protocolo clareamento dental

PROTOCOLO DE
CLAREAMENTO DENTAL A LED
3ª Edição
Autora
Profa. Dra. Silvia Cristina Núñez
 Graduação em Odontologia - USP;
 Mestre em Laser em Odontologia - IPEN/FOUSP;
 Doutora em Ciências - IPEN/USP;
 Professora do Centro de Estudos Treinamento e Aperfeiçoamento em Odontologia
(CETAO-SP);
 Membro da SPIE (International Society of Interdisciplinary Approach to the Science
and Application of light- USA);
 Pesquisadora do InPeS e coordenadora do Departamento de Ensino e Pesquisa
Integrada (DEEPIN-INPES);
 Experiência na área de Odontologia, com ênfase em Clínica Odontológica e em
pesquisa de área básica com enfâse em investigação de parâmetros associados a
Terapia Fotodinâmica principalmente voltada para a ação antimicrobiana,
microbiologia, atuando principalmente nos seguintes temas: Terapia fotodinâmica
antimicrobiana,aplicações de laser na área médica e na clínica odontológica,
microbiologia e Terapia laser em baixa intensidade.
Sumário
Introdução.................................................................................................................................3
Coloração dental.......................................................................................................................4
Agentes clareadores.................................................................................................................10
Fonte de luz para clareamento - LED...........................................................................................14
Protocolo de Clareamento Dental Fotoativado............................................................................16
Cuidados pós tratamento..........................................................................................................23
Mitos e Verdades sobre o clareamento de Consultório..................................................................24
Segurança para o profissional e paciente....................................................................................28
Conclusão ..............................................................................................................................29
Referências Bibliográficas.........................................................................................................30
Introdução
Nos últimos anos, clarear os dentes tornou-se um dos tratamentos odontológicos estéticos mais
populares em todo o mundo. O foco inicial dos dentistas era em clareamento de consultório realizado
em dentes não vitais que apresentavam alterações de cor como resultado de trauma ou tratamento
endodôntico. Porém nas últimas décadas o campo do clareamento dental evoluiu e se modificou com
o desenvolvimento de novos materiais, técnicas e equipamentos.
O mercado mundial de clareamento oferece hoje diversas opções para realização do clareamento
dental já que este procedimento é desejado pelos pacientes que buscam dentes cada vez mais
“brancos”. O mercado de clareamento hoje envolve produtos para clareamento profissional feito em
consultório, produtos prescritos pelo profissional mas para serem usados pelo paciente fora de
supervisão profissional e ainda produtos encontrados em farmácias utilizados e vendidos sem
supervisão.
Em alguns países como nos Estados Unidos da America é possível encontrar nos corredores de centros
comerciais quiosques de clareamento dental realizados sem supervisão profissional, assim como
encontramos salões de beleza e spas oferecendo o tratamento aos clientes e, todo cuidado deve ser
tomado para que este procedimento seja realizado por profissionais habilitados que saibam
recomendar, executar e acompanhar os resultados do procedimento. Contudo, devido a controvérsias
levantadas por alguns pesquisadores, alguns dentistas parecem hoje acreditar que o clareamento
realizado pelo paciente fora do consultório seja a melhor opção para aqueles que desejam clarear
seus dentes e alem disso, a idéia de que fontes de irradiação para ativação do agente clareador não
representam nenhuma vantagem para o clareamento também se espalhou pela comunidade
odontológica brasileira.
Comercialmente para o cirurgião dentista deve parecer óbvia a vantagem de oferecer um
clareamento executado em consultório, além disso, o valor agregado que um equipamento específico
para esta finalidade poderia trazer também parece bastante evidente, porém, como profissionais de
saúde, esta escolha tem que estar pautada em evidências científicas e, o fator comercial deve vir
associado ao bom cuidado a ser oferecido aos pacientes.
A seguir iremos explorar as diversas variáveis encontradas no âmbito do clareamento dental e
analisar o estado atual do conhecimento que irá respaldar a escolha profissional pela realização de
um procedimento estético seguro e rentável para o cirurgião dentista.
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Coloração dental
Para entendermos como avaliar a cor de um dente e entender o prognóstico dos procedimentos de
clareamento dental devemos entender o que da cor ao elemento dental.
Os dentes são policromáticos, ou seja, apresentam mais de um tom ou mais de uma cor. A cor dos
dentes é composta por três elementos: matiz ou tonalidade, croma e valor. A tonalidade ou matiz é
definida como a cor efetivamente percebida pelo observador, como verde, vermelho, amarelo ou
azul, em odontologia essa variável é comumente representada por letras nas escalas de cor ou
embalagens de resinas (A, B, C ou D). Croma pode ser entendido como a saturação, ou seja, a
intensidade com que uma determinada cor está presente como, por exemplo, em diferentes tons de
azul ( azul claro, azul escuro, azul royal), e está representada em Odontologia por números, cuja
ordem é crescente em saturação (A1, A2, A3 etc.). O componente valor representa a capacidade de
uma cor de refletir luz, conhecida como luminosidade, tendo em mente que a cor branca significa a
reflexão total de todas as cores e o preto significando a absorção total de todos os comprimentos de
onda (cores) incidentes. Este parâmetro está diretamente relacionado a quantidade de pigmentos
absorvedores de luz dentro do elemento dental, logo uma vez que o clareamento ou
“branqueamento” dental altera a luminosidade do dente, quando fazemos o clareamento dental o
parâmetro que estamos avaliando é o valor.
Posto isso, devemos entender um primeiro princípio que o dentista deve ter em mente ao avaliar
clareamento dental: a escala de cor utilizada para avaliar a cor inicial e final do elemento dental.
As escalas de cor que utilizamos normalmente avaliam matiz e croma como pontos principais e como
posto acima, ao realizar o clareamento dental, estamos alterando o valor e escalas específicas para a
avaliação do clareamento dental deveriam ser utilizadas. A figura 1 apresenta uma escala de cor que
foi desenhada e desenvolvida especificamente para o clareamento dental.
De acordo com o trabalho de Ontiveros e Pavarinaao avaliar diferentes métodos de clareamento
utilizando diferentes escalas de cor e espectrofotômetro digital para avaliar a cor, apenas escalas
específicas para clareamento e o espectrofotômetro identificaram as diferenças entre os métodos
enquanto, escalas de cores convencionais não identificaram diferenças entre os métodos. Ainda
entendendo a importância do uso de métodos corretos para avaliação da cor Horn e colaboradores
desde 1998 demonstraram que quando o parâmetro da cor avaliado é o valor, o olho humano pode
não ser o melhor método para identificar alterações, principalmente se guiado por escala orientada
para croma e matiz.
Figura 1 – Escala de Cor orientada por valor específica para ser usada na avaliação de procedimentos
de clareamento dental.
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Logo, em relação a cor do elemento dental, devemos ter em mente que pigmentos de cadeias longas
absorvem mais luz dando a sensação visual de dente “escuro“, ao quebrarmos estas moléculas
utilizando o peróxido de hidrogênio, por exemplo, vamos ter menos moléculas absorvedoras e o dente
ficará mais “luminoso” refletindo mais luz.
Vários fatores interferem na coloração dental como espessura do esmalte, sua translucidez, a cor
natural da dentina e assim por diante. Logo, devemos imaginar que se um indivíduo apresenta desde
a erupção do elemento dental uma cor mais amarelada o procedimento de clareamento dental pode
não ser efetivo nesse paciente devendo o mesmo ser aconselhado a procurar outros métodos de
tratamento se a cor de seus dentes realmente o incomodar, pois a alta transparência do esmalte dental
associada a dentina de coloração forte se traduz em uma cor amarelada, sendo que esta não é
derivada de pigmentos que possam ter manchado esta dentina ao longo do tempo.
Por outro lado, indivíduos com hábito de consumo de substâncias com capacidade corante como café,
chá, suco de uva ou vinho tinto, tabaco, molho de tomate etc. têm muito mais chance de apresentarem
bons resultados clínicos ao realizarem clareamento dental, porém, estes indivíduos também
apresentam risco aumentado de recidiva da cor e curta durabilidade de tratamento, se o consumo
destas substâncias se mantiver principalmente nas primeiras semanas pós-clareamento.
Resumindo, em termos de coloração dental e clareamento dental temos duas questões de extrema
importância, a primeira seria avaliar a etiologia do manchamento e a segunda como observar a
verdadeira parte da cor (VALOR) que poderia ser alterado com o clareamento dental.
A etiologia do escurecimento dental pode ser classificada de acordo com a localização das manchas
em duas categorias: intrínsecas ou extrínsecas. As manchas extrínsecas se encontram na superfície do
elemento dental ou na película adquirida, enquanto que as de característica intrínseca ocorrem
quando cromóforos estão depositados na parte interna do dente e podem ser de origem local ou
sistêmica.
Ainda dentro da etiologia as machas extrínsecas elas podem ser classificadas em metálicas e não
metálicas e diretas e indiretas. A Tabela 1 apresenta alguns tipos de agentes causais de manchas e sua
coloração.
Tabela 1 – Exemplos de etiologia e cor observadas em manchas extrínsecas.
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As manchas intrínsecas podem ser classificadas em pré-eruptivas ou pós-eruptivas e a Tabela 2
apresenta algumas causas de manchamento intrínseco e suas colorações.
Tabela 2 – Exemplos de etiologia e cor observadas em manchas intrínsecas.
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A etiologia do manchamento algumas vezes pode estar relacionada não somente com o hábito do
indivíduo, mas também com as características do esmalte dental e da anatomia dental. Por exemplo,
um indivíduo com esmalte mais “poroso” tende a reter mais pigmentos do que indivíduos com esmalte
mais “liso”. Algumas vezes identificamos em pacientes manchas marrom amareladas nas superfícies
linguais de incisivos inferiores e ao questionarmos sobre hábitos como fumo, consumo de café, chá ou
qualquer tipo de corante o paciente relata não fazer uso constante destas substâncias. Nestes casos se
o individuo apresentar uma higiene oral adequada, provavelmente estaremos frente ao um caso de
esmalte mais poroso com a anatomia dental como facilitadora do acúmulo de pigmentos. Por outro
lado, existem pacientes fumantes por exemplo, que apresentam poucas manchas de nicotina ao redor
dos dentes, nestes casos o indivíduo tem menor propensão para a entrada de pigmentos.
A porosidade do esmalte é um fator importante a ser avaliado não somente em relação ao
manchamento, mas também em relação a penetração do agente clareador. Dentes mais porosos
facilitam a penetração dos peróxidos e, portanto cuidado deve ser tomado em relação à sensibilidade
destes indivíduos frente aos procedimentos de clareamento dental.
Como podemos avaliar até aqui vários fatores interferem no prognóstico, na avaliação do tratamento
e na durabilidade do mesmo. Todos os fatores citados até o momento independem na técnica
escolhida pelo profissional para a realização do tratamento, portanto, apesar do clareamento dental
ser um procedimento de execução relativamente simples, o profissional tem que conhecer uma série
de fatores para saber indicar o procedimento e realizá-lo da forma mais segura possível, evitando
sensibilidade e outros efeitos colaterais, alem de orientar o paciente adequadamente para garantir a
maior durabilidade possível ao procedimento. A tabela 3 resume alguns dos pontos importantes a
serem avaliados antes da seleção da técnica de clareamento para avaliação do prognóstico e
durabilidade do tratamento.
Tabela 3 – Fatores a serem avaliados antes do procedimento de clareamento dental.
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Conforme apresentado acima podemos iniciar uma avaliação mais criteriosa do que realmente deve
ser analisado antes, durante e apos o clareamento dental.
Levando em consideração os fatores apontados fica difícil realizarmos uma análise criteriosa da
literatura científica para avaliarmos qual método de clareamento dental seria mais seguro e eficaz,
pois, poucos trabalhos apresentam analise criteriosa da etiologia do manchamento, a análise da cor e
de sua alteração pós-clareamento é feita na maioria das vezes com escalas de cor convencionais e
não específicas para o parâmetro valor da cor e, quando os estudos envolvem pacientes, o controle
dos hábitos que podem levar a recidiva do manchamento durante o procedimento ou nos primeiros
15 dias apos o clareamento é sempre subjetivo e depende da colaboração de cada indivíduo que
pode omitir informações importantes afetando diretamente a análise dos resultados.
Estes dados são relevantes devido à polêmica que existe ao redor dos métodos de clareamento e, mais
especificamente no combate que alguns pesquisadores fazem ao clareamento dental realizado em
consultório.
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Agentes Clareadores
Uma variedade de compostos de peróxido, incluindo peróxido de carbamida, peróxido de
hidrogênio, perborato de sódio e o peróxido de cálcio, têm sido utilizados como ingredientes ativos
para o clareamento de materiais, no entanto, praticamente todos os materiais de clareamento extracoronários atualmente disponíveis para o clareamento de dentes vitais contêm peróxido de
carbamida e/ou peróxido de hidrogênio.
Na verdade o princípio ativo de ambos peróxidos (carbamida e hidrogênio) é o mesmo H2O2 ou seja,
peróxido de hidrogênio. Então qual seria a diferença dos dois produtos? Na verdade apenas a
quantidade de peróxido de hidrogênio e a presença de uréia no peróxido de carbamida.
O peróxido de carbamida (CH4N2O.H2O2) é um composto químico que contem peróxido de
hidrogênio e uréia que é um composto orgânico. A quantidade de peróxido de hidrogênio é de
aproximadamente 35% da concentração total do composto. Assim sendo, quando usamos um
produto com 10% de peróxido de carbamida teremos aproximadamente 3,5% de peróxido de
hidrogênio o que equivale a água oxigenada 10 volumes comercializada em farmácias.
Comercializado em concentrações de aproximadamente 10%, 15% e 20% quando aplicado para
clareamento o peróxido de carbamida oferece concentrações de 3,5%, 5% e 7% de peróxido de
hidrogênio. Geralmente os produtos a base de peróxido de carbamida são utilizados em clareamento
caseiro e de acordo com alguns profissionais estes produtos, por terem menores concentrações de
peróxido de hidrogênio, causariam menor sensibilidade e menos toxicidade.
A toxicidade de uma substância é dependente de vários fatores como via de administração, tempo de
exposição, numero de exposições (uma única exposição ou múltiplas aplicações) e características
gerais do indivíduo que entrou em contato com o produto entre outros. Um conceito central em
toxicidade é que o efeito é dose-dependente, logo, mesmo a água pode levar a intoxicação quando
excessivamente ingerida em um certo espaço de tempo enquanto que, veneno de cobra por exemplo,
em doses muito pequenas pode não ser tóxico para o organismo.
De uma forma geral todos os compostos químicos tem sua toxicidade baseada na dualidade entre
tempo de contato e concentração do produto, logo as baixas concentrações de peróxido utilizadas por
tempo prolongado devem levar a efeitos tóxicos equivalentes a altas concentrações aplicadas em
curto intervalo de tempo. Tendo em mente que as concentrações regularmente comercializadas já
foram testadas e quando aplicadas de forma apropriada não devem causar efeitos colaterais
irreversíveis.
Entendendo o Peróxido de Hidrogênio
Uma vez que entendemos que o peróxido de hidrogênio é o composto de eleição na atualidade para
realização do clareamento dental devemos entender então seu mecanismo de funcionamento e sua
atividade química.
O peróxido de hidrogénio (H2O2) é um líquido incolor, que se assemelha a água em muitos aspectos.
As suas propriedades físicas são muito semelhantes aos da água porém ele é cerca de 40% mais
denso. Apesar das propriedades físicas serem semelhantes as propriedades químicas são
completamente distintas. A ligação entre os dois átomos de oxigênio presentes no peróxido de
hidrogênio é fraca, sendo assim ele reage rapidamente resultando em H e HO2 ou duas moléculas de
OH. As espécies resultantes são radicais livres, ou seja, possuem elétrons desemparelhados na última
camada, e portanto são muito reativas. O peróxido de hidrogênio forma em contato com alguns
compostos orgânicos uma espuma que é a resultante da degradação do H2O2 em água é oxigênio
pela ação de enzimas.
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Devido ao fato de o H2O2 ser fortemente oxidante ele é comercializado ao público em geral em
baixas concentrações (3%) tornando assim seu uso seguro, porém ele apresenta nesta concentração
baixa taxa de decomposição na água, porém essa decomposição é aumentada na presença de luz,
portanto ele sempre é comercializado em frascos opacos, ou azuis como o da Figura 2, pois a maior
decomposição ocorre frente a luz azul. Mesmo sem nos atermos diretamente a polêmica frente ao fato
de utilizar ou não luz para o clareamento dental, é possível encontrarmos na literatura artigos sobre
uso de luz azul e peróxido para diversas finalidades, como por exemplo, o trabalho de Steinberg e
colaboradores que demonstram o potencial antibacteriano da combinação de H2O2 e luz azul.
Em simples sites sobre química básica como o encontrado em
http://humantouchofchemistry.com/why-is-hydrogen-peroxide-stored-in-dark-bottles.htm podemos
encontrar a explicação para armazenamento fora do contato com a luz do peróxido de hidrogênio
prevenindo sua ativação.
Figura 2 – Peróxido de hidrogênio comercializado em frascos azuis para promover a reflexão da luz
azul evitando degradação do peróxido de hidrogênio.
Em solução as moléculas de peróxido de hidrogênio estão em equilíbrio contendo prótons e íons
peridroxila ( H2O2
H+ + HOO-) originando um pH ácido de aproximadamente 4. O íon
peridroxila já atua como oxidante e um aumento do pH até 8 aproximadamente faz com que a taxa de
reação para formação do peridroxila seja favorecida. Aumentando-se muito a taxa de reação ocorre
aumento da reação mas ao mesmo tempo uma nova forma de degradação mais rápida começa a
ocorrer. Esta reação pode ser observada pela formação de bolhas de ar pois seu produto final é H2O
+O2, liberando oxigênio .
A capacidade de oxidação de H2O2 permite que ele reaja com duplas ligações em grandes moléculas
orgânicas, formando os peróxidos orgânicos. Uma vez que as ligações duplas em moléculas longas
fazem com que elas absorvam luz, e, portanto dão a molécula a sua cor, a remoção delas destrói os
pigmentos e assim removem a cor. O H2O2 é utilizado desta maneira para realizar não só o
clareamento dental como também para clarear polpa de madeira para fazer papel branco e para
remover a melanina no cabelo.
Uma vantagem de peróxido de hidrogênio frente a outros agentes de branqueamento, tais como o
cloro, é que seus produtos de decomposição, água e oxigênio, não são prejudiciais.
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A presença de sais metálicos também favorece a reação do peróxido de hidrogênio e leva a formaçã
de um radical bastante reativo que é o radical hidroxila. Essa reação é particularmente bem conhecida
com a adição de Fe2+ e é chamada de reação de Fenton (Fe+2 + H2O2
Fe3+ + OH· + OH-).
O radical hidroxila é um forte oxidante ( E= 2.73eV) e sem dúvida pode levar a quebra das moléculas
de cromóforos .
Agora dentro do ponto de vista do clareamento dental os compostos comerciais para clareamento em
consultório geralmente são vendidos em fracos separados que devem ser misturados no momento da
utilização. Isto ocorre pois o fraco contendo peróxido de hidrogênio normalmente possui um pH baixo
da ordem de 4 que é o pH normal do peróxido, já os “ativadores”ou “espessantes” podem conter uma
série de produtos como por exemplo hidróxido de potássio para aumentar o pH para
aproximadamente 8 que seria o valor de maior reação para o peróxido de hidrogênio e gluconato de
ferro mono-hidratado para propiciar um aumento da taxa de reação de Fenton e novamente
favorecer a degradação do peróxido.
Peróxido de hidrogênio e luz
Conforme apresentado acima a ação da luz sobre o peróxido de hidrogênio é bem estabelecida em
diferentes áreas da química. A luz azul possui um fóton com energia suficiente para quebrar ligações
simples entre átomos.
Para melhor compreensão deste fato devemos entender que a frequência da luz azul é da ordem de
6X1014 Hz. A constante de Planck usada para cálculo da energia de um fóton é de 6,626-34 J/s então
temos que a energia do fóton azul é 6X1014 x 6,626-34 = 3,98x10-19. Isso pode parecer pouco, mas
lembre-se que estamos falando de um fóton e ao acendermos, por exemplo, um LED azul, milhões de
fótons são liberados. Assim como na escola aprendemos a calcular moléculas por mol, podemos fazer
o mesmo com fótons, calculando a energia equivalente de um mol de fótons através de uma
quantidade conhecida como Einstein, que utiliza a mesma constante de Avogrado. Logo um mol de
fótons azuis equivalem a 3,98x10-19 x 6.022x1023 = 2.4 x 2,4x105 J ou 240 KJ.,
Voltando agora para as reações químicas esta energia seria suficiente para dividir a molécula de
peróxido de hidrogênio em dois radicais hidroxila, pois a energia calculada para esta quebra é da
ordem de 146KJ .
Além deste fato, acima descrevemos a reação de Fenton que ocorre entre o peróxido de hidrogênio e
ions metálicos como o Fe++ (Lembre-se que Fe pode ser encontrado tanto no esmalte quanto na
dentina pois ele é considerado um mineral normal na composição dos tecidos dentais ). A reação de
Fenton pode ser catalizada por luz e fica então conhecida como foto-Fenton.
Logo, quimicamente temos diversos motivos para unir peróxido de hidrogênio com luz tanto ultravioleta quanto azul, pois a energia dos fótons ultra-violeta é ainda maior que a dos fótons azuis. Neste
ponto uma questão pode então ser levantada: Por que então os trabalhos não são unanimes quanto
ao uso de luz para ativação do agente clareador? A resposta mais clara seria durante o processo de
clareamento dental não só a eficiência do peróxido de hidrogênio como também de sua combinação
com a luz são responsáveis pelo efeito do clareamento, mas outros fatores devem ser considerados
como penetração do composto no elemento dental, área de ativação (reação), tipo de pigmento,
espectro de absorção do agente clareador, fonte de luz utilizada, entre outras.
O trabalho desenvolvido por Young e colaboradores resolveu eliminar as variáveis relacionadas
com a passagem e o encontro do peróxido de hidrogênio com as particulas de pigmentos e utilizou
pigmentos obtidos de chá preto e estudou a quebra dessas moléculas utilizando somente peróxido,
peróxido e luz azul, violeta, infravermelho e calor. Os resultados obtidos pelos pesquisadores
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demonstrou que o uso de agente clareador com luz azul obteve os melhores efeitos na quebra de
pigmentos, enquanto a luz infravermelha apenas aumentou a temperatura e o aumento de
temperatura teve efeito menos significante na quebra do pigmento do que o uso de luz azul.
Sendo assim ao considerarmos o clareamento feito com luz, a recomendação que temos no momento
é de que a luz azul quando utilizada de forma apropriada seria a fonte mais eficiente e com menor
potencial de efeitos colaterais que poderia ser usada para o clareamento dental. O estudo de Sari et al
mostra que o aumento de temperatura relacionado a fontes de luz empregadas em clareamento
dental depende da fonte utilizada sendo que, o laser de érbio e o de diodo apresentaram maior
aumento de temperatura pulpar, enquanto o Led azul de até 1100 mW/cm2 (dez vezes mais potente
do que os Leds recomendados para clareamento) aumentou a temperatura pulpar em 1,02°C e a
temperatura do gel em 12,38°C. Lembrando que o aumento de temperatura considerado seguro para
a polpa dental é da ordem de 5°C e dentro desses parâmetros o emprego de Leds azuis é considerado
seguro .
Ao empregarmos uma fonte de luz para clareamento dental temos que ter em mente que o príncipio
básico da absorção da luz é válido logo alguns estudos apontam para o fato de géis mais
absorvedores de luz apresentarem melhor efeito no clareamento foto-ativado do que géis com menor
absorção . Portanto é importante que tenhamos géis apropriados para favorecer o efeito da luz
durante o clareamento foto-ativado.
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Fontes de luz para clareamento – LED
A utilização de fontes de energia externa para ativação dos agentes clareadores não é uma idéia nova
e artigos publicados há mais de 30 anos podem ser encontrados sobre esse tema,. Entre as fontes
podemos encontrar inicialmente o calor aplicado por dispositivos ou através de espátula aquecida
diretamente sobre o gel clareador. O peróxido de hidrogênio aumenta sua reatividade em até 200%
com um aumento de 10°C de temperatura. Porém hoje sabemos que há um risco para polpa dental,
associado ao aumento de temperatura descontrolado. Então novas e mais modernas fontes de
ativação foram desenvolvidas. Entre elas temos as lâmpadas emissoras de UV que apesar de serem
excelentes catalizadoras para o peróxido de hidrogênio e apresentarem baixo risco de aumento de
temperatura tem associado o poder mutagênico da radiação UV e portanto o risco de queimaduras
por exposição ao UV deve ser bem avaliado.
Atualmente, sistemas LED comumente utilizados na fotoativação de materiais restauradores, estão
disponíveis para realização de técnicas de clareamento ativado por luz. O espectro de emissão dos
sistemas LED utilizados para clareamento dental localizam-se dentro do espectro azul, não se
estendendo, portanto, para o espectro infravermelho como as lâmpadas de quartzo tungstênio e arco
de plasma. Os sistemas LED no clareamento dental são capazes de promover aumento na reação
química, reduzindo desta forma a exposição das estruturas dentais ao peróxido de hidrogênio .
Primeiramente é importante sabermos o que é um LED e quais as características que fazem com que
esta fonte de luz seja eficiente para as finalidades a que se propõe.
LED é um dispositivo semicondutor composto por várias camadas de semicondutores (pelo menos np-n) dopados adequadamente e que emitem luz quando uma tensão é aplicada entre as camadas
(Figura 3).
Figura 3. Esquema de um diodo semicondutor LED de junção n-p-n.
O esquema apresentado acima em sua forma industrializada pode ser visto na Figura 4 que apresenta
o LED atualmente empregado para a confecção dos equipamentos destinados à fotoativação e
clareamento da MM Optics (São Carlos, SP, Brasil).
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Figura 4. LED atualmente utilizado pela MM Optics (São Carlos, SP, Brasil) para fotopolimerização e
clareamento dental.
Esses semicondutores confeccionados à base de InGaN (Índio, Gálio e Nitrogênio), podem ser
utilizados para a fotativação da reação de polimerização de materiais fotopolimerizáveis como as
resinas compostas, e para acelerar a reação de oxidação durante um clareamento dental de
consultório. Uma das grandes vantagens da utilização deste sistema é que eles geram menos calor,
pois produzem a energia luminosa por eletroluminescência. Outra vantagem que coloca os sistemas
LEDs como a fonte de luz de eleição para os procedimentos de fotoativação e clareamento dental,
reside no fato de apresentar espectro de emissão estreito . Os Leds ainda apresentam maior vida útil,
sendo da ordem de 10.000 a 100.000 horas de acordo com trabalhos da literatura, e ainda
apresentam uma boa relação custo benefício, pois gastam menos energia elétrica durante o seu
funcionamento .
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Protocolo de Clareamento Dental Fotoativado
Agora que entendemos o papel da luz e das razões para escolha do LED como fonte de luz de eleição e
também o mecanismo de ação do peróxido de hidrogênio no clareamento dental, vamos apresentar a
sequencia operatória baseada não somente no passo a passo, mas também em evidências científicas
que respaldam cada passo a ser dado clinicamente para a execução de um procedimento seguro e
confortável associado a bons resultados clínicos.
1.
Diagnóstico, seleção do caso e planejamento.
O paciente interessado em realizar clareamento dental deve ser cuidadosamente avaliado antes da
indicação da técnica operatória. A caracterização do tipo de manchamento deve ser feita através da
anamnese e da análise de hábitos e expectativas do paciente. Neste momento deve ser discutido com
o paciente:
A.
Expectativa em relação ao tratamento. O paciente deve ser completamente informado sobre a
imprevisibilidade dos resultados obtidos pós-clareamento e assinar termo de acordo.
B.
Presença de restaurações anteriores e seu comportamento durante e após o clareamento
dental. O paciente deve ser avisado sobre o comportamento de materiais restauradores frente ao
peróxido de hidrogênio (eles não clareiam) e que, portanto as restaurações deveram ser trocadas
para que um equilíbrio estético seja alcançado pós-clareamento. As restaurações ainda facilitam a
penetração do agente clareador o que pode aumentar o grau de sensibilidade durante o
clareamento.
C.
Controle de fatores associados ao manchamento como uso de substâncias corantes e fumo
durante pelo menos 15 dias após o término do clareamento dental. Foi demonstrado que dentes
clareados mancham mais rapidamente do que dentes nunca expostos a peróxido de hidrogênio,
principalmente nos primeiros 15 dias após o tratamento, logo a estabilidade do clareamento é
completamente dependente da colaboração do paciente. Este deve ser um dado extremamente
relevante na análise da longevidade do clareamento dental, visto que, ao realizar o procedimento em
uma única consulta o paciente, decorridos alguns dias, “esquece” que clareou os dentes e consome
vinho, chocolates, chá, café ao passo que o paciente que faz uso de uma moldeira diária é
constantemente “lembrado” do clareamento ficando, portanto menos susceptível ao uso de
substâncias corantes. Logo, principalmente em pacientes mais propensos ao uso de substâncias
corantes, o uso associado de uma moldeira com baixa concentração de peróxido deve ser discutido,
bem como os riscos de recidiva a que ele se expõe ao fazer uso de substâncias corantes no período
imediatamente após o clareamento.
D.
Técnicas disponíveis para realização do clareamento com suas respectivas vantagens e
desvantagens. A praticidade do clareamento dental de consultório associado à luz para o paciente é
clara além de ser o “padrão ouro” de consumo entre os pacientes que desejam fazer clareamento
dental, como bem colocado por Strassler “Nossos pacientes não vivem em armários sem contato com
o mundo externo. Nossos pacientes leem artigos em revistas e jornais, assistem a programas de
transformação na televisão, onde o clareamento dental é feito com luz. Apesar de haverem
controvérsias no emprego de luz para o clareamento os pacientes esperam luz para o clareamento de
seus dentes. Sem a luz os pacientes ficam imaginando se eles estão recebendo o melhor tratamento
disponível. Não há nenhum dano ao utilizarmos luz apropriadamente e para muitos há um aumento
no efeito do clareamento com luz e ele pode ser considerado importante para a satisfação do paciente
e para o marketing do dentista”. A técnica de consultório também pode ser muito vantajosa para
pacientes com problemas gástricos que ao fazerem uso de moldeiras podem deglutir uma quantidade
inapropriada de gel levando a irritação da mucosa gástrica. Enfim, o dentista tem que ter uma boa
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base de conhecimento técnico/científico para orientar o paciente na melhor tomada de decisão frente
ao tratamento a ser realizado.
E.
Presença de cáries, trincas, infiltrações, doença periodontal que devem ser tratadas antes do
clareamento e que podem requerer nova intervenção pós-clareamento. O dentista deve realizar antes
do clareamento dental o tratamento periodontal, caso este seja necessário, o clareamento também
não deve ser realizado em dentes cariados ou com trincas e fraturas que podem aumentar a chance de
efeitos adversos do clareamento, e no caso da necessidade de procedimento restaurador estético
antes do clareamento o paciente deve ser alertado sobre a troca destas “novas” restaurações para
equilíbrio estético em função da alteração da coloração dental , .
F.
Análise da cor com escalas apropriadas para clareamento dental. Como discutido no início
deste manual e apresentada na figura 1, escalas de cor apropriadas devem ser empregadas para
avaliação do clareamento dental. A análise da cor deve ser realizada antes da profilaxia dental e após
a mesma. A profilaxia deve ser feita utilizando pedra pomes e água somente com escovas próprias em
baixa rotação ou taças de borracha, não devem ser utilizadas pastas profiláticas abrasivas, nem
contendo flúor imediatamente antes do clareamento dental. Ainda durante a análise da cor o paciente
deve visualizar as diferentes cores de seus dentes. Como notamos na figura 5 é bastante comum que
os caninos se apresentem com coloração mais acentuada que os centrais e isso, muitas vezes, pode
persistir pós-clareamento e o paciente deve estar ciente de que esta já era a condição inicial e não foi
provocada pelo processo de clareamento dental.
Figura 5 – Análise de cor. Notar a diferente tonalidade apresentada pelos caninos superiores.
G.
Pesquisa de trincas e manchamento por transiluminação. A figura 6 apresenta a imagem
clínica do procedimento de trans iluminação que deve ser realizada de preferência com fonte de luz
branca aplicada na face lingual dos dentes a serem tratados. Caso o dentista não possua uma fonte
própria para transiluminação o fotopolimerizador pode ser utilizado. O dentista deve observar a
uniformidade da passagem da luz através do dente em direção à face vestibular. Caso sejam
detectadas alterações na passagem da luz o paciente deve poder visualizá-las estando ciente de que o
dentista fará o melhor possível para mascarar essas alterações, mas que as mesmas podem parecer
mais acentuadas principalmente logo após o clareamento.
17
Figura 6 – Transiluminação da região superior anterior sendo realizada para pesquisa de
irregularidades internas no elemento dental que possam vir a ser destacadas pós-clareamento dental.
Por fim o paciente deve receber um documento de esclarecimento e consentimento, autorizando a
realização do tratamento. Neste documento, estarão todas as informações de esclarecimento sobre o
tratamento clareador, limitações da técnica utilizada, suas vantagens e desvantagens, proporção
risco/benefício, alertar sobre a possibilidade de sensibilidade durante e após o clareamento dental,
necessidade de troca de restaurações antigas e segurança. É importante que este documento seja
escrito de forma simples e objetiva, de tal modo que seja facilmente compreendido por leigos,
evitando explicações muito científicas ou tendenciosas. O paciente deverá receber todas as
informações e o profissional deverá respeitar a autonomia do paciente e deixar que ele tome a decisão
final. O documento deverá ser emitido em duas vias, onde o paciente e o Profissional assinarão,
ficando uma com o Cirurgião-dentista e outra com o paciente. Este documento tem como principal
finalidade a proteção do paciente quanto aos princípios bioéticos e também ao profissional com
relação a possíveis problemas judiciais, sendo desta forma um meio de prevenção e proteção para
ambos .
2 . Técnica operatória
Após a profilaxia dental realizada como dito anteriormente com pedra pomes e taça de borracha ou
escova em baixa rotação, o passo seguinte para o clareamento fotoativado em consultório consiste na
proteção dos tecidos moles. A região dos lábios deve receber uma camada de protetor labial a base
de vaselina, por exemplo. O afastador labial apresentado na Figura 7 é bastante indicado, pois além
de afastar o lábio superior e inferior ainda promove a contenção da língua evitando que o paciente
tente passar a língua sobre os dentes durante o procedimento.
Figura 7 – Profilaxia realizada com pedra pomes e afastador labial com contenção lingual usado para
o clareamento dental.
18
Após o afastamento a barreira gengival deve ser aplicada sobre a gengiva livre em todos os dentes
que receberão a aplicação do gel de peróxido como apresentado na Figura 8. A barreira pode ser
aplicada a cada três dentes e então polimerizada de acordo com as instruções do fabricante ou pode
ser aplicada em toda a área a ser tratada e polimerizada de uma só vez dependendo da prática do
operador. O mesmo LED usado para o clareamento pode ser usado para polimerizar a barreira,
como indicado na figura 8.
Figura 8 – Barreira gengival aplicada de forma uniforme em todos os dentes que receberão o
clareamento e fotopolimerização da barreira de uma só vez com o Led para iluminação da arcada.
A sequencia então que deverá ser observada até a aplicação da barreira gengival é profilaxia;
proteção dos lábios do paciente com vaselina, Omcilon A em Orabase ou outro tipo de protetor
recomendado para este fim; adaptação do afastador de lábios e bochechas, colocação de sugador de
saliva e se necessário roletes de algodão; secagem do tecido gengival vestibular; colocação da
barreira na gengiva com altura mínima de cerca de 3mm; fotoativação da barreira gengival
utilizando qualquer um dos equipamentos clareadores à base de LED da MM Optics.
O preparo do gel clareador é o passo seguinte e o mesmo deve ser manipulado de acordo com as
recomendações do fabricante. Normalmente para o clareamento em consultório, altas concentrações
de peróxido de hidrogênio ou peróxido de carbamida são utilizadas (de 15% a 38%). Aqui é
importante lembrar que a luz azul é bem absorvida pela cor vermelha/laranja com tons acentuados
ou cores muito escuras próximas ao preto, pois o preto significa absorção de todos os comprimentos
de onda (cores) incidentes, então isso deve ser levado em consideração ao escolhermos o material
apropriado para a realização de clareamento foto-ativado. O gel clareador deve de preferência estar
à temperatura ambiente já que as baixas temperaturas diminuem a taxa de reatividade do peróxido
de hidrogênio.
O gel deve ser aplicado em camada de aproximadamente 1 mm sobre toda a superfície a ser
clareada, evitando-se áreas de manchas brancas observadas clinicamente ou através da transiluminação. Após a aplicação um tempo de espera de 3 minutos deve ser observado antes da
realização da primeira foto-ativação. Este tempo de espera tem por finalidade permitir a difusão do
peróxido de hidrogênio pelo esmalte dental fazendo com que a ativação ocorra, o mais próximo
possível, dos pigmentos causadores do escurecimento.
19
Figura 9 – Aplicação do gel clareador sobre as arcadas dentais seguido de foto-ativação após o tempo
de contato de três minutos.
A foto-ativação deve ocorrer por três minutos continuamente. Após este período a fonte de luz deve ser
desligada e um tempo de repouso de 1 minuto deve ser aguardado para permitir novamente a difusão
do peróxido dentro do elemento dental sem que o mesmo seja degradado pela luz. Durante este
minuto de espera o gel pode ser homogenizado com auxilio de um pincel tipo microbrush.
O procedimento de foto-ativação deve então ser realizado novamente por mais 3 minutos seguido
novamente do tempo de espera de 1 minuto. A última foto-ativação (novamente 3 minutos) deve
ocorrer então com o objetivo de eliminar qualquer atividade do peróxido que ainda estiver presente
dentro da estrutura dental. Ao término o gel deve ser aspirado com auxílio de sugador cirurgico e os
excessos removidos com auxílio de gaze seca.
Uma nova camada de gel pode ser então aplicada sobre o elemento dental e o mesmo procedimento
deve ser repetido ( espera de 3 minutos/ativação por 3 minutos/espera de 1 minuto/ativação por 3
minutos/espera de 1 minuto/ativação final por 3 minutos/ remoção do gel clareador). Este processo
pode ser realizado até três vezes na mesma sessão totalizando um tempo total de clareamento de
cerca de 45 minutos, com três aplicações de gel clareador.
Se o paciente relatar qualquer tipo de desconforto durante o procedimento todo o gel clareador deve
ser removido e a inspeção dos tecidos moles deve ser realizada para assegurar que não houve
escoamento do gel. Caso seja detectada a presença de agente clareador em contato com os tecidos
moles, o uso de bicarbonato tanto na forma de neutralizador vendido juntamente com o agente
clareador de alguns kits de clareamento quanto a mistura de bicarbonato em pó com água deve ser
aplicada diretamente sobre a área afetada deixando o produto em posição por alguns minutos. Os
tecidos moles agredidos com peróxido apresentam aspecto esbranquiçado e tão logo o bicarbonato
faça efeito a coloração normal dos tecidos reaparece.
Ao término do clareamento dental os dentes já livres de agente clareador devem ser lavados com jato
de água e a superfície do esmalte deve ser polida com pasta diamantada de granulação fina e feltro
(Figura 10), a pasta se necessário pode ser misturada com óleo mineral (tipo óleo Johnson) para
diminuir a abrasividade. Este procedimento visa minimizar as alterações de rugosidade superficial
causadas pela aplicação de altas concentrações de peróxido de hidrogênio .
20
Figura 10 – Polimento da estrutura dental imediatamente após o clareamento dental realizado com
pasta diamantada de granulação fina e discos de feltro.
Após o polimento a barreira gengival deve ser removida com auxílio de sonda exploradora e o
afastador labial também deve ser retirado. A avaliação então da coloração deve ser registrada para
que o resultado imediato pós-clareamento (Figura 11) possa ser avaliado, novamente prestando-se
atenção as diferentes tonalidades que possam ter sido observadas entre os dentes.
Figura 11 - Análise de cor imediatamente após o clareamento dental
Ao término da avaliação procedemos à aplicação do laser de baixa potência em todos os dentes
clareados. Esta aplicação tem por finalidade minimizar possíveis danos causados pelo peróxido a
células próximas ou da polpa dental que possam levar a sensibilidade, pois de acordo com o estudo
de Dantas e colaboradores a irradiação com laser infravermelho em culturas celulares minimizou os
efeitos deletérios da exposição a peróxido de hidrogênio a 35%.
Os parâmetros recomendados para irradiação são energias de 1J a 4J com tempos de exposição de
10s a 1minuto por elemento dental com laser de emissão infravermelha (780nm ou 808nm), a
aplicação deve ser feita na região cervical das coroas dentais dente por dente conforme demonstrado
na Figura 12. A escolha das energias deve variar de acordo com o relato de sensibilidade efetuado
pelo paciente durante o clareamento. Em caso de dor durante o procedimento (dor aguda de curta
duração “pontadas”) utilizar energias mais altas. Se o paciente tiver histórico de dor ou sensibilidade
também optar por energias entre 3J e 4J. Se nenhum relato ou histórico de dor estiver presente
empregar as energias mais baixas (1J e 2J).
21
Figura 12 – Aplicação de laser infravermelho (1J a 4J) pós-clareamento dental.
O último passo a ser realizado antes do término da consulta é a aplicação de flúor neutro incolor com
auxílio de moldeira apropriada. Esta aplicação visa minimizar a perda de microdureza superficial
causada pelo procedimento de clareamento dental, possibilitando a melhor e mais rápida
recuperação da estrutura do esmalte dental afetada pelo peróxido de hidrogênio,.
O paciente então deve receber todas as instruções necessárias para a preservação dos resultados
obtidos, bem como para o caso de aparecimento de sensibilidade pós-tratamento que quando ocorre
tente a desaparecer sem tratamento no período de 24h, mas mesmo assim o profissional pode
prescrever analgésicos para o paciente tomar em caso de dor e encorajar o contato para relato de
sensibilidade durante o tratamento.
Os resultados obtidos devem ser discutidos com o paciente para tomada de decisão sobre a
necessidade de novas sessões de clareamento. São recomendadas no máximo três sessões com
intervalo de sete dias entre elas.
No caso de clareamento misto (moldeira e consultório) o paciente deve ser muito bem orientado sobre
a quantidade de material clareador a ser dispensada na moldeira e o tempo de uso recomendado
dependerá do plano de tratamento esquematizado podendo variar de 1 hora por dia com baixas
concentrações de peróxido até uso noturno.
Após o término de todo o processo de clareamento dental o paciente deve aguardar pelo menos 15
dias para que a estabilização da cor ocorra e novamente é importante salientar que o comportamento
do paciente durante este período tem influencia fundamental na estabilização da cor e nos resultados
obtidos.
As tomadas fotográficas finais devem então ser realizadas (Figura 13) para que fique registrado o
resultado obtido ao término do tratamento.
22
Cuidados pós tratamento
Como dito por diversas vezes durante este texto o comportamento do paciente pós-clareamento é de
extrema importância para estabilização e manutenção dos resultados. Os dentes mais susceptíveis a
manchamento logo após o clareamento são alvos fáceis para pigmentos sendo que, os pacientes
podem omitir informações sobre o uso de substâncias corantes já que não querem ser
responsabilizados por falhas no tratamento.
Figura 13 – Fotos iniciais e finais documentam o resultado do tratamento.
Para aumentar as chances de sucesso e a adesão ao plano de tratamento algumas dicas podem ser
dadas aos pacientes para “solucionar” o problema:
 De preferência não ingerir nenhum alimento corante (café, chá, açaí, coca-cola, vinho tinto,
chocolate, beterraba, molho de tomate, molho de soja etc.). Lembrar ao paciente que tudo que
pode manchar suas roupas poderá manchar seus dentes.
 No caso de ingerir bebidas corantes utilize canudos para evitar o contato do corante com o
elemento dental.
 No caso de ingestão de alimentos corantes procure realizar um enxague da boca com água
imediatamente após o consumo.
 Não escovar os dentes imediatamente após a ingestão de bebidas ou comidas muito ácidas,
realizar o enxague bucal com água e realizar a escovação decorridos pelo menos 30 minutos da
ingestão.
 Não utilizar enxaguatório bucal colorido e não utilizar produtos a base de clorexidina e óleos
essensiais ou fenólicos amarelados.
 Escovar os dentes com pasta dental fluoretada para remoção adequada da placa dental.
23
Mitos e Verdades sobre o clareamento de Consultório
Existem muitas informações contraditórias em relação ao clareamento dental realizado em
consultório. Alguns profissionais inclusive têm a ideia de que ele pode ser nocivo ao paciente, de que
os resultados são piores e menos estáveis. Porém, nada disso é comprovado cientificamente. Na
verdade o clareamento dental e suas variáveis são subestimados por muitos profissionais, apesar de
este ser um tratamento caracterizado como “sonho de consumo” pelos pacientes por ser estético, ser
não invasivo e indolor na sua essência, logo o dentista tem com o clareamento dental a opção de
fornecer ao paciente não apenas o tratamento que ele necessita, mas também o tratamento que ele
deseja.
MITO 1 - Clareamento de consultório provoca mais sensibilidade
O que provoca sensibilidade no clareamento dental é o peróxido de hidrogênio,,. Fontes de luz
que podem provocar aumento significante de temperatura podem também estar associadas à
sensibilidade dental, portanto ao avaliarmos estudos que apontam para maior sensibilidade dental
com o uso de luz prestar atenção a fonte de luz que foi utilizada (Led, laser, lâmpada halógena),
parâmetros de aplicação (potência, intensidade, tempo de exposição). As lâmpadas halógenas, por
exemplo, tendem a ter um componente infravermelho de emissão bastante alto o que pode levar a
expressivo aumento de temperatura nos tecidos alvo.
Estudo recente utilizando peróxido de hidrogênio a 25% em consultório com e sem fotoativação demonstrou que imediatamente após o tratamento os pacientes que participaram do grupo
foto-ativado tiveram menor sensibilidade do que o grupo sem foto-ativação.
Outros fatores clínicos de relevância devem ser avaliados para minimizar a sensibilidade pósoperatória. A presença de trincas no esmalte aumenta a sensibilidade imediata pós-tratamento
mesmo com aplicação de peróxido de hidrogênio a 15%, que é menos da metade da concentração
oferecida em alguns produtos para clareamento de consultório (38%) . A presença de restaurações,
classe V principalmente, mas de restaurações de uma forma geral também está associada a maior
penetração de peróxido dentro do dente o que pode levar ao aumento da sensibilidade .
Mesmo utilizando fonte de luz halógena por 20 segundos, que atualmente não parece ser a
melhor escolha para execução de clareamento dental foto-ativado, Trindade e colaboradores
descreveram a passagem do peróxido de hidrogênio a 35% através de esmalte e dentina e
mensuraram seus efeitos citotóxicos em culturas de células. Tanto o clareador ativado com luz como o
não ativado apresentaram elevada toxicidade celular, sem foto-ativação a redução do metabolismo
celular foi de 92,03% e com foto-ativação por 20 segundos a redução foi de 82,47%, logo 10%
menor .
Não existem evidências científicas que apontem para aumento da sensibilidade dental com o
uso de Leds azuis de intensidade menor que 1000mW/cm2 ref . É importante salientar que
intensidade é a potência do equipamento dividida pela área de saída da luz, sendo assim um
fotopolimerizador, por exemplo, com potência de 1000mW e área de saída do feixe de 1cm2 tem
intensidade de 1000mW/cm2, enquanto um Led para clareamento com 1500mW e área de saída do
feixe de 5cm2 tem intensidade de 300mW/cm2 ou seja, apesar de ter 50% mais de potência o Led
teria 30% da intensidade do fotopolimerizador e o parâmetro levado em consideração para avaliar a
possibilidade de dano térmico é a intensidade.
MITO 2 - A luz não tem nenhum efeito no clareamento dental
Conforme apresentado no inicio deste manual o efeito da luz azul sobre o peróxido de
hidrogênio é incontestável. Então surge a dúvida: Porque diversos estudos não demonstram efeito da
24
luz no clareamento dental?
Inicialmente temos que entender que o responsável pelo clareamento dental é o peróxido de
hidrogênio. A luz azul pode quebrar determinados cromóforos, por exemplo, pigmentos porfirínicos,
levando ao processo conhecido como “photobleaching” ou fotobranqueamento ,, mas para o
clareamento dental este fenômeno não deve apresentar significância.
Se partirmos do princípio que o peróxido é o responsável pelo clareamento dental e que a luz
pode degradar este peróxido o que temos que avaliar é:
1.
Onde está a molécula de peróxido no momento da ativação?
2.
De que forma foi avaliado o efeito da luz: mudança de cor, sensibilidade pós-operatória,
estabilidade da cor?
3.
Qual a fonte de luz empregada?
4.
O gel clareador empregado era apropriado para o comprimento de onda da fonte de luz
empregada?
Além das quatro perguntas acima uma série de outras poderia ser feita para avaliarmos a precisão da
avaliação do papel exclusivamente da fonte de luz, sem outras variáveis que poderiam afetar os
resultados.
Abaixo colocamos as respostas e variáveis para as perguntas formuladas acima:
1.
Se a fotoativação ocorrer quando a molécula de peróxido não estiver perto de pigmentos,
podemos não observar efeito significante na alteração da cor, porém se degradarmos esta molécula
antes da chegada da mesma as proximidades da câmara pulpar, temos um ganho para o uso da luz
não relacionado à quantidade de branqueamento, mas sim em relação à segurança para os tecidos
pulpares. Se a fotoativação ocorrer próxima a moléculas cromogênicas então iremos observar a
maior velocidade do clareamento realizado com luz, pois a degradação do peróxido terá sua taxa
aumentada. Por esta razão no protocolo que apresentamos neste manual recomendamos um tempo
de espera de 3 minutos antes da fotoativação aumentando a possibilidade de termos o peróxido
próximo aos pigmentos no momento da fotoativação. De qualquer forma temos um ganho seja no
clareamento mais rápido, seja na segurança do procedimento.
2.
A variável utilizado para avaliar o clareamento pode não ser a mais adequada. Em primeiro
lugar temos que avaliar o parâmetro correto da cor que seria o “valor” utilizando escalas
apropriadas . O trabalho de Ontiveros e Pavarina demonstrou que ao avaliar o papel da luz no
clareamento, apenas o espectrofotômetro digital e escala de cor apropriada para clareamento
detectaram as diferenças entre com e sem luz, o uso da escala Vita convencional não permitiu concluir
diferença entre os métodos. A sensibilidade pós-operatória tem que ser avaliada em função de
diversas variáveis como, por exemplo: permeabilidade da estrutura dental (trincas, restaurações);
concentração/tempo de contato do gel clareador com a superfície dental ; tipo de fonte de luz
empregada e sua intensidade entre outras.
3.
A fonte de luz mais indicada hoje para o clareamento dental seria a que emite luz azul, com
intensidade adequada para não gerar efeito térmico significativo; e com tempo de exposição
suficiente para promover o efeito desejado. A luz azul é a de eleição, pois não apresenta as
contraindicações das fontes ultravioletas (efeito mutagênico e possível queimadura de pele) e ao
mesmo tempo apresenta o fóton com mais energia dentro da faixa de luz visível. Ao utilizarmos Leds
que possuem banda de emissão estreita tiramos o efeito indesejado das lâmpadas halógenas
utilizadas com filtros que na maioria das vezes apresentam uma porção infravermelha que não é
eficientemente barrada, temos ainda a componente térmica associada ao uso de lasers que
25
apresentam normalmente intensidades maiores e, portanto também apresentam maior risco
associado à temperatura. Logo ao analisarmos estudos que utilizam fontes de luz temos que avaliar se
os parâmetros da luz foram avaliados e controlados.
4.
Toda vez que trabalhamos com fototerapia o espectro de absorção das substâncias deve ser
cuidadosamente avaliado para que a fonte de luz seja ressonante com o material alvo. Utilizar luz azul
com gel clareador azul causará a reflexão de toda a luz emitida e nenhum efeito associado a radiação
poderá ser observado. Logo a escolha do gel apropriado em relação a sua absorção (vermelho
intenso/laranja intenso/preto ou de cor escura) deve ser decisiva para que o clareamento com luz
tenha efeito. As pesquisas normalmente utilizam produtos comerciais sem se preocupar com a
ressonância da absorção.
Assim sendo o profissional pode ou não optar pelo uso da luz para realização de clareamento dental,
porém a colocação de que luz não faz nada parece bastante equivocada e com falta de embasamento
científico, já que assim como estudos negativos em relação ao uso de fontes de luz podem ser
encontrados, estudos indicando seu funcionamento também estão disponíveis na literatura científica
quando analisamos o efeito de Leds azuis.
MITO 3 – Clareamento caseiro é melhor para a estabilidade da cor, tem menos efeitos colaterais e
menor custo para o paciente
O clareamento dental é uma ótima oportunidade comercial para o cirurgião dentista. Como
discutimos durante este manual uma série de fatores devem ser analisados antes de recomendarmos
ou iniciarmos um tratamento de clareamento. Como o peróxido de hidrogênio é o real responsável
pelo clareamento os pacientes poderiam consumir produtos de farmácia a base de peróxido e obter o
mesmo resultado daquele alcançado com o uso de moldeiras no consultório como demonstrado por
Auschill e colaboradores onde o efeito de moldeiras com 5% de peróxido de hidrogênio (equivalente a
peróxido de carbamida a 15%) e tiras clareadoras vendidas em farmácia foi igual e significante por
um período de até 18 meses de análise. Assim podemos concluir que mesmo uma formulação básica
de peróxido vendida em farmácia é efetiva para o clareamento dental.
Logo todo o procedimento de clareamento com análises iniciais e diagnóstico apropriado tem
que ser valorizado ou os tratamentos de farmácia se tornaram cada vez mais populares retirando o
cirurgião dentista do processo, neste contexto com certeza o uso de uma fonte de luz, por si só, já
valoriza o tratamento.
Clareamento caseiro apresenta o mesmo risco que o tratamento com concentrações maiores
de peróxido, pois como discutido anteriormente a toxicidade é produto do tempo de contato com a
concentração. No clareamento caseiro o tempo de contato é longo e a concentração baixa, em
consultório tempo curto e alta concentração, logo o produto final é o mesmo.
O fato de o paciente utilizar o produto de clareamento fora da supervisão profissional também
é um fator que deve ser considerado e que pode levar a danos em tecidos moles. Diversas
concentrações de agentes clareadores testadas por Lucier et al causaram alterações morfológicas em
cultura de células estratificadas para construção de tecido gengival in vitro. O clareador induziu a
proliferação de queratinócitos na camada basal, e promoveu apoptose (morte celular) em células
epiteliais. Além disso, os clareadores também alteraram a expressão de citocinas associadas a
processo inflamatório. Os autores concluem que o produto clareador deve ser usado pelo menor
tempo possível e de preferência com supervisão profissional para evitar o contato com os tecidos
moles.
26
O estudo de Toledano e col comparou o efeito de clareamento de consultório sem ativação ou ativado
com luz halógena e clareamento caseiro na degradação da matriz colágena da dentina. Os
resultados deste estudo mostraram que todos os agentes clareadores aumentaram a degradação da
matriz colágena mediada por metaloproteinases e que o efeito não foi completamente revertido em
até quatro semanas. A simulação de clareamento caseiro levou a maior degradação do colágeno
quando comparada aos outros métodos.
Sendo assim o dentista tem que ter em mente que peróxido de carbamida ou peróxido de
hidrogênio sempre terão toxicidade intrínseca independente da forma que for aplicado, a decisão de
qual método recomendar deve ser pautada nas necessidades do paciente e na sua segurança.
Quanto à estabilidade da cor, ela não é associada a clareamento rápido obtido em consultório.
A estabilidade da cor esta associada a diversos fatores como: contato com agentes pigmentantes
durante ou nas primeiras semanas pós clareamento, porosidade do esmalte dental, presença de
trincas e infiltrações onde o corante possa penetrar. Portanto dentro do protocolo de clareamento
dental deve ser incluído o polimento da superfície, a aplicação de flúor tópico e recomendações claras
ao paciente sobre o processo de recidiva associado ao uso de substâncias corantes.
27
Segurança para paciente e profissional
Durante o tratamento clareador, tanto o profissional quanto auxiliares deverão utilizar o EPI
apropriado para procedimentos odontológicos e além deles os óculos de proteção compatíveis com o
equipamento que será utilizado para execução de fotoativação do clareador, bem como óculos
apropriado para a aplicação da laserterapia ao final do tratamento. O paciente também deverá
utilizar óculos de segurança, protetor corporal e outras eventuais proteções necessárias para evitar o
contato do produto com a pele, olhos ou mesmo suas roupas, seguindo sempre as normas básicas de
biossegurança.
Os agentes clareadores são materiais com alto poder oxidante e seu contato os tecidos moles pode
causar irritação temporária na região afetada, que geralmente desaparece sem maiores
consequências. Em caso de contato acidental com a pele ou tecidos intra orais, o local deverá ser
imediatamente limpo e lavado com água e em seguida aplicado um agente neutralizante, a base de
bicarbonato de sódio, por exemplo. Em caso de contato acidental com os olhos, este deverá ser
abundantemente lavado com água e um médico especializado deverá ser imediatamente consultado.
28
Conclusão
O clareamento dental é sem dúvida um tratamento odontológico com característica única, ele
é mais desejado pelos pacientes do que recomendado pelos dentistas. Neste contexto e sempre tendo
em mente seu papel como profissional de saúde, o dentista tem uma oportunidade impar de agregar
valor a sua prática clínica oferecendo aos pacientes as mais diversas opções de clareamento dental.
Apesar de muita controvérsia ser levantada a respeito do papel das fontes de luz no clareamento
dental, no decorrer deste texto o profissional pode avaliar que trabalhos atuais disponíveis na
literatura científica respaldam o uso da luz em condições apropriadas para a realização do
clareamento dental, trazendo com isso mais uma opção no arsenal terapêutico do profissional
aumentando o valor agregado ao seu trabalho.
29
Referências Bibliográficas
1. Ontiveros JC, Paravina RD. Color change of vital teeth exposed to bleaching performed with and
without supplementary light. J Dent. 2009 Nov;37(11):840-7.
2. Horn DJ, Bulan-Brady J, Hicks ML. Sphere spectrophotometer versus human evaluation of tooth
shade. J Endod. 1998 Dec;24(12):786-90.
3. Paravina RD. New shade guide for tooth whitening monitoring: visual assessment. J Prosthet Dent.
2008 Mar;99(3):178-84.
4. Manuel ST, Abhishek P, Kundabala M. Etiology of tooth discoloration- a review
Nig Dent J Vol 18 No. 2 July - Dec 2010.
5. Manuel ST, Abhishek P, Kundabala M. Etiology of tooth discoloration- a review. Nig Dent J. 2010 vol
18 (2):56-63.
6. Doron Steinberg, Daniel Moreinos, John Featherstone, Moshe Shemesh, Osnat Feuerstein.
Genetic and Physiological Effects of Noncoherent Visible Light Combined with Hydrogen Peroxide on
Streptococcus mutans in Biofilm. Antimicrob. Agents Chemother. July 2008 vol. 52 no. 7 2626-2631.
7. Young N, Fairley P, Mohan V, Jumeaux C. A study of hydrogen peroxide chemistry and
photochemistry in tea stain solution with relevance to clinical tooth whitening. J Dent. 2012; 405 e111-e16.
8. Young N, Fairley P, Mohan V, Jumeaux C.A study of hydrogen peroxide chemistry and photochemistry
in tea stain solution with relevance to clinical tooth whitening.J Dent. 2012 Dec;40 Suppl 2:e11-6.
9. Atkins, PW. Físico-química; Volume 2; Editora LTC; Rio de Janeiro 1997
10. Eisberg R e Resnick R. Física Quântica. [S.l.]: Elsevier, 1979. Eisberg R e Resnick R.
11. Aus-e-tute n.d., Chemistry Tutorial : Bond Energy (Bond Enthalpy),viewed 1 July 2013,
http://www.ausetute.com.au/heatbond.html
12. Derise NL, Ritchey SJ, Furr AK. Mineral composition of normal human enamel and dentin and the
relation of composition to dental caries. I. Macrominerals and comparison of methods of analyses.J
Dent Res. 1974 Jul-Aug;53(4):847-52.
13. Ai Ni Soon, B.H. Hameed. Degradation of Acid Blue 29 in visible light radiation using iron modified
mesoporous silica as heterogeneous Photo-Fenton catalyst. Applied Catalysis A: General. Volume
450, 15 January 2013, Pages 96–105.
14. Sari T, Celik G, Usumez A. Temperature rise in pulp and gel during laser-activated bleaching: in
vitro. Lasers Med Sci. 2013 Jun 21. [Epub ahead of print]
15. Klaric E, Rakic M, Sever I, Tarle Z. Temperature rise during experimental light-activated bleaching.
Lasers Med Sci. 2013 Jun 19. [Epub ahead of print].
16. Al-Harbi A, Ardu S, Bortolotto T, Krejci I. Effect of extended application time on the efficacy of an inoffice hydrogen peroxide bleaching agent: an in vitro study. Eur J Esthet Dent. 2013 Summer;8(2):22636.
17. Torres CR, Batista GR, César PD, Barcellos DC, Pucci CR, Borges AB. Influence of the quantity of
coloring agent in bleaching gels activated with LED/laser appliances on bleaching efficiency. Eur J
Esthet Dent. 2009 Summer;4(2):178-86.
18. Kapoor AK, Gaur TK, Sudharshan MV. Bleaching of mottled teeth by the heating device--a case
report. Uttar Pradesh State Dent J. 1979 Sep;10(3):85-7.
30
19. Robertson WD, Melfi RC. Pulpal response to vital bleaching procedures. J Endod. 1980
Jul;6(7):645-9
20. Hilbert Christensen , Knud Sehested , Hanne Corfitzen. Reactions of hydroxyl radicals with
hydrogen peroxide at ambient and elevated temperatures. J. Phys. Chem., 1982, 86 (9), pp
1588–1590.
21. Rastelli A. Clareamento Dental foto acelerado por LED.
22. Benetti AR, Valera MC, Mancini MN, Miranda CB, Balducci I. In vitro penetration of bleaching
agents into the pulp chamber. Int Endod J. 2004 Feb;37(2):120-4.
23. Berger SB, Coelho AS, Oliveira VA, Cavalli V, Giannini M. Enamel susceptibility to red wine staining
after 35% hydrogen peroxide bleaching. J Appl Oral Sci. 2008 May-Jun;16(3):201-4
24. Howard E. Strassler. Vital Tooth Bleaching: An Update. Cont Ed Insert Fall 2006 p:1-12.
25. Goldberg M, Grootveld M, Lynch E. Undesirable and adverse effects of tooth-whitening products: a
review. Clin Oral Investig. 2010 Feb;14(1):1-10.
26. Gurrea Arroyo J, Bollain IG, Esquiu CP. Multidisciplinary treatment plans in the adult patient - step
by step and rationale. Eur J Esthet Dent. 2012 Spring;7(1):18-35.
27. Li Y. Safety controversies in tooth bleaching. Dent Clin North Am. 2011 Apr;55(2):255-63.
28. Shi XC, Ma H, Zhou JL, Li W. The effect of cold-light-activated bleaching treatment on enamel
surfaces in vitro. Int J Oral Sci. 2012 Dec;4(4):208-13.
29. Dantas CM, Vivan CL, Ferreira LS, Freitas PM, Marques MM. In vitro effect of low intensity laser on
the cytotoxicity produced by substances released by bleaching gel. Braz Oral Res. 2010 OctDec;24(4):460-6.
30. Garcez AS, Ribeiro MS, Nunez SC. Laser de Baixa Potência Princípios Básicos e Aplicações Clínicas.
Ed. Elsevier, RJ-Brasil, 2012.
31. Soares DG, Ribeiro AP, Lima AF, Sacono NT, Hebling J, Costa CA. Effect of fluoride-treated enamel
on indirect cytotoxicity of a 16% carbamide peroxide bleaching gel to pulp cells. Braz Dent J.
2013;24(2).
32. Martin JM, de Almeida JB, Rosa EA, Soares P, Torno V, Rached RN, Mazur RF. Effect of fluoride
therapies on the surface roughness of human enamel exposed to bleaching agents. Quintessence Int.
2010;41(1):71-78.
33. Tin-Oo MM, Saddki N, Hassan N. Factors influencing patient satisfaction with dental appearance
and treatments they desire to improve aesthetics. BMC Oral Health. 2011 Feb 23;11:6.
34. Schmidt CJ, Tatum SA. Cosmetic dentistry. Curr Opin Otolaryngol Head Neck Surg. 2006
Aug;14(4):254-9. Review
35. Machado LS, de Oliveira FG, Rocha EP, dos Santos PH, Briso AL, Sundefeld ML, Sundfeld RH.
Clinical trial evaluating color change and tooth sensitivity throughout and following in-office
bleaching. Int J Periodontics Restorative Dent. 2013; 33(2):209-215.
36. Martin J, Fernandez E, Bahamondes V, Werner A, Elphick K, Oliveira OB Jr, Moncada G. Dentin
hypersensitivity after teeth bleaching with in-office systems. Randomized clinical trial.Am J Dent. 2013
Feb;26(1):10-4.
37. Moncada G, Sepúlveda D, Elphick K, Contente M, Estay J, Bahamondes V, Fernandez E, Oliveira O,
Martin J. Effects of Light Activation, Agent Concentration, and Tooth Thickness on Dental Sensitivity
After Bleaching. Oper Dent. 2013 Feb 7. [Epub ahead of print]
31
38. Nutter BJ, Sharif MO, Smith AB, Brunton PA.A clinical study comparing the efficacy of light activated
in-surgery whitening versus in-surgery whitening without light activation. J Dent. 2013 Mar 19. pii:
S0300-5712(13)00076-6.
39. Ozcan M, Abdin S, Sipahi C. Bleaching induced tooth sensitivity: do the existing enamel craze lines
increase sensitivity? A clinical study. Odontology. 2013 Mar 12. [Epub ahead of print]
40. Trindade FZ, Ribeiro AP, Sacono NT, Oliveira CF, Lessa FC, Hebling J, Costa CA. Trans-enamel and
trans-dentinal cytotoxic effects of a 35% H2O2 bleaching gel on cultured odontoblast cell lines after
consecutive applications. Int Endod J. 2009 Jun;42(6):516-24.
41. Nadeau V, O'Dwyer M, Hamdan K, Tait I, Padgett M. In vivo measurement of 5-aminolaevulinic
acid-induced protoporphyrin IX photobleaching: a comparison of red and blue light of various
intensities. Photodermatol Photoimmunol Photomed. 2004 Aug;20(4):170-4.
42. Ontiveros JC, Paravina RD. Color change of vital teeth exposed to bleaching performed with and
without supplementary light. J Dent. 2009 Jun 30.
43. Torres CR, Batista GR, César PD, Barcellos DC, Pucci CR, Borges AB. Influence of the quantity of
coloring agent in bleaching gels activated with LED/laser appliances on bleaching efficiency. Eur J
Esthet Dent. 2009 Summer;4(2):178-86.
44. Hayward R, Osman Y, Grobler SR. A clinical study of the effectiveness of a light emitting diode
system on tooth bleaching. Open Dent J. 2012;6:143-7.
45. Torres CR, Barcellos DC, Batista GR, Borges AB, Cassiano KV, Pucci CR. Assessment of the
effectiveness of light-emitting diode and diode laser hybrid light sources to intensify dental bleaching
treatment. Acta Odontol Scand. 2011 May;69(3):176-81.
46. Auschill TM, Schneider-Del Savio T, Hellwig E, Arweiler NB. Randomized clinical trial of the efficacy,
tolerability, and long-term color stability of two bleaching techniques: 18-month follow-up.
Quintessence Int. 2012 Sep;43(8):683-94.
47. Lucier R, Etienne O, Ferreira S, Garlick J, Kugel G, Egles C. Soft Tissue Alterations Following
Exposure to Tooth Whitening Agents. Periodontol. 2012 Aug 8. [Epub ahead of print]
48. Toledano M, Yamauti M, Osorio E, Osorio R. Bleaching agents increase metalloproteinasesmediated collagen degradation in dentin.
J Endod. 2011 Dec;37(12):1668-72.
49. Mondelli RF, Azevedo JF, Francisconi AC, Almeida CM, Ishikiriama SK. Comparative clinical study
of the effectiveness of different dental bleaching methods - two year follow-up. J Appl Oral Sci. 2012
Jul-Aug;20(4):435-43
50. Scaminaci Russo D, Viano M, Bambi C, Nieri M, Giachetti L. Color stability of bleached teeth over
time: an in vitro study. Eur J Esthet Dent. 2010 Autumn;5(3):300-10.
51. Marson FC, Sensi LG, Vieira LC, Araújo E. Clinical evaluation of in-office dental bleaching
treatments with and without the use of light-activation sources.
Oper Dent. 2008 Jan-Feb;33(1):15-22
32
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