Jornal da Imagem

Parte integrante da Edição nº 357 – Maio de 2008
Jornal da Imagem
Caderno 2
Este encarte contém casos diversos enviados pelos leitores do Jornal da Imagem
Caso 1
Figura 3
– TC mão
direita
demonstra
melhor a
ossificação
heterotópica
Figura 1 – Radiografia
em AP da mão direita
demonstra aumento de
partes moles entre os 4° e 5°
metacarpo, acompanhado
de reação periosteal
contínua e regular na face
medial do 4° metacarpo
Figura 2 – RM cortes coronais T1(a), T2 com
fat sat (b) e pós-contraste (c): tumoração
mal definida na musculatura interóssea do
4° espaço interdigital com sinal semelhante
ao músculo em T1. Presença de fino halo
peri-lesional com marcado hipossinal em
todas as seqüências. Nas seqüências em T2 e
pós-contraste, há extensa área de alteração
de sinal e realce das partes moles vizinhas e
da medular óssea do 4° metacarpo
Figura 4 – RX mão
direita (controle
evolutivo), mostra
fusão da ossificação
de partes moles ao
periósteo satélite,
evolutivamente
• H
istória
clínica
Paciente
do sexo
feminino
de 35 anos,
com dor e
aumento
de volume
na face
lateral da
mão direita
há seis
semanas,
sem trauma
associado.
Caso 2
• H
istória
clínica
Paciente
do sexo
masculino,
51 anos,
com icterícia
de início
recente,
sem queixas
de febre
e mínimo
desconforto
abdominal.
Figura 1 – RM do abdome
superior. Coronal FFE Balance. Note
lesão sólida, com intensidade de
sinal intermediária, promovendo
dilatação das vias biliares, em íntimo
contato com o duodeno
Figura 2 – RM do abdome superior. Axial,
TSE, T2 (TE150). A lesão (seta) é de aspecto
vegetativo no interior do colédoco distal
Figura 3 – RM do abdome superior.
Axial, SE, T1 com contraste. Observe o
realce discreto da lesão
Figura 4 – Colangio-Ressonância
(apnéia/ SENSE). Note a “falha de
sinal” no colédoco distal e a dilatação
moderada das vias biliares assim como
do ducto pancreático
Jornal da Imagem
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São Paulo | MAIO | 2008
Caso 1
Caso cedido pelos Drs. Marco Túlio Gonzalez, Alípio Gomes Ormond Filho, Carlos Homsi e Xavier MGRG Stump.
Hospital Oswaldo Cruz e Hospital do Coração
Miosite Ossificante Circunscrita (MOC)
Diagnóstico
Miosite Ossificante Circunscrita (MOC).
Diagnóstico Diferencial
Pré-mineralização:
• Abscesso
• Sarcoma de partes moles
Pós-mineralização:
• Ossificação secundária
(pós-trauma, pós-operatório).
• Ossificações heterotópicas
(para-articulares).
• Distróficas.
Discussão
É uma afecção muscular local de etiologia desconhecida caracterizada por uma
“modificação” celular e uma proliferação
mesenquimatosa intensa, de duração limitada, que resulta na formação de osso não
neoplásico. O termo miosite é impróprio
porque não se trata de uma inflamação
muscular primária, mas de uma metaplasia de células do tecido conjuntivo.
A miosite ossificante circunscrita
(MOC) é uma patologia rara que acomete
adolescentes e adultos jovens em 75%
dos casos, frequentemente após um evento traumático. A apresentação clínica se
caracteriza pelo aparecimento, em alguns
dias ou semanas, de uma tumefação dolorosa com reações inflamatórias locais
como rubor e edema e, às vezes gerais,
como febre e leucocitose, lembrando
um abscesso.
Seu ciclo evolutivo é relativamente curto e de resolução espontânea em poucas
semanas. Durante este período é possível
reconhecer a distribuição zonal do processo de ossificação, dividida em fases:
Fase inicial: (pseudo-inflamatória),
com proliferações das células mesenquimatosas e pleomorfismo celular predominando na periferia da lesão, observada
nas três primeiras semanas.
Fase intermediária: (pseudo-tumoral),
onde há transformação das células me-
Caso 2
senquimatosas em osteoblastos que depositam tecido osteóide da periferia para
o centro da lesão (forma centrípeta), vista
entre a 3ª e 6ª semana de evolução.
Fase de maturação (resolução): após
a 6 – 8ª semana, com o aparecimento de
osso lamelar bem diferenciado e medular
gordurosa entre as trabéculas.
Na fase pré-ossificação, os aspectos
histológicos e radiológicos podem se
assemelhar a um sarcoma de partes
moles, devido à alta celularidade e pleomorfismo. A biópsia por agulha deve
ser desaconselhada para que erros diagnósticos não resultem em tratamentos
catastróficos.
Tanto a USG quanto a RM são capazes
de reconhecer o comportamento zonal da
MOC desde o período pré-calcificação,
enquanto o Rx e a TC avaliam melhor a
fase de ossificação até a resolução para
osso maduro.
A hiperatividade cintilográfica da miosite ossificante circunscrita é superior a
encontrada na maioria dos demais processos patológicos de partes moles.
Identificadas as etapas evolutivas da
MOC, o seu tratamento consiste em uma
atitude conservadora com o emprego de
analgésicos e AINH no período sintomático. Quando a lesão está completamente
madura, ela é, muitas vezes, de dimensões
reduzidas e assintomática, sendo desnecessária qualquer intervenção.
Referências bibliográficas
1.Malghem J, Lecouvet F, Galant CH,
Maldague B, Vande Berg B. Myosite
ossificante circonscrite. Tumeurs et
pseudo-tumeurs 327-344.
2.Drape JL, Benacerraf R. Myosite Ossificante Circonscrite. Affections non Tumorales des Parties Mollles 521-536.
3.Bernard M, Coumbaras M, Zeitoun
F, Arrivé L, Tubiana JM, Le Hir P.
Spectre Radiologique Évolutif de la
Myosite Ossificante Circonscrite. J
Radiol 2003; 84:54-6.
Caso cedido pela Dra. Maysa das Graças Ferreira e pelo Dr. Luís Ronan MF de Souza
Neoplasia Periampular
Diagnóstico
Neoplasia Periampular.
Discussão
São neoplasias que acometem a região
compreendida entre a cabeça do pâncreas
e o duodeno. O principal tumor envolvido é o adenocarcinoma de pâncreas,
responsável por 80% das neoplasias pancreáticas, e atinge especialmente pessoas
acima de 40 anos. No entanto existem outras causas, como colangiocarcinoma de
localização distal e o tumor de papila.
Devido à localização, tais tumores provo-
cam a obstrução da drenagem de bile, o que
leva à icterícia percebida pelo paciente, aumento das enzimas canaliculares, acolia fecal
e, em muitos casos, à vesícula palpável.
A ultra-sonografia é o primeiro exame solicitado devido ao baixo custo e
disponibilidade. Podem ser visualizadas
dilatação intra e extra-hepáticas das vias
biliares, massas hipoecóicas, na maioria
das vezes homogêneas e/ou irregularidade no contorno pancreático. A colangiopancreatografia endoscópica retrógada (CPRE) e colangiopancreatografia
percutânea são métodos de imagem
invasivos, já utilizados no diagnóstico
destes tumores. A colangio ressonância
(CRM) e a tomografia computadorizada
com multidetectores (TC) são os métodos de imagem mais utilizados para avaliação destas lesões, permitindo avaliar a
existência de cálculos e o estadiamento
da lesão, já que tumores que invadem
vasos, linfonodos, com metástases, extensão extra-capsular e/ou maiores que
2 cm são irrescecáveis.
O tratamento das neoplasias periampulares é cirúrgico, realiza-se a pancreatoduodenectomia (cirurgia de Whipple), que nas
últimas décadas têm diminuído a mortalidade e a morbidade de tal afecção.
Referências bibliográficas
1.Hong SS, Kim TK, Sung BK, Kim PN, Ha
HK, Kim AY, Lee MG. Extrahepatic spread of hepatocellular carcinoma: a pictorial
review. Eur Radiol (2003) 13:874-882.
2.L. Van Hoe, K. Mermuys, P. Vanhoenacker. MRCP pitfallas.Abdom Imaging
(2004) 29:360-387.
3.J. H. Lim, C.K. Park. Pathology of
cholangiocarcinoma. Abdom Imaging
(2004) 29:540-547.
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São Paulo | MAIO | 2008
Caso 3
• H
istória
clínica
Paciente
41anos,
do sexo
feminino,
com dor
precordial
anginosa
de início
recente.
Figura 1 – (CRA 16) Artéria coronária direita
mostrando trajeto intramiocádico atrial
Figura 2 – (CAU 20) Artéria coronária direita
proximal com trajeto intra-atrial
Figura 3 – (CAU 29) Artéria coronária direita
intramiocárdica com visualização da porção
proximal direita e do ramo marginal direito
Caso 4
• H
istória
clínica
Paciente de
78 anos com
sensação de
massa na
região cervical
direita há
vários meses.
Figura 2 – Ao Doppler o nódulo apresentase difusamente hipervascularizado
Figura 3 – Artéria Carótida
Comum Direita
Figura 4 – Artéria Carótida
Externa Direita
Figura 5 – Artéria Carótida
Interna Direita
Figura 1 – Nódulo hipoecogênico,
heterogêneo, ovalado e bem delimitado,
localizado na bifurcação da carótida
comum direita medindo 3,8 x 3,5 x 2,4 cm
Jornal da Imagem
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São Paulo | MAIO | 2008
Caso 3
Caso cedido pelos Drs. Jailson Rodrigues Lopes, Luís Filipe de Souza Godoy e pela Dra. Cíntia de Souza Lima Moraes.
Hospital Sírio Libanês
Ponte miocárdica de Artéria Coronária Direita
Diagnóstico
Ponte miocárdica de Artéria Coronária
Direita.
Discussão
A ponte miocárdica é uma anomalia
congênita no qual se tem uma porção
muscular cobrindo um segmento de
artéria coronária. O tecido miocárdico
cobertor chama-se ponte miocárdica
(PM) e o segmento interno é o segmento
tunelizado. A prevalência em estudos de
angiografia convencional varia de 0,5 a
Caso 4
4,5% e em tomografia computadorizada
de 64 canais foi de 28 %.
As pontes miocárdicas são mais comuns
no segmento médio da artéria coronária
descendente anterior esquerda, seguida
pela coronária direita , mas até a veia coronária também apresenta pontes. Uma
das conseqüências da PM é a compressão sistólica, a qual tem relevância com
a profundidade e não com sua extensão
intramuscular. O segmento proximal das
pontes pode apresentar um grau maior
de lesões ateroescleróticas em relação a
outros trechos. A PM é considerada uma
afecção benigna sem grandes repercussões
clínicas, todavia pode ser associada com
angina instável, infarto agudo do miocárdio, distúrbios de condução e mal súbito.
Este diagnóstico pode ser suspeitado em
pacientes com baixo risco para aterosclerose coronariana que se apresentam com
dor torácica típica de isquemia cardíaca.
Este diagnóstico pode ser acompanhado
de terapia medicamentosa se o pacinte for
sintomático , devendo a terapia medicamentosa ser a primeira escolha com o uso de ino-
trópicos negativos , em casos refratários pode
ser realizada miotomia cirúrgica ou a colocação de stent no segmento tunelizado.
Referências bibliográficas
1.Leschka, S. et al. Myocardial Bridging:
Depiction Rate and Morphology at CT
Coronary Angiography—Comparison
with Conventional Coronary Angiography. Radiology, jan 2008.
2.Mohlenkamp, S. et al. Update on
myocardial bridging. Circulation. 2002,
106;2616-2622.
Caso cedido pelo Dr. Luis Filipe de Souza Godoy (R2) e pela Dra. Ana Carolina Nersessian
Paraganglioma do Corpo Carotídeo
Diagnóstico
Paraganglioma do Corpo Carotídeo
Discussão
O Paraganglioma do corpo carotídeo,
também conhecido como glomus carotídeo ou quemodectoma, tem origem nas
células quimioreceptoras localizadas na
bifurcação da artéria carótida comum.
Tais células de origem neuroectodérmica estão espalhadas pelo corpo ao
nascimento em associação com o sistema nervoso autônomo. Estes tecidos
tendem a regredir até a puberdade,
permanecendo apenas na medula adrenal, ao longo da cadeia aorto-simpática
e em determinadas regiões da cabeça
e pescoço. Tumores originários destas
células e de localização extra-adrenal são
denominados paragangliomas.
Os paragangliomas da cabeça e pescoço
pertencem ao grupo dos não-cromafim
e normalmente não secretam catecolaminas. Podem acometer primáriamente
o bulbo jugular (glomus jugular), a orelha
média (glomus timpânico), o nervo vago
(glomus vagal) e o corpo carotídeo (glomus do corpo carotídeo).
Os paragangliomas do corpo carotídeo
tendem a surgir por volta dos 45 aos 55
de vida, acometendo igualmente ambos
os sexos. Costumam crescer lentamente e
não causar sintomas, a não ser pelo crescimento de uma massa palpável e móvel
na região lateral do pescoço.
Os exames de imagem são o método de
escolha para o diagnóstico dos tumores
glômicos da cabeça e pescoço, e este pode
ser feito com ultra-sonografia, TC e RM.
A angiografia é reservada para os casos
de dúvida, avaliação pré-operatória ou
embolização.
Na ultra-sonografia identifica-se um
nódulo geralmente hipoecogênico localizado na bifurcação das carótidas.
Ao Doppler há hipervascularização do
nódulo ou massa.
O diagnóstico diferencial é feito com
linfadenopatias inflamatórias e tumorais,
que também podem se mostrar hipervascularizadas nesta localização.
À TC observa-se uma massa localizada
na bifurcação da carótida comum deslocando as artérias carótidas interna e externa. Tal lesão apresenta forte realce após
administração do meio de contraste.
O estudo por RM demonstra uma lesão
isointensa em T1 e hiperintensa em T2, na
localização característica, e assim como na
TC pode ser visualizado o intenso realce
pelo meio de contraste.
Na angiografia pode ser observada
a grande vascularização intrínseca do
tumor que provém de ramos regionais
da carótida externa incluindo as artérias
ascendente faríngea e occipital.
O tratamento de escolha para estes
tumores é cirúrgico. Devido a sua grande
vascularização a embolização é comumente utilizada para reduzir a perda
sanguínea intra-operatória.
Referências bibliográficas
1.Rao, A.B. From the Archives of the
AFIP: Paragangliomas of the Head
and Neck: Radiologic-Pathologic
Correlation: Radiographics 1999; 19:
1605-1632.
2.Derchi, L.E. Carotid Body Tumors:
US evaluation. Radiology 1992; 182:
457-459.
3.Koeningsberg, R.A. Glomus Tumor
(Head and Neck): www.emedicine.com,
jan, 2008.