Instituto Sedes Sapientiae PSICOTERAPIA DE GRUPO

Instituto Sedes Sapientiae
PSICOTERAPIA DE GRUPO:
Um recurso no tratamento da psicose Um caso clínico de sexualidade, uma leitura
psicodramática
São Paulo
2010
SUMÁRIO
SUMÁRIO .............................................................................................................2
RESUMO ..............................................................................................................3
ABSTRACT............................................................................................................4
1 – INTRODUÇÃO.................................................................................................5
2- FUNDAMENTÇÃO TEÓRICA............................................................................7
2.1 - Psicodrama - Projeto socioeconômico de J. L. Moreno ............................7
2.2 - Contribuições na abordagem da sexualidade com pacientes graves.......14
3- METODOLOGIA................................................................................................17
3.1 - Descrição dos sujeitos..............................................................................17
3.2 - Contexto...................................................................................................17
3.3 - Temporalidade.........................................................................................18
3.4 - Modalidade do atendimento.....................................................................18
3.5 - Natureza da investigação.........................................................................19
3.6- Métodos...................................................................................................19
3.7 - Técnicas utilizadas...................................................................................19
3.8 - A prática Psicodramática.........................................................................20
3.9 - Contextos.................................................................................................20
3.10- Etapas.....................................................................................................20
4- APRESENTAÇÃO E DISCUSSÃO DA SESSÃO.............................................22
4.1 - Átomo social- constituição familiar...........................................................22
4.2 - Projeto Terapêutico e Processo Psicoterápico........................................23
4.3 - Contexto anterior à primeira crise psicótica.............................................25
4.4 - Sessão de psicoterapia- outubro de 2007 ...............................................25
5- DISCUSSÃO......................................................................................................29
6- CONSIDERAÇÕES FINAIS...............................................................................35
7- REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS ................................................................ 37
ANEXOS ................................................................................................................39
Anexo I - Termo de Consentimento
Anexo II- Termo de autorização para realização da pesquisa
2
RESUMO
Esta pesquisa visa ampliar o estudo na proposta de tratamento das psicoses e o
desenvolvimento
de
planos
de
cuidados
apropriados
que
atendam
as
necessidades específicas desta população. Sugere-se o Psicodrama e o método
de pesquisa-ação-socionômico como recurso de abordagem e tratamento de
pacientes graves. Além disso, propõe-se a psicoterapia de grupo como espaço de
experimentação de relações de ordens distintas daquelas que produziram sua
loucura/sintoma, e a psicoterapia familiar para sustentação terapêutica.
Palavras-chave: Psicodrama, Psicose, Psicoterapia de grupo, Psicoterapia
Familiar.
3
ABSTRACT
This research aims to expand studies in psychosis treatment approach and the
development of appropriate care plans that attend to psychotic specific needs.
Psychodrama and ‘socionomic-action-research’ method is proposed as a resource
of approach and treatment of patients with severe mental disorders. Group
psychotherapy is suggested as a space to experiment different kinds of
relationships from the ones which produced their mental illness and Family
Psychotherapy as a tool for therapeutic sustenance.
Key-words:
Psychodrama,
Psychosis,
Group
Psychotherapy,
Family
Psychotherapy
4
1- INTRODUÇÃO
Sabe-se que 1% da população mundial sofre de esquizofrenia (Kaplan 1992 apud
McCann 2003), uma doença que potencializa dificuldades de relacionamentos
pessoais e interpessoais, além de produzir efeitos na libido e na expressão da
sexualidade.
Adicionado a isto, após a Reforma Psiquiátrica, houve uma mudança no
direcionamento clínico do tratamento de pacientes graves que, começam a ser
atendidos em novos dispositivos de assistência como os Centros de Atenção
Psicossocial (CAPS), e os Hospitais Dia, que não o excluem do entorno social.
É importante salientar que, no momento em que o louco deixa de ser
marginalizado e ocupar o lugar de não saber (ausência de razão) ele passa a
ocupar o lugar daquele que se conhece. Baseado nesta visão desenvolvem-se
correntes psicológicas que compreendem o louco como uma realidade particular,
uma construção subjetiva possível, e não mais como uma produção delirante, um
erro lógico. Neste caso, o tratamento, tem como foco a reabilitação e não a cura
de uma doença.
Como consequência deste cenário, existe uma mudança no lugar social da
loucura e na proposta de tratamento. O louco passa a não ser mais excluído,
enfrentando uma série de situações cotidianas nas quais apresenta dificuldade de
se inserir- visto que na cultura capitalista narcísica prega-se a sociedade do
espetáculo, tem-se baixa tolerância a frustração, e alta competitividade, sendo
continente somente àqueles com sucesso.
Em decorrência da Reforma Psiquiátrica e os movimentos anti-psiquiátricos
italianos, há uma mudança no direcionamento na abordagem da psicose, que visa
à criação de demanda de tratamento a estes pacientes, e sua re-inserção
psicossocial.
5
Esta população apresenta comportamentos sexuais de risco, gravidez indesejada,
além de dificuldades de relacionamentos íntimos. Apesar desta demanda, são
raras políticas interventivas de planejamento familiar e educação sexual. Isso
resulta em pacientes que vivem sua sexualidade de um modo solitário, expondose a si e ao outro a situações de risco físico e emocional.
A falta de estudos sistematizados também produz um desconhecimento por parte
dos profissionais da saúde mental, assim como das famílias, sobre a forma de
abordar a sexualidade com pacientes que possuem transtornos mentais graves.
Esta pesquisa visa ampliar o estudo desta área que exige mais investigação e o
desenvolvimento
de
planos
de
cuidados
apropriados
que
atendam
às
necessidades específicas desta população.
Sugere-se o Psicodrama e o método de pesquisa-ação-socionômico como recurso
de abordagem e tratamento de pacientes graves.
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2- FUNDAMENTAÇÃO TEÓRICA
2.1 – Psicodrama – Projeto Socionômico de J. L. Moreno
Jacob Levy Moreno (1889-1974) nasceu em Bucareste, e muda-se para Viena aos
seis anos de idade, onde estuda medicina. Em 1910 começa a trabalhar com
grupos e torna-se um dos pioneiros mais importantes da Psicoterapia de Grupo
(Silva Filho, 2000).
Silva Filho, em seu livro “Psicoterapia de grupo com Pacientes Psicóticos” (Silva
Filho, 2000), faz uma construção da psicoterapia de grupo ao longo da
história.
Segundo ele, a psicoterapia de grupo foi iniciada acidentalmente em 1905 por
Joseph Hersey Pratt (1872-1956) em Boston, Estados Unidos. Pratt, observando
seus pacientes tuberculosos na sala de espera do Massachusetts General
Hospital, percebeu que estes estabeleciam relações emocionais entre si e
tornavam-se mais animados. Decidiu reuní-los em grupo e começou a ministrar
um curso que envolvia regras de higiene, noções médicas sobre cuidados com a
doença e discussões das diferentes atitudes frente à mesma. Mais tarde incluiu
nestes cursos o relaxamento coletivo e o exercício de imaginação, e ao término da
sessão os pacientes relatavam melhoras dos sintomas das doenças. Os grupos
eram compostos por 15 a 20 participantes.
Alguns outros profissionais continuaram a utilizar os grupos: Edward Lazell (1920),
psiquiatra americano com orientação psicanalítica, usou o método de Pratt com
pacientes com demência praecox, depressão e mania. Cordy Marsh (1930),
considerado precursor das “comunidades terapêuticas”, ministrava aulas, mas
ampliou esse recurso na medida em que utilizou auto-falantes para aumentar a
comunicação com os pacientes do Hospital, e mesclou psicóticos, pré-psicóticos e
psiconeuróticos no mesmo grupo. Abraham Low (1937) organizou um programa
de auto-ajuda grupal com trinta pacientes psicóticos (Silva Filho, 2000).
7
Sigmund Freud (1856-1939) ”(...) nunca recomendou ou praticou a psicoterapia de
grupo. Em sua obra, a única menção que faz ao tratamento grupal é em relação
ao trabalho de Simmel com neuróticos durante a Primeira Guerra Mundial, em que
realizava grupos com uma preocupação humanitária e social “(Martins, 1989, apud
Silva Filho, 2000).
Trigant Burrow (1875-1950) criou o termo “análise de grupo” e foi o primeiro a
utilizar o método da psicanálise no ‘setting grupal’. Depois disso, Louis Wender
(1889-1966), que se submeteu a análise com um aluno de Freud, descreve as
relações grupais a partir de uma ótica transferencial, que seriam repetições das
relações simbióticas da família de origem. Em grupo, os pacientes poderiam ter a
compreensão da dinâmica do comportamento e elaborar alguns conflitos
familiares não resolvidos- o que facilitou a reorganização da personalidade.
Segundo este autor, o recurso grupal estimulava uma melhora da espontaneidade
do paciente (Silva Filho, 2000).
Shielder (1886-1940) foi o pioneiro na utilização da psicanálise com pacientes
psicóticos em grupos. Para ele, o paciente em psicoterapia seria estimulado a
questionar suas convicções, o que levaria a percepção de que as mesmas não
diziam respeito a fatos reais (Silva Filho, 2000). O paciente em grupo apresentaria
uma diminuição da sensação de isolamento, na medida em que transferiria seu
problema individual para o grupo, podendo por sua vez identificar-se com seus
conflitos- o que auxiliaria na resolução dos mesmos.
Para o presente estudo torna-se relevante compreender a visão de grupo
moreniana e as contribuições do Psicodrama para o tratamento em grupo de
pacientes psicóticos.
Segundo Marineau (1992), Moreno cunha o Psicodrama a partir de um percurso
gradual construído por descobertas e explorações variadas, que envolvem
experimentação, reflexão e re-experimentação, o que seria um contraponto à
psicanálise, uma vez que nesta a reflexão precede a ação. (Marineau, 1992)
8
Dentre estas explorações, tem-se um trabalho com um grupo de prostitutas em
Viena 1913, que permite que Moreno perceba que “um individuo pode vir a ser um
agente terapêutico para o outro” (Moreno, 1992; Marineau, 1992 apud Silva,
2000).
“Moreno considera esse grupo como continuação de suas
experiências para a criação da psicoterapia de grupo, com suas
observações e estudos em um campo de refugiados de Mittendorf”
(Silva, 2000).
Em 1935, Jacob Levy Moreno funda o Beacon Hill Sanatorium, nos Estados
Unidos, funcionando em regime de comunidade terapêutica. Nesta, estimulava os
pacientes psiquiátricos a explorarem seus sintomas e pensamentos através da
introdução da perspectiva do como se. Por volta de 1950, inicia a utilização de
egos-auxiliares e um diretor a serviço do protagonista. Este sanatório após 1950
passou a ser sede do Centro Mundial do Psicodrama e a receber profissionais da
saúde mental para formação psicodramática.
Depois de Moreno, outros autores seguiram pesquisando, atuando e ampliando a
corrente do Psicodrama. Neste momento, faz-se fundamental uma breve
aproximação das contribuições de alguns destes psicodramatistas com o intuito de
ampliar e enriquecer a discussão sobre o tema deste presente trabalho.
Para Knobel (2004), o recurso grupal possibilita ao paciente uma sensação de
semelhança e continência. Segundo a autora, este espaço ”é fundamental para
diminuir o sentimento de solidão do paciente psiquiátrico, melhorar sua autoestima e aumentar sua sensação de força.” (Knobel, p.260, 2004)
A respeito da dinâmica grupal e da riqueza dos diversos pontos de vista aos temas
a serem abordados por esta, Knobel sustenta:
“Essa dinâmica, longe de conduzir a uma síntese unitária dos
conteúdos
expressos,
permite
a
experiência
continente
e
administrável de um existir simultâneo e, às vezes, contraditório,
9
de diferentes pontos de vista. (...) Esse tipo de abordagem é muito
importante, pois permite que cada um se apresente com suas
características próprias, impedindo que o grupo se transforme em
um aglomerado sem forma. É o que o Moreno chama de momento
de diferenciação horizontal (...). Esse mosaico de individualidades
discriminadas que constitui o grupo emerge como um espelho em
miniatura do mundo (...).” (Knobel, p. 257-258, 2004).
A psicoterapia de grupo, uma vez que composta de vários integrantes, pacientes e
psicoterapeutas, revela-se um espaço múltiplo de relações.
Para Fonseca (2000):
“Paciente e terapeuta, independentemente da linha psicoterápica,
co-participam de um encontro humano, em papéis de categorias
diferentes. Um está buscando ajuda de algum tipo (...) o terapeuta
está a serviço do outro paciente. Isto constitui um vinculo não
igualitário formado por papéis não igualitários, o qual demarca, em
principio, as características básicas da relação. (p.20)”
Fonseca propõe o termo Psicoterapia da Relação, a qual designa um exercício
de ação pragmática da observação e da compreensão do fenômeno relacional.
Segundo o autor, a partir de uma experiência vivida em relação, que denomina
conhecimento do inter, tem-se a possibilidade de compreensão de si mesmo.
Para Moreno, o átomo social do psicótico tem suas especificidades uma vez
que se vê inundado por outro átomo social, composto pelas construções delirantes
e por papéis delirantes que as compõem.
“Freqüentemente o seu eu se vê obrigado a desempenhar vários
papéis delirantes, como se surgisse outro eu. Essa mudança
brusca nas telerrelações do átomo social consiste em uma
experiência tremenda para o paciente e para os elementos ao seu
redor (do átomo social, em geral familiar). Nessa perspectiva de
valor do átomo social, da família, da comunicação interpessoal,
Moreno propõe a psicoterapia familiar, o diagnóstico sociométrico
das inter-relações grupais. Amplia o enfoque da psicoterapia
10
individual para o casal, para o grupo, para a família e para a
sociedade” (Fonseca, p.267, 2000).
Na matriz de identidade serão experienciados os primeiros padrões relacionais.
Encontramos na literatura algumas contribuições que sustentam a interação mãebebê como a primeira relação que o indivíduo estabelece no mundo e que irá
cunhar todas as próximas.
Na teoria de desenvolvimento moreniana, quando o bebê nasce forma-se um
espaço virtual entre ele e a mãe denominado matriz de identidade. Neste o bebê
começa, com a ajuda da mãe, a experimentar as primeiras formas de
relacionamentos no mundo. Ela será seu eu auxiliar nesta pesquisa no mundo,
seu ego-axiliar. O bebê ainda não discrimina suas necessidades biológicas como
fome e sede, e a mãe através de cuidados como a amamentação vai se tornando
sua mediadora com o mundo.
Menegazzo C, Zuretti, e Tomasini (1992) sustentam:
“Neste universo o vínculo mãe e filho funciona como um todo
inseparável. Ambos formam o núcleo fundamental da matriz de
identidade e se fundem em uma só unidade (...)“ (Menegazzo C,
Zuretti, e Tomasini, p.59, 1992).
Segundo Fonseca (2000), a concepção de homem moreniana envolve o biológico,
o psicológico, o social e o ser cósmico. A matriz de identidade estaria dividida em
fases: o bebê iniciaria em um estágio de indiferenciação existencial total,
necessitando da mãe para sobreviver, funcionando como seu duplo, passando por
uma fase do espelho em que se reconhece e se identifica como pessoa, para
depois passar para a fase onde reconhece o outro, através da experimentação da
inversão de papéis.
11
Com o desenvolvimento da matriz de identidade é esperado que a criança aos
poucos se separe da mãe, e que existam outros egos-auxiliares que passem a
ocupar o lugar de mediação da criança com o mundo externo. Este processo,
quando bem desenrolado, culminaria na diferenciação e formação da identidade.
Fonseca (2000) salienta que além da diferenciação e formação da identidade, o
indivíduo que completa adequadamente as fases da matriz de identidade “(...)
adquire condições para a relação dialógica, para o encontro. O encontro seria o
resgate dos liames cósmicos originais” (Fonseca, p. 270, 2000). Para o autor, o
conceito saúde- doença envolveria uma diferença de sentido do caminho cósmico,
em direção ao encontro, ou a regressão a origem.
Podemos inferir que pacientes com psicodinâmica psicótica teriam o processo de
diferenciação comprometido, por conta de estarem fixados a uma fase do
desenvolvimento infantil. Não constituiriam uma identidade própria e estariam
presos a este estado fusional (simbiótico) com a mãe, do qual não conseguiram se
separar.
Para Massaro (1990):
“Os psicóticos estariam regredidos e/ou fixados em fases
anteriores do desenvolvimento. Enquanto vai-se desenvolvendo, a
criança internaliza as características de suas primeiras relações e
das situações da vida, inclusive as captações inconscientes. A
verdade subjetiva gravada seria mais importante que a verdade
objetiva. Para cada pessoa, determinadas fases da matriz de
identidade estariam mais marcadas que outras. (...) conforme a
vivência terá em cada fase de nosso esquema um tipo de
moldagem, de inscrição e de registro. Assim, teremos a moldagem
psicológica de diferentes tipos de pessoas como resultantes das
cargas de vivências positivas (Não transferenciais ou télicas), e
vivências negativas (transferenciais).” (Massaro, p. 99, 1990)
12
Fonseca (2000) sustenta:
“O psicótico, impotente de maneira ampla para o encontro, para o
eu-tu, estaria refugiado e isolado em seu eu. No desespero de sua
solidão, fabrica um tu delirante para acompanhá-lo. A doença
mental, neste enfoque, é a patologia do encontro, uma patologia
entre eu e tu, uma patologia da comunicação, uma patologia
relacional” (Fonseca, p.270, 2000).
Segundo Moreno, quanto mais comprometido o paciente psicótico, mais apresenta
a necessidade de ego-auxiliares para a construção de um ‘mundo auxiliar’. Neste
enfoque, propõe que se crie um ‘mundo auxiliar’ onde o universo psicótico seja
compartilhado com o paciente. A intenção é que se possa mapear a rede
relacional, para poder auxiliar a decodificação de seu quadro delirante. Os egosauxiliares aos poucos vão desempenhando outros papéis, até o momento em que
o paciente identifique as pessoas reais de seu átomo. Esta experimentação de
papeis já traz em si uma força terapêutica, e a ação desenvolve a espontaneidade
(Silva Filho, 2000).
Para Moreno, outro recurso que os egos-auxiliares podem lançar mão para o
tratamento das psicoses é a oferta de percepções intuitivamente lançadas aos
pacientes, através de duplos verbais, ou do oferecimento dramático, que Moreno
denominou como ‘realização psicodramática’- ambos baseados no fator tele dos
egos-auxiliares.
Por último, mas não menos importante, o mesmo não enfatizava as classificações
diagnósticas psiquiátricas, sua maior preocupação envolvia o agir e o expressar
do mundo psicótico.
Para Bruere-Dawson, o espaço grupal oferecido a pacientes psicóticos permite
que estes experienciem o limite entre o real, o imaginário e o simbólico,
possibilitando a rematrização (Bruere-Dawson apud Silva Filho, 2000). Em outras
palavras, a partir da relação estabelecida com o paciente, proporcionar uma
13
ampliação das redes sociométricas e da estimulação a espontaneidade e
criatividade, uma vez que situações e relações novas são expostas- às quais são
estimulados a responder de modo criativo e não cristalizado.
2.2 – CONTRIBUIÇÕES
PACIENTES GRAVES
NA
ABORDAGEM
DA
SEXUALIDADE
COM
Existe uma escassez literária no que concerne a sexualidade de pacientes
psicóticos, apenas cerca de 500 artigos publicados na comunidade científica em
todo o mundo. A maioria encontra-se no Reino Unido, e os profissionais que mais
publicaram contribuições para este tema são da área da enfermagem. Supõe-se
que isto se deve por serem aqueles que lidam mais diretamente com os pacientes
psicóticos em grandes hospitais ou em hospitais psiquiátricos, apresentando uma
proximidade menos ameaçadora ao paciente, para que este possa conversar
sobre esta temática que se revela constrangedora para muitos, tantos
profissionais como pacientes (Tfauni Vieira, 2007).
Historicamente, a noção de que pessoas com transtornos mentais severos
pudessem casar entre si foi desaprovada desde Freud (Freud 1917 apud
McCann2003). As necessidades íntimas, sexuais e interpessoais destes
indivíduos só emergiram recentemente, como uma preocupação legítima dos
cuidadores (Lewis & Scott 1997 apud McCann 2003), por conta dos altos índices
de gravidez e doenças sexuais transmissíveis (Adler 1997 apud McCann2003).
Até então, parecia haver uma marginalização da sexualidade destes indivíduos.
Rowlands (1995 apud McCann 2003) convoca profissionais da saúde a publicarem
sua prática neste campo tão pobre de produções teóricas. Este acredita que o
preconceito envolvido na questão da sexualidade com pacientes psicóticos é
provável fruto de falta de conhecimento.
14
Alguns autores sustentam a importância de um trabalho familiar para compor o
tratamento e abordagem da sexualidade de pacientes com transtornos mentais
severos. Isto pode ser feito tanto com o sentido de orientar e implicar a família na
diminuição do comportamento sexual de risco e controle de gravidez indesejada,
como recurso para trabalhar relacionamentos íntimos - afetivos com a família
destes pacientes aos quais, poucas vezes a sexualidade é atribuída (Tfauni Vieira,
2007).
A família pode ser vista como um importante fator de prognóstico para a psicose
(DE Jesus Mari & Streiner 1994; Pharaoh et al. 2001 apud McCann 2003). O
trabalho com famílias psicóticas ajuda a perceber comportamentos repetitivos e a
resolver problemas através de uma prática psicoeducacional, melhorando a
comunicação e expandindo as redes sociais (Leff 1997 apud McCann 2003).
Temáticas sexuais e de relacionamentos, em geral, não são abarcadas em
sessões de família. McCann (2003) aponta para a necessidade de haver uma
ação que integre temas de relacionamento afetivo-sexuais em sessões de família.
Contrapondo-se ao imaginário cultural, pacientes com transtornos mentais graves
apresentam condições de compreender a sua sexualidade se auxiliados por
profissionais da saúde que estimulem a comunicação e oriente na prevenção de
práticas sexuais de risco.
Um recurso possível no encaminhamento da temática sexual com estes pacientes
é uma parceria com a família, com o sentido de criar redes de suporte para o
auxílio da divulgação e sustentação da prevenção, além de possibilitar um lugar
onde possam compartilhar da sua sexualidade.
Desmistificar a temática da sexualidade, esclarecer possíveis dúvidas acerca dos
efeitos colaterais das medicações psiquiátricas, intervir socioeducativamente,
mostram-se como práticas viáveis.
15
Parece que embora não se proíba relacionamentos íntimos – sexuais a temática
ainda reserva algumas aflições da equipe de saúde como as interferências no
curso do quadro clínico (Tfauni Vieira, 2007).
Enquanto profissionais da saúde não reconhecerem que pessoas que sofrem de
esquizofrenia têm necessidades sexuais e de relacionamento, existirá um
equívoco no encaminhamento adequado do tema da sexualidade humana,
particularmente na área de reabilitação psicossocial.
Pacientes com transtornos mentais graves estão expostos a comportamentos
sexuais de risco como transmissão e infecção por HIV e outras doenças
sexualmente transmissíveis, gravidez indesejadas, com implicações futuras para
criança
que
será
submetida
a
um
ambiente
comprometedor
ao
seu
desenvolvimento. Infere-se que, parte desta exposição, é reflexa de um
desconhecimento desta população sobre vários aspectos de sua sexualidade e
métodos contraceptivos. Discute-se se isto devido a uma possível dificuldade de
profissionais da saúde mental na abordagem da sexualidade de seus pacientes
com transtornos mentais graves. Aponta-se que novas pesquisas nesta área
possam contribuir com a disseminação de conhecimento cientifico, esclarecendo e
informando-os sobre o tema. Enfatiza-se a criação de políticas interventivas de
educação sexual como um recurso necessário e imprescindível para alcançar este
objetivo.
16
3- FUNDAMENTAÇÃO METODOLÓGICA
Procedimento da Pesquisa
3.1 - Descrição dos sujeitos:
Sandra (nome fictício), mulher, 31 anos, solteira, segundo grau completo e técnica
em publicidade, classe social médio-alta, religião judaica. Hipótese Diagnostica
CID X – F 32
3.2 - Contexto:
Grupo de Psicoterapia com pacientes graves, em sua maioria com psicodinâmica
psicótica, acompanhados em regime de Hospital Dia em São Paulo. Trata-se de
uma Instituição com 27 anos de existência, sendo o primeiro Hospital Dia fundado
no Brasil. Tem a psicanálise como referencial teórico e embasamento para o
trabalho clínico, os dispositivos grupais como escolha de tratamento e o trabalho
em equipe interdisciplinar. Estas especificidades fazem desta instituição, desde o
início, além de um lugar de tratamento, um lugar de formação de terapeutas de
diversas especialidades no tratamento das psicoses, recebendo estagiários de
graduação e para formação em Terapia Ocupacional, Psicologia, e Psiquiatria.
Os pacientes quando chegam ao Hospital Dia estão em crise, vivendo relações
empobrecidas e patológicas que incrementam a sua loucura.
Uma parte importante do tratamento é a terapia familiar para que esta, junto com o
paciente, possa re-significar sua história e deste modo ser tratada, se
comprometendo com o tratamento, visto que neste dispositivo, de Hospital Dia, os
pacientes retornam para seu entorno social-familiar diariamente.
17
Para poder desenvolver um trabalho próximo a cada paciente e sua família, a
Instituição é dividida em quatro equipes de referência, que oferece psicoterapia de
grupo, familiar e terapia ocupacional.
Este trabalho é baseado em um trecho de uma sessão de um grupo de
psicoterapia com 18 pacientes.
Esta mini-equipe é composta por três terapeutas com formação em psicanálise, e
um deles, a autora, com formação em Psicodrama, e dois estagiários de
psicologia.
3.3 - Temporalidade:
Descrição de sessões de Psicoterapia ocorridas em outubro de 2007. Breve
descrição processo clínico ocorridos entre março 2005 a janeiro 2008.
3.4- Modalidade do Atendimento:
Psicoterapia em grupo processual com pacientes graves, em sua maioria com
psicodinâmica psicótica, ocorridas em Hospital Dia.
O grupo é semi-aberto composto por aproximadamente 18 pacientes, homens e
mulheres. A faixa etária do grupo varia de 20 a 65 anos. Este grupo ocorre duas
vezes por semana, com duração de uma hora e trinta minutos.
A equipe de terapeutas é composta por seis pessoas, quatro psicanalistas, um em
formação em Psicodrama e dois estagiários.
O processo psicoterápico relatado neste trabalho ocorreu entre março de 2005 e
janeiro de 2008. Trechos de sessões escolhidas, ocorridas em outubro de 2007.
18
3.5- Natureza da Investigação:
Trata-se de uma pesquisa qualitativa realizada a partir de uma sessão de
Psicoterapia Grupo com pacientes graves em um Hospital Dia, situado na cidade
de São Paulo.
A olhar da intervenção clínica adotada se dá a partir da metodologia
psicodrámatica, levando em conta a especificidade da população, acrescido à
especificidade da temática sexualidade. Trabalhamos com os princípios das
técnicas (por exemplo, princípio do duplo, princípio de espelho), e não com a
dramatização propriamente dita, na sessão escolhida para este trabalho, nossa
escolha se deve ao fato de procurarmos enfocar a sexualidade do paciente
psicótico, conforme dito anteriormente trata-se de uma Instituição transdisciplinar
com predominância da orientação psicanalítica.
3.6- Métodos:
A metodologia que embasa este olhar é de pesquisa-ação-socionômica, com
distanciamento reflexivo e aproximação fenomenológica.
3.7-Técnicas utilizadas:
Princípio do duplo – Terapeutas em sintonia télica com os pacientes na função
de se colocar no mesmo lugar que o paciente, emprestando sua parte saudável,
funcionando como ego-auxiliar da cena imaginada, a qual o paciente relata.
Principio do espelho – Utilizando sua relação com os demais integrantes do
grupo mostrando ao paciente como ele vive a realidade, permitindo ao mesmo
experimentar uma sensação de pertencimento em grupo, continência ímpar para o
trabalho com pacientes psicóticos.
19
3.8- A Prática Psicodramática:
Protagonista é a pessoa que tem seus conteúdos/dificuldades explorados pela
dramatização. Quando em terapia de grupo, é aquele que emerge da dinâmica coinconsciente do grupo e é escolhido pelo próprio grupo. Pode ser um protagonista
individual (a partir de seus conteúdos pessoais) ou grupal (temática trabalhada é
grupal).
Diretor é o terapeuta que dirige o grupo e a dramatização.
Egos auxiliares são os assistentes terapêuticos, constituídos pelos profissionais
da equipe multidisciplinar e os integrantes, colegas de grupo que tem a função de
representar as figuras de mundo interno do protagonista (pessoas, delírios,
símbolos, divisões internas etc.).
Platéia são os integrantes do grupo, que estão presentes, mas não participaram
diretamente na cena dramática
Palco é o local, espaço que desenrola a dramatização.
3.9-Contextos:
Social- de onde vêm os integrantes do grupo
Grupal- constituído pelo próprio grupo
Dramático- onde ocorre a dramatização
3.10-Etapas:
Aquecimento- etapa na qual o terapeuta promove a interação do grupo e
investiga o tema do dia, criando uma continência afetiva e um clima de confiança
para surgir o protagonista.
Tem duas fases: inespecífico (primeiro momento
20
onde procura desvelar a demanda grupal do dia) e específico (contextualizando a
cena eleita pelo protagonista).
Dramatização é a representação de cenas eleitas pelo protagonista e/ou grupo.
Compartilhar momento que os integrantes do grupo são estimulados, pelo diretor,
a trazerem seus sentimentos e percepções oriundos de suas vivências no decorrer
da cena dramática.
Processamento momento de discussões didáticas, feed back, devolutivas por
parte do(s) terapeuta(s), que promovem oportunidades de compreensões do vivido
propiciando experiências de aprendizado.
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4- APRESENTAÇÃO E DISCUSSÃO DA SESSÃO - RELATO DE UM CASO
Sandra, mulher, 31 anos, solteira, segundo grau completo e técnica em vendas.
Comparece ao Hospital Dia, em março 2005 após período de internação fechada
em instituição psiquiátrica. Estava com predominância de sintomas psicóticos de
cunho persecutório sexual, comportamentos auto e hetero-agressivos, dificuldades
de higiene pessoal e descontrole psicomotor. Sendo medicada com - 20mg haldol,
200mg neozine, 600mg trileptal, 1500mg depakote, 4mg biperideno (dia), com
hipótese diagnótica CID X – F.20 (Esquizofrenia).
Na época além de apresentar delírios, demonstrava dificuldades em estabelecer
contato com a equipe do Hospital Dia. Elegeu um terapeuta homem de sua equipe
de referência, fazendo uma proposta de relação simbiótica, estabelecendo um
vinculo com conteúdos transferências amoroso-eróticos.
4.1- Átomo social - Constituição familiar
Família judia, classe média alta, dois filhos, sendo Sandra a mais velha. Percebese uma dinâmica familiar esquizofrenizante. Nesta, nota-se claramente a mistura
afetivo-emocional dos pais com os filhos, principalmente com Sandra. Esta
dificuldade apresentada pelos pais em suas relações afetivas se revela através de
uma comunicação patológica de duplo-vínculos; na dificuldade de colocar limites
na paciente, definindo o que é melhor para ela, o que deve ou não fazer, o que
estudar quem namorar, de quem ser amiga, que roupa usar, mantendo-a num
papel infantil e simbiótico. No contra-papel Sandra para obter o que quer,
exacerba seu comportamento agressivo, autoritário, obtendo assim um poder
sobre a família. Vinculava-se constantemente de uma forma agressiva verbal e
físicamente destrutiva, principalmente com a mãe. Este duplo vínculo era retroalimentado com agressões contínuas de ambas as partes.
Com o pai e o irmão estabelecia relações simbióticas de cunho transferencial
erótico-sexual. Com o irmão além desta proposta relacional, o nomeava como seu
22
terapeuta, delegando o papel de ouvinte de seus conteúdos e mantenedor de um
saber - a verdade sobre sua vida e sua “doença”.
Mostrava dificuldade de aceitar o vínculo marital – pai, mãe - se tornando
onipresente e onipotente neste vinculo, sempre agredindo a mãe.
Sandra não tinha amigos próprios, sempre àqueles escolhidos pela família, ou
amigos do irmão.
Pai e mãe de religião judaica, com prática não ortodoxa. Nota-se que Sandra tem
uma relação mais forte com a religião do que seus pais relatam ter. Durante muito
tempo sustentou poder se casar somente com alguém da mesma religião. Nos
seus primeiros anos de Hospital-Dia relatava desejar mudar para uma cidade em
Israel onde as mulheres são preparadas para casar e arrumar matrimônio.
4.2- Projeto Terapêutico e Processo Psicoterápico
Sandra foi acompanhada no Hospital Dia em grupos de Terapia Ocupacional,
Psicoterapia em Grupo, Grupos abertos, Oficinas de Trabalho e Terapia Familiar.
Na terapia familiar foi trabalhado no lócus nascenti do átomo familiar os
comportamentos familiares que produzem a loucura de Sandra. Tentando nomear
e atribuir sentido; além de auxiliar a família a responder de outra forma às
demandas de Sandra. Promovendo uma tentativa de desconstrução do
comportamento cristalizado, quebra de conserva e resposta espontânea e criativa.
As mudanças de comportamento familiar abriram possibilidade de que a paciente
pudesse responder de forma também distinta, transformando a dinâmica funcional
da família enlouquecedora.
Hoje, após três anos de tratamento, Sandra trabalha como consultora de uma
empresa de cosméticos vendendo seus produtos para pacientes e terapeutas do
Hospital Dia. Está mais arrumada, mais feminina e com uma maior preocupação
com seus cuidados pessoais, escolhe suas roupas, vai ao cabeleireiro, faz suas
compras, e às vezes vai ao supermercado e compra a comida favorita do pai e da
23
mãe com seu próprio dinheiro. Este trabalho trouxe uma leve independência
financeira, que permite que ela subsidie suas compras. A escolha de seu corte de
cabelo sem ter que dar satisfação a seus pais, somados a esta pequena
independência afetiva e econômica, tem permitido experimentar uma sensação de
identidade corporal, base para reconhecimento do Eu. Estas vivências subjetivas
têm permitido que desenvolva sua auto-estima. Relata ultimamente que se sente
mais inserida socialmente e menos estigmatizada.
O processo psicoterápico de Sandra tem permitido discriminar o que são suas
expectativas e o que são expectativas da família. Ex. sempre existiu um sonho
familiar que ela cursasse uma faculdade, este era trazido em psicoterapia de
grupo pela paciente como se fosse seu próprio sonho. Ela não conseguia
corresponder e gerando decepções. Pois era impossível obter sucesso em função
de seu comprometimento emocional. Tampouco reconhecia que este sonho era
um desejo de seus pais. Durante o processo terapêutico foi se apercebendo que
não consegue cursar uma faculdade. Atualmente vende produtos na Instituição,
eventualmente, junto com outra paciente do HD, dá aulas de dança do ventre para
pacientes e está matriculada em um curso de inglês. Diz estar apaixonada por um
dos pacientes do HD, sonha em ter uma relação amorosa com alguém e que este
não precisa ser judeu.
Apesar deste rudimentar desenvolvimento e início do processo de discriminação a
família ainda exerce muita influência sobre ela e suas vontades.
Nas sessões de psicoterapia freqüentemente traz as dificuldades cotidianas de
suas relações familiares. Estas emergem principalmente quando os pais retomam
o clima disfuncional, através da comunicação de seus desejos e expectativas, e
invasão de sua intimidade. Como por exemplo: o desejo do pai que curse
faculdade, que trabalhe na loja do irmão, como esteticista e para isto faça dois
cursos de estética.
24
Nestes momentos, percebemos que Sandra complementa seus pais com um
papel mais delirante, (como se já fosse esteticista, portanto quanto deve cobrar
por este serviço, que produtos comprar,...) apresentando-se muito eufórica.
Vem experimentando, no Hospital Dia, a vivência de relações nas quais exercita
aos poucos seus limites e também coloca algum limite no desejo dos pais.
Atualmente conseguiu deixá-los viajar juntos e ficar em casa sozinha por um breve
período.
4.3- Contexto anterior à primeira crise psicótica
Cena que ocorre aproximadamente no fim de 2004:
“Na cama com meu namorado, estava de quatro e ele falou que não ia transar
comigo porque eu era virgem e não entendia nada de sexo.“
“De repente fiquei toda molhada, não sei se fiz xixi nas calças”. (Entendemos que
a paciente teve uma lubrificação vaginal).
No final de 2007, a paciente consegue contar no grupo de psicoterapia, com mais
clareza e distanciamento, o contexto de sua primeira crise psicótica. O então
namorado de Sandra tinha uma mãe que era viúva. A avó de Sandra temia que
esta pudesse seduzir o pai da paciente roubando-o de sua mãe. A mãe a proíbe
de sair com o namorado, Sandra conta para a mãe o episódio no motel, a mãe a
acha promíscua por ter ido para cama com ele, Sandra começa a construir um
delírio no qual tem relações sexuais com seu pai.
4.4-Sessão de Psicoterapia - Outubro 2007
Sandra: “Eu queria falar uma coisa (...), mas não tenho coragem!!”! [risadas
nervosas]. (Na abordagem com esta população é importante não deixar o
25
clima ficar muito tenso, porque a defesa delirante é a maneira que os
psicóticos, em geral, lançam mão para lidar com realidade adversa).
Terapeuta 1: “Sua mãe ligou para cá falando que você acordou muito assustada
no meio da noite, estava sangrando....” (Sandra manchou a cama com sangue trazendo dados dos conteúdos adquiridos através do telefonema com a mãe
– princípio do duplo).
Sandra: “Ah, tenho vergonha de falar...” [risadas nervosas].
Terapeuta 2: “Você sonhou com alguém Sandra…” (Terapeuta emprestando seu
lado saudável – télico, na tentativa de enxertar algum sentido na construção
de algum entendimento que possa minimizar a tensão psicótica).
Terapeuta1: “Você acordou assustada...”
Sandra: “Eu acordei sangrando (...), mas não estava menstruada... Eu tava
sonhando [risadas nervosas] Eu tenho vergonha de falar...” (Neste momento
mostra uma divisão interna, mas temerosa de adentrar e levar um corte no
contato relacional, a paciente não consegue continuar no tema).
Terapeuta 2: “Será que você não se tocou durante a noite, enquanto estava
sonhando e não se lembra... Será que não se machucou....” (Princípio do duplo)
Sandra: “Acho que não!”
Terapeuta 2: “Você sabe o que é ficar excitada?”
Sandra – silêncio...
Terapeuta 2: “Pense alto” (solilóquio)
Sandra: “Ai eu não sei... Acho que sei...”
Terapeuta 2: “Você sabe o que é se masturbar, se tocar?”
Terapeuta 1: “T2, explica para ela, o que é se masturbar?”
26
Terapeuta 2: “Passou a bomba pra mim, hein! Viu! Sandra não é só você que tem
dificuldade de falar sobre sexualidade, mesmo aqui entre nós terapeutas este
assunto é batata quente (...) passaram a bomba para mim...” (Neste momento,
os
terapeutas
agem
como
extensão
do
mundo
psicodramático,
apresentando dificuldades semelhantes à da paciente, na abordagem da
temática sexualidade. Propõem modelos funcionais e espelhos de partes
limitadas internas, rejeitadas por Sandra, e por eles mesmos).
Terapeuta 2: “Se masturbar é explorar seu corpo, tocar seu corpo tentando obter
prazer.... Com sua mão ou com um objeto..., em frente a um espelho... Você já se
olhou no espelho?” (No trabalho com psicótico muitas vezes temos uma ação
pedagógica: a de ensinar e/ou emprestar experiências que, em outro
contexto, não obteriam).
Sandra: “Ah! Eu me olho muito no espelho... Mas se eu quero ficar sozinha minha
mãe e meu pai não deixam, eles ficam entrando no meu quarto...”
Terapeuta 3: “Não é pra passar o dia inteiro no quarto, a curiosidade sobre o seu
corpo é natural... é saudável.”
Sandra- Mostra-se reflexiva.
Terapeuta 2: “Pense alto” (solilóquio)
Sandra: “Não sei...”
Terapeuta 2: “Você não disse que queria namorar... casar... Para namorar e ter
relação sexual, primeiro você precisa conhecer o seu corpo e tocando o seu corpo
poderá descobrir quais lugares do seu corpo você tem prazer, para depois quando
tiver relação sexual com outra pessoa ser prazeroso”. (ação pedagógica).
Sandra: “Mas porque eu sangrei? Quando acordei meu lençol estava manchado
de sangue (...), fiquei assustada e acordei minha mãe! “
27
Terapeuta 2: “Acho que você sonhou com alguém e se tocou e rompeu algum
vasinho da vagina, por isso sangrou”. (princípio do duplo)
Sandra: “Quando meu irmão morava em casa e eu acordava assustada eu ia fazer
terapia com ele, ele falava que eu tinha esquizofrenia... .Ah,... Tem uma coisa, (...)
Às vezes ele pisca os olhos e parece meio estranho, eu me sinto mal...”
Terapeuta 2: “Se sente mal como?”
Sandra: “Ah sei lá... Tenho vergonha de falar...”
Terapeuta 2: “Bom, vamos ver o que fazem as pessoas piscarem o olho..”.
[Pergunto aos integrantes do grupo o que faz as pessoas piscarem os olhos equipe multidisciplinar e demais pacientes do grupo]. “(...) Você acha que ele está
te paquerando?” (Terapeuta, como ego auxiliar, distencionando o clima, traz
outras possibilidades de leituras, possibilidades de espelho, de outras
respostas possíveis desconstruindo assim uma resposta cristalizada de
temor e desejo).
Sandra: “Acho que sim... e eu não gosto... me sinto mal...”
Terapeuta 2: “Então porque você não fala isso para ele...”
FIM DA SESSÃO
Na sessão seguinte a paciente inicia contando que falou com o seu irmão e que
este disse que tem um tique nos olhos.
Terapeuta 2: “Como você ficou?”
Sandra: “Mais tranqüila e menos perseguida...”
28
5- DISCUSSÃO
Percebemos que o sintoma que Sandra apresenta foi formado a partir das
relações disfuncionais vividas na matriz de identidade e no seu pobre átomo
social. Uma vez que é submetida a tratamento em psicoterapia de grupo e
psicoterapia de família tem-se uma intervenção em dois níveis distintos, que
atingem objetivos terapêuticos que se tangem, a reabilitação psicossocial de
Sandra e uma maior independentização.
Em psicoterapia de grupo, Sandra pode viver com os terapeutas e seus colegas
relações de uma ordem distinta daquelas que produziram seu sintoma, sendo
assim convidada a responder de uma forma diferente (se possível criativa e não
cristalizada) às situações de seu cotidiano. Este movimento propicia a quebra da
conserva e de descristalização, mas poderá tornar-se iatrogênico se a família de
origem ou átomo social familiar não for trabalhada concomitantemente. Como se
pode perceber na descrição do caso de Sandra, a família sempre atua de modo
com que ela responda do mesmo modo, ou seja, mantém o Status quo. Podemos
observar tal fenômeno, quando, por exemplo, Sandra apresenta-se um pouco
mais confusa, ao deparar-se com o desejo do pai que curse uma faculdade- algo
que foi concluído durante o processo de psicoterapia de grupo.
Como constatamos no referencial teórico, na matriz de identidade são
experienciados os primeiros padrões relacionais que irão cunhar todas as
próximas relações que o indivíduo estabelecerá no mundo.
Massaro (1996), em seu livro “Esboço para uma teoria de cena”, sugere o
emprego do termo subjetividade, emprestado de Deleuze e Guattari, segundo o
qual, instâncias individuais e/ou coletiva emergem como território existencial.
“Tal conceituação tende a ultrapassar a oposição clássica entre
sujeito individual e sociedade. Em certos contextos sociais a
subjetividade se faz coletiva, o que remete a multiplicidades que se
29
desenvolvem além do indivíduo” (Massaro, p.29, 1996).
Sugere-se o emprego do termo matriz de subjetividade de forma a considerar os
múltiplos fatores constituintes da identidade: família, pequenos e grandes grupos,
gênero, religião, cultura, raça, nacionalidades. O que converge com a teoria e
visão de homem psicodramática, bio-psico-social.
Parte-se do pressuposto que com o desenvolvimento da matriz de identidade, ou
subjetividade, a criança aos poucos se separe da mãe, e que existam outros egosauxiliares que passem a ocupar o lugar de mediação da criança com o mundo
externo. Este processo quando bem desenvolvido culminaria na diferenciação e
formação da subjetividade. Sandra quando chega delirante ao Hospital Dia revelase com a formação de identidade prejudicada à medida que mostra uma pobre
rede relacional de contato, um átomo social escasso e disfuncional, e uma visão
muito particular da realidade: delirante.
“O psicótico, impotente de maneira ampla para o encontro, para o
eu-tu, estaria refugiado e isolado em seu eu. No desespero de sua
solidão, fabrica um tu delirante para acompanhá-lo. A doença
mental, neste enfoque, é a patologia do encontro, uma patologia
entre eu e tu, uma patologia da comunicação, uma patologia
relacional” (Fonseca, p.270, 2000).
Questiona-se se Sandra não teve egos-auxiliares adequados, ou suficientemente
bons,
que
pudessem
ajudá-la
de
modo
minimamente
satisfatório
no
desenvolvimento de sua subjetividade, constituindo-se como um tu independente
do outro, um tu com desejos separados dos desejos de sua família.
Como vimos no capítulo descrição da sessão, a família de Sandra revela-se
disfuncional, apresentando uma mistura afetiva- emocional entre pais e filhos, o
que é intensificado na paciente. Isto se dá a partir de uma comunicação patológica
de duplo-vínculos, na dificuldade dos pais de colocarem limites em Sandra,
definindo o que é melhor para ela, o que a mesma deve ou não fazer, o que
30
estudar, quem namorar, de quem ser amiga, que roupa usar, mantendo-a num
papel infantil e simbiótico. No contra-papel, Sandra para obter o que quer,
exacerba seu comportamento agressivo, autoritário, obtendo assim um poder
sobre a família.
Percebe-se que a paciente tem sua primeira crise psicótica quando se aproxima
de sua primeira experiência sexual. Ao expor-se a uma cena desconhecida não
tem recursos saudáveis, papéis desenvolvidos, para administrar a sua sexualidade
e responder de modo espontâneo e criativo a esta situação. Tem um grande
desconhecimento físico-anatômico, feminino e masculino, um desconhecimento do
ato sexual em si, acrescido de um despreparo emocional para um relacionamento
afetivo. Não conseguindo responder a esta situação, rompe com a realidade,
criando um “Tu” delirante, uma ideação, na qual se imagina transando com seu
pai. Como vimos, Moreno sustenta que o psicótico é obrigado a desempenhar
vários papéis delirantes, como se surgisse um outro “Eu”.
“Essa mudança brusca nas telerrelações do átomo social consiste
em uma experiência tremenda para o paciente e para os elementos
ao seu redor (do átomo social, em geral familiares). Nessa
perspectiva de valor do átomo social, da família, da comunicação
interpessoal, Moreno propõe a psicoterapia familiar, o diagnóstico
sociométrico das interrelações grupais.(Fonseca, 2000)”
Na dinâmica familiar, percebe-se uma indiscriminação da sexualidade e dos
papéis familiares. Sandra tem uma relação muito próxima aos homens da casa,
compete com a mãe pela atenção do pai e do irmão. Estes papéis eram
complementados: pois muitas vezes dormia na cama com os pais e o seu irmão
era seu confidente nas madrugadas, “àquele com o qual se aconselhava e
contava seus pesadelos quando acordava a noite”.
31
Segundo Sandra, “Ele era seu terapeuta e a diagnosticava esquizofrênica!” No
decorrer do seu processo, em psicoterapia de grupo, ao longo de três anos em
tratamento no Hospital Dia, a paciente vai se dando conta do seu medo, psicótico,
de que o irmão e pai tenham um desejo sexual por ela. Esta mistura afetivoemocional se demonstrava também através das expectativas dos pais para com a
Sandra. O pai, por exemplo, a estimulava cursar uma universidade, não levando
em consideração o seu desejo e sua possibilidade psíquica para a realização
deste projeto. Ou mesmo através das muitas dificuldades da família em por limites
na paciente, e ela, por sua vez, num contra papel, não deixava seus pais terem
uma relação de casal independente, da qual não participasse. Em um duplo
vínculo, com sentimentos ambivalentes - ora se misturando ora desejando
separar-se - tudo isso que era conquistado vinha com agressividade verbal e
física.
Quando Sandra chegou ao Hospital Dia, procurando tratamento, ela e sua família
encontram-se completamente desorganizados, sendo comuns comportamentos
agressivos verbais e físicos, principalmente entre Sandra e a mãe.
Os terapeutas de referência foram testemunhas destas cenas na medida em que
estas aconteciam, no ‘como é’ e nas reuniões de família. Neste momento,
intervinham no aqui e agora nomeando, construindo um questionamento,
auxiliando a família a sustentar os limites sem ter que lançar mão da
agressividade física, muitas vezes fazendo intervenções terapêuticas de cunho
pedagógicas. Outras vezes intervindo para que Sandra suportasse a não
realização de seu querer imediato. Este trabalho era substancialmente
complementado com a psicoterapia de grupo, na qual a partir da relação com os
demais pacientes e terapeutas pudesse experienciar múltiplos olhares para as
cenas de sua vida, além de uma ampliação das relações de seu átomo social; sua
rede social, da possibilidade de desconstruções e construções de novas condutas.
Quando Sandra está em grupo, vê-se em contato com relações diferentes das
experienciadas até então. Como vimos, Knobel (2004) sustenta que recurso grupal
32
possibilita ao paciente uma sensação de semelhança e continência. Segundo a
autora este espaço:
”é fundamental para diminuir o sentimento de solidão do paciente
psiquiátrico, melhorar sua auto-estima e aumentar sua sensação
de força” (Knobel, 2004).
Através da relação com pacientes e terapeutas, Sandra pode lançar mão de
outros egos-auxiliares na ampliação de seu átomo social e na construção e
multiplicação das possibilidades de olhar e perceber a realidade. Podendo
desenvolver e compor seu cacho de papéis. Isto, ao longo da psicoterapia, pode
ser estimulado pelos terapeutas através da técnica do duplo, ou do princípio de
duplo verbais. Por exemplo, quando a paciente chega assustada ao Hospital Dia
por ter sangrado durante a noite. Um dos terapeutas da equipe multidisciplinar
utiliza do princípio do duplo: Terapeuta 2: “Acho que você sonhou com alguém e
se tocou e rompeu algum vasinho da vagina, por isso sangrou”.
Como vimos, para Moreno, os egos-auxiliares podem ofertar aos pacientes
percepções intuitivamente lançadas, através de duplos verbais, ou através do
oferecimento dramático, do que denominou ‘realização psicodramática’. Para tanto
o fator tele dos egos-auxiliares deve ser considerado.
Além disso, como Knobel sustentou, em grupo podem ter uma experiência de
pertencimento, e neste sentido, de auto-estima. A possibilidade de Sandra
trabalhar com consultora de cosméticos e vender seus produtos no Hospital Dia,
como também de ministrar aulas de dança do ventre quinzenais para os demais
pacientes, fez com que a mesma pudesse ter alguma autonomia financeira e
emocional dos pais. Como vimos, na descrição do caso: Está mais arrumada,
mais feminina e com uma maior preocupação com seus cuidados pessoais,
escolhe suas roupas, vai ao cabeleireiro, faz suas compras, e às vezes vai ao
supermercado e compra a comida favorita do pai, da mãe com seu próprio
dinheiro, escolhe de seu corte de cabelo sem ter que dar satisfação a seus pais.
Tudo isso tem permitido Sandra experimentar uma sensação de identidade
33
corporal, base para reconhecimento do Eu. Estas vivências subjetivas têm
permitido que registre sentimentos mais positivos. Relata ultimamente que se
sente mais inserida socialmente e menos estigmatizada.
Por ser uma Instituição com profissionais de entendimentos teórico-clínicos
distintos, esta sessão, especialmente, não teve uma dramatização, mas utilizo
recursos teóricos psicodramáticos como compreensão e proposta de intervenção,
que pode ser visto nas intervenções do terapeuta 2, ao longo da descrição da
sessão escolhida.
A postura e visão do Terapeuta 2 (a autora) são embasadas na metodologia
socionômica, que tem como base a relação dialógica. Estas são demarcadas
pelos momentos ‘Eu-Tu’, no qual através da intuição télica o terapeuta vive o caos
relacional do psicótico, porém mantém certa separação pelos momentos ‘Eu-Isso’,
nos quais tem um distanciamento reflexivo. Ambos os movimentos são
necessários para tratar a psicose: a aproximação afetiva é indispensável para
atingir o ‘Tu’ impermeável do psicótico, assim como o distanciamento reflexivo
para que o terapeuta não se perca no caos da psicose. Tudo isso é feito na
experiência de co-construção do aqui e agora psicodramático.
34
6 - CONSIDERAÇÕES FINAIS
Percebeu-se que a psicose pode ser entendida como um comprometimento do
desenvolvimento na matriz da subjetividade, no qual o sujeito vê-se aprisionado a
um padrão relacional que faz com que não constitua um ‘Tu’ independente do
outro, por vezes tendo que criar um ‘Tu’ delirante para acompanhá-lo na solidão
psicótica à qual está subjugado.
Aponta-se que a família dos pacientes com psicodinâmica psicótica apresenta um
funcionamento que retroalimenta a psicose, mostra-se fundamental o trabalho
psicoterápico familiar para o sucesso terapêutico do tratamento paciente psicótico.
Na psicoterapia familiar, no lócus nascenti do átomo familiar, sugere-se que os
terapeutas atribuam sentido aos padrões relacionais, auxiliando a família a
responder de forma distinta às demandas do paciente psicótico. Promove-se
assim, uma desconstrução do comportamento cristalizado, que incrementa a
produção da loucura.
Em psicoterapia de grupo são oferecidas múltiplas relações com possibilidade de
ampliar a empobrecida rede sociométrica destes pacientes, na qual podem
experienciar relações de ordem distintas das familiares. Assim, podem também,
ampliar os cachos de papéis, desenvolvendo outros recursos emocionais para
lidar com as situações de seu cotidiano, o que promove uma quebra de conserva
e a estimulação da espontaneidade e da criatividade.
O psicoterapeuta de pacientes psicóticos deve ter uma posição existencial
socionômica com aproximação vivencial e distanciamento reflexivo; através de seu
oferecimento afetivo pode estabelecer contato com o ‘Eu’ impermeável do
psicótico, lançando mão de seus recursos saudáveis, emprestando seu eu, a partir
de sua intuição télica. Como também manter um distanciamento fenomenológico
reflexivo para não se perder no caos da psicose.
35
Em outras palavras, o espaço grupal oferecido a pacientes psicóticos permite que
estes experienciem o limite entre o real, o imaginário e o simbólico, possibilitando
a rematrização.
Apesar do comprometimento na constituição da subjetividade e da sexualidade, o
paciente psicótico, diferentemente do imaginário cultural, tem condições de
compreender a sua sexualidade. Desmistificar a temática da sexualidade,
esclarecer possíveis dúvidas acerca dos efeitos colaterais das medicações
psiquiátricas, intervir socioeducativamente, mostram-se como práticas viáveis.
Como vimos, sugere-se o Psicodrama e o método de pesquisa-ação-socionômico
como recurso de abordagem e tratamento de pacientes graves.
36
7. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
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possível. In: Anais XIX Congresso Brasileiro de Psicodrama. Belo Horizonte,
Minas Gerais, junho/2004, 9 p.
38
ANEXO I
Termo de Consentimento
Pelo
presente
Termo
de
Consentimento
Livre
e
Esclarecido,
eu,
______________ me disponho a participar da pesquisa Psicoterapia de Grupo:
Um recurso de no tratamento da psicose. Um caso clínico de sexualidade, uma
leitura Psicodramática.O meu consentimento em participar da pesquisa deve-se
ao fato de ter sido informada pela pesquisadora que a finalidade desta pesquisa é
ampliar o estudo nesta área, que exige mais investigação, e o desenvolvimento de
planos de cuidados apropriados que atendam as necessidades específicas desta
população.
Objetivos do estudo são:
- Identificar na psicoterapia de grupo elementos que possam contribuir para o
tratamento da psicose.
- Identificar as contribuições do Psicodrama e o método de Pesquisa-açãosocionômico para o tratamento da psicose.
Qualquer questão, dúvida, esclarecimento ou reclamação sobre aspectos éticos
desta pesquisa favor entrar em contato com: Comitê de Ética Do Instituto Sedes
Sapienteae.
A investigação tem caráter qualitativo. Será garantido o meu anonimato, através
da utilização de um nome fictício, por ocasião da divulgação dos resultados e
guardado sigilo dos dados confidenciais.
Os resultados da pesquisa serão divulgados por meio de apresentação do
relatório final para a equipe do curso de Nível I: Psicodramatista Foco
Psicoterápico pelo Instituto Sedes Sapienteae.
Caso precise, posso entrar em contato com a pesquisadora pelos telefones
0xx1138628481- email: [email protected]
39
ANEXO II
Termo de autorização para realização da Pesquisa
Eu, Juliana Vieira Tfauni, portadora do RG 30358521-3, aluna do curso de
formação em Psicodrama foco psicoterápico Nível II do Instituto Sedes
Sapienteae, situado na cidade de São Paulo; sob a orientação de Luis Amadeo
Bragante, venho solicitar a autorização para a utilização de dados colhidos a partir
de sessões de grupo de psicoterapia e de informações de arquivo do Hospital Dia
A CASA, um dos departamentos do Instituto de Pesquisa em Saúde Mental e
Psicossocial A CASA, situado na cidade de São Paulo. Isto foi possível por ser
membro desta Instituição, atuando como psicoterapeuta e co-coordenadora de
equipe de referência.
Objetivos do estudo são:
- Identificar na psicoterapia de grupo elementos que possam contribuir para o
tratamento da psicose.
- Identificar as contribuições do Psicodrama e o método de Pesquisa-açãosocionômico para o tratamento da psicose.
Contando com a sua cooperação, agradeço antecipadamente.
Cordialmente,
Juliana Vieira Tfauni
Beatriz Aguirre – Diretora Clinica e de Formação do Instituto A CASA
40