Material e métodos

ARTROPLASTIA TOTAL DO JOELHO: SEM SUBSTITUIÇÃO DA PATELA
Total knee arthroplasty: Not resurfacing the patella
Autores:
*Rogério Fuchs - Chefe do Serviço de Cirurgia do Joelho
Endereço: Av. Sete Setembro, 6496 – Seminário – CEP: 80240-001 – Curitiba-PR
E-mail: [email protected]
*Sharbo Martins Casagrande - Ex-estagiário de Cirurgia do Joelho Endereço: Rua
Professor Manoel de Abreu – Nº295 Bairro Portão CEP:8107-180 Curitiba-PR
E-mail: [email protected]
*Fábio Tourinho - Ex-estagiário de Cirurgia do Joelho
Endereço: Rua Clínio de Jesus, nº 31, Barbalho CEP: 40301-200 Salvador-BA
E-mail: [email protected]
*Instituição:
Hospital Novo Mundo e Clínica de Ortopedia Sete - Curitiba/PR
Resumo
Objetivo: relatar que a troca seletiva da patela, e não a sua troca rotineira, tem se
mostrado uma opção segura, com bons resultados e baixos índices de complicação na
artroplastia total de joelho.
Material e métodos: foram avaliados inicialmente 141 pacientes operados entre 1999 e
2005, submetidos à artroplastia total do joelho sem substituição da patela. Após os
critérios de exclusão, este número foi reduzido para 71 pacientes com um total de 80
joelhos operados, sendo incluídos no grupo I. Outros 32 pacientes, num total de 38
joelhos, operados no mesmo período, com substituição da patela, foram incluídos no
que designamos grupo II (controle). Todos os pacientes (grupos I e II) foram avaliados
de forma retrospectiva através dos seus prontuários e também por questionário de
satisfação pessoal (HSS). No grupo I o tempo de seguimento foi de 24 a 102 meses,
com média de 44 meses, enquanto o grupo II teve média de seguimento de 55 meses.
Resultados: pelos critérios do HSS os dois grupos mostraram resultados semelhantes,
porém o grupo I mostrou resultados melhores que o grupo II em relação à dor residual,
ao deambular e repouso. No grupo II foram realizadas cirurgias de revisão em 21% dos
joelhos por problemas patelares, não sendo realizada nenhuma cirurgia de revisão no
grupo I por complicação femoropatelar.
Conclusão: no presente estudo de médio prazo, podemos evidenciar que a não
substituição da patela na artroplastia total do joelho é um procedimento seguro com
bons resultados e baixa taxa de complicações.
Descritores: artroplastia, patela, HSS
Abstract
Objective: report that the selective exchange of patella, and not its routine exchange, if
has shown a safe option, with good results and low indices of complication in the total
knee arthroplasty.
Methods: initially 141 operated patients were evaluated between 1999 and 2005,
submited to total knee arthroplasty without replacing the patella. After exclusion
criteria, this number was reduced to 71 patients with a total of 80 knees operated, being
included in group I. Other 32 patients, a total of 38 knees, operated in the same period,
with replacement of the patella, we were included in group II (control). All patients
(groups I and II) were assessed retrospectively through their patient records and also for
personal satisfaction questionnaire (HHS). The follow-up of group I was 24-102
months, with average 44 months, while the group II had average 55 months of followup.
Results: by the criteria of HHS both groups showed similar results, but the group I
showed better results than the Group II in relation to the residual pain to walk and rest.
In Group II revision surgeries were performed in 21% of knees because patellar
problems, being performed no revision surgery in group I for complication
femoropatelar.
Conclusion: in this study of medium time, we can demonstrate that the non-replacement
of the patella in total knee arthroplasty is a procedure safe, with good results and low
rate of complications.
Key words: arthroplasty, replacement, patella, HSS
Introdução
A substituição da patela na artroplastia total de joelho tem sido motivo de
freqüentes discussões entre cirurgiões desta especialidade nos últimos anos, devido as
diferentes condutas possíveis e os resultados variados encontrados na literatura(1).
No início das artroplastias de joelho não era dada grande importância à patela, e
não era realizada a sua substituição, com taxas de dor anterior e outras complicações
entre 40-58%(1,2). Com a melhora dos desenhos das próteses, principalmente do
componente femoral, houve uma melhora do “tracking” patelar diminuindo o índice de
complicações(3,4).
Com essa melhora no desenho das próteses, muitos cirurgiões passaram a
realizar a substituição da patela de forma rotineira(5,6,7,8,9), e mostraram excelentes
resultados com baixos índices de complicações e baixa incidência de dor anterior no
joelho(2,10,11,12).
No entanto outros cirurgiões mantiveram a opção pela não substituição da
patela(13,14,15,16) devido a constatação de um aumento no número de complicações com
esse procedimento sendo realizado de maneira indiscriminada, tais como: fraturas da
patela, rotura do tendão patelar, necrose da patela, sub-luxação ou luxação da patela,
bem como soltura do componente patelar. Essas complicações tornam os procedimentos
cirúrgicos de revisão mais difíceis e com resultados incertos(17,18).
Devido a essa difícil decisão pela substituição ou não da patela, alguns
cirurgiões passaram a optar pela troca seletiva do componente patelar através de
critérios a serem avaliados em cada caso(15,16,19,20,21).
Desta maneira, o presente trabalho tem como objetivo relatar que a troca seletiva
da patela, e não sua troca rotineira, tem se mostrado uma opção segura, com bons
resultados e baixos índices de complicações.
Material e métodos
Foram avaliados 141 pacientes, no período de 1999 a 2005, submetidos a
artroplastia total de joelho sem substituição da patela. Foram utilizados critérios
seletivos no ato operatório para decidir pela substituição ou não da patela: nos pacientes
que apresentavam lesão condral, com exposição do osso subcondral em até 1/3 da área
articular da patela não foi realizada a substituição da mesma, sendo este o objeto de
análise de nosso estudo (grupo I). Neste mesmo período, nos pacientes em que havia
exposição do osso subcondral acima de 1/3 da área articular da patela, foi realizada a
opção pela substituição da mesma, totalizando neste grupo 32 pacientes (grupo II –
controle).
Os pacientes dos dois grupos foram avaliados retrospectivamente através dos
seus prontuários, como também por questionário de satisfação pessoal com escala de
avaliação pelos critérios do “HSS”. Desta maneira e com os critérios de exclusão aos
141 pacientes iniciais do estudo, este número foi reduzido para 71 pacientes num total
de 80 joelhos operados, sendo 09 bilaterais, sem substituição da patela (Grupo I).
Considere-se que do grupo inicialmente avaliado, de 141 pacientes, 45 não foram
encontrados ou não retornaram para revisão, 15 foram a óbito, e 10 pacientes foram
excluídos por outras complicações que não estavam relacionadas com o componente
patelar. Essas complicações envolveram 08 infecções no pós-operatório, sendo
submetidas à revisão em dois tempos; uma fratura supracondileana de fêmur, onde foi
realizado tratamento conservador; uma instabilidade em varo-valgo, onde foi realizada
revisão em um tempo.
Os pacientes do grupo II (controle) foram operados na mesma época, servindo
ao estudo para comparação de resultados; foram avaliados neste grupo 32 pacientes num
total de 38 joelhos, sendo 06 bilaterais.
No grupo I, 63 eram do sexo feminino e 08 do sexo masculino; a idade variou de
41 a 88 anos, com média de 69 anos. O diagnóstico foi feito através de exame clínico,
radiografias do joelho com apoio monopodal do membro inferior acometido e
ressonância nuclear magnética (nos casos de osteonecrose), sendo assim distribuídos:
osteoartrose em 69 pacientes e osteonecrose em 02 pacientes. O joelho direito foi
acometido em 48 casos e o joelho esquerdo em 32 casos. O tempo de seguimento variou
de 24 meses a 102 meses, com média de 44 meses.
No grupo II os dados de idade, lado acometido e diagnóstico, foram semelhantes
ao grupo I, somente com tempo de seguimento médio um pouco maior, de 55 meses
(24-120 meses).
A avaliação dos resultados foi feita segundo os critérios do “HSS”.
Resultados
Segundo os critérios do “HSS”, no pré-operatório o grupo I apresentava média
de 67 pontos (51-96) e no pós-operatório, média de 95 pontos (83-100), enquanto o
grupo II, no pré-operatório apresentava média de 65 pontos (52-72) e no pós-operatório
média de 94 pontos (86-100). Especificamente em relação à dor residual no pósoperatório do grupo I, observamos que ao deambular, 09 joelhos (11,2%) apresentavam
dor e 71 joelhos não apresentavam nenhuma dor ao deambular. Quanto à dor no pósoperatório em repouso 05 joelhos (6,2%) apresentavam dor e 75 joelhos não
apresentavam nenhuma dor em repouso. No grupo II 08 joelhos (21%) apresentavam
dor ao caminhar e 04 joelhos (10,5%) apresentavam dor em repouso. Nos pacientes do
grupo I que apresentavam dor anterior residual em repouso ou ao deambular, não foi
necessário nenhum procedimento cirúrgico de revisão até o momento atual das
avaliações.
No grupo I os procedimentos cirúrgicos de revisão realizados, foram motivados
por causa de infecção (08 joelhos) e instabilidade em varo-valgo (01 joelho), os quais
foram incluídos nos critérios de exclusão.
No grupo II, 08 procedimentos cirúrgicos de revisão foram realizados motivados
por complicações patelares (fratura da patela, necrose da patela, soltura do componente
patelar) e 01 cirurgia de revisão por infecção, que foi critério de exclusão.
Apesar de nossa avaliação apresentar ainda pouco tempo de seguimento médio
(44 meses), foram observados muitos pacientes em torno de 10 anos de pós-operatório
sem nenhuma queixa referente à articulação femoropatelar. Os critérios do HSS de
avaliação mostraram resultados semelhantes nos dois grupos, porém em relação à dor
residual (deambular/repouso), o grupo II (controle), mostrou resultados piores, duas
vezes maior, em relação ao grupo I. No grupo II, foram realizadas cirurgias de revisão
em 21% dos joelhos por problemas patelares, e no grupo I não foi necessária nenhuma
cirurgia de revisão por complicação patelar. Desta maneira, podemos continuar a indicar
a substituição patelar de maneira seletiva, com bom senso e análise adequada do tipo e
grau de lesão da cartilagem articular da patela. A análise destes pacientes no futuro, com
maior tempo de seguimento, poderá nos mostrar suas condições clínicas e funcionais
com maior propriedade.
Discussão
A artroplastia de joelho tornou-se um tratamento com excelentes resultados para
osteoartrite e outras afecções do joelho em pacientes de idade avançada. Porém,
algumas diferenças técnicas e condutas tem sido matéria de discussões. O presente
estudo teve como objetivo avaliar a segurança e os resultados da artroplastia de joelho
sem a substituição da patela e comparar com a substituição patelar.
Alguns autores têm defendido critérios de seleção para a artroplastia com ou sem
substituição da patela, porém esses critérios ainda não estão bem estabelecidos(22,23).
Bourne montou um algoritmo para a seleção dos pacientes, porém em 90% dos casos
ele faz a substituição, e apenas em casos bem selecionados ele mantém a patela sem
substituição(21). As doenças inflamatórias, como artrite reumatóide, são indicações
clássicas para a substituição patelar. Porém, Shoji(34) demonstrou que não houve
diferença estatística entre pacientes com a substituição ou não do componente patelar
em pacientes que não tinham deformidade grosseira da patela. Nos últimos anos temos
optado em não fazer a substituição patelar em pacientes sem grande lesão na patela
mesmo em artrite reumatóide, e até o momento apesar de pequeno numero de pacientes
e sem resultados estatísticos, não temos complicações e nenhuma revisão devido a não
substituição do componente patelar.
Estudos prospectivos randomizados e duplo cegos com artroplastia total de
joelhos bilateral, sendo um lado com substituição da patela e o outro não, não tem
demonstrado diferenças entre os lados em relação a dor anterior no joelho, resultado
funcional, satisfação do paciente, radiografias e taxas de revisão(27,32,33).
Alguns autores que defendem a substituição patelar argumentam que esse
procedimento apresenta menos índice de dor anterior no joelho(24,25). Porém, em nosso
trabalho não houve diferença em relação à dor anterior no joelho com ou sem
substituição patelar, e em muitos outros trabalhos na literatura também não houve
diferença estatística em relação a este dado(5,26,27). A revisão do componente patelar para
resolução da dor anterior no joelho é um procedimento com altas taxas de complicações
e resultados imprevisíveis(35,36). Muoneke relatou melhora da dor em apenas 44% dos
pacientes e com 30% de complicações(31).
O mau posicionamento dos componentes femoral e tibial e alinhamento
inadequado, tem sido visto em 10% a 30% das revisões radiológicas(28,29). Muonke
mostrou em seu estudo que pelo menos uma das medidas radiológicas estava fora dos
padrões, sugerindo que a congruência entre os componentes e o “tracking” patelar
podem determinar o desenvolvimento da dor anterior no joelho(31). Outros fatores que
podem favorecer a persistência da dor anterior são: a espessura da patela exceder 25 mm
(30)
ou quando existe alteração da interlinha articular acima de 8mm(28).
Wood realizou um trabalho com a prótese Miller-Galante II em 2002 e mostrou
altas taxas de dor anterior no joelho quando não era substituída a patela (30,7%)
comparada com a substituição patelar (16,5%). Essa diferença foi atribuída ao formado
do componente femoral que não apresentava um formato adequado para receber bem a
patela, com tróclea rasa e “tracking” patelar não adequado(26).
No período avaliado neste estudo, a taxa de pacientes onde houve a substituição
patelar foi de apenas 18% e não evidenciamos diferença estatística em relação aos
resultados funcionais e dor residual. Em contrapartida, os pacientes que foram
submetidos à substituição patelar apresentaram maiores taxas de complicações
relacionadas ao componente patelar, sendo necessárias revisões em 21% dos casos e
nenhuma revisão no grupo onde a patela não foi substituída.
Desta maneira, acreditamos que podemos continuar a indicar a substituição
patelar de maneira seletiva, com bom senso e análise adequada do tipo e grau de lesão
da cartilagem articular da patela. A análise destes pacientes no futuro, com maior tempo
de seguimento, poderá nos mostrar suas condições clínicas e funcionais com maior
propriedade.
Conclusão
No presente estudo de médio prazo, podemos evidenciar que a não substituição
da patela na artroplastia total do joelho é um procedimento seguro com bons resultados
e baixa taxa de complicações.
A substituição seletiva da patela é um método subjetivo, porém confiável com
resultados satisfatórios na artroplastia total do joelho.
Para melhor análise e avaliação dos resultados, pretendemos seguir estes
pacientes num maior prazo de tempo de pós-operatório.
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