Revista Brasileira de Queimaduras

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Revista Brasileira de Queimaduras
Ano 08 - Volume 07 - nº 04 - Dezembro/2008
RevistaSBQ-04-aberto.indd 1
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KETAMIN - cloridrato de S(+) cetamina - INDICAÇÕES: agente anestésico único para pequenos procedimentos cirúrgicos ou diagnósticos que não necessitem relaxamento muscular esquelético; pode ser usado em doses adicionais para procedimentos mais prolongados; indutor anestésico quando da administração de outros agentes anestésicos gerais. Também é indicado para
suplementar outros agentes de baixa potência, tais como o óxido nitroso. Nas áreas de aplicações específicas ou tipos de procedimentos, incluem-se: procedimentos cirúrgicos em pacientes
queimados, cirurgias superficiais, intervenções neurodiagnósticas, intervenções diagnósticas e cirúrgicas nos olhos, ouvidos, nariz e boca, intervenções diagnósticas e cirúrgicas na faringe,
laringe ou árvore brônquica (com utilização de relaxante muscular), sigmoidoscopias, pequenas cirurgias do ânus e do reto e circuncisão, intervenções ginecológicas extraperitoniais (dilatação
e curetagem), intervenções obstétricas (incluindo partos distócicos e cesarianas), intervenções ortopédicas, anestesia de pacientes de grande risco, com funções vitais deprimidas. Cateterismo
cardíaco. CONTRA-INDICAÇÕES: hipersensibilidade à droga ou aos excipientes; quadros clínicos nos quais crises de hipertensão sejam perigosas: doença cardiovascular grave, insuficiência
cardíaca, infarto de miocárdio recente, traumatismo cerebral, hemorragia intracerebral, aneurismas e tireotoxicose. Eclâmpsia e pré-eclâmpsia. CUIDADOS E ADVERTÊNCIAS: não utilizar o
medicamento durante a gravidez e o período de amamentação. Nunca excluir o monitoramento dos sinais vitais. A função cardíaca deve ser continuamente monitorada durante o procedimento
em pacientes predispostos a hipertensão ou descompensação cardíaca. Pode ocorrer depressão respiratória com uma superdosagem ou com a administração muito rápida. O KETAMIN deve
ser usado por profissionais treinados na administração de anestésicos gerais, na manutenção das vias aéreas e no controle da respiração; deve-se dispor de equipamento de ressuscitação
pronto para uso. A dose i.v. deve ser administrada num período de 60 segundos. O produto não deve ser utilizado como agente único em intervenções cirúrgicas ou diagnósticas da faringe,
laringe ou árvore brônquica. Miorrelaxantes poderão ser necessários, devendo-se então prestar especial atenção à respiração. Não se deve empregar S(+) cetamina como anestésico único
nas intervenções obstétricas que exijam relaxamento do músculo uterino. Poderá ocorrer delírio durante o período de recuperação. Precauções para o período de recuperação: Para indício de
reação psíquica durante o período de recuperação, considerar o uso de uma das seguintes drogas: diazepam (5 -10 mg para adultos por via i.v.) ou droperidol (2,5 - 7,5 mg por via i.v. ou i.m.).
Pode-se administrar uma dose hipnótica de um tiobarbitúrico (50 -100 mg por via i.v.) para eliminar as reações graves da fase de recuperação. Ao se empregar qualquer uma dessas drogas,
o período de recuperação pós-anestésica poderá se prolongar. INTERAÇÕES MEDICAMENTOSAS: KETAMIN é compatível com os anestésicos locais ou gerais de uso corrente, desde que
mantida uma ventilação pulmonar adequada. As doses empregadas em associação com outros anestésicos variam nos limites das doses para indução de anestesia. A associação do produto
com outro anestésico poderá permitir redução das doses. Potencializa os efeitos bloqueadores neuromusculares da tubocurarina. Pode prolongar o período de recuperação da anestesia dos
hidrocarbonetos halogenados. A administração concomitante com barbitúricos e/ou narcóticos pode prolongar a fase de recuperação. Aumento do risco de hipotensão e/ou de depressão respiratória dos anti-hipertensivos ou depressores do SNC. Risco de hipertensão e taquicardia quando administrado em conjunto com hormônios da tireóide. Há incompatibilidade química entre
os barbitúricos e a S(+) cetamina ocorrendo formação de precipitado, não devendo ser injetados na mesma seringa. Os efeitos de S(+) cetamina são potencializados pelo uso de diazepam; as
duas drogas devem ser administradas separadamente. REAÇÕES ADVERSAS: manifestações fisiológicas acontecem na fase de emergência da anestesia e variam entre sonhos agradáveis,
imagens vividas, alucinações e delírio. Estas reações da emergência ocorrem em freqüência muito menor do que no uso da mistura racêmica. Cardiovasculares: pode ocorrer aumento da
pressão arterial e da freqüência cardíaca, hipotensão, bradicardia, arritmia cardíaca. Respiratórias: Poderá ocorrer depressão ou apnéia, após a administração i.v. rápida de doses elevadas de
S(+) cetamina. Têm sido observados casos de laringoespasmo e outras formas de obstrução das vias respiratórias durante a anestesia. Neurológicos: Há relatos de pacientes com movimentos
tônicos e clônicos, que às vezes assemelham-se a convulsões. Esses movimentos não implicam num plano superficial de anestesia. POSOLOGIA: a resposta individual de S(+) cetamina varia,
até certo ponto, de acordo com a dose, a via de administração, a idade do paciente e com administração ou não de outros anestésicos, de modo que não se podem fazer recomendações posológicas absolutamente fixas. A dose deve ser ajustada às necessidades de cada paciente. Como a indução da anestesia após a injeção inicial i.v. de S(+) cetamina é rápida, o paciente deve
ser mantido em posição assistida durante a injeção. Geralmente uma dose i.v. de 2 mg/kg de peso corporal produz anestesia cirúrgica dentro de 30 segundos e o efeito anestésico dura de 5 -10
minutos. Em geral, uma dose i.m. de 10 mg/kg produz anestesia cirúrgica dentro de 3 - 4 minutos após a injeção e via de regra a anestesia dura de 12 - 25 minutos. A recuperação da consciência
é gradativa. SUPERDOSAGEM: pode ocorrer depressão respiratória após dose excessiva de S(+) cetamina. A utilização de ventilação mecânica, que mantenha uma saturação adequada do
oxigênio sangüíneo e eliminação de dióxido de carbono, é preferível ao emprego de analépticos. KETAMIN oferece ampla margem de segurança. Doses excessivas acidentais de até 10 vezes
maiores que as habituais têm sido seguidas de recuperação prolongada, porém completa. CRISTÁLIA - Produtos Químicos Farmacêuticos Ltda - Farm. Resp.: Dr. Joaquim A. dos Reis - CRF-SP
nº 5061- Rod. Itapira-Lindóia, km 14 - Itapira-SP - CNPJ Nº 44.734.671/0001-51 - SAC 0800-7011918 - Nº do Lote, Data de Fabricação e Prazo de Validade: Vide Rótulo e Caixa - Classificação:
Venda sob Prescrição Médica - Restrito a hospitais Sob retenção de receita Reg. MS nº 1.0298.0213 - A PERSISTIREM OS SINTOMAS, O MÉDICO DEVERÁ SER CONSULTADO.
DIMORF® comprimidos 10 ou 30mg – DIMORF® solução oral 10mg/ml – DIMORF® solução injetável 0,2mg/ml, 1mg/ml ou 10mg/ml – DIMORF® LC (cápsulas com microgrânulos de liberação
cronogramada) 30, 60 ou 100mg – DIMORF® SP (sem conservante) 1mg/ml ou 10mg/ml – sulfato de morfina – INDICAÇÕES: Dimorf® comprimidos, solução oral e LC: alívio da dor aguda e
crônica grave. Dimorf® solução injetável e SP: alívio da dor que não responde a nenhum outro analgésico narcótico sistêmico. Aplicado por via peridural ou intratecal promove o alívio da dor
por períodos maiores. Na dor do parto quando administrado via intratecal. Na suplementação da anestesia geral, regional ou local. CONTRA-INDICAÇÕES: hipersensibilidade à morfina e a
outros opióides. Dimorf® comprimidos, solução oral e LC: insuficiência ou depressão respiratória, depressão grave do sistema nervoso central, crise de asma brônquica, insuficiência cardíaca
secundária, doença pulmonar obstrutiva crônica, arritmias cardíacas, aumento da pressão intracraniana ou traumatismo crânio-encefálico, tumor cerebral, alcoolismo agudo, delirium tremens,
desordens convulsivas, após cirurgia do trato biliar, cirurgia no abdômen, anastomose cirúrgica, administração conjunta com inibidores da MAO ou após um período de 14 dias com este tratamento. Dimorf® solução injetável e SP: (além das já referidas) problemas de coagulação causados por terapia anticoagulante ou doenças hematológicas. Dependência de analgésicos opióides.
A administração por via peridural ou intratecal está contra-indicada na presença de infecção no local da injeção, terapia anticoagulante, diátese hemorrágica, administração parenteral de corticosteróides num período inferior a duas semanas ou outra droga ou condição médica que contra-indique as técnicas peridural ou intratecal. CUIDADOS E ADVERTÊNCIAS: Cuidado em pacientes idosos ou debilitados, na presença de aumento da pressão intra-ocular/intracraniana, em pacientes com danos cerebrais, problemas renais ou do fígado, Doença de Addison, hipotiroidismo, estreitamento da uretra e aumento da próstata. Deve ser administrado em doses reduzidas a pacientes que estejam tomando conjuntamente outros analgésicos gerais, fenotiazinas,
outros tranqüilizantes, antidepressivos tricíclicos e outros depressores do SNC, inclusive álcool. A miose pode obscurecer o curso da patologia intracraniana. Depressão respiratória, hipotensão,
sedação profunda e coma podem ocorrer. Pode ocorrer convulsão em conseqüência de altas doses em pacientes com história pregressa de convulsão. Os efeitos depressores da morfina sobre
a respiração e sua capacidade de elevar a pressão do fluido cérebro espinhal podem ser exacerbados na presença de aumento da pressão intracraniana. Como outros narcóticos a morfina
pode causar hipotensão ortostática. A morfina pode causar dependência física ou psíquica. O sulfato de morfina só deve ser administrado em pacientes grávidas quando não há outro método
de controle da dor e que serão monitoradas durante o parto. A morfina é excretada no leite humano, portanto deve haver muito cuidado na administração a pacientes que estejam amamentando. Pode haver alteração das habilidades mentais e/ou físicas necessárias para a realização de tarefas potencialmente perigosas tais como dirigir veículos e operar máquinas. INTERAÇÕES
MEDICAMENTOSAS: Os efeitos depressores da morfina podem ser potencializados por alcalinizantes, clorpromazina, metocarbamol, anestésicos, hipnóticos, barbitúricos, fenotiazidos, cloral
hidratado, glutetimida, sedativos, inibidores da MAO (incluindo o cloridrato de procarbazina), anti-histamínicos, betabloqueadores (propranolol), álcool, furazolidona e outros opióides e podem
ser antagonizados pelos agentes acidificantes. A morfina pode aumentar a atividade anticoagulante da cumarina e outros anticoagulantes. Antibióticos: Há algumas evidências de que a capacidade indutora enzimática da rifampicina pode reduzir as concentrações séricas de morfina e diminuir seu efeito analgésico; indução das enzimas responsáveis pela conversão de morfina para
o metabólito ativo glicuronato não pareceu ocorrer. Benzodiazepínicos: Efeito sedativo aditivo pode ser esperado entre os analgésicos opióides e benzodiazepínicos. Este efeito aditivo tem sido
relatado quando há associação de morfina e midazolam. Cisaprida: Tem sido relatado aumento da concentração de morfina no plasma quando há administração concomitante de cisaprida por
via oral. Anestésicos locais: O uso prévio de cloroprocaína epidural foi relacionada à redução da duração da analgesia epidural da morfina. Metoclopramida: O efeito sobre a motilidade gástrica
é reduzido pela morfina. Antidepressivos tricíclicos: a clomipramida e a amitriptilina aumentaram significativamente a disponibilidade de morfina no plasma. Nota-se, entretanto, que a potencialização dos efeitos analgésicos da morfina por essas drogas pode ser atribuída apenas pelo aumento da biodisponibilidade da morfina. A dose de tricíclicos a ser utilizada concomitantemente
com morfina, em tratamento da dor de câncer, é melhor estipulada pela avaliação clínica do que por dados farmacocinéticos. REAÇÕES ADVERSAS: Aparelho Respiratório e Circulatório:
depressão respiratória, circulatória, parada respiratória, choque, parada cardíaca, rubor na face, bradicardia, palpitação, desmaio, síncope e transpiração. Sistema Nervoso Central: tontura,
vertigem, sedação, euforia, desconforto, fraqueza, cefaléia, insônia, agitação, desorientação e distúrbios visuais. Gastrintestinal: boca seca, anorexia, náusea, vômito, constipação e espasmo
no trato biliar. Geniturinário: Retenção urinária, efeito antidiurético e redução da libido e/ou impotência. Alérgico: Prurido, urticária, outras erupções cutâneas, edema e raramente urticária hemorrágica. A administração, na forma de bolus, pela via intratecal ou peridural, pode apresentar uma rápida depressão respiratória. A excitação do SNC resultando em convulsões aparece após
administração de altas doses intravenosas de morfina. A Naloxona (Narcan®) é o antídoto para as reações adversas graves de Dimorf®. POSOLOGIA: Dimorf® comprimidos: adultos: 15 a
30mg cada 4 horas. Dimorf® solução oral: 10 a 30mg a cada 4 horas. Dose oral pediátrica: deve ser individualizada pelo médico. A dose média recomendada, na administração por via oral é
de 0,3 a 0,6mg/kg. Dimorf® solução injetável: dosagem para administração peridural em adultos: a dose inicial de 5 mg na região lombar pode proporcionar alívio da dor por até 24 horas e, se
o adequado alívio da dor não for conseguido dentro de 1 hora, administrar cuidadosamente doses incrementais de 1 a 2 mg. Para infusão contínua, uma dose inicial de 2 a 4 mg/24 horas é
recomendada. Doses complementares de 1 a 2 mg podem ser administradas se o alívio da dor não foi conseguido inicialmente. Administração intratecal: a dose é normalmente 1/10 da utilizada na administração peridural. Dosagem para via intratecal em adultos: injeção de 0,2 a 1mg proporciona satisfatório alívio da dor por até 24 horas. Dimorf® LC: uma cápsula de 30 mg, 60 mg
ou 100 mg a cada 12 horas (após titulação da dose) ou segundo orientação médica. Dimorf® SP: administração intramuscular: a dose inicial deverá ser de 5 a 20mg/70 kg de peso. Administração intravenosa: a dose inicial deverá ser de 2 a 10mg/70 kg de peso. Administração peridural: dosagem para via peridural em adultos: a posologia é a mesma que para Dimorf® solução
injetável. Administração intratecal: a dosagem intratecal é normalmente 1/10 da dosagem peridural. Dosagem para via intratecal em adultos: a posologia é a mesma que para Dimorf® solução
injetável. CRISTÁLIA - Produtos Químicos Farmacêuticos Ltda. - Farm. Resp.: Dr. Joaquim A. dos Reis - CRF-SP n.º 5061 - Rod. Itapira-Lindóia, km 14 - Itapira-SP - CNPJ N.º 44.734.671/000151 - SAC (Serviço de Atendimento ao Cliente): 0800 701 19 18 – CLASSIFICAÇÃO: VENDA SOB PRESCRIÇÃO MÉDICA – VENDA SOB RETENÇÃO DE RECEITA “A” – Reg. MS N.º 1.0298.0097
– A PERSISTIREM OS SINTOMAS, O MÉDICO DEVERÁ SER CONSULTADO.
ALIMAX - heparina sódica Uso Tópico PEDIÁTRICO OU ADULTO. INDICAÇÕES: indicado, por suas ações antiinflamatória e anticoagulante, em queimaduras de primeiro, segundo e terceiro
graus, com redução acentuada da dor e da necessidade de curativos, promovendo cicatrização mais rápida e menor quantidade de seqüelas. CONTRA-INDICAÇÕES: Em pacientes com
tendência a apresentarem hemorragia, história pessoal ou familiar de sangramentos ou diátese hemorrágica, úlcera gastrintestinal ativa ou trombocitopenia. Não administrar Alimax a pacientes
com hipersensibilidade aos componentes da fórmula e em caso de incompatibilidade com anticoagulantes. REAÇÕES ADVERSAS: Na utilização externa da heparina é muito raro o relato de
reações cutâneas alérgicas. Entretanto, os outros componentes da formulação podem ocasionar reações de hipersensibilidade em pessoas propensas, especialmente quando existe histórico
de hipersensibilidade devido à exposição prévia. CUIDADOS E ADVERTÊNCIAS: Embora as reações alérgicas sejam raras, deve-se ter cuidado na administração do produto a pacientes
que apresentam manifestações alérgicas. INTERAÇÃO MEDICAMENTOSA: Não são conhecidas até o momento interações medicamentosas com o produto. POSOLOGIA: Queimaduras:
Alimax 10.000 UI/ml cada dose do spray libera 0,14 ml ou 1.400 UI. A dose de referência é 5.000 UI de heparina por 1% de superfície corpórea queimada, por aplicação. O tratamento do
grande queimado com heparina obedece alguns princípios gerais de prescrição: É usada a heparina endovenosa, nas primeiras 24 horas a partir do momento da queimadura. A dose inicial
varia entre 10.000 e 20.000 UI. O paciente deve ser reavaliado em 4 horas. Se ainda houver dor, a dose deve ser repetida. Se não, são administradas mais duas doses, intervaladas de 8
horas da primeira. Ainda na recepção do paciente são administradas 5.000 UI de heparina por via subcutânea, repetidas a cada 12 horas. A heparina subcutânea é mantida, a cada 12 horas,
até o início da epitelização das lesões. A aplicação deve ser feita em áreas não queimadas da pele. Após limpeza prévia da região, iniciar a aplicação de heparina spray, na dose de 5.000 UI
(correspondente a 3 a 4 jatos) por 1% de área queimada. Esta dose é repetida a cada 8 horas no primeiro dia, ou até haver significativa redução da dor. Neste momento, a freqüência passa a
ser a cada 12 horas até a queda de crostas, momento em que a administração de heparina spray é interrompida. A administração de antimicrobianos deve ser a habitual. Não são necessários
banhos e desbridamentos com a freqüência do tratamento convencional. Em função da rapidez da epitelização da pele com o tratamento com heparina, a necessidade de proteção e cobertura
da pele é menor. Vários estudos preconizam a manutenção da área queimada exposta desde o início do tratamento, sem qualquer complicação ou prejuízo ao tratamento. SUPERDOSAGEM:
Não há relatos de superdosagem com efeitos sistêmicos através do uso tópico de preparados com heparina. CRISTÁLIA - Produtos Químicos Farmacêuticos Ltda. Farm. Resp.: Dr. Joaquim A.
dos Reis - CRF-SP N.º 5061 - Rod. Itapira-Lindóia, km 14 - Itapira-SP - CNPJ Nº 44.734.671/0001-51 - SAC 0800 701 19 18 - Nº do Lote, Data de Fabricação e Prazo de Validade: Vide Rótulo/
Cartucho Classificação: Venda sob Prescrição Médica Reg. MS nº 1.0298.0347 - A PERSISTIREM OS SINTOMAS, O MÉDICO DEVERÁ SER CONSULTADO.
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En caso de que el agente sea en polvo, como fósforo o
partículas de cemento, o litio, deberá removerse antes del
lavado, con un efectivo cepillado.
Error: Tratar de neutralizar un ácido con un álcalis o
viceversa, ya que esto produciría una reacción exotérmica
que agravaría la lesión.
Quemadura por electricidad
Los pacientes que hayan presentado descarga eléctrica
deberán ser internados aún cuando no tengan lesión cutánea,
monitoreándose para detectar disritmias.
Pacientes con lesiones de alto voltaje con destrucción de
tejidos, pueden necesitar gran cantidad de fluidos, incluso
más que los calculados con las fórmulas. Debe monitorearse
la aparición de hemo o mioglobinuria por destrucción de
músculos o eritrocitos, ésto se visualiza al aumentar el color
oscuro en la orina. Pueden requerir fasciotomías en los lugares
periféricos a la lesión en miembros superiores o inferiores.
Como parte del tratamiento inicial deberá forzarse la
diuresis por valor > 75 cc/h, y alcalinizarla a valores de
Ph 7 – 7.5 con el uso de bicarbonato de sodio para evitar el
depósito de hemoglobina en túbulos renales para evitar la
necrosis tubular aguda. Pueden usarse también diuréticos
osmóticos como el manitol.
Error Nº 1: No reconocer que el paciente puede necesitar
un plan de hidratación más abundante que el calculado con
la fórmula a pesar de tener bajo porcentaje de superficie
comprometida.
Error Nº 2: Efectuar sólo escarotomía y no fasciotomía.
Equipo Interdisciplinario
La complejidad de las lesiones producidas por quemaduras no están limitadas a la piel del paciente, compromete
o puede comprometer 2 o más órganos incluso, la mente y
emociones del paciente.
Error: Intentar tratar un paciente quemado sin tener infraestructura adecuada y sin tener un equipo interdisciplinario
entrenado.
Índice
Perfil das infecções hospitalares no centro
de tratamento de queimados
Carla N. Sodré, M. Cristina Serra, Pedro H.Bravo,
Daniella B.Vieira, M. Luisa Góis, Bárbara Fernandes,
Tatiana Dantas, Nathalia Dobal, Luiz Macieira
09
Qualidade de vida do paciente internado
em uma unidade de queimados
Teresinha de Jesus Abreu de Souza
14
AUTOR
Dr. Alberto N. Bolgiani
• Médico Jefe de Equipo del CEPAQ (Centro de Excelencia para la Asistencia de las Quemaduras). Hospital Alemán. Fundación Benaim, Buenos Aires. Argentina.
• Profesor titular de la Cátedra de Quemaduras y sus secuelas de la Carrera de Cirugía Plástica de la Universidad del
Salvador.
• Director del Banco de Piel y Laboratorio de Cultivo Celular de la Fundación Benaim.
• Ex presidente del a Asociación Argentina de Quemaduras, 2001-2003.
• Representante para las Americas del a ISBI (International Society for Burn Injuries)
• Director del curso ABIQ, (Atención Basica Inicial del Quemado) de FELAQ. (Federación Latinoamericana de Quemaduras
2.
3.
AULIK LH, WROCVZYSKI FA, COIL JA Jr., MASON AD Jr. (1989):
“Metabolic and thermoregulatory responses to burn wound
colonization”.
J. Trauma 19:478-483
BENAIM F (1984): “Quemaduras”, Capítulo X, T I, Pag. 259-309,
en el “Tratado de Cirugía”.
Romero Torres. Ed. Interamericana, México.
BOLGIANI A (1997): “Errores más frecuentes en el tratamiento
de pacientes quemados grupos III y IV (Graves y Críticos”
Rev. Arg. Quem. 12(3-4):56-60
M. Cristina Serra; Flávio Guimarães; Ana Letícia Salomone; Isa Haro Martins;
Lara Carvalho; Rafaela Correia; Thaís Leiros; Luiz Macieira
4.
5.
BROWN DM, BARTOM BR, YOUND VL, PRUITT BA Jr. (1992):
“Decreased wound contraction with fibrin glue-treated skin
grafts”.
Arch. Surg. 127(4):404-406
HERNDON DN, BARROW RE, KUNKEL KR, BROEMELING
L, RUTAN RL (1990): “Effects of recombinant human growth
hormone on donor-site healing in severely burned children”.
Ann. Surg. 212:424-429
20
Revisão do tratamento de área doadora de
enxerto de pele - revisão de literatura
Luiz Philipe M. Vana
Rodrigo Agacy
Mariana Campagnary
Ana Paula Passini
BIBLIOGRAFÍA RECOMENDADA
1.
Queimadura e varicela: agravamento de caso
27
Unidade de atendimento a crianças com queimaduras
do Hospital Civil de Guadalajara, México
Dr. Ariel Miranda - Altamiro
41
Unidad de atencion a niños con quemaduras del hospital
civil de Guadalaraja, México
42
Prioridades en el tratamiento de las
quemadura en la EMERGENCIA
46
44
Revista Brasileira de Queimaduras - Ano 08 - Volume 07 - Nº 04 - Dezembro/2008
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DIRETORIA NACIONAL E COMITÊS
Diretoria Nacional:
Presidente: Flavio Nadruz Novaes – SP
Vice-presidente: Reginaldo Lessa – SE
Secretária: Marilia Dornelas Corrêa - MG
Secretária: Cristina Lopes Afonso – GO
Tesoureiro: Carlos Augusto Romano Scarfon – SP
2º Tesoureiro: Marcos Aurélio Leiros da Silva – RJ
Diretor científico: Dilmar Francisco Leonardi – RS.
Conselho Fiscal: Marcelo Borges
Cintia Chacon
Erilane Fonseca
REVISTA SBQ
• Editor: Dilmar Francisco Leonardi
CONSELHO EDITORIAL
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Mauricio Pereima
Hamilton Gonella
Lydia Massako Ferreira
David de Souza Gomez
Lídia Aparecida Rossi
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Juliano Tibola
COMITÊS
Engenharia de tecidos
• Alfredo Gragnani Filho
• Nance Nardi
• Roberto Correa Chem
Enfermagem
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Terapia Ocupacional
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Fonaudiologia
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• Cristiane Ribeiro
• Fabiana Cristina Pastrello Sorg
Psicologia
• Josélia Quintas – Coordenadora
• Maria do Rosário
Fisioterapia
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• Marilene de Paula Massoli
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Prevenção
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• Cynthia Maria Stormovski Rojas Balderrama
Organizações Não Governamentais
• Mira Falchi – Coordenadora
• Maria Cira Melo
• Cristina Lopes Afonso
Comissão de Ética
• Cleber Mauricio Gonçalves – Coordenador
• Gilka Barbosa Lima Nery
• Raul Tellerman
• Paulo Cezar Cavalcante de Almeida
Organização de UTQs.
• Gilka Barbossa Lima Nery
• Alfredo Gragnani Filho
• Luis Fernando Pinheiro
• Maria de Lourdes Gonçalves
EXPEDIENTE
Revista SBQ é uma publicação da Sociedade Brasileira de Queimaduras dirigida aos associados da entidade. As
opiniões, idéias e conceitos emitidos em matérias ou artigos assinados são de exclusiva responsabilidade dos autores.
Coordenação editorial: Dilmar Francisco Leonardi. Criação e editoração: Vanderlei Cavallaro. Produção gráfica:
Cristália Produtos Químicos Farmacêuticos Ltda - Depto. de Marketing Hospitalar. Tiragem: 2500 exemplares.
Administração e correspondência: Sociedade Brasileira de Queimaduras - Av. Antonio Ometto, 675 - CEP 13480470 - Limeira / SP.
Revista Brasileira de Queimaduras – Sociedade Brasileira de Queimaduras. – v.1 (set. 2001) – Goiânia
Semestral
ISSN 1982 - 1883
1. Queimaduras – Publicações periódicas. Sociedade Brasileira de Queimaduras
04
3) Parestesias en manos y/o pies
4) Dificultad en la expansión torácica en inspiración.
En tórax deberá tenerse en cuenta la limitación en la
expansión del tórax (insuficiencia respiratoria restrictiva).
En quemaduras “B” de cara y cuello hay una tendencia a
la flexión cervical que suele dificultar la intubación, en este
caso deberá efectuarse una escarotomía transversal en la
unión del cuello con el tórax.
Técnica: La incisión deberá ser lo suficientemente profunda como para que libere la constricción, sin necesidad de
llegar a una fasciotomía, la cual está indicada en quemaduras
eléctricas por alto voltaje. En cuanto a donde efectuarla,
deberá seguirse un orden ya que una escarotomía realizada
en un lugar indebido puede lesionar estructuras nobles.
Pensando en que luego deberá efectuarse una reconstrucción
con injertos, si queda en un lugar inadecuado puede ser más
dificultosa la técnica de reconstrucción.
Se comenzará en borde cubital y radial en antebrazo y
brazo llegando hasta axila y deltoides medio. En miembro
inferior borde peróneo y cara externa de muslo pasando por
delante de la cabeza del peroné para no lesionar el ciático
poplíteo externo. Por dentro, comenzar en región antemaleolar (vigilar de no cortar safena interna que en quemaduras
“B” suele estar permeable); subir hasta la inserción de la bursa
anserina en tibia y luego por cara interna de muslo sobre el
borde anterior de los aductores.
En tórax se efectuará hacia ambos lados siguiendo la línea
axilar anterior y podrá completarse en forma de damero si no
fuese suficiente la expansión torácica alcanzada.
En mano se seguirá el borde cubital hasta el meñique y
el borde radial hasta el pulgar.
En dedos, en la unión de los pliegues de las interfalángicas, o sea que quede localizada hacia dorsal del paquete
vásculonervioso digital.
Error Nº 1: Efectuar escarotomía insuficiente.
Error Nº 2: Lesionar estructuras nobles al pasar por zonas
no indicadas.
La quinta prioridad se refiere a la alimentación. En
pacientes que presenten superficie > 20% “B”, requiere la
colocación de sonda nasogástrica por si presenta ileo, si tiene
buena resucitación, se puede comenzar con la alimentación
lo más precozmente posible.
La fórmula que podrá usarse es la de Curreri para adultos
(25 Kcal/K) + (40 Kcal/m2 SCQ).
Será conveniente mantener un Ph gástrico en valor mayor
a 3.5 con antiácidos y/o bloqueantes H2.
Error Nº 1: Demorar el tiempo de comienzo de alimentación.
Error Nº 2: No administrar bloqueantes H2 y/o antiácidos.
La sexta prioridad es evitar el dolor al paciente en todas
las maniobras que se realicen, especialmente en las curaciones de las quemaduras superficiales e intermedias que son
muy dolorosas o en las curaciones de las zonas donantes
después de los injertos.
La mejor analgesia es lograda con Morfina con una dosis
inicial de 0.05 ml/K/hora. Después de las primeras 24 horas
podrá administrarse por vía oral 2 mg/K cada 24 horas.
Error: Efectuar analgesia por vía intramuscular en las
primeras 24 horas de producido el accidente.
La séptima prioridad se refiere a la resección del tejido
necrosado (escarectomía). Existen aquí varios errores en
cuanto a la oportunidad y a la técnica.
Oportunidad: se dice que lo ideal es entre el 3º y 5º día.
Escaras no tratadas al 6º día ya tienen más de 106 gérmenes
por gramo de tejido, pero en escaras tratadas con tópicos
que tienen gran penetración como el Nitrato de Cerio, la
Sulfadiazina de Plata o el Acetato de Mafenida, no han
aparecido gérmenes al 6º día de evolución si el tratamiento
tópico comenzó desde el 1º día.
Para efectuar una resección precoz es necesario contar con
un equipo quirúrgico entrenado, un eficiente banco de sangre,
un buen equipo de monitoreo hemodinámico y con un sustituto
cutáneo bueno y seguro. Nunca se deberá efectuar escarectomías y dejar abierta la lesión: se autoinjertará si alcanza la piel
o se recurrirá a sustitutos transitorios. Se ha demostrado que el
más eficiente de ellos es la piel cadavérica de Banco.
También se podrá usar la técnica de autoinjerto en malla
abierto 1 a 3, 1 a 6 protegido con homoinjerto. Utilizando la
resección precoz con una técnica correcta se ha demostrado
una mayor supervivencia de pacientes menores de 30 años
y un menor tiempo de internación en pacientes ancianos
que lograron sobrevivir. Es un error muy frecuente tratar de
efectuar escarectomía precoces en Centros no especializados
y sin contar con los elementos necesarios o bien demorarse
demasiado en efectuarla (más allá del 6º día sin haber utilizado un tópico efectivo).
Técnica: Podrá ser en forma tangencial o bien a fascia. La
modalidad tangencial deberá ser efectuada por un cirujano
entrenado ya que es un error frecuente que sea insuficiente y
requiera luego una nueva resección, o si se la autoinjerta que el
mismo no prenda por quedar zonas necróticas remanentes.
Otro error es el incorrecto control de la hemostasia, ya
que puede llevar al paciente al shock hipovolémico intraoperatorio o bien a la pérdida del autoinjerto por el hematoma. Al
efectuar la hemostasia con electrobisturí en forma indiscriminada aumentará la necrosis del lecho. En los últimos tiempos
se ha usado con muy buenos resultados la fibrina humana en
forma local para el control de la hemostasia.
El error en la escarectomía a fascia es efectuarla en forma
circunferencial en muslos. Si bien la técnica es más sencilla
y menos sangrante, la resección produce una destrucción
muy significativa del sistema linfático superficial, la cual
lleva a un edema residual de muy difícil control en la etapa
de recuperación.
Otro error durante el tratamiento es comenzar desde los
primeros días con antibioticoterapia profiláctica.
Si bien sabemos que el paciente quemado estará rápidamente contaminado e infectado, la profilaxis antibiótica está
contraindicada. Sólo podrá usarse 6 horas antes y durante una
cirugía de resección de escaras.
La antibioticoterapia deberá comenzarse sólo cuando
existan signos de infección local o sepsis debidamente documentados con cultivos y antibiogramas, administrando el
antibiótico correspondiente a la sensibilidad del germen.
PROBLEMAS ESPECIALES EN EL
TRATAMIENTO DE PACIENTES QUEMADOS
Quemaduras por químicos
La prioridad en este tipo de lesiones es el lavado por
arrastre de la herida con agua o con solución salina, como
mínimo durante 1 hora. En caso de compromiso de los ojos,
córnea y conjuntivas, el tiempo de lavado deberá extenderse
hasta 6 horas.
45
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Prioridades en el tratamiento
de las quemadura en
la EMERGENCIA
Normas para Publicação
Informações Gerais
A Revista Brasileira de Queimaduras (RBQ) publica
material destinado a elevar o padrão da prática médica,
bem como a promover o debate sobre o tratamento
do paciente queimado. Tal material é composto por
artigos originais (relatando estudos clínicos e/ou experimentais), artigos de revisão, artigos especiais, relatos
de casos, editoriais, comentários e cartas ao editor.
ATENCIÓN PRE-HOSPITALARIA
Prioridad: Traslado precoz a Centro Especializado.
En la etapa pre-hospitalaria el cuidado del paciente
solo consistirá en alejar al paciente de la fuente de emisión de calor, evitando el contacto con posibles cables con
electricidad o elementos calientes residuales. El paciente
será trasladado lo más rápidamente posible a una Unidad
de Quemados (si el paciente reúne el criterio).
Error Nº 1: Es recomendable en quemaduras pequeñas menores del 10% la aplicación de agua fría o
hielo hasta que el paciente tenga sensación de alivio. En
pacientes con más del 10% no es conveniente proceder
de esta manera pues puede crear una hipotermia, la cual
luego es muy dificultosa de revertir.
Error Nº 2: Un traslado prolongado en el tiempo sin
haber comenzado la hidratación en un paciente con más
del 50% de superficie corporal.
ETAPA HOSPITALARIA
Se considera que comienza cuando el paciente llega
a la Institución en donde se efectuará todo su tratamiento.
En la recepción la evaluación de la victima se efectuará
siguiendo el protocolo establecido por el Curso ABIQ O
CNNAQ. (Vía aérea - Respiración – Circulación). En caso
de no haberse quitado las ropas y elementos extraños,
se procederá efectuándolo.
La primera prioridad será evaluar y mantener una
vía aérea segura y permeable.
Deberán examinarse las fauces si fuera necesario
usando un laringoscopio, para determinar si hay eritema
y/o edema, esto podrá completarse con una laringoscopia de fibra óptica, si aparece eritema y edema de la
cuerda vocal, signos inflamatorios en la traquea, deberá
procederse a la intubación endotraqueal. Esto deberá
efectuarse antes de que aparezca edema, pues luego
será imposible hacerlo y sólo será posible efectuar una
traqueostomía.
Error: No intubar ante la presencia de edema traqueal.
Segunda Prioridad es establecer una buena vía
venosa para la reposición líquida, los posibles accesos
vasculares a usar en pacientes quemados son: 1) Vena
periférica, 2) vena central, 3) arteria periférica, y 4)
arteria pulmonar.
Vena central: está indicada en todos aquellos pacientes que necesiten control de presión venosa central.
El acceso a la arteria pulmonar con catéter Swan-
44
Ganz es de excepción y estará indicado en pacientes
inestables con gran inestabilidad hemodinámica, pacientes con edema pulmonar o en aquellos que necesiten
mantener una PEEP alta, mayor de 10 cm de agua.
Una vez establecida la vía venosa adecuada la tercera
prioridad es la hidratación. La reposición de la volemia
estará regulada según la extensión de la lesión y el peso del
paciente. No existe un acuerdo en cuanto a las fórmulas
isotónicas (Ringer Lactato) ya que la de Parkland administra 4 ml/K/SCQ y la nueva empleada en el Brooke Army
Surgical Research Institute utiliza 3 ml/K/SCQ.
En nuestra experiencia la que menos margen de error
presenta es la de Carvajal, también llamada de Galveston,
que administra 5000 cc/m2 SCQ más 2000 cc/m2 SCT.
Se debe recordar también que cuando hay lesión
inhalatoria o alcoholemia en el momento del accidente,
deberá incrementarse el aporte de líquidos superando el
cálculo efectuado según la superficie, siempre tendiendo
a mantener una diuresis de 0.5 a 1.0 ml/K/hora.
Error Nº 1: Administrar coloides dentro de las primeras 12 horas de producida la lesión. Esto aumentaría
la extravasación de líquidos, pues durante este período
hay un aumento de la permeabilidad capilar producida
por la liberación de mediadores.
Error Nº 2: Considerar como hora cero la llegada del
paciente, en realidad la hora cero es la del accidente y
debe tenerse en cuenta también los fluidos recibidos
durante el transporte.
La cuarta prioridad es la evaluación del flujo sanguíneo distal en miembros superiores e inferiores y la posible
liberación de la compresión establecida.
En quemaduras profundas o de 3º grado o “B”, en
zonas circulares en miembros superiores, inferiores o en
tórax, produce compresión y ésta lleva a una disminución del flujo sanguíneo y el retorno venoso.
Deberá efectuarse la escarotomía, que consiste en
incisiones descompresivas para liberar las arterias y
venas de la presión producida por la constricción y el
edema.
Deberá efectuarse lo más precozmente posible,
siempre en un medio ambiente adecuado (quirófano) en
cuanto se manifiesten las siguientes alteraciones:
1) Falta de pulso radial y/o cubital en miembros
superiores o de tibial posterior y/o pediclo en miembros
inferiores.
2) Retraso del relleno capilar en dedos aún en presencia de pulsos.
ao editor devem ter no máximo 1.000 palavras, incluindo as referências; o número de referências não deve
exceder a seis. Cada seção deve ser iniciada em nova
folha, na seguinte ordem: página de rosto, resumo em
português, resumo em inglês, texto, agradecimentos,
referências bibliográficas, tabelas (cada tabela completa, com título e notas de rodapé, em página separada),
gráficos (cada gráfico completo, com título e notas de
ro dapé em página separada) e legendas das figuras.
Em caso de envio do material por e-mail, seguir as
mesmas orientações, inserindo uma quebra de página
depois de cada uma das seções citadas.
Instruções para Envio de
Material para Publicação
O material submetido à publicação na RBQ pode
ser enviado por correio comum e, se não contiver desenhos ou fotografias, por correio eletrônico (e-mail).
Instruções para Envio de Material por e-mail
1. Enviar para: [email protected]
2. Assunto: Escrever o título abreviado do artigo
3. Corpo da mensagem: Deve conter todas as informações da página de rosto, conforme instruções abaixo.
4. Arquivos anexados: Anexar dois arquivos
separados, contendo respectivamente: (a) resumo,
palavras-chave, abstract, keywords, texto e referências
bibliográficas. (b) tabelas e gráficos. Estes arquivos
devem permitir a leitura do Microsoft Office@ (Word,
Excel e Access).
Instruções para Envio de
Material por Correio Comum
Enviar para: Revista Brasileira de Queimaduras Rua
Antonio Ometto, 675 Limeira – S.P. - CEP: 13480-470
Telefone para contato: (19) 3445 3735.
O original deve ser enviado em 2 cópias impressas
em folha de papel branco, tamanho A4 (210 x 297
mm); com margens de 25 mm em ambos os lados,
espaço duplo em todas as seções; fonte Times New
Roman, tamanho 11; páginas numeradas no canto
superior direito, a começar pela página de rosto. Não
usar recursos de formatação, tais como cabeçalhos e
rodapé. Utilizar preferencialmente o processador de
textos Microsoft Word; caso seja usado um processador
diferente, empregar o formato ASCII.
Enviar uma cópia do original em disquete.
DIRETRIZES PARA A
PREPARAÇÃO DO ORIGINAL
A seguir, as principais orientações sobre cada seção.
Página de Rosto
Deve conter (a) o título do artigo, conciso e informativo, (b) primeiro e último nome dos autores e
iniciais dos nomes intermediários; (c) a titulação mais
importante de cada autor; (d) instituição ou serviço ao
qual o trabalho está vinculado; (e) nome, endereço, telefone, fax e endereço eletrônico do autor responsável
pela correspondência.
Resumo em Português
O resumo deve ter no máximo 250 palavras ou
1.400 caracteres e deve ser apresentado no chamado
formato semi-estruturado, que compreende obrigatoriamente as seguintes quatro seções, cada uma das quais
devidamente indicadas pelo subtítulo respectivo: “Objetivo”, “Métodos”, “Resultados” e “Conclusões”.
Agradecimentos
Devem ser breves e objetivos, somente a pessoas
ou instituições que contribuíram significativamente
para o estudo.
Referências Bibliográficas
As referências bibliográficas devem ser numeradas
e ordenadas segundo a ordem de aparecimento no
texto, no qual devem ser identifica das pelos algarismos arábicos respe ctivos entre parênteses. Devem ser
apresentadas nos moldes do Index Medicus, de acordo
com os exemplos abaixo (quando o número de autores
ultrapassarem seis, somente os seis primeiros devem
ser citados seguidos da expressão et al.):
1. Artigo em Periódico:
Orientações Gerais
Artigos originais devem ter um texto com cerca
de 2.000 a 3.000 palavras, excluindo tabelas e referências; o número de referências não deve exceder a
30. Relatos de caso devem ter um texto com menos
de 2.000 palavras, excluindo tabelas e referências; o
número de referências não deve exceder a 15. Cartas
Morris SS, Grantham-McGregor SM, Lira PI, Assunção AM, Ashworth A. Effect of breastfeeding and
morbidity on the development of low birthweight term
babies in Brazil. Acta Pediatric 1999;88: 1101-6.
2. Livro ou monografia:
Lawrence RA, Breastfeeding. 5” ed. St. Louis (MO):
CV Mosby; 1999.
05
27/1/2009 12:36:25
3. Capítulo em livro:
Howard CR. Breastfeeding. In: Green M, Haggerty
RJ, Weitzman M, eds. Ambulatory pediatrics. 5” ed.
Philadelphia: WB Saunders; 1999. p. 109-16.
Legendas das Figuras
Devem ser apresentadas em página própria, devidamente identificadas com os respectivos números,
em espaço duplo.
4. Tese
Piva JP. Avaliação do uso da mistura de hélio e
oxigênio no estudo da ventilação de crianças com
doença pulmonar obstrutiva crônica [tese]. Porto
Alegre: UFRGS; 1999.
5. Trabalho apresentado em congresso ou similar
(publicado):
Blank D, Grassi PR, Schlindwein RS, Mello JL,
Eckert GE. The growing threat of injury and violence
against youths in southern Brazil: A ten year analysis.
Abstracts of the Second World Conference on injury
Control; 1993 May 20-23; Atlanta, USA. Atlanta: CDC,
1993: 137-38.
Observações não publicadas e comunicações pessoais não podem ser citadas como referências, embora
comunicações escritas possam ser inseridas no texto,
entre parênteses. Artigos aceitos para publicação, mas
ainda não publicados, podem ser citados, identificando
a revista de que estão “no prelo”.
Tabelas
Cada tabela deve ser apresentada em folha separada, numerada na ordem de aparecimento no texto,
e com um título sucinto, porém explicativo. Todas
as explicações devem ser apresentadas em notas
de rodapé e não de cabeçalho, identifica das pelos
seguintes símbolos: *, ?, :1:, :, ~. A formatação das
tabelas deve utilizar apenas comandos de tabulação
(“tab”) e nova linha (“enter”). Não usar funções de
criação de tabelas, não sublinhar ou desenhar linhas
dentro das tabelas, não usar espaços para separar
colunas (usar comando de tabulação “tab”), não usar
comandos de justificação, não usar tabulações decimais ou centralizadas. Não usar espaço em qualquer
lado do símbolo.
Figuras (Fotografias, Desenhos, Gráficos)
Enviar original e duas cópias. Devem ser numeradas na ordem de aparecimento no texto. Todas as
explicações devem ser apresentadas nas legendas.
Os desenhos e gráficos devem ser feitos profissionalmente, a nanquim. Se gerados em computador,
devem ser impressos em impressora de alta resolução gráfica.
Gráficos devem ser apresentados sempre em
preto e branco, somente em duas dimensões. Fotos
não devem permitir a identificação do paciente;
tarjas cobrindo os olhos podem não constituir
proteção adequada. Caso exista a possibilidade
de identificação, é obrigatória a inclusão de documento escrito fornecendo consentimento livre
e esclarecido para a publicação. No verso de
cada figura, deve ser colada uma etiqueta com o
seu número, o nome do primeiro autor e uma seta
indicando o lado para cima.
06
Abreviaturas
Devem ser evitadas, pois prejudicam a leitura
confortável do texto. Quando usadas, devem ser definidas ao serem mencionadas pela primeira vez. Jamais
devem aparecer no título e nos resumos.
Artigos de Revisão
Para elaborar artigos de revisão serão convidados
autores de reconhecida experiência em determinados
assuntos de interesse para os leitores. Além dos artigos
encomendados, o Jornal de Pediatria aceitará artigos de
revisão enviados espontaneamente pela comunidade
científica. Neste caso, os autores devem submeter
previamente ao Conselho Editorial uma proposta de
artigo, com um roteiro. Se aprovado, o autor será
convidado a desenvolver o roteiro e submetê-la para
publicação. Os artigos de revista deverão ser apresentados no mesmo formato que os artigos originais,
contendo página de rosto, título, resumo e descritores
em português e inglês, texto, referências bibliográficas,
tabelas e figuras. O número de palavras deve limitar-se
a 6.000, excluindo referências e tabelas.
Relatos de Casos
Devem conter página de rosto com as mesmas
especificações exigidas e explicitadas anteriormente. O
texto é composto por uma introdução breve que situa o
leitor em relação à importância do assunto e apresenta
os objetivos da apresentação do(s) caso(s) em questão;
o relato resumido do caso e os comentários no qual
são abordados os aspectos relevantes e comparados
com a literatura.
O número de palavras deve limitar-se a 2.000,
excluindo referências e tabelas.
Cartas ao Editor
O envio de cartas ao editor comentando, discutindo
ou criticando artigos publicados da RBQ é altamente
estimulado. Também serão bem-vindos comunicados
de investigação de assuntos relevantes, cujo conteúdo
não seja suficientemente desenvolvido para ter sua
publicação como artigo original. Recomenda-se tamanho máximo de 1.000 palavras, incluindo referências
bibliográficas.
Sempre que possível, uma resposta dos autores será
publicada junto com a carta.
Artigos Especiais
São textos não classificáveis nas categorias acima,
que o conselho Editorial julgue de especial relevância
para o aprendizado e progresso da equipe multidisciplinar que trata de pacientes queimados. Sua revisão
admite critérios próprios, não havendo limite de tamanho ou exigências prévias quanto à bibliografia.
43
27/1/2009 12:36:25
Unidad de atencion a niños con
quemaduras del hospital civil
de Guadalaraja, México
La atención a pacientes con quemaduras requiere de
espacios físicos adecuados y de la formación de equipos
multidisciplinarios, esta comprobado que los pacientes
que son atendidos en Centros o Unidades especializadas
reciben una mejor atención que aquellos que son tratados en hospitales generales en donde muchas veces se
improvisa para cubrir las necesidades de atención.
En México existen pocos espacios para cubrir las
necesidades del paciente que sufre quemaduras, éstos
generalmente están reservados para pacientes que
cuentan con seguridad social, los cuales únicamente
son el 60% de la población y están centralizados en la
capital del país.
Las quemaduras son frecuentes en niños y requieren
de atención mas estrecha cuando sufren este aterrador
evento, es por eso que el O.P.D. Hospital Civil de Guadalajara México, hospital público de 1800 camas que
atiende a población sin derecho a la seguridad social se
dio a la tarea de crear la Unidad de Atención a Niños
con Quemaduras en el año 1998, justificado por los
escasos espacios especializados para atender a niños
con quemaduras.
En primer lugar fue indispensable convencer a las
autoridades de la necesidad de crear estos espacios y
ahuyentar el temor a los costos que generan ya que éstos
son menores si los comparamos con los que se producen
al no contar con espacios adecuados. Para la creación
de la unidad se contó con la valiosa ayuda del Hospital
Shriner’s de Galveston, Texas, quienes permitieron la
utilización de su modelo de atención para Niños con
Quemaduras.
La Unidad de Atención a Niños con Quemaduras se
inauguró en Septiembre del 2004, sin embargo desde el
año 2000 ya se contaba con el programa de atención
integral conformado por un equipo de profesionales
responsables de la atención del niño con quemaduras:
cirujanos plásticos, pediatras, enfermeras, psicólogos, nutriólogos y rehabilitadores quienes ejercen sus funciones
en base a las necesidades del paciente.
Desde la apertura de la unidad en el 2004 se han
atendido a 752 niños con quemaduras moderadas o graves con promedio de estancia hospitalaria de 11.6 días,
lo que mejoró las cifras de mortalidad por esta causa.
De manera especial a partir de las acciones realizadas en la Unidad de Atención a Niños con Quemaduras se han constituido comités de prevención que
intervienen a diferentes niveles sobre todo a niños
en edad escolar y sus familiares, concientes de que
la prevención es la piedra angular para disminuir la
incidencia de quemaduras sobre todo en los estratos
socioeconómicos mas bajos.
Dentro de las estrategias que se tienen para el
desarrollo de la Unidad es importante mencionar los
convenios con instituciones de prestigio en el manejo de
quemaduras en niños (Hospital Shriner’s de Galveston,
Texas E.U.A., Hospital Shriner’s Boston, Massachusetts,
E.U.A., Coaniquem, Chile) así como la colaboración
económica de personas e Instituciones privadas (Junior
Service League de Guadalajara, Hershey’s de México,
Fondo Unido de Jalisco, Fundación Río Arronte) quienes
con su valiosa ayuda han hecho posible la consecución
de nuestros objetivos, los que han apoyado para la adquisición de equipos e insumos necesarios para la atención
integral e innovadora a niños con quemaduras.
Otro rubro importante es la formación de recursos
humanos en donde a partir del inicio del programa se
han capacitado en nuestro servicio como en el extranjero
a profesionales interesados en el tema. Desde hace tres
años se realiza el diplomado de Atención del paciente
con Quemaduras para Personal de Enfermería, el cual
prepara en el área a 20 enfermeros por año; también por
segundo año se oferta la preparación para especialistas
quirúrgicos (cirujanos plásticos, cirujanos pediatras o
cirujanos generales) quienes durante un año reciben
capacitación específica para la atención quirúrgica e
integral del niño con quemaduras. Por otra parte se
impulsa a la investigación, contando en este momento
con líneas de investigación en el área médica, quirúrgica, cuidados de heridas, nutrición y psicología, seguros
de que estas difundirán el conocimiento generado en
nuestra Unidad.
Continuamos creciendo, cada día se involucran más
personas en nuestros proyectos lo que hace que sangre
nueva nos impulse a seguir adelante.
Palavra do Presidente
A
o longo destes dois anos procuramos sempre oferecer uma revista de qualidade. Nosso editor o Dr. Dilmar Francisco Leonardi ocupou esta função, bem como a de Diretor
Científico da nossa sociedade com um conselho editorial de grande estirpe.
Logramos cumprir prazos graças a um grande número de colaboradores que tornaram isto possível.
Mas precisamos sempre almejar crescimento.
Planos não faltam para o próximo biênio.
Num determinado momento registramos nossa revista para que tivesse seu ISS-n.
Nossa principal proposta agora é partirmos à indexação da revista.
Já desenvolvendo este propósito, uma equipe de colaboradores já está trabalhando para conquistá-lo.
O desafio será grande mas não nos falta dedicação.
O que queremos fundamentalmente é agregarmos valores que contribuam a este fim. Iniciamos este trabalho
ainda durante o nosso 6º Congresso Brasileiro de Queimaduras e já progredimos.
Mas insisto que sabemos a batalha árdua que nos espera.
A filosofia é não temer desafios e sim procurar caminhos a superá-los com dedicação e pertinência.
Assim, nossa diretoria, nosso editor, que assume já a partir do próximo número com sua equipe, certamente
estão contando como sempre com um grupo participativo que unido alcançará mais esta conquista.
Vamos ao trabalho.
Flavio Nadruz Novaes
Presidente
[email protected]
(52) 33 36180690
42
07
27/1/2009 12:36:26
Editorial
P
rezados associados
Aqui apresentamos, novamente, uma série de artigos de colegas de várias especialidades demonstrando o fator multidisciplinar de nossa atividade no campo das queimaduras.
Como autor estrangeiro convidado, O Dr. ARIEL MIRANDA-ALTAMIRANO de Guadalajara,
México apresenta uma idéia bastante interessante de como ações podem ser desenvolvidas mesmo em condições
assemelhadas com a nossa realidade.
A tradução do espanhol é de nossa responsabilidade o que pode haver algum erro de interpretação, nesse
sentido também apresentamos o original o que pode ser confrontado pelos leitores de língua espanhol.
Outro assim é com bastante satisfação que saímos do Congresso da SBQ em Curitiba certos de termos oferecido uma oportunidade de atualização e trocas de experiências em várias regiões do país. Aqui vale é importante
destacar a participação da comissão organizadora da Regional do Paraná, liderada pelo Dr. Alberto que foi singular
na formatação e realização daquele evento.
Por fim gostaria de desejar um natal de paz e saúde para todos e que todos seus sonhos se realizem
Boa leitura.
Dilmar Francisco Leonardi
Editor responsável.
Unidade de atendimento a crianças
com queimaduras do Hospital Civil
de Guadalajara, México
O atendimento a pacientes com queimaduras necessita de espaços físicos adequados e de formação de equipe
multidisciplinar, está comprovado que os pacientes que
são atendidos em Centros ou Unidades especializadas
recebem uma melhor atenção do que aqueles que são
tratados em hospitais gerais onde muitas vezes se improvisa para atender as necessidades do paciente
No México existem poucos espaços para atender as
necessidades do paciente que sofre queimaduras, e são
reservados, em geral, para pacientes que são portadores
de convênios, os quais perfazem unicamente em torno
de 60% da população e estão centralizados na capital
do país.
As queimaduras são freqüentes nas crianças e necessitam de atendimento, mas dirigida quando sofrem
esse evento dramático, é por isso que o O.P.D. Hospital
Civil de Guadalajara México, hospital público de 1800
leitos que atende a população sem convênios teve a
tarefa de criar a Unidade de Atendimento a Crianças
com Queimaduras no ano de 1998, justificado pelos
poucos espaços especializados para atender as crianças
com queimaduras.
Em primeiro lugar foi indispensável convencer as
autoridades da necessidade de criar estes espaços e afugentar o medo que os custos que são gerados já que esses
são menores quando comparados com os produzidos
quando não se conta com esses espaços adequados. Para
a criação da unidade se levou em conta com a valiosa
ajuda do Hospital Shriner’s de Galveston, Texas, que
autorizou a utilização de seu modelo de atendimento
para crianças com queimaduras.
A Unidade de Atendimento a Crianças com Queimaduras inaugura em setembro de 2004, no entanto
desde o ano de 2000 já contava com um programa
de atendimento integral formado por uma equipe de
profissionais responsáveis pelo atendimento as crianças
com queimaduras: cirurgiões plásticos, pediatras, enfermeiras, psicólogos, nutricionistas e fisioterapeutas que
atuam em suas funções de acordo com as necessidades
do paciente.
Desde o início, a unidade em 2004 foi atendida 752
crianças com queimaduras moderadas ou graves com
uma média de internação hospitalar de 11.6 dias, o que
melhorou os índices de mortalidade por essa causa.
De maneira especial a partir das ações realizadas na
Unidade de Atendimento a Crianças com Queimaduras
se tem formado comitês de prevenção que intervém em
diferentes níveis sobre crianças em idade escolar e seus
familiares, consciente de que a prevenção é a pedra angular para diminuir a incidência de queimaduras sobre
todos os estratos socioeconômicos mais inferiores.
Dentro das estratégias que se têm desenvolvidos na
Unidade é importante mencionar os convênios com
instituições de prestigio no manejo de queimaduras em
crianças (Hospital Shriner’s de Galveston, Texas E.U.A.,
Hospital Shriner’s Boston, Massachusetts, E.U.A., Coaniquem, Chile) assim como a colaboração econômica de
pessoas e instituições privadas (Junior Service League de
Guadalajara, Hershey’s de México, Fondo Unido de Jalisco, Fundación Río Arronte) que com sua valiosa ajuda
tem feito possível a realização de nossos objetivos, os que
tem aprovado a aquisição de equipamentos e insumos
necessários para o atendimento integral e inovador a
crianças com queimaduras.
Outro fator importante e a formação de recursos
humanos onde a partir do inicio do programa se tem
capacitado em nosso serviço com no estrangeiro a profissionais interessados no tema. Há três anos se realiza
o curso de Atendimento ao paciente com Queimaduras
para profissionais de enfermagem, no qual se prepara
para à área 20 profissionais por ano; também pelo
segundo ano se ofertou a preparação para especialistas
cirúrgicos (cirurgiões plásticos, cirurgiões pediatras ou
cirurgiões gerais) os quais durante um ano recebem
capacitação específica para o atendimento cirúrgico, e
integral da criança com queimaduras. Por outra parte
se estimula a pesquisa, contando nesse momento com
linhas de pesquisa nas áreas médica, cirúrgica, cuidados com as feridas, nutrição e psicologia, seguros que
as mesmas difundirão o conhecimento originado em
nossa Unidade.
Continuamos crescendo, cada dia se envolvem mais
pessoas em nossos projetos o que faz que sangue novo
nos estimule a seguir em frente.
[email protected]
(52) 33 36180690
08
41
27/1/2009 12:36:26
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Carla N. Sodré, M. Cristina Serra, Pedro H.Bravo,
Daniella B.Vieira, M. Luisa Góis, Bárbara Fernandes,
Tatiana Dantas, Nathalia Dobal, Luiz Macieira – CTQ- Hospital do Andaraí – Rio de Janeiro
D
INTRODUÇÃO
efini-se como infecção hospitalar toda aquela relacionada ao hospital ou em pacientes
hospitalizados desde que ocorra a partir de 72hs de sua admissão. Esta pode ocorrer
durante sua internação ou após sua saída. Trata-se de um grave problema de saúde
cuja origem data desde a criação dos hospitais . Alguns dos fatores que influenciam
a disseminação da infecção são, principalmente, má higienização das mãos e má
utilização das luvas pelos profissionais de saúde além das condições relacionadas
ao ambiente, como por exemplo: a contaminação de maçanetas, macas, torneiras,
bandejas dentre outros.
Após1940 com a introdução da antibióticoterapia achava-se ser este um mal
extinguido, no entanto com o advento da resistência bacteriana tornou-se necessário tratar o assunto com atenção. Esta é responsável por um aumento importante
na morbidade e na mortalidade das doenças infecciosas além de elevar o custo no
tratamento pela necessidade de antibióticos cada vez mais caros e complexos.
O paciente queimado por sua debilidade física, psíquica e imunológica, apresenta
maior risco na aquisição de infecções hospitalares. Na queimadura a pele lesada
torna-se estéril e, posteriormente, há uma neocolonização por microorganismos da
microbióta normal que depois são gradativamente substituídos por fungos e gramnegativos.
09
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OBJETIVOS
AGENTE CAUSAL E OCORRÊNCIA DE IH:
Neste contexto pretendemos avaliar o perfil microbiológico do Centro de Tratamento de Queimados do Hospital
Geral do Andaraí.
Foram analisados 107 pacientes internados no Centro de
Tratamento de Queimados do Hospital do Andaraí no ano de
2007, a fim de se obter a taxa de IH e se traçar um perfil das
ocorrências de infecções hospitalares quanto a:
43. Bettinger D, Gore D, Humphries Y. Evaluation of calcium alginate
for skin graft donor sites. J Burn Care Reabil 1995; 16: 59-61.
FAIXA ETÁRIA DOS PACIENTES COM IH
Taxa global de óbito foi de 14%.
Taxa de óbito em pacientes infectados foi de 20%.
45. Attwood AI. Calcium alginate dressing accelerates split-skin graft
donor site healing. Br J Plast Surg 1989; 42: 373-9.
PERFIL MICROBIOLÓGICO DAS IH
Vias aéreas
TOTAL
O quadro abaixo, refere-se ao total de episódios de infecção (67) comprovados bacteriologicamente e não ao número
de pacientes com infecção (74) . A diferença entre os números
deve- se ao fato de um mesmo paciente ter apresentado mais
de um episodio de IH.
urina
Do universo de 107 pacientes, 33 (30,8%) apresentaram
quadro infeccioso comprovado bacteriologicamete , isto é,
a taxa de Infecção Hospitalar (IH).
Se considerarmos as infecções diagnosticadas clinicamente, sem agente causal isolado, a taxa sobe para 68% (73
pacientes com diagnóstico clínico, tendo sido implementada
terapia antimicrobiana).
Pseudomonas aeruginosa
4
1
1
4
10
S aureus
2
0
0
2
4
S aureus- MRSA
8
0
0
1
9
S epidermidis
5
3
0
0
8
E .coli
1
0
0
1
2
Klebsiella pneumoniae
4
0
3
0
7
Enterobacter cloacae
2
2
0
00
4
Serratia marcescens
1
0
0
0
1
Enterococcus faecalis
3
0
0
0
3
Enterecoccus faecium
1
0
0
0
1
B. cepacia
0
1
0
0
1
Candida albicans
1
0
1
0
2
Morganella morgani
0
0
0
1
1
Acinetobacter baumannii
6
2
0
6
14
Total de episódios de IH
bacteriologicamnete
comprovados
10
44. Agren MS. Four alginate dressings in the treatment of partial
thickness wounds: a comparative experimental study. Br J Plast
Surg 1996; 49: 129-35.
biópsia de pele
TAXA DE IH
MORTALIDADE E IH
HMC
• Mortalidade
60. Himel HN, Ratliff CR, Baruch LD, Rodeheaver GT. Pilot study
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• Agente causal da queimadura
• Perfil de resistência dos microorganismos isolados aos
anti – microbianos
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• Idade do paciente
• Microbiologia
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MATERIAIS E MÉTODOS
• Classificação (grande, médio e pequeno queimado)
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67
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39
27/1/2009 12:36:26
27/1/2009 12:36:26
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36
Desta forma conclui-se que a melhor caracterização do
perfil de resistência bacteriana é um fator determinante na
redução das taxas de morbimortalidade associadas à infecção
no queimado. Para isso ressaltamos a importância de verificar os níveis de resistências das bactérias mais incidentes
no setor, no sentido de realizar o trabalho mais direcionado
possível.
Como não podemos evitar a ocorrência dos germes
associados às infecções mais graves, vê-se a importância da
prevenção, pois não podemos extingui-las, mas podemos
diminuir sua incidência. Além disso, em se tratando de casos
de agentes infecciosos multirresistentes são imprescindíveis
medidas efetivas, como, lavagem criteriosa do chão com
monopersulfato de potássio e desinfecção do leito com
álcool a 70%.
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Op-Site and data on its mechanism of action. Read before the
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CONCLUSÃO
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PERFIL DE RESISTÊNCIA DOS
PRINCIPAIS MO ISOLADOS :
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1987.
13
27/1/2009 12:36:32
Qualidade de vida do
paciente internado em uma
unidade de queimados1
TABELA 6
Teresinha de Jesus Abreu de Souza
TABELA 7
O
RESUMO
bjetivos: O presente estudo abordou a Qualidade de Vida (QV) de pacientes queimados hospitalizados em uma Unidade de Queimados. O objetivo do estudo foi
verificar quais os domínios de QV desses pacientes estavam mais comprometidos
ou preservados, durante a hospitalização. Método: Pelo quantitativo da amostra
de 15 pacientes internados, optou-se por uma estatística descritiva-analítica, onde
a amostragem representava os 100% do universo a ser estudado. O instrumento
de pesquisa escolhido foi o SF-36 – Medical Outcomes Short-form Helth Survey,
por ser um questionário de avaliação genérica de saúde, de fácil administração
e compreensão.Resultado: Os resultados apresentados apontaram os domínios
Aspecto Físico, Aspecto Emocional e Dor como os mais comprometidos durante
a hospitalização. Por outro lado, os domínios que se apresentaram como mais
preservados foram: Vitalidade, Saúde Mental e Estado Geral de Saúde. Conclusão:
Verificou-se a influência preponderante da percepção individual de QV sobre
as condições da realidade. Mesmo estando em condições físicas de grande dor
e limitação de movimentos, os indivíduos tenderam a se mostrar otimistas, confiantes na própria recuperação e demonstrando uma boa percepção de padrões
de QV.
Palavras-chave: Qualidade de vida. Queimadura. Hospitalização.
Abstract: The present study is an approach of the Quality of Life of burned
patients hospitalized in a Burned Treatment Center. The objective of this study
was to verify which the domains of Quality of Life of those patients were more
committed or preserved, during the hospitalization. For the quantitative of the 15
interned patients, was chosen a descriptive-analytic statistics, where the sampling
represented the 100% of the universe to be studied. The research instrument
chosen was the SF-36 – Medical Outcomes Shorts-form Helth Survey, for being
a questionnaire of generic evaluation of health, with easy administration and
understanding. The results showed the domains Physical Aspect, Emotional
Aspect and Pain as the more committed during the hospitalization. On the other
hand, the domains that came as more preserved were: Vitality, Mental Health
and General State of Health. Even being in physical conditions of great pain and
limitation of movements, the individuals tended showing themselves optimists,
confidents in their own recovery and demonstrating a good perception of patterns
of Quality of Life.
Key-Words: Quality of life, Burns, Hospitalization
14
TABELA 8
AUTORES
1
Luiz Philipe M. Vana - Cirurgião Plástico do hospital das clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São
Paulo;
2
Rodrigo Agacy - Residente do Mandaqui Hospital, São Paulo;
3
Mariana Campagnary - Residente do Mandaqui Hospital, São Paulo;
4
Ana Paula Passini - Residente do Mandaqui Hospital, São Paulo.
35
27/1/2009 12:36:32
TABELA 3
INTRODUÇÃO
Nos últimos dez anos, atuando no atendimento pedagógico hospitalar, em uma Unidade de Tratamento de Queimados,
a autora vivenciou um trabalho com pacientes queimados
(crianças e adolescentes) durante a hospitalização, podendo,
assim, observar a dura convivência com o tratamento físico,
muitas vezes penoso e dolorido e com a realidade hospitalar,
que impõe a observação do sofrimento de outros.
Durante as atividades pedagógicas complementares
relacionadas ao currículo escolar (pintura, dramatização, musicalização, jogos recreativos e de raciocínio),
percebeu-se a vontade do paciente adulto em também
participar e observou-se que as pessoas se sentem melhor
quando podem libertar-se de suas tensões por meio da
expressão artística.
A intervenção profissional se deu no âmbito do atendimento pedagógico ao paciente adulto, sobretudo, para ouvir,
entender e auxiliar o crescimento deste novo ser modificado,
melhorando sua QV durante a hospitalização. Esta intervenção originou a presente pesquisa de Q.V.
QV é considerado um dos temas mais interdisciplinares
da atualidade, servindo como elo entre diversas áreas especializadas do conhecimento, como sociologia, medicina,
enfermagem, psicologia, economia, geografia, história social,
política, religião e filosofia, justificando-se a ocorrência
desse fato pela amplitude do termo e diversidade de seus
significados.1
Uma das mais importantes publicações sobre o assunto foi
a obra “Quality of Life and Pharmacoeconomics in Clinical
Trials”, de 1990, que incluiu entre seus autores, profissionais da área de saúde, das mais diversas especialidades e
funções. Desde então, os profissionais da área de medicina
têm relacionado a saúde do paciente com a sua QV, através
de trabalhos em publicações científicas. A QV passou a ser
avaliada na área, seja em termos individuais, de grupo ou
mesmo em grandes populações.2
Sob esta perspectiva, durante a última década, um dos
maiores desenvolvimentos no campo da saúde foi o reconhecimento da importância do ponto de vista do paciente em
relação à sua doença, bem como à qualidade das medidas
terapêuticas empregadas e o resultado do tratamento em
sua vida.3
A avaliação de QV é hoje considerada parte da história
clínica do paciente, sendo defendida como uma variável
tão importante quanto a sobrevida ou a taxa de mortalidade,
constituindo-se em um tópico de interesse para a pesquisa
nas áreas médicas e psicossocial.4
Esta visão tem sido expressa na literatura médica em
diversas ocasiões para indicar que a melhor medida de qualidade não é o quão freqüente o serviço médico possa ser
oferecido ao paciente, mas sim em quanto os resultados dos
tratamentos se aproximam dos objetivos fundamentais que
são o de prolongar a vida, aliviar a dor, restaurar a função e
prevenir a incapacidade.5
Os instrumentos de quantificação de QV podem ser usados para avaliar as questões de saúde e doença, amplamente
definidas pela OMS, instruir os planejadores na área de saúde,
tanto quanto às técnicas usadas para ações preventivas, como
para as curativas.6
A OMS definiu QV englobando cinco dimensões: Saúde
Física, Saúde Psicológica, Nível de Independência, Relações
Sociais e Meio Ambiente. Desde que a OMS definiu a saúde
TABELA 4
TABELA 5
34
como condição física, psicológica e social, alguns índices,
além dos tradicionais, foram levados à análise para a consideração de uma situação ou indivíduo como saudável.6
A literatura sobre QV, julgada como essencialmente medicalizada, adotando uma visão bioestatística e economicista
da saúde, é ressaltada como uma medicina mecanicista que
visa somente a cura das doenças. O cuidado com a saúde é,
sobretudo, uma relação humana, na qual o principal objetivo
é o bem-estar do paciente.7
A importância de integrar a perspectiva do pesquisador
dentro do contexto histórico da literatura multicultural8 e
considerar que a pesquisa em QV em ambientes bastante
diversos deve observar a diversidade, não se limitando às
pressuposições que vêm da medicina ocidental.8
O conceito de QV adotado pela OMS, já explicitado,
abrange as observações necessárias à pesquisa em uma Unidade de Queimados, referindo-se à saúde física do indivíduo,
ao nível de independência, aos relacionamentos sociais, ao
estado psicológico, às crenças pessoais e às relações com os
principais aspectos do ambiente.9
A Unidade de Queimados onde ocorreu a pesquisa
conta com uma equipe multidisciplinar que é utilizada
para o atendimento de toda a Região Centro-Oeste, alguns
estados da Região Norte e países limítrofes, como a Bolívia
e o Paraguai.
A hospitalização deste tipo é assim um agente que pode ter
efeitos diferenciados, dependendo da idade do indivíduo, da
intensidade das queimaduras, da eficiência dos profissionais
envolvidos e também da maneira como a família e o próprio
indivíduo a gerencia.
A persistência em situações de comorbidade (patologias
que acompanham a patologia principal) são fatores que freqüentemente interferem na QV desses pacientes.10
Pode-se observar a dinâmica que permeia a intervenção
à saúde, composta por elementos subjetivos relacionados
à vida psíquica, social e cultural do indivíduo que adoece,
evidenciando a natureza das suas relações estabelecidas no
contexto hospitalar.11
A recuperação física depende mais do que simplesmente
da correta assepsia ou do adequado tratamento químico.
Ela depende também, e parece que cada vez mais, da
correta abordagem feita quanto aos impactos emocionais
sofridos.12
O tratamento do trauma agudo, a correção das deformidades, seqüelas e a reabilitação são circunstâncias médicas
que exigem conhecimento técnico especializado e dedicação
pessoal de grande intensidade. A visão multidisciplinar de
cirurgiões gerais, cirurgiões plásticos, dermatologistas, clínicos, intensivistas, pediatras, anestesiologistas, hematologistas,
entre outros profissionais especialistas, proporciona abordagem adequada, tendo em vista que o êxito do tratamento
da queimadura demanda conhecimento das mais variadas
especialidades.13
A importância da busca da melhor QV do paciente é
ressaltada como pressuposto terapêutico tão indispensável
quanto o tratamento químico, a suplementação nutricional
ou o atendimento em fisioterapia.
Os objetivos alcançados pela pesquisa se inserem na
avaliação da qualidade de vida dos pacientes internados em
uma Unidade de Queimados e, especificamente, identificam
quais os domínios estão mais prejudicados na população
estudada e quais os mais preservados.
15
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METODOLOGIA
Foram entrevistados 15 pacientes internados na Unidade
de Queimados. O número de entrevistas representou a totalidade dos pacientes internados no período.
Foram estabelecidos como critérios para a escolha da
população a ser pesquisada: o fato do paciente poder responder as questões formuladas e a sua concordância com
a pesquisa.
Os instrumentos utilizados para a coleta de dados foram
o “Questionário de caracterização sócio-demográfica” e o
“Questionário SF-36 (The Medical Outcomes Study-36-item
Short-Form Health Survey)”.
O questionário de caracterização sócio-demográfica é o
instrumento que coleta informações sobre dados biográficos
e de identificação, tais como: sexo, idade, escolaridade, além
das informações sociais que podem estar associadas à QV,
tais como: estado civil, profissão, renda, número de filhos,
religião, tempo de internação, tipo de queimadura, motivo da
queimadura e prognóstico médico sobre a recuperação.
O Questionário SF-36 é um instrumento criado com a
finalidade de ser um questionário de pesquisa genérico para
avaliação de saúde, de fácil administração e compreensão
e a escolha do instrumento fundamentou-se na sua disponibilidade para o nosso idioma, além do fato de ser adequado
para o objetivo e de já ter sido utilizado em outras pesquisas
e estudos similares. Por ser um questionário genérico, seus
conceitos não são específicos para uma faixa etária, doença
ou grupo de tratamento, permitindo a comparação entre
diferentes patologias ou entre diferentes terapias.14
Trata-se de um questionário multidimensional, formado
por 36 itens de pesquisa, englobados em 8 domínios, dentro
de dois componentes, a saber:
Domínio do componente físico: capacidade funcional,
aspectos físicos, dor, estado geral de saúde.
Domínio do componente mental: saúde mental, aspectos
emocionais, aspectos sociais, vitalidade.
Para a avaliação dos resultados, após a sua aplicação, é
fornecido um escore para cada questão, que posteriormente é
transformado numa escala de 0 a 100, onde zero corresponde
ao Pior Estado de Saúde e 100 ao Melhor Estado de Saúde ou
Bem Estar, sendo cada dimensão avaliada em separado.
Como pode ser observado na escolha do instrumento
desta pesquisa, o método empregado foi o de avaliação
qualitativa dos escores quantitativos encontrados nas respostas a cada item. O instrumento é adequado a este tipo
de utilização, onde a reflexão sobre os aspectos emocionais
apresentados pelas respostas de cada paciente podem ser
avaliados de per si.
A pesquisa contou com algumas etapas, conforme descritas a seguir:
a) obteve-se, junto ao Comitê de Ética em Pesquisa da
Universidade Católica Dom Bosco (UCDB), a Autorização
para Pesquisa com Seres Humanos, conforme estabelecido
pela Resolução n. 196/1996 do Conselho Nacional de Saúde
(CNS) e de acordo com o artigo 30 do Código de Ética da
Psicologia, Resolução n. 016/2000 do Conselho Federal de
Psicologia (CFP);
b) obteve-se, a seguir, a Autorização de Pesquisa, por
parte da direção do Hospital, de acordo com a legislação
em vigor;
c) foram incluídos na previsão de entrevistas todos os 15
pacientes internados, levando-se em conta o fato desta ser
16
a capacidade do Centro de Tratamento de Queimados onde
era factível a realização da pesquisa;
d) antes de cada entrevista, o paciente foi informado dos
objetivos e do sigilo da pesquisa e assinava, quando concordava, uma Declaração de Consentimento Informado;
e) o paciente recebe o Questionário Sócio-demográfico
para o devido preenchimento;
f) o procedimento feito com o Questionário SF-36 foi
realizado também de forma orientada e individual, tendo
a pesquisadora acompanhado o paciente sempre que este
solicitava.
Ambos os questionários foram aplicados em uma única
entrevista de aproximadamente 30 minutos de duração.
A forma de aplicação do SF-36, através de entrevistas,
segue a recomendação expressa da validação deste inventário, para os casos em que a população a ser entrevistada
possuir baixo nível socioeconômico e cultural. Nestes casos, a
utilização da entrevista é a forma mais viável de se conseguir
exatidão de resultados.15
Foram consideradas as variáveis: sexo, idade, escolaridade, renda, grau de queimadura, dor, estado de saúde
e variáveis relacionadas à capacidade funcional, aspectos
físicos, vitalidade, aspectos sociais, aspectos emocionais e
saúde mental.
Os resultados obtidos nos questionários SF-36 foram
então transformados em escores de 0 a 100, sendo utilizado
a escala tipo Likert.14
Com o objetivo de organizar e descrever as informações
oriundas da pesquisa, foram elaboradas tabelas e um gráfico
em função das variáveis envolvidas.
Os dados computados foram submetidos a um tratamento
estatístico descritivo-analítico. Para os estudos estatísticos foi
utilizado o teste Bootstrap (teste de permutação), com estatística de teste a média. Esse teste trabalhou com a pontuação que
cada paciente obteve em relação a cada domínio concernente
aos vários aspectos de QV do instrumento SF-36 e a relação
dos itens do Questionário Sócio-demográfico com alguns
desses domínios, ou seja, principalmente os mais afetados. O
teste apontou para o fato de que foram observadas diferenças
estatisticamente significativas entre todos os valores médios
apresentados, situando-se os valores de p em menor ou igual a
0,05 no cruzamento de domínio a domínio dos instrumentos,
portanto ao nível de significância de 5%.
...continuação
TABELA 1
TABELA 2
RESULTADOS
Os pacientes pesquisados foram divididos em dois grupos: o primeiro com os pacientes internados por mais de 14
dias e o segundo grupo com os pacientes internados por 14
dias ou menos.
TABELA 1 - Tempo de internação x domínios
Domínios
Capacidade Funcional (CF)
Aspecto Físico (AF)
Dor
p-valor
0,1468
0,0171
0,0788
Estado Geral de Saúde (EGS)
0,0171
Vitalidade
Aspectos Social (AS)
Aspecto Emocional (AE)
Saúde Mental (SM)
0,0188
0,2251
0,0178
0,4116
33
27/1/2009 12:36:32
continua...
GRÁFICO 1 - Valores médios de cada domínio.
0,0106
0.0103
0,0146
0,0173
0,0098
0,0098
0,0101
0,0106
0,0153
0,0098
0,0098
0,0098
0
SM
0,0098
0
Aspecto
Emocional
(AE)
AE
0
0,0148
0,0098
0,0098
0,0153
0
0.0118
0,0103
0,0098
0,0098
0,0125
0,0106
0.0098
0,0098
0,0098
0,0098
Aspecto
Social (AS)
0
Vitalidade
(VIT)
0
Estado Geral Saúde
(EGS)
0
Dor
0
74,00
0
65,00
0
Vitalidade (AF)
0,0100
12,00
0
38,00
0
Aspecto
Físico (AF)
0
67,00
AS
0
-
85,00
V
0
17,85
0
Capacidade
Funcional
(CF)
DOR EGS
0
Grupo II
> 14 dias
No teste de permutação realizado entre os dois grupos
(> de 14 dias de internação e < de 14 dias de internação),
foram encontradas as médias demonstradas na Tabela 2,
para os domínios Aspecto Físico (AF), Estado Geral de Saúde
(EGS) e Aspecto Emocional (AE), para cada Grupo de tempo
de internação, observou-se que quanto menor o tempo de
internação, melhor é o indicador de QV do paciente.
Com relação ao domínio Vitalidade (V) existe uma diferença significativa entre os valores médios dos dois grupos
de tempo de internação. No entanto, pode-se observar que
os indicadores apresentaram-se invertidos em relação aos
demais domínios, ou seja, quanto maior o tempo de internação, melhor a qualidade de vida no domínio Vitalidade. Esse
resultado será melhor abordado na discussão.
A comparação entre as médias da Tabela 2, reforça a idéia
de que, apesar de adquirir, ao longo do tempo de internação,
melhor percepção de sua Vitalidade e apesar dos esforços da
equipe multidisciplinar, o ambiente hospitalar age de forma
a deteriorar a percepção do indivíduo em relação à sua QV,
nos domínios Aspecto Físico, Aspecto Emocional e Estado
Geral de Saúde.
O Gráfico 1 apresenta um estudo dos valores médios de
todos os domínios, com o objetivo de verificar quais os domínios mais comprometidos e os mais preservados, durante
a hospitalização dos pacientes pesquisados.
TABELA 1
32
Grupo I
< 14 dias
AF
0
TABELA RESULTADOS
TABELA 3 - Cruzamento de domínio a domínio
Domínios
TABELA 2 - Média por tempo de internação
Domínio
Para verificar quais valores médios do Gráfico 1 são estatisticamente diferentes, foi realizada a comparação entre os
domínios pelo teste de permutação.
0
Após esta revisão concluímos que falta na literatura um
estudo prospectivo com variáveis padronizadas, especialmente espessura do enxerto retirado.
O método que se mostrou mais eficaz em relação ao
tempo de epitelizaçào foi o curativo biológico, mas que
também apresentou o maior número de desvantagens e o
maior custo.
A gaze, devido ao custo, facilidade de uso e acesso é a mais
utilizada mesmo tendo tempo de epitelização mais lento.
O hidrocolóide foi o curativo com as maiores vantagens
e menores desvantagens, sendo a principal o custo, apresentando ainda um tempo de epitelização curto.
Comparando-se os domínios de cada um dos grupos, pelo
teste de permutação, obteve-se os valores de p demonstrados
na Tabela 1, sendo, portanto, observadas diferenças significativas nos Domínios do Aspecto Físico (AF) (p-valor 0,0171);
Estado Geral de Saúde (EGS) (p-valor 0,0171); Vitalidade (V)
(p-valor 0,0188), Aspecto Emocional (AE) (p-valor 0,0178).
0
CONCLUSÃO
0
manência ou substituição de aloenxerto permaneça sem
resposta, a presença do substituto de derme no LSE parece
mostrar condições suficientemente diferentes da cultura
de epiderme alogênica, mantendo esse enxerto por longo
tempo ou até mesmo permanente 86.
O xenoenxerto (derivado porcino) foi preferido em
relação ao aloenxerto em alguns estudos que relataram
que como não ocorre continuidade vascular direta com a
área enxertada 90, funcionando então como um curativo
efetivo das feridas 80. A cobertura do xenoenxerto porcino
em áreas doadoras de enxerto de pele parcial é menos
dolorosa que outras técnicas 80. Apesar de elevada taxa
de epitelização, promove maior resposta inflamatória e
dor local 80.
Note-se que todos os valores de p demonstrados estão
abaixo de 0,05. Portanto, ao nível de significância de 5%,
observou-se diferenças estatisticamente significativas entre
todos os valores médios apresentados no Gráfico 1.
Foram verificadas diferenças significativas (p-valor < 5%)
na comparação dos domínios entre os sexos dos pacientes
internados. Essas diferenças serão melhor abordadas na
discussão.
TABELA 4 - Comparação de domínios entre os sexos
Domínios
p-valor
0,0251
0,1908
Dor
0,0346
0,1566
Vitalidade
0,1296
Aspectos Social (AS)
0,0163
0,4121
Saúde Mental (SM)
0,0513
Comparando cada domínio entre os sexos, obteve-se os
valores de p demonstrados conforme a Tabela 4. Encontraramse então diferenças significativas nos domínios Capacidade
Funcional (CF); Dor e Aspecto Social (AS).
17
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TABELA 5 - Média dos domínios entre os sexos
Domínio
Homem
Mulher
64,09
31,25
Dor
28,18
19,25
Aspecto Social (AS)
53,45
72,50
Conforme mostra a Tabela 5, as médias obtidas pelo
teste de permutação dos domínios Capacidade Funcional
(CF), Dor e Aspecto Social (AS), considerando-se o sexo do
paciente, possuem diferenças significativas. Os homens têm
maiores médias nos domínios Capacidade Funcional e Dor,
enquanto as mulheres apresentaram maior média no domínio
Aspecto Social (AS).
DISCUSSÃO
A pesquisa avaliou os domínios de QV, segundo o Instrumento SF-36, mais comprometidos e os mais preservados
durante a hospitalização, em um grupo de quinze pacientes
queimados, contando entre eles com indivíduos de características bem definidas quanto às diversas variáveis estudadas.
Um dos maiores desenvolvimentos no campo da saúde
foi o reconhecimento, por parte dos profissionais da área,
da importância do ponto de vista do paciente em relação à
sua doença.3
Os prognósticos médicos de boa recuperação parecem
influenciar a QV dos pesquisados. Em pesquisas sobre as
implicações psicológicas em pacientes internados, quando
se sugere que a auto percepção de bem ou mal estar parecem
contribuir na evolução biológica da enfermidade, podendo
constituir-se em co-fator terapêutico, conclui-se que o papel
da Psicologia parece contribuir para melhor QV dos pacientes
hospitalizados.16
A amostra pesquisada apresentou resultados significativos
quanto aos domínios de QV do Instrumento SF-36. Os domínios que apresentaram menores médias foram: Aspecto Físico
(AF), Aspecto Emocional (AE) e Dor. Os resultados apresentados apontaram estes domínios como os mais comprometidos
durante a hospitalização.
Estes resultados estão condizentes com os estudos
apresentados com pacientes portadores da Síndrome de
Stevens-Johnson, os quais, por ficarem com a acuidade visual
prejudicada, apresentaram comprometimento nos aspectos
físicos, emocional e dor.17
Em pesquisa com pacientes falcêmicos, parece também
haver acordo com os desta pesquisa, apresentando os domínios Aspectos Físico, Capacidade Emocional e Dor como os
mais comprometidos.18
Os domínios Capacidade Funcional (CF) e Aspecto
Social (AS) alcançaram médias bastante próximas, ficando
acima daquelas dos domínios mais comprometidos e abaixo
daquelas dos domínios mais preservados. Observando-se
os maiores prejuízos dos Aspectos Físico, Emocional e Dor,
possivelmente eles tenham comprometido os resultados dos
aspetos Funcionais e Sociais.
Estes resultados se coadunam com as evidências de que,
havendo melhora física, esta aumenta a independência das
atividades funcionais, diminuindo as reações psicológicas
negativas, intensificando os contatos sociais.19
A avaliação de pacientes com artrite reumatóide, corroboram os desta pesquisa ao constatarem que as alterações dos
18
aspectos físicos interferiram de modo direto nas atividades
da vida diária e nas atividades sociais, envolvendo aspectos
emocionais importantes, afetando de algum modo a QV
desses pacientes.14
Nessa pesquisa, os domínios que apresentaram as maiores
médias, considerados os mais preservados foram: Vitalidade
(V), Saúde Mental (SM) e Estado Geral de Saúde (EGS).
Entretanto, as pesquisas com portadores de anemia falciforme parecem contrariar os resultados aqui obtidos, ao
verificar menores escores nos componentes mentais: Vitalidade (V) e Saúde Mental (SM), e menor média obtida para o
domínio Estado Geral de Saúde (EGS).18
Na correlação de cada domínio entre os sexos, os indivíduos do sexo masculino apresentaram um maior comprometimento nos domínios Capacidade Funcional (CF) e Dor
e as mulheres apresentaram um maior comprometimento
no domínio Aspecto Social (AS). Em pesquisa com pacientes
idosos, os resultados obtidos apresentaram maior comprometimento dos homens no Aspecto Social.
Em estudos feitos com a QV do paciente com hiperidrose
(sudorese excessiva), foi apresentado o Aspecto Social (AS)
como domínio mais comprometido entre aqueles pacientes
homens, contrariando também esta pesquisa.20
Também contrariaram os resultados aqui apresentados os
estudos sobre a QV de mulheres portadoras de fibromialgia,
constatando os piores resultados em relação aos Componentes
Físicos: (Capacidade Funcional-CF e Dor).21
Comparando-se os domínios entre dois grupos de pacientes internados (com mais de 14 dias e com menos de
14 dias de internação), observou-se que quanto menor o
tempo de internação, melhor foi o indicador de QV. Pode-se
observar também que, no domínio Vitalidade (V), quanto
maior o tempo de internação, melhor foi a indicação de QV
do paciente.
Estes dados coincidem com o que mencionaram estudos
referindo que, com o passar do tempo, o paciente adquire domínio e segurança sobre sua hospitalização. O paciente que
se sente como cidadão hospitalizado (dono de seus direitos),
percebe-se com boa QV. O próprio processo de internação
prolongada leva o paciente à se sentir mais disposto, com
mais vitalidade.12
A longa hospitalização leva o indivíduo a dispor de mais
tempo para refletir sobre a própria existência, ajudando-o a
organizar planos e a manter a confiança na recuperação.18
Embora a amostra deste estudo tenha sido reduzida, em
função do número de pacientes, os resultados obtidos são
importantes para melhor entendimento dos aspectos psicossociais do paciente queimado.
CONCLUSÃO
A avaliação de QV dos pacientes internados em um
Centro de Tratamento de Queimados, através da aplicação
do Questionário Sócio-demográfico e do Inventário SF-36,
identificou os domínios Aspecto Físico (AF), Aspecto Emocional (AE) e Dor, como os mais comprometidos. Por outro
lado, verificou-se que os domínios Vitalidade (V), Saúde
Mental (SM) e Estado Geral de Saúde (EGS) foram identificados como os mais preservados. Assim, pode-se concluir
que, apesar da pequena amostra, os objetivos da pesquisa
foram alcançados.
Acredita-se então que possa ser inferido que o trabalho
atento dos profissionais de um Centro de Tratamento de Quei-
O uso do filme transparente tem como vantagens proteção contra contaminação, excelente visualização do leito da
ferida, facilidade de aplicação e manuseio 8,48,51,52,53,54,55,56, e
maior facilidade de remoção deste curativo em relação à gaze
convencional 8,57. Além disso, é mais confortável 53, requer
menos intervenção de enfermagem e permite ao paciente
facilidade de mobilização e de atividades diárias, principalmente banho, sem comprometer a epitelização 53. Por reter
umidade, foi associado a mais rápida epitelização 21,27,49,54,57,58.
A desvantagem é que, com a exsudação da ferida, o fluído
coletado pode comprometer a adesão do curativo, podendo
ser requerido maior número de trocas 32,52. Exceto em casos
em que se colocou o curativo com excessiva tensão, dor não
foi representativo 59.
Com o uso de um filme multiperfurado (Ventex®, Mepitel®,
entre outros) 60,61 há maior controle do excesso de exsudato
da ferida 62. Embora a epitelização com o filme seja mais
rápida, ela é mais frágil, pois as células epiteliais ficam dispersas 60,63. Este novo epitélio é muito hidratado e suscetível
à descamação com perda da camada superficial, mas após
alguns dias, surge um epitélio mais maduro e funcional 60,63.
Sob o curativo com gaze, a células epiteliais formam uma
camada mais compacta, com um epitélio mais maduro e
menos suscetível à traumas 64.
Alguns trabalhos referiram que o uso do curativo de
filme transparente de poliuretano promove menor tempo de
epitelização da ferida quando comparado ao hidrocolóide
24
e alginato 50, menor índice de infecção 23,24, menor taxa
de dor 21,48,49,51,52,53,57,62,65 e maior eficácia em conter a exsudação48,65.
Já para Leich e cols. (1989) 66 o curativo com hidrocolóide
apresentou menor tempo de epitelização quando comparado
com o filme transparente. Rohrich e cols. (1991) 65 observaram uma taxa de epitelização similar entre o hidrocolóide
(Duoderm®) e o filme transparente Op-Site®. Barnett e cols.
(1983) 62 relataram menor tempo de cicatrização com ambos
filmes transparentes (Op-Site® e Tegaderm®) quando comparados com o uso de curativo de gaze seca aderente 60,62.
Mesmo utilizando a gaze parafinada, foi semelhante o tempo
de epitelização 57.
O curativo oclusivo de hidrocolóide é ideal para pequenas
áreas doadoras, quando a dor pode ser reduzida significativamente sem aumentar o custo 5.
Estudos comparativos entre o curativo oclusivo de hidrocolóide com o de gaze convencional demonstraram uma
taxa de epitelização mais rápida 9,10,12,13,20,67,68 e menor índice
de infecção com o uso de hidrocolóide 9,13,69. Além disso, os
pacientes tratados com o hidrocolóide relataram menor dor
5,67,68
, maior conforto 5,26,35,65 e facilidade de tratamento 70, e
apresentaram melhor aspecto da cicatrização tardiamente
70
. Apesar de ambas feridas apresentarem colonização por
bactérias, apenas os curativos com gaze tornaram-se infectados 9,13,69,70,71,72,73. Uma grande desvantagem com o uso do
hidrocolóide é o alto índice de acúmulo de secreção sob o
curativo 12,20,24,42,67, necessitando de maior número de trocas,
e conseqüentemente, tendo maior custo 9,12,20,66.
O Aquacel® é um polímero de carboximetilcelulose
com alta capacidade absortiva 74, e age formando uma
camada de fibrina entre o curativo e a ferida, criando uma
barreira física que retém citocinas, particularmente fatores
de crescimento intrínseco 70,75,76. A proliferação e migração
de células epiteliais é considerada ótima em meio ambiente
úmido 77, com mais rápida epitelização quando comparado
com o tradicional curativo seco 17,75,77,78. O Aquacel Ag® tem
as mesmas propriedades físicas do Aquacel®, acrescido de
prata 1,2%, que promove a liberação do antimocrobiano
por até duas semanas. Como se adere à ferida pelo exsudato
de fibrina, apresenta como vantagens o menor número de
trocas e proporciona um ambiente úmido apropriado para
a reepitelização 79.
Os curativos biológicos promovem o crescimento epitelial
e aceleram a cicatrização das feridas de áreas de queimaduras
de pele parcial (2o grau), mas para Salisbury e cols. 80 não
ativam a cicatrização de áreas doadoras de enxerto de pele
parcial. Conforme Duinslaeger e cols. 81, os aloenxertos tem
sido rotineiramente usados para estimular a epitelização
em autoenxerto de pele de espessura parcial amplamente
“meshado” (malha larga). Para outros autores, aloenxertos
de cultura de epiderme tem demonstrado promover rápida
epitelização em uma variedade de feridas, entre elas áreas
doadoras de enxerto de pele parcial 60, 82,83.
O tratamento de cultura de aloenxerto é preferido pelos
pacientes devido ao maior conforto, atenuação da dor e menor freqüência de troca de curativo 60, 81, 82, 84,85. A desvantagem
é o grande risco de rejeição 80 e o maior custo 81. O possível
efeito benéfico da cultura de aloenxerto na formação de cicatriz e prevenção de quelóide é um assunto em debate, mas
até agora nenhum efeito negativo foi descrito 81.
Duinslaeger e cols.(1997) 81 relataram que a cultura de
queratinócitos (aloenxerto) promove epitelização em menor
tempo e menor dor quando comparado ao filme de poliuretano (Op-Site®). Além disso, há menor formação de exsudato
do que com o Op-Site®, que apresentou maior taxa de mau
cheiro nos curativos 81. Quanto à cicatriz, não há diferença
entre os curativos.
Muhart e cols. (1999) 86 compararam um equivalente de
pele viva (LSE), o autoenxerto e o curativo de filme oclusivo
de poliuretano (Tegaderm®). O LSE é um produto constituído
de colágeno bovino tipo I e a partir de cultura de células
alogênicas (queratinócitos e fibroblastos) isolados do prepúcio de recém nascidos. Além de mais rápida epitelização
e melhor aspecto da cicatrização quanto à cor e elevação,
outra vantagem do LSE e do autoenxerto é a redução de
dor associada a epitelização da área doadora 86. Quando
comparado com o Biobrane (colágeno) 87, o equivalente de
pele viva apresentou também menor tempo de epitelização,
menor taxa de dor.
O aloenxerto de cultura de epiderme não sobrevive
por um longo tempo como se acreditava previamente
88
. Age temporariamente como um curativo biológico, e
subseqüentemente, as células doadoras são rapidamente
substituídas por queratinócitos hospedeiros 89. Phillips e
cols (1993) 85 relataram que não há evidencia de sobrevivência de cultura de células de epiderme alogênica em
biópsia de 3 pacientes estudados durante 2 meses. Para
Muhart e cols. (1999) 86, embora essa questão da per-
31
27/1/2009 12:36:33
e umidade), e podem prevenir condições favoráveis ao
crescimento de bactérias anaeróbicas 5. Como exemplos
incluem-se os curativos de filmes e o hidrogel, que além de
possuir as mesmas características, ainda tem a capacidade
de absorver secreções 12.
Na técnica com curativo oclusivo utilizam-se os hidrocolóides impermeáveis para gases, umidade e bactérias 5,9,10,13.
Embora estes curativos forneçam um meio úmido favorável
à epitelização da ferida, pode haver risco aumentado de
infecção 14,15. Entretanto, Hutchinson e col. 13 mostraram em
uma revisão de 29 áreas doadoras com trocas sucessivas
de curativo que a taxa de infecção foi de apenas 2,7% em
594 curativos ocluídos versus 6,4% em 360 feridas fechadas convencionalmente com gaze. Estes curativos tem sido
pouco utilizados devido a potencial proliferação bacteriana
e dificuldade de aplicação em algumas áreas, como extremidades 5,16.
Kilinç e cols. (2001) 17 realizaram estudo comparativo
com 60 pacientes divididos em três grupos de curativo:
aberto, semi-aberto e ocluído. A cicatrização com o curativo
ocluído na área doadora é qualitativamente superior à das
áreas aberta ou semi-aberta, pois a ferida fica protegida contra
desidratação, trauma mecânico e contaminação exógena.
Além disso, epitelizam em menor tempo (clinica e histologicamente) 18 promovem maior conforto 8,19 e menor dor ao
paciente 8,19,20,21. O tempo médio de epitelização do grupo
com curativo ocluído foi de 9,9 dias, com o semi-aberto de
14,7 dias e com o aberto de 16,2 dias 17. A desvantagem do
curativo ocluído é o maior acúmulo de exsudato 8,22, enquanto
que a do curativo aberto e semi aberto é a de promover maior
taxa de dor, menor conforto e ter o tempo de epitelização
prolongado 8,19. Demonstrou-se também que no curativo
ocluído ocorre hipóxia na superfície celular, o que promove
aceleração da angiogênese, aumento da síntese de colágeno
e proliferação de queratinócitos24.
Na técnica com curativo semi aberto em áreas doadoras
de enxerto de pele parcial têm sido tradicionalmente tratadas
com gaze seca ou parafinada, diversas vezes associada a um
curativo absorvente 25 como gaze e algodão. Durante anos,
estes curativos de fina malha de gaze têm sido a primeira escolha de muitos cirurgiões pela facilidade de aplicação, baixo
risco de infecção e mínimo custo 5,26. Entretanto, problemas
com este curativo incluem aderência à ferida, podendo levar
à dor e desconforto durante a remoção e dano ao epitélio de
cicatrização quando retirados 25,27.
O scarlet red é um curativo não oclusivo de gaze impregnada com scarlet red à 5%, que é composto principalmente
lanolina, óleo de oliva e petrolato branco 20,28,29, que promovem epitelização. A vantagem de seu uso é o baixo custo 20,29,
além de promover menor exsudação e conseqüentemente
menor número de trocas do curativo. A desvantagem é de
causar maior dor e desconforto 20 especialmente quando
comparado ao hidrocolóide 20,28,29. Apresenta epitelização
mais lenta quando comparado com o curativo de filme
transparente ou com o xenoenxerto 30. Têm sido o curativo
mais comumente usado na Nova Zelândia 31. Apesar do uso
associado de bupivacaína, não há melhora da dor quando
comparado ao curativo sem o anestésico 4. Prasad e cols. 29
referem que o scarlet red é superior ao colágeno (Biobrane)
30
quando comparados a taxa de epitelização, taxa de infecção
além de ter melhor custo benefício. Outros autores relatam
que os curativos de colágeno apresentam menor tempo de
epitelização quando comparados ao scarlet red 32 e ao filme
transparente (Op-Site) 33. Também são citados menor exsudação, menor índice de dor 32,33,34 e mobilização mais precoce
do paciente 32,34. A desvantagem é o maior custo 32
Feldman e cols. (1991) 5 relataram epitelização com a
gaze parafinada (Xeroform) ocorrida após tempo médio de
10,5 dias, com o hidrocolóide (Duoderm) em 15,3 dias e
com o colágeno (Biobrane) após 19 dias, concluindo que o
curativo com gaze apresenta menor tempo de epitelização
do que o curativos de colágeno 35 e hidrocolóide. Já para
Griswold e cols. (1995) 26 o tempo médio de epitelização
com o curativo à base de colágeno (SkinTemp que contém
principalmente colágeno tipo I) foi de 7,75 dias, enquanto
que com a gaze foi de 10,62 dias. Apesar desta discordância dos autores em relação ao tempo de epitelização, para
ambos o curativo de gaze apresentou maior dor e desconforto aos pacientes nestes estudos 5,26,35. Mas consideraram
o curativo de gaze como o de escolha baseado em menor
custo, facilidade de uso, taxa consistente de epitelização e
baixo índice de infecção 5.
O alginato, derivado dos talos de algas marinhas marrons
(Laminaria hyperborea) 25,36 encontradas na costa leste da
Escócia, promove a formação de um gel hidrofílico na interface da ferida, resultado da reação de troca iônica entre o
cálcio do filamento do alginato com o sódio do sangue e do
exsudato 36,37. A liberação dos íons cálcio solúveis promovem
a formação de um fator essencial na cascata de coagulação
(fator IV) 37, garantindo o seu efeito hemostático 38 como demonstrado em alguns estudos 27,39. Como não há liberação de
resíduo de fibra na ferida 39, o risco de formação de cicatriz
hipertrófica por esta causa é prevenido 39, ao contrário do que
pode ocorrer nos curativos com algodão ou porcino 40,41. As
vantagens deste curativo incluem a facilidade de aplicação
promovendo maior conforto 42,43,44, possível propriedade
hemostática, manutenção da umidade da ferida e habilidade
em absorver o excesso de fluidos da ferida 27. Conforme trabalho de Lyall e cols 31 é o curativo preferido pelos cirurgiões
plásticos da Austrália e UK.
Estudos comparativos relatam que a epitelização com o
alginato de cálcio é mais rápida do que com a gaze convencional 25,45,46,47. Mas o alginato promove epitelização mais
lenta quando comparado com os curativos de scarlet red 28,
com o colágeno 48,49, ou com o hidrocolóide 42, apesar deste
último promover maior exsudação 42.
O uso combinado do alginato de cálcio e do Tegaderm®
(filme oclusivo) em áreas doadoras de enxerto de pele parcial mostrou eliminação da dor 27. A propriedade absortiva
do alginato eliminou o problema de formação de seroma e
vazamento de líquidos que surgiam rotineiramente com o
uso somente do curativo bio-oclusivo 50.
O curativo de hidrogel possui maior capacidade de absorção e evaporação de líquidos, reduzindo a exsudação e
o número de trocas do curativo, fazendo com que seu uso
seja vantajoso financeiramente 12, apesar do custo de cada
unidade ser relativamente alto quando comparado a outros
produtos como a gaze.
mados, incluindo, além da eficiência técnica, a afetividade
humana seja suficiente para minimizar de algum modo a
sensação de sofrimento, aumentando a percepção de boa
QV pelos pacientes e contribuindo decisivamente para a
eficiência e rapidez da recuperação.
O aprofundamento de estudos nesta área se impõe como
condição básica para entender melhor os mecanismos de
recuperação que podem ser influenciados por este tipo de
percepção individual, utilizando-os, no futuro, a favor do
paciente.
1
Pesquisa realizada no Centro de Tratamento de Queimados da Associação Beneficente Santa Casa de Campo Grande
– MS – Brasil
AUTOR
Teresinha de Jesus Abreu de Souza - Mestre em Psicologia, Professora da Unidade de Queimados e Pediatria da Associação
Beneficente Santa Casa de Campo Grande – MS – Brasil.
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19
27/1/2009 12:36:33
Queimadura e varicela:
agravamento de caso
M. Cristina Serra; Flávio Guimarães; Ana Letícia Salomone;
Isa Haro Martins; Lara Carvalho; Rafaela Correia; Thaís Leiros;
Luiz Macieira – Centro de Tratamento de Queimados (CTQ). Hospital do Andaraí- Rio de Janeiro, RJ
A
RESUMO:
infecção por vírus Varicela-Zoster é doença benigna e autolimitada na faixa
etária pediátrica. Há alguns grupos de alto risco que, ao adquirirem a infecção,
podem evoluir desfavoravelmente, e dentre esses, se enquadram pacientes com
queimadura. O objetivo do trabalho foi o de analisar a evolução de uma criança
queimada, acometida por infecção Varicela-Zoster, durante sua internação no
Centro de Tratamento de Queimados.
SUMMARY:
Varicela-Zoster is a benign and self-limited disease of childhood. There is a
high risk group that develops unfavorably when acquire infection, among them,
the burned patients. The objective of the article was to analyze the evolution of
a burn child infected by Varicela-Zoster while her hospitalization in the Burn
Treatment Center
filme de poliuretano, este curativo apresentou como vantagens menor índice de dor e maior conforto do paciente, com
conseqüente mobilidade precoce e rápida epitelização da
ferida. As desvantagens seriam o alto custo, comparando-se
com a gaze e o maior acúmulo de exsudato, necessitando
maior número de trocas do curativo.
A tabela de curativos com alginato de cálcio (tabela 4),
apresentou média de 28,7 pacientes/áreas (15-46), a epitelização foi em média 11,2 dias (7,18-15,5) e a espessura do
enxerto variou de 0,007 a 0,015 polegadas. Apresentou como
vantagens menor índice de dor e maior conforto, comparando-se com a gaze e a menor ocorrência de acúmulo de exsudato. Como desvantagens apresentou taxa de epitelização
mais lenta que o filme de poliuretano e o hidrocolóide. Foi o
curativo que apresentou o segundo menor número de artigos
comparados, perdendo apenas para o curativo aberto.
A tabela de curativo com colágeno (tabela 5) apresentou
a média de 16,3 pacientes/áreas (8-31) e a de epitelização
foi de 11,3 dias (7,5-20). A espessura do enxerto variou de
0,009 a 0,014 polegadas. Apresentou como vantagens o
baixo índice de dor, conforto, mobilidade precoce e menor
ocorrência de exsudato. As desvantagens foram o alto custo
e o tempo de epitelização mais elevado.
A tabela de curativos biológicos (tabela 6) possui grande
diversidade: cultura de queratinócitos, cultura de epiderme
criopreservada, autoenxerto, homoenxerto e xenoenxerto.A
média de pacientes/áreas foi de 13,6 (2-20), apresentou a
melhor média de epitelização: 7,5 dias (6,2-9,9) e a espessura
do enxerto variou de 0,007 a 0,016 polegadas. A principal
vantagem foi a rápida epitelização, o baixo índice de dor,
com exceção de um artigo sobre xenoenxerto, o conforto e
a mobilidade precoce. Como desvantagens podemos citar
a cicatriz hipertrófica e o aumento da resposta inflamatória
ambos em artgios com xenoenxerto e rejeição, apresentada
em um artigo com homoenxerto. Houve um tratamento com
xenoenxerto descontinuado por infecção por Pseudomonas
aeruginosa.
O curativo aberto, analisado na tabela 7, apresentou
média de 23,5 pacientes (20-27), demonstrou ter o tempo
mais prolongado para epitelização, sendo a média de 14,1
dias (16.2-12) e a espessura do enxerto, variou de 0,013 a
0,015 polegadas. Apresentou como vantagem o baixo custo
e as desvantagens foram tempo de epitelização prolongado,
dor e desconforto por parte do paciente, com conseqüente
mobilização tardia.
A tabela com curativos diversos (tabela 8), engloba os
tipos de curativos que apareceram somente em um artigo.
Estes curativos são hidrogel, espuma de Lyofoam®, filme de
polietano, Chitosan®, gel de silicone, solução de nitrato de
prata, pomada de acetato de Sulfamylon® e Zenoderm®. Não
foi calculado nenhum tipo de média para este grupo, por
serem produtos diferentes e terem poucas informações.
DISCUSSÃO
O conhecimento fundamental sobre cicatrização de feridas avançou muito mais atualmente que em tempos remotos1,
entretanto, não há ainda um consenso sobre o tratamento
20
ideal em áreas doadoras de enxerto de pele parcial.
Realizamos a revisão de 93 artigos publicados entre 1947
e 2006. Tentamos padronizar uma forma objetiva de avaliação, no entanto, as informações encontradas diferem bastante
na sua metodologia. Podemos citar, por exemplo, o aspecto
tempo de epitelização, que é de extrema importância, porém
quando citado, a espessura do enxerto retirado da área doadora variava consideravelmente, o que dificulta uma conclusão
mais assertiva a seu respeito. Da mesma forma quase todos os
aspectos também encontraram dificuldade semelhante. Seria
correto comparar áreas doadoras tão distintas quanto coxa e
dorso? Certamente não é o adequado, mas é o disponível na
literatura. Percebemos então que apesar de ser um assunto
de extrema relevância no dia a dia de quem trata pacientes
vítimas de queimaduras não existe um estudo mais completo
e controlado sobre as diversas opções existentes hoje para o
tratamento de área doadora de enxerto de pele de espessura
parcial. Discutimos os dados obtidos da forma mais objetiva
que encontramos.
Segundo Turner e cols (1981)2 ,o curativo ideal deve seguir
os seguintes princípios: 1. promover rápida cicatrização, sem
provocar dor 3 , freqüentemente associada a movimentação
4
; 2. manter o meio estéril enquanto remove o excesso de
exsudato; 3. ser facilmente removível sem causar traumas
na ferida; 4. ser ativamente hemostático, enquanto permite
a eliminação de gases; 5. ser impermeável à bactérias; 6. ser
livre de tóxicos contaminantes; 7. não levar à formação de
cicatriz hipertrófica. Além disso, ser acessível (passível de ser
encontrado facilmente no comércio) e de mínimo custo 3.
Os principais materiais utilizados em áreas doadoras são
curativos de gaze seca, gaze parafinada (Xeroform® - gaze
impregnada com bismuto; Unitulle® ; Adaptic®; Jelonet®),
Scarlet Red (curativo não oclusivo com gaze impregnada
de scarlet red 5%,), Actcoat (curativo impregnado de prata), adesivos sintéticos (Op-Site®; Tegaderm®; Omiderm®;
Ventex®), hidrocolóides (Duoderm®- hidrocolóide oclusivo
bilaminado; Aquacel®- hidrocolóide de carboximetilcelulose
com alta capacidade absortiva; Granuflex-E® – hidrocolóide
com uma camada de poliuretano e uma hidrofílica; Dermasob®), hidrogel (Zenoderm®), alginato de cálcio (Kaltostat®),
colágeno (Biobrane®- membrana de silicone e nylon com
colágeno porcino), e curativos biológicos (xenoenxerto,
homoenxerto,cultura de queratinócitos e cultura de epiderme
criopreciptada).
Quanto ao modo com que são usados podem ser aberto,
semi aberto, semi-oclusivo e oclusivo 5. Com a técnica aberta
mantém-se a ferida descoberta, com o inconveniente de ser
dolorosa e associada a prolongado tempo de epitelização 5.
Na técnica semi aberta utiliza-se geralmente uma fina
malha de gaze seca ou impregnada com diversos tipos de
substâncias, como exemplo o scarlet red, vaselina, bismuto,
e os curativos de colágeno. São de fácil uso e baixo custo 5,
e principalmente usadas em grandes áreas doadoras 6,7, mas
com o inconveniente de aderir à ferida 8.
Na técnica semi-oclusiva os materiais utilizados são
impermeáveis à bactérias e líquidos, mas permeáveis à
vapor de água e gases 5,9,10,11 . Os filmes transparentes freqüentemente se referem aos curativos “SAM” - Synthetic
Adhesive Moisture - (adesivo sintético permeável à vapor
29
27/1/2009 12:36:33
INTRODUÇÃO
Na cirurgia plástica reparadora freqüentemente nos deparamos com a necessidade de definirmos a melhor alternativa
para o tratamento de área doadora de enxerto de pele de
espessura parcial. Desta forma, a área doadora de tecido pode
ser manejada de diversas maneiras, desde o tratamento aberto,
semi-aberto, ocluído ou semi-ocluído. Muitos materiais tem
sido utilizados como curativos, entre eles gaze seca, gaze
parafinada, scarlet red, adesivos sintéticos, hidrocolóides,
alginato de cálcio, colágeno, entre outros.
Apesar dos avanços do conhecimento do tratamento das
áreas doadoras de enxerto de pele de espessura parcial, não há
atualmente na literatura um consenso sobre o melhor método
ou material a ser utilizado. Conforme referido na literatura,
o tratamento ideal deve proteger a área contra desidratação,
controlar a exsudação e o sangramento, melhorar a dor,
permitir mobilidade, promover rápida epitelização da ferida.
Além disso, ser acessível, de fácil manejo e mínimo custo.
Há diversos tipos de materiais usados em áreas doadoras,
nesta revisão foram incluídos curativos de gaze, alginato de
cálcio, hidrocolóides, hidrogel, colágeno, adesivos transparentes e materiais biológicos.
Buscando uma maior compreensão sobre os diferentes
métodos existentes hoje no mercado, realizamos esta revisão
bibliográfica que tem por objetivo definir o melhor método
de tratamento e o curativo ideal utilizado em áreas doadoras
de enxerto de pele de espessura parcial.
MATERIAIS E MÉTODOS
Foi realizada uma revisão bibliográfica da literatura científica na base de dados do Medline, do período de 1947 a 2006,
tendo sido revisados 93 artigos científicos. Foram comparados
os curativos utilizados aberto, semi-aberto, Semi-ocluído e
ocluído e os materiais mais comumente utilizados como
hidrocolóide, gaze, hidrogel, filme transparente, colágeno,
alginato de cálcio e curativos biológicos.
Os termos descritores utilizados foram: área doadora,
curativo, enxerto de pele de espessura parcial, hidrocolóide,
hidrogel, alginato de cálcio, colágeno, scarlet red, adesivo
de retenção, gaze, curativo biológico.
Foi dada maior relevância aos artigos que compararam
dois ou mais produtos e que analizava dados como dor,
tempo de epitelização, conforto, facilidade de uso tanto pelo
paciente quanto pela equipe de enfermagem, custo, número
de pacientes, taxa de infecção e complicações.
Entre os trabalhos revisados, os de maior relevância foram
organizados em tabelas comparativas levando em conta os seguintes critérios: número de pacientes, área doadora, espessura
do enxerto, tempo de epitelização, incidência de infecção, dor,
conforto/mobilidade, facilidade de tratamento, número de trocas do curativo, presença de coleção exsudativa, sangramento,
adesão do curativo à ferida, custo e complicação.
RESULTADOS
Foram revisados 93 artigos científicos no período de 1947
a 2006. Dentre estes artigos, 46 foram selecionados, inseridos
28
em tabelas e separados por tipo de curativo: hidrocolóide,
filme de poliuretano, colágeno, alginato de cálcio, biológico,
aberto, gaze e diversos.
Os artigos, em sua maioria, comparavam um ou mais
tipos de curativos utilizados em áreas doadoras. O curativo
que mais apareceu nas comparações foi a gaze (65.2%),
seguido pelo filme de poliuretano (41,3%) e pelo hidrocolóide (36.9%). O curativo biológico apareceu em 21.7% dos
artigos, o colágeno em 13% e o alginato de cálcio em 10.9%.
O curativo aberto foi o que menos apareceu (8.7%). Os
curativos que apareceram isoladamente -diversos-(hidrogel,
espuma de Lyofoam® filme de polietano, chitosan®, gel de
silicone, solução de nitrato de prata, pomada de acetato
de Sulfamylon® e Zenoderm®), apareceram em 17.4% dos
trabalhos analisados.
Os diferentes tipos de gaze utilizados foram agrupados em
uma única tabela (tabela 1). Os curativos com gaze seca ou
não especificada totalizaram 40%, a gaze parafinada apareceu em 23.3%, com Scarlet Red em 13.3%, com emulsão de
petrolato 10% e com bismuto em 6.6% . A gaze siliconada e
com solução salina aparecem, ambas, em 3.3% dos artigos.
Dentre as comparações com os diferentes tipos de curativos com gaze, a que mais apareceu foi gaze x hidrocolóide
(43.3%), seguida por gaze x filme de poliuretano (40%), gaze
x colágeno e gaze x curativos biológicos, ambas com 20 %
e finalmente, gaze x alginato com 10%.
A média de pacientes ou áreas tratadas por paciente na
tabela de curativos com gaze (tabela 1) foi de 21,4 pacientes
(1-64). O tempo médio de epitelização foi 11,5 dias (6,9
com Xeroderm® -19,4 com Jelonet®) e a espessura do enxerto
variou de 0,003 a 0,017 polegadas. As principais vantagens
em relação à gaze observadas foram o baixo custo e pouco
acúmulo de exsudato. Apresentou porém, muitas desvantagens, como maior índice de dor e desconforto por parte do
paciente e conseqüente mobilidade mais tardia, aderência
do curativo à área doadora e portanto, dificuldade para
remoção, maior taxa de infecção, quando comparado a
outros curativos e finalmente, maior tempo para completa
epitelização da ferida.
A tabela de curativos com filme de poliuretano (tabela 2)
apresentou, em média, 33 pacientes/áreas (6-100). O tempo
médio de epitelização foi 10.6 dias (6,8-13,6) e a espessura
do enxerto variou de 0,004 a 0,015 polegadas. As principais
vantagens observadas com esse curativo foram: mais rápida
epitelização em relação à gaze, menor dor e maior conforto
por parte do paciente, com conseqüente mobilidade precoce
e a fácil remoção do curativo. As desvantagens foram: custo
mais elevado comparando-se com a gaze, acúmulo de exsudato com conseqüente maior número de trocas do curativo
e o acúmulo de exsudato, que demonstrou ser o principal
problema em relação ao uso deste tipo de curativo, tanto que
alguns autores lançaram mão de táticas para contenção deste,
como o uso de agentes hemostáticos endovenosos (etansilato), curativos compressivos acima do filme, perfurações e
aspiração do exsudato, quando necessário.
A tabela com curativos hidrocolóides (tabela 3) apresentou média de 28.4 pacientes/áreas (10-58). Já a epitelização,
apresentou média de 9,6 dias (6,8-15,3) e a espessura do
enxerto variou de 0,003-0,014 polegadas. Assim como o
INTRODUÇÃO
A varicela (“catapora”) é a manifestação da infecção primária pelo vírus varicela-zoster (VVZ). A
transmissão pode já acontecer três dias antes do início do exantema, sendo maior a contagiosidade por
ocasião do início das lesões até um a dois dias após.
A transmissão se dá por aerossóis, contágio direto e
através de transmissão vertical, sendo o período de
incubação de 10 a 21 dias.
O quadro clínico é caracterizado por exantema
centrípeto, iniciando-se em face ou couro cabeludo, e
dissemina-se rapidamente para o tronco, com menor acometimento de extremidades. As lesões iniciam-se como
máculas eritematosas que evoluem, em 8 a 48 horas, para
todos os estágios, progredindo para vesículas e crostas. A
desidratação das lesões leva à típica umbilicação central.
Há tendência para as novas lesões surgirem em surtos; caracteristicamente estão presentes, em conjunto na mesma
região anatômica, todos os estágios evolutivos. Costumam
ocorrer três a cinco surtos. As lesões podem se intensificar
em dobras de pele ou em áreas previamente lesadas, como
na dermatite por fraldas.
As crostas permanecem por cerca de 5 a 7 dias e depois
caem, deixando uma mácula branca não permanente. Quando a pele foi anteriormente traumatizada, como nos caso
das queimaduras, as lesões costumam ser mais numerosas
naquela região.
Embora de evolução usualmente benigna em crianças
imunocompetentes e eutróficas, a varicela assume importância ao acometer imunodeprimidos, nos quais a disseminação visceral do VZV associa-se a acentuado aumento da
letalidade, e crianças hospitalizadas, pela rapidez com que
se propaga entre as enfermarias.
O tratamento da doença com Aciclovir está indicado
para pacientes imunodeprimidos ou que apresentem risco
de doença grave com acometimento visceral, como ocorre
no paciente queimado.
A prevenção da patologia se faz através da imunização
com vacina anti-varicela com componente de vírus vivo
atenuado, sendo a imunização passiva feita a partir da
administração de imunoglobulina VZIG a pacientes imunodeprimidos.
Fig. 1: Detalhe das lesões desenvolvidas ao longo da internação
Foi realizada hemocultura com resultado positivo para
MRSA. No quarto dia de internação, iniciou-se Aciclovir,
após exacerbação do quadro com presença de vesículas na
área queimada e aumento da extensão da lesão para cerca
de 90% da SC.
Fig. 2: Evolução da extensão das lesões
RELATO
DE CASO
Y.S.C., 1 ano e 3 meses, internada no CTQ do HGA
por queimadura de segundo grau superficial causada por
líquido superaquecido, ocorrida em ambiente domiciliar,
atingindo tórax anterior, perfazendo cerca de 10% de superfície corporal queimada (SCQ). Mãe referia diagnóstico
de varicela há 5 dias, porém não apresentava lesões no
momento da internação. No terceiro dia de internação,
observou-se febre alta, comprometimento do estado
geral e descamação cutânea difusa com aparecimento
de áreas cruentas em região glútea, antes inexistentes,
sendo iniciado tratamento empírico com Vancomicina
e Amicacina.
Fig. 3 e 4: Extensão da superfície corporal acometida
21
27/1/2009 12:36:33
Revisão do tratamento de área
doadora de enxerto de pele revisão de literatura
Gráfico 3: Outras medicações e tempo de uso
Gráfico 1: Curva de temperatura
A amicacina permaneceu por 4 dias e em razão da
gravidade do quadro foi associado a Vancomicina Imipenen, permanecendo esta associação por 14 dias, junto com
aciclovir venoso
Apresentou melhora acentuada, permanecendo sem
antibiótico por 14 dias. Quanto ao Aciclovir, após 7 dias de
uso, foi suspenso, pela melhora do quadro clínico. Porém,
ocorreu agravamento do quadro, com aumento da lesão cutânea sendo reiniciado no décimo terceiro dia de internação,
e mantido por mais 20 dias (conforme gráfico 2). Em razão
da positividade da hemocultura para MARSA foi iniciado
Teicoplamina, por 10 dias, para completar 6 semanas de
tratamento.
Foi prescrito como medicação complementar, ranitidina para profilaxia da hemorragia digestiva, para
prurido e agitação Maleato de Dexclorfeniramina (24
dias), Levomepromazina (13 dias), Clonazepam (15 dias)
e para quadro asmático, nebulização com Fenoterol e
brometo de Ipratrópio, por 22 dias, além de analgésico
e antitérmico. Também recebeu suporte nutricional oral.
Foi realizado curativo diário sob anestesia (cetamina) e
terapia tópica com sulfadiazina de prata1%. Alta com 46
dias de internação.
Gráfico 2: Tempo de utilização de fármacos
22
Luiz Philipe M. Vana1
Rodrigo Agacy2
Mariana Campagnary3
Ana Paula Passini4
N
RESUMO
a cirurgia plástica reparadora freqüentemente nos deparamos com a necessidade de definirmos a melhor alternativa para o tratamento de área doadora
de enxerto de pele de espessura parcial. Desta forma, a área doadora de
tecido pode ser manejada de diversas maneiras, desde o tratamento aberto,
semi-aberto, ocluído ou semi-ocluído. Muitos materiais tem sido utilizados
como curativos, entre eles gaze seca, gaze parafinada, scarlet red, adesivos
sintéticos, hidrocolóides, alginato de cálcio, colágeno, entre outros. Apesar
dos avanços do conhecimento do tratamento das áreas doadoras de enxerto
de pele de espessura parcial, não há atualmente na literatura um consenso
sobre o melhor método ou material a ser utilizado. Conforme referido na
literatura, o tratamento ideal deve proteger a área contra desidratação, controlar a exsudação e o sangramento, melhorar a dor, permitir mobilidade,
promover rápida epitelização da ferida. Além disso, ser acessível, de fácil
manejo e mínimo custo. Há diversos tipos de materiais usados em áreas
doadoras, nesta revisão foram incluídos curativos de gaze, alginato de cálcio, hidrocolóides, hidrogel, colágeno, adesivos transparentes e materiais
biológicos. Buscando uma maior compreensão sobre os diferentes métodos
existentes hoje no mercado, realizamos esta revisão bibliográfica que tem por
objetivo definir o melhor método de tratamento e o curativo ideal utilizado
em áreas doadoras de enxerto de pele de espessura parcial.
Fig. 5 e 6: Detalhe das extensão das lesões nos membros inferiores
27
27/1/2009 12:36:33
Fig. 7: Detalhe da extensão da queimadura em face palmar
DISCUSSÃO
A varicela caracteriza-se como doença cujo diagnóstico
é clínico, e, portanto, passível de dificuldade quanto ao seu
estabelecimento.
Em pacientes imunodeprimidos, como o caso de uma
lesão traumática como a queimadura, observam-se freqüentes
lesões viscerais associadas a uma progressão mais grave e
maligna da doença, além de aumento das lesões cutâneas e
infecção bacteriana.
O uso de Aciclovir durante o tratamento se faz necessário
e contribui para a resolução efetiva da doença. Sua utilização
postergada pode levar a um agravamento da condição clínica
do paciente, com risco de evolução a óbito.
A paciente em questão, com uma SCQ inicial de 10%,
não se caracterizava um caso grave. A concomitância da
varicela levou a um período de internação de 46 dias, e à
necessidade de uso maciço de drogas bastante agressivas ao
organismo.
Além do tratamento individual, este paciente demanda
cuidados na enfermaria. Na unidade de tratamento de queimados deve permanecer em isolamento respiratório e de
contato, pois sendo a patologia altamente contagiosa, deve ser
evitada a exposição de outros pacientes ao vírus. Desse modo,
recomendam-se cuidados especiais, isolamento adequado e a
administração de VZIG (imunoglobulina contra varicela zoster
vírus) àqueles queimados expostos à doença, que não tenham
imunidade adquirida por sua ocorrência natural.
A profilaxia da patologia deve incluir a introdução da vacina anti-VVZ aos 12 meses de vida no calendário básico de
imunização, infelizmente, esta vacina ainda não é fornecido
pelo Ministério da Saúde.
REFERÊNCIAS BILIOGRÁFICAS
1.
2.
Behrman, Richard E., Nelson. Princípios de Pediatria volume
II - 15ª Edição. Editora: Guanabara Koogan, ano 1997, Rio de
Janeiro – RJ.
Sociedade Brasileira de Pediatria, Tratado de Pediatria – 1ª
edição. Editora: Manole, ano 2007, Barueri – SP.
3.
4.
Tavares, Walter; Marinho, Luiz Alberto Carneiro. Rotinas de
Diagnóstico e Tratamento das Doenças Infecciosas e Parasitárias
– 2ª edição. Editora Atheneu, ano 2007, São Paulo – SP.
Serra. M. Cristina, Maciel E, Novaes F, Piccolo, N. Tratado de
Queimaduras no Paciente Agudo – 2ª edição. Editora Atheneu,
ano 2007, São Paulo - SP
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Hospital de Queimaduras Ltda.
Avenida Divino Pai Eterno, Nº. 950
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Fone/Fax: 55 62 3902-6800
27/1/2009 12:36:35

Revista Brasileira de Queimaduras

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