Anestésicos Inalatórios Quando vale a pena utilizá-los?

Anestésicos Inalatórios
Quando vale a pena utilizá-los?
§
Administração
§
Monitorização do Plano Anestésico
§
Indução Inalatória: Crianças e Adultos
§
Proteção de Órgãos e Resposta Inflamatória
§
Outros benefícios: Sedação UTI
Disfunção cognitiva,
Posicionamento/Oxigenação cerebral
Maria Angela Tardelli
Anestésico Inalatório
Vantagens
Administração:
Vaporizador e Circuito de anestesia
•
•
Via de mão dupla
Controle da Entrada e Saída do Anestésico
Monitorização:
Avaliação da Concentração Cerebral (Fe), em tempo real
Compartimento
Central
FA
Tec. Ricamente
Vascularizados
u
b
i
Circuito
r
t
Captação
s
Pulmão
Di
Fa
Cérebro
o
ã
iç
Músculo
Gordura
Monitorização do Plano Anestésico
HIPNOSE
= CAMacordado
50% abre os olhos
a comandos ≈ 0,3-0,5 CAM
ANALGESIA = CAM
CAM50 = 50% não se movimenta à incisão cirúrgica
CAMexpandida
= CAM95 = 1,3 x
Prevenir
Consciência
Intraoperatória

Utilizar 0,5CAM
CAM
BLOQUEIO ADRENÉRGICO = CAM BAR
= 1,5 x CAM
Mashour G – Anesthesiology 2011; 114:1218
Indução Inalatória - Pediatria
Segurança Hemodinâmic
Sevoflurano:
Fração de ejeção VE (%)
Halotano:
8% + O2 100%
0,5% + O2 100%
Crianças cardiopatas
Idade = RN - 1 ano (n = 22)
controle
5 min.
10 min.
R.espontânea
R.controlada
Knobelsdorff G - Anesthesiology 1998; 89:A1257
Indução Inalatória - Pediatria
Segurança Hemodinâmic
22 263 crianças
1 – 17 anos
Hipotensão Pré-Incisão
Fatores Preditivos Independentes
•
ASA ≥ III
•
Hipotensão pré-operatória
•
Indução com propofol
•
Associar propofol à indução inalatória
Olubukola O – Pediatic Anesth 2009; 19:232
Indução Inalatória - Adulto
Indicações
Dificuldade de acesso venoso
Quimioterapia
§
Obesidade
§
Grande Queimado
§
Medo de agulha
§
Avaliar condições ventilação e/ou intubação
§
Via Aérea Difícil duvidosa
•
Tumores (via aérea, mediastino)
•
Radioterapia prévia
Testar eficácia de dispositivos extraglóticos
Indução Inalatória - Adulto
Avaliar condições ventilação
VENTILAÇÃO sob máscara ou
com dispositivos extraglóticos DUVIDOSA
Indução com ventilação espontânea
Ventilação controlada sob
máscara = FÁCIL
Piora obstrução VA durante
a indução
Complementar a indução
Ventilação controlada sob
máscara = DIFÍCIL
Dispositivos extraglóticos
Ex: máscara laríngea
Intubação
Traqueal
Despertar o paciente
Drolet P – Can J Anaesth 2009; 56:683
Indução Inalatória - Adulto
Sevoflurano
Inalatóriavs IntraVenosa
Meta-Análise
Sevo = Propofol
Propofol
Tempo perda da consciência
Incidência de apnéia
Tempo inserção M.Laríngea
Sucesso na colocação ML
na 1a tentativa
Incidência NV no PO
Complicações na indução
(tosse, laringoespasmo,
SatO2)
Satisfação do paciente
Paciente não satisfeito
Joo SH – Anaesth Analg 2000; 91:213
Indução Inalatória - Adulto
PAM
PAM(mmHg)
(mmHg)
PAS
(mmHg)
PA Sistólica
(mmHg)
Alteração hemodinâmica
Idade = 36 a
*
* p < 0,05
*
*
*
Idade ≥ 60 a
Hall JE - Anaesthesia 1997; 52:410
Thwaites A - Br J Anesth 1997; 78:356
Proteção de órgãos
Anestésicos Voláteis
Vaso
Proteção do endotélio • Coração
•
Pulmão
•
SNC
•
Rim
Pré e Pós-Condicionamento
•
Fígado
Anestésico
•
Pré - Condicionamento
Proteção precoce
1–3h
Fisiologia
Episódios isquêmicos breves
Adenosina, Opióides, Acetilcolina,
Catecolaminas, Bradicinina
Ca
G
Ca++
PKC
ROS
Ca++
Ativação de canais
K
ATP
Sarcolema: Recuperação
funcional
Mitocôndria:  Área de
Infarto
Restauração m
Mitocôndria
 Produção de ATP
§
§
 Ca++ mitocondria
§
Previne a apoptose
§
Zaugg M – Br J Anaesth 2003; 91:551
Tanaka – Anesthesiology 2004;100:707
Pré - Condicionamento
Proteção precoce
1–3h
Fisiologia
Proteção tardia
12 – 72 h
Episódios isquêmicos breves
Adenosina, Opióides, Acetilcolina,
Catecolaminas, Bradicinina
Proteção sem
Extracelular
Ca
indutor
PKC
PKC
ROS
núcleo
NO
iNOS
COX2
Ca++
Restauração m
Mitocôndria
 Produção de ATP
§
§
 Ca++ mitocondria
§
Previne a apoptose
§
ao estímulo
K+
G
Ca++
nova exposição
ROS
K+
Ca++
Mitocôndria
Zaugg M – Br J Anaesth 2003; 91:551
Tanaka – Anesthesiology 2004;100:707
Cardioproteção
Mecanismo
Anestésicos
voláteis
Ativação de canais
K
ATP
Ca
Ca++
G
PKC
Ca++
Mitocôndria
Anestésicos
voláteis
Sarcolema: Recuperação
funcional
Mitocôndria:  Área de
Infarto
Tanaka – Anesthesiology 2004;100:707
Cardioproteção
Mecanismo
Anestésicos
voláteis
Ativação de canais
K
ATP
Ca
Ca++
G
PKC
Ca++
Mitocôndria
uxo sangüíneo
Anestésicos
voláteis
Sarcolema: Recuperação
funcional
Mitocôndria:  Área de
Infarto
Endotélio
Coronárias
 Adesão de
neutrófilos
Adesão de plaquetas
 Fluxo - vasodilatação
↓
Tanaka – Anesthesiology 2004;100:707
Cardioproteção
Disfunção
Anestésicos Voláteis
Ativação KATP Sarcolema
Início CEC
Peptídeo NC
Sevoflurano 4% - 10 min.
Pinçamento Aorta
• Propofol
• Sevoflurano
CEC
Anestesia
Revascularização
CEC (n= 72)
* p < 0,05 vs Preop
† p < 0,05 vs Sevo
Julier K - Anesthesiology 2003; 98:1315
Cardioproteção
Necrose
Ativação KATP Mitocôndria
Anestésicos Voláteis
Idosos
Dosagem de Troponina I – 36h PO
Propofol
Desflurano
Sevoflurano
h
UTI
De Hert SG - Anesthesiology 2003; 99:314
Cardioproteção
Anestésicos Voláteis
Revascularização - CEC
Anestesia
Indução
Manutenção
Remifentanil: 0,4 mcg.kg-1.min-1
Remifentanil: 0,2 – 0,4 mcg.kg-1.min-1
Propofol
Propofol: 2 mcg.ml-1
Propofol: 2 – 4 mcg.ml-1
Midazolan
Midazolan: 0,1 mg.kg-1
Midazolan: 0,5 – 1,5 mcg.kg-1.min-1
(n=80)
(n=80)
Sevoflurano Midazolan: 0,1 mg.kg-1
(n=80)
Desflurano
(n=80)
Midazolan: 0,1 mg.kg-1
Sevoflurano: 0,5 – 2%
Desflurano: 1 – 4%
•
Idade: 65 - 69 anos
•
FE: 65 – 69%
•
CEC: 92 – 100 min
De Hert SG - Anesthesiology 2003;99:314
#
#
propofol
midazolam
#
#
sevoflurano
desflurano
Condições para alta
Tempo UTI (horas)
Pacientes (n)
Necessidade de inotrópicos
Anestésicos Voláteis
#
Tempo Hospital (dias)
Cardioproteção
#
#
#
fo
po
l
no
m
no
a
a
a
l
r
r
u
zo
flu
of l
es
da
v
i
D
e
M
S
n= 320
o
Pr
* p<0,05 vs controle
# p<0,05 vs IV
De Hert SG - Anesthesiology 2004; 101:9
Cardioproteção - Anestésicos Voláteis
Controle por 1 ano após CEC
Sobrevivência sem evento adverso
Início CEC
Sevoflurano 4% - 10 min.
Pinçamento Aorta
-1
Sevoflurane
-6
CEC
Anestesia – TIVA
Curva de Kaplan-Meier para
eventos cardíacos adversos 72 pacientes
Garcia C – Br J Anaesth 2005; 94:159-165
Cardioproteção - Anestésicos Voláteis
Controle por 1 ano após CEC
12,3%*
6,9%
3,3%
Anestesia
* p < 0,05 vs Des e Sevo
n
Troponina (ng.ml-1) Hospital (dias)
TIVA
145
0,30 (0 - 4,79)
Desflurano
137
0,39 (0,1 - 3,74)
9
Sevoflurano
132
0,33 (0 - 3,68)
9
12*
De Hert S –Anaesthesia 2009; 64:953
Cardioproteção - Anestésicos Voláteis
Evidência Clínica – Procedimento Cardíaco
Meta análise
(n= 1922)
22 estudos
TIVA = 904
Volátil = 1018
TIVA
Balanceada
(Sevo ou Desflurano)
p
Redução no pico de
Troponina I (ng.dL-1)
-1,6
-3,09
0,00001
Necessidade inotrópicos
36,1
25,0
0,002
Ventilação mecânica (h)
-0,02
-0,97
0,04
Infarto Miocárdio (% pac)
5,1
2,4
0,008
(% pacientes)
Landoni D – J Cardiothorac Vasc Anesth 2007;21:502
Cardioproteção - Anestésicos Voláteis
Evidência Clínica – Procedimento Cardíaco
Meta análise
(n= 1922)
22 estudos
TIVA = 904
Volátil = 1018
TIVA
Balanceada
(Sevo ou Desflurano)
p
Permanência UTI (h)
-2,73
-11,47
0,001
Alta hospitalar (dias)
-0,68
-3,83
0,005
24,4
8,3
0,03
1,6
0,4
0,02
Evento Cardíaco grave
1º ano PO (% pacientes)
Mortalidade 30 dias PO
(% pacientes)
Landoni D – J Cardiothorac Vasc Anesth 2007;21:502
Pré-Condicionamento - An. Voláteis
Proteção Coração/Rim
Peptídeo NC
Início CEC
Cistatina C
* p < 0,05 vs Preop
† p < 0,05 vs Sevo
Placebo.......10 (28,6%)
Sevoflurano...2 (5,4%)
Sevoflurano 4% - 10 min.
Pinçamento Aorta
CEC
Anestesia
Revascularização
CEC (n= 72)
Julier K - Anesthesiology 2003; 98:1315
Anestésicos Voláteis
Proteção Hepática
Revascularização
Propofol: Propofol + Remi
Sevoflurano: Sevo + Remi
Propofol
Propofol
Sevoflurano
Sevoflurano
n= 320
* p<0,05 vs controle
† p<0,001 vs propofol
Lorsomradee S – J Cardiot Vasc Anesth 2006; 20:684
Anestésicos Voláteis
Proteção Cerebral
Após
8 semanas
Isquemia Focal
↓
Efeito persistente
Ratos
Isoflurano = 1,8%
Isquemia = 50 min
Oclusão A.Cerebral Média
p< 0,0001
p< 0,05
Sakai H – Anesthesiology 2007; 106:92
Anestésicos Voláteis
Proteção Medula Espinhal
Proteção Tardia Neurônios vivos(%)
Pontuação Função Neurológica
24h
Coelhos
Isoflurano = 1CAM/40 min/5 dias
Clampeamento infrarenal = 20 min
48h
Corno anterior medula
72h
** p < 0,005 vs controle
24h
48h
72h
Sang H H – Anesthesiology 2006; 105:953
Anestésicos Voláteis
Proteção Pulmonar
Isoflurano
Histologia do pulmão
Controle
seta: macrófagos
Endotoxina
Endotoxina + ISO
(LPS)
1,4%/30min
12h antes da LPS
Infiltração de
polimorfonucleares
Reutershan J –Anesthesiology 2006; 104:511
Anestésicos Voláteis
Polimorfonucleares
Lavado broncoalveolar
Proteção Pulmonar
Isoflurano
Conclusão
Isoflurano reduz a Lesão
Pulmonar Aguda quando
administrado 1 ou 12 h antes
da endotoxina ou na 1a h do
processo inflamatório
# p < 0,05 vs salina
* p < 0,05 vs isoflurano
Reutershan J –Anesthesiology 2006; 104:511
Resposta Inflamatória
TNF
Ventilação Monopulmonar
IL1β
Substâncias Proinflamatórias
Lavado BroncoAlveolar (n=63)
Sevoflurano e Desflurano
IL6
IL8
•
•
* p<0,02 vs controle
# p<0,02 vs volátil
Liberação Citocinas Alveolares
Não modificou resposta sistêmica
da InterLeucina 6
Schilling T – Anesthesiology 2011;115:65
Resposta Inflamatória
Ventilação Monopulmonar
Toracotomia (n= 54)
Peridural contínua: Ropivacaína 0,33%
Fentanil + Propofol ou Sevoflurano
Eventos Adversos PO (n)
Tempo de UTI (dias)
Propofol
Isoflurano
p
40
18
< 0,05
1,52  2,33
0,87  0,43
< 0,05
De Conno E – Anesthesiology 2009;110:1316
Resposta Inflamatória
Ventilação Monopulmonar
Toracotomia (n= 50)
Fentanil + Propofol ou Isoflurano
Propofol
Isoflurano
p
10
3
0,02
Tempo de UTI (horas)
37  7
26  8
0,02
Permanência hospitalar (dias)
11  5
74
0,03
Complicações Respiratórias (n)
Mahmoud K – Anesthesiol Res Pract 2011;2011:317410
Saturação Cerebral Oxigênio
Ventilação Monopulmonar
Toracotomia (n= 52)
Fentanil + Propofol ou Sevoflurano
Incidência
Sat jugular O2 < 50%
Sat arterial O2
Sat jugular O2
Time 1 Controle
2 15 min após VMP
3 30 min após VMP
4 15 min término VMP
*p < 0,05 vs sevoflurano
†p < 0.05 versus controle
Iwata M – J Cardioth Vasc Anesth 2008; 22:71
Saturação Cerebral Oxigênio
Ventilação Monopulmonar
Toracotomia (n= 52)
Fentanil + Propofol ou Sevoflurano
Dif av jugular O2
Extração cerebral O2
Conclusões
•
SatarterialO2: 2 técnicas iguais
SatcerebralO2: menos
frequente
com Sevoflurano
•
Margem de segurança para
SatcerebralO2: maior com
Sevo
•
*p < 0,05 vs sevoflurano
Iwata M – J Cardioth Vasc Anesth 2008; 22:71
Saturação Cerebral Oxigênio
Cirurgia de ombro (n= 40)
Posição sentada
Sevoflurano + N2O
Propofol + remifentanil
Idade(a)
SN
PR
65
60
Posicionamento
Saturação venosa de O2 no bulbo da jugular
*p < 0,05 vs basal
†p < 0.05 versus propofol
Jeong H – Anesthesiology 2012; 116:1047
Saturação Cerebral Oxigênio
Cirurgia de ombro (n= 40)
Posição sentada
Posicionamento
Sevoflurano + N2O
Propofol + remifentanil
Conclusão
Sevoflurano mantém melhor a
margem de segurança para
queda da oxigenação cerebral e
as condições hemodinâmicas na
posição sentada
*p < 0,05 vs sevoflurano
Jeong H – Anesthesiology 2012; 116:1047
Disfunção cognitiva
Cirurgia cardíaca com CEC (n= 128)
Remifentanil + Propofol ou Sevoflurano
Cirurgia Cardíaca
Abbreviated Mental Test
Word List
A anestesia com sevoflurano foi associada com
melhor desempenho cognitivo no pós-operatório
Shoen J – Br J Anaesth 2011; 106:840
Sedação em Terapia Intensiva
Tempo para despertar
Tempo com Ramsay 3-4
Sedação na UTI – Sevoflurano
•
•
•
Tempo de Despertar
Tempo para Extubação
Consumo de Morfina
Tempo para extubação
Consumo morfina
*p< 0,05 Sevo vs P e M
§p<0,05 P vs M
Mesnil M – Intensive Care Med 2011; 37:933
Sedação em Terapia Intensiva
Sevoflurano
Propofol
Midazolam
Alterações na hipnose/dia (n)
1,5 [0-2,5] *
3 [4-8,5]
3,5 [2-5]
Alterações dose remifent/dia (n)
1,5 [1-2,5] *
4,5 [3-6]
4,5 [2,5-7]
Porcentagem do tempo com PAM
entre 65 e 95 mmHg (%)
92 [85-98] *
85 [68-92]
80 [65-90]
Uso de droga vasoativa (%)
35 *
48
42
Alucinações (n)
0*
4
5
* p< 0,05
Mesnil M – Intensive Care Med 2011; 37:933
Anestésicos Inalatórios
Quando vale a pena utilizá-los?
Conclusões
§
§
§
Fácil administração: Independência de acesso venoso
Monitorização da fração expirada: Prevenção de Consciência
Intraoperatória
Proteção de Órgãos: - Protege da Lesão Isquemia-reperfusão
- Reduz Resposta Inflamatória
§
Melhor balanço do O2 cerebral: ventilação/posicionamento
§
Melhor qualidade de Sedação na UTI
Indução Inalatória - Adulto
Alteração hemodinâmica
FC (bpm)
Tempo (min)
PAS (%)
Idade = 71 anos
Capacidade Vital
Sevo 4% + N2O
Sevo 8% + N2O
Perda consciência
Inserção ML
Walpole R – Br J Anaesth 1999; 82:20
Tempo (min)
Manutenção com Inalatório
Bolus de Sevoflurano
aração de duas técnicas
aprofundar o plano anestésico
1
 concentração: 2% → 3,5%
1 CAM
≈ 2 min
>7 min
2
Bolus de Sevoflurano
Concentração: 2 → 8%
+
FluxoGF: 2 → 6 L/min
atinge 1 CAM no SNC
< 2 min
Proteção Pulmonar
Controle
Sevo 3,6%
Sevoflurano
Histologia do pulmão
Sevo 3,6% + LPS
Conclusão
Pré-Condicionamento
com Sevo 2,4%
reduz a lesão
pulmonar induzida
por LPS
Sevo 2,4% + LPS
Sevo 1,2% + LPS
Lipopolissacarídeo
(endotoxina)
Infiltração de PMN
Zhao S – J Cent South Uni 2010; 35:921