Implantes, anestesia e sedação

ANESTÉSICOS
Implantes, anestesia e sedação
A
Odontologia atual, com a chegada dos implantes
dentários, mudou a rotina dos consultórios:
os procedimentos cirúrgicos de colocação de
implantes geralmente são invasivos e solicitam que seja
realizada uma anestesia efetiva para o controle da dor
operatória e pós-operatória.
ANESTESIA - Os a e um bloqueio reversível da condução nervosa. Os anestésicos locais ligam-se aos canais
de sódio no estado inativado, impedindo a subsequente
ativação do canal e o grande influxo transitório de sódio
associado à despolarização da membrana1, 2. Podemos dizer
que é um bloqueio nervoso não despolarizante3.
Com exceção da cocaína, todos os anestésicos locais
causam o relaxamento do músculo liso localizados nas veias
e artérias, determinando assim uma ação vasodilatadora, o
que traz como consequencia uma rápida absorção e diminuição da permanência do fármaco na região aplicada. Devido
a essa rápida absorção, o seu efeito passa mais rápido,
há maior toxidade anestésica e ainda maior sangramento
no sítio cirúrgico.
A epinefrina, quando adicionada aos anestésicos
locais, melhora a eficiência anestésica, aumentando a sua
duração e diminuindo a toxidade anestésica. Então, o uso
de uma solução anestésica com vasoconstritor, preferencialmente a adrenalina na concentração 1:100.000 para os
procedimentos cirúrgicos, se justifica e devem ser utilizados
na Implantodontia.
O pH da solução anestésica, se muito baixo, determina
a “sensação de queimação” durante a sua aplicação. Na
medicina é comum a alcalinização das soluções anestésicas
lidocaína e bupivacaína para as anestesias regionais, no
sentido de diminuição da dor durante a aplicação4, 5, 6.
O pH da solução anestésica, por exemplo, lidocaína
sem vasoconstritor, é de 6.5, porém quando adicionado o
vasoconstritor (adrenalina 1:1000) o pH da solução diminui
para próximo de 3,57,8. Sabendo-se que o pH mais baixo irá
irritar mais os tecidos, onde o pH é de 7,3-7,49, causa-se
maior dor durante a aplicação do anestésico. Podemos,
então, seguir o seguinte procedimento: inicialmente injetar
uma pequena quantidade de uma solução anestésica sem
vasoconstritor, 0,3ml para diminuição da dor – por exemplo: lidocaína (pH 6,5) – sem vasoconstritor, na sequencia
aplicamos o anestésico selecionado com vasoconstritor no
mesmo sítio – por exemplo: articaína 4% com adrenalina
1:100.000.
Vários anestésicos locais estão disponíveis para o
dentista. Podemos classificá-los pelo tempo de duração, de
acordo com a terapia Odontológica planejada: curta duração,
duração média e de longa duração (Quadro 1).
Para os procedimentos cirúrgicos envolvendo a Implantodontia normalmente devemos lançar mão de um anestésico de duração intermediária, lidocaína HCl 2% com epinefrina 1:100.000, lidocaína HCl com adrenalina 1:80.00),
mepivacaína HCl 3% com epinefrina 1:100.000, articaína
HCl 4% com epinefrina 1.100.000 ou 1.200.000.
A prilocaína é menos tóxica que a lidocaína e outros
anestésicos locais10, 11,12, porém quando se faz necessária
a hemostasia, o octapressim tem uma ação venosa, o que
não justifica o seu uso nos procedimentos cirúrgicos 3. Nos
Estados Unidos existe a formulação da prilocaína 4% sem
vasoconstritor – nome comercial Citanest Plain – e uma
outra formulação com adição de vasoconstritor: a adrenalina
a 1:100.000, um tipo de anestésico de ação intermediária
e indicado também para procedimentos cirúrgicos – nome
comercial Citanest Forte Dental13,14.
A solubilidade lipídica diz respeito à potência do anestésico local: uma alta solubilidade lipídica permite que o
anestésico penetre na membrana nervosa mais facilmente.
A articaína HCl se difere dos outros anestésicos locais tipo
20 | APCD SAÚDE | OUT | NOV |DEZ | 2009
amida por ser uma molécula híbrida com um agrupamento
tiofeno, proporcionando uma maior solubilidade lipídica,
podendo então ter mais facilidade de atravessar a barreira
lipídica, por exemplo, a membrana nervosa.15 Outra particularidade é com relação à meia vida que é curta - 30 min.
A articaína 4% com epinefrina 1:100.000 ou 1:200.000
são anestésicos efetivos. Vários estudos15,16,17,18,19 comparativos não demonstraram a superioridade da articaína
sobre os outros anestésicos, no entanto, todos comentam a
superioridade clínica da articaína. Estudos mais detalhados
devem ser realizados para este objetivo. O que se concluiu
é que a articaína apresentou uma melhor performance
farmacológica em relação à lidocaína, particularmente no
que diz respeito à latência, início de ação e duração do
efeito anestésico16,17,18,19.
No que diz respeito ao controle da dor pós-operatória,
podemos adotar o seguinte protocolo3,18,19, sempre calculando a Dose Máxima Recomendada de acordo com o peso
do paciente, uma vez que episódios de toxidade anestésica
devem ser evitados20,21. Então, após o procedimento cirúrgico podemos fazer uma anestesia de longa duração, por
exemplo bupivacaína, onde teremos uma anestesia nos
tecidos moles de até 12 horas, proporcionando um controle
da dor pós-operatória e diminuindo, assim, a quantidade de
analgésicos e anti-inflamatórios neste período 22,23, uma vez
que temos estudos mostrando um substancial alívio das
dores por períodos de até 48 h51. Estudos similares foram
realizados em Periodontia e em Tonsilectomia24,25,26.
Outro trabalho mostra a administração de articaína
adicionada de 1mg de morfina no sítio cirúrgico, resultando
em uma significante e prolongada analgesia no período
pós-operatório (pós exodontia)27.
Implantes de bupivacaína estão sendo desenvolvidos
para implantação no sítio da cirurgia para o controle da
dor pós-operatória28, nome comercial CollaRx® Bupivicaine
Implant, que é biodegradável e totalmente reabsorvível.
Está sendo usado em medicina, especialmente em cirurgias
torácicas.
A ropivacaína é um anestésico local recente do grupo
das amino-amidas. Apresenta como principais vantagens
a sua menor cardiotoxidade em relação à bupivacaína.
Algumas características da ropivacaína são latência
longa, longa duração, apresenta um efeito vasoconstritor
intrínseco, produzida como isômero S puro. As principais
apresentações comercializadas no Brasil são frasco/ampolas de 20 ml nas concentrações de 0,2%, 0,75% e 1%.
Está sendo estudada em diferentes concentrações na
Odontologia, é um anestésico local de longa duração pulpar
e tecidos moles e se apresenta eficiente no controle da dor
pós- operatória29,30,31,32.
SEDAÇÃO - O óxido nitroso é a primeira escolha
quanto a sua segurança na Sedação, devido a possibilidade de titulação, isto é, administração da droga em doses
incrementais até atingir o efeito desejado, por exemplo
ansiólise ou sedação moderada, e ainda proporcionando
um certo grau de analgesia,dentre as técnicas de sedação.
Misturas pré dosadas de N2O + O2 a 50%, conhecidas como
Etanox, foram introduzidas no atendimento pré-hospitalar
em pacientes com ‘dores’ de diversas modalidades com
sucesso. Avaliados pelos profissionais da ambulância,
concluiu-se 96% de sucesso no controle da dor33. Quadro 2
descriminando os tipos de dores tratadas com a analgesia
inalatória (N20-O2 - 50%).
Quanto ao procedimento cirúrgico de implantação dos
implantes dentários, além do anestésico local, podemos
indicar a analgesia proporcionada pela Sedação Inalatória
com a mistura de N2O-O234,35,36,37, é equivalente a 20 mg
de morfina38,39, vamos oferecer um controle da dor adicional
ao anestésico local para o ato cirúrgico, então podemos
lançar mão da Sedação Inalatória também no controle da
dor adicional intra-operatória na Implantodontia.
Porém quanto à cirurgia que envolve os seios da face,
ocorrerá a passagem da mistura de N20-O2 na região, em
caso de acesso cirúrgico, tais como levantamento de seios,
enfim procedimentos cirúrgicos que abordam a região de
uma forma invasiva,deveremos diminuir o fluxo dos gases
no sentido de manter os enxertos na região.
Outra técnica de sedação que pode ser utilizada na
Implantodontia é a Sedação via oral. Podemos selecionar
drogas benzodiazepínicas. Essas drogas apresentam pouca
depressão respiratória quando comparadas aos barbitúricos
e ainda segundo Malamed40 são drogas que se aproximam
do ideal para Sedação na Odontologia.
Dentre os benzodiazepínicos podemos selecionar
drogas que proporcionam sedação em certo grau e ainda
outras que apresentam efeito aminético, isto é, o paciente
não apresentara lembranças do “ato cirúrgico” e ainda o
que ele menos se lembrará na pós-sedação será a “dor”
da “punção” no ato da aplicação do anestésico local
intra-oral. Também teremos benzodiazepínicos que apresentam relaxamento muscular, trazendo um conforto para
o paciente durante o ato cirúrgico e ainda maior facilidade
de manipulação do paciente de “boca aberta”, porém
quando os anestésicos locais são administrados com outros
depressores do SNC (ex.: benzodiazepínicos), a dose do
anestésico local deve ser minimizada41. Cumpre ressaltar
que será necessário treinamento e capacitação para uso
de qualquer técnica de Sedação, bem como seguir certos
protocolos, no sentido de segurança no ato e efetividade.
Porém, diversas técnicas de Sedação podem e devem ser
utilizadas na Odontologia moderna, não somente em procedimentos relacionados a cirurgias no espectro do campo
da Implantodontia, que estamos abordando, mas também
na prática clínica podemos e devemos utilizar técnicas de
sedação. Pacientes de Implantodontia certamente sentirão
náuseas durante procedimentos clínicos, por exemplo,
durante as moldagens, a Sedação Inalatória com a mistura
de N20-O2 poderá ser útil para essa finalidade (emesis),
além de outros procedimentos para controle clínico da dor,
tais como remoção de suturas, curativos, cirurgia menores
de adaptação de pônticos para as próteses e mesmo
as cirurgia gengivais após a implantação dos implantes
para a adaptação das próteses, provisórios, dentre outros
procedimentos menores.
Em março de 2007 a AGD (Academia Americana de
Dentistas Generalistas) conduziu uma pesquisa on-line42,
a respeito de Sedação: quais técnicas de Sedação eram
utilizadas por Dentistas Generalistas, totalizando 1.179
respostas (Quadro 3).
CONCLUSÕES - Várias drogas anestésicas estão à
disposição do Dentista atualmente, cabe ao profissional
selecionar o anestésico de acordo com o procedimento.
No caso da Implantodontia devemos selecionar anestésicos
de duração intermediária, com epinefrina 1:100.000 devido
ao fato de apresentar consideráveis vantagens terapêuticas
para o ato cirúrgico, promovendo melhor visualização do
campo cirúrgico e menor sangramento3,43. Quanto à técnica
anestésica, cumpre ressaltar que quando lançamos mão do
bloqueio nervoso, menores quantidades de solução anestésica podem ser utilizadas no controle da dor intraoperatória,
bem como a sua efetividade anestésica. Porém, quando se
faz necessária nas situações cirúrgicas a hemostasia, a
solução anestésica deve ser depositada no “sítio” cirúrgico
para se obter tal efeito.
Quanto à sedação relacionada a tais procedimentos,
podemos e devemos lançar mão de alguma técnica de
Sedação como um adicional controle da dor operatória,
além de trazer maior conforto ao paciente, principalmente
Tipos de dor
Fraturas
Traumas (ex.: injúrias de tecidos moles, deslocamentos,
entorse (lesões de ligamentos)
Dores abdominais
Atraumáticas, dores da musculatura esquelética
Queimaduras
Dores o peito
Quadro 2 - Tipos de dores “aliviadas”
por atendimento pré-hospitalar com a
administração da Mistura de N2O-O2 a 50%
74% usam Sedação Inalatória (N2O-O2) em seus consultórios.
67% prescrevem drogas sedativas pré-operatórias, isto é, onde o
paciente faz uso da droga previamente à visita ao consultório.
50% Usam sedativos Via Oral.
Quadro 1
nos pacientes que apresentam medo e ansiedade, e ainda
como medida preventiva de situações de Emergências Médicas, uma vez que a maioria das situações de emergências
médicas está relacionada ao estresse e ansiedade44,45.
No entanto, se faz necessário treinamento capacitação
para procedimentos de Sedação, na técnica e na arte da
Sedação, monitoração dos sinais vitais, bem como seguir
diferentes protocolos designados para esta finalidade.
A Odontologia atual ainda dispõe de vários coadjuvantes para a terapia odontológica, tais como aplicação
anestésica computadorizada, onde uma menor quantidade
de solução anestésica pode ser utilizada e administrada
em uma velocidade controlada e apresenta a “aspiração”
previamente à injeção da solução anestésica, proporcionando mais conforto ao paciente na aplicação do anestésico
local46,47,48. Estes sistemas de aplicação do anestésico local
controlados por computador, tais como o Sta System™49,
SafetyWand® e CompuDent®50 estão sendo usados na
Medicina e na Odontologia.
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