PRENHEZ ECTÓPICA

PRENHEZ ECTÓPICA
Ranuce Ribeiro Aziz Ydy
PRENHEZ ECTÓPICA
#
DEFINIÇÃO:
Denomina-se
gravidez
ectópica
(ectociese)
a
gestação
cuja
implantação
e
desenvolvimento do ovo ocorrem fora da cavidade
corpórea do útero. Gravidez extra-uterina (ovariana,
abdominal, tubária, cervical, instersticial).
- Incidência: 1,5 a 2% das gestações, sendo a tuba
uterina o local mais frequente de gravidez ectópica,
responsável por 98% dos casos.
- Região ampular: 80%
- Ovariana: 1,4%
- Istmo: 12%
- Abdominal: 0,15%
- Infundibular: 6%
- Cervical: 0,15%
- Intersticial: 2%
1. Ovariana
2. Prenhez Abdominal
3, 4 e 5. Intersticial
6. Prenhez Ístimica
7. Ampular
8. Infundibular
9. Prenhez Fimbriária
10. Intraligamentar
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# ETIOLOGIA: A gravidez ectópica geralmente se
encontra associada a fatores de risco que causam lesão
tubária ou alteração no transporte ovular.
- Doença Inflamatória Pélvica (DIP): infecções genitais
originada principalmente por Chlamydia trachomatis e
Neisseria gonorrhoeae (causam obstrução tubária,
pregas, diminuição no número e no movimento dos
cílios, destruição das fímbrias); processos inflamatórios
pélvicos inespecíficos (Perissalpingite), endossalpingite
(tuberculosa).
Um episódio de DIP, aumenta cerca 2 a 7 vezes o risco
de prenhez ectópica.
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- Uso de Dispositivo Intra-Uterino – DIU: não é fator
causal direto.
- Cirugia Tubária Prévia: pacientes que foram
submetidas
anteriormente
a
sapingostomia,
reanastomose, fimbioplastia e lise de aderências.
- Antecedentes de Gravidez Ectópica: risco 6 a 8 vezes
maior de ter nova gravidez ectópica.
- Endometriose: Na trompa, ovário e no peritônio,
predispõe também a gravidez ectópica.
- Mal formações Tubárias
- Ligadura Tubária
- Tabagismo: efeito da nicotina na atividade ciliar e
motilidade das trompas
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# QUADRO CLÍNICO – DIAGNÓSTICO
“ Pensar na possibilidade de gravidez ectópica”
- Tríade clássica: - sangramento, dor pélvica, amenorréia
- Dor Abdominal (baixo ventre, fossas ilíacas, epigástrio,
hipocôndrio)
- Dor abdomen superior,
escápula (sinal de Laffont)
lombar,
região
cervical
e
- Sangramento Transvaginal (descamação endometrial)
- Atraso/ irregularidade menstrual (1/3 das mulheres não
referem atraso menstrual)
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► Achados de exame físico vão depender do estado
hemodinâmico da paciente.
- ROTURA TUBÁRIA: - palidez progressiva, incompatível
com a intensidade do sangramento transvaginal
- Choque Hemorrágico: - alterações na pressão
arterial, pulso.
- Abdomen: - equimose periumbilical (sinal de Cullen)
– hemorragia intra-abdominal, dor à palpação abdomen,
com defesa à descompressão (sinal de Blumberg),
distensão abdominal
- Exame Ginecológico: pode ter sangue na vagina, em
virtude do sangue intra-abdominal, acúmulo de sangue
e coágulos em fundo-de-saco vaginal, doloroso (sinal de
Proust) – Grito de Douglas.
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- Em 50% dos casos pode-se palpar uma massa anexial
dolorosa.
- Náuseas, vômitos, diarréia, tenesmo.
“Toda
mulher em idade reprodutiva com vida
sexual ativa que apresenta dor abdominal e
sangaramento transvaginal deve ser investigada
para gravidez.”
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# DIANGÓSTICO DIFERENCIAL:
- Ameaça de Abortamento Tópico
- Prenhez Normal
- Rotura de Cisto Lúteo, Cisto Folicular
- Torção de Tumor de Ovário, Cisto de Ovário
- Salpingite
- Patologia Extragenital (apendicite, cálculo
pancreatite, colecistitie, infecções parasitárias)
renal,
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- Ultrassonografia Transvaginal: é mandatório para a
mulher com suspeita de gravidez anormal no 1º trimestre
- Presença de saco gestacional, localização, presença
de embrião, presença de atividade cardíaca do embrião
- Presença de líquido livre pelve: é sinal de hemorragia
por rotura, aborto tubário ou sangramento fimbrial, mas
não é patognômonico de rotura tubária.
- O doppler colorido da massa anexial mostra fluxo
moderado/acentuado com RI: 0,45 em 80-85% dos casos
- Dosagem do Beta-HCG: a concentração séria de betahCG em casos de gestação ectópica tende a ser menor
do que a observada em gestação tópica de mesma idade
gestacional.
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- Beta-HCG:
Na gestação tópica inical o beta-hCG
duplica entre 1,4 a 3,5 dias. A ausência de elevação do
título de pelo menos 66% em duas dosagens
consecutivas, com intervalo de 48 horas, revela tratar-se,
em 85% dos casos, de gravidez ectópica ou de gestação
tópica que resultará em abortamento. (Ponto de corte de
viabilidade)
- Dosagem de Progesterona Plasmática: a concentração
sérica desse hormônio reflete sua produção pelo corpo
lúteo e pouco se modifica durante o 1º trimestre de
gravidez.
- Nível < 5 ng/ml – confirma gravidez anormal
- Nível > 20 ng/ml está em geral associado a gestação
normal intra-uterina
- Entre 5 e 20 ng/ml – são equivocados.
A maioria das Gestações Ectópicas apresentam nível de
progesterona plasmática entre 10 e 20 ng/ml – método
limitado na clínica.
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# TRATAMENTO
1. CLÍNICO MEDICAMENTOSO
O
metrotexate é um quimioterápico antimetabólito
antagonista
do
ácido
fólico,
com
atividade
antitrofoblástica, interfere na divisão celular. Os efeitos
colaterais depende da via de administração e da dose
utilizada (depressão da medula óssea, estomatites,
náuseas,
enterorragia,
hepatotoxicidade,
nefrotoxicidade, neurotoxicidade, deramatite, alopécia,
pneumonite instersticial.
PRENHEZ ECTÓPICA - METROTEXATE
# CRITÉRIOS DE
METROTEXATE
INCLUSÃO
PARA
O
USO
DE
- Gravidez Ectópica Íntegra
- Quadro Clínico Estável
- Ausência de dor abdominal intensa ou persistente
- Saco Gestacional < 3,5 cm de diâmetro
- Função Renal e Hepática normais
- Beta- HCG menor que 5.000 mUI/ml
- Líquido livre na pelve < 50 ml
- Ausência de contra-indicação ao uso da medicação
- Doppler com fluxo vascular trofoblástico < 2/3 da massa
anexial
PRENHEZ ECTÓPICA - METROTEXATE
# CONTRA-INDICAÇÕES ABSOLUTAS
- Gravidez intra-uterina
- Imunodificiência
- Anemia Moderada para Intensa
- Leucopenia (leucócitos < 2.000 cel/mm3 )
- Trombocitopenia (plaquetas < 100.000)
- Sensibilidade prévia ao Metrotexate
- Vigência de Doença Pulmonar
- Úlcera Péptica ; - Disfunção Hepática ou Renal
- Amamentação
PRENHEZ ECTÓPICA - METROTEXATE
# CONTRA-INDICAÇÕES RELATIVAS
- Batimentos cardiofetais detectados pela
ultrassonografia
- Beta-HCG inicial > 5.000 mUI/ml
- Declínio dos títulos de Beta-HCG 24/48 horas antes do
início do tratamento
- Impossibilidade de dar continuidade ao
acompanhamento
- Paciente recusa-se a fazer uso da medicação
PRENHEZ ECTÓPICA - METROTEXATE
Antes de iniciar o tratamento devem ser realizados:
hemograma, TGO, TPG, Tipagem sanguínea + fator Rh,
creatinina.
METROTEXATE (MTX): É administrado na dose única de
50 mg/m2 de área corporal. (ampola tem 50 mg)
- A eficácia do MTX é aferida por duas dosagens do BetahCG nos dias 4 e 7.
- Toda paciente que não mostrar declínio do Beta-hCG
entre os dias 4 e 7 maior que 15% receberá a segunda
dose.
- Medir o beta-hCG semanalmente até negativação dos
valores (< 5 mUI/ml)
PRENHEZ ECTÓPICA
# OUTROS FÁRMACOS
- Prostaglandinas: causam vasonconstrição e contração
da musculatura tubária
- Glicose Hipertônica: causa necrose asséptica do tecido
trofoblástico
- Cloreto de Potássio: objetivo causar assistolia no
produto conceptual
PRENHEZ ECTÓPICA
2. CONDUTA EXPECTANTE
Dentro da evolução natural da gravidez ectópica,
alguns casos podem terminar em abortamento tubário
ou em reabsorção completa do tecido trofloblástico.
Reservado a grupo seleto de pacientes (10 a 15%), com
quadro estável, Beta-hCG inicial < 1.000 1.500 mUI/ml e
declinante: pacientes clinicamente estáveis, saco
gestacional de diâmetro < 3,5 cm.
- Beta-hCG semanal no seguimento
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3. TRATAMENTO CIRÚRGICO
- Pacientes que se recusam ao tratamento clínico
- Pacientes que tenham contra-indicação ao tratamento
clínico
- Falha do tratamento medicamentoso
- Paciente hemodinamicamente instáveis
- Prenhez Ectópica Rota
- Laparotomia
- Videolaparoscopia
- Conservador (salpingostomia)
- Radical (saplingectomia)
PRENHEZ ECTÓPICA - SALPINGOSTOMIA LINEAR
PRENHEZ ECTÓPICA - SALPINGECTOMIA
Atraso Menstrual + Dor Pélvica + Sangramento
Beta-HCG
Prenhez Tópica
Ultrassonografia TV
Quadro Clínico
Instável
Prenhez Tubária Íntegra
Massa Tubária
< 3,5 cm
Declinante (Beta-hCG
< 1.000-1.500 mUI/ml)
Duas dosangens Beta-HCG (48 horas)
Prenhez Tubária
Rota
LAPAROTOMIA
Massa Tubária
> 3,5 cm
LAPAROSCOPIA
Ascensão
EXPECTANTE
MTX 50 mg/m2
IM (dia 1)
Beta-hCG semanalmente
Até < 5 mUI/ml
MTX (2ª dose)
50 mg/m2 IM
Queda do Beta-hCG
< 15% entre os
Dias 4 e 7
LITERATURA SUGERIDA
1. Rezende, Obstetrícia – Antonio Carlos Montenegro,
Jorge de Rezende Filho, 11ª edição, 2010
2. Neme, Obstetrícia Básica – Bussâmara Neme, 3ª
edição, 2006
3. Zugaib, Obstetrícia – Marcelo Zugaib, 1ª edição,
2008