eletroforese de proteínas e imunofixação

endocrinologia
Síndrome de Cushing
Avaliação Bioquímica
Harvey Cushing
1. Introdução
Síndrome de Cushing é um termo aplicado ao estado clínico resultante da exposição
prolongada a quantidades aumentadas de glicocorticóides. Pode ser o resultado da administração
exógena de glicocorticóides, situação responsável pelo maior número de casos, ou da produção
endógena de cortisol (Cushing endógeno). Esse último será abordado a seguir. Desde sua
descrição em 1932, por Harvey Cushing, grande progresso tem sido feito em sua investigação e
tratamento (1). As manifestações clínicas envolvem muitos sistemas orgânicos e processos
metabólicos. Hipertensão, obesidade (centrípeta), diabetes, hirsutismo e acne, miopatia,
osteoporose, estrias violáceas, manifestações psiquiátricas, fácies de lua cheia, “giba de búfalo”
entre outras, estão invariavelmente presentes na apresentação clássica da síndrome (1).
O Cushing endógeno é uma doença rara, com uma incidência anual de 2 por milhão. É
mais freqüente nas mulheres na proporção de 3 a 15 mulheres para cada homem acometido. A
faixa etária mais freqüentemente acometida está entre 20 a 40 anos (2).
Para não esquecer:
Causas de Síndrome de Cushing (2)
Pseudo-Cushing
Alcoolismo < 1%
Depressão Grave 1%
ACTH-Dependente
Adenoma Pituitário (Doença de Cushing) 68%
Síndrome do ACTH Ectópico 12%
Secreção Ectópica do CRH <1%
ACTH-Independente
Adenoma Adrenal 10%
Carcinoma Adrenal 8%
Hiperplasia Nodular 1%
Em muitos casos, os testes iniciais podem ser conduzidos em regime ambulatorial. No
entanto, a confirmação e o diagnóstico diferencial, freqüentemente, requerem internação e
supervisão hospitalar. O processo básico de investigação consiste em confirmar o
hipercortisolismo e prosseguir ao seu diagnóstico diferencial.
2. Diagnóstico Bioquímico do Hipercortisolismo
Comumente os testes bioquímicos mais utilizados são a dosagem do cortisol livre urinário
e o teste de supressão com baixa dose de dexametasona à noite (overnight). Outros testes são
também utilizados e serão abordados. A determinação da concentração do cortisol sérico é um
método conveniente para avaliação da função adrenocortical. Métodos para sua determinação
incluem: radioimunoensaios, ensaios de ligação competitivos, ensaios fluorimétricos e, raramente,
ensaios imunoenzimáticos e cromatografia. O radioimunoensaio é a técnica mais utilizada. É
simples, custo-efetiva e reprodutiva.
As concentrações séricas de cortisol geralmente
correlacionam-se com as dosagens plasmáticas do ACTH, mas devido às diferenças de
biodisponibilidade e farmacocinéticas entre os dois hormônios, a correlação entre suas
concentrações não é perfeita (4). O ACTH é um peptídeo de 39 aminoácidos. É um produto da
proteólise de um grande precursor, a opiomelanocortina (POMC). A maior parte do ACTH
imunoreativo em indivíduos normais, Doença de Cushing, Síndrome de Nelson e Doença de
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endocrinologia
Addison é o ACTH 1-39. Deve-se observar que o ACTH é secretado episodicamente, tendo uma
meia-vida de 10 minutos. A determinação do ACTH é útil no diagnóstico e no diagnóstico
diferencial da insuficiência adrenal e Síndrome de Cushing (4).
2.1 – Cortisol Livre Urinário
Apresenta a vantagem de demonstrar a secreção integrada do cortisol uma vez que, em
pacientes com doença de Cushing e em pessoas normais, as concentrações plasmáticas de cortisol
podem demonstrar acentuada variação (3,4). Apresenta boa performance como teste inicial.
Sensibilidade de 96,6% e especificidade de 94,3% (3). As desvantagens estão relacionadas com a
coleta do material e a variável faixa de normalidade entre os laboratórios.
2.2 – Teste de Supressão com Baixa Dose de Dexametasona (overnight)
Largamente utilizado como teste de rastreio devido à sua praticidade e segurança.
Consiste na administração de dexametasona 1mg às 23 horas com dosagem do cortisol basal no
dia seguinte entre 8 e 9 horas. Possui excelente sensibilidade (98 a 100%) e variável especificidade
(87,5 a 100%) (4-8). Fatores que alteram o metabolismo da dexametasona ou aumentam a
concentração de cortisol devem ser afastados: uso de drogas (anticonvulsivantes, contraceptivo
oral, simpaticomiméticos). Situações clínicas onde há aumento no número de falsos positivos:
variabilidade individual de absorção e metabolização da dexametasona, senilidade, perda
substancial de peso recente, depressão, estresse em pacientes hospitalizados, alcoolismo,
insuficiência renal crônica e tratamento hemodialítico (5). O teste tem boa reprodutibilidade. Ao
contrário do cortisol livre urinário (3), o teste overnight parece não alterar-se com a obesidade
simples (5). Mas esse não é um dado consensual (9). O valor de corte apresenta grande
variabilidade sendo sugerido o valor de 1,8 mcg/dl (5). Valores acima desse valor indicariam
Síndrome de Cushing.
2.3 – 17 Hidroxicorticosteróides em Urina de 24 horas
Praticamente abandonado devido ao alto índice de falso positivo (27%) e falso negativo
(11%) (3). Entretanto, parece ser ainda de utilidade na investigação da Síndrome de Cushing na
faixa pediátrica (10).
2.4 – Supressão com Dexametasona em Dose Baixa - Liddle 1
Consiste na administração a cada 6 horas de 0,5 mg de dexametasona durante 48 horas
com dosagem subseqüente do cortisol plasmático. Originalmente foi descrito empregando-se as
dosagem urinárias do 17 hidroxcicorticosteróides e cortisol livre urinário, atualmente, suplantadas
pela dosagem do cortisol sérico (4). Apresenta a mesma indicação, interpretação e restrição que o
teste overnight. É preferido ao overnight, em alguns centros, devido à sua maior especificidade
(97a 100%) e mesma sensibilidade (98 a 100%) (5,6). Ressalta-se o incoveniente do uso da
dexametasona por 48 horas com horários pré-estabelecidos.
2.5 – Ritmo Circadiano
Uma das características bioquímicas da Síndrome de Cushing (SC) é a alteração do sistema
de retroalimentação do eixo hipotálamo-hipófise-adrenal e alteração do ritmo circadiano. O
cortisol dosado à meia-noite tem sensibilidade próxima de 100% se o valor de corte utilizado for o
de 1,8 mcg/dl. No entanto, a coleta deve ser feita em regime hospitalar, com o paciente internado
há pelos menos 48 horas (de preferência, desconhecendo o processo de coleta) e ausência de
comorbidades significativas. O paciente deve estar dormindo e a amostra coletada entre 5 a 10
minutos após o despertar (3,8). Ao optar pelo ritmo circadiano com as coletas às 9 e 18 horas
deve-se lembrar que 17% dos pacientes com SC apresentarão ritmo normal (3). De uma forma
geral 80% dos pacientes com SC apresentarão distúrbio do ritmo circadiano (10).
2.6 – Teste da Hipoglicemia
Consiste na observação da elevação do cortisol após a administração de insulina e
conseqüente hipoglicemia. Classicamente utilizado para diferenciar os quadros de Pseudo-Cushing
(PC) da verdadeira SC. Nesse aspecto, 80 a 90% dos pacientes portadores de SC não respondem ao
estímulo, enquanto os portadores de PC respondem (4). Pouco utilizado atualmente devido ao
risco da hipoglicemia e ao alto percentual de falso positivo.
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endocrinologia
2.7 – Teste do Estímulo do Hormônio Liberador de Corticotropina (CRH) após Dexametasona
Em pacientes com comprovado hipercortisolismo o teste do CRH isolado não consegue
diferenciar a SC do PC. A administração da dexametasona suprime a produção normal de cortisol
nos quadros de PC. Após a supressão, os pacientes com PC não apresentarão resposta ao CRH, ao
passo que os portadores de SC apresentaram elevação ou manutenção do níveis do cortisol.
Consiste na administração de 0,5 mg de dexametasona iniciada às 12 horas do primeiro dia, com
doses posteriores a cada 6 horas. A última dose será administrada às 6 horas do terceiro dia. A
coleta para a dosagem do cortisol será às 8 horas, portanto, duas horas após a última tomada. A
acurácia pode chegar a 100% ao se usar o valor de corte < 1,4 mcg/dl para os pacientes com PC
(11). Deve-se ter as mesmas precauções na interpretação dos resultados com relação ao uso da
dexametasona (ver overnight e Liddle 1). Vide figura 1.
Figura 1 – Acurácia para o teste CRHdexametasona. O cortisol foi obtido 15
minutos após o CRH. Círculos fechados
indicam Doença de Cushing; triângulos,
secreção ectópica de ACTH, quadrados,
doença adrenal primária e círculos
abertos, Pseudo-Cushing. (Cutler GB.
Corticotropin-Releasing Hormone (CRH):
Clinical
Studies
and
Use.
The
Endocrinologist 1997;7:10s-16s.)
Para não esquecer:
Confirmação do hipercortisolismo: teste com baixa dose de dexametasona (1 mg) ou Liddle 1;
cortisol livre urinário e estudo do ritmo circadiano.
3. Diagnóstico Diferencial entre ACTH-Dependente e ACTH-Independente
A dosagem do ACTH plasmático oferece o melhor método de investigação nessa etapa. No
entanto, sua interpretação ainda deve ser cautelosa. Valores inferiores ao limite de detecção do
ensaio, no caso do radioimunensaio (RIA) ou, indetectáveis, no caso do ensaio imunorradiométrico
(IRMA) apontam para o diagnóstico de SC ACTH independente. Esses valores devendo ser
confirmados em duas dosagens diferentes (3,6). Uma abordagem menos rigorosa sugere que a
etiologia adrenal seria corroborada por uma dosagem de ACTH < 10 pg/ml (RIA) ou < 5pg/ml
(IRMA), também em duas dosagens. Em caso de dúvida o estímulo com o CRH demonstrando
incremento inferior a 10 a 15 pg/ml seria um outro indicativo de SC ACTH independente (8,12).
A atenção deve ser redobrada para a coleta do ACTH. Sua interpretação pode ser
prejudicada caso não sejam observadas algumas particularidades. A coleta deve ser em tudo
plástico, com anticoagulante. O material deve ser, idealmente, centrifugado em centrífuga
refrigerada e transportado congelado em caso da realização do exame fora do local de coleta e/ou
sua realização não imediata . O ensaio pode apresentar reação cruzada com alguns precursores do
ACTH presentes, principalmente, nos casos de secreção ectópica (5).
Para não esquecer:
Síndrome de Cushing (diagnóstico diferencial) ACTH-Dependente x ACTH-Independente:
Dosagem do ACTH (vide Figura 2)
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endocrinologia
Figura 2 – Níveis plasmáticos de ACTH (9 horas da manhã)
em pacientes com Doença de Cushing, tumor adrenal e
Secreção Ectópica de ACTH. (Cushing’s Disease. In Turner
HE, Wass JAH editors. Oxford Handbook of Endocrinology
and Diabetes. Oxford University Press, Oxford 2002:157174)
4. Diagnóstico Diferencial entre Doença de Cushing (DC) e ACTH-Ectópico (AE)
4.1 – ACTH
A dosagem basal do ACTH acrescenta pouco ao diagnóstico diferencial entre DC e AE.
Valores extremos podem sugerir AE, por exemplo, dosagens superiores a 300 pg/ml. Na DC os
valores são habitualmente inferiores a 200 pg/ml. No entanto, há uma grande sobreposição de
valores entre os dois grupos, principalmente quando analisamos os pacientes com DC e AE não
maligno (3). Vide figura 2.
4.2 – Teste de Supressão com Altas Doses de Dexametasona – Liddle 2
O teste consiste na administração, via oral, de 2 mg de dexametasona a cada 6 horas por
um período de 48 horas. É realizada a dosagem basal (imediatamente antes do início do uso da
dexametasona) e outra dosagem ao final do preparo medicamentoso. O valor de corte é muito
variável, sendo reportado mais comumente a redução igual ou acima de 50% do cortisol,
comparado ao seu valor basal (também descritas as reduções de 64% e 90%), como indicativo de
Doença de Cushing (3,4). Há grande variação na avaliação da performance desse teste. Isso ocorre
devido ao desenho da pesquisa, à seleção dos pacientes, ao material analisado (originalmente as
dosagens eram de 17 hidroxicorticosteróides e cortisol livre urinários) e aos diferentes valores de
corte propostos. Foi concebido em 1960 para diferenciar Doença de Cushing do tumor da adrenal.
Dentre os pacientes com DC 78% mostrarão redução igual ou maior do que 50% nos valores do
cortisol após a dexametasona. Por outro lado, 11% dos pacientes com AE também terão tal
comportamento (3). Outro autor encontrou, para o teste, 81% de sensibilidade e 79% de
especificidade (13). Existem pesquisadores que acreditam ser o Liddle 2 dispensável ou de
utilidade muito questionável(8,12). Esse teste fica sujeito às mesmas limitações apontadas para os
testes com baixa dose de dexametasona.
4.3 – Teste de Supressão com Dexametasona 8mg em Dose Única
Consiste na administração de uma única dose de dexametasona de 8mg às 23 horas. Nesse
dia é feita uma coleta de cortisol basal pela manhã. No dia seguinte é feita nova coleta para
determinação do cortisol sangüíneo e os valores são confrontados. Uma redução igual ou superior
a 50% é indicativo de Doença de Cushing (4). A exemplo do teste overnight, esse teste é uma
simplificação do Liddle 2. Apesar do seu artigo original apresentar uma alta acurácia (93%), sua
performance não é muito diferente do que é descrito para o teste com altas doses por 48 horas
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endocrinologia
(8,14). Não se deve esquecer das limitações à interpretação do teste quando da exposição do
paciente a alguns medicamentos e aos portadores de PC.
4.4 – Potássio Sérico
A presença de alcalose metabólica hipocalêmica representa uma apresentação freqüente
aos portadores de secreção ectópica do ACTH. Porém, 10% dos portadores de DC apresentam
hipocalemia. É um exame simples e barato, porém pode perder sua especificidade frente a uma
enormidade de situações clínicas e tratamentos medicamentosos para condições associadas (2,3).
4.5 – Teste da Metirapona
Consiste na administração de metirapona na dose de 30 mg/Kg às 23 horas. A dosagem do
composto S e cortisol é feita na manhã seguinte às 8 horas (4). A metirapona bloqueia a conversão
do 11-desoxicortisol em cortisol. Pacientes com DC têm um aumento supranormal nos níveis de
11-desoxicortisol comparado ao discreto ou ausente incremento nos pacientes com AE. Além da
indisponibilidade da metirapona em nosso meio, existem relatos de resposta ao teste por até 60%
dos tumores ectópicos (3).
4.6 – Marcadores Tumorais
Em até 70% dos tumores ectópicos, ocorre uma co-secreção de substâncias que,
eventualmente podem ser dosadas servindo como parâmetro para localização do tumor e/ou
seguimento do doente. Dentre as substâncias, vale a pena relacionar a calcitonina, a
somatostatina, a gastrina, o polipetídeo pancreático, o glucagon, o β-HCG, a α-fetoproteína, a
subunidade α, a enolase neurônio-específica, o GHRH, o CRH e/ou CEA (3,8).
4.7 – Teste do CRH
Um dos testes mais utilizados. Apresenta respostas diferentes quando a administração é
feita empregando-se o CRH ovino ou humano (15). Outros autores acreditam que a resposta seja
semelhante (3,4). Utilizado desde meados da década de 80 do século passado, assumiu uma
simplificação em 1993 (16-20). O teste consiste na administração do CRH na dose de 1 µg/Kg
endovenoso com dosagem do ACTH no tempos 15 e 30 minutos e do cortisol aos 30 e 45 minutos.
Respostas do ACTH igual ou acima de 35 ou 50% e/ou do cortisol > 20% representam DC e não AE.
Esses valores representam a média das duas dosagens de cada um dos dois exames (8,20).
Observe a tabela 1 e verifique o desempenho desse teste no diagnóstico diferencial da SC ACTHdependente. O CRH humano é preferido por alguns autores (3,15) por ser menos imunogênico. No
entanto, a grande maioria dos trabalhos foram feitos utilizando-se o CRH ovino (3,4,6,20) além de
haver citações de ausência de resposta ao CRH humano em até 15% dos portadores de DC. A
resposta ao cortisol é considerada mais específica (3).
Tabela 1 – Sensibilidade e especificidade do Teste do CRH no diagnóstico diferencial da Síndrome
de Cushing ACTH-Dependente
Critérios*
Sensibilidade (%)
Especificidade (%)
ACTH > 50% (8,20)
86
95
Cortisol > 20% (8,20)
91
95
ACTH > 35% (8)
93
100
Cortisol > 20% (8)
91
88
Entre parênteses, as referências bibliográficas.
4.8 – O Teste da Desmopressina
Consiste na administração endovenosa da desmopressina (10 µg) e coleta do ACTH e
cortisol nos tempos 15, 30, 45 e 60 minutos. Os critérios de interpretação são os mesmos para o
teste do CRH. Esse fato é devido à simples transposição de dados de um trabalho para o outro.
Devido à expressão de receptores para ADH (V3) em alguns tumores ectópicos, notadamente nos
carcinóides, esse teste perde em especificidade quando comparado ao teste do CRH. Apresenta
senbilidade de 84% com especificidade de 83% para a dosagem de cortisol. A avaliação através da
dosagem do ACTH apresenta níveis bem mais modestos com 77% de sensibilidade e 73% de
especificidade (8).
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endocrinologia
4.9 – Cateterização do Seio Petroso
Constitui-se no exame de melhor acurácia para o diagnóstico diferencial da Síndrome de
Cushing ACTH-Dependente. No entanto, é um exame que exige aparato técnico adequado e
pessoal especializado para sua realização. Consiste na cateterização do seio petroso inferior
bilateral e simultaneamente, com coletas de amostras central e periférica de ACTH no estado basal
e após estímulo com CRH (1µg/Kg ou 100 µg). A coleta do ACTH é feita nos tempos 3 e 5 minutos
após a administração do CRH. Um gradiente basal central/periférico maior do que 2 é muito
sugestivo de doença pituitária; um gradiente > 3 após a administração do CRH permite uma
acurácia próxima de 100% para a Doença de Cushing (2,4,8,13). Caso ocorra a cateterização
unilateral, a sensibilidade do teste cai para 80% no estado basal e somente 86% após CRH (13). Já
a localização do tumor na glândula hipófise (lateralização) possui uma acurácia muito inferior ao
exposto para o diagnóstico diferencial. Usualmente não ultrapassa 70 a 78%, mesmo com o
estímulo do CRH. O valor para lateralização é de 1,4 comparando-se o valor do ACTH nos seio
petroso direito e esquerdo (3,8,13). Vale a pena ressaltar que o exame do ACTH deve ser realizado
imediatamente, caso contrário a amostra deverá ser congelada.
Para não esquecer:
Diagnóstico Diferencial da Síndrome de Cushing ACTH-Dependente
Liddle 2 ou 8 mg dose única (?)
Teste do CRH
Teste da Desmopressina (?)
Cateterização do Seio Petroso
O Instituto de Patologia Clínica Hermes Pardini dispõe:
Dosagem sérica de cortisol
Método: Quimioluminescência
Material: 0,5 ml de soro Valor de referência: 5 a 25 µg/dl
Dosagem do Cortisol Livre Urinário
Método: Quimioluminescência
Material: Urina de 24 horas Valor de referência: 10 a 90 µ/24 horas
Dosagem do ACTH
Método: Quimioluminescência
Material: 0,7 ml de plasma (EDTA) Valor de referência: 12 a 70 pg/ml
Testes de Supressão com Dexametasona
Teste de Estímulo com Desmopressina
Teste de Estímulo com CRH ovino
5. Bibliografia
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