Capítulo 10 A Fonoaudiologia e a Facilitação Neuromuscular

Capítulo 10
A Fonoaudiologia e a Facilitação Neuromuscular
Proprioceptiva na Síndrome de Down
Kariane Eliza Souza, Luciana Vieira Castilho-Weinert∗,
Cláudia Diehl Forti-Bellani
Resumo: A Facilitação Neuromuscular Proprioceptiva (FNP) é
um conjunto de técnicas que promove respostas dos mecanismos
neuromusculares, realiza fortalecimento muscular e melhora a funcionalidade. A hipotonia da Sı́ndrome de Down (SD) traz prejuı́zos
nas funções neurovegetativas e na fala, devido à falta de força muscular e a desorganização do movimento. O objetivo deste capı́tulo
é analisar a utilização da FNP com enfoque fonoaudiológico na SD.
Verificou-se aumento do grau de força muscular e houve percepção
da melhora na qualidade da fala. Conclui-se que a FNP é eficiente
na área da fonoaudiologia apesar de não se encontrar registros na
literatura.
Palavras-chave: Facilitação Neuromuscular Proprioceptiva, Fonoaudiologia, Sı́drome de Down.
Abstract: The Proprioceptive Neuromuscular Facilitation (PNF)
is a set of techniques that enhance the neuromuscular mechanisms,
the muscular strength and the use of motor functions. In the Down
Syndrome (DS) the hypotonia causes damages to neurovegetative
functions and speech due to loss on muscular strength and movement disorganization. This chapter aims at analyzing the benefits of
speech therapy and PNF in SD. Improvement on muscular strength
and in the quality of speech were observed. We concluded that the
PNF is efficient in the speech therapy area, even though there is no
such a register in the literature.
Keywords: Proprioceptive Neuromuscular Facilitation, Speech
Therapy, Down Syndrome.
∗ Autor
para contato: [email protected]
Castilho-Weinert & Forti-Bellani (Eds.), Fisioterapia em Neuropediatria (2011)
ISBN 978-85-64619-01-2
180
Souza et al.
1. Introdução
A fonoaudiologia é a ciência que tem como objeto de estudo a comunicação
humana. Para tal, o foco de atuação está no desenvolvimento da comunicação, nos distúrbios e diferenças em relação aos aspectos envolvidos na
função auditiva periférica e central, nas funções vestibulares e cognitivas,
na linguagem oral e escrita, assim como na fala, na fluência, na voz, nas
funções orofaciais e na deglutição (Marchesan & Sanseverino, 2004).
O fonoaudiólogo se aproxima da neurologia quando atua em casos de
pacientes com distúrbios da linguagem oral ou escrita, dos órgãos fonoarticulatórios e das funções neurovegetativas, decorrentes de comprometimento
neurológico. O objetivo da terapia fonoaudiológica nestes casos é adequar
os aspectos alterados da melhor maneira possı́vel para promover a funcionalidade do indivı́duo.
A pessoa com Sı́ndrome de Down (SD) frequentemente é acometida por
distúrbios auditivos, de linguagem, do sistema estomatognático (dentes,
oclusão, lábios, lı́ngua e bochechas), e das funções neurovegetativas (sucção,
mastigação, deglutição, respiração e fala).
A terapia fonoaudiológica na SD varia de acordo com o caso, com as
funções mais comprometidas e com a idade do indivı́duo. Desta forma,
baseia-se em exercı́cios respiratórios, de fortalecimento muscular, aumento
da mobilidade e melhora do controle motor.
A Facilitação Neuromuscular Proprioceptiva (FNP), também conhecida
como Método Kabat, é uma forma de trabalho utilizada para tratamento
de diversos diagnósticos. Trata-se de um conjunto de técnicas que promovem e aceleram as respostas dos mecanismos neuromusculares, através da
estimulação de todos os receptores possı́veis, visando atingir uma função
motora eficiente (Cruz-Machado et al., 2007).
A literatura indica que a FNP pode promover e acelerar os aspectos
neuromusculares do indivı́duo (Moreno et al., 2005; Favarão & Pieretti,
2004; Adler et al., 2007). Assim, acredita-se que esta seja uma intervenção
adequada para pessoas com SD. A estimulação neuromuscular pode ser
utilizada para recrutar unidades motoras e melhorar a hipotonia orofacial
importante que classicamente se observa em pacientes com SD. No entanto, a aplicação da FNP com enfoque fonoaudiológico na SD, não possui
registros na literatura pesquisada, o que motivou a realização deste estudo.
Este capı́tulo teve como objetivo analisar a aplicação da FNP em pessoas com SD, sob o enfoque terapêutico fonoaudiológico oromiofuncional
para melhora do sistema estomatognático e das funções neurovegetativas
destes indivı́duos.
A fonoaudiologia e a facilitação neuromuscular proprioceptiva na síndrome de Down
181
2. Fonoaudiologia e Fonoaudiologia em Pediatria
A Fonoaudiologia é uma profissão da área da saúde que estuda os aspectos
relacionados com a comunicação humana e que atua comumente em quatro
grandes áreas: audiologia, linguagem, motricidade oral e voz. Desta forma,
é responsável pela promoção da saúde, pela avaliação e pelo diagnóstico,
pela orientação, pela terapia (habilitação e reabilitação) e pelo monitoramento e aperfeiçoamento de aspectos fonoaudiológicos (Farias et al., 2009;
Scherma, 2008).
A medicina e a pedagogia fornecem parte das bases teóricas para dirigir
as condutas fonoaudiológicas nas suas diferentes especialidades. Comentase que a atividade fonoaudiológica esteve articulada à pedagogia desde sua
origem. Porém sempre foi marcada pelo discurso da medicina que tinha em
seus objetivos o tratamento dos distúrbios da comunicação, mas seu modelo
de formação acadêmica não incluı́a a atuação terapêutica nos moldes de
uma clı́nica de reabilitação. Desta forma, surgiram outros profissionais para
complementar a atividade médica com o objetivo de suprimir os sintomas
fonoaudiológicos (Steinberg et al., 2003).
Grande parte dos pacientes encaminhados para a clı́nica fonoaudiológica apresenta diagnósticos de falhas cognitivas, motoras e perceptuais
(Guarinello et al., 2008). Assim, salienta-se a importância da atuação diagnóstica e interventiva do fonoaudiólogo em equipe multidisciplinar nos
quadros de sı́ndromes genéticas (Lima et al., 2007). Pesquisas realizadas
referem o reconhecimento da atuação da fonoaudiologia em neurologia, pois
muitas patologias neurológicas incluem alterações de linguagem, cognição
e deglutição (Guarinello et al., 2008; Porto-Cunha & Limongi, 2008; Lima
et al., 2007; Almeida & Rosa, 2003).
2.1 Síndrome de Down
A SD é um conjunto de estigmas fı́sicos causados por uma alteração genética. Seu nome ocorre em homenagem ao primeiro médico que a descreveu
entre uma população com deficiência mental, em 1866, Dr. John Langdon Down. Em 1959 o cientista francês Jerome Lejeune descobriu que um
cromossomo extra no par 21 era a causa da SD.
A SD ou Trissomia par do 21 representa a anomalia cromossômica mais
comum da espécie humana (Oliveira et al., 2008). Estima-se que afete um
em cada seiscentos bebês nascidos vivos (Boff & Caregnato, 2008).
Os indivı́duos com a SD apresentam caracterı́sticas fı́sicas tı́picas e
suas funções cognitivas e motoras frequentemente estão alteradas. Na SD
há atraso no desenvolvimento psicomotor e hipotonia muscular importante,
que se manifesta de forma distinta entre cada indivı́duo (Nahas, 2004).
A criança com diagnóstico de SD apresenta alterações do sistema estomatognático, caracterizadas por diminuição de tônus e por alteração de
dentição. Estas alterações prejudicam as funções alimentares e a respiração
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Souza et al.
(Ideriha & Limongi, 2007). Assim, o fonoaudiólogo, por meio de técnicas
especı́ficas, é um dos principais profissionais que atua para amenizar as
dificuldades causadas pelas alterações encontradas na SD com relação ao
sistema estomatognático (Ideriha, 2005).
2.2 A facilitação neuromuscular proprioceptiva
O método de Facilitação Neuromuscular Proprioceptiva (FNP) foi desenvolvido nos Estados Unidos pelo Dr. Kabat e duas fisioterapeutas: Margaret Knott e Dorothy Voss (Adler et al., 2007).
Este método fez uso de padrões funcionais de movimento em conjunto
com uma variedade de estı́mulos sensoriais para facilitá-los. Esta é uma
técnica que exige manipulação habilidosa para que seja efetiva. Os estı́mulos envolvem toque e pressão com as mãos do terapeuta sobre a superfı́cie
corporal na direção do movimento, estiramento rápido no músculo a ser
facilitado, tração ou compressão conforme apropriado e uso da voz para
que o paciente seja incentivado ao movimento (Favarão & Pieretti, 2004).
A técnica pode ser utilizada para: iniciar uma contração muscular,
fortalecer os músculos, aumentar a mobilidade e melhorar a coordenação
dos movimentos. Para os autores do método, a FNP promove e acelera
as respostas dos mecanismos neuromusculares através da estimulação dos
receptores. Segundo Adler et al. (2007) explica-se o nome da técnica como:
Facilitação: por tornar mais fácil a movimentação;
Neuromuscular: pelo envolvimento de nervos e músculos;
Proprioceptiva: pela ativação dos receptores sensitivos que fornecem informações a respeito do movimento e do posicionamento corporal, o
que facilita a movimentação do indivı́duo.
3. Métodos
Este estudo caracterizou-se por ser do tipo experimental, e foi realizado
com uma amostra intencional. Selecionou-se quatro pacientes com SD, em
atendimento regular de fonoaudiologia, em uma instituição de educação
especial. Como critérios de inclusão da amostra estavam a capacidade de
compreender os comandos verbais utilizados no trabalho com a FNP e a
disponibilidade em realizar terapia fonoaudiológica apenas na instituição
onde o trabalho foi realizado.
Nesta pesquisa, todos os sujeitos fizeram parte do mesmo grupo e
só participaram da amostra aqueles cujos responsáveis legais assinaram
o termo de consentimento livre e esclarecido. A Tabela 1 apresenta a faixa
etária e o gênero dos sujeitos da pesquisa.
Os procedimentos considerados nesta pesquisa consistiram em avaliação inicial (Tabela 2), atendimentos individuais aos sujeitos, e análise
dos resultados obtidos através da comparação da avaliação inicial com a
A fonoaudiologia e a facilitação neuromuscular proprioceptiva na síndrome de Down
183
Tabela 1. Dados da amostra.
Sujeito
1
2
3
4
Idade em anos
57
28
19
13
Sexo
feminino
feminino
masculino
feminino
avaliação final (Tabela 2). Estas avaliações foram parte das avaliações fonoaudiológicas de cada paciente, onde dentre outros aspectos relacionados
à Fonoaudiologia, está a investigação da força muscular facial de cada um.
Tabela 2. Avaliação muscular facial Adaptada de Hoppenfeld (2007).
Músculo
Risório
Orbicular dos lábios
Zigomático maior
Elevador do ângulo da boca
Elevador do lábio superior
Depressor do ângulo da boca
Mentoniano
Bucinador
Masseter
Temporal
Grau de força muscular observado
Para analisar o grau de força presente em cada músculo aplicou-se a
escala de força de Hoppenfeld (2007) nas avaliações inicial e final. Esta
avaliação considera diferentes graus de força, onde se pontua:
Zero: quando não há evidência de contratilidade;
Um: quando o movimento é difı́cil, há evidência de pouca contratilidade
e não há mobilidade articular;
Dois: quando o movimento é sofrı́vel, mas ocorre movimentação completa
eliminada a gravidade;
Três: quando o movimento é mediano, e há movimentação completa contra a gravidade;
Quatro: quando o movimento é bom, e há movimentação completa contra
a gravidade e com alguma resistência;
Cinco: quando o movimento é normal, e ocorre movimentação completa
contra a gravidade e com resistência total.
184
Souza et al.
Outro aspecto importante constante nas avaliações, a fim de identificar a funcionalidade dos órgãos fonoarticulatórios, foi o questionamento
do professor sobre a qualidade de articulação da fala ao sujeito da pesquisa. Solicitou-se ao professor que observasse uma Escala Visual Analógica
(EVA) (Figura 1) e assinalasse uma nota entre zero e dez para qualidade
da fala de seu aluno. Este procedimento ocorreu antes do inı́cio e após o
término da intervenção com a FNP. A elaboração desta EVA embasou-se
no trabalho de Gomez et al. (2007).
Figura 1. EVA para mensuração da qualidade da articulação da fala.
Realizou-se dez atendimentos fonoaudiológicos com a técnica de FNP,
com frequência de uma vez por semana, em atendimentos de trinta minutos.
Respeitou-se a disponibilidade de tempo dos alunos e a condição de cansaço
ou fadiga de cada um.
Os músculos observados nesta pesquisa foram aqueles que têm maior
influência na região oral: risório, orbicular dos lábios, zigomático maior,
elevador do ângulo da boca, elevador do lábio superior, depressor do ângulo
da boca, mentoniano, bucinador, masseter e temporal.
Durante os atendimentos os sujeitos permaneciam em decúbito dorsal.
Utilizou-se comandos verbais, resistência e contato manual do terapeuta.
A intervenção ocorreu da seguinte forma (Adler et al., 2007):
1. Nos músculos risório e zigomático maior: utilizou-se o comando verbal “sorria sem mostrar os dentes” e aplicou-se a resistência nos cantos da boca, medial e caudalmente (Figuras 2(a) e 2(b)).
2. No músculo orbicular dos lábios utilizou-se o comando verbal “junte
os lábios e assovie”. Aplicou-se resistência lateral e superiormente no
lábio superior, e lateral e inferiormente no lábio inferior (Figuras 3(a)
e 3(b)).
3. Para o músculo elevador do lábio superior utilizou-se o comando
verbal “levante seu lábio superior e mostre seus dentes de cima” e
aplicou-se resistência no lábio superior, para baixo e medialmente
(Figuras 4(a) e 4(b)).
4. No músculo mento utilizou-se o comando verbal “enrugue seu queixo”
e a resistência no queixo, inferior e lateralmente (Figuras 5(a) e 5(b)).
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(a)
(b)
Figura 2. Em (a) posição inicial e em (b) posição final.
(a)
(b)
Figura 3. Em (a) posição inicial e em (b) posição final.
5. Para o músculo elevador do ângulo da boca utilizou-se o comando
verbal “eleve os cantos da boca e dê um sorriso de desprezo” e como
resistência empurrou-se os cantos da boca para baixo e para dentro
(Figuras 6(a) e 6(b)).
6. No músculo depressor do ângulo da boca utilizou-se o comando verbal “leve os cantos da boca para baixo, como se estivesse triste” e
efetuou-se resistência nos cantos da boca, superior e medialmente
(Figuras 7(a) e 7(b)).
7. No músculo bucinador houve o comando verbal “aperte suas bochechas contra as espátulas” e a resistência ocorreu na superfı́cie interna das bochechas com afastadores de lı́ngua úmidos. Aplicou-se
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Souza et al.
(a)
(b)
Figura 4. Em (a) posição inicial e em (b) posição final.
(a)
(b)
Figura 5. Em (a) posição inicial e em (b) posição final.
a resistência em diagonal para cima, ou para baixo, ou para fora
(Figuras 8(a) e 8(b)).
8. Para os músculos masseter e temporal estabeleceu-se o comando verbal “feche a boca e morda” e a resistência na mandı́bula, em diagonal
para baixo, para a direita e para a esquerda (Figuras 9(a) e 9(b)).
Cada diagonal da FNP foi repetida por dez vezes, ou menos vezes, caso
o paciente apresentasse limitação por fadiga muscular.
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A fonoaudiologia e a facilitação neuromuscular proprioceptiva na síndrome de Down
(a)
(b)
Figura 6. Em (a) posição inicial e em (b) posição final.
(a)
(b)
Figura 7. Em (a) posição inicial e em (b) posição final.
4. Resultados e Discussão
A Tabela 3 apresenta os resultados da análise da força muscular facial dos
sujeitos, segundo a escala de Hoppenfeld (2007), antes e após os atendimentos fonoaudiológicos.
Nesta tabela os resultados da avaliação inicial estão dispostos na coluna
Av1 e os resultados da avaliação final na coluna Av2.
Os resultados apresentados nesta tabela evidenciam que o uso da FNP
foi satisfatório para os sujeitos pesquisados. A qualidade da articulação da
fala aumentou em pelo menos 100% em todos os sujeitos pesquisados, e
a força muscular também se mostrou no mı́nimo com o dobro de melhora
durante a avaliação final, após o tratamento com a FNP.
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Souza et al.
(a)
(b)
Figura 8. Em (a) posição inicial e em (b) posição final.
(a)
(b)
Figura 9. Em (a) posição inicial e em (b) posição final.
Tabela 3. Resultados da mensuração da força muscular.
Músculos
Risório e zigomático maior
Orbicular dos lábios
Elevador do lábio superior
Mentoniano
Elevador do ângulo da boca
Depressor do ângulo da boca
Bucinador
Masseter e temporal
Sujeito 1
Av1 Av2
1
2
1
2
1
2
1
2
1
2
1
2
1
2
1
2
Sujeito 2
Av1 Av2
1
4
1
4
1
4
1
4
1
4
1
4
1
4
1
4
Sujeito 3
Av1 Av2
2
4
2
4
2
4
2
4
2
4
2
4
2
4
2
4
Sujeito 4
Av1 Av2
2
4
2
4
2
4
2
4
2
4
2
4
2
4
2
4
A fonoaudiologia e a facilitação neuromuscular proprioceptiva na síndrome de Down
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A Tabela 4 apresenta os resultados obtidos com o questionamento feito
ao professor sobre a qualidade da articulação da fala do aluno. Neste
questionamento a resposta era atribuı́da com base na EVA.
Tabela 4. Resultados da qualidade da articulação da fala.
Sujeitos
Sujeito 1
Sujeito 2
Sujeito 3
Sujeito 4
Análise Inicial
1
1
1
1
Análise Final
2
4
4
4
Como se observa na Tabela 4, a pergunta realizada ao professor do
sujeito pesquisado após o tratamento demonstra que o mesmo qualifica
a articulação da fala do aluno como melhor. Este resultado se mostra
condizente com os resultados da avaliação fonoaudiológica (Tabela 3).
Em pesquisa realizada com pessoas sedentárias (Moreno et al., 2005),
com enfoque na musculatura respiratória, concluiu-se que a FNP melhora
a força muscular e a funcionalidade dos pacientes. Desta forma, os resultados encontrados nesta pesquisa, apontam que a FNP pode ser um
recurso adicional no tratamento da motricidade oral do paciente com SD.
Considera-se que a técnica aumentou a força dos músculos faciais em todos os indivı́duos, e comprova-se a repercussão disto pela na melhora da
oralidade referida pelos professores.
Os resultados obtidos no presente trabalho estão de acordo com outros estudos (Serapompa & Maia, 2006; Moreno et al., 2005; Favarão &
Pieretti, 2004; Adler et al., 2007) que relatam que a reabilitação fonoaudiológica em neurologia é uma área bastante promissora e que merece grande
atenção nas pesquisas. Além disto, o trabalho fonoaudiológico com pessoas
com necessidades especiais enriquece a abordagem profissional e amplia a
qualidade de vida destes indivı́duos (Serapompa & Maia, 2006).
5. Considerações Finais
A FNP pode ser utilizada com sucesso em Fonoaudiologia para a melhora
das funções do sistema estomatognático e das funções neurovegetativas de
indivı́duos com SD. A utilização deste método pode repercutir beneficamente na função oral destes indivı́duos.
Apesar de não haver registros na literatura sobre a aplicação do método na fonoaudiologia, entende-se que os esforços empreendidos pelo fonoaudiólogo nesta área podem ser bastante promissores. Assim, sugere-se
que trabalhos futuros repliquem este estudo em uma amostra com maior
número de sujeitos, bem como utilizem a FNP na terapia fonoaudiológica
de outros distúrbios neurológicos.
190
Souza et al.
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192
Souza et al.
Notas Biográficas
Kariane Eliza Souza é Fonoaudióloga (UNIVALI, 2006) e Especialista em
Neurologia com ênfase em Neuropediatria (IBRATE, 2011). Atualmente é
fonoaudióloga da APAE de Alfredo Wagner, SC.
Luciana Vieira Castilho-Weinert é Fisioterapeuta (PUC-PR, 2003), Especialista em Fisiologia Humana e da Nutrição (PUC-PR, 2006), Mestre e Doutor
em Ciências – Engenharia Biomédica (UTFPR, 2004 e 2010, respectivamente)
e tem formação pelo Conceito Neuroevolutivo Bobath. Atualmente é Professor
Adjunto da UFPR – Setor Litoral, no Curso de Fisioterapia.
Claudia Diehl Forti-Bellani é Fisioterapeuta (ULBRA-RS, 2001), Mestre em
Ciências Biológicas – Neurociências (UFRGS, 2005) e tem formação pelo Conceito
Neuroevolutivo Bobath. Atualmente é coordenadora e docente do Curso de PósGraduação Lato Sensu em Neurologia com ênfase em Neuropediatria do IBRATE.