do arquivo - Programas de Pós

Tese
EFEITOS DA INGESTÃO DE ERVA-MATE E CHÁ VERDE NA
FUNÇÃO ENDOTELIAL
Denise Zaffari
INSTITUTO DE CARDIOLOGIA DO RIO GRANDE DO SUL
FUNDAÇÃO UNIVERSITÁRIA DE CARDIOLOGIA
Programa de Pós-Graduação em Medicina:
Área de Concentração: Cardiologia e
Ciências da Saúde
EFEITOS DA INGESTÃO DE ERVA-MATE E CHÁ VERDE NA
FUNÇÃO ENDOTELIAL
Autor:
Orientadora:
Co-Orientadora:
Denise Zaffari
Profa. Dra. Vera Lúcia Portal
Profa. Dra. Lucia Campos Pellanda
Tese submetida como requisito para obtenção de
grau de Doutor ao Programa de Pós-Graduação em
Ciências
da
Cardiologia
Saúde,
ou
área
Ciências
de
Concentração:
Cardiovasculares,
da
Fundação Universitária de Cardiologia/Instituto de
Cardiologia do Rio Grande do Sul.
Porto Alegre
2012
Z17e
Zaffari, Denise
Efeitos da ingestão de erva-mate e chá verde na função endotelial /
Denise Zaffari ; orientadora Vera Lúcia Portal. – Porto Alegre : 2012.
155 f.; il.
Tese (Doutorado) – Instituto de Cardiologia do Rio Grande do Sul
/ Fundação Universitária de Cardiologia – Programa de Pós-Graduação em
Ciências da Saúde: Cardiologia, 2012.
1. Função endotelial. 2. Ilex paraguariensis. 3. Erva mate.
4. Chá verde. 5. Dislipidemia. I. Portal, Vera Lúcia. II.Título.
CDU: 611.018.74:633.77
Bibliotecária responsável: Marina Miranda Fagundes
CRB 10/2173
O caminho que eu escolhi é o do amor.
Não importam as dores, as angústias nem as decepções que vou ter que encarar.
Escolhi ser verdadeira. No meu caminho o abraço é apertado, o aperto de mão é sincero.
Por isso, não estranhe a minha maneira de te desejar tanto bem.
Eu sou aquela pessoa que acredita no bem, que vive no bem e anseia o bem.
É assim que eu enxergo a vida e é assim que eu acredito que vale a pena viver.
(Clarice Lispector)
À Neida (in memoriam), pelo seu incondicional amor!
Ao Alexandre e à Raquel que, a cada manhã, iluminam o meu dia.
A vocês dedico este trabalho.
AGRADECIMENTOS
Nasci e cresci sendo orientada por pais maravilhosos! Estudei em uma excelente
Universidade, trabalhei na Santa Casa de Misericórdia de Porto Alegre e lá, ao longo dos
anos, me tornei nutricionista. Tenho hoje o privilégio de ser professora na mesma
Universidade onde estudei − a UNISINOS − que tem me proporcionado muitos espaços!
Enfim, venho construído uma caminho de gratificações profissionais e pessoais ao longo
deste tempo! Possuo amigos verdadeiros, encontrei o grande amor da minha vida e, juntos,
fizemos o nosso amor maior: Raquel, que é uma benção e preenche a nossa vida com toda
a sua luz, brilho e bondade! Assim, só posso começar estes agradecimentos dizendo à vida:
muito obrigada!
À Profa. Dra. Vera Lúcia Portal, por ter acreditado, desde o início, no meu potencial
em desenvolver todos os projetos que escrevemos juntas! Obrigada, em especial, por ter
me chamado para integrar o “Projeto Chimarrão”, o que me oportunizou realizar este
trabalho. Obrigada pelos ensinamentos, pela disponibilidade, pelo apoio, pelos momentos
de orientação e pelas suas palavras sempre incentivadoras!
À Profa. Dra. Lucia Campos Pellanda, pelo seu importante papel como coorientadora deste trabalho e pela forma afetuosa com que sempre me atendeu.
Aos médicos Dr. Eduardo Menti e Dr. João Régis Lessa, pela imprescindível parceria
durante as “intermináveis” manhãs de sábados de chuva, frio, e calor, deixando de estar
com suas famílias para realizar as imagens ultrassonográficas deste estudo. Tal
envolvimento tornou possível este trabalho!
Às nutricionistas Bruna Pontin e Thais Galarraga, parceiras fundamentais deste
projeto e deste trabalho. Obrigada por compartilharem comigo ensinamentos, incertezas,
angústias, alegrias e sucessos. Obrigada por estarem sempre junto a mim nesta
caminhada!
Aos meus pais Etelvino e Neida que, embora não estejam mais comigo fisicamente,
estão sempre nos meus pensamentos e no meu coração! Obrigada, principalmente, por
terem me ensinado a ser honesta e a gostar das pessoas! Em especial, agradeço a minha
mãe que sempre me ensinou que o conhecimento é o único bem que nunca se perde!
Ao meu marido Alexandre Losekann, por ter surgido na minha vida! Obrigada pela
torcida sempre fiel, pelos ensinamentos, parceria, apoio, paciência e incentivo constantes.
Obrigada por me dizer sempre: “tudo vai dar certo”! O nosso amor me faz muito feliz!
À minha filha Raquel por acreditar que, mesmo eu tendo que abrir mão da sua
companhia em vários momentos durante a elaboração deste trabalho, o meu amor por ela é
maior do que todas as teses e títulos.
Aos professores das disciplinas cursadas, em especial ao Prof. Dr. Alexandre
Schaan de Quadros e à Prof. Dra. Melissa Medeiros Markoski, pelos ensinamentos e
reflexões.
Às nutricionistas Taís Kereski, Soheyla Souza Rabie e Betina Toso, que participaram
na seleção dos voluntários.
Às secretárias do ambulatório do Instituto de Cardiologia Neri Alves Mendes e
Rojane Mansilha Souza, pela imensa disponibilidade em nos auxiliar e pelo bom humor de
todas as manhãs!
A todos os funcionários do Programa de Pós-Graduação, pela colaboração e
disponibilidade.
Aos
funcionários
do
Departamento
de
Imprensa
do
Instituto
de
Cardiologia/Fundação Universitária de Cardiologia, pelo auxílio na divulgação das
chamadas públicas.
À Profa. Maria do Horto Motta, pela cuidadosa revisão do texto e por fazer deste
processo um momento extremamente prazeroso!
À Profa. Me. Ceres Andréia Vieira de Oliveira pela excelente análise dos dados, pela
acolhida sempre bem humorada e pela capacidade de fazer a estatística ficar ao alcance
“das pessoas normais”!
À Profa. Dra. Denize Righetto Ziegler, pela confiança que deposita no meu trabalho
e por, constantemente, me oportunizar desafios profissionais que têm contribuído,
decisivamente, para o meu crescimento profissional.
Ao Prof. Dr. João Carlos Goldani que, nas nossas saudosas conversas pelos
corredores da Santa Casa de Misericórdia de Porto Alegre, me apontou o interessante
caminho da cardiologia.
Ao Prof. Dr. Celso Blacher (in memoriam), pessoa inesquecível na minha trajetória,
que, ao me recomendar ao Prof. Dr. Waldomiro Carlos Manfroi, abriu as portas para meu
ingresso na vida acadêmica. Dr. Celso, receba a minha gratidão eterna.
Ao Prof. Dr. Waldomiro Carlos Manfroi que, no ano de 2000, quando eu ainda era só
uma nutricionista que tinha vontade de ser professora, acreditou neste desejo e me acolheu
como orientanda, de forma absolutamente incentivadora, no Programa de Pós-Graduação
em Ciências da Saúde: Cardiologia e Ciências Cardiovasculares da Universidade Federal
do Rio Grande do Sul.
À Profa. Dra. Maria Teresa Anselmo Olinto, pelo valioso apoio recebido em um
importante momento ao longo da minha trajetória neste doutorado.
À Ana Maria Feldens Rodrigues, pela cumplicidade ao longo dos anos e por estar
sempre por perto.
Às “The Best” Ana Beatriz Cauduro Harb, Bruna Pontin e Zilda Elizabeth
Albuquerque Santos, pela parceria constante ao longo dos anos e pela qualidade da nossa
amizade e convivência. Agradeço, especialmente, à Bruna Pontin que conheci ainda
estudante e que, com a sua competência técnica e científica, tem me ensinado muito!
À Regina Catarina de Alcantara, minha amiga e parceira, pelo incentivo que
começou em 1978 quando foi minha professora na UNISINOS e que continua, diariamente.
À Paula Dal Bó Campagnolo e Ruth Liane Henn pelo incentivo ao longo deste
tempo.
À empresa Vier, por fornecer a erva-mate, cuias, bombas e chás necessários para a
execução deste trabalho.
Ao Fundo de Apoio à Pesquisa do Instituto de Cardiologia, pelo apoio financeiro.
A todos os voluntários participantes desta pesquisa, sem os quais a sua realização
não terá sido possível.
Denise Zaffari
LISTA DE ABREVIATURAS E SIGLAS
•
AC – Anticorpos
•
ACG – Ácido clorogênico
•
ADMA – Dimetilarginina assimétrica
•
ADP – Adenosina difosfato
•
AG – Ácido gálico
•
AGL – Ácidos graxos livres
•
AOX - Antioxidantes
•
AP-1 – Ativador da proteína 1
•
apo A-1 – Apolipoproteína A
•
apo B – Apolipoproteína B
•
AVE – Acidente vascular encefálico
•
BH4 – Tetraidrobiopterina
•
C – Catequina
•
Ca++ - Íon cálcio
•
CML – Célula muscular lisa
•
COA – Coenzima A
•
c-ONS – Óxido nítrico sintase constitutiva
•
CT – Colesterol total
•
DAB – Dilatação da artéria braquial
•
DABMF - Dilatação da artéria braquial mediada pelo fluxo sanguíneo
•
DAC – Doença arterial coronariana
•
DCV – Doença cardiovascular
•
DE – Disfunção endotelial
•
DM – Diabetes melito
•
DM2 – Diabetes melito tipo 2
•
DNA – Ácido desoxirribonucleico
•
EC – Epicatequina
•
ECG – Epicatequina galato
•
ec-SOD – Superóxido dismutase
•
EGC – Epigalocatequina
•
EGCG – Epigalocatequina galato
•
e-NOS tipo III – Óxido nítrico sintase endotelial tipo III
•
EO – Estresse oxidativo
•
ERN – Espécies reativas de nitrogênio
•
ERO - Espécies reativas de oxigênio
•
ET-1 – Endotelina-1
•
FCDE – Fator de contração derivado do endotélio
•
FHDE – Fator hiperpolarizante derivado do endotélio
•
FNT-R – Receptor do fator de necrose tumoral
•
FNT-α – Fator de necrose tumoral alfa
•
FR – Fator de risco
•
FRDE – Fator de relaxamento derivado do endotélio
•
FSB – Fluxo sanguíneo do antebraço
•
GC – Galocatequina
•
GC – Guanilato ciclase
•
GCa – Guanilato ciclase ativa
•
GCGMPc – Sistema guanilato ciclase/guanosina monofosfato cíclica
•
GMPc – Guanosina monofosfato cíclica
•
GTP – Guanosina trifosfato
•
H2O2 – Peróxido de hidrogênio
•
HAS – Hipertensão arterial sistêmica
•
HDL-C – Lipoproteína de alta densidade
•
IBGE – Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística
•
IC – Insuficiência cardíaca
•
IECA – Inibidor da enzima conversora de angiotensina
•
IGFBP3 – Proteína transportadora de insulina 3
•
IGF-I – Fator de crescimento semelhante à insulina
•
IL-1 – Interleucina 1
•
IL-6 – Interleucina 6
•
IM – Infarto do miocárdio
•
IMC – Índice de massa corporal
•
i-ONS – Óxido nítrico sintase induzível
•
LDL-C - Lipoproteína de baixa densidade
•
LDL-OX – Lipoproteína de baixa densidade oxidada
•
LLP – Lipase lipoproteica
•
LOX-1 receptor – Receptor de LDL oxidada semelhante à lecitina
•
MCP-1 – Proteína 1 quimioatraente de monócitos
•
MS – Ministério da Saúde
•
NAD(P) - Nicotinamida adenina dinucleotídio fosfato
•
NADPH - Nicotinamida adenina dinucleotídio fosfato-oxidase
•
NFkB - Fator nuclear kappa B
•
n-NOS tipo I – Óxido nítrico sintase neuronal tipo I
•
NTG - Nitroglicerina
•
O2- - Superóxido
•
OMS – Organização Mundial da Saúde
•
ON - Óxido nítrico
•
ONS – Óxido nítrico sintase
•
OONO- - Peroxinitrito
•
PAD – Pressão arterial diastólica
•
PAI-1 – Inibidor do ativador de plasminogênio
•
PAS – Pressão arterial sistólica
•
PCR – Proteína C reativa
•
PGI2 – Prostaciclina
•
POF – Pesquisa de Orçamento Familiar
•
PON-1 – Paraoxonase 1
•
QFA – Questionário de frequência alimentar
•
RE – Retículo endoplasmático
•
RI – Resistência à insulina
•
RL - Radicais livres
•
RNA – Ácido ribonucleico
•
SM – Síndrome metabólica
•
SNC – Sistema nervoso central
•
S-RBP4 – Proteína ligada ao retinol sérico
•
TG – Triglicerídios
•
t-PA - Ativador de plasminogênio tissular
•
TXA2 – Troboxano A2
•
VCAM-1 – Molécula de adesão celular-vascular-1
•
VIGITEL - Estudo Brasileiro sobre Vigilância de Fatores de Risco e Proteção
para Doenças Crônicas por Inquérito Telefônico
•
VLDL-C – Lipoproteína de muito baixa densidade
SUMÁRIO
BASE TEÓRICA ................................................................................................................... 1
1
INTRODUÇÃO ............................................................................................................ 2
1.1 ENDOTÉLIO VASCULAR ..................................................................................... 4
1.1.1 Considerações gerais sobre endotélio vascular e disfunção endotelial ... 4
1.1.2 Associação entre obesidade e função endotelial...................................... 11
1.1.3 Associação entre dislipidemia, aterosclerose e função endotelial .......... 19
1.1.4 Papel dos flavonoides na saúde cardiovascular ....................................... 25
1.2 CONSIDERAÇÕES GERAIS SOBRE O CHÁ ..................................................... 29
1.2.1 Breve histórico ............................................................................................ 29
1.2.2 Chá verde: processamento e composição química .................................. 31
1.2.3 Efeitos do chá verde na saúde cardiovascular e na função endotelial ... 34
1.3 CONSIDERAÇÕES GERAIS SOBRE A ERVA-MATE ........................................ 39
1.3.1 Breve histórico ............................................................................................ 39
1.3.2 Erva-mate: processamento e composição química .................................. 42
1.3.3 Efeitos da erva-mate na saúde cardiovascular e na função endotelial ... 45
2
JUSTIFICATIVA........................................................................................................ 49
3
HIPÓTESES.............................................................................................................. 50
3.1 HIPÓTESE NULA – H0 ....................................................................................... 50
3.2 HIPÓTESE ALTERNATIVA – H1 ........................................................................ 50
4
OBJETIVOS.............................................................................................................. 51
4.1 OBJETIVO GERAL ............................................................................................. 51
4.2 OBJETIVOS ESPECÍFICOS ............................................................................... 51
5
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS ......................................................................... 52
ARTIGO ORIGINAL............................................................................................................ 82
6.1 RESUMO ............................................................................................................ 84
6.2 INTRODUÇÃO .................................................................................................... 85
6.3 MÉTODOS .......................................................................................................... 86
6.4 RESULTADOS.................................................................................................... 93
6.5 DISCUSSÃO ....................................................................................................... 95
6.6 CONCLUSÃO ..................................................................................................... 99
6.7 LEGENDAS DAS FIGURAS .............................................................................. 102
6.8 TABELAS.......................................................................................................... 103
6.9 FIGURAS .......................................................................................................... 105
6.10 REFERÊNCIAS ................................................................................................ 106
ARTIGO ORIGINAL – VERSÃO EM INGLÊS ............. ERRO! INDICADOR NÃO DEFINIDO.
7.1 ABSTRACT ........................................................... ERRO! INDICADOR NÃO DEFINIDO.
7.2 INTRODUCTION .................................................. ERRO! INDICADOR NÃO DEFINIDO.
7.3 METHODS ............................................................ ERRO! INDICADOR NÃO DEFINIDO.
7.4 RESULTS ............................................................. ERRO! INDICADOR NÃO DEFINIDO.
7.5 DISCUSSION........................................................ ERRO! INDICADOR NÃO DEFINIDO.
7.6 CONCLUSION ...................................................... ERRO! INDICADOR NÃO DEFINIDO.
7.7 LEGENDS OF FIGURES ...................................... ERRO! INDICADOR NÃO DEFINIDO.
7.8 TABLES ................................................................ ERRO! INDICADOR NÃO DEFINIDO.
7.9 FIGURES .............................................................. ERRO! INDICADOR NÃO DEFINIDO.
7.10 REFERENCES ..................................................... ERRO! INDICADOR NÃO DEFINIDO.
8
APÊNDICES ........................................................................................................... 111
8.1 APÊNDICE 1..................................................................................................... 111
BASE TEÓRICA
2
1
INTRODUÇÃO
Até a década de 1980, o endotélio era considerado um componente inerte da parede
dos vasos sanguíneos. No entanto, nos últimos 30 anos, a importância funcional das células
endoteliais na regulação normal da homeostase vascular vem sendo enfatizada. Cada vez
mais, as evidências sinalizam que o endotélio é um órgão ativo, com função parácrina,
endócrina e autócrina, sendo indispensável para a regulação do tônus e manutenção da
homeostase vascular1, 2.
A aterosclerose continua a ser uma das principais causas de morbidade e morte na
população mundial. Dentre os inúmeros fatores de risco (FR) já identificados e que são alvos
terapêuticos, encontra-se a disfunção endotelial (DE), desordem sistêmica considerada
elemento crítico na patogênese das doenças ateroscleróticas e suas complicações. Evidências
sugerem que os FRs cardiovasculares conhecidos não são, individualmente, os únicos
determinantes da DE1, 3. A integridade endotelial depende do balanço entre todos os FRs
cardiovasculares e os elementos vasoprotetores de um indivíduo, incluindo as variáveis
conhecidas e a predisposição genética. Assim, a DE pode ser considerada um marcador de
risco inerente de aterosclerose. Corroborando essa hipótese, foi demonstrado que a presença
de DE na circulação coronariana ou periférica pode ser considerada um indicador precoce e
independente de efeitos cardiovasculares indesejáveis, fornecendo informações prognósticas
adicionais àquelas derivadas dos FRs convencionais. Tendo em vista a importância da DE
para o desenvolvimento e progressão das doenças cardiovasculares (DCV), é importante levar
em conta essa situação, sem desconsiderar o tratamento dos FRs cardiovasculares
estabelecidos como um alvo terapêutico primário na prevenção da doença aterosclerótica1, 3.
3
Na patogênese da aterosclerose há um grande envolvimento das espécies reativas de
oxigênio (ERO) e de nitrogênio (ERN), particularmente da modificação oxidativa da
lipoproteína de baixa densidade (LDL-C). É crescente a utilização de compostos
antioxidantes (AOX), principalmente aqueles de origem dietética, na busca da prevenção da
progressão da aterosclerose4.
Desde a década de 1990, estudos clínicos e epidemiológicos importantes já
sinalizavam uma relação inversa entre o consumo de algumas bebidas (vinho tinto, chás) e
alimentos (chocolate preto, frutas e vegetais) ricos em polifenóis, particularmente
flavonoides, e a morbimortalidade por DCV5-9.
O mecanismo sugerido dos compostos fenólicos para o efeito antiaterogênico tem sido
a inibição das reações mediadas por radicais livres (RL), pela elevada atividade AOX in vitro
apresentada por esses compostos. A melhora da DE, também provocada pelos compostos
fenólicos, vem sendo enfatizada como um dos seus principais mecanismos de ação. O
aumento do relaxamento vascular endotelial pode ser decorrente do efeito AOX direto dos
compostos fenólicos, aumentando a síntese ou preservando a concentração de óxido nítrico
(ON), entre outros mecanismos10, 11.
A ingestão de chá verde e preto contribui de forma relevante com a ingestão total de
polifenóis na dieta ocidental, sendo descrita uma relação inversa entre a ingestão de chá e
DCV12. Poucos estudos em humanos testaram o efeito desses chás no endotélio vascular e os
resultados têm mostrado uma significativa melhora na função endotelial, avaliada por
ecografia, através da dilatação da artéria braquial mediada pelo fluxo sanguíneo (DABMF)13,
14
.
Na América do Sul, especialmente na Região Sul do Brasil, uma importante fonte de
compostos fenólicos é a erva-mate (Ilex paraguariensis), que, na forma de infusão, é
conhecida como chimarrão. O extrato aquoso de erva-mate é rico em polifenóis e apresenta
4
atividade AOX comprovada in vitro15. Além disso, foi demonstrado que o extrato de ervamate também possui atividade vasorrelaxante in vitro em artéria mesentérica de ratos,
dependente de ON16.
Os poucos estudos em humanos que avaliaram o efeito do chá verde na função
endotelial foram realizados em indivíduos saudáveis e que tinham somente um FR para DCV
(tabagismo ou menopausa). Além disso, embora existam alguns estudos avaliando a ação
AOX da Ilex paraguariensis em humanos, não foram encontrados trabalhos que tenham
avaliado seu efeito na função endotelial, fato que justifica o presente trabalho.
1.1
ENDOTÉLIO VASCULAR
1.1.1 Considerações gerais sobre endotélio vascular e disfunção endotelial
O endotélio vascular foi considerado, durante várias décadas, uma camada unicelular
que atuava como uma barreira semipermeável entre o sangue e o interstício. Atualmente, uma
série de evidências tem demonstrado que o endotélio desempenha importantes funções
biológicas, participando de várias vias metabólicas e regulatórias. Além das funções
especializadas, como a troca de gases na circulação pulmonar e a fagocitose nas circulações
hepática e esplênica, o endotélio participa do controle da trombólise e da trombose, do tônus
vasomotor, do crescimento vascular e das interações entre plaquetas e leucócitos com a
parede vascular1, 2.
Ao longo dos anos, várias evidências científicas foram sendo publicadas no sentido de
que o papel fisiológico do endotélio, assim como sua atuação em situações patológicas, fosse
melhor entendido. Em 1977, Moncada et al. publicaram a primeira indicação de que o
endotélio possuía um papel central no controle do tônus vascular, através da produção de
substâncias vasoativas17. Em 1980, Furchgott e Zawadzki, a partir de um estudo em aortas de
5
coelhos, demonstraram que o relaxamento vascular induzido por acetilcolina foi dependente
da presença do endotélio e evidenciaram que esse efeito foi mediado por um fator humoral
lábil, mais tarde conhecido como fator de relaxamento dependente do endotélio (FRDE)18.
Em 1987, dois grupos de pesquisadores, liderados por Ignarro e Palmer, demonstraram que o
FRDE era o ON, um composto caracterizado, em 1977, por Ferid Murad, que, quando
liberado por nitratos, causava relaxamento em células musculares lisas (CML)19, 20. Uma série
de estudos foi responsável pela caracterização de que o endotélio libera outros FRDEs, como
a prostaciclina I2 (PGI2) e o fator hiperpolarizante derivado do endotélio (FHDE), além de
fatores constritores derivados do endotélio (FCDE) como a endotelina (ET-1), produtos da
via da ciclo-oxigenase como o tromboxano A2 (TXA2) e ERO como o ânion superóxido (O2)21-26. Essas descobertas, associadas à caracterização do endotélio como um sensor biológico
capaz de detectar qualquer estímulo mecânico, físico ou químico _ e responder a ele _
elevou-o ao posto de um tecido multifuncional que desempenha importante papel na
homeostasia de todos os sistemas fisiológicos27.
As pesquisas na área da cardiologia possibilitaram o acesso ao tecido vascular e
cardíaco, o que rapidamente propiciou o desenvolvimento de modelos animais de doença
vascular bem como estudos clínicos em seres humanos28. Duas linhas de investigação nas
décadas de 1970 e 1980 incrementaram as pesquisas na área da biologia vascular: as
observações de que a oclusão trombótica ou a ruptura/erosão da placa aterosclerótica levava
ao infarto do miocárdio (IM)29 e que o ON era um dilatador fisiológico dos vasos sanguíneos,
descoberta que concedeu a Furchgott, Ignarro e Murad, em 1998, o Prêmio Nobel de
Fisiologia e Medicina19, 20. Esse trabalho pioneiro modificou o entendimento científico sobre
as interações celulares que ocorrem nos vasos sadios e doentes, influenciando e direcionando
as pesquisas subsequentes. A partir daí, os pesquisadores voltaram a atenção para o
desenvolvimento de modelos de vasos sadios em animais e o aprofundamento sobre o papel
6
dos genes que codificam os fatores de crescimento, enzimas, ácido ribonucleico (RNA) e
outras proteínas responsáveis pelo aparecimento de vasos normais ou doentes28.
As células vasculares endoteliais têm um importante papel na manutenção da
homeostase cardiovascular. Além de promover uma barreira física entre a parede do vaso e o
lúmen, o endotélio secreta substâncias que regulam o processo de agregação plaquetária,
fibrinólise, coagulação e tônus vascular. As células endoteliais produzem mediadores
responsáveis por ajustar, alternativamente, a vasoconstricção (ET-1 e TXA2) e a
vasodilatação (ON, PGI2 e FHDE). O ON é a substância mais importante relacionada ao
relaxamento dependente do endotélio, embora a contribuição do FHDE predomine em vasos
de menor resistência. O ON inibe a adesão de leucócitos no endotélio, além da migração e
proliferação de CMLs, sendo, assim, um potente inibidor dos mecanismos que causam
aterosclerose. A L-arginina, precursora fisiológica do ON, é carreada até as células
endoteliais por transporte facilitado, sendo convertida até ON pela enzima óxido nítrico
sintase (ONS). O endotélio também contribui para a regulação da pressão arterial e do fluxo
sanguíneo30-34. O ON desempenha um papel crucial na regulação do fluxo sanguíneo
coronariano através da vasodilatação, diminuição da resistência vascular, inibição da
agregação e adesão plaquetária, prevenindo insuficiência circulatória coronariana, trombose e
aterosclerose. Além disso, quando a perfusão coronariana é restrita, o ON restringe o
consumo de oxigênio pelo miocárdio31, 34.
A síntese do ON resulta da oxidação de um dos dois nitrogênios guanidino da Larginina, que é convertida em L-citrulina. Essa reação é catalisada pela enzima ONS. Existem
diferentes isoformas de ONS sendo agrupadas em duas categorias: a ONS constitutiva (cONS), dependente de íons cálcio (Ca++) e de calmodulina, envolvida na sinalização celular, e
a ONS induzível (i-ONS), produzida por macrófagos e outras células ativadas por citocinas.
A c-ONS e a i-ONS diferem quanto ao peso molecular, a forma de ativação e a capacidade de
7
síntese de ON e já foram caracterizadas, purificadas e tiveram os genes clonados. A isoforma
constitutiva compreende a ONS neuronal tipo I (n-NOS tipo I), presente normalmente nos
neurônios, e a ONS endotelial tipo III (e-ONS tipo III), presente normalmente nas células
endoteliais vasculares e nas plaquetas35-37.
Em condições fisiológicas, o relaxamento vascular ocorre quando receptores da
membrana das células endoteliais são ativados por estímulos solúveis (incluindo-se
acetilcolina, bradicinina, adenosina difosfato - ADP, substância P, serotonina e outros) ou
quando há um aumento do atrito exercido pelas células circulantes sobre a camada endotelial
(shear-stress), levando à ativação da enzima ONS presente nessas células e a consequente
produção de ON38.
A enzima ONS está estrategicamente ancorada à membrana da célula endotelial, em
locais denominados de cavéolas, o que favorece a presença de grandes quantidades de ON
próximo à camada muscular do vaso e células sanguíneas circulantes. Em resposta a
agonistas como a bradicinina, ocorre a fosforilação da ONS, determinando sua translocação
para o citosol27, 39. Esse mecanismo provavelmente tem um papel na regulação da produção
de ON in situ e na sua atividade biológica. O ON produzido na célula endotelial difunde-se
rapidamente para a célula muscular e para o lúmen vascular. A difusão rápida e a facilidade
com que essa molécula penetra em outras células, graças a seu pequeno tamanho e à sua
característica lipofílica, são cruciais para o entendimento das suas atividades biológicas36, 40.
No interior da célula muscular, o ON interage com o ferro do grupo heme da enzima
guanilato ciclase (GC), acarretando uma alteração da conformação dessa enzima, tornando-a
ativa (GCa). A GCa catalisa a saída de dois grupamentos fosfato da molécula de guanosina
trifosfato (GTP), resultando na formação de guanosina monofosfato cíclica (GMPc). O
sistema GCGMPc parece ter uma importância central para a ação fisiológica do ON41. O
aumento da concentração de GMPc na célula muscular resulta no relaxamento dessa célula. O
8
mecanismo de relaxamento envolve a diminuição da entrada de Ca++ na célula, a inibição da
liberação de Ca++ do retículo endoplasmático (RE) e o aumento do sequestro de Ca++ para o
RE42,
43
. O mecanismo pelo qual o ON é removido da GC, após ocorrer a vasodilatação
necessária, é desconhecido. Sabe-se que a produção de GMPc é interrompida segundos após
a remoção do ON da enzima GC30, 44. O efeito vasodilatador do ON parece ser mantido por
estímulos físicos do fluxo pulsátil e pela força de cisalhamento (shear stress) nas células
endoteliais vasculares45.
O estresse oxidativo (EO) é definido como um dano tissular causado pelo
desequilíbrio entre os fatores pró-oxidantes e AOXs. Ele está presente em uma grande
variedade de situações patológicas e parece funcionar como agente patogenético em muitas
dessas condições. Um dos principais efeitos do EO é a redução da atividade biológica do ON,
expressada através da DE. Desde o final da década de 1980 vem sendo estudada a ação do
EO e das EROs sobre as biomoléculas, especialmente sobre as LDL-C, como uma das causas
da DE na aterogênese. O EO contribui para a aterogênese, induzindo a lipoperoxidação, a
expressão de várias citocinas e moléculas de adesão e promovendo a invasão de células
inflamatórias para a camada íntima dos vasos, sendo considerado um prematuro e importante
evento no processo aterogênico46.
Embora ocorra a reação do ON com o O2-, levando à geração de peroxinitrito
(OONO) − considerado um potente agente oxidante −, acontece também a formação de
peróxido de hidrogênio (H2O2), a partir do O2-, reação esta catalisada pela enzima superóxido
dismutase (ecSOD – uma enzima potencialmente AOX) sendo que sua ação é 3 a 6 vezes
mais rápida do que a do ON com o O2-. Usualmente, no espaço intracelular, no endotélio
vascular e nas CMLs, a concentração de ecSOD é maior do que a de ON, formando H2O2.
Assim, concentrações fisiológicas de ON, geradas pela e-NOS tipo III ou por intervenções
terapêuticas, exerce um efeito AOX na presença de concentrações fisiológicas de ecSOD. Ao
9
contrário, grande quantidade de ON gerado pela i-NOS, presumivelmente promove a
formação de OONO-. A breve exposição das células endoteliais a fortes agentes oxidantes
aumenta a expressão e a atividade da e- NOS tipo III42.
O papel do ON como agente AOX também tem sido sinalizado pela sua ação em
induzir a síntese endotelial de ferritina e de ecSOD extracelular. A ferritina se liga ao ferro
livre, reduz a geração de O2- e previne o dano oxidativo celular 42.
A DE é considerada uma desordem sistêmica que antecede a aterosclerose e suas
complicações, tendo sido demonstrada pela primeira vez em humanos em 1986 por Ludmer
et al. Esses pesquisadores demostraram que artérias coronárias ateroscleróticas se contraem
em resposta à infusão de acetilcolina intracoronária, enquanto coronárias normais apresentam
dilatação33. Em 1992, a DE foi documentada, através da ultrassonografia de artéria braquial,
por Celermajer et al. em crianças e adultos jovens hígidos, mas com FRs para a ocorrência de
aterosclerose47.
A DE se caracteriza por uma situação patológica na qual as células endoteliais perdem
seus mecanismos homeostáticos normais, ocorrendo redução da biodisponibilidade do ON,
aumento da permeabilidade endotelial, agregação plaquetária, adesão de leucócitos,
vasoespasmo, trombose, crescimento da camada íntima do vaso e ruptura da placa,
culminando, assim, com isquemia tecidual e infarto1, 48-51. A reduzida atividade biológica do
ON, causada tanto pela redução da síntese como pelo aumento da degradação pelo EO, tem
sido identificada como o mecanismo de maior relevância no processo multifatorial da DE e
na sua participação nas principais disfunções cardiovasculares52. Assim, a redução da
biodisponibilidade do ON e a consequente DE determinam, no ambiente vascular, o
desencadeamento de eventos como alterações no tônus, disfunções trombóticas, proliferação
e migração de CMLs e adesão de leucócitos4. Na DE ocorre também o aumento da produção
de EROs que pode reduzir a disponibilidade do ON endotelial por diferentes vias: inativação
10
direta do ON por O2-, com formação de ONOO-; redução da expressão e da atividade da eNOS tipo III por conta das mudanças nos seus substratos ou cofatores, por aumento dos
níveis de dimetilarginina assimétrica (ADMA) e, ainda, pelo desacoplamento do ON
endotelial causado pela oxidação aumentada de tetraidrobiopterina (BH4)53-56.
Importante salientar que as células endoteliais podem apresentar um fenótipo que
favorece a trombogênese, levando a um desequilíbrio na reatividade vascular e predizendo
um risco elevado para a ocorrência de eventos cardiovasculares, mesmo em indivíduos de
menor risco. Além disso, quando exposto a determinados estímulos indutores de inflamação,
o endotélio expressa fatores quimiotáticos de leucócitos, moléculas de adesão e citocinas
inflamatórias51, 57, 58. Portanto, a DE desempenha um papel importante no desenvolvimento
inicial da aterosclerose e de síndromes coronarianas instáveis, sendo associada aos FRs para a
doença aterosclerótica e estando presente mesmo antes que o comprometimento vascular seja
evidenciado59, 60.
Embora os aspectos hemodinâmicos, como, por exemplo, a força de cizalhamento
sejam, reconhecidamente, importantes moduladores da função do endotélio, existe uma
susceptibilidade individual para a ocorrência de eventos cardiovasculares, o que não descarta
a possibilidade do envolvimento de fatores ainda desconhecidos, incluindo a predisposição
genética tanto na prevenção como na promoção da DE1.
Vários FRs como diabetes, dislipidemia, hipertensão, resistência à insulina (RI) e
tabagismo, estão associados com o EO e, consequentemente, com o prejuízo da vasodilatação
dependente do endotélio, tanto em adultos quanto em crianças. Mais recentemente, outros
FRs têm sido reconhecidos como causadores da DE, incluindo obesidade, níveis plasmáticos
elevados de proteína C reativa (PCR) e infecções crônicas sistêmicas61-64. Merz et al. (2006),
compilando os resultados de 15 estudos que avaliaram a associação entre risco cardiovascular
11
e DE coronariana (5 estudos) e periférica (10 estudos), encontraram um risco relativo dez
vezes maior de ocorrência de eventos cardiovasculares em pessoas portadoras de DE65.
O risco de desenvolver DE aumenta de acordo com o número de FRs presentes no
indivíduo, apesar do potencial de alteração da função endotelial ser variável entre os
diferentes FRs1, 66.
1.1.2 Associação entre obesidade e função endotelial
A obesidade, um dos importantes FRs associados à DE, é uma situação crônica cuja
incidência vem aumentando de forma alarmante, afetando não só adultos, mas também
crianças e adolescentes. A prevalência de excesso de peso tem crescido ao redor do mundo,
atingindo em torno de 300 milhões de pessoas. Estudos conduzidos em países desenvolvidos
têm demonstrado uma prevalência de obesidade na ordem de 20%67, 68. Dados de 2007-2008
sinalizaram que 32,21% dos homens e 35,5% das mulheres americanas apresentavam excesso
de peso69, 70. No Brasil, em 2009, uma em cada três crianças de 5 a 9 anos estava acima do
peso recomendado pela Organização Mundial de Saúde (OMS). A parcela da população
masculina de 10 a 19 anos de idade com excesso de peso passou de 3,7% (1974-1975) para
21,7% (2008-2009); entre a população feminina de mesma faixa etária, o excesso de peso
passou de 7,6% para 19,4%. Também o excesso de peso em homens adultos saltou de 18,5%
para 50,1% e ultrapassou, em 2008-2009, o das mulheres, que subiu de 28,7% para 48%.
Nesse panorama destaca-se a Região Sul, cuja população apresentou percentuais de
obesidade na ordem de 15,9% nos homens e de 19,6% nas mulheres71. Resultados da
Pesquisa Nacional de Saúde do Escolar - PENSE, realizada em 2009 com 58. 971 estudantes
do 9o ano (8ª série) do ensino fundamental em diferentes cidades do país demonstraram que,
na média das capitais, Porto Alegre apresentou uma das maiores prevalências de obesidade
(10,5%)71.
12
A obesidade é FR para a ocorrência de várias patologias, como doenças articulares e
cardiovasculares. Em relação às DCVs, a obesidade aumenta não só o risco de doenças de
médios e grandes vasos, tais como IM e acidente vascular encefálico (AVE), como também
de outras comorbidades causadas, em parte, por doenças dos pequenos vasos e insuficiência
cardíaca (IC)72-74.
A obesidade provoca, tanto em humanos como em animais, DE progressiva não
apenas em grandes artérias, mas também em nível da microcirculação, sendo assim um
grande FR para a ocorrência de DCV. O excesso de adiposidade, particularmente na região
abdominal (obesidade central), é fortemente associado com RI e predispõe à ocorrência de
hipertensão, dislipidemia e inflamação, fatores descritos como danosos ao endotélio vascular.
Além disso, esses componentes fazem parte da síndrome metabólica (SM) que, por sua vez,
aumenta, de forma significativa, a incidência das DCVs51, 72-77. A liberação de ácidos graxos
livres (AGL) pelo tecido adiposo pode resultar diretamente em DE78. A obesidade em partes
superiores do corpo está associada com maiores concentrações de AGL do que a localizada
em membros inferiores, sugerindo que a gordura visceral e/ou gordura do tronco pode ter um
efeito mais marcante no que diz respeito à DE79, 80. Mathew et al. (2010) avaliaram o efeito
dos AGLs em concentrações semelhantes às encontradas em indivíduos obesos e relataram
que a infusão de lipídios intercelulares aumentou a concentração plasmática de moléculas de
adesão vascular, indicando que os AGLs parecem ter um efeito direto na DE81.
A ET-1, um potente vasoconstritor produzido pelo endotélio, também contribui para o
desenvolvimento e progressão de várias condições adversas relacionadas à obesidade,
incluindo hipertensão arterial e doença vascular aterosclerótica. Um estudo realizado por
Weil et al. (2011) demonstrou que o sobrepeso e a obesidade estão associados com maior
vasoconstrição dependente de ET-1, o que contribui também para a ocorrência de DE82.
13
A associação entre DE, obesidade, RI, hipertensão e/ou dislipidemia envolve outros
mecanismos metabólicos e inflamatórios. O acúmulo de gordura armazenada influencia, de
forma bastante negativa, a fisiologia endotelial, ocasionando a formação da placa
aterosclerótica83-85. Portanto, a obesidade promove aterosclerose pré-clínica em função de
alterações na fisiologia vascular. Estudos têm demonstrado que a obesidade prejudica a
função vascular e que os indivíduos obesos apresentam redução da resposta vasodilatadora
mediada pelo aumento do fluxo sanguíneo, além de estar associada com aumento da rigidez
arterial86, 87.
Atualmente é crescente o reconhecimento de que a obesidade é uma doença
caracterizada por um baixo grau de inflamação subclínica e crônica85,
88
. A origem ou o
estímulo para sustentar essa condição inflamatória ainda não está bastante claro, mas já é bem
documentado que a inflamação é crítica em todos os estágios da DCV, além de estar
associada com os mecanismos aterotrombóticos e ter um papel causal na DE85. Estímulos
aterogênicos provocam alterações nas células endoteliais que começam a ativar e expressar
células de superfície ligantes, como as seletinas, as moléculas vasculares de adesão celular, as
moléculas de adesão intercelular e a proteína 1 quimioatraente de monócitos (MCP-1), que
facilitam a interação entre leucócitos e endotélio, promovendo a infiltração, na camada íntima
do vaso, de monócitos e a formação de células espumosas89, 90. Esse processo representa o
evento mais precoce relacionado à aterosclerose, sendo regulado pelo fator nuclear Kappa B
(NFkB). Essa resposta inflamatória na parede do vaso tende a evoluir para a ruptura da placa
com a ocorrência das síndromes coronarianas agudas91.
A DE na obesidade pode ser detectada precocemente, antes mesmo do aparecimento
de lesões oclusivas ateroscleróticas. Anormalidades estruturais e funcionais do vaso já podem
ser observadas em crianças obesas, manifestadas por prejuízo da reatividade vascular,
redução da complacência arterial e espessamento da camada íntima dos vasos92. Em adultos
14
obesos, evidências têm demonstrado piora da função arterial, manifestada por reduzida
atividade dependente do endotélio tanto coronariana quanto periférica. Dados de um
subestudo do Framigham Heart Study apontaram uma importante relação inversa entre o
índice de massa corporal (IMC) e a DABMF93. Esse achado foi confirmado por outro estudo
espanhol94. Outros trabalhos têm sugerido que a distribuição central da gordura corporal é um
dos maiores determinantes do fenótipo vascular. Pesquisas com adultos portadores de
sobrepeso apontaram que a DABMF foi forte e inversamente correlacionada com a relação
cintura quadril, quando comparada com o IMC ou com parâmetros bioquímicos95,
96
. Em
estudos de imagem, o acúmulo de gordura visceral, quantificado por tomografia
computadorizada ou ultrassonografia, também foi correlacionado positivamente com piora da
reatividade vascular. As anormalidades vasculares periféricas se estendem para as áreas
centrais da árvore arterial, sendo tal processo manifestado pela rigidez dos vasos à medida
que o peso corporal aumenta86.
Desde 1994, ano da descoberta da leptina, o tecido adiposo deixou de ser considerado
apenas um reservatório passivo de energia, passando a assumir o papel de órgão endócrino9799
. Recentemente, inúmeras citocinas e mediadores da resposta inflamatória têm sido
relacionados à presença de obesidade98,
100
. Além da secreção de AGLs, o tecido adiposo
expressa e secreta vários peptídios bioativos, as chamadas adipocinas, atuantes em nível tanto
local (ação parácrina/autócrina) quanto sistêmico (ação endócrina)98. Tais substâncias
desempenham diversas funções metabólicas, como a regulação do acúmulo e gasto
energético, a regulação do metabolismo de glicose e lipídios, além de exercerem efeitos
imunológicos que inibem ou estimulam o processo inflamatório96, 100, 101. Na obesidade e no
diabetes, os níveis séricos de adiponectinas encontram-se reduzidos, diminuindo a proteção
do endotélio vascular contra a aterosclerose. Essa situação é associada com piora da
vasodilatação dependente do endotélio, sendo inversamente associada com risco de IM102-104.
15
O tecido adiposo contém ainda uma complexa maquinaria metabólica, capaz de
interagir com diversos órgãos e sistemas à distância, tais como o sistema nervoso central
(SNC), o sistema cardiovascular e os rins98,
105
. Outras substâncias, como as citocinas, os
fatores do complemento e os componentes da cascata da coagulação e fibrinólise, têm
ganhado destaque como participantes desse contexto, mediando complicações metabólicas e
cardiovasculares associadas à obesidade106.
É bem documentado que os FRs tradicionais e a RI são largamente responsáveis pela
aterosclerose e DE, mas a inflamação tem um papel essencial no desenvolvimento da RI e na
iniciação, desenvolvimento e ruptura da placa aterosclerótica. Embora a RI tenha uma
participação fundamental na evolução da SM e possa explicar a associação entre obesidade e
DE, já foi demonstrado que a elevação dos níveis do inibidor do ativador do plasminogênio
(PAI-1), a albuminúria e a DE parecem não ser explicadas somente pelos mecanismos
mediados pela insulina3. A obesidade central é acompanhada de acúmulo de triglicerídios
(TG) na maioria dos tecidos, incluindo o endotélio vascular e as CMLs e, por conta disso,
ocorre um aumento das concentrações intracelulares de cadeias longas de ésteres de coenzima
A (COA). Esses ésteres inibem a translocação mitocondrial de adenina levando à deficiência
de ADP, um dos mais importantes fatores de produção das EROs. O armazenamento de
excesso de gordura nos adipócitos leva à hipertrofia e hiperplasia dessas células que, por sua
vez, provocam anormalidades intracelulares, particularmente no RE e na mitocôndria,
aumento da circulação de AGL, RI, acúmulo de lipídios no músculo cardíaco, inflamação e
DE107. Essas anormalidades presentes no RE levam ao chamado estresse do RE, caracterizado
por uma situação em que o funcionamento normal dessa organela é perturbado, de modo que
a capacidade do RE de processar proteínas e gorduras encontra-se alterada. Importante
salientar que, embora esse processo seja equilibrado de forma bastante eficaz através de
vários mecanismos compensatórios celulares, ocorre apoptose celular. O estresse do RE
16
também causa EO mitocondrial, com produção de EROs. O EO, por fim, induz degradação
precoce do ON à OONO- e DE108.
O ON é considerado um agente antiaterogênico importante por inibir a ativação e a
agregação plaquetária, a proliferação de CML e a quimiotaxia e adesão de leucócitos na
superfície endotelial. A vasodilatação dependente do endotélio é prejudicada em condições de
sobrepeso, obesidade e hipercolesterolemia. A obesidade e a hipertensão arterial aumentam a
produção de O2- e a expressão da produção de ON endotelial, elevando a produção de OONOcom redução da disponibilidade de ON e causando vasoconstrição109, 110.
Embora o EO seja apontado como um dos mecanismos patogênicos envolvido na
obesidade, na RI e na DE, ainda não está bem esclarecido se a obesidade per se é responsável
pelo EO ou se isso ocorre em função das comorbidades a ela associadas, embora esteja bem
documentado que o excesso de peso e a obesidade são associados não só com EO, mas
também com inflamação sistêmica, ativação da cascata de coagulação, distúrbios no sistema
renina-angiotensina e ainda grande oxidação de lipídios e proteínas, resultando na formação
de LDL-C oxidadas (LDL-OX)111, 112.
A obesidade é associada com aspectos relacionados à ativação de marcadores
inflamatórios como o fibrinogênio, a PCR e a interleucina 6 (IL-6), além do tecido adiposo
produzir moléculas semelhantes às citocinas, como a leptina e o fator de necrose tumoral alfa
(FNT-α), que também pioram a função vascular113-119. A IL-6 modula a produção de PCR no
fígado, sendo considerada marcadora de inflamação crônica e um gatilho para a ocorrência de
síndromes coronarianas agudas120. As células mononucleares circulantes, nos indivíduos
obesos, apresentam um fenótipo capaz de induzir o processo inflamatório, o que facilita a
aterogênese. Os adipócitos e os macrófagos residentes podem gerar adiposidade inflamatória
local fora dos adipócitos e cada um deles, sinergicamente, estimula a atividade inflamatória
do outro121-124.
17
Outras substâncias produzidas pelo tecido adiposo incluem PAI-1, resistina, lipase
lipoproteica (LLP), proteína estimuladora de acilação, proteína de transporte de éster de
colesterol, proteína ligadora do retinol, estrogênios, angiotensinogênio, adiponectina, fator de
crescimento semelhante à insulina (IGF-I) e proteína transportadora de insulina 3
(IGFBP3)124-126. Além disso, a obesidade também se associa com níveis plasmáticos elevados
de interleucina 1 (IL-1), P- seletina e molécula de adesão celular-vascular-1 (VCAM-1)114,
124
.
Embora vários marcadores inflamatórios estejam relacionados à obesidade e DE, o
FNT-α, a proteína ligada ao retinol sérico (s-RBP-4) e a PCR encontram-se entre os mais
relevantes114.
O FNT-α, produzido também pelos macrófagos no tecido adiposo114, 127, é estimulado
pelo estresse do RE e pelos AGLs, inibe a atividade da LLP e aumenta a lipólise. Após ser
produzido e liberado, o FNT-α liga-se a receptores específicos denominados receptores de
FNT (FNT-R) I e II para que possa produzir seu efeito biológico123, 127, 128.
O FNT-α induz a expressão gênica de várias citocinas inflamatórias e quimiocinas,
dependentes ou não da ativação de fatores de transcrição, como o NF-κB e o ativador da
proteína 1 (AP-1). Essa sinalização do FNT-α inicia e acelera aterogênese, trombose,
remodelamento vascular, inflamação vascular, apoptose endotelial, EO vascular e
comprometimento da biodisponibilidade de ON129-131.
Entre indivíduos que perdem peso, a redução da expressão do FNT-α, a partir dos
macrófagos, é inversamente proporcional à atividade da LLP132. Como a LLP é responsável
pela hidrólise dos TGs e da lipoproteína de muito baixa densidade (VLDL-C), a redução da
secreção dessa enzima aumenta a produção de FNT-α pelos adipócitos e pode explicar, em
parte, a hipertrigliceridemia na obesidade132. Em diferentes modelos de obesidade animal,
ocorre uma superprodução de FNT-α, sendo esta considerada como uma das moléculas que
18
faz a ligação entre a inflamação e a obesidade. Em pacientes obesos com diabetes melito tipo
2 (DM2) as concentrações de FNT-α encontram-se elevadas e se correlacionam com a
glicemia e a insulinemia de jejum133. Em modelos animais de SM, é observada uma
associação positiva entre as células endoteliais de expressão de FNT-α e DE, sendo que,
quando o FNT-α é bloqueado, ocorre a restauração da vasodilatação mediada pelo
endotélio130. Tal efeito do FNT-α sobre a função vascular pode estar relacionado com o seu
papel como estimulante de EROs e como inibidor da liberação de ON134.
A s-RBP-4, secretada pelo fígado e pelos adipócitos, é uma proteína da família das
lipocalinas, associada com adiposidade visceral e RI. Suas concentrações plasmáticas
diminuem na vigência de infecção aguda e estresse e aumentam em situações em que
ocorrem baixos graus de inflamação crônica135. Em modelos animais, a sRBP-4 tem sua
secreção induzida pela RI no fígado e no músculo esquelético e suas concentrações são
associadas com a melhora da resposta glicêmica135, 136.
A PCR é um marcador inflamatório produzido, predominantemente, no fígado em
resposta à IL-6. Altas concentrações de PCR são observadas nas infecções agudas e nos
estados inflamatórios sistêmicos, embora modestas elevações possam ocorrer cronicamente
indicando uma situação de baixo grau de inflamação que pode durar meses ou anos. O
excesso de adiposidade é associado com aumento dos níveis séricos de IL-6 e PCR e essas
altas concentrações se correlacionam com hipertrofia dos adipócitos137. Além da produção
hepática, um terço da IL-6 circulante é liberada pelo tecido adiposo, sendo sua síntese mais
associada com adiposidade visceral do que com gordura subcutânea128. A associação entre
adiposidade e PCR é observada em adultos com SM, sendo que este marcador é considerado
um FR independente para a ocorrência de DM2 e DCV137, 138. Além disso, dados do estudo de
Cook et al. (2000) mostraram que a adiposidade foi o maior determinante dos níveis de PCR
em crianças de 10 a 11 anos139.
19
Além da obesidade, a dislipidemia é outro FR fortemente associado com DE,
aterosclerose e eventos cardiovasculares140, 141.
1.1.3 Associação entre dislipidemia, aterosclerose e função endotelial
Aterosclerose, por muito tempo, foi considerada uma doença resultante do simples
acúmulo de lipídios nas paredes dos vasos sanguíneos: essas gorduras se depositavam na
superfície das artérias, aumentavam de tamanho e obstruíam, de forma parcial ou total, a luz
dos vasos até reduzirem o suprimento de sangue aos tecidos, resultando em eventos clínicos,
entre eles AVE, IM, dentre outros142. Entretanto, no final do século XX, o conceito da
patogênese da aterosclerose evoluiu. Estudos conduzidos no final da década de 1990
colaboraram para o melhor entendimento dos mecanismos responsáveis pelo início e
desenvolvimento da aterosclerose e mostraram que a inflamação desempenha um papel
central nesse processo. Desde então, aterosclerose passou a ser considerada uma doença
inflamatória crônica que se desenvolve ao longo de décadas em resposta aos efeitos
biológicos agressivos de vários FRs49,
89, 143
. A aterogênse começa com uma mudança
qualitativa nas células endoteliais até então intactas, as quais, quando submetidas a estímulos
oxidativos, hemodinâmicos, bioquímicos (por exemplo, dislipidemia, tabagismo, hipertensão)
ou inflamatórios, têm sua permeabilidade alterada, com a consequente entrada e retenção de
monócitos e partículas de LDL no espaço subendotelial. A partir disso, verificam-se
modificações bioquímicas que, em conjunto com células inflamatórias, propiciam a
proliferação de CML, produção de matriz extracelular, formação de uma capa fibrosa e o
desenvolvimento da placa aterogênica28, 144.
O papel do colesterol tem sido investigado exaustivamente esclarecendo várias
estratégias de prevenção da DCV145. Os lipídios têm um papel central na patogênese da
aterosclerose e, embora os mecanismos que os ligam à aterogênese ainda não estejam
20
totalmente
esclarecidos,
o
colesterol
permanece
como
um
importante
elemento
fisiopatológico, agindo de forma sinérgica à inflamação. Além das estrias gordurosas serem
formadas basicamente de macrófagos ricos em colesterol, sendo a maior parte derivada do
acúmulo de partículas de LDL retidas no espaço subendotelial que sofreram processo
oxidativo, níveis aumentados dessa lipoproteína também contribuem para o crescimento e a
instabilidade da placa de ateroma145, 146.
Embora as dislipidemias envolvam um amplo espectro de anormalidades lipídicas e
todas elas estejam, de alguma forma, envolvidas no processo aterosclerótico, a
hipercolesterolemia e, mais especificamente, os níveis aumentados de LDL-C, constituem o
dado laboratorial mais conhecido e utilizado com valor preditivo para o desenvolvimento e
progressão da doença. Os níveis dessa lipoproteína estão associados com o risco de doença
arterial coronariana (DAC) de forma consistente em diversas investigações clínicas, fazendo
com que as recomendações atuais para o tratamento da dislipidemia tenham como meta
terapêutica primordial a correção dos níveis séricos de LDL-C89, 147.
Segundo a OMS, é estimado que os níveis elevados de colesterol plasmático causem,
anualmente, 2,6 milhões de morte no mundo148. Adicionalmente, instrumentos que predizem
o risco cardiovascular enfatizam o uso dos valores plasmáticos de LDL-C, colesterol total
(CT) ou ambos como elementos-chave da avaliação do risco de DAC149, 150.
A relação entre hipercolesterolemia e doença vascular aterosclerótica já é bem
documentada na literatura e as evidências de que a redução dos níveis plasmáticos de LDL-C
reduzem o risco da doença também são inequívocas. Reduções de 10% e de 1 mmol/l
(aproximadamente 40 mg/dl) nas taxas de CT e LDL-C diminuem o risco de DAC em 25% e
20%, respectivamente151, 152. O INTERHEART, um grande estudo conduzido em 52 países e
que avaliou 15.152 casos e 14.820 controles, mostrou que o risco de IM foi quase que
inteiramente atribuído a nove FRs modificáveis, sendo eles dislipidemia, tabagismo,
21
hipertensão arterial sistêmica (HAS), estresse psicossocial, diabetes melito (DM), relação
cintura-quadril aumentada, sedentarismo, dieta inadequada e abstinência ao álcool. Quando
avaliados em conjunto, esses fatores representaram 90% e 94% do risco de IM em homens e
mulheres, respectivamente. O INTERHEART também confirmou que os FRs são os mesmos,
independentemente da região geográfica e dos hábitos de vida das diferentes nações e
reforçou o papel da hipercolesterolemia como FR para a ocorrência de IM. Nesse estudo,
somente a dislipidemia _ avaliada através da razão entre a apolipoproteína B (apo B) e a
apolipoproteína A-1 (apo A-1), uma medida mais precisa da razão CT/lipoproteína de alta
densidade (HDL-C) _ foi responsável por mais de 50% do risco atribuível de IM153.
A prevalência de dislipidemia é geograficamente variável e depende, além dos
aspectos biológicos individuais, de hábitos dietéticos, culturais e do estilo de vida. A OMS,
no seu Relatório Global sobre Doenças não Transmissíveis, sinalizou que, no ano de 2008,
39% da população mundial (37% dos homens e 40% das mulheres) tinham taxas plasmáticas
elevadas de colesterol. No Brasil, a prevalência de hipercolesterolemia no mesmo ano foi
42,8% em ambos os sexos (43% nos homens e 42,8% nas mulheres)154. Dados de 2009 do
Estudo Brasileiro sobre Vigilância de Fatores de Risco e Proteção para Doenças Crônicas por
Inquérito Telefônico – VIGITEL, realizado pelo Ministério da Saúde (MS), com 54.367
pessoas maiores de 18 anos, mostraram uma prevalência de dislipidemia, confirmada por
diagnóstico médico, de 16,9% (14,1% nos homens e 16,4% nas mulheres)155, 156. O estudo
transversal conduzido por Fernandes et al. (2011), envolvendo 2.720 adultos de ambos os
sexos, residentes em oito cidades do Estado de São Paulo, encontrou uma prevalência de
dislipidemia autorreferida, por meio de entrevista domiciliar, de 12,2%157. Um estudo
transversal realizado no município de Três de Maio, RS, investigou a prevalência de
dislipidemia em 660 adolescentes de ambos os sexos com idades entre 14 e 19 anos e os
22
resultados demonstraram baixos níveis séricos de HDL-C em 25,9% e CT elevado em 20,3%
dos adolescentes avaliados158.
A DE é uma condição fortemente associada com dislipidemia, sendo que os valores
dos lipídios plasmáticos, em particular de LDL-C e VLDL-C, têm um impacto importante
nesse processo140, 141. O LDL-C está envolvido no aumento da permeabilidade e na adesão
celular, assim como na alteração da produção de moléculas vasoativas (ON, PGI2), enquanto
que o VLDL-C parece afetar a secreção de componentes do sistema fibrinolítico (ativador de
plasminogênio tissular – t-PA e seu inibidor PAI-I)159.
A capacidade de relaxamento vascular está diminuída na dislipidemia, bem como na
aterosclerose. Aparentemente, nas dislipidemias a DE é originada pelo aumento da deposição
de LDL-OX, em particular, do seu constituinte lisofosfatidilcolina na parede vascular,
contribuindo, como um componente indutor de estado inflamatório, para as lesões iniciais da
aterosclerose. A LDL-OX resulta do EO no nível da camada íntima do vaso, tornando-se uma
molécula aterogênica com propriedades geradoras de inflamação160, 161. Por sua vez, constitui
também um estímulo poderoso para a formação de EROs, originando um ciclo vicioso de
agravamento progressivo da DE, da remodelação vascular (proliferação/hiperplasia ou
apoptose/necrose celular) e do vasoespasmo160,
161
. A hipercolesterolemia promove maior
produção de RLs pela ação da enzima nicotinamida adenina dinucleotídio fosfato-oxidase
(NADPH), que inativa as moléculas de ON, reduzindo sua biodisponibilidade. Esse ambiente
hipercolesterolêmico também promove maior formação de LDL-OX, que irá interferir com o
processo de transcrição nuclear da enzima ONS, além de reduzir a estabilidade intracelular do
RNA mensageiro, que codifica essa enzima, diminuindo sua síntese e, consequentemente, a
produção de ON162-164. Elevações do colesterol plasmático também se associam com maior
concentração de ADMA, um análogo natural da ONS que, por competição, inibe a produção
23
de ON. Portanto, os níveis de colesterol plasmáticos estão intimamente correlacionados com
a função endotelial163.
Tem sido sinalizado que a lipemia pós-prandial também tem papel importante na DE.
Ramírez-Vélez (2011) avaliou o efeito da lipemia pós-prandial sobre a função endotelial, RI e
perfil lipídico em indivíduos sadios, e os resultados demonstraram que a DABMF reduziu em
50% nas primeiras duas horas, além de aumentar a RI165.
Numerosos esforços têm sido empreendidos ao longo de várias décadas no sentido de
explicar os complexos eventos que levam à aterosclerose e muitas hipóteses têm sido
aventadas nesse sentido. Uma delas, estudada já na década de 1980, se relaciona com a
combinação da resposta à lesão vascular provocada pelas modificações oxidativas sofridas,
principalmente pela LDL, juntamente com os remanescentes de lipoproteínas49, 166, 167.
Em 1989, Steinberg et al. propuseram a hipótese original da modificação oxidativa,
baseada na noção de que a oxidação representa uma alteração biológica que leva à formação
das foam cells (células espumosas)167. Essa hipótese é centrada no conceito de que a partícula
de LDL nativa não é aterogênica. Entretanto, a LDL modificada pela oxidação é internalizada
por macrófagos que expressam receptores chamados de scavenger receptors. Esses
receptores foram caracterizados em 1988 por Kodama et al. e, atualmente, já está bem
documentado que tais células expressam outros scavenger receptores168,
169
. Essas
observações formam a base da hipótese da modificação oxidativa da aterosclerose, segundo a
qual as LDLs atravessam o espaço subendotelial sendo metabolizadas por células endoteliais,
monócitos e macrófagos dentro da parede do vaso levando ao consumo de AOXs como o
alfatocoferol e a coenzima Q. Durante esse evento, os lipídios da LDL estão sujeitos à
oxidação e modificação pela lisina residual encontrada na apoB-100, aumentando a carga
líquida negativa sobre as partículas da lipoproteína. Essa modificação da apoB-100 torna a
LDL susceptível à captação de macrófagos através dos scavenger receptors produzindo as
24
células espumosas. A presença de LDL-OX em lesões atreoscleróticas tem sido identificada
com a utilização de anticorpos (AC) que reconhecem epítopos específicos que não estão
presentes na LDL nativa50.
As partículas de LDL pequenas e densas são mais susceptíveis à oxidação do que as
LDLs grandes e boiantes. A quantidade de LDLs pequenas se correlaciona com altos níveis
plasmáticos de partículas remanescentes de colesterol. Essas partículas parecem ser
precursoras de LDLs pequenas e densas170, 171 e seus níveis séricos têm sido associados com
SM, DE e DAC172, 173.
As modificações sofridas pela LDL transformam-na em uma partícula extremamente
imunogênica e com características inflamatórias. Os ácidos graxos poli-insaturados da LDL,
após sofrerem a modificação oxidativa, ligam-se a resíduos de lisina na apoB gerando
neoepítopos antigênicos capazes de promover uma resposta autoimune, com produção de AC
e formação de imunocomplexos174. ACs anti-LDL-OX têm sido encontrados no plasma de
indivíduos, e muitos estudos têm sugerido que altas quantidades desses AC no plasma são
associadas com a progressão da aterosclerose e da DCV175, 176.
Embora esteja bem documentado que a LDL atravessa a parede do vaso e sofre
oxidação, a VLDL, que carreia outro tipo de apoB, também acessa a parede arterial e
contribui para a aterogênese. Tem sido reconhecido na literatura que as VLDLs,
especialmente seus remanescentes, sejam lipoproteínas altamente aterogênicas. Partículas que
se assemelham às remanescentes de VLDL-C também são incorporadas por macrófagos,
produzem células espumosas por modificação oxidativa e estimulam as células endoteliais a
expressar fatores quimiotáticos específicos para monócitos, aumentando a adesão dessas
células no endotélio177, 178.
Outro fator importante na gênese da DE é o papel aterogênico dos remanescentes de
lipoproteínas, em especial sua ação sobre o receptor de LDL oxidada semelhante à lecitina
25
(LOX-1 receptor), um receptor de LDL-OX encontrado no endotélio vascular. A ativação da
LOX-1 pelos remanescentes de lipoproteínas determina a fragmentação do ácido
desoxirribonucleico (DNA) de células endoteliais da veia umbilical, tornando-as inviáveis179.
A redução da dilatação dependente do endotélio tem sido descrita em situações
associadas à hipertigliceridemia, como obesidade, RI e DM2109, 110, 140, 141, 165. Altos índices
plasmáticos de TG são frequentemente acompanhados de partículas pequenas e densas de
LDL e baixos níveis séricos de HDL-C. Além disso, tem sido sugerido que as partículas de
TG podem, diretamente, causar dano ao endotélio por estimularem a expressão de moléculas
de adesão e do PAI-1180.
Obesidade, RI e DM, associados ao processo inflamatório, além de causarem DE,
desencadeiam também proliferação e migração celular, EO, apoptose, trombose e necrose
celular. As adipocinas têm importante papel nesse processo, principalmente na DE181-184.
Tendo em vista que a patogênese da aterosclerose envolve a formação das EROs e,
particularmente, a modificação oxidativa da LDL, a utilização de compostos AOX,
principalmente aqueles de origem dietética, têm sido estudados na busca da prevenção da
progressão da placa aterosclerótica4. Entre os AOXs mais conhecidos estão os flavonoides, e
um mecanismo sugerido para esse efeito antiaterogênico é a inibição das reações mediadas
por RLs devido à elevada atividade AOX in vitro apresentada por esses compostos. Além
disso, a melhora da DE, também provocada pelos compostos fenólicos, vem sendo enfatizada
e sugerida como um dos seus principais efeitos. O aumento do relaxamento vascular
endotelial pode ser decorrente do efeito AOX direto dos compostos fenólicos, aumentando a
síntese ou preservando a concentração de ON, entre outros mecanismos6, 7, 10, 11.
1.1.4 Papel dos flavonoides na saúde cardiovascular
26
Os flavonoides são uma das classes de compostos que se encontram naturalmente
entre os complexos fenólicos, estando presentes em vários alimentos, como chás, frutas
(maçã, morango, uva), vegetais (cebola, couve, vagem, brócolis), suco de uva, vinho, cacau,
grãos, nozes, sementes e especiarias, entre outros185, 186. O consumo total estimado na dieta
humana varia entre 26 mg e 1g/dia, dependendo do consumo de alimentos-fonte. A
quercetina é o principal flavonoide presente na dieta humana e representa cerca de 95% do
total de flavonoides ingeridos (consumo diário estimado entre 50 e 500 mg)186, 187.
A ingestão regular de flavonoides tem sido associada à redução do risco de DCV,
câncer e outras doenças crônicas188, 189. Os efeitos dos polifenóis na cardioproteção têm sido
atribuídos, principalmente, à sua capacidade de reduzir o EO vascular através da habilidade
em sequestrar ânions O2- e EROs185, 190, embora esses compostos também estejam associados
à prevenção da oxidação da LDL, à agregação e adesão plaquetária, à migração e profileração
de CML e à melhora da função endotelial191.
Os flavonoides estimulam a atividade de enzimas AOXs, além de inibirem a ação da
xantina oxidase e da nicotinamida adenina dinucleotídio fosfato NAD(P), duas enzimas que
geram grandes quantidades de EROs. Outros mecanismos essenciais à manutenção da
homeostase dos organismos vivos, como modulação da atividade de diferentes enzimas
(telomerase, lipoxigenase e cicloxigenase), interações com receptores e vias de transdução de
sinais, regulação do ciclo celular, entre outras, também estão associados à ação dos
flavonoides185, 192, 193.
A relação entre o consumo de alimentos (uvas, vinho, cacau, chá preto, chá verde) e
produtos ricos em complexos fenólicos na função endotelial tem sido alvo de vários estudos
epidemiológicos, experimentais e clínicos, sendo os polifenóis associados ao aumento da
atividade do ON nas células endoteliais10,
11, 194, 195
. O papel dos polifenóis presentes em
produtos derivados de uva, incluindo vinhos e sementes da fruta, na indução do relaxamento
27
dependente do endotélio e mediado pelo ON tem sido observado em vários estudos utilizando
modelos de vasos sanguíneos (aorta de coelhos e ratos), artéria mesentérica de ratos e artéria
coronária de suínos e seres humanos196-198.
Os polifenóis estimulam a síntese do ON e do FHDE, dois potentes vasodilatadores,
além de reduzirem a síntese endotelial da cicloxigenase, um derivado metabólico do ácido
araquidônico que, juntamente com receptores de tromboxano, causam vasoconstricção no
músculo liso vascular. Além disso, esses compostos também previnem a excessiva formação
de EROs, principalmente por normalizar a expressão de receptores de NADPH e de
angiotensina 1 na parede arterial. Ambos os efeitos nas células endoteliais e nas células do
músculo liso vascular promovem vasodilatação e reduzem a resposta inflamatória e a
ativação das plaquetas191.
Hollman et al. (2010) conduziram uma metanálise para avaliar a associação entre
ingestão de flavonoides e incidência de AVE. Os dados avaliados incluíram estudos de coorte
prospectivos com 11.067 sujeitos sem DCV no início dos estudos e que foram acompanhados
entre 6 e 28 anos, tendo ocorrido no seguimento dos trabalhos 2.155 casos de AVE fatal e
não fatal. Os resultados mostraram que a alta ingestão de flavonoides foi associada com
menor ocorrência de AVE (RR = 0,80 - 95% IC: 0,65 - 0,98)199.
Hooper et al. (2008), em uma metanálise, investigaram a efetividade de diferentes
alimentos ricos em flavonoides na ocorrência de DCV e seus FRs (taxas de lipoproteínas
plasmáticas, pressão arterial e função endotelial), a partir da avaliação de 170 estudos
randomizados e controlados cujos participantes (6.557) foram orientados a ingerir maior
quantidade de flavonoides através da dieta. As variáveis analisadas foram mensuradas após a
ingestão aguda e crônica dos alimentos (até 52 semanas de intervenção). Os resultados
mostraram que a ingestão aguda e crônica de chocolate aumentou a DABMF e reduziu a
pressão arterial sistólica (PAS). A pressão arterial diastólica (PAD) diminuiu com a ingestão
28
de chocolate e proteína isolada de soja. O consumo agudo de chá verde promoveu aumento
na PAS e na PAD. Quanto ao LDL-C, tanto a proteína isolada de soja quanto o chá verde
mostraram redução significativa dos níveis séricos (7,34 mg/dl e 8,89 mg/dl,
respectivamente)200.
Sesso et al. (2003), em um estudo de coorte prospectivo, acompanharam por 6,9 anos
38.445 mulheres com idade média de 53,9 anos, sem DCV e câncer, cuja ingestão de
flavonoides, através da dieta, foi mensurada a partir de um questionário semiquantitativo de
frequência alimentar. O cálculo do teor de flavonoides dos alimentos foi realizado através de
tabelas de composição química de alimentos do Departamento de Nutrição da Escola de
Saúde Pública da Harvard University. Os resultados do trabalho mostraram que a ingestão
média de flavonoides foi 24,6 mg/dia (DP 16,5 mg/dia), sendo a maior contribuição da
quercetina com 17,3 mg/dia (DP = 12,5 mg/dia) e não foi associada com redução significativa
no risco de DCV201.
Estudo conduzido por Mennen et al. (2004) avaliou a relação entre consumo de
alimentos ricos em flavonoides e incidência de DCV em 13.077 indivíduos que foram
acompanhados por oito anos. A ingestão dietética de flavonoides foi avaliada a partir de 6
inquéritos recordatórios de 24 horas que foram aplicados a cada 2 meses durante o período de
1 ano, e o cálculo do teor de flavanoides dos alimentos foi realizado através de uma tabela de
composição química de alimentos. Nas mulheres, o maior consumo de flavanoides foi
inversamente associado aos níveis de PAS (p = 0,005) assim como a menor risco para a
ocorrência de DCV. Nos homens não foi encontrada relação entre consumo de alimentos
ricos em flavonoides e redução dos FRs para a ocorrência de DCV202.
Uma metanálise que incluiu 20 estudos randomizados e controlados (1.415
participantes) teve o objetivo de avaliar o efeito das catequinas provenientes do chá verde na
redução dos lipídios plasmáticos. Os resultados demonstraram que o consumo de chá verde
29
foi associado com significativa redução nos níveis de CT e LDL-C, no entanto não houve
efeito sobre os níveis de HDL-C e TG203.
Um estudo randomizado, duplo-cego e controlado por placebo teve o objetivo de
avaliar o efeito de cápsulas de Camellia sinensis descafeinadas na pressão arterial, na taxa de
lipídios séricos, no EO e nos marcadores de inflamação crônica. Adultos voluntários (n =111)
com idades entre 21 e 70 anos foram randomizados para receber cápsulas de Camellia
sinensis ou placebo, 2 vezes/dia, por 3 semanas. Após os 3 meses de seguimento, o grupo
intervenção apresentou reduções significativas na PAS quando comparado com o placebo. A
taxa de amiloide alfa (marcador de inflamação crônica) no soro reduziu em 42%, assim como
o nível sérico de malondialdeído (marcador de EO) em 11,9%. Nos homens, reduções de 10 e
9 mg/dl nas taxas plasmáticas de CT e LDL-C, respectivamente, foram observadas no grupo
intevenção204.
1.2
CONSIDERAÇÕES GERAIS SOBRE O CHÁ
1.2.1 Breve histórico
As infusões de certas plantas, incluindo as de chás, são consumidas há mais de 500
mil anos, segundo achados arqueológicos. Lendas orientais indicam que o chá surgiu na
China em 2.737 a.C, durante o império de Sheng Nong. Diz a lenda que, deitado à sombra de
um arbusto, o imperador acabou adormecendo antes de beber uma taça de água fervente.
Uma brisa fez algumas folhas caírem na taça, com a água ainda quente, resultando em uma
bebida de aroma agradável e sabor refrescante205.
O povo indiano compete com o chinês na descoberta do chá, alegando que o mesmo
foi cultivado na Índia e levado para a China pelo fundador do Budismo, o príncipe Siddhartha
Gautama, uma vez que a bebida era uma criação divina de Buda. Segundo alguns
30
pesquisadores, o hábito de mascar folhas de chá já era uma prática que os povos préhistóricos utilizavam, assim como a preparação de bebidas utilizando água fervente e folhas
de plantas das florestas. O chá foi introduzido no ocidente por comerciantes turcos do século
6. Em seguida, os chineses da Dinastia Song (960-1127 d.C) perceberam seu valor comercial
e passaram a exportá-lo para o Tibete. O comércio do chá entre a China e a Europa iniciou
pela Holanda e depois pela Inglaterra. Mais tarde, os britânicos foram pioneiros em
introduzir, na China e no Ceilão, o sistema de plantação do chá, acompanhados,
posteriormente, pelos holandeses que fizeram o mesmo em Java e na Sumatra. O monopólio
da China sobre o comércio do chá acabou em meados de 1850 quando suas exportações
foram superadas pelas da Índia e do Ceilão205. Atualmente o chá é amplamente cultivado na
China, Japão, Tailândia, Sri Lanka e Indonésia206, 207. No Brasil, a cultura do chá se concentra
no Vale do Ribeira em São Paulo, onde a produção de chá preto é quase toda exportada208.
A antiga prática de consumo do chá verde, associada a finalidades terapêuticas,
costumes e crenças nutricionais, foi progressivamente levada a diversos países do mundo
através de comerciantes e viajantes. Os povos da China, Índia, Japão e Inglaterra elevaram
o chá de uma simples bebida para um hábito cultural, outorgando ao seu consumo um
lugar de destaque na sociedade, tornando-se sinônimo de bem-estar, harmonia, beleza e
serenidade209. Tradicionalmente, o chá era usado para reduzir inflamações, melhorar o
fluxo sanguíneo, tratar doenças infecciosas, “purificar o corpo” e manter o equilíbrio
mental210.
Atualmente, o chá é uma das bebidas mais consumidas no mundo todo, ficando
apenas atrás da água, sendo seu consumo médio per capita mundial estimado em
aproximadamente 120 ml/dia. De todo o chá produzido e consumido no mundo,
aproximadamente 76% a 78% correspondem ao chá preto, 20% a 22% ao chá verde e
menos de 2%, ao chá oolong211. No Brasil, dados da Pesquisa de Orçamento Familiar
31
(POF) de 2008-2009 sinalizaram que o consumo médio de chá pelos brasileiros foi de 31,3
g/dia, sendo o maior consumo na Região Sul (147,6g/dia)71.
A utilização de plantas com fins medicinais no Brasil teve influência das culturas
indígena, africana e europeia212. A contribuição dos escravos africanos com a tradição do
uso de plantas medicinais ocorreu por meio das espécies que trouxeram consigo e que
eram utilizadas em rituais religiosos e também por suas propriedades farmacológicas,
empiricamente descobertas. Os índios utilizavam grande quantidade de plantas medicinais,
sendo que o conhecimento das ervas locais e sua utilização foram sendo transmitidos por
intermédio dos pajés. Os primeiros europeus que chegaram ao Brasil se depararam com
essas informações e foram auxiliados, pelos índios, a utilizar as diferentes espécies
vegetais como alimentos e medicamentos, ampliando assim seu contato com a flora
brasileira213, 214.
Embora os benefícios à saúde sejam atribuídos à ingestão de chá desde o início do
consumo da bebida, as investigações científicas sobre o chá e seus componentes vêm
sendo realizadas há menos de quatro décadas.
1.2.2 Chá verde: processamento e composição química
O chá verde, assim como o preto e o oolong, é um produto proveniente das folhas da
planta Camellia sinensis, sendo a segunda bebida mais consumida no mundo e estando à
frente do café, da cerveja, do vinho e de bebidas carbonatadas. O chá verde, originário da
China, há mais de 2.000 anos vem conquistando o paladar de pessoas no mundo todo. O
interesse econômico e social do chá verde é evidente e seu consumo já faz parte da rotina das
pessoas, sendo também utilizado como auxiliar terapêutico em muitas doenças215,
216
. A
diferença entre os chás depende do grau de inativação das enzimas foliares durante o
processamento. A auto-oxidação é o principal procedimento que ocorre na produção do chá,
32
sendo a enzima polifenol-oxidase a catalisadora da reação. Oxidação é o processo pelo qual
as folhas de chá, após sofrerem algum processamento, interagem com o oxigênio, ocorrendo
o escurecimento enzimático211.
O chá verde é produzido pelas folhas frescas da planta, após uma rápida inativação da
enzima polifenol-oxidase, pelo emprego de vaporização e secagem, o que mantém preservado
seu teor de polifenóis e o torna mais rico em catequinas que os demais. O chá oolong ou
parcialmente oxidado é obtido após as folhas ficarem em repouso por 2 a 4 horas, sendo
depois aquecidas para que o processo oxidativo seja interrompido. O tempo de oxidação irá
afetar o sabor, a aparência, a quantidade e o tipo de flavonoide: um tempo mais prolongado
irá dar origem a um chá oolong mais escuro, semelhante ao chá preto, e um período mais
curto de oxidação resultará em um oolong mais similar ao chá verde. O chá preto é derivado
de folhas envelhecidas pela oxidação aeróbica as quais são esmagadas levemente para
ficarem mais susceptíveis à oxidação. Esse processo resulta na polimerização das catequinas
em teaflavinas e tearubiginas. Após descansarem por várias horas, as folhas de chá são
aquecidas para que se interrompa o processo oxidativo207, 211, 215, 217.
A importância que se atribui especificamente ao chá verde quanto às propriedades
medicinais, frente aos demais tipos de chás, reside em seu processo de fabricação. As folhas,
por não sofrerem oxidação, contêm maior quantidade de AOX, vitaminas e polifenóis e, em
especial, catequinas, consideradas as principais responsáveis pelos efeitos benéficos da
ingestão de chá, principalmente no que diz respeito à saúde cardiovascular218-221. No chá
verde, as catequinas representam 80% dos flavonoides, enquanto que no chá preto, o
percentual cai para 20% a 30%210.
Apesar de serem obtidos a partir das folhas da mesma planta, cada um dos chás
apresenta uma diferente composição química em função dos diversos métodos de
processamento. A composição química do chá verde (folha fresca) inclui várias classes de
33
compostos fenólicos ou flavonoides, além de água, xantinas (cafeína e teofilina), bases
púricas (cafeína, teobromina e teofilina), pigmentos (clorofila e carotenoides), compostos
voláteis (aldeídos, ésteres, álcoois, lactonas e hidrocarbonos), carboidratos (celulose, pectina,
glicose e frutose), aminoácidos (teanina, ácido glutâmico, triptofano, glicina, serina, ácido
aspártico, tirosina, valina, leucina, arginina e lisina), proteínas, lipídios (ácidos linoleico e
alfalinolênico) e certos micronutrientes, como as vitaminas B, C, E, minerais, e elementostraço como cálcio, magnésio, zinco, potássio, ferro, selênio, manganês, cobre e alumínio. Os
principais flavonoides presentes no chá verde são os monômeros de catequinas. As
catequinas do chá verde incluem, por exemplo, a catequina (C), a galocatequina (GC), a
epicatequina (EC), a epigalocatequina (EGC), a epicatequina galato (ECG) e a
epigalocatequina galato (EGCG). A EGCG corresponde à mais abundante catequina do chá
verde (50-60%). O teor de catequinas no vegetal depende de alguns fatores externos, tais
como estação do ano, localização geográfica do plantio, idade das folhas, clima, forma de
processamento das folhas antes da secagem, condições de cultivo, modo de preparo e a forma
como é distribuído no comércio (preparações instantâneas e chá verde gelado na versão
pronta para beber contêm um menor teor de catequinas)210,
215, 220-225
. A concentração de
catequinas na bebida varia de acordo com a preparação do chá, mas, de forma geral, o chá
verde preparado em uma proporção de 1 g de folhas para 100 ml de água, por 3 minutos de
fervura, contém aproximadamente 35-45 mg/100 ml de catequinas e 6 mg/100 ml de cafeína,
dentre outros constituintes210, sendo que uma xícara de 240 ml de chá verde contém,
aproximadamente, 200 mg de EGCG226. Outro estudo demonstra que a infusão por 3 minutos
de 3 g de folha de chá verde em 300 ml de água fervente apresenta 1.225 mg/l de EGCG227.
O chá verde contém também ácido gálico (AG), outro ácido fenólico, como os ACG e
cafeico, além de kaempferol, miricitina e quercetina210, 211.
34
Segundo dados do Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística (IBGE), em 2009 o
Brasil produziu 20.153 toneladas de chá (folha verde), sendo 18.984 toneladas em São Paulo
e o restante no Paraná228. No Brasil, o chá verde é comercializado principalmente
acondicionado em sachês de papel filtro. Já foi demonstrado que o chá brasileiro apresenta
maior quantidade de compostos fenólicos quando comparado com os de outros países e tal
fato é atribuído às características do clima e do solo229.
1.2.3 Efeitos do chá verde na saúde cardiovascular e na função endotelial
Estudos populacionais têm demonstrado uma redução do risco de DCV com o
consumo de chá verde e os resultados de pesquisas utilizando modelos animais de
aterosclerose são consistentes com tais observações. O benefício cardiovascular parece ser
atribuído a vários mecanismos que têm sido bastante investigados. Uma das hipóteses é que
os flavonoides possam aumentar a disponibilidade de ON nas células endoteliais melhorando
a função endotelial230.
As recentes descobertas sobre os mecanismos de oxidação que ocorrem nas células,
responsáveis por uma série de condições patológicas, como aterosclerose, câncer e diabetes,
estimularam a realização de grande número de pesquisas sobre a ação de substâncias AOX,
presentes naturalmente em alguns alimentos, as quais seriam capazes de agir como protetoras
dos organismos vivos frente a esse processo de oxidação. Produtos naturais contendo
compostos fenólicos e condimentos têm sido objeto dessas pesquisas. Os flavonoides são
apontados como compostos anti-inflamatórios, antiagregantes plaquetários e com
propriedades AOX. Embora tais substâncias sejam reconhecidas como elementos
cardioprotetores, os mecanismos responsáveis pela proteção ainda permanecem incertos. Os
flavonoides apresentam uma forte ação AOX in vitro, incluindo a habilidade para neutralizar
EROs e prevenir a modificação oxidativa da LDL4, 231, 232.
35
Estudos envolvendo a população oriental, que tem o consumo de chá como uma
prática habitual, têm mostrado que sua ingestão está inversamente associada ao
desenvolvimento e progressão das DCVs e seus FRs233-235. Além do chá verde, o cigarro é um
dos produtos mais consumidos no oriente, estando o hábito de fumar fortemente associado a
eventos cardiovasculares, tais como IM, AVE e doença vascular periférica236. Apesar do alto
índice de fumantes,
a Ásia e,
em
particular,
o
Japão,
apresentam
números
surpreendentemente baixos de doenças relacionadas ao tabagismo, como câncer de pulmão e
DCV. Esse fato, conhecido como “paradoxo asiático”, parece resultar de um elevado
consumo de chá verde, sendo que a maioria dos benefícios ocorre com a ingestão diária de
aproximadamente 1.200 ml da bebida221. Resultados de um grande estudo de coorte
prospectivo, envolvendo mais de 40.000 japoneses saudáveis acompanhados por um período
de 11 anos, mostraram que a ingestão de chá verde foi inversamente relacionada com morte
por todas as causas, inclusive com a de origem cardiovascular. A associação inversa com a
mortalidade cardiovascular foi mais forte do que a aquela por todas as causas e também mais
pronunciada no gênero feminino. Nesse estudo, as mulheres que bebiam cinco ou mais
xícaras de chá/dia tiveram um risco 31% menor de morte por DCV do que as que consumiam
menos de uma xícara235. Mecanismos AOX, anti-inflamatórios, antiproliferativos,
antitrombóticos e hipocolesterolêmicos, assim como efeitos benéficos à função do endotélio,
parecem estar envolvidos na proteção cardiovascular proporcionada pela ingestão de chá
verde13, 237.
Mukamal et al. (2002) avaliaram o consumo de chá em 1.900 indivíduos participantes
do Myocardial Infarction Onset Study, um estudo que examinou pacientes com IM internados
em hospitais dos Estados Unidos. O consumo de chá foi avaliado através de um questionário
de frequência alimentar (QFA) e os indivíduos foram acompanhados por 3,8 anos. Os
36
resultados demonstraram redução de 31% a 39% no risco cardiovascular naqueles indivíduos
que consumiam quantidades altas e moderadas de chá após o ajuste para os outros FRs8.
Hertog et al. (1993) examinaram a relação entre DCV e consumo de alimentos ricos
em flavonoides através de um QFA aplicado em 805 homens que participaram do Zutphen
Elderly Study. Este estudo de coorte prospectivo demonstrou uma redução significativa
(68%) no risco cardiovascular naqueles indivíduos que consumiam maior quantidade de
flavonoides (mais de 29 mg/dia), após o ajuste para outros FRs conhecidos238.
Sesso et al. (1999), em um estudo de casos e controles examinaram a relação entre o
consumo de chá e café na ocorrência de IM, através de um QFA aplicado em 340 casos e 340
controles. Os autores observaram 44% de redução de risco cardiovascular nos indivíduos que
consumiam mais de 1 copo/dia de chá. Não foi encontrada relação significativa entre
consumo de café e risco cardiovascular239.
Modelos animais, particularmente roedores, têm sido úteis na investigação da
bioeficácia relacionada às diferentes catequinas presentes no chá verde e também para
elucidar possíveis mecanismos moleculares responsáveis pelas respostas fisiológicas. Anéis
de aorta de ratos expostas a várias concentrações de catequinas têm sido utilizadas com o
objetivo de mensurar a resposta do tônus vascular e alguns trabalhos sinalizam um
relaxamento vascular dosedependente após a exposição dos leitos vasculares mesentéricos à
ECGC240-242. No entanto, o estudo de Sanae et al. (2002), que utilizou anel de aorta exposto a
baixas doses de EGCG (a mesma quantidade encontrada no plasma humano) mostrou efeito
vasoconstrictor243.
Com o objetivo de estudar os efeitos do chá verde em portadores de dislipidemias,
Batista et al. (2009) conduziram um estudo cruzado e duplo-cego envolvendo 33 pacientes
dislipidêmicos, com idades entre 21 e 70 anos e que consumiam uma dieta com 25% a 35%
das calorias totais em gordura e 200 mg de colesterol/dia. Os sujeitos foram randomizados
37
para dois tratamentos sequenciais: cápsulas contendo 250 mg de extrato seco do chá verde ou
placebo, administradas por um período total de 16 semanas, tendo cada indivíduo utilizado
chá verde por 8 semanas e placebo em igual período. Ao final do estudo, as variações
lipídicas médias, provocadas pelo uso do chá verde, mostraram uma redução de 3,9 % (p =
0,006) nas concentrações do CT e uma redução de 4,5 % (p = 0,026) no LDL-C. A ingestão
de chá verde não influenciou significativamente os níveis de HDL-C, TG e apo-B. Resultados
não significativos foram observados na avaliação dos lipídios sanguíneos com o uso do
placebo244Jochmann et al. (2008), em um estudo cruzado com 21 mulheres sadias na pósmenopausa, avaliaram os efeitos agudos da ingestão de uma infusão de 500 ml de água e 5 g
de chá preto e verde. Os resultados apontaram que, 2 horas após o consumo dos chás, houve
melhora significativa da função endotelial medida pela DABMF, quando comparados com os
do placebo (água quente). A DABMF, após o consumo dos chás verde e preto, aumentou
4,7% e 3,6%, respectivamente, embora esses resultados não tenham sido significativamente
diferentes entre as duas infusões de chá. A DABMF, após o uso de nitroglicerina, também
não sofreu alteração após o consumo das três bebidas245.
Tinahones et al. (2008), em um estudo duplo-cego, avaliaram a função endotelial de
14 mulheres sadias com média de idade de 34,9 anos. As mulheres receberam placebo por 7
dias (4 cápsulas/dia sem EGCG), sendo então avaliada a função endotelial por DABMF.
Após esse período, as mulheres receberam, por 5 semanas, 4 cápsulas/dia de AR25 cathecol
contendo o equivalente a uma dose diária de 150 mg de cafeína e 375 mg de catequinas (270
mg de ECG, o que equivale a 8,43 g de chá verde). Os resultados mostraram que o diâmetro
da artéria em repouso não foi diferente entre as fases placebo e AR25 cathecol, mas a
DABMF apresentou aumento significativo de 6,3% após o uso do AR25 cathecol246.
Nagaya et al. (2004), a partir de um estudo cruzado, avaliaram a função endotelial de
21 homens fumantes com uma média de idade de 33 anos que foram randomizados para
38
receber, com intervalo de 1 semana, 400 ml de chá verde ou placebo (água quente). A
DABMF foi significativamente maior (aumento de 4,4%) após o consumo de chá verde
quando comparada ao placebo. Após o uso de nitroglicerina, não houve diferença no
diâmetro da artéria em nenhuma das fases do estudo247.
O estudo randomizado e duplo-cego de Oyama et al. (2010) teve o propósito de
avaliar o efeito das catequinas do chá verde na melhora da função endotelial de 30 indivíduos
fumantes com uma média de idade de 36 anos. Os sujeitos foram randomizados em três
grupos para receberem três tipos de bebidas na forma de infusão (tipo 1 sem catequinas, tipo
2 com 80 mg de catequinas, o equivalente a 1 copo de chá verde, e tipo 3 com 580 mg de
catequinas, o equivalente a vários copos de chá verde). Os componentes das três bebidas
eram iguais com exceção da quantidade de catequinas. O fluxo sanguíneo do antebraço (FSB)
foi mensurado em quatro momentos por plestimografia (basal; 2 horas após o consumo das
bebidas; após 7; e após 14 dias). Os resultados demonstraram que após 2 horas do consumo
das bebidas, o FSB pós-hiperemia reativa aumentou significativamente no grupo que recebeu
a bebida com maior teor de catequinas quando comparado com os demais. Quando foi
avaliado o efeito da ingestão das bebidas no FSB no 7o e 14o dia, os resultados mostraram
aumento desse parâmetro no grupo que ingeriu maior quantidade de catequinas, sendo que
nos outros dois grupos não houve alteração nessa variável248.
O trabalho duplo-cego, controlado com placebo e cruzado de Widlansky et al. (2007)
investigou os efeitos da EGCG em 42 indivíduos com história de IM prévio ou com estenose
coronariana, diagnosticada por angiografia, e que vinham recebendo hipolipemiantes orais ou
inibidor da enzima conversora de angiotensina (IECA) em doses estáveis. Inicialmente os
sujeitos foram randomizados para receber 300 mg de EGCG na forma de cápsula ou placebo
e, após um período de wash out de uma semana, passaram a receber, 2 vezes/semana 150 mg
de EGCG ou placebo por 2 semanas. A mensuração da DABMF foi realizada antes do uso da
39
EGCG; 2 horas após o consumo de 300 mg de EGCG; duas semanas após o uso de 150 mg
de EGCG; antes do consumo do placebo; 2 horas após o consumo do placebo e 2 semanas
após o uso do placebo. Os resultados demonstraram que a DABMF aumentou
significativamente (1,5%) após 2 horas do uso de EGCG, quando comparada com o valor
basal antes do consumo da EGCG, entretanto, após 2 semanas de consumo da EGCG, os
resultados não mostraram diferença significativa nesse parâmetro249.
Peters et al. (2001) conduziram uma metanálise na qual os resultados sinalizaram que
o consumo de chá tinha uma relação direta com a ocorrência de DCV, sendo que a incidência
de IM foi reduzida em 11% com a ingestão de 3 xícaras/dia de chá250.
Arab et al. (2009) realizaram uma metanálise com o objetivo de avaliar a associação
do consumo de chá preto e verde e a redução do risco de AVE. Os dados de 9 estudos
envolvendo 4.378 ocorrências de AVE entre 194.965 indivíduos foram analisados. Os
resultados da análise mostraram que, independentemente do país de origem, os indivíduos
que consumiam 3 ou mais copos de chá/dia apresentaram um risco menor (21%) de
ocorrência da doença, quando comparados com aqueles que consumiam menos de 1
copo/dia251.
1.3
CONSIDERAÇÕES GERAIS SOBRE A ERVA-MATE
1.3.1 Breve histórico
A erva-mate (Ilex paraguariensis St. Hil.), planta que pertence à família das
aquifoláceas, é originária da América do Sul e é encontrada naturalmente na Argentina,
Paraguai, Uruguai, na Região Sul do Brasil e, em menor proporção, no Mato Grosso do Sul e
São Paulo. É uma árvore perene, de porte médio e tronco de cor acinzentada, geralmente com
20 a 25 cm de diâmetro, que floresce entre os meses de setembro a dezembro, ocorrendo a
40
maturação dos frutos de janeiro a abril. Seu desenvolvimento pode ser na forma de ervais
cultivados ou nativos, e os pecíolos, os ramos finos e as folhas constituem a parte do vegetal
que contém a maior concentração dos princípios ativos252. Morfologicamente, são
identificadas duas variedades: a Ilex paraguariensis St. Hil. var. paraguariensis e a Ilex
paraguariensis var. vestita (Reisseck) Loes (cujas folhas são demasiadamente púberes, não
sendo próprias para a industrialização). Ambas as espécies existem no nordeste da Argentina
e no Brasil253.
Muito tempo antes de ser conhecida a sua composição química, os indígenas das
nações Guarani e Quíchua tinham o hábito de beber infusões com suas folhas, atraídos pelo
seu paladar e pelo seu efeito de reduzir a fome, a sede e o cansaço físico. Os colonizadores
jesuítas promoveram o cultivo da erva-mate e os homens brancos começaram a consumi-la de
várias formas254.
As folhas da Ilex paraguariensis são utilizadas para preparar um chá denominado de
mate, mais consumido sob duas formas que incluem o chá mate (adição simples de água
quente ao material seco da planta e consumido frequentemente na Região Sudeste do Brasil,
Argentina e Uruguai) e o chimarrão (adições repetidas de água quente, na mesma quantidade
de material seco da planta e consumido, principalmente, na Região Sul do Brasil, Paraguai,
Argentina e Uruguai). Ambas as preparações permitem a extração quase completa dos
componentes da planta solúveis em água. Também pode ser consumida na forma de tererê,
bebida habitual da Região Centro-Oeste do Brasil e do Paraguai, cuja infusão é elaborada
com água fria, após as folhas serem ligeiramente torradas e armazenadas por 8 meses em
local seco. Tanto o chimarrão quanto o tererê são servidos em uma cuia e ingeridos com o
auxílio de uma bomba de metal. O chá-mate e a erva-mate, este último diferenciando-se do
primeiro pela ausência da etapa de tostagem durante o processamento, são os chás mais
comercializados na América do Sul15, 255, 256. Atualmente, o hábito de ingerir infusões de erva-
41
mate continua popular nessas regiões, havendo referência de que, aproximadamente, 30% da
população consumam mais de 1.000 ml/dia da bebida, constituindo-se como a principal
alternativa ao café e ao chá15, 257. Importante salientar que a erva-mate encontra-se incluída
em importantes farmacopeias internacionais15, 255.
O chimarrão e o chá-mate vêm ganhando penetração muito rápida no mercado
mundial, inclusive nos Estados Unidos e na Alemanha, sendo este último país um grande
importador da erva-mate produzida no Brasil, a qual é vendida como chá medicinal258-260.
Nos Estados Unidos, a erva-mate é comercialmente embalada em sachês de chá (1 a 2 g) ou
utilizada na forma de concentrado de erva-mate para o uso na indústria de suplementos
dietéticos260. No Brasil, a bebida é considerada um símbolo da cultura e tradição do povo
gaúcho.
Um estudo brasileiro conduzido por Canela et al. (2009) investigou a ingestão de café,
chá-mate, chimarrão, tererê e compostos bioativos (cafeína e fenólicos totais contidos nessas
bebidas) por 2.286 indivíduos (1.576 mulheres e 710 homens) com média de idade de 58
anos, provenientes de diferentes classes socioeconômicas e residentes em 150 cidades, das 5
Regiões do país. Os dados relativos à quantidade das bebidas consumidas foram coletados na
residência dos participantes do estudo, a partir de um Inquérito Recordatório de 24 horas,
realizado por entrevistadores e nutricionistas treinados. Os valores de cafeína e polifenóis
contidos no café e na erva-mate foram compilados a partir de artigos originais e revisões,
publicados em revistas indexadas em diferentes bases de dados. Os resultados do estudo
apontaram que o chimarrão foi a bebida mais consumida em termos de volume/dia (1.007,7
ml/dia, média de 1.072 mg de polifenóis), sendo que na Região Nordeste a mesma não foi
citada em nenhuma entrevista. Conforme esperado, o maior consumo de chimarrão foi
obervado nos residentes na Região Sul (3.750 ml/dia maior consumo e 100 ml/dia menor
consumo)261.
42
Embora o consumo de bebidas à base de erva-mate remonte há centenas de anos e sua
utilização na medicina popular por herboristas seja recomendada para uma série de situações
(artrite, cefaleia, constipação, reumatismo, hemorroidas, obesidade, fadiga, retenção de
líquido, hipertensão, alterações digestivas e hepáticas)15, 259, somente no final da década de
1990 surgiu o primeiro relato do efeito AOX da erva-mate, a partir dos achados de Gugliucci
e Stahl no ano de 1995262.
1.3.2 Erva-mate: processamento e composição química
O processamento da erva-mate para chimarrão consiste basicamente de três etapas:
sapeco, secagem e cancheamento. O sapeco é realizado diretamente junto ao fogo e consiste
na passagem rápida dos ramos com folhas sobre as chamas do sapecador. Essa etapa tem por
função a retirada da umidade superficial e a inativação de enzimas (peroxidase e
polifenoloxidase) que causam a oxidação do produto. A etapa de secagem pode ser realizada
em dois tipos de secadores mecânicos – rotativo e de esteira. A principal diferença entre eles
está relacionada com o contato da matéria-prima com a fumaça durante o processo de
secagem. No secador rotativo, a fumaça entra em contato direto com o produto e, no secador
de esteira, o contato é indireto, causando menores danos à matéria-prima. O cancheamento
consiste na trituração da erva após o processo de secagem. Em seguida, a erva é peneirada e o
material coletado passa a denominar-se erva cancheada, que pode ser usada diretamente para
a produção de chás ou, após passar por um processo de soque, servir de matéria-prima para o
chimarrão263.
A principal diferença entre a produção do chá verde e a da erva-mate reside no método de
secagem. O chá verde é seco através de um processo muito rápido que utiliza altas
temperaturas, o que retém mais as características da folha fresca em termos de aroma e sabor.
O processo de secagem da erva-mate é lento e geralmente a matéria-prima entra em contato
43
com a fumaça da madeira. Esse método de secagem contribui para que o sabor seja bem
diferenciado do produto original, causando mudanças na aparência física e nas características
químicas da erva. Outra diferença importante entre a erva-mate e o chá verde é a presença de
talos no produto final. A produção do chá verde remove todos os talos aparentes do produto;
contudo, a erva-mate pode apresentar um alto conteúdo de talos, dependendo do produtor218,
260
.
Segundo dados do IBGE (2009), a boa produtividade, oriunda de condições climáticas
favoráveis, obtida em alguns municípios do Paraná, maior estado produtor de erva-mate
nativa, aliada a uma maior demanda e a bons preços de comercialização, foram responsáveis
pelo aumento de 4,3% na produção. A produção total brasileira obtida nos ervais nativos foi
de 227.462 toneladas, sendo 166.682 delas registradas no Paraná, 36.274 em Santa Catarina,
24.231 no Rio Grande do Sul e 275 no Mato Grosso do Sul. Dos 20 maiores municípios
produtores, 15 são paranaenses, 3 estão em Santa Catarina e 2 são gaúchos (Fontoura Xavier
e São José do Herval) os quais, juntos, são responsáveis por 65,7% da produção nacional264.
Assim como os polifenóis do chá verde constituem o grupo de componentes mais
relevantes presentes na bebida, a infusão de Ilex paraguariensis também representa potencial
fonte desses compostos. A composição química da erva-mate inclui as vitaminas A, B1, B2,
niacina, vitaminas C, E, potássio, magnésio, cálcio, manganês, ferro, selênio, fósforo e zinco,
vários aminoácidos e 196 compostos químicos voláteis dos quais 144 também são
encontrados no chá verde. A quantidade de complexos fenólicos é de aproximadamente 5g/l.
As quantidades de EC e EGC correspondem a 5% e 21%, respectivamente. Além disso, a Ilex
paraguariensis contém ácidos fenólicos como o ACG (42%); o AG (11%); o ácido 4,5
dicafeol quínico (11%); cafeína (8%), teobromina (2%); flavonoides como a rutina,
quercetina, kaempferol e luteolina além de saponinas (0,35 g/litro)258, 260, 265, 266.
44
A maioria dos efeitos biológicos da erva-mate é atribuída à presença dos compostos
fenólicos, responsáveis pela atividade AOX267. A quantidade dessas substâncias presente nas
folhas ou nas bebidas pode variar consideravelmente devido a inúmeros fatores, tais como
clima, região, procedimentos agronômicos, tecnologia de produção e modo de infusão258.
Alguns estudos têm evidenciado que a erva-mate tem uma quantidade de polifenóis
maior do que o chá verde, o que poderia estar relacionado à sua maior capacidade AOX,
quando comparada com esta e com outras bebidas ricas em polifenóis258,
268
. Um estudo
brasileiro realizado por Lima et al. (2004) quantificou o teor de compostos fenólicos totais
em chás tradicionalmente consumidos no Brasil. O chá mate foi o segundo colocado, sendo
que o chá de boldo apresentou as maiores concentrações, considerando-se um tempo de
infusão de 3 minutos269.
Quando se compara a composição do chá verde com a da erva-mate, os estudos têm
sinalizado que a erva-mate contém basicamente EC e EGC, sendo que o chá verde contém
várias outras classes de catequinas. Além disso, a erva-mate contém alta concentração de
ACG258,
260, 267
. O ACG é um tipo de ácido fenólico originado da combinação do ácido
cafeico que se associa a um álcool-ácido-cíclico denominado ácido quínico198. É encontrado
também no café, morango, abacaxi, maçã, girassol e mirtilo, sendo que sua ação tem sido
associada à varredura de RLs e metais, absorção de glicose e modulação da expressão de
enzimas AOXs270, 271.
A infusão de erva-mate contém, além dos polifenóis, saponinas e metilxantinas258, 260.
As saponinas são compostos hidrossolúveis amargos, sendo um dos prováveis fatores a
influenciar no sabor característico do chimarrão. Além disso, a essas substâncias são
atribuídas propriedades anti-inflamatórias e hipocolesterolêmicas (retardam a absorção da
gordura da dieta via inibição da lipase pancreática)272,
273
. As principais metilxantinas
encontradas na erva-mate incluem teofilina, teobromina e cafeína. A concentração de cafeína
45
é de aproximadamente 78 mg em 150 ml da bebida, ou seja, sua concentração é muito
semelhante à encontrada em igual quantidade de café (85 mg)256. Contudo, os habituais
consumidores de chimarrão e tererê podem chegar a ingerir de 1 a 6 litros dessas bebidas ao
dia, indicando que a erva-mate poderia se tornar uma importante fonte de cafeína na dieta
desses indivíduos274. No estudo brasileiro realizado por Canela et al. (2009), o consumo
médio de cafeína proveniente do chimarrão foi 1.951 mg/dia, o equivalente a 1.077 ml/dia da
bebida261.
1.3.3 Efeitos da erva-mate na saúde cardiovascular e na função endotelial
A relação entre consumo de bebidas à base de erva-mate e saúde era desconhecida até
a metade da década de 1990 e, portanto, poucos estudos foram publicados até o momento. No
que se refere especificamente à saúde cardiovascular, Gugliucci e Stahl (1995) foram os
primeiros a constatar que o extrato aquoso de Ilex paraguariensis era capaz de inibir a
oxidação da partícula de LDL in vitro. A inibição da peroxidação lipídica foi monitorada
através da formação de dienos conjugados e substâncias reativas do ácido tiobarbitúrico, bem
como através de modificações da apo- B262. Posteriormente, Gugliucci (1996) estendeu essas
observações para o modelo in vivo, demonstrando que os AOXs presentes na Ilex
paraguariensis são absorvidos e atingem níveis plasmáticos em humanos suficientemente
elevados para inibir a oxidação da partícula de LDL induzida pelo cobre275.
Bixby et al. (2005) compararam três bebidas habitualmente consumidas e ricas em
polifenóis que apresentavam atividade AOX comprovada: chimarrão, chá verde e vinhos
brancos e tintos de diferentes varietais. Os autores mostraram o efeito protetor in vitro da Ilex
paraguariensis contra o estresse nitrosativo, o qual está implicado nos mecanismos
fisiopatológicos de AVE, isquemia miocárdica e DM. Os resultados observados com o
extrato de Ilex, preparado na forma usualmente ingerida pela população, foram superiores aos
46
obtidos com o chá verde e com os diferentes vinhos analisados. Além disso, o chimarrão
apresentou a maior concentração de polifenóis, seguido pelos vinhos tintos e pelo chá verde,
além de maior atividade quelante de RLs268.
Outros estudos experimentais in vitro e in vivo publicados a partir de ensaios com
infusões da erva-mate demonstraram alguns efeitos farmacológicos importantes que
poderiam contribuir para a prevenção da aterosclerose, tais como: efeito colerético e de
propulsão intestinal276; inibição da glicação (reação onde os açúcares reagem com proteínas e
lipídios plasmáticos que se acumulam em locais propícios à formação de RLs)277; efeito
vasodilatador e relaxante16, 278; e atividade AOX relacionada ou não com a inibição do processo
de oxidação da LDL15, 279-281.
A grande maioria das pesquisas aqui relacionadas foi conduzida com erva-mate
beneficiada para chimarrão, isto é, erva-mate verde, seca e cancheada.
Stein et al. (2005) observaram que a administração oral crônica de um extrato aquoso
de erva-mate em ratos alimentados com dieta hipercolesterolêmica resultou em redução de
30% nos níveis de CT e de 60% nos valores de TG. Os autores sugerem que a atividade AOX
das infusões de erva-mate poderia ser responsável, pelo menos em parte, pela diminuição dos
níveis plasmáticos de colesterol e TG282.
Pang et al. (2008), em um estudo com ratos obesos, demonstraram que o extrato de
Ilex paraguariensis reduziu os níveis plasmáticos de TG e VLDL-C + LDL-C em 30% e
36%, respectivamente283.
Schinella et al. (2005) examinaram os efeitos do extrato de Ilex paraguariensis nas
alterações cardíacas utilizando corações isolados de ratos tratados com infusão de Ilex (30
µg/ml), 10 minutos antes da isquemia e 10 minutos após a reperfusão. Os resultados
demonstraram que a Ilex paraguariensis atenuou a disfunção miocárdica provocada por
47
isquemia e reperfusão e que essa cardioproteção envolveu a redução do dano oxidativo
através de um mecanismo dependente de ON284.
Moismann et al. (2006), em um estudo experimental, demonstraram que o extrato
aquoso da erva-mate inibiu a progressão da aterosclerose em coelhos alimentados com dieta
rica em colesterol. Após 2 meses de intervenção, o consumo da infusão diminuiu a área da
lesão aterosclerótica em 35% e o conteúdo de colesterol da lesão em 50%, embora sem
modificar o perfil lipídico ou o conteúdo hepático de colesterol257.
Um estudo brasileiro, conduzido por da Silva et al. (2009), examinou o efeito agudo
(antes e após 1 hora) do consumo da infusão de 500 ml de erva-mate em 12 indivíduos
sadios. Foram avaliadas a LDL-OX, a capacidade AOX do plasma e a agregação plaquetária.
Os resultados mostraram que o consumo da infusão da erva-mate melhorou tanto a
capacidade AOX do plasma como a resistência da LDL à oxidação. A agregação plaquetária
não mostrou diferenças significativas285.
O estudo de Menini et al. (2007) investigou os efeitos do extrato de Ilex
paraguariensis na redução de atividade da enzima paraoxonase 1 (PON-1) − enzima carreada
pela HDL com atividade AOX, que protege a LDL da oxidação e que apresenta efeito
protetor contra a formação de placas de ateroma −, durante o EO induzido in vitro.
Voluntários saudáveis (n = 30) foram randomizados para receber 500 ml de extrato aquoso de
Ilex ou 500 ml de café com leite ou nenhuma das bebidas. Os resultados demostraram que o
extrato de Ilex paraguariensis foi capaz de aumentar significativamente a atividade da PON1286.
Morais et al. (2009) avaliaram os efeitos da infusão de erva-mate nos níveis de
lipídios plasmáticos de 102 indivíduos, sendo 15 normolipidêmicos, 57 dislipidêmicos e 30
hipercolesterolêmicos em uso crônico de estatina. Os indivíduos ingeriram 330 ml de infusão
de erva-mate, 3 vezes/dia, por um período de 40 dias. Os resultados mostraram melhora dos
48
parâmetros lipídicos tanto nos dislipidêmicos (redução da LDL-C em 8,1% e 8,6% após 20 e
40 dias de tratamento, respectivamente, sendo que o colesterol não HDL também reduziu em
5,4% e 6,5% em 20 e 40 dias de tratamento, respectivamente) quanto naqueles com taxas
normais de lipídios plasmáticos (redução de 8,7%). Após 20 dias de tratamento, os níveis de
apo-B foram reduzidos em 6% e houve aumento de 4,4% no HDL-C. Os níveis de TG
permaneceram inalterados em todos os participantes do estudo. Nos indivíduos em tratamento
com estatina, o consumo das bebidas promoveu redução adicional na ordem de 10% e 13,1%
nos níveis de LDL-C após 20 e 40 dias de tratamento, respectivamente, e aumento nos
valores de HDL-C de 6,2% após 40 dias. Assim, os autores concluíram que o consumo da
infusão de erva-mate melhorou os parâmetros lipídicos nos indivíduos com e sem
dislipidemia e promoveu uma redução adicional nos níveis séricos de LDL-C nos que fizeram
uso de estatina, o que pode reduzir o risco de DCV. Nenhum efeito colateral clinicamente
importante foi detectado a partir dos testes laboratoriais bioquímicos e hematológicos de
rotina utilizados durante o estudo287.
49
2
JUSTIFICATIVA
O chá verde é uma das bebidas mais antigas do mundo e também uma das mais
estudadas. Nos últimos anos, crescente atenção tem sido dada ao seu uso na promoção da
saúde humana, especialmente no que diz respeito à saúde cardiovascular. O conteúdo de
polifenóis da bebida parece ser o principal responsável pelo efeito cardioprotetor propiciado
por seu consumo. No entanto, a grande maioria das pesquisas foi conduzida na população
oriental, na qual a ingestão de chá verde corresponde a um ritual de grande importância social
e cultural. Além disso, os estudos que avaliaram os efeitos do chá verde na função endotelial
foram realizados com indivíduos sadios com 1 FR para o desenvolvimento de DCV
(tabagismo ou pós-menopausa) ou com sujeitos já com IM prévio ou estenose coronariana.
Não foram encontrados na literatura trabalhos que tenham avaliado a função endotelial de
indivíduos com excesso de peso e/ou dislipidemia.
Com menor apelo mundial, mas tradicionalmente consumido em muitos países da
América do Sul e, em especial, na Região Sul do Brasil, o chimarrão é a bebida típica do
povo gaúcho. Evidências apontam que seu teor de polifenóis é superior ao encontrado no chá
verde, fato que poderia explicar os efeitos cardioprotetores observados nos poucos estudos
realizados com animais envolvendo a ingestão de extrato de erva-mate. Embora o chimarrão
seja uma bebida consumida por um grande número de pessoas, os estudos disponíveis na
literatura sobre o efeito da Ilex paraguariensis no endotélio vascular são de caráter
experimental, não existindo evidências clínicas sobre o papel dessa bebida na função
endotelial de indivíduos com ou sem FRs para a ocorrência de DCV.
50
3
HIPÓTESES
3.1
HIPÓTESE NULA – H0
O consumo de chá verde e chimarrão não altera a função endotelial de indivíduos
dislipidêmicos e com excesso de peso.
3.2
HIPÓTESE ALTERNATIVA – H1
O consumo de chá verde e chimarrão altera a função endotelial de indivíduos
dislipidêmicos e com excesso de peso.
51
4
OBJETIVOS
4.1
OBJETIVO GERAL
Avaliar o efeito da ingestão de chá verde e chimarrão na função endotelial em
indivíduos dislipidêmicos e com excesso de peso, utilizando chá de maçã como controle.
4.2
•
OBJETIVO ESPECÍFICO
Comparar os efeitos da ingestão de chá verde e chimarrão na função endotelial de
indivíduos dislipidêmicos e com excesso de peso.
52
5
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
1.
Bonetti PO, Lerman LO, Lerman A. Endothelial dysfunction: a marker of
atherosclerotic risk. Arterioscler Thromb Vasc Biol 2003; 23(2):168-75.
2.
Galley HF, Webster NR. Physiology of the endothelium. Br J Anaesth 2004;
93(1):105-13.
3.
Singhal A. Endothelial dysfunction: role in obesity-related disorders and the early
origins of CVD. Proc Nutr Soc 2005; 64(1):15-22.
4.
Karakaya S, El SN, Tas AA. Antioxidant activity of some foods containing phenolic
compounds. Int J Food Sci Nutr 2001; 52(6):501-8.
5.
Di Castelnuovo A, Rotondo S, Iacoviello L, Donati MB, De Gaetano G. Metaanalysis of wine and beer consumption in relation to vascular risk. Circulation 2002;
105(24):2836-44.
6.
Hertog MG, Kromhout D, Aravanis C, et al. Flavonoid intake and long-term risk of
coronary heart disease and cancer in the seven countries study. Arch Intern Med 1995;
155(4):381-6.
7.
Knekt P, Jarvinen R, Reunanen A, Maatela J. Flavonoid intake and coronary mortality
in Finland: a cohort study. Bmj 1996; 312(7029):478-81.
8.
Mukamal KJ, Maclure M, Muller JE, Sherwood JB, Mittleman MA. Tea consumption
and mortality after acute myocardial infarction. Circulation 2002; 105(21):2476-81.
9.
Sofi F, Cesari F, Abbate R, Gensini GF, Casini A. Adherence to Mediterranean diet
and health status: meta-analysis. Bmj 2008; 337:a1344.
10.
Fitzpatrick DF, Hirschfield SL, Ricci T, Jantzen P, Coffey RG. Endotheliumdependent vasorelaxation caused by various plant extracts. J Cardiovasc Pharmacol
1995; 26(1):90-5.
53
11.
Leikert JF, Rathel TR, Wohlfart P, Cheynier V, Vollmar AM, Dirsch VM. Red wine
polyphenols enhance endothelial nitric oxide synthase expression and subsequent
nitric oxide release from endothelial cells. Circulation 2002; 106(13):1614-7.
12.
Kuriyama S. The relation between green tea consumption and cardiovascular disease
as evidenced by epidemiological studies. J Nutr 2008; 138(8):1548S-53S.
13.
Jochmann N, Baumann G, Stangl V. Green tea and cardiovascular disease: from
molecular targets towards human health. Curr Opin Clin Nutr Metab Care 2008;
11(6):758-65.
14.
Kim W, Jeong MH, Cho SH, et al. Effect of green tea consumption on endothelial
function and circulating endothelial progenitor cells in chronic smokers. Circ J 2006;
70(8):1052-7.
15.
Filip R, Lotito SB, Ferraro G, Fraga CG. Antioxidant activity of Ilex paraguariensis
and related species. Nutrition Research 2000; 20(10):1437-46.
16.
Muccillo Baisch AL, Johnston KB, Paganini Stein FL. Endothelium-dependent
vasorelaxing activity of aqueous extracts of Ilex paraguariensis on mesenteric arterial
bed of rats. J Ethnopharmacol 1998; 60(2):133-9.
17.
Moncada S, Herman AG, Higgs EA, Vane JR. Differential formation of prostacyclin
(PGX or PGI2) by layers of the arterial wall. An explanation for the anti-thrombotic
properties of vascular endothelium. Thromb Res 1977; 11(3):323-44.
18.
Furchgott RF, Zawadzki JV. The obligatory role of endothelial cells in the relaxation
of arterial smooth muscle by acetylcholine. Nature 1980; 288(5789):373-6.
19.
Ignarro LJ, Byrns RE, Buga GM, Wood KS. Endothelium-derived relaxing factor
from pulmonary artery and vein possesses pharmacologic and chemical properties
identical to those of nitric oxide radical. Circ Res 1987; 61(6):866-79.
54
20.
Palmer RM, Ferrige AG, Moncada S. Nitric oxide release accounts for the biological
activity of endothelium-derived relaxing factor. Nature 1987; 327(6122):524-6.
21.
Chen G, Suzuki H, Weston AH. Acetylcholine releases endothelium-derived
hyperpolarizing factor and EDRF from rat blood vessels. Br J Pharmacol 1988;
95(4):1165-74.
22.
De Mey JG, Vanhoutte PM. Contribution of the endothelium to the response to anoxia
in the canine femoral artery. Arch Int Pharmacodyn Ther 1981; 253(2):325-6.
23.
De Mey JG, Vanhoutte PM. Heterogeneous behavior of the canine arterial and venous
wall. Importance of the endothelium. Circ Res 1982; 51(4):439-47.
24.
Feletou M, Vanhoutte PM. Endothelium-dependent hyperpolarization of canine
coronary smooth muscle. Br J Pharmacol 1988; 93(3):515-24.
25.
Katusic ZS, Vanhoutte PM. Anoxic contractions in isolated canine cerebral arteries:
contribution of endothelium-derived factors, metabolites of arachidonic acid, and
calcium entry. J Cardiovasc Pharmacol 1986; 8 Suppl 8:S97-101.
26.
Yanagisawa M, Kurihara H, Kimura S, et al. A novel potent vasoconstrictor peptide
produced by vascular endothelial cells. Nature 1988; 332(6163):411-5.
27.
Dias RG, Negrao CE, Krieger MH. Nitric oxide and the cardiovascular system: cell
activation, vascular reactivity and genetic variant. Arq Bras Cardiol 2011; 96(1):6875.
28.
Nabel EG, Braunwald E. A tale of coronary artery disease and myocardial infarction.
N Engl J Med 2012; 366(1):54-63.
29.
Davies MJ, Woolf N, Robertson WB. Pathology of acute myocardial infarction with
particular reference to occlusive coronary thrombi. Br Heart J 1976; 38(7):659-64.
30.
Dusse LMSA, Vieira LM, Carvalho MdG. Revisão sobre óxido nítrico. J Bras Patol
Med Lab 2003; 39:343-50.
55
31.
Furchgott RF, Vanhoutte PM. Endothelium-derived relaxing and contracting factors.
FASEB J 1989; 3(9):2007-18.
32.
Kinlay S, Behrendt D, Wainstein M, et al. Role of endothelin-1 in the active
constriction of human atherosclerotic coronary arteries. Circulation 2001;
104(10):1114-8.
33.
Ludmer PL, Selwyn AP, Shook TL, et al. Paradoxical vasoconstriction induced by
acetylcholine in atherosclerotic coronary arteries. N Engl J Med 1986; 315(17):104651.
34.
Toda N, Toda H. Coronary hemodynamic regulation by nitric oxide in experimental
animals: recent advances. Eur J Pharmacol 2011; 667(1-3):41-9.
35.
Marletta MA. Nitric oxide synthase structure and mechanism. J Biol Chem 1993;
268(17):12231-4.
36.
Moncada S, Palmer RM, Higgs EA. Nitric oxide: physiology, pathophysiology, and
pharmacology. Pharmacol Rev 1991; 43(2):109-42.
37.
Pautz A, Art J, Hahn S, Nowag S, Voss C, Kleinert H. Regulation of the expression of
inducible nitric oxide synthase. Nitric Oxide 2010; 23(2):75-93.
38.
Busconi L, Michel T. Endothelial nitric oxide synthase. N-terminal myristoylation
determines subcellular localization. J Biol Chem 1993; 268(12):8410-3.
39.
Michel T, Li GK, Busconi L. Phosphorylation and subcellular translocation of
endothelial nitric oxide synthase. Proc Natl Acad Sci U S A 1993; 90(13):6252-6.
40.
Cerqueira NF, Yoshida WB. Óxido nítrico: revisão. Acta Cir Bras 2002; 17:417-23.
41.
Loscalzo J, Welch G. Nitric oxide and its role in the cardiovascular system. Prog
Cardiovasc Dis 1995; 38(2):87-104.
42.
Gewaltig MT, Kojda G. Vasoprotection by nitric oxide: mechanisms and therapeutic
potential. Cardiovasc Res 2002; 55(2):250-60.
56
43.
Palmer RM, Ashton DS, Moncada S. Vascular endothelial cells synthesize nitric
oxide from L-arginine. Nature 1988; 333(6174):664-6.
44.
Beckman JS, Koppenol WH. Nitric oxide, superoxide, and peroxynitrite: the good, the
bad, and ugly. Am J Physiol 1996; 271(5 Pt 1):C1424-37.
45.
Wong GK, Marsden PA. Nitric oxide synthases: regulation in disease. Nephrol Dial
Transplant 1996; 11(1):215-20.
46.
Griendling KK, FitzGerald GA. Oxidative stress and cardiovascular injury: Part I:
basic mechanisms and in vivo monitoring of ROS. Circulation 2003; 108(16):1912-6.
47.
Celermajer DS, Sorensen KE, Gooch VM, et al. Non-invasive detection of endothelial
dysfunction in children and adults at risk of atherosclerosis. Lancet 1992;
340(8828):1111-5.
48.
Madamanchi NR, Vendrov A, Runge MS. Oxidative stress and vascular disease.
Arterioscler Thromb Vasc Biol 2005; 25(1):29-38.
49.
Ross R. Atherosclerosis an inflammatory disease. N Engl J Med 1999; 340(2):115-26.
50.
Stocker R, Keaney JF, Jr. Role of oxidative modifications in atherosclerosis. Physiol
Rev 2004; 84(4):1381-478.
51.
Widlansky ME, Gokce N, Keaney JF, Jr., Vita JA. The clinical implications of
endothelial dysfunction. J Am Coll Cardiol 2003; 42(7):1149-60.
52.
Pepine CJ. The impact of nitric oxide in cardiovascular medicine: untapped potential
utility. Am J Med 2009; 122(5 Suppl):S10-5.
53.
Cai H. NAD(P)H oxidase-dependent self-propagation of hydrogen peroxide and
vascular disease. Circ Res 2005; 96(8):818-22.
54.
De Gennaro Colonna V, Bianchi M, Pascale V, et al. Asymmetric dimethylarginine
(ADMA): an endogenous inhibitor of nitric oxide synthase and a novel cardiovascular
risk molecule. Med Sci Monit 2009; 15(4):RA91-101.
57
55.
Gao L, Mann GE. Vascular NAD(P)H oxidase activation in diabetes: a double-edged
sword in redox signalling. Cardiovasc Res 2009; 82(1):9-20.
56.
Sessa WC. eNOS at a glance. J Cell Sci 2004; 117(Pt 12):2427-9.
57.
Cushman M, Lemaitre RN, Kuller LH, et al. Fibrinolytic activation markers predict
myocardial infarction in the elderly. The Cardiovascular Health Study. Arterioscler
Thromb Vasc Biol 1999; 19(3):493-8.
58.
Ruiz-Ortega M, Lorenzo O, Ruperez M, et al. Role of the renin-angiotensin system in
vascular diseases: expanding the field. Hypertension 2001; 38(6):1382-7.
59.
Gielen S, Hambrecht R. The childhood obesity epidemic: impact on endothelial
function. Circulation 2004; 109(16):1911-3.
60.
Halcox JP, Schenke WH, Zalos G, et al. Prognostic value of coronary vascular
endothelial dysfunction. Circulation 2002; 106(6):653-8.
61.
Carvalho M, Colaço A, Fortes Z. Citocinas, disfunção endotelial e resistência à
insulina. Arq Bras Endocrinol Metab 2006; 50(2):304-12.
62.
Fichtlscherer S, Rosenberger G, Walter DH, Breuer S, Dimmeler S, Zeiher AM.
Elevated C-reactive protein levels and impaired endothelial vasoreactivity in patients
with coronary artery disease. Circulation 2000; 102(9):1000-6.
63.
Gokce N, Vita J. Clinical manifestations of endothelial dysfunction. In: Loscalzo J,
Schafer A, eds. Thrombosis and Hemorrhage. Philadelphia: Lippincott Williams &
Wilkins 2002:685-706.
64.
Prasad A, Zhu J, Halcox JP, Waclawiw MA, Epstein SE, Quyyumi AA.
Predisposition to atherosclerosis by infections: role of endothelial dysfunction.
Circulation 2002; 106(2):184-90.
65.
Bairey Merz CN, Shaw LJ, Reis SE, et al. Insights from the NHLBI-Sponsored
Women's Ischemia Syndrome Evaluation (WISE) Study: Part II: gender differences in
58
presentation, diagnosis, and outcome with regard to gender-based pathophysiology of
atherosclerosis and macrovascular and microvascular coronary disease. J Am Coll
Cardiol 2006; 47(3 Suppl):S21-9.
66.
Celermajer DS, Sorensen KE, Bull C, Robinson J, Deanfield JE. Endotheliumdependent dilation in the systemic arteries of asymptomatic subjects relates to
coronary risk factors and their interaction. J Am Coll Cardiol 1994; 24(6):1468-74.
67.
Marquezine GF, Oliveira CM, Pereira AC, Krieger JE, Mill JG. Metabolic syndrome
determinants in an urban population from Brazil: social class and gender-specific
interaction. Int J Cardiol 2008; 129(2):259-65.
68.
Misra A, Khurana L. Obesity and the metabolic syndrome in developing countries. J
Clin Endocrinol Metab 2008; 93(11 Suppl 1):S9-30.
69.
Cali AM, Caprio S. Obesity in children and adolescents. J Clin Endocrinol Metab
2008; 93(11 Suppl 1):S31-6.
70.
Flegal KM, Carroll MD, Ogden CL, Curtin LR. Prevalence and trends in obesity
among US adults, 1999-2008. JAMA 2010; 303(3):235-41.
71.
Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística - IBGE. Pesquisa de orçamentos
familiares 2008-2009 despesas, rendimentos e condições de vida. 2010 [cited 2012
Oct 16]; Available from: http://www.ibge.gov.br
72.
Bray GA. Medical consequences of obesity. J Clin Endocrinol Metab 2004;
89(6):2583-9.
73.
Serne EH, Ijzerman RG, de Jongh RT, Stehouwer CD. Blood pressure and insulin
resistance: role for microvascular function?. [Cardiovasc Res 2002;53:271-276].
Cardiovasc Res 2002; 55(2):418-9; disscusion 20-21.
74.
van Leiden HA, Dekker JM, Moll AC, et al. Blood pressure, lipids, and obesity are
associated with retinopathy: the hoorn study. Diabetes Care 2002; 25(8):1320-5.
59
75.
Meyers MR, Gokce N. Endothelial dysfunction in obesity: etiological role in
atherosclerosis. Curr Opin Endocrinol Diabetes Obes 2007; 14(5):365-9.
76.
Virtanen KA, Lidell ME, Orava J, et al. Functional brown adipose tissue in healthy
adults. N Engl J Med 2009; 360(15):1518-25.
77.
Zimmet P, Alberti G. The metabolic syndrome: progress towards one definition for an
epidemic of our time. Nat Rev Endocrinol 2008; 4(5):239-.
78.
Nielsen S, Guo Z, Johnson CM, Hensrud DD, Jensen MD. Splanchnic lipolysis in
human obesity. J Clin Invest 2004; 113(11):1582-8.
79.
Jensen MD, Haymond MW, Rizza RA, Cryer PE, Miles JM. Influence of body fat
distribution on free fatty acid metabolism in obesity. J Clin Invest 1989; 83(4):116873.
80.
Martin ML, Jensen MD. Effects of body fat distribution on regional lipolysis in
obesity. J Clin Invest 1991; 88(2):609-13.
81.
Mathew M, Tay E, Cusi K. Elevated plasma free fatty acids increase cardiovascular
risk by inducing plasma biomarkers of endothelial activation, myeloperoxidase and
PAI-1 in healthy subjects. Cardiovasc Diabetol 2010; 9:9.
82.
Weil BR, Westby CM, Van Guilder GP, Greiner JJ, Stauffer BL, DeSouza CA.
Enhanced endothelin-1 system activity with overweight and obesity. Am J Physiol
Heart Circ Physiol 2011; 301(3):H689-95.
83.
Avogaro A, de Kreutzenberg SV. Mechanisms of endothelial dysfunction in obesity.
Clin Chim Acta 2005; 360(1-2):9-26.
84.
de Jongh RT, Serne EH, RG IJ, de Vries G, Stehouwer CD. Impaired microvascular
function in obesity: implications for obesity-associated microangiopathy,
hypertension, and insulin resistance. Circulation 2004; 109(21):2529-35.
60
85.
Isakson P, Hammarstedt A, Gustafson B, Smith U. Impaired preadipocyte
differentiation in human abdominal obesity: role of Wnt, tumor necrosis factor-alpha,
and inflammation. Diabetes 2009; 58(7):1550-7.
86.
Wildman RP, Mackey RH, Bostom A, Thompson T, Sutton-Tyrrell K. Measures of
obesity are associated with vascular stiffness in young and older adults. Hypertension
2003; 42(4):468-73.
87.
Williams IL, Wheatcroft SB, Shah AM, Kearney MT. Obesity, atherosclerosis and the
vascular endothelium: mechanisms of reduced nitric oxide bioavailability in obese
humans. Int J Obes Relat Metab Disord 2002; 26(6):754-64.
88.
Kerr SM, Livingstone MB, McCrorie TA, Wallace JM. Endothelial dysfunction
associated with obesity and the effect of weight loss interventions. Proc Nutr Soc
2011; 70(4):418-25.
89.
Libby P, Ridker PM, Maseri A. Inflammation and atherosclerosis. Circulation 2002;
105(9):1135-43.
90.
O'Brien KD, Allen MD, McDonald TO, et al. Vascular cell adhesion molecule-1 is
expressed in human coronary atherosclerotic plaques. Implications for the mode of
progression of advanced coronary atherosclerosis. J Clin Invest 1993; 92(2):945-51.
91.
Libby P. Current concepts of the pathogenesis of the acute coronary syndromes.
Circulation 2001; 104(3):365-72.
92.
Meyer AA, Kundt G, Steiner M, Schuff-Werner P, Kienast W. Impaired flowmediated vasodilation, carotid artery intima-media thickening, and elevated
endothelial plasma markers in obese children: the impact of cardiovascular risk
factors. Pediatrics 2006; 117(5):1560-7.
61
93.
Benjamin EJ, Larson MG, Keyes MJ, et al. Clinical correlates and heritability of
flow-mediated dilation in the community: the Framingham Heart Study. Circulation
2004; 109(5):613-9.
94.
Pulerwitz T, Grahame-Clarke C, Rodriguez CJ, et al. Association of increased body
mass index and impaired endothelial function among Hispanic women. Am J Cardiol
2006; 97(1):68-70.
95.
Brook RD, Bard RL, Rubenfire M, Ridker PM, Rajagopalan S. Usefulness of visceral
obesity (waist/hip ratio) in predicting vascular endothelial function in healthy
overweight adults. Am J Cardiol 2001; 88(11):1264-9.
96.
Williams IL, Chowienczyk PJ, Wheatcroft SB, et al. Effect of fat distribution on
endothelial-dependent and endothelial-independent vasodilatation in healthy humans.
Diabetes Obes Metab 2006; 8(3):296-301.
97.
Zhang Y, Proenca R, Maffei M, Barone M, Leopold L, Friedman JM. Positional
cloning of the mouse obese gene and its human homologue. Nature 1994;
372(6505):425-32.
98.
Kershaw EE, Flier JS. Adipose tissue as an endocrine organ. J Clin Endocrinol Metab
2004; 89(6):2548-56.
99.
Sbarbati A, Osculati F, Silvagni D, et al. Obesity and inflammation: evidence for an
elementary lesion. Pediatrics 2006; 117(1):220-3.
100.
Cartier A, Lemieux I, Almeras N, Tremblay A, Bergeron J, Despres JP. Visceral
obesity and plasma glucose-insulin homeostasis: contributions of interleukin-6 and
tumor necrosis factor-alpha in men. J Clin Endocrinol Metab 2008; 93(5):1931-8.
101.
Grundy SM, Brewer HB, Jr., Cleeman JI, Smith SC, Jr., Lenfant C. Definition of
metabolic syndrome: report of the National Heart, Lung, and Blood
62
Institute/American Heart Association conference on scientific issues related to
definition. Arterioscler Thromb Vasc Biol 2004; 24(2):e13-8.
102.
Han SH, Quon MJ, Kim JA, Koh KK. Adiponectin and cardiovascular disease:
response to therapeutic interventions. J Am Coll Cardiol 2007; 49(5):531-8.
103.
Ouchi N, Ohishi M, Kihara S, et al. Association of hypoadiponectinemia with
impaired vasoreactivity. Hypertension 2003; 42(3):231-4.
104.
Wolk R, Berger P, Lennon RJ, Brilakis ES, Davison DE, Somers VK. Association
between plasma adiponectin levels and unstable coronary syndromes. Eur Heart J
2007; 28(3):292-8.
105.
Fruhbeck G, Gomez-Ambrosi J, Muruzabal FJ, Burrell MA. The adipocyte: a model
for integration of endocrine and metabolic signaling in energy metabolism regulation.
Am J Physiol Endocrinol Metab 2001; 280(6):E827-47.
106.
Ahima RS, Flier JS. Adipose tissue as an endocrine organ. Trends Endocrinol Metab
2000; 11(8):327-32.
107.
Poirier P, Giles TD, Bray GA, et al. Obesity and cardiovascular disease:
pathophysiology, evaluation, and effect of weight loss: an update of the 1997
American Heart Association Scientific Statement on Obesity and Heart Disease from
the Obesity Committee of the Council on Nutrition, Physical Activity, and
Metabolism. Circulation 2006; 113(6):898-918.
108.
Hosogai N, Fukuhara A, Oshima K, et al. Adipose tissue hypoxia in obesity and its
impact on adipocytokine dysregulation. Diabetes 2007; 56(4):901-11.
109.
DeSouza CA, Van Guilder GP, Greiner JJ, Smith DT, Hoetzer GL, Stauffer BL. Basal
endothelial nitric oxide release is preserved in overweight and obese adults. Obes Res
2005; 13(8):1303-6.
63
110.
Fernandez-Sanchez A, Madrigal-Santillan E, Bautista M, et al. Inflammation,
oxidative stress, and obesity. Int J Mol Sci 2011; 12(5):3117-32.
111.
Holvoet P, Kritchevsky SB, Tracy RP, et al. The metabolic syndrome, circulating
oxidized LDL, and risk of myocardial infarction in well-functioning elderly people in
the health, aging, and body composition cohort. Diabetes 2004; 53(4):1068-73.
112.
Ceriello A, Motz E. Is oxidative stress the pathogenic mechanism underlying insulin
resistance, diabetes, and cardiovascular disease? The common soil hypothesis
revisited. Arterioscler Thromb Vasc Biol 2004; 24(5):816-23.
113.
Barbosa JA, Rodrigues AB, Mota CC, Barbosa MM, Simoes e Silva AC.
Cardiovascular dysfunction in obesity and new diagnostic imaging techniques: the
role of noninvasive image methods. Vasc Health Risk Manag 2011; 7:287-95.
114.
de Ferranti S, Mozaffarian D. The perfect storm: obesity, adipocyte dysfunction, and
metabolic consequences. Clin Chem 2008; 54(6):945-55.
115.
Hopps E, Noto D, Caimi G, Averna MR. A novel component of the metabolic
syndrome: the oxidative stress. Nutr Metab Cardiovasc Dis 2010; 20(1):72-7.
116.
Iyer A, Fairlie DP, Prins JB, Hammock BD, Brown L. Inflammatory lipid mediators
in adipocyte function and obesity. Nat Rev Endocrinol 2010; 6(2):71-82.
117.
Lau DC, Dhillon B, Yan H, Szmitko PE, Verma S. Adipokines: molecular links
between obesity and atheroslcerosis. Am J Physiol Heart Circ Physiol 2005;
288(5):H2031-41.
118.
Martin SS, Qasim A, Reilly MP. Leptin resistance: a possible interface of
inflammation and metabolism in obesity-related cardiovascular disease. J Am Coll
Cardiol 2008; 52(15):1201-10.
119.
Rocha VZ, Libby P. Obesity, inflammation, and atherosclerosis. Nat Rev Cardiol
2009; 6(6):399-409.
64
120.
Haddy N, Sass C, Droesch S, et al. IL-6, TNF-alpha and atherosclerosis risk
indicators in a healthy family population: the STANISLAS cohort. Atherosclerosis
2003; 170(2):277-83.
121.
Berg AH, Scherer PE. Adipose tissue, inflammation, and cardiovascular disease. Circ
Res 2005; 96(9):939-49.
122.
Lyon CJ, Law RE, Hsueh WA. Minireview: adiposity, inflammation, and
atherogenesis. Endocrinology 2003; 144(6):2195-200.
123.
Petersen KF, Befroy D, Dufour S, et al. Mitochondrial dysfunction in the elderly:
possible role in insulin resistance. Science 2003; 300(5622):1140-2.
124.
Van Gaal LF, Mertens IL, De Block CE. Mechanisms linking obesity with
cardiovascular disease. Nature 2006; 444(7121):875-80.
125.
Aeberli I, Biebinger R, Lehmann R, L'Allemand D, Spinas GA, Zimmermann MB.
Serum retinol-binding protein 4 concentration and its ratio to serum retinol are
associated with obesity and metabolic syndrome components in children. J Clin
Endocrinol Metab 2007; 92(11):4359-65.
126.
Janke J, Engeli S, Boschmann M, et al. Retinol-binding protein 4 in human obesity.
Diabetes 2006; 55(10):2805-10.
127.
Gregor MF, Hotamisligil GS. Thematic review series: Adipocyte Biology. Adipocyte
stress: the endoplasmic reticulum and metabolic disease. J Lipid Res 2007;
48(9):1905-14.
128.
Mohamed-Ali V, Goodrick S, Rawesh A, et al. Subcutaneous adipose tissue releases
interleukin-6, but not tumor necrosis factor-alpha, in vivo. J Clin Endocrinol Metab
1997; 82(12):4196-200.
129.
Goodwin BL, Pendleton LC, Levy MM, Solomonson LP, Eichler DC. Tumor necrosis
factor-alpha reduces argininosuccinate synthase expression and nitric oxide
65
production in aortic endothelial cells. Am J Physiol Heart Circ Physiol 2007;
293(2):H1115-21.
130.
Picchi A, Gao X, Belmadani S, et al. Tumor necrosis factor-alpha induces endothelial
dysfunction in the prediabetic metabolic syndrome. Circ Res 2006; 99(1):69-77.
131.
Zhang H, Park Y, Wu J, et al. Role of TNF-alpha in vascular dysfunction. Clin Sci
(Lond) 2009; 116(3):219-30.
132.
Kern PA, Saghizadeh M, Ong JM, Bosch RJ, Deem R, Simsolo RB. The expression
of tumor necrosis factor in human adipose tissue. Regulation by obesity, weight loss,
and relationship to lipoprotein lipase. J Clin Invest 1995; 95(5):2111-9.
133.
Miyazaki Y, Pipek R, Mandarino LJ, DeFronzo RA. Tumor necrosis factor alpha and
insulin resistance in obese type 2 diabetic patients. Int J Obes Relat Metab Disord
2003; 27(1):88-94.
134.
Guzik TJ, Mangalat D, Korbut R. Adipocytokines - novel link between inflammation
and vascular function? J Physiol Pharmacol 2006; 57(4):505-28.
135.
Yang Q, Graham TE, Mody N, et al. Serum retinol binding protein 4 contributes to
insulin resistance in obesity and type 2 diabetes. Nature 2005; 436(7049):356-62.
136.
Wolf G. Serum retinol-binding protein: a link between obesity, insulin resistance, and
type 2 diabetes. Nutr Rev 2007; 65(5):251-6.
137.
Bahceci M, Gokalp D, Bahceci S, Tuzcu A, Atmaca S, Arikan S. The correlation
between adiposity and adiponectin, tumor necrosis factor alpha, interleukin-6 and high
sensitivity C-reactive protein levels. Is adipocyte size associated with inflammation in
adults? J Endocrinol Invest 2007; 30(3):210-4.
138.
Pearson TA, Mensah GA, Alexander RW, et al. Markers of inflammation and
cardiovascular disease: application to clinical and public health practice: A statement
66
for healthcare professionals from the Centers for Disease Control and Prevention and
the American Heart Association. Circulation 2003; 107(3):499-511.
139.
Cook DG, Mendall MA, Whincup PH, et al. C-reactive protein concentration in
children: relationship to adiposity and other cardiovascular risk factors.
Atherosclerosis 2000; 149(1):139-50.
140.
Campuzano R, Moya JL, Garcia-Lledo A, et al. [Endothelial dysfunction and intimamedia thickness in relation to cardiovascular risk factors in patients without clinical
manifestations of atherosclerosis]. Rev Esp Cardiol 2003; 56(6):546-54.
141.
de las Heras N, Cediel E, Oubina MP, et al. Comparison between the effects of mixed
dyslipidaemia and hypercholesterolaemia on endothelial function, atherosclerotic
lesions and fibrinolysis in rabbits. Clin Sci (Lond) 2003; 104(4):357-65.
142.
Libby P. Inflammation and cardiovascular disease mechanisms. Am J Clin Nutr 2006;
83(2):456S-60S.
143.
Ross R. The pathogenesis of atherosclerosis: a perspective for the 1990s. Nature 1993;
362(6423):801-9.
144.
Borissoff JI, Spronk HM, ten Cate H. The hemostatic system as a modulator of
atherosclerosis. N Engl J Med 2011; 364(18):1746-60.
145.
Libby P, Ridker PM, Hansson GK. Progress and challenges in translating the biology
of atherosclerosis. Nature 2011; 473(7347):317-25.
146.
Libby P, Theroux P. Pathophysiology of coronary artery disease. Circulation 2005;
111(25):3481-8.
147.
Reiner Z, Catapano AL, De Backer G, et al. ESC/EAS Guidelines for the
management of dyslipidaemias: the Task Force for the management of dyslipidaemias
of the European Society of Cardiology (ESC) and the European Atherosclerosis
Society (EAS). Eur Heart J 2011; 32(14):1769-818.
67
148.
World Health Organization. Global health risks: mortality and burden of disease
attributable to selected major risks. 2009 [cited 2009 May 18]; Available from:
http://www.who.int
149.
Conroy RM, Pyorala K, Fitzgerald AP, et al. Estimation of ten-year risk of fatal
cardiovascular disease in Europe: the SCORE project. Eur Heart J 2003; 24(11):9871003.
150.
Wilson PW, D'Agostino RB, Levy D, Belanger AM, Silbershatz H, Kannel WB.
Prediction of coronary heart disease using risk factor categories. Circulation 1998;
97(18):1837-47.
151.
Baigent C, Keech A, Kearney PM, et al. Efficacy and safety of cholesterol-lowering
treatment: prospective meta-analysis of data from 90,056 participants in 14
randomised trials of statins. Lancet 2005; 366(9493):1267-78.
152.
Graham I, Atar D, Borch-Johnsen K, et al. European guidelines on cardiovascular
disease prevention in clinical practice: executive summary: Fourth Joint Task Force of
the European Society of Cardiology and Other Societies on Cardiovascular Disease
Prevention in Clinical Practice (Constituted by representatives of nine societies and by
invited experts). Eur Heart J 2007; 28(19):2375-414.
153.
Yusuf S, Hawken S, Ounpuu S, et al. Effect of potentially modifiable risk factors
associated with myocardial infarction in 52 countries (the INTERHEART study):
case-control study. Lancet 2004; 364(9438):937-52.
154.
World Health Organization. Global status report on noncommunicable diseases 2010.
2010 [cited 2012 May 19]; Available from: http://www.who.int
155.
Iser BPM, Claro RM, Moura ECd, Malta DC, Morais Neto OL. Fatores de risco e
proteção para doenças crônicas não transmissíveis obtidos por inquérito telefônico VIGITEL Brasil - 2009. Rev Bras Epidemiol 2011; 14:90-102.
68
156.
Ministério da Saúde. VIGITEL Brasil 2009 - Vigilância de fatores de risco e proteção
para doenças crônicas por inquérito telefônico. 2011 [cited 2012 May 20]; Available
from: http://www.saude.gov.br
157.
Fernandes RA, Christofaro DG, Casonatto J, et al. Prevalence of dyslipidemia in
individuals physically active during childhood, adolescence and adult age. Arq Bras
Cardiol 2011; 97(4):317-23.
158.
Beck CC, Lopes AdS, Giuliano IdCB, Borgatto AF. Fatores de risco cardiovascular
em adolescentes de município do sul do Brasil: prevalência e associações com
variáveis sociodemográficas. Rev Bras Epidemiol 2011; 14:36-49.
159.
Badimon L, Martinez-Gonzalez J. [Endothelium and vascular protection: an update].
Rev Esp Cardiol 2002; 55 Suppl 1:17-26.
160.
Ehara S, Ueda M, Naruko T, et al. Elevated levels of oxidized low density lipoprotein
show a positive relationship with the severity of acute coronary syndromes.
Circulation 2001; 103(15):1955-60.
161.
Toshima S, Hasegawa A, Kurabayashi M, et al. Circulating oxidized low density
lipoprotein levels. A biochemical risk marker for coronary heart disease. Arterioscler
Thromb Vasc Biol 2000; 20(10):2243-7.
162.
John S, Schmieder RE. Potential mechanisms of impaired endothelial function in
arterial hypertension and hypercholesterolemia. Curr Hypertens Rep 2003; 5(3):199207.
163.
Sposito AC. Emerging insights into hypertension and dyslipidaemia synergies.
2004:G8-G12.
164.
Touyz RM. Intracellular mechanisms involved in vascular remodelling of resistance
arteries in hypertension: role of angiotensin II. Exp Physiol 2005; 90(4):449-55.
69
165.
Ramirez-Velez R. [Postprandial lipemia induces endothelial dysfunction and higher
insulin resistance in healthy subjects]. Endocrinol Nutr 2011; 58(10):529-35.
166.
Sawamura T, Kume N, Aoyama T, et al. An endothelial receptor for oxidized lowdensity lipoprotein. Nature 1997; 386(6620):73-7.
167.
Steinberg D, Parthasarathy S, Carew TE, Khoo JC, Witztum JL. Beyond cholesterol.
Modifications of low-density lipoprotein that increase its atherogenicity. N Engl J
Med 1989; 320(14):915-24.
168.
Kodama T, Reddy P, Kishimoto C, Krieger M. Purification and characterization of a
bovine acetyl low density lipoprotein receptor. Proc Natl Acad Sci U S A 1988;
85(23):9238-42.
169.
Nakajima K, Nakano T, Tanaka A. The oxidative modification hypothesis of
atherosclerosis: the comparison of atherogenic effects on oxidized LDL and remnant
lipoproteins in plasma. Clin Chim Acta 2006; 367(1-2):36-47.
170.
Campos E, Kotite L, Blanche P, et al. Properties of triglyceride-rich and cholesterolrich lipoproteins in the remnant-like particle fraction of human blood plasma. J Lipid
Res 2002; 43(3):365-74.
171.
Koba S, Hirano T, Murayama S, et al. Small dense LDL phenotype is associated with
postprandial increases of large VLDL and remnant-like particles in patients with acute
myocardial infarction. Atherosclerosis 2003; 170(1):131-40.
172.
Chan DC, Watts GF, Barrett PH, Mamo JC, Redgrave TG. Markers of triglyceriderich lipoprotein remnant metabolism in visceral obesity. Clin Chem 2002; 48(2):27883.
173.
Satoh A, Adachi H, Tsuruta M, et al. High plasma level of remnant-like particle
cholesterol in the metabolic syndrome. Diabetes Care 2005; 28(10):2514-8.
70
174.
Siqueira AFA, Abdalla DSP, Ferreira SRG. LDL: da síndrome metabólica à
instabilização da placa aterosclerótica. Arq Bras Endocrinol Metab 2006; 50:334-43.
175.
Erkkila AT, Narvanen O, Lehto S, Uusitupa MI, Yla-Herttuala S. Autoantibodies
against oxidized low-density lipoprotein and cardiolipin in patients with coronary
heart disease. Arterioscler Thromb Vasc Biol 2000; 20(1):204-9.
176.
Palinski W, Witztum JL. Immune responses to oxidative neoepitopes on LDL and
phospholipids modulate the development of atherosclerosis. J Intern Med 2000;
247(3):371-80.
177.
Kawakami A, Tanaka A, Nakajima K, Shimokado K, Yoshida M. Atorvastatin
attenuates remnant lipoprotein-induced monocyte adhesion to vascular endothelium
under flow conditions. Circ Res 2002; 91(3):263-71.
178.
Kawakami A, Tani M, Chiba T, et al. Pitavastatin inhibits remnant lipoproteininduced macrophage foam cell formation through ApoB48 receptor-dependent
mechanism. Arterioscler Thromb Vasc Biol 2005; 25(2):424-9.
179.
Shin HK, Kim YK, Kim KY, Lee JH, Hong KW. Remnant lipoprotein particles
induce apoptosis in endothelial cells by NAD(P)H oxidase-mediated production of
superoxide and cytokines via lectin-like oxidized low-density lipoprotein receptor-1
activation: prevention by cilostazol. Circulation 2004; 109(8):1022-8.
180.
Adams MR, Kinlay S, Blake GJ, Orford JL, Ganz P, Selwyn AP. Atherogenic lipids
and endothelial dysfunction: mechanisms in the genesis of ischemic syndromes. Annu
Rev Med 2000; 51:149-67.
181.
Andersson CX, Gustafson B, Hammarstedt A, Hedjazifar S, Smith U. Inflamed
adipose tissue, insulin resistance and vascular injury. Diabetes Metab Res Rev 2008;
24(8):595-603.
71
182.
Gomes F, Telo DF, Souza HP, Nicolau JC, Halpern A, Serrano CV, Jr. [Obesity and
coronary artery disease: role of vascular inflammation]. Arq Bras Cardiol 2010;
94(2):255-61, 73-9, 60-6.
183.
Gustafson B. Adipose tissue, inflammation and atherosclerosis. J Atheroscler Thromb
2010; 17(4):332-41.
184.
Rizvi AA. Cytokine biomarkers, endothelial inflammation, and atherosclerosis in the
metabolic syndrome: emerging concepts. Am J Med Sci 2009; 338(4):310-8.
185.
Nijveldt RJ, van Nood E, van Hoorn DE, Boelens PG, van Norren K, van Leeuwen
PA. Flavonoids: a review of probable mechanisms of action and potential
applications. Am J Clin Nutr 2001; 74(4):418-25.
186.
Scalbert A, Johnson IT, Saltmarsh M. Polyphenols: antioxidants and beyond. Am J
Clin Nutr 2005; 81(1 Suppl):215S-7S.
187.
de Vries JH, Janssen PL, Hollman PC, van Staveren WA, Katan MB. Consumption of
quercetin and kaempferol in free-living subjects eating a variety of diets. Cancer Lett
1997; 114(1-2):141-4.
188.
D'Archivio M, Filesi C, Di Benedetto R, Gargiulo R, Giovannini C, Masella R.
Polyphenols, dietary sources and bioavailability. Ann Ist Super Sanita 2007;
43(4):348-61.
189.
Scalbert A, Manach C, Morand C, Remesy C, Jimenez L. Dietary polyphenols and the
prevention of diseases. Crit Rev Food Sci Nutr 2005; 45(4):287-306.
190.
Robak J, Gryglewski RJ. Flavonoids are scavengers of superoxide anions. Biochem
Pharmacol 1988; 37(5):837-41.
191.
Schini-Kerth VB, Etienne-Selloum N, Chataigneau T, Auger C. Vascular protection
by natural product-derived polyphenols: in vitro and in vivo evidence. Planta Med
2011; 77(11):1161-7.
72
192.
Oliveira DM, Bastos DHM. Biodisponibilidade dos ácidos fenólicos. Quim Nova
2011; 34(6):1051-6.
193.
Orallo F, Alvarez E, Camina M, Leiro JM, Gomez E, Fernandez P. The possible
implication of trans-Resveratrol in the cardioprotective effects of long-term moderate
wine consumption. Mol Pharmacol 2002; 61(2):294-302.
194.
Schini-Kerth VB, Auger C, Kim JH, Etienne-Selloum N, Chataigneau T. Nutritional
improvement of the endothelial control of vascular tone by polyphenols: role of NO
and EDHF. Pflugers Arch 2010; 459(6):853-62.
195.
Stoclet JC, Chataigneau T, Ndiaye M, et al. Vascular protection by dietary
polyphenols. Eur J Pharmacol 2004; 500(1-3):299-313.
196.
Flesch M, Schwarz A, Bohm M. Effects of red and white wine on endotheliumdependent vasorelaxation of rat aorta and human coronary arteries. Am J Physiol
1998; 275(4 Pt 2):H1183-90.
197.
Ndiaye M, Chataigneau T, Andriantsitohaina R, Stoclet JC, Schini-Kerth VB. Red
wine polyphenols cause endothelium-dependent EDHF-mediated relaxations in
porcine coronary arteries via a redox-sensitive mechanism. Biochem Biophys Res
Commun 2003; 310(2):371-7.
198.
Soares E. Ácidos fenólicos como antioxidantes. Rev Nutr Campinas 2002; 15(1):7181.
199.
Hollman PC, Geelen A, Kromhout D. Dietary flavonol intake may lower stroke risk in
men and women. J Nutr 2010; 140(3):600-4.
200.
Hooper L, Kroon PA, Rimm EB, et al. Flavonoids, flavonoid-rich foods, and
cardiovascular risk: a meta-analysis of randomized controlled trials. Am J Clin Nutr
2008; 88(1):38-50.
73
201.
Sesso HD, Gaziano JM, Liu S, Buring JE. Flavonoid intake and the risk of
cardiovascular disease in women. Am J Clin Nutr 2003; 77(6):1400-8.
202.
Mennen LI, Sapinho D, de Bree A, et al. Consumption of foods rich in flavonoids is
related to a decreased cardiovascular risk in apparently healthy French women. J Nutr
2004; 134(4):923-6.
203.
Kim A, Chiu A, Barone MK, et al. Green tea catechins decrease total and low-density
lipoprotein cholesterol: a systematic review and meta-analysis. J Am Diet Assoc
2011; 111(11):1720-9.
204.
Nantz MP, Rowe CA, Bukowski JF, Percival SS. Standardized capsule of Camellia
sinensis lowers cardiovascular risk factors in a randomized, double-blind, placebocontrolled study. Nutrition 2009; 25(2):147-54.
205.
Gutman RL, Ryu BH. Rediscovering tea. An exploration of the scientific literature.
Herbal Gram 1996; 37:33-48.
206.
Rietveld A, Wiseman S. Antioxidant effects of tea: evidence from human clinical
trials. J Nutr 2003; 133(10):3285S-92S.
207.
Tanaka T, Kouno I. Oxidation of tea catechins: chemical structures and reaction
mechanism. Food Sci Technol Res 2003; 9(2):128-33.
208.
Lima JD, Mazzafera P, Moraes VS, Silva RB. Chá: aspectos relacionados à qualidade
e perspectivas. Ciência Rural 2009; 39(4):1270-8.
209.
Dufresne CJ, Farnworth ER. A review of latest research findings on the health
promotion properties of tea. J Nutr Biochem 2001; 12(7):404-21.
210.
Balentine DA, Wiseman SA, Bouwens LC. The chemistry of tea flavonoids. Crit Rev
Food Sci Nutr 1997; 37(8):693-704.
211.
McKay DL, Blumberg JB. The role of tea in human health: an update. J Am Coll Nutr
2002; 21(1):1-13.
74
212.
Martins ER, de Castro DM, Castellani DC, Dias JE. Plantas medicinais. 1 ed. Viçosa:
Editora da UFV 2003.
213.
Lorenzi H, Abreu Matos EJ. Plantas medicinais no Brasil - nativas e exóticas. 2 ed.
São Paulo: Instituto Plantarum de Estudos da Flora 2002.
214.
Tomazzoni MI, Negrelles RRB, Centa ML. Fitoterapia Popular: a busca instrumental
enquanto prática terapêutica. Texto Contexto Enferm 2006; 15(1):115-21.
215.
Cabrera C, Artacho R, Gimenez R. Beneficial effects of green tea--a review. J Am
Coll Nutr 2006; 25(2):79-99.
216.
Costa LM, Gouveia ST, Nobrega JA. Comparison of heating extraction procedures for
Al, Ca, Mg, and Mn in tea samples. Anal Sci 2002; 18(3):313-8.
217.
Senger AEV, Schwanke CHA, Gottlieb MGV. Chá verde (Camellia sinensis) e suas
propriedades funcionais nas doenças crônicas não transmissíveis. Scientia Medica
2010; 20(4):292-300.
218.
Graham HN. Green tea composition, consumption, and polyphenol chemistry. Prev
Med 1992; 21(3):334-50.
219.
Hernández Figueroa TT, Rodríguez-Rodríguez E, Sánchez-Muniz FJ. The green tea, a
good choice for cardiovascular disease prevention? Arch Latinoam Nutr 2004;
54(4):380-94.
220.
Stangl V, Dreger H, Stangl K, Lorenz M. Molecular targets of tea polyphenols in the
cardiovascular system. Cardiovasc Res 2007; 73(2):348-58.
221.
Sumpio BE, Cordova AC, Berke-Schlessel DW, Qin F, Chen QH. Green tea, the
"Asian paradox," and cardiovascular disease. J Am Coll Surg 2006; 202(5):813-25.
222.
Chen Z, Zhu QY, Tsang D, Huang Y. Degradation of green tea catechins in tea drinks.
J Agric Food Chem 2001; 49(1):477-82.
75
223.
Erdman JW, Jr., Balentine D, Arab L, et al. Flavonoids and heart health: proceedings
of the ILSI North America Flavonoids Workshop, May 31-June 1, 2005, Washington,
DC. J Nutr 2007; 137(3 Suppl 1):718S-37S.
224.
Lin YS, Tsai YJ, Tsay JS, Lin JK. Factors affecting the levels of tea polyphenols and
caffeine in tea leaves. J Agric Food Chem 2003; 51(7):1864-73.
225.
Yanagimoto K, Ochi H, Lee KG, Shibamoto T. Antioxidative activities of volatile
extracts from green tea, oolong tea, and black tea. J Agric Food Chem 2003;
51(25):7396-401.
226.
Hasler CM. Functional foods: benefits, concerns and challenges-a position paper from
the american council on science and health. J Nutr 2002; 132(12):3772-81.
227.
Del Rio D, Stewart AJ, Mullen W, et al. HPLC-MSn analysis of phenolic compounds
and purine alkaloids in green and black tea. J Agric Food Chem 2004; 52(10):280715.
228.
Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística - IBGE. Produção agrícola municipal.
Culturas temporárias e permanentes. 2009 [cited 2012 Oct 4]; Available from:
http://www.ibge.gov.br
229.
Saito ST, Gosmann G, Saffi J, Presser M, Richter MF, Bergold AM. Characterization
of the constituents and antioxidant activity of Brazilian green tea (Camellia sinensis
var. assamica IAC-259 cultivar) extracts. J Agric Food Chem 2007; 55(23):9409-14.
230.
Hodgson JM, Croft KD. Tea flavonoids and cardiovascular health. Mol Aspects Med
2010; 31(6):495-502.
231.
Mancini F, Moreira A. Efeito dos compostos fenólicos de especiarias sobre lípides
polinsaturados. Rev Bras Ciênc Farm 2003; 39:130-33.
232.
Thomas MJ. The role of free radicals and antioxidants. Nutrition 2000; 16(7-8):716-8.
76
233.
Imai K, Nakachi K. Cross sectional study of effects of drinking green tea on
cardiovascular and liver diseases. Bmj 1995; 310(6981):693-6.
234.
Kono S, Shinchi K, Wakabayashi K, et al. Relation of green tea consumption to
serum lipids and lipoproteins in Japanese men. J Epidemiol 1996; 6(3):128-33.
235.
Kuriyama S, Shimazu T, Ohmori K, et al. Green tea consumption and mortality due to
cardiovascular disease, cancer, and all causes in Japan: the Ohsaki study. JAMA
2006; 296(10):1255-65.
236.
Kilaru S, Frangos SG, Chen AH, et al. Nicotine: a review of its role in atherosclerosis.
J Am Coll Surg 2001; 193(5):538-46.
237.
Basu A, Lucas EA. Mechanisms and effects of green tea on cardiovascular health.
Nutr Rev 2007; 65(8 Pt 1):361-75.
238.
Hertog MG, Feskens EJ, Hollman PC, Katan MB, Kromhout D. Dietary antioxidant
flavonoids and risk of coronary heart disease: the Zutphen Elderly Study. Lancet
1993; 342(8878):1007-11.
239.
Sesso HD, Gaziano JM, Buring JE, Hennekens CH. Coffee and tea intake and the risk
of myocardial infarction. Am J Epidemiol 1999; 149(2):162-7.
240.
Ajay M, Gilani AU, Mustafa MR. Effects of flavonoids on vascular smooth muscle of
the isolated rat thoracic aorta. Life Sci 2003; 74(5):603-12.
241.
Moore RJ, Jackson KG, Minihane AM. Green tea (Camellia sinensis) catechins and
vascular function. Br J Nutr 2009; 102(12):1790-802.
242.
Potenza MA, Marasciulo FL, Tarquinio M, et al. EGCG, a green tea polyphenol,
improves endothelial function and insulin sensitivity, reduces blood pressure, and
protects against myocardial I/R injury in SHR. Am J Physiol Endocrinol Metab 2007;
292(5):E1378-87.
77
243.
Sanae F, Miyaichi Y, Kizu H, Hayashi H. Effects of catechins on vascular tone in rat
thoracic aorta with endothelium. Life Sci 2002; 71(21):2553-62.
244.
Batista Gde A, Cunha CLP, Scartezin M, von der Heyde R, Bitencourt MG, Melo SF.
Prospective double-blind cruzado study of Camellia sinensis (green tea) in
dyslipidemias. Arq Bras Cardiol 2009; 93(2):128-34.
245.
Jochmann N, Lorenz M, Krosigk A, et al. The efficacy of black tea in ameliorating
endothelial function is equivalent to that of green tea. Br J Nutr 2008; 99(4):863-8.
246.
Tinahones FJ, Rubio MA, Garrido-Sanchez L, et al. Green tea reduces LDL
oxidability and improves vascular function. J Am Coll Nutr 2008; 27(2):209-13.
247.
Nagaya N, Yamamoto H, Uematsu M, et al. Green tea reverses endothelial
dysfunction in healthy smokers. Heart 2004; 90(12):1485-6.
248.
Oyama J, Maeda T, Sasaki M, et al. Green tea catechins improve human forearm
vascular function and have potent anti-inflammatory and anti-apoptotic effects in
smokers. Intern Med 2010; 49(23):2553-9.
249.
Widlansky ME, Hamburg NM, Anter E, et al. Acute EGCG supplementation reverses
endothelial dysfunction in patients with coronary artery disease. J Am Coll Nutr 2007;
26(2):95-102.
250.
Peters U, Poole C, Arab L. Does tea affect cardiovascular disease? A meta-analysis.
Am J Epidemiol 2001; 154(6):495-503.
251.
Arab L, Liu W, Elashoff D. Green and black tea consumption and risk of stroke: a
meta-analysis. Stroke 2009; 40(5):1786-92.
252.
Scucato E. Erva-mate (Ilex paraguariensis, St. Hil.): situação sanitária no Paraná
durante o período de 1991 a 1998. Boletim do Centro de Pesquisa e Processamento de
Alimentos 1988; 16(2):217-28.
78
253.
Filip R, Ferraro GE, Bandoni Al, et al. Mate (Ilex paraguariensis). In: Imperatto F, ed.
Recent Advances in Phytochemistry. 2 ed. Kerala (India): Research Signpost
2010:113–31.
254.
Bracesco N, Sanchez AG, Contreras V, Menini T, Gugliucci A. Recent advances on
Ilex paraguariensis research: minireview. J Ethnopharmacol 2011; 136(3):378-84.
255.
Anesini C, Ferraro G, Filip R. Peroxidase-like activity of Ilex paraguariensis. Food
Chemistry 2006; 97(3):459-64.
256.
Mazzafera P. Maté drinking: caffeine and phenolic acid intake. Food Chem 1997;
60(1):67-71.
257.
Mosimann AL, Wilhelm-Filho D, da Silva EL. Aqueous extract of Ilex paraguariensis
attenuates the progression of atherosclerosis in cholesterol-fed rabbits. Biofactors
2006; 26(1):59-70.
258.
Bastos DHM, Oliveira DMd, Matsumoto RLT, Carvalho PdO, Ribeiro ML. Yerba
maté: Pharmacological Properties, Research and Biotechnology. Med Aromatic Plant
Sci Biotechnol 2007; 1(1):37-46.
259.
Bastos DHM, Torres E. Bebidas a base de erva-mate (Ilex paraguariensis) e saúde
pública. Nutrire: Rev Soc Bras Alim Nutr 2003; 26:77-89.
260.
Heck CI, de Mejia EG. Yerba Mate Tea (Ilex paraguariensis): a comprehensive
review on chemistry, health implications, and technological considerations. J Food Sci
2007; 72(9):R138-51.
261.
Canela MD, Bastos DHM, Pinheiro MM, Ciconelli RM, Ferraz MB, Martini LA.
Consumo de bebidas estimulantes e conseqüente ingestão de compostos fenólicos e
cafeína. Nutrire: Rev Soc Bras Alim Nutr 2009; 34(1):143-57.
262.
Gugliucci A, Stahl AJ. Low density lipoprotein oxidation is inhibited by extracts of
Ilex paraguariensis. Biochem Mol Biol Int 1995; 35(1):47-56.
79
263.
Esmelindro MC. Caracterização físico-química da erva mate: influência das etapas do
processamento industrial. Ciên Tecnol Aliment 2002; 22(2):199-204.
264.
Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística - IBGE. Produção da extração vegetal e
silvicultura 2009 volume 24. 2009 [cited 2012 Oct 3]; Available from:
http://www.ibge.gov
265.
Filip R, Lopez P, Giberti G, Coussio J, Ferraro G. Phenolic compounds in seven
South American Ilex species. Fitoterapia 2001; 72(7):774-8.
266.
Martinet A, Ndjoko K, Terreaux C, Marston A, Hostettmann K, Schutz Y. NMR and
LC-MSn characterisation of two minor saponins from Ilex paraguariensis. Phytochem
Anal 2001; 12(1):48-52.
267.
Chandra S, De Mejia Gonzalez E. Polyphenolic compounds, antioxidant capacity, and
quinone reductase activity of an aqueous extract of Ardisia compressa in comparison
to mate (Ilex paraguariensis) and green (Camellia sinensis) teas. J Agric Food Chem
2004; 52(11):3583-9.
268.
Bixby M, Spieler L, Menini T, Gugliucci A. Ilex paraguariensis extracts are potent
inhibitors of nitrosative stress: a comparative study with green tea and wines using a
protein nitration model and mammalian cell cytotoxicity. Life Sci 2005; 77(3):345-58.
269.
Lima V, Melo EA, Lima DE. Nota prévia: teor de compostos fenólicos totais em chás
brasileiros. Braz J Food Technol 2004; 7(2):187-90.
270.
Clifford MN. Chlorogenic acids and other cinnamates—nature, occurrence and
dietary burden. J Sci Food Agric 1999; 79(3):362-74.
271.
Olthof MR, Hollman PC, Katan MB. Chlorogenic acid and caffeic acid are absorbed
in humans. J Nutr 2001; 131(1):66-71.
272.
Gnoatto SCB, Schenkel EP, Bassani VL. HPLC method to assay total saponins in Ilex
paraguariensis aqueous extract. J Braz Chem Soc 2005; 16(4):723-6.
80
273.
Han LK, Zheng YN, Xu BJ, Okuda H, Kimura Y. Saponins from platycodi radix
ameliorate high fat diet-induced obesity in mice. J Nutr 2002; 132(8):2241-5.
274.
de Barros SG, Ghisolfi ES, Luz LP, Barlem GG, Vidal RM, Wolff FH. High
temperature "maté" infusion drinking in a population at risk for squamous cell
carcinoma of the esophagus. Arq Gastroenterol 2000; 37(1):25-30.
275.
Gugliucci A. Antioxidant effects of Ilex paraguariensis: induction of decreased
oxidability of human LDL in vivo. Biochem Biophys Res Commun 1996; 224(2):33844.
276.
Gorzalczany S, Filip R, Alonso MR, Mino J, Ferraro GE, Acevedo C. Choleretic
effect and intestinal propulsion of 'mate' (Ilex paraguariensis) and its substitutes or
adulterants. J Ethnopharmacol 2001; 75(2-3):291-4.
277.
Lunceford N, Gugliucci A. Ilex paraguariensis extracts inhibit AGE formation more
efficiently than green tea. Fitoterapia 2005; 76(5):419-27.
278.
Felippi R, Wilhelm-Filho D, Ribeiro-Do-Valle R, Silva E. Administration of aqueous
extract of Ilex paraguariensis reverses endothelial dysfunction in LDL receptor
knockout mice. Free Radical Research 2006; 40:S104.
279.
Bracesco N, Dell M, Rocha A, et al. Antioxidant activity of a botanical extract
preparation of Ilex paraguariensis: prevention of DNA double-strand breaks in
Saccharomyces cerevisiae and human low-density lipoprotein oxidation. J Altern
Complement Med 2003; 9(3):379-87.
280.
Campos A, Escobar J, Lissi E. The total reactive antioxidant potential (TRAP) and
total antioxidant reactivity (TAR) of Ilex paraguayensis extracts and red wine. J Braz
Chem Soc 1996; 7:43-9.
81
281.
Schinella GR, Troiani G, Davila V, de Buschiazzo PM, Tournier HA. Antioxidant
effects of an aqueous extract of Ilex paraguariensis. Biochem Biophys Res Commun
2000; 269(2):357-60.
282.
Stein FLP, Schmidt B, Furlong EB, Soares LAS, Soares MCF, Vaz MRC. Vascular
responses to extractable fractions of Ilex paraguariensis in rats fed standard and highcholesterol diets. Biol Res Nurs 2005; 7(2):146-56.
283.
Pang J, Choi Y, Park T. Ilex paraguariensis extract ameliorates obesity induced by
high-fat diet: potential role of AMPK in the visceral adipose tissue. Arch Biochem
Biophys 2008; 476(2):178-85.
284.
Schinella G, Fantinelli JC, Mosca SM. Cardioprotective effects of Ilex paraguariensis
extract: evidence for a nitric oxide-dependent mechanism. Clin Nutr 2005; 24(3):3606.
285.
da Silva EL, Neiva TJC, Shirai M, Terao J, Abdalla DSP. Acute ingestion of yerba
mate infusion (Ilex paraguariensis) inhibits plasma and lipoprotein oxidation. Food
Research International 2008; 41(10):973-9.
286.
Menini T, Heck C, Schulze J, de Mejia E, Gugliucci A. Protective action of Ilex
paraguariensis extract against free radical inactivation of paraoxonase-1 in highdensity lipoprotein. Planta Med 2007; 73(11):1141-7.
287.
de Morais EC, Stefanuto A, Klein GA, et al. Consumption of yerba mate ( Ilex
paraguariensis ) improves serum lipid parameters in healthy dyslipidemic subjects and
provides an additional LDL-cholesterol reduction in individuals on statin therapy. J
Agric Food Chem 2009; 57(18):8316-24.
ARTIGO ORIGINAL
83
Artigo original – Arq Bras Cardiol
Novembro 2012
EFEITOS DA INGESTÃO DE CHÁ VERDE E ERVA-MATE NA FUNÇÃO
ENDOTELIAL
EFFECTS OF THE INGESTION OF GREEN TEA AND YERBA MATE ON THE
ENDOTHELIAL FUNCTION
Denise Zaffari, Bruna Pontin, Eduardo Menti, João Régis Lessa, Thais Galarraga, Lucia
Campos Pellanda, Vera Lúcia Portal
INSTITUTO DE CARDIOLOGIA DO RIO GRANDE DO SUL/
FUNDAÇÃO UNIVERSITÁRIA DE CARDIOLOGIA
Título resumido: Chá verde e erva-mate na função endotelial
Autor para correspondência:
Denise Zaffari
Rua São Francisco, 672
Santana, Porto Alegre – RS, Brasil, 90620-070
Telefone: (51) 3398-3153 / e-mail: [email protected]
Registro no ClinicalTrials.gov: NCT00933647
84
RESUMO
Fundamento: O chá verde (Camellia sinensis) e o chimarrão (infusão de Ilex
paraguariensis) são fontes ricas em polifenóis. Existem poucos estudos em humanos testando
o efeito do chá verde na função endotelial e nenhum estudo com o chimarrão. Objetivo:
Avaliar o efeito da ingestão de chá verde e chimarrão na função endotelial de indivíduos
dislipidêmicos e com excesso de peso. Métodos: Ensaio clínico randomizado e controlado
que avaliou 44 homens e mulheres entre 35 e 60 anos de idade, dislipidêmicos sem
tratamento com hipolipemiantes e com excesso de peso. Os participantes foram
randomizados para ingerir, diariamente, 1.000 ml de chá verde, chimarrão ou chá de maçã
(controle) por 8 semanas. A função endotelial foi avaliada por ultrassonografia da artéria
braquial através da dilatação mediada pelo fluxo, antes e após as intervenções. Resultados: A
dilatação da artéria braquial após hiperemia reativa não mostrou diferença significativa
intragrupos (chá verde pré 5,73% e pós 7,95%, p=0,301; chimarrão pré 8,56% e pós 6,71%,
p=0,385; e chá de maçã pré 5,13% e pós 8,55%, p=0,122) e entre os grupos (p=0,147). Na
avaliação da resposta não dependente do endotélio, o grupo de indivíduos que recebeu
chimarrão apresentou, em média, 4,83% mais dilatação após a intervenção, sendo essa
diferença significativa (IC 95%: 0,29-9,36). Conclusão: Em indivíduos com excesso de peso
e dislipidemia, a ingestão de chá verde e chimarrão não alterou, significativamente, a resposta
vasodilatadora endotélio dependente. O grupo chimarrão apresentou uma resposta
vasodilatadora não dependente do endotélio significativa.
Palavras-chave: função endotelial, chá verde, Ilex paraguariensis e dislipidemia.
85
INTRODUÇÃO
O endotélio regula o tônus vascular, a atividade plaquetária, a adesão de leucócitos e a
angiogênese através da produção de óxido nítrico (ON) e de outras substâncias regulatórias.
Fatores de risco (FR) cardiovasculares reduzem a biodisponibilidade do ON induzindo um
fenótipo vascular inflamatório que promove aterosclerose
1,2
. Desde a década de 1990,
estudos clínicos e epidemiológicos têm demonstrado uma relação inversa entre o consumo de
algumas bebidas (vinho tinto, chás) e alimentos (chocolate preto, frutas e vegetais) ricos em
polifenóis, particularmente flavonoides, e a morbimortalidade por doenças cardiovasculares
(DCV) 3-7.
O aumento do relaxamento vascular endotelial, provocado pelos compostos fenólicos,
pode ser decorrente do efeito antioxidante (AOX) direto desses compostos, aumentando a
síntese ou preservando a concentração de ON, entre outros mecanismos 8, 9.
A ingestão de chá verde e de chá preto contribui, de forma relevante, para a
quantidade total de polifenóis na dieta ocidental. Alguns estudos em humanos testaram o
efeito dos chás verde e preto no endotélio vascular e os resultados mostraram significativa
melhora da função endotelial, avaliada por ultrassonografia, através da dilatação da artéria
braquial mediada pelo fluxo sanguíneo (DABMF) 10-12.
Na América do Sul, especialmente na Região Sul do Brasil, uma importante fonte de
compostos fenólicos é a infusão de erva-mate (Ilex paraguariensis), conhecida como
chimarrão. O extrato aquoso de erva-mate é rico em polifenóis e apresenta atividade AOX
comprovada in vitro
13
. Além disso, foi demonstrado in vitro que o extrato de erva-mate
também possui atividade vasorrelaxante em artéria mesentérica de ratos 14. Embora existam
alguns estudos avaliando a ação AOX da Ilex paraguariensis em seres humanos, seu efeito na
função endotelial ainda não foi comprovado.
86
O presente estudo tem como objetivo avaliar os efeitos da ingestão de infusões de chá
verde e erva-mate (chimarrão) na função endotelial de indivíduos dislipidêmicos e com
excesso de peso.
MÉTODOS
Delineamento do Estudo
Trata-se de ensaio clínico randomizado e controlado em que os indivíduos ingeriram
chá verde, chimarrão e chá de maçã (grupo controle) por um período de 8 semanas.
Seleção dos Participantes
O tamanho da amostra foi estimado em 42 indivíduos (14 por grupo), fixando-se um
alfa de 0,05, poder de 95%, desvio padrão de 1,5 unidade (%) para a variável em estudo
(DABMF) e para detectar uma diferença de 2,1% nesta variável.
Este é um subestudo de um projeto maior que investiga os efeitos do chá verde e do
chimarrão em alguns desfechos intermediários das DCVs cujos participantes são indivíduos
dislipidêmicos e com excesso de peso. Os voluntários foram recrutados por chamada pública
e a coleta de dados foi realizada no período de fevereiro de 2009 a janeiro de 2010. Os
critérios de inclusão foram homens e mulheres com idade entre 35 e 60 anos, dislipidêmicos
sem tratamento com hipolipemiantes, com excesso de peso e sem diagnóstico de DCV. Foi
considerada dislipidemia a presença de pelo menos um dos seguintes parâmetros
bioquímicos: níveis séricos de colesterol total (CT) > 200mg/dl e/ou de triglicerídios (TG) >
de 150mg/dl e/ou de lipoproteína de alta densidade (HDL-C) < 40mg/dl para homens e <
50mg/dl para mulheres. O excesso de peso foi avaliado através do índice de massa corporal
(IMC) e foram incluídos indivíduos com IMC entre 25 e 35 kg/m². Foram considerados
87
critérios de exclusão: níveis plasmáticos de CT ≥ 280 mg/dl, de lipoproteína de baixa
densidade (LDL-C) ≥ 190 mg/dl, de TG > 400 mg/dl, neoplasias, infecções e alterações
hepáticas, renais e gastrointestinais; gestação e lactação; consumo de álcool > 4 doses ao dia;
uso de estrogênio, anti-inflamatórios não esteroides, agentes antiobesidade e suplementação
vitamínica; uso ou indicação para o uso de estatinas, fibratos e outros hipolipemiantes; perda
de peso inexplicada (>2 kg) nos últimos 30 dias; relato de intolerância a qualquer uma das
bebidas avaliadas e a negativa de participação no estudo.
Todos os participantes assinaram o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido e o
trabalho foi aprovado pelo Comitê de Ética do Instituto de Cardiologia - Fundação
Universitária de Cardiologia (IC-FUC), sob o n°\ UP 4293/2009.
Protocolo do Estudo
Os participantes do estudo maior foram recrutados por chamadas públicas, realizadas
através dos meios de comunicação (mídia falada e escrita) no período compreendido entre
novembro de 2007 e setembro de 2009. Aqueles que responderam às chamadas entre
fevereiro e setembro de 2009 e que preencheram todos os critérios de inclusão no estudo
maior, foram convidados a participar deste subestudo, que incluía a avaliação da função
endotelial através da DABMF. Os exames ultrassonográficos foram realizados entre abril de
2009 e janeiro de 2010.
Foram recebidas cerca de 500 ligações telefônicas além de mensagens de texto por
correio eletrônico em resposta às chamadas públicas realizadas entre fevereiro e setembro de
2009. Trezentos e setenta indivíduos foram excluídos. Aqueles que preencheram os primeiros
critérios de inclusão (130 indivíduos) foram orientados a comparecer no ambulatório do
Instituto de Cardiologia (IC), em jejum de 12 horas, para realizar a primeira consulta (semana
88
- 4). Nesse momento, os participantes responderam a um questionário padronizado, foram
medidos e pesados para posterior cálculo do IMC e encaminhados ao laboratório para a
realização dos exames bioquímicos. Os que continuaram preenchendo os critérios de inclusão
(45 indivíduos) foram então orientados a não ingerir chá verde, chimarrão, chá de maçã, chá
mate e outros tipos de chás por 4 semanas (período de wash out), além de manter seu estilo
de vida habitual.
Uma tabela de randomização em blocos foi gerada por um pesquisador não
participante do estudo, e envelopes opacos, lacrados e numerados foram confeccionados de
forma a garantir um esquema de alocação oculto. Nesse momento (semana zero), após a
randomização, e antes do início do uso das respectivas bebidas, os indivíduos realizaram
ultrassonografia da artéria braquial para a avaliação da função endotelial, através da DABMF.
Todos os participantes receberam orientações verbal e impressa sobre como ingerir a
bebida para a qual foram alocados, além de serem orientados a manter seus hábitos
alimentares e de atividade física durante o estudo. Os participantes dos grupos chá verde e
chá de maçã receberam a orientação do preparo da infusão utilizando um sachê de 1g de chá
para cada 200 ml de água quente, 5 vezes do dia, totalizando um volume de 1.000 ml. O
tempo de infusão recomendado foi de 3 minutos, e a temperatura da água foi determinada
pelo momento em que a mesma iniciasse a fervura (± 70°C). Os indivíduos selecionados para
o grupo chimarrão foram orientados a preparar a bebida em uma cuia padronizada, com 87,5
g (aproximadamente 15 colheres de sopa rasas) de erva-mate. Essa quantidade foi preparada e
ingerida em um total de 500 ml de água quente pela manhã. O mesmo procedimento foi
repetido à tarde, perfazendo um total de 1.000 ml ao longo do dia, com ingestão individual
desse volume, sem compartilhamento da infusão. Foi proibida a adição de outras substâncias
às bebidas (açúcar, mel, frutas secas, ervas e outros chás), porém o uso de adoçante artificial
foi liberado aos participantes que tinham o hábito de usá-lo. Kits de chimarrão (6 kg de erva
89
mate, 1 cuia padrão e 1 bomba), chá verde (140 sachês) e chá de maçã (140 sachês) foram
entregues aos participantes na semana zero para ser consumidos em um período de 4
semanas. Os voluntários receberam a orientação de que, durante sua participação no estudo,
não era permitido consumir as outras duas bebidas que estavam sendo avaliadas, nem outros
tipos de chás. Na semana 4, os participantes retornaram ao ambulatório para receber um novo
kit da bebida. Por fim, na semana 8, as avaliações bioquímicas finais foram realizadas em
jejum de 12 horas, assim como uma nova ultrassonografia da artéria braquial. Nessa consulta,
as possíveis sobras de erva-mate e sachês dos chás verde e de maçã foram devolvidas e todos
os pacientes foram orientados a fazer uma avaliação clínica com um cardiologista para
receber orientação a respeito do manejo dos seus FRs. As condições físicas e os efeitos
adversos foram examinados e registrados em cada consulta (semanas 4 e 8).
O diagrama de fluxo (figura 1) mostra a distribuição aleatória e o número final de
integrantes nos diferentes grupos.
O chá de maçã foi escolhido como grupo controle por apresentar o menor teor de
flavonoides entre vários tipos de chás (boldo, camomila, capim-cidreira, carqueja, erva-doce,
hortelã, maçã, mate tostado e preto) avaliados no estudo de Lima et al. (2004) 15. No final do
ano de 2006 e início de 2007, quando o estudo maior foi delineado, essa era a referência
bibliográfica que apresentava o teor de flavonoides dos diferentes chás brasileiros com maior
clareza.
Avaliação Antropométrica e Bioquímica
O peso dos indivíduos foi aferido utilizando-se uma balança da marca Welmy, modelo
R-110, ano de fabricação 2003, com precisão de 100 g e capacidade mínima de 2 kg e
máxima de 150 kg. No momento da aferição do peso, os indivíduos estavam descalços, com o
mínimo de roupas e ficavam em pé sobre a balança, com os pés unidos e voltados para frente,
90
ombros relaxados e braços ao longo do corpo. A altura era mensurada através do
estadiômetro acoplado à balança, com precisão de 0,1 cm e capacidade mínima de 1 m e
máxima de 2,25 m. Para a mensuração da altura, os indivíduos ficavam descalços ou com
meias, em posição ereta, com os pés e pernas paralelas, peso distribuído em ambos os pés,
braços relaxados ao lado do corpo, palmas das mãos voltadas para o corpo e face posterior
voltada para a superfície vertical do estadiômetro. Calcanhares, panturrilhas, glúteos,
escápulas e parte posterior da região occipital eram posicionados na superfície do
estadiômetro. A cabeça dos indivíduos era alinhada ao plano de Frankfurt (alinhar em uma
mesma linha horizontal a margem inferior da abertura da região orbital e a margem superior
do condutor auditivo externo) e, após os indivíduos estarem na posição correta, o cursor era
deslizado delicadamente, fixando-o contra a cabeça do examinado com pressão suficiente
para comprimir o cabelo, caso necessário
16
. O IMC foi calculado pela fórmula peso
atual/altura ao quadrado e avaliado pela classificação da Organização Mundial da Saúde
(OMS) 17.
A avaliação bioquímica era realizada no laboratório do IC no início e final do estudo
(semanas zero e 8). Os indivíduos eram orientados a fazer jejum de 12 horas antes da coleta
de sangue. Foram coletados 25 ml de sangue, por punção venosa, para a dosagem dos
parâmetros lipídicos (CT, HDL-C e TG), glicemia e avaliação bioquímica da função renal e
hepática (bilirrubina total, bilirrubina direta, aspartato amino transferase - AST, alanina
aminotransferase - ALT e creatinina). As amostras de sangue (plasma para glicemia e soro
para as demais dosagens) foram analisadas no laboratório de análises clínicas do IC no
equipamento Íntegra 400, marca Roche, sendo todos os kits do mesmo laboratório. Os níveis
séricos de CT, TG, HDL-C, glicose, AST e ALT foram determinados por métodos
enzimáticos e a creatinina pelo método colorimétrico cinético. O método colorimétrico foi
usado para determinar os valores de bilirrubina total e direta. Os níveis de LDL-C foram
91
estimados utilizando-se a fórmula de Friedwald, sendo que LDL=CT-(HDL+TG/5) e
colesterol não HDL foi determinado pela diferença entre os valores de CT e HDL-C.
Método de Avaliação da Função Endotelial
A avaliação da função endotelial por DABMF pode ser obtida por meio de técnica não
invasiva pela ultrassonografia. A técnica utilizada neste estudo seguiu a recomendada pela
American Society of Echocardiography e pela Society of Vascular Medicine and Biology 18 e
baseia-se na modificação percentual do diâmetro da artéria braquial (DAB) mediante
hiperemia reativa, medida por meio de transdutores de alta resolução. Antes do exame, os
participantes do estudo eram orientados a permanecer em jejum por 8 a 12 horas, suspender a
prática de atividade física e o uso de substâncias que pudessem alterar a função endotelial,
como cafeína, tabaco, alimentos ricos em gordura e vitamina C, além de medicações
vasoativas por 4 a 6 horas. Em relação às mulheres, era registrada a fase do ciclo menstrual
em que se encontravam no momento do exame, sendo que todas estavam fora do período
menstrual conforme recomenda a técnica adotada. Todos os indivíduos permaneceram em
repouso, em uma sala com temperatura controlada até o momento da avaliação da função
endotelial.
As imagens da artéria braquial foram obtidas por aparelho de ultrassonografia
bidimensional com Doppler colorido e espectral, modelo Invisor Phillips, cujo transdutor
vascular apresentava uma frequência de 7-12 mHz.
Para a aquisição da imagem da artéria braquial cada sujeito era posicionado em
posição supina, com o braço direito apoiado confortável e ligeiramente abduzido. Após a
localização da artéria braquial, o transdutor era colocado na face ânteromedial do braço
direito, perpendicularmente ao eixo do braço, 5 a 10 cm acima da prega antecubital, sobre a
92
artéria. Para atestar a boa localização e a qualidade do pulso arterial obtido, o Doppler era
acionado. O diâmetro basal da artéria braquial (DBAB) e o diâmetro da artéria braquial pósoclusão (DABPO) eram medidos, manualmente, entre as interfaces íntima-luz, ao final da
diástole. Após a medida do DBAB, o local de contato do transdutor na pele era demarcado, a
fim de que a aferição do diâmetro pós- oclusão ocorresse no mesmo sítio. A oclusão era
mantida durante 5 minutos, através do manguito posicionado no braço, o qual imprimia
pressão ligeiramente acima da pressão arterial sistólica (PAS) (50 mmHg acima da PAS),
confirmada pela ausência de pulso no Doppler. O diâmetro pós-oclusão era medido 60 a 90
segundos após a liberação do fluxo.
A dilatação não dependente do endotélio foi avaliada pela administração de
nitroglicerina (NTG) spray (0,4 mg) sublingual após 10 minutos de repouso pós-hiperemia
reativa no sentido de garantir o restabelecimento do vaso às condições basais. Após 3
minutos, tempo necessário para que ocorra a vasodilatação, o diâmetro do vaso era
novamente mensurado no primeiro, segundo, terceiro e quarto minutos. O uso da NTG é
contraindicado em pacientes com hipotensão e bradicardia.
A DABMF foi calculada através do percentual de aumento do diâmetro pós- oclusão
em relação aos seus valores basais {[DABMF = (DABPO – DBAB) / DBAB] x 100 %}:
(DABMF) = dilatação da artéria braquial mediada pelo fluxo
(DABPO) = diâmetro da artéria braquial pós-oclusão
(DBAB) = diâmetro basal da artéria braquial
As medidas eram realizadas por dois avaliadores que desconheciam o tipo de bebida
que os pacientes estavam consumindo.
Análise Estatística
93
Os dados foram analisados pelo programa estatístico SPSS versão 18.0 e foram
apresentados como médias e desvio padrão para as variáveis contínuas, ou frequências
absolutas e relativas para as categóricas.
Para as comparações entre os grupos na linha de base, foi aplicada a Análise de
Variância (ANOVA) one-way com post-hoc de Tukey para as variáveis contínuas ou teste
Qui-Quadrado de Pearson complementado pelos resíduos ajustados para as categóricas.
O efeito da intervenção foi analisado pelo teste ANOVA para medidas repetidas para
comparar os valores das variáveis contínuas obtidas no início do estudo e após as
intervenções intragrupos e entre os grupos. Para complementar essa análise, o teste t-Student
para amostras pareadas foi utilizado. Para ajustar possíveis variáveis confundidoras, foi
aplicado o Teste de Fisher da Análise de Covariância (ANCOVA).
As diferenças foram consideradas estatisticamente significativas para o valor de p <
0,05.
RESULTADOS
Um total de 44 indivíduos concluiu o estudo, tendo um deles sido excluído por ter
informado que não havia conseguido ingerir somente a bebida (chá de maçã) para o qual foi
randomizado, ficando a seguinte distribuição por grupo: (n=13 no grupo chá verde, n=17 no
grupo chimarrão e n=14 no grupo chá de maçã).
A média de idade dos participantes foi de 50,25 anos ± 6,50, sendo 54,5% (24)
mulheres. Entre as mulheres, 41,66% (10) encontravam-se na menopausa.
As características basais dos indivíduos estão apresentadas na tabela 1. Não houve
diferenças significativas entre os grupos, exceto para os níveis séricos de CT, de HDL-C, de
colesterol não HDL, de LDL-C e uso de betabloqueadores.
94
A tabela 2 apresenta a variação do DAB pré e pós-intervenção. Com relação à
dilatação dependente do endotélio, não houve diferença significativa intragrupos (chá verde
pré 5,73% e pós 7,95%, p=0,301; chimarrão pré 8,56% e pós 6,71%, p=0,385 e chá de maçã
pré 5,13% e pós 8,55%, p=0,122) e entre os grupos (p=0,147), mesmo após o ajuste para as
variáveis HDL-C, LDL-C e uso de betabloqueadores, cujos valores mostraram diferenças
significativas na randomização. Na análise entre os grupos e após o ajuste para as variáveis
confundidoras descritas acima, ocorreu um aumento na variação do DAB somente no grupo
que ingeriu chá de maçã (3,13%), embora estatisticamente não significativo. Quando a
variação do DAB foi avaliada em relação à resposta não dependente do endotélio (após o uso
de NTG), os resultados se mostraram semelhantes, não havendo diferença estatisticamente
significativa intragrupos (chá verde pré 11,9% e pós 15,0%, p=0,104; chimarrão pré 15,8% e
pós 16,5%, p=0,781 e chá de maçã pré 13,6% e pós 16,0% p=0,466) e entre os grupos
(p=0,568). Após o ajuste para as variáveis confundidoras, o grupo chimarrão apresentou, em
média, 4,83% mais dilatação após 8 semanas de seguimento, sendo esta diferença
estatisticamente significativa (IC 95%: 0,29-9,36).
Dos 44 indivíduos estudados, 31,8% (14) foram avaliados por 2 examinadores
diferentes nas fases pré e pós-intervenção sendo sua distribuição semelhante entre os grupos
(p=0,150). Além disso, não houve diferença estatisticamente significativa na variação do
DAB após hiperemia reativa (p=0,242) e após o uso de NTG (p=0,995) entre os participantes
que foram avaliados por apenas 1 examinador e por 2 examinadores diferentes, nos dois
momentos.
Houve perda de somente 2,22% da amostra e não foram relatados eventos adversos
com a ingestão de nenhuma das bebidas.
95
DISCUSSÃO
Este foi o primeiro ensaio clínico randomizado e controlado que avaliou os efeitos da
ingestão de infusões de chá verde e erva-mate, preparado na forma de chimarrão, na função
endotelial de indivíduos com dislipidemia e excesso de peso.
Os resultados não mostraram diferenças estatisticamente significativas na dilatação da
artéria braquial dependente do endotélio após o consumo de chá verde e chimarrão. Estudos
prévios que investigaram os efeitos da ingestão de infusão de chá verde na função endotelial,
a partir da DABMF, apontaram efeitos vasodilatadores significativos
10-12, 19-21
, contrariando
resultados aqui encontrados. No entanto, alguns desses trabalhos não mostraram efeito
significativo na vasodilatação independente do endotélio, o que foi semelhante aos achados
deste estudo
10, 19, 20
. Importante salientar que essas investigações foram realizadas em
indivíduos saudáveis com somente um FR para disfunção endotelial (DE − tabagismo ou
menopausa −). No estudo atual, os participantes apresentavam dois FRs importantes para a
ocorrência de DE. Além disso, trabalhos em modelos animais demonstraram que o
relaxamento vascular de anéis de aorta, expostos a diferentes doses de catequinas, pode ser
dosedependente
22, 23
, sendo que o estudo de Sanae et al. (2002), que utilizou anel de aorta
exposto a baixas doses de catequinas (mesma quantidade encontrada no plasma humano),
mostrou efeito vasoconstritor 24. Oyama et al. (2010) avaliaram 30 indivíduos tabagistas que
consumiram infusões de chá verde contendo diferentes doses de catequinas e também
demonstraram, através de um ensaio clínico randomizado, que a dilatação após hiperemia
reativa foi dosedependente tanto na resposta aguda quanto na crônica 21.
Com relação ao grupo chimarrão, no presente estudo, a vasodilatação após hiperemia
reativa não mostrou diferença significativa intra ou entre os grupos. Quando analisados os
resultados em relação à resposta vasodilatadora não dependente de endotélio (após o uso de
NTG) e após o ajuste para as variáveis confundidoras, este grupo apresentou, em média,
96
4,83% mais dilatação, sendo essa diferença significativa (IC 95%: 0,29 - 9,36). Os efeitos da
infusão de erva-mate na função endotelial de humanos, até o momento, não têm sido
investigados, o que dificulta a comparação dos achados deste trabalho com outros estudos
clínicos. Baisch et al. (1998)
14
encontraram vasodilatação significativa tanto em artérias
mesentéricas de ratos com o endotélio íntegro quanto naquelas artérias em que o endotélio foi
previamente removido. A partir da infusão de um extrato aquoso de Ilex paraguariensis,
Stein et al. (2005), usando o mesmo modelo, demonstraram que substâncias extraídas das
folhas da Ilex foram capazes de promover vasodilatação endoteliodependente e independente,
embora esse efeito tenha sido menor nas artérias de ratos alimentados com dieta
hipercolesterolêmica 25.
A quercetina (3,3′,4′,5,7-pentahidroxiflavona) é um composto da família dos
bioflavonoides que, além de ser amplamente distribuída nos alimentos como verduras, frutas,
chás, vinhos
26, 27
, também é encontrada na Ilex paraguariensis
28, 29
. Pérez-Viscaíno et al.
(2002) e Ibarra et al. (2002) comprovaram, em diferentes estudos experimentais, mas com
metodologias semelhantes, que essa substância exerceu efeito vasodilatador dependente e
independente do endotélio em anéis de aorta e em artérias mesentéricas de ratos 30, 31. Outros
modelos experimentais também demonstraram a ação vasodilatadora independente do
endotélio provocada por substâncias contidas na Ilex paraguariensis
32, 33
. Sendo assim, é
possível que a quercetina ou outras substâncias contidas no chimarrão possam ter provocado
um efeito direto sobre o músculo liso vascular, sem a necessidade da presença de um
endotélio íntegro, o que poderia explicar o resultado do presente trabalho. No entanto,
estudos clínicos avaliando os possíveis mecanismos de ação da erva-mate, na função
endotelial, necessitam ser desenvolvidos.
Um fato importante a ser levado em consideração é que a absorção intestinal e o
metabolismo dos compostos fenólicos ainda não estão totalmente elucidados, além do que
97
nem todos os polifenóis são absorvidos com a mesma eficácia. Sabe-se que a maior parte
deles é suficientemente hidrofílica para ser absorvida por difusão passiva. Entretanto, alguns
outros mecanismos de permeação parecem estar envolvidos, como os transportadores de
membrana
34
. Muitos polifenóis encontrados nos alimentos se apresentam na forma de
ésteres, glicosídios ou polímeros que não podem ser absorvidos na sua forma nativa. Estas
substâncias precisam ser hidrolisadas pelas enzimas intestinais ou pela microflora colônica,
local em que a eficiência da absorção é frequentemente reduzida por mudança de pH,
potencial fermentativo, excreção biliar, tempo de trânsito intestinal, etc 35, 36. Outro aspecto a
ser levado em conta é que os estudos in vitro não levam em consideração a
biodisponibilidade e os fatores metabólicos envolvidos na absorção dos complexos fenólicos,
o que, in vivo, pode comprometer o resultado das intervenções 36, 37.
Quanto ao aspecto de segurança, a ingestão de chimarrão e de chá verde não
evidenciou alteração nas funções hepática e/ou renal e não ocorreram eventos adversos
clinicamente relevantes, em 8 semanas de seguimento.
Este estudo apresenta algumas limitações, tais como: (1) a quantidade e a qualidade
dos compostos fenólicos das bebidas estudadas não foram avaliadas, sendo que a utilização
do chá verde em sachê pode ter comprometido, ao menos parcialmente, os resultados obtidos
pelo grupo que fez a ingestão da bebida. Possivelmente, o chá embalado apresente um teor de
polifenóis menor do que o preparado com a folha de Camellia sinensis não macerada, o que
poderia diminuir seus efeitos benéficos. Entretanto, esta é a forma usualmente encontrada à
venda no Brasil e, possivelmente, a mais consumida; (2) não foi possível a realização de um
estudo cego, o que somente seria factível se extratos de chá verde e erva-mate fossem
oferecidos na forma de cápsulas. A intenção foi conduzir um estudo de efetividade e avaliar
se as bebidas poderiam exercer efeitos cardioprotetores na forma como são popularmente
consumidas. Por esse mesmo motivo, optou-se por não controlar os fatores dietéticos, e sim
98
apenas orientar os participantes a manter seus hábitos de alimentação e estilo de vida usual;
(3) à medida que os indivíduos iam finalizando o estudo, os pesquisadores recebiam as sobras
de chá verde, erva-mate e chá de maçã, sendo que as quantidades devolvidas eram as
esperadas. Embora essa situação tenha ocorrido de forma adequada, por ser um estudo de
efetividade, os indivíduos podem não ter ingerido a quantidade correta das bebidas, o que
poderia também ter comprometido os resultados; (4) o tempo de 8 semanas de intervenção
adotado também pode ter sido pequeno para produzir um efeito significativo na variação do
DAB após hiperemia reativa. Um trabalho, realizado com indivíduos que tiveram infarto do
miocárdio e usavam hipolipemiantes orais ou inibidores da enzima conversora da
angiotensina (IECA), em doses estáveis, demonstrou que 300 mg de epigalocatequina galato
(EGCG) na forma de cápsula, aumentou a DABMF em 1,5% após 2 horas, quando
comparada com o valor basal antes do consumo da mesma. Entretanto, após 2 semanas de
consumo da EGCG, não houve diferença significativa nesse parâmetro38; (5) analisando os
efeitos encontrados neste estudo, que foram de pequenos a moderados (tamanho do efeito
padronizado – TEP 0,10–0,66), é possível que o tamanho da amostra não tenha sido
suficiente para detectar uma diferença significativa entre os grupos.
99
CONCLUSÃO
O consumo diário de 1.000 ml de chá verde e chimarrão, por 8 semanas, não alterou,
significativamente, a DABMF em indivíduos hiperlipidêmicos e com excesso de peso. O
grupo de indivíduos que consumiu chimarrão apresentou aumento significativo na variação
do DAB após o uso de NTG.
100
DECLARAÇÃO DE INTERESSES
Os autores declaram não haver conflito de interesses e serem responsáveis pelo
conteúdo e redação deste artigo.
101
AGRADECIMENTOS
Agradecemos o apoio financeiro do Fundo de Amparo à Pesquisa do Instituto de
Cardiologia (FAPICC) e à empresa Vier Indústria e Comércio do Mate LTDA, pelo
fornecimento do material (erva-mate, chás, cuias e bombas) distribuído aos participantes do
estudo.
102
LEGENDAS DAS FIGURAS
Figura 1 – Diagrama de fluxo do estudo
103
TABELAS
Tabela 1 – Características basais dos participantes do estudo
Chá Verde
(n = 13)
Chimarrão
(n = 17)
Chá de Maçã
(n = 14)
Média ± DP
Média ± DP
Média ± DP
Variáveis
p*
Idade (anos)
52,3 ± 6,8
48,9 ± 6,3
49,9 ± 6,5
0,372
Gênero
Sexo feminino – n (%)
7 (53,8)
9 (52,9)
8 (57,1)
0,971
Menopausa – n (%)
4/7 (57,1)
3/9 (33,3)
3/8 (37,5)
0,605
Fatores de Risco
DM – n (%)
1 (7,7)
0 (0,0)
0 (0,0)
0,295
HAS – n (%)
2 (15,4)
2 (11,8)
5 (35,7)
0,223
Tabagismo – n (%)
2 (15,4)
4 (23,5)
1 (7,1)
0,462
Perfil Lipídico
TG (mg/dl)
153,1 ± 51,0
129,8 ± 48,0
171,1 ± 73,2
0,150
CT (mg/dl)
220,3 ± 24,0b
231,3 ± 17,37b
190,4 ± 22,0a
<0,001
HDL-C (mg/dl)
43,5 ± 7,6ab
47,4 ± 12,5b
36,5 ± 9,4a
0,021
Colesterol não HDL (mg/dl)
176,8 ± 22,0b
184,0 ± 17,5b
153,8 ± 16,0a
<0,001
LDL-C (mg/dl)
146,1 ± 18,4b
158,0 ± 17,3b
119,5 ± 23,0a
<0,001
Perfil Metabólico
Glicemia (mg/dl)
101,8 ± 33,5
96,2 ± 9,8
93,6 ± 9,1
0,547
Outras Dosagens Bioquímicas
AST (U/l)
9,0 ± 2,1
9,5 ± 2,4
8,5 ± 1,6
0,410
ALT (U/l)
12,8 ± 6,1
12,3 ± 4,7
10,9 ± 4,1
0,565
Bilirrubina total (mg/dl)
0,5 ± 0,2
0,7 ± 0,3
0,6 ± 0,2
0,113
Creatinina (mg/dl)
0,8 ± 0,2
0,8 ± 0,2
0,7 ± 0,1
0,511
Perfil Antropométrico
IMC (kg/m2)
28,7 ± 2,3
29,1 ± 2,7
28,8 ± 2,8
0,932
Níveis de Pressão Arterial
PAS (mmHg)
125,0 ± 11,3
124,0 ± 15,7
127,1 ± 13,4
0,803
PAD (mmHg)
80,2 ± 8,0
80,5 ± 9,3
81,2 ± 6,3
0,938
Caracterização da Artéria Braquial
DAB (mm)
0,35 ± 0,05
0,36 ± 0,07
0,35 ± 0,04
0,877
DABNTG 4º min (mm)
0,39 ± 0,06
0,43 ± 0,07
0,39 ± 0,04
0,342
Medicações em Uso
Diuréticos – n (%)
1 (7,7)
1 (5,9)
2 (14,3)
0,705
Betabloqueadores – n (%)
1 (7,7)
0 (0,0)
5 (35,7)#
0,012
IECA – n (%)
1 (7,7)
2 (11,8)
0 (0,0)
0,429
Bloqueador da angiotensina – n (%)
0 (0,0)
0 (0,0)
1 (7,1)
0,334
Antidepressivos – n (%)
0 (0,0)
1 (5,9)
1 (7,1)
0,635
Benzodiazepínicos – n (%)
1 (7,7)
0 (0,0)
0 (0,0)
0,295
Antidiabéticos orais – n (%)
1 (7,7)
0 (0,0)
0 (0,0)
0,295
Antiagregantes plaquetários – n (%)
1 (7,7)
0 (0,0)
1(7,1)
0,516
*Análise de Variância (ANOVA) one-way (variáveis contínuas) ou Teste Qui-Quadrado de Pearson (variáveis
categóricas).
a,b letras iguais não diferem pelo Teste de Tukey a 5% de significância.
#Associação estatisticamente significativa pelo Teste dos Resíduos Ajustados a 5% de significância.
Abreviações: DM = diabetes melito, HAS = hipertensão arterial sistêmica, TG = triglicerídios; CT = colesterol total; HDLC = colesterol HDL; LDL-C = colesterol LDL, AST = aspartato aminotransferase; ALT = alanina aminotransferase; IMC =
índice de massa corporal; PAS = pressão arterial sistólica; PAD = pressão arterial diastólica; DAB = diâmetro da artéria
braquial; DABNTG = diâmetro da artéria braquial no 40 minuto pós nitroglicerina; IECA = inibidor da enzima conversora
da angiotensina.
104
Tabela 2 – Comparação da variação do diâmetro da artéria braquial intragrupos e entre os grupos antes e após a intervenção
Intragrupos
Variáveis
Variação do DAB (%)
Grupo chá verde
Grupo chimarrão
Grupo chá maçã
Pré
Pós
Média ± DP
Média ± DP
5,73 ± 6,07
8,56 ± 9,10
5,13 ± 3,73
7,95 ± 6,58
6,71 ± 7,39
8,55 ± 6,67
p*
Entre os Grupos
∆ pós - pré
∆ pós – pré
bruto
ajustado**
(IC 95%)
(IC 95%)
p****
p****
∆ pós – pré
ajustado***
(IC 95%)
0,135
0,301
0,385
0,122
2,22 (-2,25 a 6,69)
-1,85 (-6,22 a 2,53)
3,42 (-1,04 a 7,88)
-2,92 (-9,95 a 4,11)
-1,34 (-5,09 a 2,39)
3,00 (-1,50 a 6,62)
0,641
Variação do DAB NTG4 (%)
Grupo chá verde
11,9 ± 4,53
15,0 ± 7,09
0,104
3,14 (-0,75 a 7,04)
1,39 (-6,98 a 9,74)
Grupo chimarrão
15,8 ± 6,41
16,5 ± 7,05
0,781
0,67 (-4,41 a 5,77)
4,41 (-0,05 a 8,85)
Grupo chá maçã
13,6 ± 6,16
16,0 ± 9,88
0,466
2,36 (-4,44 a 9,18)
-1,85 (-7,14 a 3,43)
* Teste t-Student para amostras pareadas.
**Ajustado LDL-C, uso de betabloqueadores e medida basal.
***Ajustado para HDL-C, LDL-C, uso de betabloqueadores e medida basal.
**** Teste de Fisher da Análise de Covariância (ANCOVA) para medidas repetidas.
Abreviações: DAB = diâmetro da artéria braquial; DAB NTG4 = diâmetro da artéria braquial no 40 minuto pós nitroglicerina.
0,147
-2,58 (-9,79 a 4,63)
-1,39 (-5,17 a 2,40)
3,13 (-1,45 a 7,71)
0,568
0,64 (-7,86 a 9,13)
4,83 (0,29 a 9,36)
-2,32 (-7,70 a 3,04)
105
FIGURAS
Figura 1 - Diagrama de fluxo do estudo
106
REFERÊNCIAS
1.
Vita JA, Keaney JF Jr. Endothelial function: a barometer for cardiovascular risk?
Circulation 2002; 106(6):640-2.
2.
Vita JA. Endothelial function. Circulation 2011; 124(25):e906-12.
3.
Hertog MG, Kromhout D, Aravanis C, Blackburn H, Buzina R, Fidanza F, et al.
Flavonoid intake and long-term risk of coronary heart disease and cancer in the seven
countries study. Arch Int Med 1995; 27 155(4):381-6.
4.
Knekt P, Järvinen R, Reunanen A, Maatela J. Flavonoid intake coronary mortality in
Finland: a cohort study. BMJ 1996; 312(7029):478-81.
5.
Di Castelnuovo A, Rotondo S, Iacoviello L, Donati MB, De Gaetano G. Meta-analysis
of wine and beer consumption in relation to vascular risk. Circulation 2002;
105(24):2836–44.
6.
Mukamal KJ, Maclure M, Muller JE, Sherwood JB, Mittleman MA. Tea consumption
and mortality after acute myocardial infarction. Circulation 2002; 28; 105(21):2476–81.
7.
Sofi F, Cesari F, Abbate R, Gensini GF, Casini A. Adherence to Mediterranean diet and
health status: meta-analysis. BMJ 2008; 337-a1344.
8.
Leikert JF, Räthel TR, Wohlfart P, Cheynier V, Vollmar AM, Dirsch VM. Red wine
polyphenols enhance endothelial nitric oxide synthase expression and subsequent nitric
oxide release from endothelial cells. Circulation 2002; 106(13):1614-7.
9.
Fitzpatrick DF, Hirschfield SL, Ricci T, Jantzen P, Coffey RG. Endothelium-dependent
vasorelaxation caused by various plant extracts. J Cardiovasc Pharmacol 1995;
26:(1)90–5.
107
10.
Jochmann N, Lorenz M, Krosigk A, Martus P, Böhm V, Baumann G, et al. The
efficacy of black tea in ameliorating endothelial function is equivalent to that of green
tea. Br J Nutr 2008; 99(4):863–8.
11.
Kim W, Jeong MH, Cho SH, Yun JH, Chae HJ, Ahn YK, et al. Effect of green tea
consumption on endothelial function and circulating endothelial progenitor cells in
chronic smokers. Circ J 2006; 70(8):1052-57.
12.
Tinahones FJ, Rubio MA, Garrido-Sánchez L, Ruiz C, Gordillo E, Cabrerizo et al.
Green tea reduces LDL oxidability and improves vascular function. J Am Coll Nutr
2008; 27(2):209-13.
13.
Filip R, Lotito SB, Ferraro G, Fraga CG. Antioxidant activity of Ilex paraguariensis
and related species. Nutr Res 2000; 20(10):1437-46.
14.
Muccillo Baisch AL, Johnston KB, Paganini Stein FL. Endothelium-dependent
vasorelaxing activity of aqueous extracts of Ilex paraguariensis on mesenteric arterial
bed of rats. J Ethnopharmacol 1998; 60(2):133-9.
15.
Lima V, Melo EA, Lima DE. Nota prévia: teor de compostos fenólicos totais em chás
brasileiros. Braz J Food Technol 2004; 7(2):187-90.
16.
Ministério da Saúde. Norma Técnica do Serviço de Vigilância Alimentar e Nutricional
– SISVAN. Orientações para a coleta e análise de dados antropométricos em serviços
de saúde. [Internet]. Brasília DF; 2011. [acesso em 2012 abr 16]. Disponível em:
www.saude.gov.br
17.
World Health Organization. Physical status: the use and interpretation of
anthropometry. [Internet]. Geneva; 1995. [acesso em 2012 abr 16]. Disponível em:
www.who.int
108
18.
Roman MJ, Naqvi TZ, Gardin JM, Gerhard-Herman M, Jaff M, Mohler E. Clinical
application of noninvasive vascular ultrasound in cardiovascular risk stratification: A
report from the American Society of Echocardiography and the Society of Vascular
Medicine and Biology. Journal of the American Society of Echocardiography
2006;19(8):943-54.
19.
Alexopoulos N, Vlachopoulos C, Aznaouridis K, Baou K, Vasiliadou C, Pietri P, et al.
The acute effect of green tea consumption on endothelial function in healthy
individuals. Eur J Cardiovasc Prev Rehabil 2008; 15(3):300-5.
20.
Nagaya N, Yamamoto H, Uematsu M, Itoh T, Nakagawa K, Miyazawa T et al. Green
tea reverses endothelial dysfunction in healthy smokers. Heart 2004; 90(12):1485–6.
21.
Oyama J, Maeda T, Sasaki M, Kozuma K, Ochiai R, Tokimitsu S. Green tea catechins
improve human forearm vascular function and have potent anti-inflammatory and antiapoptotic effects in smokers. Intern Med 2010; 49(23):2553-9.
22.
Potenza MA, Marasciulo FL, Tarquinio M, Tiravanti E, Colantuono G, Federici A, et
al. EGCG, a green tea polyphenol, improves endothelial function and insulin
sensitivity, reduces blood pressure, and protects against myocardial I/R injury in SHR.
Am J Physiol Endocrinol Metab 2007; 292(5):E1378–87.
23.
Ajay M, Gilani AU, Mustafa MR. Effects of flavonoids on vascular smooth muscle of
the isolated rat thoracic aorta. Life Sci 2003; 74(5):603–12.
24.
Sanae F, Miyaichi Y, Kizu H, Hayashi H. Effects of catechins on vascular tone in rat
thoracic aorta with endothelium. Life Sci 2002; 71(21):2553–62.
25.
Stein FLP, Schmidt B, Furlong EB, Soares LAS, Soares MCF, Vaz MRC, et al.
Vascular responses to extractable fractions of Ilex paraguariensis in rats fed standard
and high-cholesterol diets. Biol Res Nurs 2005; 7(2):146-56.
109
26.
Crozier A, Lean MEJ, McDonald MS, Black C. Quantitative Analysis of the Flavonoid
Content of Commercial Tomatoes, Onions, Lettuce, and Celery. J Agric Food Chem
1997; 45:590-5.
27.
Erdman JW Jr, Balentine D, Arab L, Beecher G, Dwyer JT, Folts J et al. Flavonoids
and heart health: proceedings of the ILSI North America Flavonoids Workshop, May
31-June 1, 2005, Washington, DC. J Nutr 2007; 137(3 Suppl 1):718S-737S.
28.
Heck CI, de Mejia EG. Yerba Mate Tea (Ilex paraguariensis): a comprehensive review
on chemistry, health implications, and technological considerations. J Food Sci. 2007;
72(9):R138-51.
29.
- Filip R, López P, Giberti G, Coussio J, Ferraro G. Phenolic compounds in seven
South American Ilex species. Fitoterapia 2001;72(7):774-8.
30.
Pérez-Vizcaíno F, Ibarra M, Cogolludo AL, Duarte J, Zaragozá-Arnáez F, Moreno L.
Endothelium-independent vasodilator effects of the flavonoid quercetin and its
methylatedmetabolites in rat conductance and resistance arteries. J Pharmacol Exp
Ther 2002; 302(1):66-72.
31.
Ibarra M, Pérez-Vizcaíno F, Cogolludo A, Duarte J, Zaragozá-Arnáez F, López-López
JG et al. Cardiovascular effects of isorhamnetin and quercetin in isolated rat and
porcine vascular smooth muscle and isolated rat atria. Planta Med 2002; 68(4):307-10.
32.
Duarte J, Pérez-Viscaíno F, Utrilla P. Jiménez J, Tamargo J, Zarzuelo A. Vasodilatory
effects of flavonoids in rat aortic smooth muscle. Structure-activity relationships. Gen
Pharmacol 1993; 24(4):857-62.
33.
Chen CK, Pace-Asciak CR. Vasorelaxing activity of resveratrol and quercetin in
isolated rat aorta. Gen Pharmacol 1996; 27(2):363-6.
34.
Day AJ, Gee JM, DuPont MS, Johnson IT, Williamson G. Absorption of quercetin-3glucoside and quercetin-4'-glucoside in the rat small intestine: the role of lactase
110
phlorizin hydrolase and the sodium-dependent glucose transporter. Biochem Pharmacol
2003; 65(7):1199-206.
35.
Scalbert A, Williamson G. Dietary intake and bioavailability of polyphenols. J
Nutr 2000; 130(8S Suppl):2073S-85S.
36.
Manach C, Scalbert A, Morand C, Rémésy C, Jiménez L. Polyphenols: food sources
and bioavailability. Am J Clin Nutr 2004; 79(5):727-47.
37.
Williamson G. The use of flavonoid aglycones in in vitro systems to test biological
activities: based on bioavailability data, is this a valid approach? Phytochemistry Rev
2002; 1(2):215-22.
38.
Widlansky ME, Hamburg NM, Anter E, Holbrook M, Kahn DF, Elliott JG, et al. Acute
EGCG supplementation reverses endothelial dysfunction in patients with coronary
artery disease. J Am Coll Nutr 2007; 26(2):95–102.
111
8
APÊNDICES
8.1
APÊNDICE 1
TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO
Prezado Sr (a): ___________________________________________________
O formulário que lhe será apresentado faz parte de um estudo sobre os efeitos da ervamate e do chá verde no colesterol, na perda de peso e na função vascular. Os questionários
respondidos durante o estudo serão guardados no Instituto de Cardiologia e ajudarão na
conclusão do projeto. Nosso objetivo é identificar alterações dos perfis metabólico,
inflamatório, lipídico e vascular, a partir da medida dos níveis sanguíneos de alguns
marcadores, por isso serão solicitados exames laboratoriais. Para tanto, serão colhidas
amostras de sangue através de punção venosa periférica para análise no início e no fim da
intervenção. Não há riscos pela punção venosa periférica, apenas dor ou hematomas locais,
como é de conhecimento geral, por ser um procedimento rotineiro realizado em hospitais e
laboratórios de análises clínicas. O local puncionado será comprimido por algodão e coberto
por esparadrapo e gases, não tendo nenhum risco. As amostras de sangue colhidas não
deixarão as dependências deste hospital, sendo para uso único e exclusivo do mesmo.
Também será armazenado sangue para análises posteriores. Os que concordarem em
participar do estudo serão divididos em três grupos e receberão intervenções diferentes
durante 8 semanas. Para avaliar a função vascular, será realizado um exame não invasivo e
sem riscos chamado dilatação da artéria braquial mediada pelo fluxo, que consiste de uma
ecografia realizada no braço. Este exame compreende dois momentos. No primeiro, o senhor
(a) será colocado em posição supina (deitado com as costas apoiadas na maca) e o médico
ecografista irá localizar a imagem da artéria braquial para que possa ser medido o seu
diâmetro. Após, o manguito do esfignomanômetro (aparelho de medir pressão arterial) será
insuflado e permanecerá durante 5 minutos no braço. Após este tempo, o manguito será
desinsuflado e, novamente, será medido o diâmetro da artéria. No segundo momento, na
mesma posição anteriormente descrita, o senhor (a) receberá um jato de nitroglicerina spray
sublingual, que é uma medicação vasodilatadora (provoca uma dilatação nos vasos
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sanguíneos) e em seguida o procedimento descrito acima será novamente realizado. O senhor
(a) poderá sentir, embora isso aconteça raramente, uma leve cefaleia (dor de cabeça)
transitória no momento do exame, o qual será feito por um médico ecocardiografista com
experiência no procedimento.
Durante esse período, é necessário seu comparecimento no Instituto de Cardiologia a
cada 15 dias para responder ao questionário e recolher a intervenção. Para esclarecer qualquer
dúvida, as nutricionistas Bruna Pontin e Denise Zaffari, responsáveis pelo projeto, estarão à
disposição através dos telefones (54) 9129 1027 – Bruna Pontin e (51) 99590856 – Denise
Zaffari. Os dados fornecidos serão mantidos em absoluto sigilo e serão utilizados somente
para fins do estudo.
Autorização
Eu,
__________________________________________________________________,
concordo em participar deste estudo, consciente de que estes dados farão parte de um
estudo científico sobre os efeitos da erva-mate e do chá verde sobre o colesterol, a perda
de peso e a função vascular.
Porto Alegre,______ de ___________________ de 2009.
Assinatura