utilização do misoprostol no cuidado pós-aborto

Transcrição

UTILIZAÇÃO DO
MISOPROSTOL
NO CUIDADO
PÓS-ABORTO
Um conjunto de ferramentas
para prestação do serviço
Proteger a saúde das mulheres
Promovendo os direitos reprodutivos das mulheres
:IRXYVI7XVEXIKMIW-RRSZEXMSRW
UTILIZAÇÃO DO
MISOPROSTOL
NO CUIDADO
PÓS-ABORTO
Um conjunto de ferramentas para
prestação do serviço
i
ISBN: 1-933095-65-2
Catálogo #: MPACTK2-E11
© 2011 Ipas.
Produzido nos Estados Unidos da América.
Citação sugerida: Ipas and Venture Strategies Innovations. 2011. Utilização do misoprostol no cuidado pós-aborto:
Um conjunto de ferramentas para prestação do serviço Chapel Hill, NC: Ipas.
Ipas é uma organização sem fins lucrativos que trabalha no mundo inteiro com o objectivo de intensificar a capacidade das mulheres em exercer os seus direitos sexuais e reprodutivos, em particular o direito ao aborto seguro.
Procuramos eliminar o aborto inseguro bem como as mortes e lesões daí resultantes e expandir o acesso das mulheres ao cuidado abrangente pós-aborto, incluindo a contracepção e informações e cuidados relacionados com a
saúde reprodutiva. Estamos empenhados em criar um quadro jurídico, político e social que apoie os direitos das
mulheres de tomar as suas próprias decisões no plano sexual e da saúde reprodutiva de forma livre e segura.
Ipas está registada como um organização sem fins lucrativos 501(c)(3). Todas as contribuições para a Ipas são
isentas de impostos de acordo com o permitido pela lei.
Para mais informações ou para efectuar donativos à Ipas:
Ipas
P.O. Box 5027
Chapel Hill, NC 27514 USA
1-919-967-7052
[email protected]
www.ipas.org
Impresso em papel reciclado.
ii
UTILIZAÇÃO DO MISOPROSTOL NO CUIDADO PÓS-ABORTO: um conjunto de ferramentas para prestação do serviço
Agradecimentos
Agere Tadele ...................................................... Etiópia
Alyson Hyman .................................................. EUA
Amina Dorayi ................................................... Nigéria
Ammanuel Gessessew ...................................... Etiópia
Ann Leonard ..................................................... EUA
Asheber Getachew ............................................ Etiópia
Aster Tsegaye ..................................................... Etiópia
Ayele Debebe ..................................................... Etiópia
Ayisha Diop ....................................................... EUA
Azza Karam ....................................................... EUA
Beverley Winikoff ............................................. EUA
Bill Powell .......................................................... EUA
Binta Bello Danbata ......................................... Nigéria
Bridget Okeke ................................................... Nigéria
Cansas Mulligan ............................................... EUA
Carol Odula-Obonyo ....................................... Quénia
Carol Tatua ........................................................ Quénia
Claire Viadro ..................................................... EUA
Dagnachew Alemayoh ..................................... Etiópia
Deborah Nucatola ............................................ EUA
Dee Redwine ..................................................... EUA
Dereje Alemayoh .............................................. Etiópia
Diana Greene Foster ........................................ EUA
Dollina Odera ................................................... Etiópia
Douglas Huber .................................................. EUA
Ejike Oji ............................................................. Nigéria
Ellen Israel ......................................................... EUA
Emmanuel Rwamushaija ................................. Tanzânia
Evelina Börjesson ............................................. EUA
Felicia Ojemen .................................................. Nigéria
Florence Okoronkwo ....................................... Nigéria
Gezach Abraha .................................................. Etiópia
Godwin O. Akaba ............................................. Nigéria
Graciela Salvador-Davila ................................. EUA
Hafsa Altaf ......................................................... Paquistão
Hamleseb Merid ............................................... Etiópia
Holly Blanchard ................................................ EUA
iii
Insha Hamdani ................................................. Paquistão
Jaldesa Guyo ...................................................... Quénia
Jeanne Ewy ........................................................ EUA
Jennie Orcutt ..................................................... EUA
Jennifer Soliman ............................................... EUA
Joachim Osur .................................................... Quénia
Joan Healy ......................................................... EUA
John Nyamu ...................................................... Quénia
Joseph Karanja .................................................. Quénia
Joseph Ruminjo ................................................ EUA
Juan Jose Vallejo ............................................... EUA
Kabir U. Ahmed ................................................ EUA
Karen Meckstroth ............................................. EUA
Katherine Turner .............................................. EUA
Kelly Culwell ..................................................... Reino Unido
Kristin Swanson ................................................ EUA
Laila Shah .......................................................... Paquistão
Lare Dawha ....................................................... Nigéria
Lisa Memmel ..................................................... EUA
Malcolm Potts ................................................... EUA
Manuel Oyinbo ................................................. Nigéria
Martine Holston ............................................... EUA
Mary Fjerstad .................................................... EUA
Mathew Okoh ................................................... Nigéria
Mekdes Admasu ............................................... Etiópia
Melanie Peña ..................................................... EUA
Mélodie Hunter ................................................. EUA
Molly Moran ..................................................... EUA
Mulat Fenta ....................................................... Etiópia
Nancy Nyaga ..................................................... Quénia
Ndola Prata ........................................................ EUA
Niki Msipa-Ndebele ......................................... EUA
Nuriye Nalan Sahin Hodoglugil ..................... EUA
Nuriye Ortayli ................................................... EUA
Nyanda Labor ................................................... EUA
Onwe-Onuaguluchi Charity Uzoamaka ........ Nigéria
Phil Darney ....................................................... EUA
Pritha Biswas ..................................................... Índia
Ramatu Daroda ................................................. Nigéria
Rehana Ahmed ................................................. Quénia
iv
Ricky Lu ............................................................. EUA
Robyn Sneeringer ............................................. EUA
Rodolfo Gomez Ponce de Leon ...................... Argentina
Sadiah Ahsan Pal .............................................. Paquistão
Safia Ahsan ........................................................ EUA
Sarah Packer ...................................................... EUA
Saumya Rama Rao ............................................ EUA
Sharif Mohammed Ismail Hossain ................. Bangladesh
Sharon Arscott-Mills ........................................ EUA
Shashu Araya ..................................................... Etiópia
Sikiratu Kailani ................................................. Nigéria
Solomon Kumbu ............................................... Etiópia
Sule Sa’adatu ...................................................... Nigéria
Susan Ouko ....................................................... Quénia
Susheela Engelbrecht ........................................ EUA
Talemoh Dah ..................................................... Nigéria
Tarra K. McNally .............................................. EUA
Tasneem Fatima ................................................ Paquistão
Tesfanesh Belay ................................................. Etiópia
Tesfaye Endrias ................................................. Etiópia
Tesfgaye Haileselasse ........................................ Etiópia
Thank-God Okosun ......................................... Nigéria
Traci Baird ......................................................... EUA
Upeka de Silva ................................................... Reino Unido
Yolande Hyjazi .................................................. Guiné Equatorial
Yonas Getachew ................................................ Etiópia
v
Este conjunto de ferramentas é promovido pelas seguintes orientações:
Venture!"#rategies!Innovations
IMPROVING WOMEN’S HEALTH IN KENYA
vi
MPACTK2-E11
Se a sua organização estiver interessada em ser adicionada como uma agência promotora de
futuras versões impressas e digitais deste conjunto de ferramentas, contacte [email protected].
Descrição geral
O que é o conjunto de ferramentas para
prestação do serviço?
Utilização do misoprostol no cuidado pós-aborto: um conjunto de ferramentas para prestação de serviço faculta informações e ferramentas para ajudar
os médicos, gerentes de estabelecimentos ou gestores de programa a nível
regional ou nacional a (1) iniciar a utilização do misoprostol como um
tratamento médico para o aborto incompleto ou (2) integrar o misoprostol nos serviços existentes do cuidado pós-aborto (CPA) que já utilizam
a aspiração manual intrauterina (AMIU). O conjunto de ferramentas
pretende que todos os tipos de estabelecimentos de saúde (tais como
hospitais, centros de saúde, clínicas e maternidades) tenham capacidade
para administrar o misoprostol no tratamento do aborto incompleto, de
modo a expandir o acesso das mulheres aos serviços de CPA. O conjunto
de ferramentas pode ser adaptado a nível do país. Os utilizadores devem
determinar o nível de pessoal clinico que pode administrar o misoprostol
no tratamento do aborto incompleto a nível local, com base na capacidade
dos clínicos executarem competências essenciais.1
Quem deve utilizar este conjunto de ferramentas?
Este conjunto de ferramentas destina-se a três públicos-alvo: gestores de
programa a nível nacional/regional, gerentes de estabelecimento e pessoal
clinico. Nota: Administrar o misoprostol no tratamento do aborto incompleto é um procedimento simples. Este conjunto de ferramentas não
se destina a complicar estes serviços mas, de preferência, a apoiar um
vasto leque de profissionais na implementação programática e clinica.
Para os requisitos mínimos de prestação do serviço, consulte
Ferramenta 3A: Requisitos mínimos no tratamento do aborto incompleto com
misoprostol.
Nem todos os módulos ou ferramentas serão úteis a todos os leitores. Figura 1 sugere os módulos que podem ser mais relevantes para cada públicoalvo. No entanto, consoante a sua função, também poderá considerar úteis
ferramentas ou informações de outros módulos.
1. Para mais informações, consulte
o manual de formação da Ipas e
Gynuity Health Projects disponível
em breve sobre o misoprostol para
aborto incompleto em www.ipas.org
os www.gynuity.org
Figura 1:
Gestores de programa a
nível nacional/regional
Gerentes de
estabelecimento
Profissionais médicos
Módulo 1:
Módulo 1:
Módulo 1:
Introdução
Introdução
Introdução
Módulo 2:
Módulo 2:
Módulo 4:
Planear a prestação do serviço
Módulo 6:
Assegurar serviços de
alta qualidade
Planear a prestação do serviço
Módulo 3:
Avaliar o seu estabelecimento
Módulo 4:
Criar vínculos na comunidade
Módulo 6:
Criar vínculos na comunidade
Módulo 5:
Prestação de serviços clínicos
Módulo 6:
alta qualidade
alta qualidade
vii
Como pode ser utilizado o conjunto de
ferramentas?
Os utilizadores podem utilizar os módulos no conjunto de ferramentas de
duas formas: seguindo os módulos por ordem sequencial ou identificando
os módulos e as ferramentas que são mais relevantes e retirá-los da pasta
arquivadora. As ferramentas devem ser consideradas como modelos que
pode adaptar às necessidades e condições locais.
Cada ferramenta está numerada (por exemplo, 2G) e inclui o ícone da
ferramenta . As instruções de utilização das ferramentas encontram-se
no início de cada ferramenta em itálico. O CD que acompanha o material
torna todas as ferramentas disponíveis para adaptação e utilização. Além
disso, cada módulo tem uma secção que contém recursos adicionais para
obter informações relacionadas. Ao longo do conjunto de ferramentas,
tecemos considerações particulares destinadas a populações com necessidades de saúde específicas, tais como mulheres em situações de crise ou
de emergência, jovens, mulheres com VIH/SIDA e trabalhadores de sexo
comercial.
O conjunto de ferramentas incide nas directrizes com base em fundamentos mais recentes. Particularmente, três recursos essenciais fundamentaram
o desenvolvimento do conteúdo do conjunto de ferramentas, materiais e
informações sobre a utilização do misoprostol no cuidado pós-aborto. Os
recursos abrangem:
t
Misoprostol para tratamento do aborto incompleto: Um guia introdutório. (Gynuity Health Projects 2009).
t
Woman-centered postabortion care: Reference manual. (Herrick et al.
2004).
t
Materiais de formação e directrizes clínicas sobre o cuidado pós-aborto.
(Venture Strategies Innovations 2009).
Para obter informações clínicas e directrizes actualizadas sobre a utilização do
misoprostol no cuidado pós-aborto, consulte os websites: www.gynuity.org,
www.ipas.org e www.misoprostol.org. Consulte o website www.vsinnovations.org para obter informações adicionais sobre os programas globais de
misoprostol. Se tiver perguntas sobre o conteúdo deste conjunto de ferramentas ou necessitar de assistência técnica, contacte [email protected] ou
[email protected].
O conjunto de ferramentas completo está disponível online em
http://www.ipas.org/ma/mpactoolkit.
viii
ÍNDICE
Módulo 1. Introdução ................................................................................................................................1
Público-alvo: Pessoal clínico, gerentes de estabelecimento e gestores de programa a nível nacional/regional
1.1
O que é aborto incompleto?...............................................................................................................................................1
1.2
De que forma pode ser tratado o aborto incompleto? ...................................................................................2
1.3
O que são os serviços de cuidado pós-aborto (CPA)? ......................................................................................3
1.4
Porque utilizar o misoprostol na prestação do cuidado pós-aborto? ..................................................3
Módulo 2. Planear a prestação do serviço ..................................................................................5
Público-alvo: Gerentes de estabelecimento e gestores de programa a nível nacional/regional
2.1
Introdução........................................................................................................................................................................................5
Ferramenta 2A. Guia de avaliação ambiental .........................................................................................................7
2.2
Normas, directrizes e protocolos .....................................................................................................................................9
2.3
Planeamento passo-a-passo ...............................................................................................................................................10
Ferramenta 2B.
2.4
Lista de verificação para planear a mudança na
prestação do serviço ......................................................................................................................13
Garantir o abastecimento sustentável do misoprostol ...................................................................................15
Ferramenta 2C. Necessidades previstas de abastecimento do misoprostol ...................................17
2.5
Recursos adicionais ...................................................................................................................................................................19
Módulo 3. Avaliar o seu estabelecimento ...................................................................................21
Público-alvo: Gerentes de estabelecimento
3.1
Introdução........................................................................................................................................................................................21
3.2
Modelos para integrar o misoprostol nos serviços de cuidado pós-aborto....................................22
Ferramenta 3A.
Requisitos mínimos no tratamento do aborto
incompleto com misoprostol ..................................................................................................23
Ferramenta 3B. Avaliação do estabelecimento .....................................................................................................25
3.3
Utilização dos resultados da ferramenta de avaliação do estabelecimento ...................................35
3.4
ix
Módulo 4. Criar vínculos na comunidade ............................................................................................................................................... 37
Público-alvo: Pessoal clínico e gerentes de estabelecimentos
4.1
Introdução........................................................................................................................................................................................37
4.2
Estabelecimento de parcerias para alcançar comunidades ........................................................................38
Ferramenta 4A. Guia rápido de avaliação da comunidade ..........................................................................39
4.3
Estratégias para trabalhar com comunidades .......................................................................................................41
Ferramenta 4B.
4.4
Potenciais públicos-alvo e tópicos para informações,
educação e comunicação sobre o uso de misoprostol
no cuidado pós-aborto ................................................................................................................43
Módulo 5. Prestação de serviços clínicos ....................................................................................47
Público-alvo: Profissionais de saúde
5.1
Introdução........................................................................................................................................................................................47
5.2
Misoprostol: o que é e como funciona ........................................................................................................................47
5.3
Os regimes e a eficácia do tratamento de misoprostol para
o aborto incompleto.................................................................................................................................................................47
5.4
Misoprostol para o tratamento do aborto retido e gestação anembrionada ........................................48
Ferramenta 5A. Misoprostol para tratamento do aborto incompleto:
Protocolo clínico básico...............................................................................................................49
Ferramenta 5B. Diagrama clínico.....................................................................................................................................55
Ferramenta 5C. Diagrama de prestação do serviço ...........................................................................................57
Ferramenta 5D. Ficha do paciente ..................................................................................................................................59
Ferramenta 5E. Ficha de dosagem..................................................................................................................................65
5.5
Preparar as mulheres para o que deverão esperar .............................................................................................67
Ferramenta 5F. Brochura para mulheres ....................................................................................................................69
Ferramenta 5G. Gerir os efeitos esperados, efeitos secundários e complicações................................73
5.6
Serviços de contracepção .....................................................................................................................................................75
Ferramenta 5H. Guia de bolso sobre contracepção...........................................................................................77
5.7
Seguimento .....................................................................................................................................................................................79
5.8
Referências .......................................................................................................................................................................................79
Ferramenta 5I. Formulário de referência ....................................................................................................................81
5.9
Aprender com eventos adversos ....................................................................................................................................83
Ferramenta 5J. Formulário de evento adverso sério .........................................................................................85
5.10 Recursos adicionais ...................................................................................................................................................................89
x
Módulo 6. Assegurar serviços de alta qualidade ...................................................................91
Público-alvo: Pessoal clínico, gerentes de estabelecimento e gestores de programa a nível nacional/regional
6.1
Introdução........................................................................................................................................................................................91
6.2
Monitorização para avaliar e melhorar a qualidade dos serviços ...........................................................91
6.3
Seis áreas de monitorização de utilização do misoprostol em serviços de CPA...........................91
6.4
Desenvolvimento de um plano de monitorização para garantir uma
qualidade elevada dos serviços .......................................................................................................................................92
Ferramenta 6A. Indicadores por nível de estabelecimento .........................................................................95
6.5
Recolha de informações para monitorização.........................................................................................................97
Ferramenta 6B. Livro de registo de prestação do serviço..............................................................................99
Ferramenta 6C. Relatório de serviço mensal...........................................................................................................101
Ferramenta 6D. Lista de verificação de melhoramento da qualidade de supervisão e
desempenho........................................................................................................................................103
Ferramenta 6E. Avaliação rápida do nível de satisfação do doente.......................................................107
6.6
Compilação e sintetização de dados de monitorização.................................................................................109
6.7
Desenvolvimento de um plano de trabalho para a melhoria
contínua da qualidade ............................................................................................................................................................109
6.8
Referências por Módulo...........................................................................................................................113
Anexo 1: Guia de referência para uma avaliação clínica:
Descrição geral do misoprostol para o tratamento
do aborto incompleto .......................................................................................... 119
Anexo 2 - Ferramenta 2D: Folha de cálculo das necessidades
previstas de abastecimento do misoprostol
(Apenas disponível no CD do conjunto de ferramentas ou online no site http://www.ipas.org/ma/mpactoolkit)
xi
Lista de acrónimos
ACOG ............... American College of Obstetricians and Gynecologists
EA ...................... Evento adverso
SIDA .................. Síndrome de imuno-deficiência adquirida
EmOC ............... Serviços obstétricos de emergência
FEFO ................. Primeiro a expirar, primeiro a sair
FIGO ................. Federação Internacional de Ginecologia e Obstetrícia
VIH.................... Vírus de imunodeficiência humana
HTSP ................. Momento ideal e espaçamento de gravidez
DIU.................... Dispositivo intrauterino
MFIU................. Morte fetal intrauterina
DUM ................. Data de última menstruação
MA..................... Monitoria e Avaliação
SIG ..................... Sistema de informação de gestão
AMIU ................ Aspiração manual intrauterina
ONG .................. Organização não-governamental
CPA ................... Cuidado pós-aborto
PDC ................... Produtos de concepção
HPP ................... Hemorragia pós-parto
SR ....................... Saúde reprodutiva
EAS .................... Eventos adversos sérios
ITS ..................... Infecções de transmissão sexual
AV ..................... Aspiração a vácuo
EVTA ................ Esclarecimentos de valores e transformações de atitude
OMS .................. Organização Mundial de Saúde
xii
MÓDULO 1. Introdução
1.1 O que é o aborto incompleto?
O aborto incompleto ocorre quando existem produtos de concepção
(PDC) retidos após o aborto induzido (quer seja feito através de métodos
seguros ou inseguros) ou após o aborto espontâneo.
PÚBLICO-ALVO:
Pessoal clínico, gerentes
de estabelecimento e
gestores de programa a
Os sintomas comuns do aborto incompleto são:
t
sangramento vaginal
t
colo do útero dilatado
t
útero mais pequeno do que o indicado pela data da última
menstruação
Sintomas por vezes presentes:
t
cólicas ou dores no baixo ventre
t
expulsão parcial de produtos de concepção
O aborto incompleto está muitas vezes intimamente relacionado com o
aborto inseguro (Gynuity Health Projects 2009). A Organização Mundial
de Saúde (OMS) define o aborto inseguro como sendo a interrupção de
uma gravidez não planeada quer por indíviduos sem as qualificações médicas necessárias quer num ambiente que não cumpre as normas médicas
mínimas ou ambos (OMS 1993). A OMS prevê que 21,6 milhões de abortos
inseguros são efectuados todos os anos, sendo a maioria dos quais em
países em desenvolvimento (OMS 2011a). Os abortos inseguros provocam anualmente a morte de aproximadamente 47.000 mulheres, a maioria
podendo ser evitada (OMS 2011a), e muitas mais mulheres sofrem lesões
e problemas de saúde a longo prazo. Adolescentes e jovens com menos de
24 anos são disproporcionalmente afectadas pelo aborto inseguro, contabilizando 46% das mortes provocadas pelo aborto inseguro nos países
em desenvolvimento (OMS 2007). A magnitude do aborto inseguro varia
consoante a região geográfica e, a nível das regiões, consoante o país.
É importante informar-se sobre as leis do aborto no seu país e estar consciente do predomínio do aborto inseguro no seu país. No entanto, devido
ao facto de o cuidado pós-aborto (CPA) não ser abrangido pelas mesmas
restrições legais que a prestação do aborto, pode ser fornecido mesmo em
panoramas onde o aborto é ilegal.
Módulo 1. Introdução
1
1.2 Como é que o aborto incompleto pode
ser tratado?
A OMS afirmou que o tratamento imediato do aborto incompleto é um
elemento essencial dos cuidados obstétricos (OMS 1991). O tratamento
do aborto incompleto simples pode ser prestado ao nível dos cuidados
primários (Gynuity Health Projects 2009).
O tratamento activo do aborto incompleto, utilizando a aspiração por
vácuo ou métodos médicos, é altamente eficaz no tratamento do aborto
incompleto. O misoprostol, o método médico mais comum e minuciosamente estudado para o tratamento do aborto incompleto, é uma opção
mais recente para alargar os serviços de CPA a locais onde a AMIU pode
não estar disponível. O misoprostol fornece um tratamento não invasivo
altamente eficaz para o aborto incompleto, permitindo que as mulheres
recebam cuidados pós-aborto adequados e eficazes de prestadores de
serviços de nível intermédio sem formação na área cirúrgica (Blum et al.
2007). Quer o AMIU esteja disponível quer não, o misoprostol é uma opção bastante exequível que pode ser utilizada como tratamento autónomo
de primeira linha para o aborto incompleto. Devido ao facto de o misoprostol e o AMIU ser ambos métodos adequados para o cuidado pós-aborto,
as mulheres idealmente optariam por um dos dois métodos.2
ASPIRAÇÃO MANUAL
INTRAUTERINA
(AMIU)
A aspiração a vácuo (AV)
é um método pelo qual
o conteúdo do útero
é evacuado através de
uma cânula de plástico
ou metal que está fixa
a uma fonte de vácuo.
A aspiração manual
intrauterina (AMIU) utiliza
um aspirador portátil.
A AMIU é utilizada
frequentemente no
tratamento de CPA
para evacuação uterina
(Herrick et al. 2004).
A OMS adicionou o misoprostol para o aborto incompleto e retido à
Lista Modelo de Medicamentos Essenciais em 2009, com base na eficácia
e segurança comprovada pelo medicamento. A lista da OMS orienta o
desenvolvimento de listas de medicamentos nacionais e institucionais, com
o intuito de focalizar recursos nos medicamentos que ajudam a prevenir
e solucionar a maioria dos problemas de saúde graves. A lista também
molda o grau de preparação a nível médico da emergência humanitária,
orientando as organizações que fornecem medicamentos aos países em
desenvolvimento e aos países em situação de crise.
APROVAÇÕES DO MISOPROSTOL
O misoprostol está incluído na Lista Modelo de Medicamentos
Essenciais da OMS para aborto incompleto, bem como nos
Medicamentos Prioritários para Mães e Crianças da OMS (OMS
2011b, OMS 2011c). Além disso, é recomendado para utilização
em cuidados pós-aborto pela Federação Internacional de
Ginecologia e Obstetrícia (FIGO), Universidade Americana
de Obstetras e Ginecologistas (ACOG), Federação LatinoAmericana de Obstetrícia e Ginecologia (FLASOG), Confedereção
Internacional de Parteiras (ICM) e por outras organizações e
associações internacionais.
Outra opção para o tratamento do aborto incompleto é o tratamento
expectante (permitindo a evacuação espontânea do útero). Embora em
alguns casos, os médicos prefiram não utilizar o tratamento expectante
devido à reduzida taxa de eficácia e ao intervalo de tempo de expulsão
2
2. A AMIU mantém-se como uma
opção importante, segura e eficaz
para o tratamento de aborto
incompleto. Para um debate
completo da AMIU nos cuidados
pós-parto, consulte: Herrick, Jeannine, Katherine L. Turner, Teresa
McInerney e Laura Castleman.
2004. Woman-centered postabortion care: Reference manual.
Chapel Hill, NC: Ipas. http://www.
ipas.org/Publications/Womancentered_postabortion_care_Reference_manual.aspx
imprevisível (Clark et al. 2007), uma mulher deve ter esta opção se estiver
clinicamente estável. Todavia, o tratamento expectante requer um seguimento cuidado para avaliar se a expulsão ocorreu ou para confirmar se a
mulher necessita de tratamento adicional.
1.3 O que são os serviços de cuidado
pós-aborto (CPA)?
O cuidado pós-aborto consiste numa série de intervenções concebidas para
tratar uma mulher após um aborto espontâneo ou induzido (com ou sem
complicações). O CPA é um componente importante dos serviços abrangentes de saúde reprodutiva porque salva as vidas das mulheres e reduz a
mortalidade.
Em 1993, as organizações líderes em saúde reprodutiva e as agências
doadoras formaram o Consórcio CPA (www.pac-consortium.org), em
parte para promover o CPA como uma estratégia eficaz direccionada para
o problema global do aborto incompleto. O modelo para o cuidado pósaborto apoiado pelo Consórcio CPA consiste em cinco elementos (Winkler
et al. 2000):
t
Tratamento do aborto incompleto e inseguro e complicações relacionadas com o aborto que colocam potencialmente a vida em risco;
t
Aconselhamento para identificar e responder às necessidades emocionais e físicas das mulheres e outras preocupações;
t
Serviços de contracepção e informação para ajudar as mulheres a
evitar uma gravidez indesejada ou praticar o espaçamento da gravidez;
t
Serviços reprodutivos e outros serviços de saúde que são preferencialmente prestados no local ou através do referenciamento para
outras instalações acessíveis nas redes clínicas;
t
Parcerias entre a comunidade e prestadores de serviços para evitar
gravidezes indesejadas e o aborto inseguro, mobilizar recursos para
ajudar as mulheres a receber o cuidado adequado e atempado para as
complicações resultantes do aborto inseguro, e garantir que os serviços de saúde reflictam e satisfaçam as expectativas e necessidades da
comunidade.
1.4 Porquê utilizar o misoprostol na prestação
do cuidado pós-aborto?
O misoprostol foi utilizado com segurança no aborto incompleto em
diversos países e não foi associado a efeitos a longo prazo na saúde das
mulheres (Gynuity Health Projects 2009). Além disso, o tratamento com
misoprostol tem muitos requisitos mínimos de prestação de serviço e
pode ser fornecido em qualquer lugar (consulte
Ferramenta 3A: Requisitos mínimos no tratamento do aborto incompleto com misoprostol).
Módulo 1. Introdução
3
Existem cada vez mais indícios para a utilização do misoprostol no tratamento do aborto incompleto:3
t
As taxas médias de eficácia do misoprostol no cuidado pós-aborto
reportadas na literatura científica são de 91-99%, consoante o regime
utilizado e o estudo.
t
O misoprostol está a tornar-se cada vez mais reconhecido como um
meio de evacuação uterina de baixo custo e fácil utilização (Blum et al.
2007).
t
O misoprostol é uma tecnologia simples que é fácil de armazenar (não
requer refrigeração e tem uma vida útil longa) e utilizar numa variedade de cenários, por vários profissionais de saúde. O misoprostol para
o cuidado pós-aborto pode actuar de forma autónoma onde a AMIU
não é exequível, ou complementar a AMIU onde existem serviços de
CPA.
t
O misoprostol para o tratamento do aborto incompleto foi clinicamente estudado em cenários tão diversos como os Estados Unidos, o
Reino Unido e em países de baixos recursos, tais como Burkina Faso,
Egipto, Gana, Moçambique e Tanzânia (Bique et al. 2007, Dabash et al.
2010, Dao et al. 2007, Shwekerela et al. 2007, Taylor et al. 2011).
Em estudos que analisam o grau de aceitação, mais do que 90% das mulheres reportaram estar satisfeitas ou muito satisfeitas com o misoprostol no
seu tratamento pós-aborto (Dao et al. 2007, Gynuity Health Projects 2009,
Ngoc et al. 2005, Shwekerela et al. 2007, Weeks et al. 2005). Um estudo
de viabilidade na Nigéria demonstrou um elevado grau de aceitação nas
mulheres numa vasta população muçulmana no norte. O mesmo estudo
demonstrou que os clínicos participantes (incluindo médicos, parteiras
e enfermeiras) também reportaram um elevado grau de satisfação (Ipas
Nigeria e SOGON 2011a, Ipas Nigeria e SOGON 2011b).
t
Dados de vários estudos demonstram que, em muitos cenários, reorganizar os serviços reclassificando o tratamento CPA como um procedimento de cuidados ambulatórios reduz substancialmente os recursos
utilizados para o CPA, juntamente com o custo e a duração média da
estadia das mulheres nos estabelecimentos de saúde (Billings e Benson
2005).
t
O misoprostol pode reduzir substancialmente os custos dos serviços,
permitindo que as mulheres procurem tratamento para o aborto incompleto a nível dos cuidados de saúde primários, reduzindo assim o
número de casos em estabelecimentos de cuidados de saúde terciários
(FLASOG 2007).
3. Resumos de estudos publicados
seleccionados estão disponíveis
em: http://www.ipas.org/ma/
mpactoolkit/
4
MÓDULO 2. Planear a prestação do serviço
2.1 Introdução
Ao planear introduzir o misoprostol nos serviços de cuidado pós-aborto
(CPA) ao nível dos estabelecimentos, é muitas vezes útil, embora não
necessário, reflectir bastante sobre as necessidades de prestação do serviço, o cuidado pós-aborto que está actualmente disponível (se existir) e as
políticas que irão orientar a implementação do serviço. (Para uma lista de
requisitos de prestação de serviço essenciais, consulte
Ferramenta 3A:
Requisitos mínimos no tratamento do aborto incompleto com misoprostol). Para além de fomentar as bases para serviços de CPA novos ou
alargados, este processo deliberativo também deve estabelecer ou aumentar
o apoio para a utilização do misoprostol no cuidado pós-aborto. Sem um
amplo apoio institucional, será difícil desenvolver e manter um programa.
O Módulo 2 fornece-lhe a orientação e as ferramentas para conduzir uma
avaliação ambiental, analisar as políticas e serviços actuais e calcular as
necessidades de abastecimento do misoprostol. O local onde trabalha, e o
âmbito previsto do misoprostol para o programa de cuidado pós-aborto,
irão determinar o âmbito da avaliação e da análise política/serviço. A sua
previsão das necessidades de abastecimento do misoprostol terão como
base o seu número de casos e as várias utilizações que planeia para o misoprostol.
PÚBLICO-ALVO:
Gerentes de
estabelecimento e
FERRAMENTAS NESTE
MÓDULO:
2A Guia de avaliação
ambiental
2B Lista de verificação
para planear a
mudança na prestação
do serviço
2C Necessidades previstas
de abastecimento do
misoprostol
Módulo 2. Planear a prestação do serviço
5
6
Ferramenta 2A.
Guia de avaliação ambiental
Utilize este guia para ajudar a aprofundar o seu conhecimento do ambiente no qual trabalha, para melhor
desenvolver e implementar o misoprostol nos serviços de cuidado pós-aborto. A avaliação ambiental pode ser tão
simples como convocar uma reunião de peritos para debater a situação actual e as necessidades observadas, ou
analisar os dados para compreender a procura dos serviços de cuidado pós-aborto no seu cenário. À medida que for
conduzindo a avaliação, certifique-se de que tem em consideração as necessidades de populações especiais, tais como
mulheres em situações de crise/emergência, jovens, refugiadas, mulheres com VIH/SIDA, trabalhadoras de sexo
comercial, mulheres vítimas de violência sexual e pessoas que sofrem de outras condições de saúde como doenças
infecciosas.
Contexto de saúde pública
! Compreender o tamanho e a distribuição geográfica da população.
! Tome nota da taxa de mortalidade maternal (a nível nacional, regional ou local).
! Tome nota da proporção de mortalidade maternal atribuída ao aborto inseguro.
! Tome nota do âmbito da mortalidade maternal atribuída a complicações provocadas pelo aborto inseguro.
! Contabilize o número de mulheres tratadas devido a complicações por aborto mensalmente e/ou anualmente
na área de captação do hospital, distrito ou outro local.
! Analise os tipos de complicações maternas mais frequentemente verificados nos estabelecimentos de
cuidados de saúde na área de captação.
! Tome nota da necessidade insatisfeita da contracepção.
Contexto legal e regulamentar
! Analise as leis e políticas existente e seus efeitos na prestação do cuidado no aborto (tratamento de
complicações devido ao aborto e aborto legal). As leis que são consideradas “restritivas” por vezes permitem
abortos legais seguros em casos de violação e por outros motivos de força maior. Tome atenção a quaisquer
regulamentos que afectam o cuidado a adolescentes ou mulheres solteiras.
! Determine os tipos de profissionais clínicos que podem tratar actualmente o aborto incompleto.
! Faça uma parceria com uma organização não-governamental ou outra agência para analisar o estado do
misoprostol, incluindo o seu registo e indicações aprovadas, inclusão na lista de medicamentos essenciais,
decisões do ministério da saúde relativamente à sua utilização, e utilização com base em evidências actuais
(por bula ou não indicadas na bula).
Contexto de prestação do serviço
! Tome nota da disponibilidade de serviços de CPA, incluindo serviços que fornecem a evacuação uterina com
a AMIU e/ou misoprostol. Tome nota dos locais dos estabelecimentos, a sua distribuição relativamente ao
número de mulheres em idade reprodutiva e os seus níveis de colaboradores e horas.
! Analise os meios através dos quais as mulheres normalmente chegam aos estabelecimentos de saúde.
5. Esta ferramenta é adaptada de: Baird, Traci L., M. Virginia Chambers e Charlotte E. Hord. 1998. Implementing
postabortion care. Technical resources for postabortion care, volume 1. Carrboro, NC: Ipas.
Ferramenta 2A. Guia de avaliação ambiental
7
! Avalie a adequação dos sistemas de referência e transporte entre estabelecimentos para tratamento de
complicações resultantes do aborto. Tenha em consideração a avaliação, estabilização e encaminhamento do
doente para o tratamento de elevada acuidade quando necessário.
! Avalie a formação, se existir, oferecida actualmente ao pessoal de saúde sobre o tratamento do aborto
incompleto e complicações resultantes do aborto.
! Avalie a disponibilidade dos serviços de contracepção para mulheres após um aborto incompleto, incluindo
se os serviços se encontram no mesmo espaço e estabelecimento que os serviços de CPA ou são obtidos por
referenciamento.
! Avalie as práticas actuais de prestação de cuidados de contracepção como parte do cuidado pós-aborto e taxas
de aceitação de contraceptivos predominantes de mulheres tratadas em estabelecimentos de CPA.
8
Ferramenta 2A. Guia de avaliação ambiental
2.2 Normas, directrizes e protocolos
É importante analisar as normas, directrizes e protocolos dominantes para
garantir que estes facilitem o acesso aos cuidados e que abranjam a utilização de misoprostol. Se desenvolver ou actualizar normas e directrizes
nacionais estiver além do âmbito do seu projecto, considere documentar os
resultados da utilização de misoprostol no cuidado pós-aborto apenas num
estabelecimento ou área geográfica. Depois, pode utilizar os resultados para
incentivar uma análise mais alargada e actualização de documentos nacionais e políticas de utilização de medicamentos.
As normas nacionais são muito diferentes dos protocolos locais ou institucionais. Em geral, as normas nacionais não são analisadas regularmente
quando são aprovadas. Por conseguinte, as normas nacionais devem ser o
quanto possível tão amplas como não específicas, para que as instituições
locais possam implementar livremente protocolos médicos actualizados à
medida que a ciência evolui. Por exemplo, sempre que uma norma nacional possa aprovar o misoprostol para o cuidado pós-aborto, será deixado
ao protocolo local ou institucional determinar os regimes específicos,
contra-indicações, eligibilidade, etc.
Questões a considerar quando desenvolver ou analisar
normas, directrizes e protocolos:6
t
Não medique em excesso. Há uma forte tendência para requerer mais
do que o necessário, tal como equipamento especializado, testes de
laboratório ou comprovar a idade de uma mulher, ou tentar direccionar complicações processuais extremamente raras. O misoprostol para
utilização no cuidado pós-aborto pode ser fornecido por prestadores
de cuidados primários em áreas remotas; equipamento complicado,
testes e procedimentos não são necessários para cuidados de elevada
qualidade.
t
Incluir apenas práticas com base em evidências. Não descreva práticas que “parecem uma boa ideia” ou “foram sempre feitas da mesma
forma” se não forem devidamente fundamentadas.
t
Forneça um nível de detalhe adequado sobre a prestação do serviço,
mas permita modificações. Certifique-se de que os protocolos médicos
específicos, tais como o intervalo de doses repetidas de misoprostol,
não são codificados em documentos que são difíceis de actualizar se a
base de evidência mudar. Certifique-se de que os documentos reflectem as preocupações dos níveis de cuidados primários e da comunidade do sistema de cuidados de saúde e a variedade completa de
cenários de prestação de cuidados de saúde, tais como unidades móveis
e gabinetes de médicos particulares.
t
Não adicione restrições que não são exigidas por lei. Isto inclui
limites, tais como certificações especiais médicas ou da instalação ou
permitir que apenas sejam os médicos a prestar os serviços.
t
Incluir sectores públicos, privados e organizações não-governamentais (ONG). A experiência não publicada demonstrou que a prestação
de cuidados através da integração dos sectores públicos e privados e
6. De: Ipas. 2005. Standards and
guidelines toolkit. Chapel Hill, NC:
Ipas. Não publicado. Para solicitar
uma cópia desta conjunto de ferramentas, contacte misoforpac@
ipas.org.
9
das ONG resulta eventualmente no melhoramento do acesso, custos
reduzidos e serviços de alta qualidade. Certifique-se de que as normas
são as mesmas para os três sectores.
t
Inclua os elementos de cuidados com ênfase na mulher. Os cuidados
com ênfase na mulher é uma abordagem abrangente para satisfazer as
necessidades médicas e psicossociais das mulheres, independentemente
da idade ou estado civil, no momento do serviço. Os seus componentes
essenciais incluem a prestação de serviços respeitosos e confidenciais;
envolvendo as mulheres no seu tratamento, oferecendo um vasto leque
possível de escolhas, e garantindo que os direitos das mulheres à alta
qualidade sejam honrados.
2.3 Planeamento passo-a-passo7
Quer no planeamento da introdução de novos serviços com o misoprostol
ou integrando o misoprostol para o cuidado pós-aborto em serviços de
CPA existentes, o planeamento deve ser um processo cuidado e minucioso.
O processo de planeamento descrito na lista de verificação abaixo pode
orientá-lo na compreensão das necessidades da sua comunidade e doentes
e ajudá-lo a criar serviços adequados e exequíveis para responder a essas
necessidades.
Pessoas diferentes terão ideias diferentes sobre a forma de melhorar os serviços ou criar um novo programa. Assim sendo, é importante que, durante
a fase de planeamento, se obtenham todas as perspectivas e ideias relevantes, em particular, dos líderes principais cujo apoio é importante para
o sucesso do programa e das pessoas que irão usufruir do seu programa,
incluindo adolescentes e outra população especial.
Planear as alterações na prestação do serviço envolve seis passos essenciais: identificar prioridades, definir objectivos, desenvolver um plano de
trabalho, formar colaboradores a todos os níveis, planear a alta qualidade
e planear a sustentabilidade ( Ferramenta 2B: Lista de verificação para
planear a mudança na prestação do serviço). A lista de verificação irá
ajudá-lo a certificar-se de que está a tomar em consideração todos os vários
elementos que são essenciais no desenvolvimento da prestação do serviço
com o misoprostol. À medida que os responsáveis pelo planeamento forem
trabalhando através da lista de verificação, devem ter em conta os seguintes
elementos:
1. Identificar prioridades
Identificar prioridades para a sua comunidade ou população de doentes. Assim que tiver uma lista de prioridades, classifique-as com base
na urgência, impacto e viabilidade. Numa área rural, por exemplo, a
necessidade identificada pode ser para melhorar o acesso das mulheres
aos serviços de pós-aborto porque o médico mais próximo existente
pode estar a duas horas de distância de carro.
10
7. Esta secção e a Ferramenta 2B
foram adaptadas de: McInerney,
Teresa, Traci L. Baird, Alyson G.
Hyman e Amanda B. Huber. 2001.
A guide to providing abortion care.
Technical resources for abortion
care. Chapel Hill, NC: Ipas.
2. Definir objectivos específicos
Os objectivos devem reflectir as necessidades das mulheres e da comunidade. Também é importante que os objectivos sejam alcançados num
determinado prazo de tempo e com recursos disponíveis. Estes objectivos devem ajudar a definir os seus próximos passos para introduzir ou
integrar o misoprostol em serviços para cuidado pós-aborto.
3. Desenvolver um plano de trabalho
Pense nos passos que devem ser dados para atingir cada objectivo.
Atribua responsabilidades para cada actividade e desenvolva um calendário para a sua realização. Pense no “quem, o quê, quando, como e
onde” a cada passo. Também irá necessitar de desenvolver um orçamento para o seu plano de trabalho e planear o financiamento das suas
actividades e serviços.
4. Formar colaboradores a todos os níveis
Toda a formação no local deve ser conduzida com os seus colaboradores, incluindo exercícios de esclarecimento de valores que irão ajudar a
reduzir o estigma e a discriminação a nível do estabelecimento. Além
disso, todos os colaboradores têm uma compreensão geral da forma
como os serviços de cuidado pós-aborto são prestados às mulheres. Por
fim, os médicos devem receber formação específica sobre a prestação
de CPA e utilização do misoprostol no CPA.
5. Planear alta qualidade
Deve identifcar formas de monitorizar o programa e garantir a alta
qualidade (consulte o Módulo 6: Garantir serviços de alta qualidade).
Num programa com base no estabelecimento, envolva os colaboradores e doentes na definição dos indicadores de serviço de alta qualidade.
6. Planear a sustentabilidade
Para garantir a eficácia dos serviços, é primordial planear as alterações
de forma a perdurarem ao longo do tempo. Programas diferentes irão
requerer acções diferentes para atingir a sustentabilidade, mas determinados elementos são universalmente importantes:
›
Obter o apoio dos principais órgãos de decisão
›
Actualizar as normas do serviço
›
Prestar cuidados confidenciais e respeitosos a todas as mulheres
›
Integrar os serviços de cuidado pós-aborto com outros serviços de
saúde reprodutiva
›
Garantir que os mecanismos de financiamento estejam a postos
›
Garantir que os sistemas de prestação, gestão e formação funcionem bem
11
12
›
Efectuar a manutenção do equipamento e do espaço físico onde os
serviços são prestados
›
Manter abastecimento de consumíveis
›
Monitorizar serviços
Ferramenta 2B.
Lista de verificação para planear a mudança
na prestação do serviço
Quer esteja a planear iniciar serviços clínicos novos ou melhorados, quer pretenda lançar uma campanha de
informação ou outra actividade, aqui estão alguns passos a seguir e questões a ter em consideração aquando da
implementação dos serviços.
Identificar prioridades
! Considerar como aumentar o acesso a serviços.
! Determinar se necessita de aumentar o número e tipos de fornecedores de cuidado pós-aborto.
! Avaliar a qualidade de serviços.
! Considerar o aumento do leque de serviços de saúde reprodutiva disponíveis.
! Reflectir na expansão dos serviços de CPA para abranger a maior variedade possível de procedimentos.
! Explorar atitudes e valores dos colaboradores relativamente à prestação do cuidado aborto e pós-aborto e
identificar necessidades de formação relacionadas.
Definir objectivos
! Certificar-se de que os objectivos são específicos, mensuráveis, viáveis, realistas e atempados.
! Tenha em consideração quem, o quê, onde, quando, como e quanto para cada objectivo.
! Estabelecer um calendário preciso para atingir os objectivos e planear uma avaliação sistemática do progresso
em alturas específicas.
Desenvolver um plano de trabalho
! Identificar e definir cada actividade principal e enumerar subtarefas para cada uma.
! Atribuir responsabilidades para cada subtarefa e um calendário razoável para a sua realização.
! Contactar outros parceiros e accionistas interessados na comunidade ou governo que possam ajudar a atingir
os objectivos.
! Obter os recursos financeiros e materiais necessários e determinar formas de obter recursos sustentáveis.
Formar colaboradores a todos os níveis
! Realizar exercícios de esclarecimentos de valores com todos os colaboradores.
! Fornecer a todos os colaboradores uma descrição geral dos serviços de cuidado pós-aborto.
! Fornecer formação específica ao pessoal médico para a prestação do CPA e do misoprostol no
cuidado pós-aborto.
Ferramenta 2B. Lista de verificação para planear a mudança na prestação do serviço
13
Planear a alta qualidade
! Decidir um sistema para monitorizar a qualidade dos programas e serviços.
! Desenvolver uma abordagem de equipa para melhoramento da qualidade com funções e responsabilidades
precisas para todos os participantes.
Planear a sustentabilidade
! Obter o apoio dos principais órgãos de decisão.
! Incluir custos de programa ou de serviço no orçamento normal do estabelecimento para garantir que cobre
todos os custos necessários à sustentabilidade.
! Desenvolver mecanismos de financiamento, incluindo sistems de recuperação de custos que reflictam a
capacidade de pagamento das mulheres.
! Integrar ou ligar o cuidado pós-aborto aos serviços de saúde reprodutiva existentes.
! Idealizar um programa de formação contínua para colaboradores clínicos, administrativos e da administação
que introduza novas qualificações e actualize as já existentes.
! Efectuar reuniões periódicas com os colaboradores para discutir a evolução e analisar sugestões para o
melhoramento do programa.
14
Ferramenta 2B. Lista de verificação para planear a mudança na prestação do serviço
2.4 Garantir o abastecimento sustentável
do misoprostol8
Um debate sobre a gestão do fornecimento de contraceptivos em O Gestor
de Planeamento Familiar (Management Sciences for Health 1992) destaca
quatro dados essenciais de base para as decisões relacionadas com o fornecimento:
1. Consumo médio mensal – a quantidade de stock utilizada cada mês
2. Perdas – a quantidade de stock que se perde ou, de contrário, não utilizado devido a danos, fim do prazo de validade ou outras razões
3. Inventário – a quantidade de stock disponível
4. Prazo de entrega – tempo entre a elaboração da encomenda e a recepção de abastecimentos no ponto de distribuição do serviço
É importante utilizar boas práticas de gestão de fornecimento. O sistema
FEFO (primeiro a expirar, primeiro a sair) indica explicitamente aos
gestores para consumir produtos com base nos prazos de validade, assegurando que os produtos com validade mais antigos sejam utilizados
primeiro. Outro sistema normalmente utilizado e eficaz para a gestão de
fornecimento de material de contracepção é o sistema máximo/mínimo.
Neste sistema, o nível de stock mínimo é o nível abaixo do qual os stocks
nunca devem ba ixar sem primeiro ser feita uma encomenda. O nível de
stock máximo é definido para protecção contra a oferta excedentária e a
perda de stock por motivos de final de validade.
Os custos de armazenamento para o misoprostol são mínimos, na medida
que é o mais estável dos fármacos uterotónicos (POPPHI 2008). O Misoprostol deve ser armazenado num espaço limpo, seco e indemne. Não é
necessária refrigeração. O misoprostol deve estar protegido contra o calor e
a humidade (POPPHI 2008) e ser armazenado a uma temperatura ambiente normal (15-30° C ou 59-86° F) num recipiente fechado (POPPHI 2007).
Tanto na farmácia como nos estabelecimentos, a eficácia do misoprostol
irá diminuir se estiver exposto ao calor e humidade excessivos (POPPHI
2007).
Devido à possibilidade de contrafacção de fármacos, é melhor utilizar distribuidores fiáveis para que possa estar confiante que os fabricantes estejam
a cumprir com as normas elevadas de produção do misoprostol para o seu
mercado.
Se o seu estabelecimento utiliza o misoprostol para outras indicações (tais
como o tratamento da hemorragia pós-parto, o tratamento do aborto
retido ou indução do parto), calcule a quantidade necessária para cada
utilização em separado. O útero torna-se mais sensível ao misoprostol à
medida que a gravidez vai avançando, assim sendo são necessários diferentes regimes para indicações diferentes; doses mais reduzidas de misoprostol
são administradas no estado avançado de gravidez (isto é, para induzir o
parto).
8. As informações contidas nesta
secção e na Ferramenta 2C foram
adaptadas de: Ipas. 2008. MVA sustainable supply workbook. Chapel
Hill, NC: Ipas. Estas ferramentas
não foram testadas no terreno em
termos de utilização na avaliação
das necessidades de fornecimento
para utilização do misoprostol nos
cuidados pós-aborto.
15
16
Ferramenta 2C.
Necessidades previstas de abastecimento do misoprostol
Determinar a quantidade total de misoprostol necessária por um programa ou estabelecimento irá depender das
indicações para as quais o misoprostol está a ser utilizado, o período de validade normal do produto, eliminação
do produto devido a várias razões (ex.: fim do prazo de validade), condições de armazenamento (que devem ser em
local seco e à temperatura ambiente) e duração do tempo para receber abastecimentos encomendados. Pode utilizar
a fórmula nesta ferramenta para obter uma estimativa aproximada das suas necessidades de abastecimento. Tenha
em consideração o regime de misoprostol que está a utilizar para cada indicação de modo a calcular o número
final de comprimidos necessário. Uma folha de cálculo de Excel para ajudá-lo a concluir os cálculos foi incluída
no CD que acompanha este documento (Anexo 2 —
Ferramenta 2D: Folha de cálculo da estimativa das
necessidades de abastecimento de misoprostol) ou pode ser solicitada por email contactando misoforpac@ipas.
org.
Continuação na página seguinte ...
Ferramenta 2C. Necessidades previstas de abastecimento do misoprostol
17
30
Registe o
número de
dias em que
os serviços
são prestados.
Número
de dias de
serviço por
mês
4
Determine o
número de
casos com base
nos últimos
seis meses (se
estiver a iniciar
novos serviços,
baseie em dois
meses de dados
para capturar
o aumento
de mudança;
depois de
estar mais
estabelecido,
calcule a média
com base em
seis meses de
dados).
Número
médio de casos
diários
65
Determine a
percentagem de
número de casos
prevista gerida
com misoprostol
(pode ser 100%
se for utilizado
apenas misoprostol
para CPA; pode
ser inferior se
outros métodos
também estiverem
disponíveis, tais
como a AMIU).
Percentagem de
número de casos
utilizando o
misoprostol
3
Com base na
indicação e regime
utilizado. N.º de
comprimidos por
dose é igual ao n.º
de comprimidos
de misoprostol 200
mcg necessários
por dose.
Comprimidos
de misoprostol
necessários por
dose
Introduza os dados abaixo
2
Registe o número
de semanas
que decorrem
normalmente
entre a realização
da encomenda e
a entrega no seu
estabelecimento.
Quanto tempo
demora a receber
o misoprostol
depois de o
encomendar?
3
Igual a (Número
médio de casos
diários) ×
(% de número de
casos utilizando
misoprostol)
Número médio de
casos diários com
misoprostol
126
Igual a
(Número
médio de casos
diários com
misoprostol) ×
(Comprimidos
de misoprostol
necessários
por dose) ×
(7 dias) ×
(Quanto
tempo demora
a receber o
misoprostol
depois de o
encomendar)
Stock
intermédio
para evitar o
esgotamento
9
Igual a (Número
médio de casos
diários com
misoprostol) ×
(Comprimidos
de misoprostol
necessários por
dose)
270
Igual a (Número
de comprimidos
previsto para
utilização diária)
× (Número de
dias de serviço
por mês)
Número de
comprimidos
previsto para
utilização
mensal
Calculados para si*
Número de
comprimidos
previsto para
utilização diária
* Consulte o Anexo 2 no CD anexo para ver uma folha de cálculo do Excel que irá ajudá-lo a efectuar os cálculos.
Inserir os
dados do seu
estabelecimento
Exemplo de
dados e cálculos
18
396
Igual a (Número
de comprimidos
previsto para
utilização por mês)
+ (Stock intermédio
para evitar o
esgotamento)
Nível de
inventário
mínimo de
misoprostol a
manter
540
Se demorar 4 semanas
ou mais, o seu
nível de inventário
máximo será igual
a 3 × (Número de
comprimidos previsto
para utilização por
mês).
Se demorar menos de
4 semanas a receber
o misoprostol depois
de o encomendar, o
seu nível de inventário
máximo será igual
a 2 × (número de
comprimidos previsto
para utilização por
mês).
Nível de inventário
máximo de
misoprostol a atingir
2.5 Recursos adicionais
Centros de Controlo e Prevenção de Doenças (CDC). 2008. Pocket guide to
managing contraceptive supplies. Atlanta, GA: CDC. http://www.cdc.gov/
Reproductivehealth/ProductsPubs/PocketGuide.htm.
EngenderHealth. 2009. COPE® for comprehensive abortion care service:
A toolbook to accompany the COPE® handbook. Nova Iorque: EngenderHealth. http://www.engenderhealth.org/files/pubs/qi/cope-for-abortioncare.pdf
Herrick, Jeannine, Katherine L. Turner, Teresa McInerney e Laura Castleman. 2004. Woman-centered postabortion care: Reference manual. Chapel
Hill, NC: Ipas. http://www.ipas.org/Publications/Woman-centered_postabortion_care_Reference_manual.aspx
Grupo de trabalho inter agências para a saúde reprodutiva em crises. 2010.
Inter-agency field manual on reproductive health in humanitarian settings.
http://www.iawg.net/IAFM%202010.pdf
Federação Internacional de Ginecologia e Obstetrícia (FIGO). 2009. Misoprostol Safe Dosage Guidelines. http://www.figo.org/news/misoprostol-safedosage-guidelines
Ciências de gestão da saúde. The family planning manager. http://erc.msh.
org/TheManager/
Consórcio de cuidado pós-aborto. 2002. Essential elements of postabortion
care: An expanded and updated model. http://www.pac-consortium.org/site/
PageServer?pagename=Themes_PAC_Model_Resources
Recursos de cuidado pós-aborto da USAID. http://www.usaid.gov/our_
work/global_health/pop/techareas/pac/index.html
Wood, Damian, Gill Turner e Fiona Straw. 2010. Not just a phase: A
guide to the participation of children and young people in health services.
Londres: Royal College of Pediatrics and Child Health.
http://www.crin.org/docs/RCPCH_Not_Just_a_Phase.pdf
19
20
MÓDULO 3. Avaliar o seu estabelecimento
3.1 Introdução9
Para implementar um programa com sucesso utilizando o misoprostol
no tratamento do aborto incompleto, uma avaliação dos estabelecimentos
pode garantir que os requisitos mínimos para a prestação do serviço sejam
cumpridos, independentemente do tipo de estabelecimento. Além disso,
uma avaliação dos estabelecimentos pode ajudar a determinar a qualidade
actual do cuidado e os sistemas aplicados, que podem depois ser comparados às normas mínimas no sentido de verificar se existe alguma coisa que
necessita de ser melhorada antes de iniciar um programa de misoprostol.
O Módulo 3 fornece orientação e ferramentas para conduzir a avaliação
das instalações, incluindo a análise da gestão e prestação de serviços, efectivos, sistema de registos, equipamento, fornecimentos e infraestruturas
das instalações. Se um estabelecimento já fornecer serviços CPA utilizando
outras tecnologias como a aspiração manual intrauterina (AMIU), então
muitos dos requisitos básicos podem já estar a ser cumpridos. Se o seu estabelecimento ainda não fornece serviços de CPA, analise a
Ferramenta
3A: Requisitos mínimos para o tratamento do aborto incompleto com
misoprostol e determine o que necessita para cumprir os requisitos. Lembre-se de que o tratamento com misoprostol tem requisitos de prestação
do serviço muito mínimos e pode ser fornecido em quase todo o lado.
PÚBLICO-ALVO:
Gerentes de
estabelecimento
FERRAMENTAS NESTE
MÓDULO:
3A Requisitos mínimos no
tratamento do aborto
incompleto com
misoprostol
3B Avaliação do
estabelecimento
Se os recursos o permitirem, uma avaliação minuciosa do seu estabelecimento pode também ajudá-lo a identificar formas de melhorar a qualidade
dos cuidados. Isto inclui analisar as políticas escritas, procedimentos e nor-
OBSTÁCULOS COMPORTAMENTAIS
Os estigmas relacionados com o aborto são um fenómeno
social baseado em valores, crenças e preconceitos que podem
influenciar a forma como os médicos tratam as mulheres
relativamente a aborto incompleto. Os atrasos nos cuidados
para as complicações de abortos inseguros podem provocar
a morte (Mayi-Tsonga et al. 2009). É necessário tratar das
causas de raiz dos estigmas relacionados com o aborto para
influenciar positivamente os obstáculos comportamentais
aos cuidados pós-aborto. As intervenções de Esclarecimentos
de Valores e Transformações de Atitude (EVTA) envolvem as
partes interessadas na identificação e eliminação de barreiras
relacionadas com estigmas à prestação dos serviços, bem como
de barreiras ao acesso e qualidade de cuidados resultantes
de informações incorretcas, conflitos de valores, atitudes
negativas e falta de respeito pelos direitos das mulheres. A
avaliação do estabelecimento proporciona uma oportunidade
para determinas as necessidades de EVTA do pessoa num
determinado estabelecimento. Para mais informações, consulte
Abortion attitude transformation: A values clarification toolkit for
global audiences (Turner e Page 2008) na secção de Recursos
adicionais no final deste módulo.
9. Esta ferramenta é adaptada de:
Baird, Traci L., M.Virginia Chambers e Charlotte E. Hord. 1998.
Implementing postabortion care.
Technical resources for postabortion
care, volume 1. Carrboro, NC: Ipas.
Módulo 3. Avaliar o seu estabelecimento
21
mas dos estabelecimentos relativamente a todos os aspectos da prestação
de serviços. Deve também analisar o sistema financeiro e orçamental de
modo a determinar como vai comprar medicamentos e fármacos relacionados com o tratamento do aborto incompleto com misoprostol (tais como
o misoprostol, AMIU, contraceptivos e medicamentos para prevenção de
infecções). Por fim, determine a disponibilidade e calendário dos colaboradores capazes de prestar cuidados pós-aborto.
Gestores de programa, médicos e outros accionistas relevantes podem
todos participar na utilização da ferramenta de avaliação dos estabelecimentos. É geralmente mais produtivo estabelecer uma pequena equipa de
pessoas com diferentes qualificações e perspectivas para executar a avaliação; isto pode maximizar a riqueza da informação recolhida. Por exemplo,
uma agência de renome pretende introduzir o misoprostol para tratamento
do aborto incompleto nos serviços de cuidados de saúde de um campo de
refugiados. Neste caso, a avaliação dos estabelecimentos pode incluir o
chefe de enfermeiros, o gerente de medicamentos e de logística do campo,
um representante do grupo de mulheres refugiadas e um membro dos
colaboradores da agência de renome.
3.2 Modelos para integrar o misoprostol nos
serviços de cuidado pós-aborto
Introdução do misoprostol
Serviços de cuidados primários autónomos, incluindo clínicas de planeamento familiar, podem fornecer o misoprostol para tratamenro de aborto
incompleto, caso a AMIU esteja disponível ou não. No entanto, deve haver
uma ligação de referência para a AMIU para servir de apoio, caso seja
necessário. Uma opção de misoprostol ao nível mais baixo do sistema de
saúde permite aos médicos chegarem a novas populações de mulheres e,
desta forma, expandir os pontos de serviço.
Integração do misoprostol
Integrar o tratamento com o misoprostol em serviços CPA existentes permite que as mulheres escolham as tecnologias da sua preferência e aumenta
potencialmente o número de profissionais capazes de prestar CPA.
Integrar o tratamento com misoprostol em serviços de urgência, tais como
departamentos de urgência também pode aumentar o número de profissionais capazes de prestar CPA. Além disso, pode diminuir as necessidades
dos estabelecimentos em termos de salas para procedimentos e equipamento para prestação de cuidados.
Integrar o tratamento com misoprostol em serviços de cuidados obstétricos e neonatais básicos e de urgência tem a vantagem de expandir ainda
mais o número de profissionais capazes de prestar CPA. Além disso, faz
a ligação dos serviços de CPA aos serviços de saúde materna, que podem
aumentar o conjunto de qualificações dos profissionais a serem direccionados de forma mais abrangente às necessidades da saúde reprodutiva das
mulheres.
22
CONTRACEPÇÃO: UM
ELEMENTO ESSENCIAL
Independentemente do
modelo, os conselhos
e serviços sobre
contraceptivos são uma
componente essencial
dos serviços de CPA
para as mulheres que
pretendem atrasar ou
impedir a gravidez.
Através da avaliação de
estabelecimentos, pode
avaliar a forma como os
serviços de contraceptivos
podem ser melhorados
para satisfazer as
necessidades das mulheres
e fornecer mais escolhas
de contraceptivos.
Se a instituição não
puder oferecer um
determinado método
contraceptivo, identifique
outros fornecedores
de contraceptivos na
comunidade para os quais
as mulheres podem ser
referidas.
Ferramenta 3A.
Requisitos mínimos no tratamento do aborto incompleto com
misoprostol
Para implementar o tratamento com misoprostol nos serviços de cuidado pós-aborto, é importante compreender os
requisitos mínimos para prestação do serviço. Os requisitos mínimos enumerados abaixo aplicam-se quer esteja a
iniciar novos serviços, quer a integrar o misoprostol para o cuidado pós-aborto em serviços existentes e aplicam-se
independentemente do nível de prestação do serviço. Tome nota que existem diferentes requisitos se estiver a prestar
serviços AMIU. Qualquer mulher que se encontre em situação de urgência deve ser referenciada e tratada segundo
as directrizes dos cuidados obstréticos de urgência geral (EmOC) do seu país.
Requisitos mínimos no tratamento do aborto incompleto com misoprostol
Infraestruturas e
mobiliário
! Gabinete(s) de aconselhamento e consultório(s)
! Luz (não é necessária electricidade, pode ser uma lanterna)
! Instalações sanitárias
! Abastecimento de água potável
Equipamento e utensílios
! Utensílios para exames pélvicos e bimanuais, incluindo espéculos e luvas
! Produtos de desinfecção para instrumentos e luvas
Fármacos e contraceptivos
! Misoprostol
! Analgésicos e antipriréticos (anti-inflamatórios não-esteróides como o
ibuprofeno e paracetamol)
! Contraceptivos
Requisitos adicionais
para estabelecimentos
de referência:
! Materiais e fármacos de reanimação de emergência (incluindo catéteres
e fluidos intravenosos, antibióticos por via intravenosa, transfusão de
sangue e outros fármacos)
Produtos de tratamento de
emergência
! Equipamento de aspiração manual intrauterina (AMIU)
! Outro equipamento de evacuação se a AMIU não estiver disponível
Para mais detalhes, consulte a directriz OMS em: http://www.who.int/reproductivehealth/publications/unsafe_
abortion/9241544694/en/ ou http://www.who.int/reproductivehealth/publications/unsafe_abortion/9241590343/en/
Ferramenta 3A. Requisitos mínimos no tratamento do aborto incompleto com misoprostol
23
24
Ferramenta 2C. Necessidades previstas de abastecimento do misoprostol
Ferramenta 3B.
Avaliação do estabelecimento
A ferramenta de avaliação do estabelecimento facilita a avaliação abrangente no local. Conduzir uma avaliação do
estabelecimento irá ajudá-lo a recolher informações úteis necessárias para introduzir o misoprostol nos serviços de
cuidado pós-aborto. Além disso, identificar e combater lacunas podem ajudá-lo a melhorar a qualidade dos serviços.
A ferramenta não estabelece objectivos específicos mas destaca áreas cruciais que são importantes na prestação
de um serviço de alta qualidade. No entanto, estes elementos não são essenciais para prestar o tratamento com
misoprostol. Por exemplo, embora seja preferível ter uma zona de espera para doentes do ponto de vista da alta
qualidade (particularmente num estabelecimento movimentado), não é um requisito para a prestação de serviço.
Consoante a sua função, pode utilizar toda ou parte desta ferramenta de avaliação. Também pode dividir as secções
da ferramenta por diferentes membros da equipa de avaliação, com membros para secções específicas de acordo com
os seus conhecimentos. Os gerentes de saúde distritais pode considerar esta abordagem útil para avaliar centros de
cuidados primários no seu distrito. Um médico que pretende adicionar o tratamento com misoprostol a um posto de
saúde rural pode utilizar as secções da ferramenta para avaliar a capacidade do local onde vai iniciar serviços.
I. INFORMAÇÃO DO ESTABELECIMENTO
Nome: _____________________________________________________________________
Tipo (Público/Privado): ________________________________________________________
Avaliadores: __________________________________________________________________
Data: ______________________________________________________________________
Este estabelecimento presta os seguintes serviços?
Aspiração manual intrauterina (AMIU)
Sim "
Não "
Curetagem
Sim "
Não "
Interrupção de gravidez
Sim "
Não "
Tratamento de aborto de segundo trimestre
Sim "
Não "
Serviços de contracepção
Sim "
Não "
10. Esta ferramenta foi adaptada a partir de materiais programáticos desenvolvidos pela Ipas Africa Alliance e Ipas Nigeria.
Ferramenta 3B. Avaliação do estabelecimento
25
II. DIRECÇÃO E GESTÃO CLÍNICAS
O apoio e compreensão dos gerentes e gerentes de estabelecimentos para as questões e vantagens do misoprostol no tratamento de aborto incompleto são cruciais para o sucesso dos serviços.
Pergunta
Resposta
Os gerentes de estabelecimentos apoiam a
introdução do misoprostol nos serviços de
tratamento do aborto incompleto?
Sim "
Quais são as atitudes e ideias dos médicos e
administradores sobre quem (médicos, parteiras
e enfermeiras) deve ter formação no serviços de
cuidado pós-aborto?
Comentário:
Quais são as percepções dos colaboradores sobre
as mulheres que procuram cuidado pós-aborto,
incluindo subpopulações tais como adolescentes e
mulheres jovens?
Comentário:
São necessárias sessões de esclarecimento de valores
e/ou existe sensibilidade de género. Se sim, com
quem?
Sim "
26
Não "
Não sei "
Se responder não, comente abaixo:
Não "
Não sei "
Comentário:
III. ESTATÍSTICAS DO SERVIÇO DE CUIDADO PÓS-ABORTO (CPA)
O local deve ter um registo para registar os serviços. O registo deve ser melhorado para capturar o CPA onde
este ainda não existe.
Pergunta
Analise registos, relatórios e/ou gráficos de doentes.
Quantas complicações pós-aborto se verificaram no
estabelecimento nos últimos três meses?
Resposta
Mortes: ________________________________
Complicações graves: _____________________
Complicações com pouco gravidade/moderadas:
_______________________________________
Os registos parecem completos (ex.: os livros de
registo são preenchidos e actualizados)?
Sim "
Não "
Existe um sistema de vigilância para monitorizar as
mortes maternas e outros eventos adversos?
Sim "
Não "
Que outras informações são recolhidas diariamente
nos livros de registo?
Lista:
______________________________________
______________________________________
______________________________________
Existe um registo ou livro de registos para serviços e
marcações de consultas de seguimento?
Sim "
Não "
Existe um registo dos dados de contacto do doente
para efectuar o seguimento?
Sim "
Não "
27
IV. EQUIPAMENTO E PREVENÇÃO DE INFECÇÕES
Não é obrigatória a presença de um laboratório, ecografias ou capacidade de fornecimento de AMIU para um
local poder fornecer misoprostol para serviços de cuidado pós-aborto. No entanto, um local sem laboratório,
ecografias ou serviços AMIU deverá certificar-se de que existe uma rede de referência quando estes serviços
forem necessários.
Pergunta
Existe equipamento de aspiração manual intrauterina
(AMIU) disponível no local?
Resposta
Sim "
Não "
Se sim, quantos?
Se não, explique os limites à disponibilidade
em baixo:
Nos últimos seis meses o local esgotou o material de
prevenção de infecções?
Sim "
Os protocolos para o processamento e armazenamento
de instrumenos médicos estão a ser respeitados?
Sim "
Existe um sistema adequado para a eliminação de
resíduos médicos?
Se se tratar de um local de referência, o
estabelecimento possui o seguinte?
28
Não "
Se sim, explique que acções foram tomadas.
Não "
Se não, introduza detalhes adicionais:
Sim "
Não "
Descreva:
Teste ITS
Sim "
Não "
Análise de urina
Sim "
Não "
Culturas bacterianas
Sim "
Não "
Hemoglobina e hematócrito
Sim "
Não "
Tipagem e compatibilidade
sanguínea
Sim "
Não "
Ecografia
Sim "
Não "
Equipamento para transfusão
de sangue
Sim "
Não "
Fluidos intravenosos
Sim "
Não "
V. FARMÁCIA E CONTRACEPÇÃO
Não é obrigatória a presença de uma farmácia para um local poder fornecer tratamento com misoprostol para
casos de aborto incompleto. Quando faltar uma farmácia, porém, o local deverá possuir armários seguros
para o armazenamento de misoprostol, tal como, analgélsicos e, de preferência, contraceptivos.
Pergunta
Resposta
Há misoprostol disponível na clínica?
Sim "
Não "
A clínica fornece contraceptivos com os serviços de
cuidado de pós-aborto (em outras palavras, a mulher
consegue obter serviços de contracepção sem ter de
esperar)?
Sim "
Não "
Se sim, enumere todos os métodos
disponíveis:
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
Que instruções as mulheres recebem para o
reabastecimento do método contracepcional?
Descreva:
O local tem uma área de armazenamento de medicamentos
específica onde os mesmos podem ser dispensados ou
armazenados?
Sim "
Não "
Se sim:
A área de armazenamento está
trancada?
Sim " Não "
›
Quem tem acesso ao(s) armário(s)
responsável para a dispensa de medicamentos?
________________________________
Se não:
Podem aceder a outra parte deste
estabelecimento?
Sim " Não "
Podem aceder a outro
estabelecimento? Sim " Não "
Os pacientes pagam por medicamentos ou contraceptivos?
Sim "
Não "
29
VI. CRIAÇÃO DA CLÍNICA
Devem ser seguidos as normas básicas para prestar o tratamento com misoprostol conforme estipulado pelas
autoridades locais do país. De seguida encontrará exemplos do que deverá ser verificado.
Pergunta
As mulheres têm de pagar pelo tratamento de CPA?
Resposta
Sim "
Não "
Se sim, qual o preço do tratamento de CPA?
_____________________________________
Preço do tratamento com misoprostol: _____
Preço do tratamento AMIU: _____________
Preço de outro procedimento (indique):
_____________________________________
Existe uma sala de espera?
Sim "
Quais são os tempos de espera normais ou prováveis para
estes serviços?
Tratamento com misoprostol: ____________
Não "
AMIU: ______________________________
Serviços de contracepção: ________________
Outro: _______________________________
As salas de espera, de tratamento e de recuperação são
privadas, confortáveis e adequadas?
Sim "
O estabelecimento possui um espaço onde as mulheres
podem aguardar após tomarem os comprimidos de
misoprostol, caso decidam ficar? Nota: As mulheres
podem escolher (mas sem serem obrigadas) permanecer
no estabelecimento entre uma a duas horas após terem
tomado misoprostol.
Sim "
30
Não "
Se responder não, comente:
Não "
Se sim, descreva o espaço disponível:
Que alterações ou renovações são necessárias para facilitar
o fluxo dos pacientes (caso seja necessário)?11
Descreva:
Existe uma casa de banho para o paciente?
Sim "
Não "
Se sim, a casa de banho está sinalizada?
Sim " Não "
Existe água potável?
Sim "
Não "
Existem pensos ou outros produtos para sangramento?
Sim "
Não "
Se as mulheres forem enviadas para casa para tomar os
medicamentos, estas recebem instruções claras por escrito
acerca da utilização de misprostol, sobre o que podem
esperar, sobre os sinais de perigo e informações sobre
aonde se deverão dirigir em caso de complicações?
Sim "
Não "
Se sim, estão disponíveis no(s) idioma(s)
local(is)?
Sim " Não "
Se sim, são adequadas para o nível de literacia e de escolaridade das pacientes?
Sim " Não "
Existe pessoal formado em serviço durante cada turno?
Sim "
Não "
Os prestadores de serviços tem acesso a um telefone 24
horas por dia?
Sim "
Não "
Existe uma cobertura de 24 horas no estabelecimento?
Sim "
Não "
Existe alguma parceria de referência com outro
estabelecimento em caso de complicações que possam ir
além da capacidade de gestão do próprio estabelecimento?
Sim "
Não "
Se não, especifique as horas ou outras
limitações:
Se responder sim, escreva:
Nome do estabelecimento
de referência: _________________________
Local: _______________________________
Contacto: ____________________________
_____________________________________
11. Para mais informações sobre a forma de realizar uma análise de fluxo de clientes, consulte: EngenderHealth. 2009.
COPE® for comprehensive abortion care service: A toolbook to accompany the COPE® handbook. Nova Iorque: EngenderHealth. http://www.engenderhealth.org/files/pubs/qi/cope-for-abortion-care.pdf
31
VII. CAPACIDADE DA EQUIPA E NECESSIDADES DE FORMAÇÃO
Para o local poder fornecer misoprostol, a equipa deverá ser bem formada. Embora a equipa não tenha de
possuir experiência noutros métodos de evacuação uterina, deverá receber uma orientação acerca de aspiração manual intrauterina se for prestada AMIU no local.
Pergunte aos médicos se consideram o estabelecimento bem-preparado
nas seguintes áreas:
Presente e
adequado
Presente
mas
necessita
de
melhorias
Ausente,
necessita
de
formação
Experiência e formação gerais em saúde reprodutiva (incluindo ITS,
VIH, detecção de violência e outras áreas)
Experiência em avaliação de pacientes relativamente a gravidez precoce e
aborto incompleto
Experiência em aconselhamento pós-aborto, incluindo fornecimento de
aconselhamento e método de contracepção depois do cuidado pós-aborto
Conhecimento de procedimentos para consentimento informado e
referências em linha com os direitos e confidencialidade das mulheres
Compreensão de aspectos regulatórios e da resolução ética e legal para a
prestação de cuidados de aborto e pós-aborto
Conhecimento e prática das normas de prevenção de infecções
Conhecimento de protocolos institucionais sobre aborto incompleto
Conhecimento de contracepção após o tratamento com misoprostol
Experiência com aspiração manual intrauterina (AMIU)
32
Enumere todos os tipos de profissionais formados para
utilizar AMIU:
_________ (#) médicos
_________ (#) parteiras/enfermeiras
_________ (#) técnicos de saúde
_________ (#) outros tipos de profissionais
médicos
Enumere todos os tipos de profissionais formados para
utilizar misoprostol:
_________ (#) médicos
_________ (#) parteiras/enfermeiras
_________ (#) técnicos de saúde
_________ (#) outros tipos de profissionais
médicos
Enumere os profissionais formados em estabilização do
paciente e referência para casos complicados:
Avalie a capacidade de formação do local, incluindo
actividades de formação de serviço actuais:
Comentários e recomendações adicionais para a introdução de misoprostol:
___________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
33
34
3.3 Utilização dos resultados da ferramenta de
avaliação do estabelecimento
Assim que a sua equipa tiver utilizado a ferramenta de avaliação do estabelecimento para recolher informações, deverá analisar os resultados para
determinar a capacidade do estabelecimento de prestação de serviços com
misoprostol. Também poderá ser útil apresentar os resultados da avaliação ao pessoal do estabelecimento, destacando os resultados positivos e
áreas que podem ser melhoradas ou alteradas. A sua equipa poderá pretender continuar a falar com a equipa para explorar os motivos das lacunas
existentes. Isto poderá ajudar a ultrapassar os obstáculos e a identificar
soluções.
Os líderes principais do local e equipa que prestam serviços no estabelecimento deverão priorizar as alterações necessárias e desenvolver um
plano de acção para fortalecer a capacidade do estabelecimento em fornecer misoprostol no cuidado pós-aborto. As equipas poderão estabelecer
pontos de referência específicos com prazos e objectivos. Por exemplo, se
o aumento das opções de produtos de contracepção tiver sido identificado
como uma necessidade, uma equipa poderá indicar que mais opções de
métodos contraceptivos deverão estar disponíveis no segundo trimestre,
com um aumento de 25% pelo quarto trimestre. Atribuir uma pessoa
específica da equipa para a gestão dos objectivos seleccionados irá ajudar à
concretização dos mesmos.
Existem muitas outras formas de utilizar análises de dados para planear
uma alteração, desde as mais simples até às altamente complexas. Utilize
a melhor opção possível para o seu estabelecimento, tendo em conta os
recursos, empenho e capacidades de todas as pessoas envolvidas. Para ferramentas, abordagens e recursos adicionais, veja o conjunto de ferramentas
do projecto PRIME II acerca de melhoramento de performance: http://
www.intrahealth.org/sst/intro.html.
Alemayehu, Tibebu, Karen Otsea, Aregawi GebreMikael, Selamawit
Dagnew, Joan Healy e Janie Benson. 2009. Abortion care improvements in
Tigray, Ethiopia: Using the Safe Abortion Care (SAC) approach to monitor
the availability, utilization, and quality of services. Chapel Hill, NC: Ipas.
http://www.ipas.org/Publications/Abortion_care_improvements_in_Tigray_Ethiopia_Using_the_Safe_Abortion_Care_SAC_approach_to_monitor_the_availability_utilizat.aspx?ht
EngenderHealth. 2009. COPE® for Comprehensive Abortion Care Service:
A Toolbook to Accompany the COPE® Handbook. Nova Iorque: EngenderHealth. http://www.engenderhealth.org/files/pubs/qi/cope-for-abortioncare.pdf
Hyman, Alyson G. e Laura Castleman. 2005. Woman-centered abortion
care: Reference manual. Chapel Hill, NC: Ipas. http://www.ipas.org/Publications/Woman-centered_abortion_care_Reference_manual.aspx
Módulo 3. Avaliar o seu estabelecimento
35
McInerney, Teresa, Traci L. Baird, Alyson G. Hyman e Amanda B. Huber.
2001. A guide to providing abortion care. Technical resources for abortion
care. Chapel Hill, NC: Ipas. http://www.ipas.org/Publications/A_guide_to_
providing_abortion_care.aspx
Postabortion Care Consortium. http://www.pac-consortium.org
Turner, Katherine L. e Kimberly Chapman Page. 2008. Abortion attitude
transformation: A values clarification toolkit for global audiences. Chapel
Hill, NC: Ipas. http://www.ipas.org/Publications/Abortion_attitude_
transformation_A_values_clarification_toolkit_for_global_audiences.aspx
Organização Mundial de Saúde. 2003. Safe abortion: Technical and policy
guidance for health systems. Genebra: OMS. Procure a versão actualizada
antecipada em 2011. A versão actual encontra-se em: http://www.who.int/
reproductivehealth/publications/unsafe_abortion/9241590343/en/index.
html.
36
MÓDULO 4. Criar vínculos na comunidade
4.1 Introdução
A participação da comunidade é uma componente importante para o serviço de saúde primário. Uma participação significativa inclui a capacidade
de influenciar processos de tomada de decisão relativamente aos serviços
de saúde. As comunidades podem desempenhar um papel fundamental
na redução da mortalidade e morbilidade materna quando estabelecem
vínculos com estabelecimentos que oferecem serviços de saúde reprodutiva
e com clínicos preocupados com a saúde das mulheres. Os membros da comunidade — incluindo mulheres, prestadores de serviços de saúde, líderes
de comunidade, membros de família e outros — normalmente já estão
investidos na saúde, segurança e bem-estar das mulheres e famílias locais.
As parcerias entre estabelecimentos de saúde, pessoal médico qualificado e
líderes e grupos de comunidades poderão fortalecer grandemente a prestação de serviços pós-aborto com ênfase na mulher de elevada qualidade
nas comunidades locais onde as mulheres vivem (desse modo respeitando
os direitos das mulheres e salvando vidas). Estas parceriais, embora não
sejam cruciais para a prestação do serviço, podem contribuir para a implementação de serviços de elevada qualidade que satisfazem as necessidades
das mulheres. O Módulo 4 foi concebido para ajudá-lo, como médico ou
gerente do estabelecimento, a melhorar as relações comunidade-estabelecimento para fortalecer a prestação do serviço. Ajudá-lo-á a identificar
potenciais parceiros e a explorar oportunidades para colaborar e trabalhar
com as comunidades locais para tornar os serviços disponíveis, acessíveis e
de alta qualidade.
PÚBLICO-ALVO:
Pessoal clínico e gerentes
de estabelecimentos
FERRAMENTAS NESTE
MÓDULO:
4A Guia rápido de
avaliação da
comunidade
4B Potenciais públicosalvo e tópicos para
informações, educação
e comunicação sobre
o uso de misoprostol
no cuidado pós-aborto
Envolver os membros da comunidade depois de um estabelecimento
iniciar os serviços poderá aumentar a aceitação, utilização e envolvimento
nos serviços. O envolvimento precoce da comunidade juntamente com
o diálogo contínuo da mesma pode ajudar a promover serviços que são
consistentes com as necessidades e desejos da comunidade. Este tipo de
compromisso ajudará muito a identificar e a reconhecer as causas principais do aborto inseguro numa determinada comunidade.
DEFINIÇÃO DE COMUNIDADE
Muitas comunidades diversas podem existir na mesma localização
geográfica. Podem ser definidas com base nos interesses
específicos e partilhados ou entre pessoas com uma história,
idioma, cultura comuns ou com realidades ou interesses sociais,
políticos ou económicos partilhados. Quando servir uma área
geográfica, é importante satisfazer as necessidades e os desejos de
todas as comunidades na área, incluindo, por exemplo, os jovens,
os pobres, os migrantes e outras populações com necessidades
específicas.
12. Diversas secções e ferramentas
que se encontram neste módulo
foram adaptadas de: Hyman,
Alyson G. e Laura Castleman.
2005. Woman-centered abortion
care: Reference manual. Chapel
Hill, NC: Ipas; e Herrick, Jeannine, Katherine L. Turner, Teresa
2004. Woman-centered postabortion care: Reference manual.
Chapel Hill, NC: Ipas.
Módulo 4. Criar vínculos na comunidade
37
4.2 Estabelecimento parcerias para alcançar
comunidades
Ao estabelecer vínculos com comunidades, deverá considerar criar parcerias com grupos locais, ONG e organizações comunitárias.13 Parcerias
colaborativas bem sucedidas podem apoiar os membros da comunidade
que defendem e incentivam a existência de programas sustentáveis e de alta
qualidade. Além disso, estabelecer uma parceria com organizações comunitárias pode dar voz a populações tradicionalmente marginalizadas ou
desenquadradas, tais como jovens ou mulheres com VIH/SIDA.
Ao envolver parceiros locais, poderá utilizar as redes locais existentes para
difundir a informação, mobilizar membros da comunidade e assegurar
outras formas de aquisição comunitária. Para começar a criar vínculos,
identifique e converse com indivíduos relevantes que representem os interesses comuns de comunidades mais vastas. Podem incluir:
t
Representantes do governo local
t
Membros da comissão de saúde
t
Líderes de grupos de mulheres
t
Líderes de grupos de homens
t
Líderes de grupos de jovens
t
Líderes religiosos
t
Líderes tradicionais
t
Presidentes de instituições
t
Agentes da autoridade
t
Parteiras tradicionais
t
Médicos tradicionais
t
Trabalhadores de saúde comunitária
38
PROMOVER A
COMPREENSÃO DO SEU
CONTEXTO LEGAL
A maioria dos países possui
algumas indicações legais para
o aborto, mesmo se limitadas
(por exemplo, em caso de
violação ou incesto ou para
salvar a vida de uma mulher).
Quando conceber serviços ou
implementar parcerias com
comunidades, certifique-se de
que adapta as suas mensagens
para comunicar aos membros
da comunidade as indicações
para aborto, bem como
informações sobre serviços
pós-aborto. As comunidades
devem estar conscientes das
indicações legais para aborto e
as mulheres têm de saber onde
podem obter serviços seguros.
13. Para construir parcerias eficazes,
os papéis de cada parceiro têm
de ser definidos e acordados de
forma clara. Esta medida é especialmente útil na definição de
um plano de acção, expectativas
e resultados pretendidos. Além
disso, a identificação do grupo da
comunidade mais adequado com
o qual deve construir a parceria
é importante para o sucesso da
mesma. Se estiver interessado
em recursos adicionais ou em
assistência técnica para ajudar a
identificar as organizações mais
adequadas para melhorar o conhecimento e o acesso aos serviços
de saúde, contacte
[email protected].
Ferramenta 4A.
Guia rápido de avaliação da comunidade
Poderá ser usada uma avaliação rigorosa da comunidade para determinar onde as mulheres recebem informações e
serviços de saúde, a que serviços de saúde reprodutiva as mulheres têm acesso, quais as estruturas e mecanismos de
saúde existentes estão em vigor, o que é importante para as mulheres e respectivas famílias e o que é relevante para
as suas circunstâncias de vida. Esta informação poderá ser utilizada para contactar mulheres com informações e
serviços de cuidado pós-aborto. Este curto guia de avaliação delineia algumas das questões fundamentais que deverá
considerar ao estabelecer uma iniciativa de alcance comunitário. Os parceiros podem ajudar a responder a estas
questões essenciais.
Informações sobre saúde
! Onde as mulheres obtêm informações relacionadas com a saúde?
! Onde as mulheres obtêm informações relacionadas com saúde reprodutiva, tais como informações acerca da
gravidez, contracepção e gravidez indesejada?
! Existem boatos ou mitos comuns sobre contracepção?
Serviços de contracepção
! Que métodos de contracepção estão disponíveis na comunidade?
! Onde as mulheres obtêm serviços de contracepção?
Gravidez indesejada
! O que as mulheres da sua comunidade fazem quando confrontadas com uma gravidez indesejada?
Práticas e serviços de cuidado de aborto e pós-aborto
! O aborto é legal? Em que circunstâncias?
! Quais são os métodos de aborto comuns utilizados pelas mulheres na comunidade (por exemplo, ervas,
infusões ou medicamentos)?
! Que métodos estão actualmente disponíveis para o tratamento de aborto incompleto na comunidade?
! Que recursos, tais como agentes de saúde comunitários, estão disponíveis na comunidade para facilitar o
acesso ao misoprostol para serviços de cuidado pós-aborto?
Atitudes e obstáculos
! Os membros da comunidade sabem onde estão disponíveis os serviços de cuidado pós-aborto?
! Que obstáculos existem no acesso aos serviços de pós-aborto (por exemplo, obstáculos financeiros e
geográficos)?
! Como pode ser melhorado o acesso ao tratamento de aborto incompleto?
! Quais são as crenças ou normas locais em relação a mulheres que fazem um aborto ou tratamento para
complicações pós-aborto?
! Quais são as crenças ou atitudes locais em relação a médicos que proporcionam serviços de cuidados pósaborto?
Ferramenta 4A. Guia rápido de avaliação da comunidade
39
! De que forma o preconceito relacionado com o aborto influencia a saúde das mulheres e que tipos de
obstáculos cria no acesso aos serviços?
! Que instituições e entidades principais deveriam estar envolvidas na resolução de preconceitos relacionados
com o aborto de forma a ultrapassar os obstáculos destes preconceitos na comunidade?
! Quem são os líderes principais e agentes de mudança na comunidade?
40
Ferramenta 4A. Guia rápido de avaliação da comunidade
4.3 Estratégias para trabalhar com comunidades
Os vínculos com a comunidade são mais eficazes quando são direccionados localmente e defendidos por líderes reconhecidos da comunidade (que
possam demonstrar credibilidade e sustentabilidade) e membros da comunidade (que utilizarão os serviços). Ao trabalhar com os seus parceiros da
comunidade, poderá usar a informação recolhida na avaliação da comunidade para criar estratégias que irão interligar os serviços pós-aborto e os
membros da comunidade de uma forma eficaz. Os parceiros da comunidade podem ajudar a identificar as necessidades da comunidade e estruturas existentes podem ser utilizadas para informar acerca destas estratégias
de prestação de serviço. É importante ser-se permeável à implementação
de soluções comunitárias para identificar problemas, reconhecendo que
estas soluções podem mudar ao longo do tempo.
Ferramenta 4B: Potenciais públicos-alvo e tópicos para informação,
educação e comunicação sobre o uso de misoprostol no cuidado pósaborto oferece métodos sugeridos para atingir uma participação significativa da comunidade, tais como tópicos para diálogo que podem constituir
um ponto de partida útil. A não esquecer:
t
Embora as estratégias para envolver os membros da comunidade nos
serviços de saúde possam variar, é importante fomentar a capacidade
dos membros da comunidade não apenas como beneficiários do serviço de saúde, mas como parceiros e líderes para a boa saúde.
t
É importante definir e priorizar assuntos com os membros da comunidade. Certifique-se de que as necessidades das populações especiais
(como os mais pobres, os mais novos, detentores do VIH, refugiados e
populações migrantes) também são tidas em consideração.
t
Os métodos preferenciais e os assuntos priorizados podem mudar ao
longo do tempo. Assim, é importante buscar continuamente a contribuição da comunidade ao efectuar alterações na prestação do serviço
ou nas informações sobre saúde.
LIDAR COM O ESTIGMA
Os estigmas que envolvem
a interrupção da gravidez
resultam frequentemente
em práticas envoltas em
secretismo e vergonha.
Os estigmas e as suas
manifestações também
representam barreiras chave
ao acesso pelas mulheres a
cuidados pós-aborto seguros.
A identificação de normas
sociais que estigmatizam o
aborto e os cuidados pósaborto e a redução dos
estigmas relacionados com
o aborto são essenciais
para garantir que todas as
mulheres sejam capazes
de exercer os seus direitos
de saúde reprodutiva. Os
estigmas têm de ser tratados a
diversos níveis com guardiões
e líderes de opinião, grupos
comunitários, prestadores
de serviços de cuidados de
aborto e mulheres e homens
para encontrar forma de
reduzir o seu impacto,
criar consciencialização e
compreensão sobre o mal
que causam e bloquear a sua
perpetuação.
41
42
Ferramenta 4B.
Tópicos
Avenidas de
comunicação
Média
tImprensa escrita
e digital (jornais,
revistas, posters,
panfletos, websites)
tRádio
tTelevisão
tActividades de
comunicação
interpessoal (teatro,
música, poesia, dança,
palestras, debates
presenciais)
tImprensa escrita
e digital (jornais,
revistas, posters,
tEncontros na
tActividades de
aldeia/comunidade
comunicação
(tradicionais e formais)
interpressoal (palestras,
tWorkshops conduzidos
debates presenciais)
por profissionais da
tWorkshops/
área de saúde
apresentações
tEncontros e
conferências
profissionais
tInternet
tFeiras de saúde
tDiscotecas e bares
tMercados
tEncontros na
aldeia/comunidade
(tradicionais e formais)
tEncontros de grupo
tCentros de mulheres
tCentros de juventude
tLocais de trabalho
tEscolas e universidades
tEstabelecimentos de
serviço de saúde
Potenciais públicos-alvo e tópicos para informações, educação e
comunicação sobre o uso de misoprostol no cuidado pós-aborto
Público
Gravidez indesejada: Sinais e sintomas de gravidez, importância de procura de
Membros da comunidade:
Mulheres adolescentes e adultas; ajuda desde cedo, reconhecer complicações na gravidez, onde e quando procurar
ajuda; a importância da programação e espaçamento das gravidezes; os perigos do
os seus parceiros, parentes ou
tutores; professores, grupos de
aborto inseguro.
mulheres, grupos de homens,
Cuidado pós-aborto: Leis e políticas de serviço do cuidado pós-aborto; onde, como
grupos de jovens, grupos de
e a que custo o cuidado pós-aborto pode ser obtido; técnicas para o cuidado pósestudantes, grupos de comuaborto, em particular misoprostol; como reconhecer complicações de um aborto
nidade, uniões e grupos de
incompleto e onde e quando procurar ajuda; regresso rápido à fertilidade após um
aprendizes e clubes de desporto, aborto; o papel da comunidade no reconhecimento e transporte para cuidados de
intercâmbio social, teatro e artes urgência.
e outros
Prevenção da gravidez: Métodos modernos de contracepção; segurança e eficácia;
Taxistas ou outros informadores onde e como os métodos de contracepção podem ser obtidos; a importância da
locais, tais como profissionais de programação e espaçamento das gravidezes; contracepção de emergência (incluindo
assistência de parto tradicionais como usar e onde obter).
e profissionais de saúde comunitários
Líderes da comunidade:
Gravidez indesejada: A importância dos líderes na educação das suas comunidades
Associações profissionais (de
para a prevenção de gravidezes indesejadas, reconhecer os sinais e sintomas da
polícia, de imprensa, jurídicas,
gravidez, procurar ajuda imediata, identificar complicações na gravidez, saber
médicas, farmacêuticas, religiosas onde e quando procurar ajuda, compreender a importância da programação e
e outras)
espaçamento das gravidezes e compreender os perigos de um aborto inseguro;
custos relativos para as famílias e a comunidade da morbilidade e mortalidade
materna originadas por gravidezes indesejadas e abortos inseguros.
Líderes culturais não
tradicionais, tais como
celebridades do mundo do
cinema e do desporto
Líderes tradicionais e religiosos
Cuidado pós-aborto: Leis e políticas de serviço do cuidado pós-aborto; direitos
das mulheres (incluindo adolescentes e jovens) em relação ao cuidado pósaborto; problemas de acesso importantes ao cuidado pós-aborto, incluindo a
disponibilidade e o acesso ao misoprostol e o impacto na saúde e recursos; papel dos
líderes da comunidade na facilitação do acesso a CPA.
Prevenção da gravidez: Informações sobre métodos modernos de contracepção
(incluindo contracepção de emergência); segurança e eficácia; onde e como os
métodos contraceptivos e outros serviços de saúde reprodutiva podem ser obtidos; a
importância da programação e espaçamento das gravidezes.
Ferramenta 4B Potenciais públicos-alvo e tópicos para informações, educação e comunicação sobre o uso de misoprostol
no cuidado pós-aborto
44
Ferramenta 4B. Potenciais públicos-alvo e tópicos para informações, educação e comunicação sobre o uso de misoprostol no cuidado pós-aborto
tReuniões presenciais
tAudiências
governamentais
tConferências
(incluindo contracepção de emergência); segurança e eficácia; referências a outros
serviços de saúde reprodutiva; a importância da programação e espaçamento de
gravidezes.
Gravidez indesejada: A importância de educar e aconselhar as mulheres acerca da
tEncontros e
prevenção contra gravidezes indesejadas, reconhecer os sinais e sintomas da gravidez,
conferências
procurar ajuda cedo, identificar complicações na gravidez, saber onde e quando
profissionais
procurar ajuda, compreender a importância da programação e espaçamento de
tPublicações
gravidezes e compreender os perigos do aborto inseguro.
profissionais
tReuniões aldeia/
das mulheres (incluindo adolescentes e jovens) em relação ao cuidado pós-aborto;
comunidade
obrigações legais e éticas em relação à realização do cuidado de aborto/pós-aborto;
tLocais
de trabalho
prestação integrada de serviços CPA e contracepção; contracepção de emergência;
a importância da programação e espaçamento das gravidezes; identificar outras
tFormações
necessidades de saúde reprodutiva das mulheres; como obter e transmitir
informações aos grupos da comunidade (como os grupos acima enumerados);
aonde direccionar mulheres com complicações na gravidez e/ou aborto incompleto;
a importância de procurar ajuda imediata e fornecer serviços de alta qualidade;
assegurar a confidencialidade da paciente e fornecer aconselhamento adequado;
onde e como obter formação em cuidados pós-aborto.
(incluindo contracepção de emergência); segurança e eficácia; a importância da
programação e espaçamento de gravidezes.
das mulheres (incluindo adolescentes e jovens) em relação ao cuidado pósaborto; problemas de acesso importantes ao cuidado pós-aborto, incluindo a
disponibilidade e o acesso ao misoprostol e o impacto na saúde e recursos; custos
relativos para prestar tratamento de urgência para o aborto inseguro comparados
com os custos do aborto induzido seguro e contracepção; disponibilidade de
medicamentos (misoprostol) para tratar aborto incompleto; necessidade de legislar
para financiar serviços de saúde reprodutiva de alta qualidade para mulheres,
incluindo os serviços de cuidado pós-aborto.
Gravidez indesejada: Prevalência, impacto na saúde e nos recursos do aborto
inseguro e da gravidez indesejada em mulheres e família; o impacto na saúde
da programação e espaçamento das gravidezes; custos relativos para as famílias
e a comunidade de mortalidade e morbilidade materna causada por gravidez
indesejada e aborto inseguro; a importância de educar os constituintes para prevenir
gravidezes indesejadas, reconhecer os sinais e sintomas degravidez, procurar ajuda
imediata, identificar complicações na gravidez, saber onde e quando procurar
ajuda, compreender a importância da programação e espaçamento das gravidezes e
compreender os perigos do aborto inseguro.
tActividades de
comunicação
interpessoal (palestras,
debates presenciais)
tImprensa escrita
e digital (jornais,
revistas, posters,
tWorkshops/
apresentações
tRevistas profissionais/
especializadas
tNotícias (jornais
nacionais, revistas,
programas de
transmissão de
notícias/assuntos da
actualidade)
tCampanhas de cartas
tWorkshops/
apresentações
tComunicações à
equipa destes oficiais
tRelatórios de
investigação para
reuniões e audiências
legislativas
14. Esta ferramenta é adaptada de: McInerney, Teresa, Traci L. Baird, Alyson G. Hyman e Amanda B. Huber. 2001. A guide to providing abortion care. Technical resources for
abortion care. Chapel Hill, NC: Ipas.
Curandeiros ou médicos
tradicionais
Funcionários da área da saúde:
Profissionais médicos (médicos,
parteiras, enfermeiras,
farmacêuticos e outros)
Decisores:
Responsáveis do sistema de
saúde, legisladores e outros
Billings, Deborah, Leila Hessini e Kathryn Andersen Clark. 2009. Focus
group guide for exploring abortion-related stigma. Chapel Hill, NC: Ipas.
http://www.ipas.org/Publications/Focus_group_guide_for_exploring_
abortion-related_stigma.aspx?ht
EngenderHealth. 2002. Community COPE: Building partnership with the
community to improve health services. Nova Iorque: EngenderHealth.
http://www.engenderhealth.org/files/pubs/qi/toolbook/CommCOPE.pdf
Family Health International em colaboração com Advocates for Youth.
2005. Youth participation guide: Assessment, planning and implementation.
Arlington, VA: FHI/YouthNet. http://www.fhi.org/en/youth/youthnet/
rhtrainmat/ypguide.htm
Hord, Charlotte. 2001. Making safe abortion accessible: A practical guide
for advocates. Chapel Hill, NC: Ipas. http://www.ipas.org/Publications/asset_upload_file495_3176.pdf
Grupo de trabalho inter agências para a saúde reprodutiva em crises. 1999.
Reproductive health in refugee situations. An inter-agency field manual.
http://www.unhcr.org/refworld/docid/403b6ceb4.html
Save the Children. 2003. Partnership defined quality: A tool book for community and health provider collaboration for quality improvement. http://
www.k4health.org/sites/default/files/Partnership%20defined%20quality.
pdf
UNFPA. 2009. Guidelines for engaging faith-based organizations as agents
of change. http://www.unfpa.org/culture/docs/fbo_engagement.pdf
Westley, Elizabeth e Anna Glasier. 2010. Emergency contraception: Dispelling the myths and misperceptions. Bulletin of the World Health Organization, 88 (4): 243-244. http://www.who.int/reproductivehealth/publications/
family_planning/ec_editorial/en/index.html
Wood, Damian, Gill Turner e Fiona Straw. 2010. Not just a phase: A guide
to the participation of children and young people in health services. Londres:
Royal College of Paediatrics and Child Health.
http://www.crin.org/docs/RCPCH_Not_Just_a_Phase.pdf
45
46
MÓDULO 5. Prestação de serviços clínicos
5.1 Introdução
Assim que tiver planeado administrar misoprostol para um aborto incompleto, terá de se concentrar nas medidas práticas para implementar
o serviço e prestar um serviço de alta qualidade. O Módulo 5 fornece-lhe
as informações clínicas e ferramentas para integrar o tratamento com
misoprostol nos serviços de saúde reprodutiva existentes para mulheres.
O módulo contém informações relacionadas com o misoprostol, a gestão
dos efeitos secundários e potenciais complicações, preparação das mulheres para o que deverão esperar, cuidados de seguimento e contracepção.
Ferramenta 5A é um protocolo clínico passo-a-passo, abreviado, a ser
usado como protocolo essencial para profissionais clínicos.15
5.2 Misoprostol: o que é e como funciona
PÚBLICO-ALVO:
Profissionais de saúde
FERRAMENTAS NESTE
MÓDULO:
5A Misoprostol para
tratamento do aborto
incompleto: Protocolo
clínico básico
5B Diagrama clínico
5C Diagrama de
O misoprostol é um análogo da prostaglandina E1. Provoca a dilatação do
colo do útero e a contracção do útero. O misoprostol apresenta vários usos
em obstetrícia e ginecologia, que incluem o tratamento do aborto incompleto e aborto espontâneo; tratamento do aborto retido (incluindo morte
fetal intrauterina); indução do parto; prevenção e tratamento da hemorragia pós-parto; dilatação cervical; e interrupção da gravidez (FLASOG
2007, Goldberg et al. 2001, Weeks and Faundes 2007, WHO 2003).16 Uma
vez que o útero torna-se muito mais sensível aos efeitos do misoprostol à
medida que a gravidez avança, as doses de misoprostol para a indução do
parto são muito mais baixas do que as doses para o tratamento no primeiro
trimestre para o aborto incompleto (ver
Ferramenta 5E: Ficha de dosagem). Para mais informações sobre as diferentes utilizações do misoprostol, consulte www.misoprostol.org.
5D Ficha do paciente
5.3 Os regimes e a eficácia do tratamento de
misoprostol para o aborto incompleto
5I Forma de referência
Para fins de estandardização e para evitar equívocos, é aconselhável que os
especialistas e autoridades locais escolham um só regime misoprostol para
o tratamento do aborto incompleto para utilizar no seu país. A administração de misoprostol através das vias oral e sublingual apresenta uma acção
mais rápida e tem sido estudada com profundidade. O misoprostol 400mcg
por via sublingual e o misoprostol 600mcg por via oral apresentam perfis de
segurança e eficácia semelhantes quando utilizados com tamanho uterino
de menos ou igual a 12 semanas DUM (data de última menstruação) (ver
Tabela 1 e
Ferramenta 5E: Ficha de dosagem) (Diop et al. 2009, Gynuity
Health Projects 2009, Tang et al. 2007).
5E Ficha de dosagem
5F Brochura para
mulheres (oral e
sublingual)
5G Gerir os efeitos
esperados, efeitos
secundários e
complicações
5H Guia de bolso sobre
contracepção
5J Formulário de evento
adverso sério
15. “Clínicos”, neste contexto, referese a qualquer fornecedores de
cuidados de saúde com formação, tais como médicos, parteiras,
enferemeiras, funcionários de
clínicas, médicos assistentes e
outros.
16. Consulte o Web site da
International Federation of
Gynecology and Obstetrics para
obter directrizes de dosagem:
http://www.figo.org/news/
misoprostol-safe-dosageguidelines.
Módulo 5. Prestação de serviços clínicos
47
Tabela 1. Misoprostol para aborto incompleto – doses e regimes
Até 12 semanas
Tamanho
uterino
Dose de
misoprostol
Sucesso17
Referências
Três comprimidos
de 200mcg tomados
simultaneamente.
91-99%
(Bique et al. 2007, Dao et al. 2007,
Diop et al. 2009, Shwekerela et al.
2007, Taylor et al. 2011, Weeks et
al. 2005)
Dois comprimidos de
200mcg debaixo da língua
durante 30 minutos, depois
engula os restantes resíduos
dos comprimidos.
95-98%
(Dabash et al. 2010, Diop et al.
2009)
Administração Frequência
600mcg
Oral
400mcg
Sublingual
Para informações clínicas adicionais, consulte a publicação da Gynuity Health Projects, Misoprostol for treatment
of incomplete abortion: An introductory guidebook, disponível com o CD de acompanhamento ou em http://gynuity.org/resources/info/guidebook-on-misoprostol-for-treatment-of-incomplete-abortion/, bem como no futuro
manual sobre misoprostol para o aborto incompleto de Ipas e Gynuity Health Projects em www.ipas.org ou www.
gynuity.org.
5.4 Misoprostol para o tratamento do aborto
retido e gestação anembrionada
Embora este conjunto de ferramentas foque a indicação do misoprostol
para o tratamento do aborto incompleto, o misoprostol, como notado,
também pode ser utilizado no tratamento do aborto retido e da gestão
anembrionada. O aborto retido é caracterizado pela paragem do desenvolvimento embrionário ou fetal; a gravidez anembrionada acontece
quando se desenvolve um saco gestacional mas não contém um embrião.
O desaparecimento embrionário ocorre quando o embrião não apresenta
actividade cardíaca. Ambas as condições são diagnosticadas através da ecografia. A dosagem para o aborto retido e gestação anembrionada é 800mcg
de misoprostol via vaginal ou 600mcg de misoprostol via sublingual, de
três em três horas, até um máximo de três doses. Uma dose individual sublingual de misoprostol de 600mcg poderá também ser eficaz. No entanto, o
tratamento do aborto retido com misoprostol por via sublingual ainda não
foi minuciosamente estudado.
17. O sucesso é definido como uma
evacuação uterina completa sem
posteriores intervenções com
aspiração a vácuo ou curetagem.
Uma vez que ambos os tipos de perda de gravidez precoce envolvem pouca
ou nenhuma hemorragia e um colo do útero fechado, o tratamento com
misoprostol não é tão eficaz para estas indicações como o é para o aborto
incompleto. As taxas de sucesso indicadas para o tratamento com misoprostol para o aborto retido variam muito. Para mais informações sobre
a utilização de misoprostol para o aborto retido, consulte Misoprostol for
treatment of incomplete abortion: An introductory guidebook da Gynuity
Health Projects em http://gynuity.org/resources/info/guidebook-on-misoprostol-for-treatment-of-incomplete-abortion/.
48
Ferramenta 5A.
Misoprostol para tratamento do aborto incompleto:
Protocolo clínico básico
Para uma avaliação rápida dos pacientes urgentes, leia a secção VIII desta ferramenta: Avaliação e cuidado de
emergência
I.
Eligibilidade
A. São elegíveis para o uso de misoprostol as mulheres com as seguintes condições:
1. Orifício do colo do útero aberto
2. Hemorragia vaginal ou historial de hemorragia vaginal durante esta gravidez
3. Tamanho uterino de 12 semanas DUM ou menos
B. Contraindicações
1. Alergia conhecida ao misoprostol ou outras prostaglandinas
2. Confirmação ou suspeita de gravidez ectópica
3. Sinais de septicemia ou doença inflamatória pélvica activa
4. Instabilidade hemonidânimica ou choque
C. Precauções (tratamento dependente na opinião clínica e opções disponíveis para cuidados
pós-aborto seguros)
1. DIU no lugar: remover antes de iniciar o regime
2. Doença hemorrágica ou terapia anticoagulante actual
Nota: Em geral, poderá ser mais seguro para mulheres com perturbação hemorrágica ou que estão a
tomar anticoagulantes receber cuidados num estabelecimento de saúde onde possam ser observadas e
monitorizadas; a aspiração intrauterina (se disponível) poderá ser a opção de tratamento mais segura.
3. Tamanho uterino maior do que 12 semanas
4. Anemia grave
5. As mulheres que amamentam podem tomar misoprostol.
II. Historial clínico e exames
A. Obter história clínica
1. Medicamentos utilizados actualmente
2. Alergias conhecidas
3. Doenças ou condições agudas ou crónicas
4. Breve historial obstétrico e contraceptivo
5. Historial da gravidez actual
Ferramenta 5A. Misoprostol para tratamento do aborto incompleto: Protocolo clínico básico
49
a. DUM
b. Sintomas de gravidez
c. Quando teve início o sangramento, padrões de sangramento e quantidade de sangramento
d. Dores/espasmos na região pélvica
t
As dores/espasmos são intermitentes (como as contracções) ou constantes?
t
Qual a gravidade das dores/espasmos numa escala de 1 a 10 (10=“pior dor que já senti”)
B. Efectuar teste auxiliar (se indicado e disponível)
1. Hemoglobina ou hematócrito
2. Ecografia: não é necessária a ecografia de rotina para diagnosticar o aborto incompleto
3. Teste de gravidez: não é necessário para diagnosticar o aborto incompleto
C. Realizar exame físico
1. Obter sinais vitais: pressão sanguínea, temperatura, pulso
2. Avaliar aspecto geral: palidez, nível de energia e atenção, ambulatório, sem sinal de dor aguda
3. Realize um exame pélvico e avalie:
a. Tamanho/sensibilidade uterina
b. Hiperalgesia do movimento do colo do útero
c. Massa anexial que sugere gravidez ectópica
4. Realize um exame com espéculo e avalie:
a. Orifício do colo do útero (aberto ou fechado)
b. PDC salientes no colo do útero
c. Secreção do orifício do colo do útero
d. Sangue no prolapso da cúpula vaginal (cor e quantidade)
III. Avaliação
A. Avalie se a mulher se encontra numa condição estável.
B. Determine se é garantido um diagnóstico de aborto incompleto.
C. Avalie se a mulher é uma candidata elegível para o tratamento com misoprostol.
IV. Tratamento
A. Discuta as opções de tratamento com mulheres determinadas a serem elegíveis: misoprostol, AMIU,
tratamento expectante ou outro.
B. Se a mulher optar pelo tratamento com misoprostol:
50
Ferramenta 5A. Misoprostol para tratamento do aborto incompleto:Protocolo clínico básico
1. Explique o que pode esperar:
a. Eficácia do tratamento (91-99%)
b. Como é usado o misoprostol
c. Amplitude da experiência normal
d. Potenciais efeitos secundários e complicações
e. Sinais de alerta para procurar ajuda
f.
Acesso a cuidados de urgência, se necessário
g. Necessidades de contracepção
2. Forneça misoprostol. Consoante o espaço disponível no estabelecimento, a condição da mulher e a
sua preferência, esta pode tomar os medicamentos na clínica e então regressar a casa, pode tomar o
misoprostol em casa, ou (se o estabelecimento assim o permitir e se for esta a preferência da mulher),
pode permanecer na clínica durante várias horas para observação. Para evitar equívocos, escolha um
regime para o seu programa (qualquer um dos seguintes):
a. Misoprostol oral: 600mcg
OU
b. Misoprostol sublingual: 400mcg
3. Forneça medicamentos adicionais:
a. Para as dores: AINS, tais como ibuprofeno 400-600mg por via oral de seis em seis hora, conforme necessário
b. Outros medicamentos (por exemplo, antieméticos), conforme necessário
V. Sinais de alerta para os quais as mulheres deverão procurar ajuda médica imediata
A. Hemorragias abundantes
1. Ensopar dois pensos higiénicos de máxima absorção por hora durante duas horas consecutivas
2. Hemorragias abundantes que ocorrem depois de a hemorragia ter abrandado ou parado
3. Sensação de desorientação, tontura ou fraqueza à medida que o sangramento continua
B. Febre que dura mais do que um dia ou tem início em qualquer dia depois da toma do misoprostol
C. Dores fortes, mesmo no dia da toma do misoprostol, que não melhora com a medicação, descanso ou
compressa quente
D. Grande mal-estar
VI. Contracepção
A. Podem ser fornecidos na clínica a contracepção oral, implantes contraceptivos, adesivos para a pele, anel
vaginal ou contraceptivos injectáveis no dia em que o misoprostol é administrado.
B. Pode ser fornecido o dispositivo intrauterino quando for confirmado o êxito do tratamento na consulta
de seguimento.
51
C. Podem ser fornecidos preservativos, diafragma, gel, espuma ou filme contraceptivo no dia em que o
misoprostol é administrado.
D. As pílulas contraceptivas de emergência deverão ser fornecidas com antecedência, como método de segurança adicional.
E. Pode ser fornecida a esterilização na consulta de seguimento.
VII.
Consulta de seguimento
A. Marque uma consulta de seguimento entre uma a duas semanas após a administração de misoprostol.
B. História sugestiva de tratamento bem sucedido:
1. A mulher sofre de sangramento que vai desde uma intensidade mais leve do que a menstruação até
uma intensidade mais forte após ter tomado misoprostol, normalmente com o surgimento de coágulos ou tecido.
2. Os sintomas da gravidez diminuem ou desaparecem; já não se sente grávida.
C. Exame físico que demonstra tratamento bem sucedido:
1. Sangramento mínimo ou ausente
2. Tamanho uterino normal (pequeno, firme)
3. Útero e anexos não sensíveis e sem hiperalgesia ao movimento cervical
4. Orifício do colo do útero fechado
D. Se for detectado que o aborto possa estar incompleto e se a mulher estiver clinicamente estável, esta
poderá receber:
1. Observação com tratamento expectante (de uma a duas semanas)
2. Uma dose adicional de misoprostol. Se a mulher for tratada com uma dose adicional de misoprostol,
é aconselhável que seja avaliada novamente no período de uma a duas semanas para se ter a certeza
de que o aborto está completo.
3. Se o paciente solicitar o aborto completo, ou no caso de infecção ou de sangramento significativo,
deverá ser realizada a aspiração intrauterina.
VIII.
Avaliação e cuidado de emergência
A. Avaliação inicial rápida para choque se a mulher apresentar sinais de hemorragia, perda de consciência,
desmaio, infecção, etc.
1. Verifique os sinais vitais (pressão sanguínea, pulso, temperatura, frequência respiratória)
2. Sinais de choque:
a. Pulso rápido e fraco (frequência > 110 batimentos por minuto)
b. Pressão sanguínea baixa (diastólica <60)
c. Palidez (geralmente muito pálida, palidez nas palmas das mãos ou à volta da boca)
d. Suor
e. Respiração acelerada (respiração > 30 por minuto)
52
f.
Ansiedade, confusão ou inconsciência
g. Hemorragia evidente e abundante
B. Se a mulher estiver em choque ou estiver clinicamente instável:
1. Se a mulher estiver consciente ou se houver um parente presente, descubra se:
a. a mulher está a tomar algum medicamento
b. a mulher tem algum problema de saúde grave
c. a mulher tem alergias conhecidas
2. Estabilize imediatamente a mulher
a. Substituição de volume de fluido IV com catéter largo IV
b. Máscara de oxigénio, se disponível
c. Se houver suspeita de infecção, culturas de sangue e do colo do útero, se possível
d. Antibiótico de largo espectro intravenoso, se indicado
e. Evacuação uterina assim que possível, se indicado
f.
Determine a etiologia subjacente de choque (por exemplo, a ruptura de uma gravidez ectópica
exigiria cirurgia de emergência).
C. Transferência para estabelecimento de cuidados intensivos
1. Se a mulher solicitar uma transferência para um estabelecimento que possa fornecer um cuidado
mais atento, poderá necessitar de estabilização e substituição de volume com fluidos IV antes/durante o transporte.
2. Informe o estabelecimento de referência que a mulher está a ser transportada e forneça o relatório
sobre o respectivo diagnóstico e condição.
Uma versão mais longa deste protocolo com referências encontra-se no Anexo 1: Guia de referência para uma avaliação
clínica: Descrição geral do misoprostol para o tratamento do aborto incompleto.
53
54
Ferramenta 5B.
Diagrama clínico
Este diagrama clínico pode ser utilizado para fornecer um panorama geral dos componentes principais da prestação
de serviços de cuidado pós-aborto.
Mulher que apresenta sinais e sintomas de aborto incompleto
Elegível para misoprostol
Não elegível para misoprostol
s /RIFÓCIO DO COLO DO ÞTERO ABERTO
s 3ANGRAMENTO VAGINAL
s 4AMANHO UTERINO DE SEMANAS
$5- OU MENOS
s !LERGIA CONHECIDA AO MISOPROSTOL OU
OUTRAS PROSTAGLANDINAS
s #ONFIRMA ÎO OU SUSPEITA DE GRAVIDEZ
ECTØPICA
s 3INAIS DE SEPTICEMIA OU DOEN A INFLAMATØRIA PÏLVICA ACTIVA
s )NSTABILIDADE OU CHOQUE HEMODINÊMICO
Escolher tratamento
para aborto incompleto
Referir para uma melhor
avaliação ou tratamento
de emergência
Administrar misoprostol
Realizar AMIU
MCG ORALMENTE DOSE ÞNICA
OU
MCG SUBLINGUALMENTE
DOSE ÞNICA
Efectuar tratamento
expectante
Fornecer
aconselhamento contraceptivo
Fornecer seguimento
Ferramenta 5B. Diagrama clínico
55
56
Ferramenta 5B. Diagrama clínico
Ferramenta 5C.
Diagrama de prestação do serviço
Em baixo encontra-se um diagrama exemplificativo para a integração do misoprostol em todos os níveis da
prestação do serviço com referências a estabelecimentos adequados, com base nos resultados da avaliação.
Estabelecimento de
saúde sem AMIU
Estabelecimento de
saúde com AMIU
Estabelecimento
de referência
Tamanho uterino 12 semanas DUM
Administrar misoprostol*
Tamanho uterino > 12 semanas DUM
AMIU ou consultar para
complicações graves
Tamanho uterino > 12 semanas DUM
AMIU ou outros métodos de
esvaziamento uterino, cirurgia ou outros
procedimentos para tratar complicações,
conforme necessário
Se o tratamento médico
falhar e a mulher
estiver clinicamente
estável
falhar e a mulher
estável
falhar e a mulher
estável
Tratamento expectante
OU
Repetir misoprostol
OU
Repetir misoprostol
OU
Tratar com AMIU
OU
Repetir misoprostol
OU
Tratar com AMIU
REFERIR SE NECESSÁRIO
REFERIR SE NECESSÁRIO
Referenciar mulheres que estão
clinicamente instáveis ou apresentam
graves complicações
Aconselhamento contraceptivo e fornecimento de métodos contraceptivos
* Verificar elegibilidade. Os regimes de misoprostol são de 600mcg via oral ou 400mcg via sublingual.
Ferramenta 5C. Diagrama de prestação do serviço
57
58
Ferramenta 5C. Diagrama de prestação do serviço
Ferramenta 5D.
Ficha do paciente
Os profissionais clínicos podem adaptar este material conforme necessário ou integrar a informação em material já
existente. Para saber mais sobre a utilização de dados recolhidos dos diagramas para fins de monitorização, consulte
o Módulo 6: Assegurar serviços de alta qualidade. Recursos adicionais para fichas de pacientes mais detalhadas no
nível terciário podem ser encontradas facilmente.19
FICHA DE PACIENTE PARA A UTILIZAÇÃO
DO MISOPROSTOL NO CUIDADO PÓS-ABORTO
Nome: ___________________________________________Data: __________________________________
Idade: ___________________________________________Contacto:_______________________________
Referência (nome e local do estabelecimento): ___________________________________________________
Motivo de referência: ______________________________________________________________________
18. Esta ferramenta foi adaptada de: Venture Strategies Innovations. 2009. CAC manual of operations. Não publicado.
19. Fescina R.H., B. De Mucio, M. Abreu, G. Martínez, J.L. Díaz Rossello, L. Mainero, R. Gómez Ponce de León, M. Rubino e
M. Mañibo. 2009. Perinatal information system (PIS): Perinatal clinical record, complementary form for women undergoing
abortion, filling instructions and definition of terms (CLAP/WR. Scientific Publication; 1564.02.) Montevideo: CLAP/WR.
http://www.clap.ops-oms.org/web_2005/BOLETINES%20Y%20NOVEDADES/EDICIONES%20DEL%20CLAP/CLAP156402.pdf
Ferramenta 5D. Ficha do paciente
59
Historial médico e obstétrico
t
Data da última menstruação: _____ / _____ / _____
DD
MM
AA
Tamanho uterino: _____(semanas)_____(dias)
t
Sangramento vaginal?
t
Dor ou espasmo pélvico?
t
Passou produtos de concepção?
t
Estava a usar um método contraceptivo quando engravidou desta vez?*
Sim !
Não !
Sim !
Duração _________________________________________
Não !
Sim !
Não !
Sim !
Não !
Especificar tipo: _______________________________________________________________________
*Se o DIU estiver no lugar, remova-o antes de administrar o misoprostol.
t
Medicamentos actuais: __________________________________________________________________
t
Alergias conhecidas a medicamentos ou outros agentes?
Sim !
Não !
Lista: ________________________________________________________________________________
t
Historial de anemia ou de sangramento/coagulação?
Sim !
Não !
Descreva: ____________________________________________________________________________
t
Historial cirúrgico?
Sim !
Não !
Descreva: ____________________________________________________________________________
t
Outros problemas de saúde?
Sim !
Não !
Lista: ________________________________________________________________________________
Exame físico
t
Sinais vitais:
Pressão sanguínea: __________________________ Pulso: _____________________________________
Temperatura: ______________________________ Frequência respiratória:_______________________
t
Útero:
Tamanho: _________________________________ Sensibilidade: _______________________________
t
Hiperalgesia ao movimento cervical?
t
Anexos:
Sim !
Não !
Massas: ___________________________________ Sensibilidade: _______________________________
t
60
Exame com espéculo efectuado?
Sim !
Não !
Especifique sinais anormais (lacerações cervicais, objectos estranhos, visualização de sangramento, outros
sinais anormais)
____________________________________________________________________________________
t
Colo do útero:
Orifício:
Aberto !
Fechado !
Sangue no prolapso da cúpula vaginal: Quantidade/cor: _______________________________________
Secreção mucopurulenta:
Sim !
Não !
Tratamento
t
Diagnóstico:
! Aborto incompleto (caso simples)
! Aborto incompleto (caso complicado: choque, sinais de infecção, lacerações cervicais, objectos estranhos, outras complicações)
! Outro: ___________________________________________________________________________
Em caso de aborto incompleto, verifique o método usado para o tratamento.
! Misoprostol: _______________ Dose: ________ (núm. de comprimidos) Via de administração: _____
! AMIU
! Tratamento expectante
! Outro: _____________________________________________________________________________
! Referência
t
Para as referências:
Motivo de referência (especifique): ________________________________________________________
Lugar de referência (especifique): __________________________________________________________
t
Medicamentos fornecidos ao dar alta (assinale de acordo com a preferência):
a) Analgésico:____________________ _________________________ _________________________
(nome do medicamento)
(dosagem)
(via de administração)
b) Antibiótico: ____________________ _________________________ _________________________
(dosagem)
c) Antipirético:____________________ _________________________ _________________________
(dosagem)
d) Outro (especifique): ______________ ________________________
(dosagem)
_________________________
61
Plano para confirmar a expulsão da gravidez e seguimento, se necessário.
Data em que a mulher regressará para a consulta de seguimento: ________________________________
Aconselhamento contraceptivo
t
Aconselhamento contraceptivo?
Sim !
Não !
Método contraceptivo fornecido nesta consulta (especifique): ___________________________________
Consulta de seguimento – Historial médico e obstétrico
Data: ______________________
t
Historial de sangramento/dor vaginal após a toma de misoprostol: _______________________________
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
t
Passou produtos de concepção?
t
Sangramento vaginal actual?
t
Dor ou espasmo pélvico actual?
Intensidade:
Fraca !
Sim !
Sim !
Não !
Não !
Sim !
Moderada !
Quantidade: _____________________________
Não !
Forte !
t
A mulher sente-se grávida actualmente?
t
Analgésicos utilizados: __________________________________________________________________
t
Outros medicamentos actuais: ____________________________________________________________
Sim !
Não !
Consulta de seguimento – Exame físico
t
Sinais vitais:
Pressão sanguínea: _________________________Pulso: ______________________________________
Temperatura: _____________________________Frequência respiratória: ________________________
t
Útero:
Tamanho: ________________________________Sensibilidade: ________________________________
t
Hiperalgesia ao movimento cervical:
t
Anexos:
Sim !
Não !
Massas: __________________________________Sensibilidade: ________________________________
t
62
Exame com espéculo efectuado?
Sim !
Não !
Especifique sinais anormais
(lacerações cervicais, objectos estranhos, visualização de sangramento, outros sinais anormais) __________
t
Colo do útero:
Orifício:
Aberto !
Fechado !
Sangue no prolapso da cúpula vaginal: Quantidade/cor: _________
Secreção mucopurulenta:
Sim !
Não !
____________________________________________________________________________________
Consulta de Seguimento – Tratamento
Tratamento bem sucedido:
Alguma complicação:
Sim !
Aborto ainda incompleto:
t
Sim !
Não !
Não ! Se sim, especifique: ___________________________________
Sim !
Não !
Tratamento contínuo para aborto incompleto:
a) Tratamento expectante (volte a avaliar dentro de uma a duas semanas)
b) Repetir misoprostol e efectuar seguimento dentro de uma a duas semanas
c) Dose e administração de misoprostol: ____________________________________________________
d) AMIU
e) Outro: ___________________________________________________________________________
f) Referência
t
Para as referências:
Motivo de referência (especifique): ________________________________________________________
Lugar de referência (especifique): __________________________________________________________
Outras notas: _____________________________________________________________________________
Consulta de seguimento – Aconselhamento contraceptivo
t
Já está a ser usada contracepção (fornecida anteriormente):
Sim !
Não !
Se não,
Aconselhamento contraceptivo:
Sim !
Não !
Método contraceptivo tomado no final da consulta de seguimento: _______________________________
63
64
Ferramenta 5E.
Indicações e regimes para o uso de misoprostol
PREVEÇÃO DE HEMORRAGIA PÓS-PARTO
INDICAÇÕES E REGIMES PARA O USO DE MISOPROSTOL
ABORTO INCOMPLETO
Dose de misoprostol
Administração
Frequência
600mcg
Oral
Três comprimidos de 200mcg
tomados de uma vez só (dose
única)
OU
400mcg
Sublingual
Dois comprimidos de 200mcg
debaixo da língua até que se
dissolvam ou durante 30 minutos;
engula os eventuais resíduos
restantes. (Dose única)
ABORTO RETIDO /GESTAÇÃO ANEMBRIONADA
Dose de misoprostol
Administração
Frequência
800mcg
Vaginal
Dose única
Sublingual
Administre de 3 em 3 horas até um
máximo de 3 doses
OU
Dose única*
Administração
Frequência
600mcg
Oral
A ser tomado imediatamente após o parto.
Retire o segundo feto (gémeo) antes da
administração.
TRATAMENTO DA HEMORRAGIA PÓS-PARTO
(>500ml PERDA DE SANGUE)
Deverá ser usado um ocitócico convencional em vez de misoprostol, se disponível.
Dose de misoprostol
Administração
Frequência
800mcg
Sublingual
STAT
Rectal
STAT
OU
1000mcg
INDUÇÃO DO PARTO
Cuidado com a cesariana anterior
Dose de misoprostol
Administração
Frequência
25mcg
Vaginal
De 4 em 4 horas (até 6 doses com
observação atenta)
Oral
De 2 em 2 horas (até 12 doses com
observação atenta). Agite bem a solução
na garrafa antes de cada dose. Deite fora a
garrafa após 24 horas.
OU
OU
600mcg
Dose de misoprostol
20mcg (dissolva um
comprimido 200mcg numa
garrafa de 200ml de água.
Atribua 20ml por dose.)
* O misoprostol sublingual de 600mcg é administrado via sublingual de 3 em 3 horas até um máximo de
3 doses é um regime recomendado; uma dose única sublingual de misoprostol 600mcg pode também
ser usado se deixar actuar durante 1-2 semanas (a menos que ocorra sangramento abundante ou uma
infecção)
Para informações sobre citações, consulte os manuais da Ipas e Venture Strategies
Innovations. 2011. Utilização do misoprostol no cuidado pós-aborto: um conjunto de
ferramentas para prestação do serviço. Chapel Hill, NC: Ipas.
Frente do cartão de dosagem
Ferramenta 5E. Indicações e regimes para o uso de misoprostol
Para mais informações, consulte: www.ipas.org/medicalabortion
MPACTK5E-E11
Verso do cartão de dosagem
65
1a. Gynuity Health Projects. 2009. Misoprostol for treatment of incomplete abortion: An introductory guidebook.
http://gynuity.org/resources/info/guidebook-on-misoprostol-for-treatment-of-incomplete-abortion/
1b. Bique, C., M. Ustá, B. Debora, E. Chong, E. Westheimer e B. Winikoff. 2007. Comparison of misoprostol and manual vacuum aspiration for the treatment of incomplete abortion. International Journal of Gynecology and Obstetrics,
98: 222-226.
1c. Dao, B., J. Blum, B. Thieba, S. Raghavan, M. Ouedraego, J. Lankoande e B. Winikoff. 2007. Is misoprostol a safe,
effective, acceptable alternative to manual vacuum aspiration for postabortion care? Results from a randomized trial
in Burkina Faso, West Africa. BJOG: An International Journal of Obstetrics & Gynecology, 114: 1368-1375.
1d. Diop, Ayisha, Sheila Raghavan, Jean-Pierre Rakotovao, Rodica Comendant, Paul D. Blumenthal e Beverly Winikoff.
2009. Comparison of two routes of administration for misoprostol in the treatment of incomplete abortion: a randomized clinical trial. Contraception, 79: 456-462.
1e. Shwekerela, B., R. Kalumuna, R. Kipingli, N. Mashaka, E. Westheimer, W. Clark e B. Winikoff. 2007. Misoprostol for
treatment of incomplete abortion at the regional hospital level: Results from Tanzania. British Journal of Obstetrics
and Gynaecology, 114 (11): 1363-1367.
1f. Dabash, Rasha, Mohamed Cherine Ramadan, Emad Darwish, Nevine Hassanein, Jennifer Blum e Beverly Winikoff.
2010. A randomized controlled trial of 400-µg sublingual misoprostol versus manual vacuum aspiration for the
treatment of incomplete abortion in two Egyptian hospitals. International Journal of Gynecology and Obstetrics, 111
(2): 131-135.
2a. Gemzell-Danielsson, K., P. C. Ho, R. Gómez Ponce de León, et al. 2007. Misoprostol to treat missed abortion in the
first trimester. International Journal of Gynecology & Obstetrics, 99 Suppl 2: S182-185.
2b. Ngoc, N. T. N., J. Blum, E. Westheimer, T. T. V. Quan e B. Winikoff. 2004. Medical treatment of missed abortion using misoprostol. International Journal of Gynecology & Obstetetrics, Suppl 2004;87:138-42.
3.
Tang, Oi Shan, Charas Y.T. Ong, Ka Yu Tse, Ernest H.Y. Ng, Sharon W.H. Lee e Pak Chung Ho. 2006. A randomized
trial to compare the use of sublingual misoprostol with or without an additional 1 week course for the management
of first trimester silent miscarriage. Human Reproduction, 21:189-92.
4.
Tang, O. S., W. N. T. Lau, E. H. Y. Ng, S. W. H. Lee e P. C. Ho. 2003. A prospective randomized study to compare the
use of repeated doses of vaginal with sublingual misoprostol in the management of first trimester silent miscarriage.
Hum Reprod, 18:176-81.
5.
Gynuity Health Projects. 2007. Instructions for use: Misoprostol for prevention of postpartum hemorrhage.
http://gynuity.org/resources/read/misoprostol-for-prevention-of-postpartum-hemorrhage-en/
6.
Winikoff, Beverly, Rasha Dabash, Jill Durocher, Emad Darwish, Nguyen Thi Nhu Ngoc, Wilfrido León, Sheila
Raghavan, Ibrahim Medhat, HuynhThi Kim Chi, Gustavo Barrera e Jennifer Blum. 2010. Treatment of post-partum
haemorrhage with sublingual misoprostol versus oxytocin in women not exposed to oxytocin during labour: a
double-blind, randomised, non-inferiority trial. The Lancet, 375: 210-16.
7.
Blum Jennifer, Beverly Winikoff , Sheila Raghavan, Rasha Dabash, Mohamed Cherine Ramadan, Berna Dilbaz,
Blami Dao, Jill Durocher , Serdar Yalvac, Ayisha Diop, Ilana G. Dzuba e Nguyen Thi Nhu Ngoc. 2010. Treatment of
post-partum haemorrhage with sublingual misoprostol versus oxytocin in women receiving prophylactic oxytocin: a
double-blind, randomised, non-inferiority trial. The Lancet, 375(9710): 217-23.
8.
Royal College of Obstetricians and Gynaecologists (RCOG). 2009. Prevention and management of postpartum
hemorrhage. Green-Top Guideline No 52. London: RCOG Press.
9a. World Health Organization Reproductive Health Library. 2011. Misoprostol for cervical ripening and induction of
labor. Commentary by Abdel-Aleem H.
http://apps.who.int/rhl/pregnancy_childbirth/induction/CD000941_abdel-aleemh_com/en/index.html
9b. El-Sherbiny, M. T., I. H. El-Gharieb e H. A. Gewley. 2001. Vaginal misoprostol for induction of labor: 25 vs. 50 ug
dose regimen. International Journal of Gynecology and Obstetrics, 72:25–30.
10. The International Federation of Gynecology and Obstetrics (FIGO). 2007. Misoprostol: Recommended Doses. Londres: FIGO. http://www.figo.org/files/figo-corp/Misoprostol_Poster_2.pdf
11. Ho, Ming, Shi-Yann Cheng e Tsai-Chung Li. 2010. Titrated oral misoprostol solution compared with intravenous
oxytocin for labor augmentation: A randomized controlled trial. Obstetrics & Gynecology, 116: 612-618.
66
Ferramenta 5E. Indicações e regimes para o uso de misoprostol
5.5 Preparar as mulheres para o que
deverão esperar
O aconselhamento é parte integral dos serviços CPA com ênfase na mulher
e prepara as mulheres para o que deverão esperar antes, durante e depois
do tratamento com misoprostol. É uma parte chave do papel de aconselhamento do profissional médico. Com a utilização de uma linguagem simples
e pouco técnica, a equipa médica deverá ajudar as mulheres a compreender
o tratamento completo e o processo de seguimento antes de tomarem qualquer medicamento. Qualquer discussão sobre o tratamento de misoprostol
deverá incluir os seguintes tópicos:
t
As opções de misoprostol, aspiração intrauterina (se disponível) ou
tratamento expectante para o aborto incompleto
t
Elegibilidade e eficácia
t
Como é usado o misoprostol
t
O que a mulher provavelmente irá sentir
t
Quanto dura tipicamente o processo
t
Potenciais efeitos secundários e complicações
t
Sinais de alerta para procurar ajuda
t
Garantir o acesso a cuidados de emergência
t
Necessidades de contracepção
t
Consulta de seguimento recomendada
O QUE É
ACONSELHAMENTO?
O aconselhamento é “uma
interacção estruturada na
qual uma pessoa recebe
voluntariamente suporte
emocional e orientações de
uma pessoa devidamente
formada que leva à
partilha livre de ideias,
sentimentos e percepções...
o aconselhamento eficaz
começa com a avaliação e
satisfação das necessidades
de cada mulher e inclui uma
comunicação bidireccional
respeitosa centrada na
mulher” (Herrick et al. 2004).
As ilustrações normalmente ajudam as mulheres a compreender como os
medicamentos devem ser tomados. Os profissionais médicos poderão usar
um panfleto, cartão ou brochura sumarizando os pontos principais. Uma
mulher que não saiba ler também poderá desejar levar as instruções por
escrito para casa, para que um parente ou amigo as possa ler, caso tenha
dúvidas.
67
68
Ferramenta 5F.
Brochuras para mulheres
Esta ferramenta deverá ser dada às mulheres pelos profissionais médicos. Recomenda-se que os estabelecimentos
escolham um modo de administração do misoprostol que considerem ser mais acessível para as comunidades e fácil
de administrar. Além disso, estes materiais devem ser adaptados para o seu contexto local.*
Administraçã oral:
!"#$%&"'($&)$"*+",'-##./)$+.#,
Utilizar comprimidos de misoprostol para tratar o aborto incompleto
VIA ORAL
TRATAMENTO DO ABORTO INCOMPLETO E
ABORTO ESPONTÂNEO COM COMPRIMIDOS
DE MISOPROSTOL
Se tiver um aborto incompleto, poderá ser tratada
de forma segura e eficiente com a toma de
comprimidos de misoprostol.
O QUE IRÁ ACONTECER QUANDO TOMAR OS
COMPRIMIDOS?
O misoprostol provoca a contracção do útero.
Experienciará algum sangramento vaginal e
espasmos e poderá ver coágulos de sangue.
ESPASMOS
SANGRAMENTO
MUITAS MULHERES NÃO EXPERIENCIAM
QUAISQUER EFEITOS SECUNDÁRIOS
No entanto, algumas mulheres podem experienciar
febre, arrepios, náuseas ou diarreia. Estes deverão
desaparecer no período de algumas horas.
COMO TOMAR COMPRIMIDOS DE
MISOPROSTOL
Engula 3 comprimidos (600mcg) com água.
DIARREIA
DIARRHEA
VOMITING/ NÁUSEAS
/ NAUSEA
VÓMITOS
FEBRE
/ ARREPIOS
FEVER
/ CHILLS
po_Tool 5F Picture-based-handout-oral.indd 1
* Para obter assistência técnica relativa à adaptação de materiais, contacte [email protected]
8/1/12 2:11 PM
69
COMO PODE GERIR OS EFEITOS
SECUNDÁRIOS?
Poderá tomar analgésicos para as dores.
Normalmente não serão necessários medicamentos
para a febre. Beber muita água e descansar irá
ajudar. A maior parte dos efeitos secundários
desaparecerá rapidamente.
QUANDO DEVERÁ PROCURAR AJUDA A UM
PRESTADOR DE SERVIÇOS DE SAÚDE?
Deverá procurar ajuda imediata se tiver:
UÊ Sangramento abundante
UÊ Febre que dura mais do que um dia ou
tem início em qualquer dia depois da toma
mada do misoprostol
U Dores constantes que não
melhoram com a medicação, descanso ou
compressas quentes
UÊ Sensação forte de mal-estar
QUAL É O MELHOR MÉTODO CONTRACEPTIVO
PARA MIM?
Poderá engravidar novamente no espaço de
duas semanas. Se desejar contracepção, deverá
iniciar imediatamente. Poderá iniciar a maioria
dos métodos ao mesmo tempo que tomar os
QUANDO DEVEREI REGRESSAR PARA A
CONSULTA DE SEGUIMENTO?
Regresse para a consulta de seguimento em
1 — 2 semanas para se certificar de que o seu
tratamento foi bem sucedido.
SANGRAMENTO
ABUNDANTE
CLÍNICA
HEALTH
CLINIC
DE
SAÚDE
ESPASMOS
CONSTANTES
DATA DA SUA CONSULTA DE SEGUIMENTO:
LOCAL:
FEBRE
TELEFONE:
MPACTK5FO-E11
70
Ferramenta 5F. Brochuras para mulheres
Administraçã sublingual:
!"#$%&"'($&)$"*+",'-##./)$+.#,
Utilizar comprimidos de misoprostol para tratar o aborto incompleto
VIA SUBLINGUAL
TRATAMENTO DO ABORTO INCOMPLETO E
ABORTO ESPONTÂNEO COM COMPRIMIDOS DE
MISOPROSTOL
Se tiver um aborto incompleto, poderá ser tratada
de forma segura e eficiente com a toma de
O QUE IRÁ ACONTECER QUANDO TOMAR OS
COMPRIMIDOS?
O misoprostol provoca a contracção do útero.
Experienciará algum sangramento vaginal e
espasmos e poderá ver coágulos de sangue.
ESPASMOS
SANGRAMENTO
MUITAS MULHERES NÃO EXPERIENCIAM
QUAISQUER EFEITOS SECUNDÁRIOS
No entanto, algumas mulheres podem experienciar
febre, arrepios, náuseas ou diarreia. Estes deverão
desaparecer no período de algumas horas.
COMO TOMAR COMPRIMIDOS DE MISOPROSTOL
Introduza 2 comprimidos de misoprostol (400mcg)
debaixo da língua. Mantenha os comprimidos
debaixo da língua até que estes se derretam, ou
durante cerca de 30 minutos, e depois engula o que
sobrar.
DIARRHEA
DIARREIA
VOMITING/ NÁUSEAS
/ NAUSEA
VÓMITOS
FEVER
/ CHILLS
FEBRE
/ ARREPIOS
71
COMO PODE GERIR OS EFEITOS
SECUNDÁRIOS?
Poderá tomar analgésicos para as dores.
Normalmente não serão necessários medicamentos
para a febre. Beber muita água e descansar irá
ajudar. A maior parte dos efeitos secundários
desaparecerá rapidamente.
QUANDO DEVERÁ PROCURAR AJUDA A UM
PRESTADOR DE SERVIÇOS DE SAÚDE?
Deverá procurar ajuda imediata se tiver:
UÊ Sangramento abundante
UÊ Febre que durar mais do que um dia ou
tem início em qualquer dia depois da toma
do misoprostol
U Cãibras e dores constantes que não
melhoram com a medicação, descanso ou
compressas quentes
UÊ Sensação forte de mal-estar
QUAL É O MELHOR MÉTODO CONTRACEPTIVO
PARA MIM?
Poderá engravidar novamente no espaço de
duas semanas. Se desejar contracepção, deverá
iniciar imediatamente. Poderá iniciar a maioria
dos métodos ao mesmo tempo que tomar os
QUANDO DEVEREI REGRESSAR PARA A
CONSULTA DE SEGUIMENTO?
Regresse para a consulta de seguimento em
1 — 2 semanas para se certificar de que o seu
tratamento foi bem sucedido.
SANGRAMENTO
ABUNDANTE
ESPASMOS
CONSTANTES
CLÍNICA
HEALTH
CLI
NIC
DE
SAÚDE
DATA DA SUA CONSULTA DE SEGUIMENTO:
LOCAL:
FEBRE
TELEFONE:
MPACTK5FS-E11
72
Ferramenta 5G.
Gerir os efeitos esperados, efeitos secundários e complicações
Gestão
Este gráfico enumera os efeitos do tratamento, os efeitos secundários mais comuns, as possíveis complicações e a respectiva gestão ao usar misoprostol para o
tratamento do aborto incompleto.
Os efeitos esperados do tratamento com misoprostol
tSentar-se ou deitar-se de modo confortável
tBotija de água quente ou compressa quente
tTome analgésicos (ibuprofeno ou paracetamol/acetaminofeno) quando a
mulher estiver na clínica, para que possa tomá-los pouco depois de receber o
misoprostol.
(As mulheres irão experienciar estes efeitos como resultado da expulsão dos produtos da concepção)
Os espasmos normalmente começam nas primeiras horas e podem ter início
logo 30 minutos após a administração do misoprostol. As dores podem ser mais
fortes do que as dores normalmente sentidas durante o período menstrual.
tInforme a paciente que todas as mulheres irão sofrer de sangramento e de dores
de forma diferente - descreva a quantidade normal de sangramento.
tCertifique-se de que a paciente sabe quais são os sinais de alerta e a quantidade
de sangue fora dos parâmetros normais, para que possa procurar ajuda
imediata.
Os arrepios são passageiros; a febre é menos frequente e não indica
necessariamente a existência de infecção. O aumento da temperatura
normalmente não dura mais do que algumas horas. Embora a ocorrência de
uma infecção seja rara, febre ou arrepios que persistam durante mais do que 24
horas não são normais e podem indicar infecção.
tTranquilize a paciente explicando-lhe que as náuseas e os vómitos são possíveis
efeitos secundários.
tPoderá ser fornecido um antiemético.
tTranquilize a paciente explicando-lhe que os arrepios e a febre são efeitos
secundários comuns no dia em que o misoprostol for tomado.
tAntipiréticos, se necessário (AINS, tais como ibuprofeno são simultaneamente
analgésicos e antipiréticos)
tA paciente deverá ser aconselhada a contactar um médico se a febre durar
mais do que um dia ou se começar em qualquer outro dia após a toma de
misoprostol.
Gestão
Normalmente, o sangramento vaginal tem início no período de uma hora após
a administração do misoprostol. O sangramento normalmente dura uma média
de 5-8 dias mas poderá continuar até duas semanas. Poderão persistir manchas
ocasionais até ao período menstrual seguinte.
Possíveis efeitos secundários
Náuseas e vómitos podem ocorrer e tipicamente passar entre 2 a 6 horas.
tTranquilize a paciente explicando-lhe que a diarreia está normalmente
associada com o uso do misoprostol e passará rapidamente.
(Apenas uma minoria de pacientes irá experienciar estes efeitos secundários)
Se a diarreia ocorrer após a toma do misoprostol, normalmente passa no
período de um dia.
Recorde as pacientes de beber muitos líquidos.
73
Ferramenta 5G. Gerir os efeitos esperados, efeitos secundários e complicações
Dores/cãibras
Sangramento
Arrepios/febre
Náuseas/
vómitos
Diarreia
tReavalie a paciente para verificar caso de insucesso do tratamento, gravidez
ectópica não reconhecida ou quaisquer outras complicações. É necessária
uma avaliação completa para determinar a etiologia das dores. Proceda com o
tratamento adequado.
20. Esta ferramenta foi adaptada de: Gynuity Health Projects. 2009. Misoprostol for treatment of incomplete abortion: An introductory guidebook. http://gynuity.org/resources/
info/guidebook-on-misoprostol-for-treatment-of-incomplete-abortion/
Dores intensas constantes, mesmo no dia da toma do misoprostol ou dores
que persistem durante dias após a toma do misoprostol, apesar da medicação,
descanso, da aplicação de botija de água quente ou de compressas quentes.
Infecção documentada pélvica e/ou do endométrio é rara. Os sinais de infecção tSe houver suspeita de infecção, a paciente deverá ser avaliada. Se houver sinais
incluem algumas ou todas as situações seguintes: febre em qualquer dia depois
de inflamação ou infecção grave, dever-se-á proceder imediatamente com a
do dia da toma do misoprostol, dores abdominais persistentes, secreção vaginal/
evacuação cirúrgica e a administração de antibióticos.
cervical purulenta ou com odor forte, sintomas semelhantes aos da gripe,
tSe o caso não for muito grave, normalmente a infecção é tratada com
sensação de má disposição, por vezes acompanhada por náuseas e vómitos.
antibióticos orais.
tInfecções graves podem exigir hospitalização e antibióticos IV.
tAMIU se o sangramento for abundante ou prolongado
tRecomenda-se a toma de suplementos orais de ferro ou a adopção de uma
dieta rica em ferro (mas estes não constituem tratamentos para sangramento
abundante só por si)
tReanimação com fluidos (hidratação oral, fluidos intravenosos ou, raramente,
transfusão) em caso de compromisso hemodinâmico
Gestão
Sangramento abundante e/ou prolongado que provoque uma alteração
significativa na hemoglobina não é normal. Eis alguns sinais de que a paciente
apresenta sangramento abundante e necessita de ajuda médica:
tEnsopar dois pensos largos durante duas horas seguidas.
tSangramento abundante constante que faça a paciente sentir-se doente ou
fraca.
tSangramento repentino e abundante após o mesmo ter abrandado ou parado
durante vários dias.
tFraqueza, tontura relacionada com o sangramento que começa e pára
intermitentemente durante dias.
(Mulheres que experienciarem estas complicações deverão procurar ajuda imediata junto de um
profissional de saúde.)
Sinais de alerta
Sangramento abundante
Infecção
Dores/cãibras
constantes
74
Ferramenta 5G. Gerir os efeitos esperados, efeitos secundários e complicações
5.6 Serviços de contracepção
O aconselhamento contraceptivo deverá ser uma fase de rotina do cuidado
pós-aborto (ver
Ferramenta 5H: Guia de bolso sobre contracepção).
Os profissionais médicos devem fornecer informações acerca do regresso
rápido à fecundidade e fornecer aconselhamento contraceptivo adequado e
um método à escolha da paciente.
t
A maior parte dos métodos contraceptivos deverão ser fornecidos o
mais rapidamente possível — normalmente, no mesmo dia da toma do
misoprostol. Os contraceptivos de alta eficácia, tais como os injectáveis,
implantes contraceptivos e contraceptivos orais podem ser administrados no mesmo dia da toma do misoprostol.
t
O dispositivo intrauterino (DIU) pode ser introduzido na consulta
de seguimento, caso o tratamento com misoprostol tenha sido bem
sucedido.
t
Se houver um atraso de mais do que 10 dias antes de a paciente poder
iniciar o método escolhido, deverá ser fornecida outra opção, como
preservativos, para este período.
t
Pode ser fornecida também a contracepção de emergência a mulheres
para que tomem no caso de ocorrência de relações sexuais não protegidas.
t
As mulheres devem ser aconselhadas a adiar a ocorrência de relações
sexuais até a contracepção estar activa, caso desejem prevenir outra
gravidez.
Fornecer aconselhamento oportuno pode ajudar a prevenir futuras gravidezes indesejadas. O aconselhamento contraceptivo pós-aborto está também associado com uma redução na mortalidade materna e infantil e com
a prevenção da transmissão do VIH de mãe para filho (Curtis et al. 2010).
Tenha em consideração que algumas mulheres irão procurar opções de
contracepção, enquanto outras estarão interessadas em engravidar novamente num futuro próximo. A situação e as necessidades de contracepção
de cada mulher diferem.
ACONSELHAMENTO
SOBRE CONTRACEPTIVOS
PARA PACIENTES DE
CUIDADOS PÓS-ABORTO
A contracepção pós-aborto
eficaz é a melhor forma
de impedir gravidezes
indesejadas no futuro.
Infelizmente, é normalmente
um dos elos fracos nos
cuidados pós-aborto e a
proporção de mulheres
que recebem um método
contraceptivo após os
cuidados pós-aborto
permanece baixa. Por
isso, o aconselhamento
sobre contraceptivos e o
fornecimento de um método
devem ser prioridades
em todos os serviços de
CPA. Além disso, algumas
mulheres podem ter
tido uma gravidez não
pretendida quando já
utilizavam um método; é
muito importante verificar
os motivos para a falha do
método e aconselhar as
mulheres em conformidade.
Quando o aconselhamento e métodos contraceptivos são proporcionados depois do cuidado pós-aborto, a aceitação do contraceptivo tem-se
revelado elevada; trata-se de uma questão crítica, pois as mulheres podem
engravidar novamente após duas ou três semanas depois de terem tomado
o misoprostol.
Discuta o historial da saúde reprodutiva com cada uma das pacientes para
compreender as causas da gravidez indesejada ou outros insucessos de
métodos anteriores. O fornecimento de um método de contracepção adequado irá depender das necessidades das mulheres e das preferências, bem
como da disponibilidade local.
Deverá ser fornecida uma gama de serviços de saúde reprodutiva. Além de
receber aconselhamento contraceptivo, as pacientes deveriam realizar testes de doenças sexualmente transmissíveis (DST) e violência sexual, como
parte dos serviços de CPA de rotina. Deveria ser recomendada a utilização
de preservativos a todas as mulheres como forma de evitar as DST.
75
76
Ferramenta 5H.
Guia de bolso sobre contracepção
A ferramenta abaixo fornece informações sobre quando os vários métodos contracepcionais podem ter início após o
tratamento com misoprostol, tal como considerações acerca de cada método.
GUIA DE BOLSO SOBRE
CONTRACEPÇÃO
Implantes
Na primeira consulta
Podem ser utilizados se houver
infecção.
Esterilização
Na consulta de
seguimento
Forneça preservativos ou outros
métodos temporários até à
consulta de seguimento.
Diafragma
Considere o ajuste do mesmo,
consoante a idade gestacional.
Gel, espuma,
comprimidos ou filmes
contraceptivos.
infecção.
Adesivos para a pele
infecção.
Referência breve para profissionais médicos
MÉTODO
CONTRACEPTIVO
Preservativos
QUANDO O
MÉTODO PODE
SER OFERECIDO
NOTAS
Pode ser utilizado como método
provisório: para mulheres que
não conseguem decidir-se por
um contraceptivo ou que não
conseguem obter o método
contraceptivo de sua escolha
após o tratamento de aborto
incompleto.
Contraceptivos
injectáveis
infecção.
Anel vaginal
infecção.
Contraceptivos orais
infecção.
Pílulas contraceptivas
de emergência
Em qualquer
momento
Forneça pílulas contraceptivas de
emergência com antecedência,
como método de segurança
adicional.
Dispositivos
intrauterino
Na consulta de
seguimento
Certifique-se do êxito do
tratamento; não deverão ser
utilizados na presença de uma
infecção activa.
Forneça preservativos ou outros
métodos temporários até à
consulta de seguimento.
Para mais informações, consulte: www.ipas.org/medicalabortion
Frente do guia de bolso de contraceptivos
Ferramenta 5H. Guia de bolso sobre contracepção
MPACTK5H-E11
Verso do guia de bolso de contraceptivos
77
78
Ferramenta 5H. Guia de bolso sobre contracepção
5.7 Seguimento
Uma visita de seguimento deve ser agendada uma ou duas semanas após
a administração do misoprostol, se possível; consoante as circunstâncias
locais, os médicos também podem sugerir alternativas ao seguimento.
As visitas de seguimento devem abranger o seguinte:
t
Resultados do tratamento: Para determinar se o tratamento foi bem
sucedido, o médico deve questionar a mulher sobre a sua experiência e, de seguida, efectuar um exame físico. O sucesso do tratamento é
definido como sendo a evacuação uterina completa e desaparecimento
de todos os sintomas.
t
Aborto incompleto persistente: Se o processo de evacuação ainda não
tiver acabado e a mulher estiver clinicamente estável, pode ser objecto
de observação mais atenta com tratamento expectante e ser reavaliada
dentro de uma a duas semanas. Em alternativa, pode ser oferecida uma
dose repetida de misoprostol (Blum et al. 2007). Se a mulher for tratada
com uma dose repetida de misoprostol, é aconselhado reavaliá-la no
prazo de uma a duas semanas. No caso de infecção ou hemorragia
clinicamente significativa, deve ser considerada a aspiração intrauterina para sua conclusão.
t
Contracepção: Se a mulher pretender evitar uma gravidez subsequente, certifique-se de que esta está confortável com o seu método
contraceptivo, ou proponha-lhe aconselhamento e um método se estes
ainda não tiverem sido fornecidos (consulte
Ferramenta 5H: Guia
de bolso sobre contracepção).
t
Saúde reprodutiva: Estabeleça uma ligação entre a mulher e outros
serviços de saúde reprodutiva conforme necessário, tais como rastreio
à anemia e ao cancro do colo do útero; despistagem e/ou cuidado de
VIH; referência para uma clínica ou serviços de fecundidade; cuidados
para violência sexual e/ou doméstica, educação, despistagem e tratamento de STD; e avaliação de abortos constantes, etc.
5.8 Referências
Estabelecer a ligação entre o misoprostol para o cuidado pós-aborto e
outros serviços de saúde é importante quando se pretende direccionar de
modo abrangente a todas as necessidades de saúde das mulheres. Alguns
serviços, tais como o despiste de VIH ou aconselhamento para a violência
doméstica podem não estar disponíveis no estabelecimento que presta cuidados pós-aborto e pode ser útil para referir a mulher para outros estabelecimentos que o fazem.
Referências para estabelecimentos de alto nível, tais como hospitais distritais, por estabelecimentos de baixo nível que estão a utilizar o misoprostol para o cuidado pós-aborto devem ser integrados em sistemas de
referência existentes. Além disso, os profissionais clínicos devem estar conscientes dos estabelecimentos de referência e dos serviços que prestam (tais
como serviços cirúrgicos, obstétricos e ginecológicos, serviços de doenças
infecciosas, etc.).
Ferramenta 5I: O formulário de referência tem duas
79
secções: uma no lado esquerdo com o estabelecimento de onde é feita a
referência e a outra que é atribuída à mulher para levar ao estabelecimento
para aonde vai.
80
Ferramenta 5I.
Formulário de referência
Quando efectuar uma referência, preencha as secções A e B; a secção A fica no estabelecimento inicial e a secção B é
atribuída à mulher para levar ao local de referência.
FORMULÁRIO DE REFERÊNCIA DE CUIDADOS PÓS-ABORTO
SECÇÃO A: FICA NA CLÍNICA QUE INICIA A REFERÊNCIA
Doente: __________________________________________________________________________________________
Contacto: ________________________________________________________________________________________
Nome do estabelecimento onde foi efectuada a referência: ________________________________________________
Data da referência: _____ / _____ / _____
DD
MM
Motivo da referência:
AA
! Referência de urgência
! Caso complicado (hemorragia abundante, perfuração uterina,
quadro de sepse ou outro motivo)
! Gravidez para além do tamanho uterino das 12 semanas ou
problemas que determinam o tamanho uterino
! Referência sem urgência
! Serviço solicitado pelo doente disponível no estabelecimento
! Preferência do doente
! Outro (por favor, especifique): ________________________
FORMULÁRIO DE REFERÊNCIA DE CUIDADOS PÓS-ABORTO
SECÇÃO B: QUE A MULHER LEVA PARA A CLÍNICA DE REFERÊNCIA
(anexar à cópia da ficha do doente)
Doente: __________________________________________________________________________________________
Contacto: ________________________________________________________________________________________
Nome do estabelecimento onde foi efectuado referenciamento: ____________________________________________
Data de referenciamento: _____ / _____ / _____
DD
MM
! Referência de urgência
! Referência sem urgência
AA
Motivo da referência:
! Caso complicado (hemorragia abundante, perfuração uterina,
quadro de sepse ou outro motivo)
! Gravidez para além do tamanho uterino das 12 semanas ou
problemas que determinam o tamanho uterino
! Serviço solicitado pelo doente disponível no estabelecimento
! Preferência do doente
! Outro (por favor, especifique): _________________________
Tratamento iniciado no estabelecimento de referência (antibióticos, análises, resultados de laboratório, outros): _______
_________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________
21. Esta ferramenta foi adaptada de: Bottom of FormVenture Strategies Innovations. 2009. CAC manual of operations. Não
publicado; e Baird, Traci L., M.Virginia Chambers e Charlotte E. Hord. 1998. Implementing postabortion care. Technical
resources for postabortion care, volume 1. Carrboro, NC: Ipas.
Ferramenta 5I. Formulário de referência
81
82
Ferramenta 5I. Formulário de referência
5.9 Aprender com eventos adversos
Os eventos adversos (EA) são complicações que a mulher sofre durante
ou imediatamente após o seu tratamento que necessitam de ser investigados. A investigação incide no facto de os efeitos estarem relacionados
com o tratamento e se ou como poderiam ter sido evitados. Um evento
adverso sério (EAC) é um efeito que coloca a vida em risco, resulta na
perda permanente de funções do corpo ou danos permanentes na estrutura
do corpo, ou requer intervenção médica ou cirúrgica para excluir a perda
permanente (consulte
Ferramenta 5J: Formulário de evento adverso
sério). Apesar do aborto incompleto levar inerentemente a algumas
complicações, a maioria das quais facilmente tratáveis; as complicações
sérias são raras nos cuidados pós-aborto de rotina.
Eventos adversos podem resultar em factores relacionados com o doente,
erro humano ou problemas institucionais mas, normalmente ocorrem após
vários factores se reunirem durante um efeito único.
Quando um evento adverso tiver ocorrido, o primeiro passo é cuidar da
mulher em causa e ter igualmente uma conversa inicial com o doente e/ou
a sua família. Nesta conversa, deve referir com brevidade o que se conhece sobre a complicação, expressar pesar por a mulher ter sofrido uma
complicação e garantir que o efeito está a ser levado a sério e de que será
cuidadosamente analisado.
ANALISAR OS EVENTOS
ADVERSOS
A análise do motivo pelo
qual um evento adverso
(EA) ocorreu é um passo
necessário para reduzir o risco
de reocorrência. Este tipo de
análise é obtida da melhor
forma através de abordagens
que apoiam em vez de
culparem os funcionários
envolvidos. Durante a análise,
o local avalia o sistema no
qual ocorreu o EC, identifica
possíveis causas para o efeito
e recomenda alterações ao
sistema para melhorar os
cuidados no futuro. Numa
“cultura justa”, toda a equipa é
envolvida na comunicação
e compreensão da análise
dos ECs.
A maioria dos EAS envolvem falha no sistema. Mesmo se um médico
demonstrar falta de discernimento ou qualificações insuficientes, o sistema
provavelmente não forneceu a formação, a monitorização ou assistência
necessária ao apoio da qualidade dos cuidados. Assim sendo, numa cultura
justa, o objectivo é apoiar em vez de culpar os profissionais envolvidos, ao
mesmo tempo que se aprende com o efeito. As soluções que estão focadas
no melhoramento do sistema em vez dos indíviduos irão muito provavelmente levar à divulgação, prevenção e resultados melhorados nos EC.
Além disso, o envolvimento de toda a equipa em estudos de casos de EC
pode ajudar os profissionais a entender a cascata de eventos que levam a
complicações e se e como podem ser evitados. No entanto, algumas complicações não podem ser previstas ou evitadas.
Todos os serviços de saúde geram oportunidades de aprender ensinamentos valiosos, em particular quando os serviços são novos. Por isso, é importante dar oportunidades aos profissionais de conversarem após o início
da implementação de serviços que oferecem o misoprostol no cuidado pósaborto, para que estes profissionais possam aprender a partir de estudos de
casos, analisar dados, monitorizar tendências, levantar questões e tratar de
áreas que suscitam confusão. Se existir um sistema que permite que os serviços locais e nacionais acedam a estas informações, estas entidades pode
utilizar a informação para entender as tendências, identificar necessidades
e apoiar os serviços locais.
83
84
Ferramenta 5J.
Formulário de evento adverso sério
Utilize este formulário para preencher todos os eventos adversos que ocorrem durante o cuidado pós-aborto (CPA).
Contacte as autoridades locais se existir um sistema de monitorização coeso ou se lhe for pedido para o fazer,
e forneça as seguintes informações num prazo de 24 horas após conhecer os novos eventos adversos sérios ou se
estiver a actualizar as informações previamente divulgadas neste formulário. Imbuído do espírito de aprender para
melhorar, analise estas informações como uma equipa para determinar se alguma coisa pode ser alterada para
melhorar a qualidade e/ou resultados dos cuidados.
Pergunta
Resposta
1. Informações sobre
o doente
Nome: ______________________________________________________________
Idade:_______________________________________________________________
2. Eventos adversos
sérios
! Reacção alérgica grave a fármacos
! Choque
! Hemorragia abundante que leva à necessidade de transfusão
! Gravidez ectópica que não é reconhecida aquando do procedimento ou da administração de misoprostol
! Procedimento cirúrgico prolongado ou difícil (por exemplo, perfuração uterina)
! Sinais de infecção que requerem a hospitalização e tratamento com antibióticos
por via intravenosa.
Descrever indícios: _________________________________________________
! Outro diagnóstico:
3. Resultados de
eventos adversos
sérios
! Morte
! Ameaça de morte
! Nova hospitalização ou hospitalização prolongada
! Invalidez ou incapacidade persistente/significativa
! Perfuração uterina
É necessária correcção cirúrgica?
Sim !
Não !
! Outros
Especifique: _______________________________________________________
4. Resolução
! Continuação
! Solucionado: _____ / _____ / _____
! Morte
DD
MM
AA
22. Um evento adverso sério (EAS) caracteriza-se por colocar a vida em risco, resulta em incapacidade permanente do
funcionamento do corpo ou danos permanentes na estrutura do corpo ou exige intervenções médicas ou cirúrgicas para evitar
uma incapacidade permanente
Ferramenta 5J. Formulário de evento adverso sério
85
Pergunta
Resposta
5. Tratamento
(assinalar o que se
aplica)
! Nenhum
! Transfusão de sangue
! Nova hospitalização ou hospitalização prolongada
! Evacuação uterina
! IV/antibióticos
! Cirurgia, descreva: __________________________________________________
________________________________________________________________
! Doente referido (especifique onde)
Se esta mulher tiver regressado para evacuação, por favor indique
a data da visita inicial:_____ / _____ / _____
DD
MM
! Fármacos (incluindo o misoprostol)
AA
Enumere a data atribuída, o nome do fármaco, a dose e via: ________________
_______________________________________________________________
Se o misoprostol for administrado mais do que uma vez, enumere a dose do fármaco e a data de cada administração:
________________________________________________________________
! Outros tratamentos
Especifique: _______________________________________________________
6. Concluído por:
Nome: ______________________________________________________________
Estabelecimento: ______________________________________________________
Telefone #: ___________________________________________________________
86
REUNIÃO DA EQUIPA/ANÁLISE DO CASO
Para ser preenchido com todos os profissionais relevantes do estabelecimento, imbuídos pelo espírito de
aprender para melhorar.
a. O que aconteceu? " Resuma a cronologia exacta do efeito e quaisquer acções inseguras ou omissões associadas. _____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
b. O que aconteceu? " Pergunte “Porquê? Porquê? Porquê?” _____________________________________
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
c. O que pode ser alterado para evitar efeitos semelhantes no futuro? _______________________________
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
87
88
Fescina R.H., B. De Mucio, G. Martinez, J.L. Diaz Rosello, R. Gomez Ponce
de Leon, L. Mainero, M. Rubino e M. Manibo. 2009. Perinatal information system (PIS): Perinatal clinical record, complementary form for women
undergoing abortion, filling instructions and definition of terms (CLAP/WR.
Scientific Publication; 1564.02.) Montevideo: CLAP/WR.
http://www.clap.ops-oms.org/web_2005/BOLETINES%20Y%20NOVEDADES/EDICIONES%20DEL%20CLAP/CLAP1564-02.pdf
Hill, NC: Ipas.
http://www.ipas.org/Publications/Woman-centered_postabortion_care_
Reference_manual.aspx
Ipas. 2010. Medical abortion in early pregnancy: Information, education
and communication (IEC) materials and job aids. Chapel Hill, NC: Ipas.
http://www.ipas.org/Publications_Gateway.aspx?from=%2fPublications%2
fMedical_abortion_in_early_pregnancy_Information_education_communication_IEC_materials_job_aids.aspx
Turner, Katherine L. e Kimberly Chapman Page. 2008. Abortion attitude
transformation: A values clarification toolkit for global audiences. Chapel
Hill, NC: Ipas.
http://www.ipas.org/Publications/Abortion_attitude_transformation_A_
values_clarification_toolkit_for_global_audiences.aspx.
Wolff, James A., Linda J. Suttenfield e Susanna C. Binzen, eds. 1991.The
family planning manager’s handbook: Basic skills and tools for managing
family planning programs. West Hartford, CT: Kumarian Press. http://erc.
msh.org/mainpage.cfm?file=handbook.htm&module=enhancement%20
other&language=English
Organização Mundial de Saúde (OMS). 1997. Post-abortion family
planning: A practical guide for programme managers. Genebra: OMS.
http://www.who.int/reproductivehealth/publications/family_planning/
RHT_97_20/en/index.html
89
90
MÓDULO 6. Assegurar serviços de alta
qualidade
6.1 Introdução
Os locais e os programas devem começar a desenvolver um plano para
a monitorização contínua da prestação e qualidade do serviço nas fases
iniciais do planeamento para a introdução ou integração do misoprostol no
tratamento do aborto incompleto. É importante decidir sobre um sistema
para monitorização contínua e supervisão de apoio ao mesmo tempo que
os serviços são implementados. Isto permite que os estabelecimentos recolham todos os dados necessários desde o início e comparem os dados com
os resultados de base das avaliações ambientais e dos estabelecimentos.
Escolha medições de monitorização que estão directamente em sintonia
com os objectivos específicos concebidos para a introdução ou integração
do misoprostol e seleccione os indicadores que irão informar de forma
significativa os melhoramentos dos serviços.
O Módulo 6 fornece-lhe a estrutura e as ferramentas para monitorizar a
qualidade dos serviços do cuidado pós-aborto (CPA) de modo a garantir
que sejam cumpridas as normas mínimas de qualidade e identificar formas
de melhorar os serviços.
6.2 Monitorizar para avaliar e melhorar a
qualidade dos serviços
É importante determinar se são cumpridos objectivos de qualidade específicos. Monitorização é um sistema de recolha de informação e avaliação
regular acerca do modo de funcionamento de um programa. Monitorização é um processo contínuo para recolher e analisar informação de
modo sistemático e rotineiro. Idealmente, a monitorização dos dados
leva a percepções sobre o modo de melhorar a implementação para que
as mulheres recebam serviços de alta qualidade e os trabalhadores de
cuidados de saúde tenham os recursos de que necessitam para prestar
cuidados de alta qualidade.
PÚBLICO-ALVO:
Pessoal clínico, gerentes
de estabelecimento e
FERRAMENTAS NESTE
MÓDULO:
6A Indicadores por nível
de estabelecimento
6B Livro de registo de
6C Relatório de serviço
mensal
6D Lista de verificação
de melhoramento
da qualidade
de supervisão e
desempenho
6E Avaliação rápida do
nível de satisfação do
doente
6.3 Seis áreas de monitorização da utilização do
misoprostol em serviços de CPA
Para efeitos deste conjunto de ferramentas, há seis aspectos da prestação e
utilização do serviço que devem ser monitorizados:
1. Recursos: Há mais entradas necessárias para que o misoprostol para
o programa de cuidado pós-aborto funcione eficazmente? As entradas incluem médicos com formação e abastecimento de misoprostol
(consulte
Ferramenta 3A: Requisitos mínimos no tratamento do
aborto incompleto com misoprostol).
Módulo 6. Assegurar serviços de alta qualidade
91
2. Utilização do serviço: Que serviços estão a ser fornecidos e a quantas
mulheres em que período de tempo?
3. Serviços médicos: Os serviços são prestados através de protocolos
médicos e clínicos? Estes incluem a utilização de tecnologias adequadas
para o tratamento de aborto incompleto, utilizando o misoprostol correctamente e fornecendo consistentemente informações às mulheres,
incluindo aconselhamento sobre contracepção de rotina e métodos de
contracepção.
4. Complicações e referenciamento: Quantas mulheres estão a sofrer
complicações pós-procedimento? Quantas mulheres estão a ser referenciadas para outros estabelecimentos?
5. Manutenção de registos e gestão de serviços: Os serviços estão
devidamente documentados? Os serviços estão a ser executados com
eficácia?
6. Qualidade geral: Quais são as perspectivas dos médicos relativamente
à qualidade dos serviços? Que desafios enfrentam? Quais são as percepções das mulheres relativamente à qualidade dos serviços? De que
forma as mulheres pensam que os serviços podem ser melhorados?
6.4 Desenvolver um plano de monitorização
para garantir serviços de alta qualidade
Criar um plano de monitorização inclui: determinar os aspectos dos
serviços a monitorizar, decidir sobre os métodos e ferramentas que serão
utilizados para recolher informação, estabalecer referências e normas de
qualidade e determinar as funções e responsabilidades para implementar o
plano de monitorização.
UMA MENSAGEM
IMPORTANTE SOBRE
MONITORIZAÇÃO
Este módulo fornece
um quadro para o
desenvolvimento de um
plano de monitorização para
utilização de misoprostol
nos cuidados de pós-aborto.
Se já existir um sistema
de monitorização no seu
estabelecimento de saúde,
utilize as informações deste
módulo para integrar a
monitorização dos serviços
de misoprostol no seu
sistema existente. Quer
esteja a adaptar um plano
de monitorização existente,
quer esteja a criar um novo,
certifique-se de que cumpre
os requisitos de comunicação
indicados pelo seu
estabelecimento, directrizes
distritais, regionais e/ou
nacionais.
Os planos de monitorização irão variar em função do nível devido
a recursos disponíveis e aos próprios objectivos de monitorização.
Ferramenta 6A: Indicadores por nível de estabelecimento fornece
orientação para o que deve ser incluído nos planos de monitorização
ao nível da comunidade, centro de saúde, hospital e sistemas de saúde
distritais/regionais. Todos os indicadores correspondem a uma das seis
áreas de monitorização da utilização do misoprostol em serviços de CPA
enumerados na secção 6.3.
Em geral, os centros de saúde e as grandes entidades devem focar-se na
criação de sistemas de monitorização que recolham informações para melhorar a qualidade. Os grandes estabelecimentos e sistemas de saúde podem
também incluir medições do impacto dos seus serviços na comunidade,
tais como hospitalizações reduzidas para complicações relacionadas com o
aborto. Além disso, todos os estabelecimentos garantem que cumprem os
requisitos governamentais ou relatórios dos doadores.
Utilize a
Ferramenta 6A quando conceber o seu plano de monitorização para decidir os indicadores a incluir e a forma de recolhê-los.
O conjunto de ferramentas também fornece modelos para as fontes de
informação enumeradas na
Ferramenta 6A. Por exemplo, pode utilizar
92
a
Ferramenta 6B: Livro de registo de serviços para recolher os dados
necessários para medir o número de casos de aborto incompleto tratados
utilizando cada método, a percentagem de mulheres que recebem as doses
correctas e a via de misoprostol, e a percentagem de mulheres que recebem
um método de contracepção. Estas informações podem ser resumidas
mensalmente para efeitos de monitorização utilizando a
Ferramenta
6C: Relatório de serviço mensal. Pode também analisar o seu livro de
registos existente para incluir os dados de CPA. Informações para outros
indicadores podem ser provenientes de actividades levadas a cabo durante
as visitas de supervisão (consulte a
Ferramenta 6D: Lista de verificação
de melhoramento da qualidade da supervisão e do desempenho), por
avaliações do grau de satisfação dos doentes (consulte a Ferramenta 6E:
Avaliação rápida do grau de satisfação do doente), ou a partir de outras
informações, tais como os registos dos doentes.
93
94
Ferramenta 6A.
Indicadores por nível de estabelecimento
Vantagens dos indicadores ao nível da comunidade:
Recursos
tNúmero de médicos formados em misoprostol para tratamento do
aborto incompleto
Serviços médicos
tNúmero de mulheres a quem é atribuído método de contracepção
(separar por método)
Utilização do serviço
tNúmero de mulheres com aborto incompleto que são referenciadas
Indicadores
Ferramenta 3B: Avaliação de
estabelecimento
t
Ferramenta 6C: Relatório de
serviço mensal
Ferramenta 6B: Livro de
registo de prestação do serviço
Ferramenta 6E: Avaliação
t
rápida do nível de satisfação do
doente
Ferramenta 6D: Lista de
t
verificação de melhoramento
da qualidade de supervisão e
desempenho
t
tAnálise dos registos dos doentes
Ferramenta 5D:
(consulte a
Ficha do paciente)
t
Fonte(s) de informação
A este nível, utilize a
Ferramenta
6B: Livro de registos de prestação
do serviço e registos de fornecimento
para recolher com regularidade
informações básicas sobre os
recursos necessários (tais como o
número de médicos com formação e
a reserva de misoprostol) e serviços
prestados (número de mulheres que
receberam tratamento para o aborto
incompleto). Tenha também em
consideração a utilização da
Ferramenta 6E: Avaliação
rápida do nível de satisfação do
doente se for necessário. Tenha
em consideração a supervisão dos
serviços, adaptando a
Ferramenta 6D: Modelo da lista
de verificação de melhoramento
da qualidade de supervisão
e desempenho para incluir os
elementos necessários.
Mesmo que os fornecedores ao
nível da comunidade não tratem o
aborto incompleto, podem ainda
monitorizar as suas actividades
relacionadas com CPA (tais como
referenciamento e fornecimento de
métodos de contracepção).
Notas
À medida que cria o seu plano de monitorização, identifique os indicadores para os quais pode já estar a recolher dados como parte do seu sistema de informação de
gestão de saúde (SIG). De seguida, identifique os indicadores que necessita de recolher para o seu misoprostol para programa de cuidado pós-aborto. Os indicadores
na Ferramenta 6A baseiam-se em seis áreas de monitorização de misoprostol para utilização em serviços de CPA descritos na secção 6.3. Pense nos recursos
necessários para recolher dados adicionais e meça os benefícios das informações relativas ao custo de recolhê-los. Os dados devem ser recolhidos com regularidade
(mensalmente ou trimestralmente).
De Nível
Comunidade
(Fornecedor formado apenas em
referenciamento e fornecimento de
contraceptivos)
Centro de saúde
(Clínicas de saúde primárias,
clínicas de planeamento familiar ou
policlínicas)
tReserva de misoprostol no estabelecimento
tNúmero de casos de aborto incompleto
tNúmero de casos de aborto incompleto tratados com misoprostol
tTaxa de seguimento
tPercentagem de mulheres às quais foram fornecidos métodos de
contracepção
Serviços médicos
tPercentagem de casos que recebem a dosagem correcta e via de
misoprostol
Complicações e referenciamento
tPercentagem de mulheres que receberam o misoprostol e
desenvolveram complicações, por tipo de complicação
tPercentagem de mulheres referenciadas para outros estabelecimentos
devido a complicações
95
Ferramenta 6A. Indicadores por nível de estabelecimento
96
Ferramenta 6A. Indicadores por nível de estabelecimento
Sistema de saúde distrital/
regional
Hospital
(distrital, regional ou nacional)
Manutenção de registos e gestão de serviços
tDistribuição de métodos utilizados para aborto incompleto em
todos os estabelecimentos e por tipo de estabelecimento
tNúmero de mortes devido a complicações resultantes do aborto
tNúmero de mulheres que receberam tratamento para aborto
incompleto em todos os estabelecimentos e por tipo de
estabelecimento
tProporção de estabelecimentos que forneceram recentemente
tratamento para complicações provocadas pelo aborto
tNúmero de médicos formados em misoprostol para cuidado
pós-aborto
Recursos
tEstabelecimentos com reservas de misoprostol como
percentagem de estabelecimentos que tratam o aborto
incompleto
tNúmero de referenciamentos recebidos de outros
estabelecimentos de saúde relativos a complicações de aborto
incompleto por período relatado
tNúmero de hospitalizações para complicação relacionadas com
aborto por período relatado
Vantagens dos indicadores ao nível do centro de saúde:
Complicações e referenciamento
tNúmero de mortes relacionadas com aborto por período
relatado e tipo de complicação associado
Qualidade geral
tPercentagem de doentes que respondem “sim” a oito ou mais
questões na
Ferramenta 6E: Avaliação rápida do nível de
satisfação do doente
t
verificação de melhoramento
da qualidade de supervisão e
desempenho
t
t
Ferramenta 5J: Formulário
de evento adverso sério
(consulte a
Ferramenta 5D:
Ficha do paciente)
Ferramenta 3B: Avaliação
t
de estabelecimento
t
Ferramenta 2A: Guia de
avaliação ambiental
t
Ferramenta 6C: Relatório
de serviço mensal
t
t
Ferramenta 5J: Formulário
de evento adverso sério
Sem notas adicionais.
tAnálise dos registos dos doentes Sem notas adicionais.
(consulte
Ferramenta 5D:
Ficha do paciente)
6.5 Recolher informações para monitorização23
Os programas podem utilizar muitos métodos para recolher informações
para efeitos de monitorização, incluindo análise de documentos, observação e inquéritos As estratégias de recolha de dados básicos incluem:
t
Compilar dados de programa (tais como registos de fornecimento, registos de pacientes, livros de registo) num relatório de resumo mensal
t
Realizar visitas de supervisão de apoio com menor frequência (tal
como trimestralmente)
t
Realizar entrevistas de saída a pacientes
Compilar dados de programa
Os clínicos e os administradores mantêm registos rotineiros dos
serviços prestados, utilizando livros de registo, registos clínicos e registos
de fornecimento. De forma rotineira (por exemplo, mensalmente), estes
podem ser utilizados como fontes de informação para medir a utilização
de recursos e serviços. Por exemplo, utilizar as informações recolhidas na
Ferramenta 6B: Livro de registo de prestação de serviços, pode
preencher a
Ferramenta 6C: Relatório de serviço mensal. Depois de
preencher este relatório mensal, terá um resumo, desagregado por método
de tratamento de aborto incompleto, de:
t
número de mulheres tratadas relativamente a aborto incompleto
t
número de mulheres a quem se deu alta com um método contraceptivo
t
número de mulheres que regressaram para uma visita de seguimento
t
número de mulheres com complicações
t
número de mulheres referidas
Estas informações são úteis para rever de forma contínua para compreender melhor o seu fluxo de casos, bem como a percentagem de mulheres tratadas relativamente a aborto incompleto a quem lhes foi fornecido
uma contracepção.
Realizar visitas de supervisão de apoio
É importante, se for viável, fornecer supervisão de apoio e avaliar a qualidade do serviço regularmente (consulte
verificação de melhoramento da qualidade de supervisão e desempenho).
As listas de verificação podem ajudar a manter o foco na prestação de
serviços chave e nas áreas de qualidade, auxiliar na recolha de informações
de forma sistemática e estabelecer e avaliar critérios ou padrões. A lista de
verificação fornecida na
Ferramenta 6D pode incluir mais itens que
sejam necessários para medir os indicadores que escolheu para o seu plano
de monitorização; remova as perguntas que não sejam relevantes para
reduzir o peso sobre os entrevistados, supervisores e médicos. As visitas de
supervisão de apoio também incluem normalmente oportunidades para os
funcionários esclarecerem dúvidas sobre o serviço (especialmente quando
é novo) e partilharem observações acerca do que teve sucesso versus o que
não teve e sugerir soluções.
23. Partes desta secção foram
adaptadas de: Herrick, Jeannine,
Katherine L. Turner, Teresa
2004. Woman-centered postabortion
care: Reference manual. Chapel
Hill, NC: Ipas.
97
Realizar entrevistas de saída a pacientes
Ao examinar a qualidade dos serviços, é importante saber o que as mulheres pensam dos serviços que lhes foram prestados.
Ferramenta 6E:
Avaliação rápida da satisfação do cliente é uma forma rápida de avaliar
a satisfação do cliente com os serviços. Consoante o nível de instrução de
uma mulher, a avaliação pode ser preenchida pela própria mulher ou por
alguém que lhe leia o formulário. Se alguém der assistência à mulher para
preencher o formulário de avaliação, isso tem de ser efectuado por alguém
que não tenha prestado serviços à mulher na visita inicial ou de seguimento. É aconselhado dar particular atenção às necessidades das populações
especiais, incluindo os jovens.
Os que estiverem interessados em recolher informações mais aprofundadas sobre a perspectiva dos pacientes sobre os serviços deve utilizar um
questionário mais detalhado. A secção Recursos adicionais no final deste
módulo sugere informações e ferramentas que podem gerar avaliações
mais exaustivas da satisfação dos pacientes.
98
Ferramenta 6B.
Livro de registo de prestação do serviço
É frequente os estabelecimentos materem um registo de pacientes que resume o tratamento recebido. O Livro de
registo de prestação do serviço proporciona uma forma rápida e eficiente de manter um registo dos serviços de
cuidados pós-aborto. Esta ferramenta fornece um instantâneo da utilização dos serviços que os estabelecimentos
devem monitorizar e rever de forma regular (mensalmente). Esta ferramenta deve ser adaptada às necessidades do
estabelecimento e aos requisitos de comunicação locais. O livro de registo pode ser utilizado para visitas iniciar ou
serviços de seguimento.
Ferramenta 6B. Livro de registo de prestação do serviço
99
ID do
paciente
12345
11259
14798
Data
(d/m/a)
Exemplos:
23/3/10
24/3/10
24/3/10
35
19
26
Idade
9
9
10
Tamanho
uterino
(semanas)
ID/Nome
Médico
Pqrstuv
Enfermei- Hijklmno
ra-parteira
Enfermei- Abcdefg
ra-parteira
Nivel
Dados do clínico
X
AMIU
600mcg
600mcg
Dosagem
Administração
Misoprostol
X
X
Outro
Método de tratamento
(Assinalar todos os que se aplicam)
sublingual
Dados da mulher
oral
Sim: injectável
Sim: DIU
Nenhum
fornecido
Sim/Não
(Indicar o tipo,
por exemplo:
pílulas,
preservativos,
DIU.)
Método
contraceptivo
Sim
Sim
Não
Sim/Não
(Indicar se esta
é uma visita de
seguimento.)
Consulta de
seguimento
Nenhum
Nenhum
A paciente
regressou uma
semana após o
tratamento com
hemorragias
abundantes
Sim/Não
(Indicar o tipo)
Complicações
N/D
Sim - Para DIU no
hospital local
N/D
Sim/Não
(Se o paciente tiver
sido referenciado,
indique o local e
o motivo para o
referenciamento.)
Referência
Duas semanas
desde o tratamento
com AMIU bem
sucedido.
Duas semanas
desde o tratamento
com misoprostol
bem sucedido.
Foi-nos
referenciada pelo
farmacêutico com
hemorragias e
câimbras.
(Adicione
comentários acerca
da qualidade
dos cuidados,
necessidades,
resolução do caso
ou ideias para
a melhoria da
qualidade.)
Comentários
e revisão de
qualidade
Ferramenta 6C.
Relatório de serviço mensal
Como parte do plano de monitorização, um pequeno número de indicadores chave deve ser avaliado mensalmente,
sobretudo os recursos necessários (fornecimentos) e a utilização de serviços (incluindo o número de pacientes,
método de tratamento utilizado para aborto incompleto e fornecimento de contraceptivo pós-tratamento). Recolha
estas informações a partir dos registos e arquivos relevantes e disponíveis (tais como a
registo de prestação de serviços) e registos de fornecimento (tais como registos de fornecimento).
Nome do estabelecimento de saúde: ________________________________________________________
Distrito: ______________________________________________________________________________
Ano e mês: ____________________________________________________________________________
Concluído por: ________________________________________________________________________
Método de
tratamento
do aborto
incompleto
Número de
Número total de pessoas com alta
pessoas tratadas com um método
contraceptivo
Número de
pessoas que
regressou para
uma visita de
seguimento
Número de
pessoas com
complicações
Número de
pessoas referidas
Misoprostol
AMIU
Tratamento
expectante
Notas: __________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
Ferramenta 6C. Relatório de serviço mensal
101
102
Ferramenta 6C. Relatório de serviço mensal
Ferramenta 6D.
Lista de verificação de melhoramento da
qualidade de supervisão e desempenho
As visitas de supervisão de apoio devem ser agendadas de forma contínua (por exemplo, trimestralmente).24 Adapte
esta lista de verificação para satisfazer as necessidades do seu plano de supervisão e monitorização.
Nome do estabelecimento de saúde: ______________________________________________________________
Local: ______________________________________________________________________________________
Período sob revisão: _______________ a ___________ Data da visita: _________________________________
Concluído por: ______________________________________________________________________________
Passos recomendados:
! Realizar uma revisão de 10 registos de paciente escolhidos aleatoriamente. Ao rever os registos de pacientes
individuais, pode recolher informações sobre o cumprimento do protocolo médico, documentação correcta
dos serviços, taxa de presença em seguimento e outras questões. Confirme se os clínicos forneceram a dose e a
via correcta a cada paciente que recebeu misoprostol, bem como a gestão adequada da dor.
! Observe 10 interacções médico-paciente, a partir do contacto inicial até ser dada alta à paciente. Isso
irá permitir-lhe avaliar o fluxo de pacientes, procedimentos de consentimento esclarecido, privacidade
de pacientes, bem como a comunicação paciente-prestador e os comportamento e percepções dos
funcionários. Debata os resultados das observações com os médicos.
! Examine e debata com os clínicos a qualidade do aconselhamento e das informações fornecidas às mulheres
acerca do procedimento de tratamento com misoprostol e contracepção põs-aborto, os sistemas para
contracepção pós-tratamento e referenciamento para outros serviços. Debata a prestação de cuidados com os
médicos e outros funcionários. A seguir indicamos algumas questões a explorar com os funcionários:
›
Sentem-se confortáveis a fornecer misoprostol para tratamento de aborto incompleto?
›
Há informações, formação ou apoio adicional de que necessitem para se sentirem mais confortáveis?
›
O que acham das mulheres que estão a tratar?
›
Têm comportamentos negativos acerca das mulheres ou de grupos particulares de mulheres (tais como
portadoras de VIH positivo, jovens ou mulheres solteiras) que vêm receber tratamento?
›
Têm comportamentos negativos relativamente a prestação do serviço?
›
O que lhes permitiria prestar serviços com melhor qualidade?
›
Sentem-se apoiados por outros funcionários e supervisores na prestação de serviços de qualidade?
›
Podem fazer sugestões e alterações positivas?
! Se possível, avalie as opiniões das pacientes sobre a qualidade do serviço pedindo-lhes para responderem a um
inquérito rápido. (Consulte a
Ferramenta 6E: Avaliação rápida do nível de satisfação do doente no final
deste módulo para obter um exemplo.)
! Complete a lista de verificação de supervisão e debata os resultados com a sua equipa de cuidados de saúde e
directores.
24. Para mais informações, consulte o manual de formação da Ipas e Gynuity Health Projects disponível em breve sobre o
misoprostol para aborto incompleto em www.ipas.org ou www.gynuity.org.
Ferramenta 6D. Lista de verificação de melhoramento da qualidade de supervisão e desempenho
103
LISTA DE VERIFICAÇÃO DE SUPERVISÃO
Sim
Não
Não
sabe
N/D
Comentários
adicionais
Manutenção de registos e gestão de serviços
Os funcionários estão a utilizar os sistemas de manutenção
de registos e comunicação correctamente, incluindo:
t
Formulários de pacientes preenchidos correctamente
t
Livro de registo preenchidos de forma consistente
t
Registo de fornecimento preenchido de forma
consistente
O sistema de supervisão interna existe e está a funcionar
Fluxo de pacientes eficiente (tempo de espera mínimo antes e
depois do tratamento)
Período de tempo médio da chegada ao procedimento:
_____________________________________________
Horário de disponibilidade dos serviços: _______________________________________________________
Recursos (Indique se os itens estão disponíveis e/ou em stock. Se não estiverem, indique o motivo e exactamente
qual o produto ou item que está em falta.)
Infra-estrutura, mobiliário e equipamento
t
Gabinete(s) de aconselhamento e consultório(s)
t
Instalações sanitárias
t
Abastecimento de água potável
Equipamento e utensílios
t
Utensílios para exames pélvicos e bimanuais, incluindo
espéculos, luvas, etc.
t
Produtos de desinfecção para instrumentos e luvas
Fármacos e contraceptivos
t
Misoprostol
t
Analgésicos (ibuprofeno, paracetamol) e antipiréticos
t
Contraceptivos
104
Ferramenta 6D. Lista de verificação de melhoramento daqualidade de supervisão e desempenho
Sim
Não
Não
sabe
N/D
Comentários
adicionais
Materiais de tratamento de emergência (para
estabelecimentos de saúde de referência)
t
Materiais e fármacos de reanimação de emergência
(incluindo linha e fluidos por via intravenosa, transfusão
de sangue/sangue)
t
Equipamento de aspiração manual intrauterina (AMIU)
t
Outro equipamento de evacuação se a AMIU não estiver
disponível
Há um fornecimento adequado de comprimidos de
misoprostol ao longo do mês.
Funcionários
Todos os funcionários receberam formação sobre os
protocolos médicos e programáticos de misoprostol.
Número de médicos formados no fornecimento de misoprostol para tratamento do aborto incompleto: ______
Este número é adequado para cumprir a carga de pacientes?
Sim "
Não "
Nível de satisfação das pacientes
As pacientes parecem satisfeitas com os serviços.
(consulte a
Ferramenta 6E: Avaliação rápida do nível de
satisfação do doente)
Descreva na secção de
comentários adicionais
no final
Os pacientes apresentam queixas.
Prestação de serviços de contraceptivos
O que tipos de métodos contraceptivos estão disponíveis? (# todos os que se aplicam)
" Comprimidos por via oral
" Implantes
" Esterilização feminina
" Preservativos masculinos
" Injectáveis
" Outro: __________________________________
" Preservativos femininos
" DIUs
" Espermicidas
" Esterilização masculina
Método mais utilizado: ____________________________ O segundo mais utilizado: ________________________
105
Sim
Não
Não
sabe
N/D
Comentários
adicionais
Fornecimento adequado de contraceptivos, incluindo todos
os métodos que devem estar disponíveis nesta clínica
Obstáculos ao fornecimento de serviços de contraceptivos: (# todos os que se aplicam)
" Funcionários sem formação adequada em serviços de contraceptivos.
# " Os funcionários não têm tempo para dar aconselhamento.
" Os métodos contraceptivos não estão sempre disponíveis.
" O aconselhamento sobre contraceptivos e stock de métodos estão em locais diferentes [para métodos de
refornecimento, não para DIU e/ou esterilização].
" Método(s) não disponíveis no local onde são prestados os serviços. (lista) __________________________
" Quadro de contraceptivos não apresentado.
" Pacientes não interessadas em debater os serviços de contraceptivos.
# " Método(s) encomendado(s) mas ainda não recebido(s). (lista) __________________________________
" Método(s) não aprovado(s) para utilização pelo estabelecimento. (lista) ___________________________
Principais observações e comentários adicionais: ___________________________________________________
___________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________
106
Ferramenta 6E.
Avaliação rápida do nível de satisfação do doente
Esta ferramenta pode ser utilizada para ajudá-lo a determinar o nível de satisfação das pacientes com o misoprostol
para serviços de cuidados pós-aborto, bem como para fornecer dados sobre a forma como os serviços estão a ser
prestados no seu estabelecimento. Certifique-se de que explica à mulher: a finalidade da avaliação; que todas as
respostas à avaliação são confidenciais; e que a participação não terá quaisquer efeitos sobre os cuidados recebidos
agora ou no futuro. Alem disso, certifique-se de que a mulher compreende que não é obrigada a participar. Permita à
mulher preencher o formulário numa zona privada, por si própria ou com a assistência de alguém que não lhe tenha
prestado serviços.
Nome do estabelecimento de saúde: _____________________________
Data: _____ / _____ / _____
DD
MM
AA
Leia cada um dos itens abaixo e coloque uma marca de verificação (#) na coluna adequada.
Sim
1
O seu clínico pôde atendê-la rapidamente?
2
O clínico explicou-lhe o que deve esperar?
3
Obteve informações suficientes para satisfazer as suas
necessidades?
4
Sentiu-se confortável a debater as suas necessidades de saúde com
o seu clínico?
5
Sentiu que teve tempo suficiente com o seu médico para debater
tudo o que precisava?
6
Sentiu que o seu médico a tratou com respeito?
7
Se a AMIU e o misoprostol estavam disponíveis no
estabelecimento, pôde escolher o método que pretendia para o seu
tratamento?
8
Se estiverem envolvidos custos no seu tratamento, sentiu que o
custo foi adequado (não demasiado dispendioso)?
9
Recomendaria os serviços a uma amiga que precisasse de
cuidados?
Não
Não tem
a certeza
N/D
10 Na globalidade, ficou satisfeita com os serviços que recebu hoje?
Comentários e recomendações adicionais para a melhoria dos serviços
Obrigado pela sua participação.
Ferramenta 6E. Avaliação rápida do nível de satisfação do doente
107
108
Ferramenta 6E. Avaliação rápida do nível de satisfação do doente
6.6 Compilar e sintetizar dados de monitorização
O objectivo das actividades de monitorização de dados consiste em identificar
as áreas de serviços que mais precisam de atenção para que as possa estudar de
forma mais exaustiva e tomar medidas. Compilar e rever as conclusões do processo de monitorização apresenta uma oportunidade de debater abertamente
os pontos fortes e fracos do estabelecimento, conceber e implementar um
plano de acção para melhoria e avaliar o progresso na melhoria dos cuidados.
Deve compilar e sintetizar os dados recolhidos durante o processo de
recolha de informações para que cada membro da equipa de monitorização possa revê-los. A equipa deve então identificar áreas problemáticas
e questões de preocupação, bem como áreas de força e competência, de
forma a identificar potenciais soluções. Por exemplo, as causas subjacentes
de serviços de aconselhamento deficientes podem ser identificadas como
uma falta de formação dos funcionários ém termos de aconselhamento e
um processo de admissão de pacientes que não deixa tempo suficiente para
o aconselhamento. O grupo também pode identificar causas que são mais
profundas, por exemplo, uma crença subjacente de que o aconselhamento
não é uma parte importante do processo de prestação de serviços.
POSSÍVEIS SOLUÇÕES
PARA A MELHORIA DA
PRESTAÇÃO DE SERVIÇOS
t Formação específica para
funcionários
t Reorganização de serviços
clínicos
t Alterações no horário de
funcionamento da clínica
t Alterações na obtenção de
fornecimentos e sistemas de
armazenamento
t Reforço dos sistemas de
referência
Frequentemente, uma equipa pode verificar que os problemas superficiais e
as causas subjacentes estão interrelacionadas. Este facto é importante, uma
vez que a equipa de monitorização pode ser capaz de desenvolver soluções
destinadas a corrigir vários problemas em simultâneo. A equipa deve seleccionar os problemas que têm prioridade elevada e que serão incluídos no
plano de melhoria.
6.7 Desenvolver um plano de trabalho para a
melhoria contínua da qualidade
Depois de identificar e avaliar as áreas problemáticas, a equipa de monitorização pode desenvolver um plano de acção para tentar resolver os
problemas e melhorar a qualidade dos serviços de CPA. Um plano de
acção pode ajudar a melhorar a prestação de serviços, especialmente se o
plano der prioridade a questões, desenvolver soluções e fizer corresponder
soluções aos recursos disponíveis.
A equipa deve discutir cuidadosamente um conjunto de abordagens a cada
problema antes de chegar a uma decisão sobre a solução mais viável. É útil
enumerar soluções alternativas como potenciais opções no futuro, no caso
de a solução inicial não cumprir as expectativas.
Após a implementação do plano de acção, é importante realizar uma monitorização contínua para determinar: 1) se o plano de acção foi implementado correctamente e 2) se a acção correctiva melhorou realmente a área
problemática. Se o problema persisitir (assumindo que a acção correctiva
foi implementada), isso significa que a equipa não identificou correctamente a causa de raiz do problema, ou que a acção correctiva não estava
direccionada para resolver o problema. Neste caso, a causa de raiz tem de
ser reavaliada e desenvolvido e monitorizado um novo plano de acção. Este
109
processo é designado por melhoria contínua da qualidade.
Por exemplo, se apenas 50% das mulheres que efectuaram a
Ferramenta 6E: Avaliação rápida do nível de satisfação do doente
num determinado estabelecimento responderam “sim” a oito ou mais perguntas, a equipa de monitorização pode desenvolver uma estratégia para
melhorar a qualidade global dos cuidados que estão a ser prestados. Como
Ferramenta 6D: Lista de verificação
outro exemplo, se as conclusões da
de melhoramento da qualidade de supervisão e desempenho revelar que
os formulários de pacientes não estão a ser preenchidos correctamente, a
equipa de monitorização pode debater este facto com a equipa de cuidados
de saúde e trabalhar para encontrar uma solução.
110
Adamchak, Susan, Katherine Bond, Laurel MacLaren, Robert Magnani,
Kristin Nelson e Judith Seltzer. 2000. A guide to monitoring and evaluating
adolescent reproductive health programs. FOCUS on Young Adults. Tool
Series 5. Washington, DC: Pathfinder International. http://www.pathfind.
org/site/DocServer/Focus_Tool_5__Part_1__M_E_.pdf?docID=7741
EngenderHealth. 2009. COPE® for comprehensive abortion care service:
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http://www.ipas.org/Publications/Woman-centered_abortion_care_Reference_manual.aspx
Otsea, Karen. 2007. Workbook for monitoring safe abortion care (SAC)
service provision. Chapel Hill, NC: Ipas.
http://www.ipas.org/Publications/Workbook_for_monitoring_safe_abortion_care_SAC_service_provision.aspx?ht
111
Informações de contacto
Obrigado por utilizar Misoprostol use in postabortion care: A service delivery toolkit. Se precisar de informações adicionais, assistência técnica na
implementação destes serviços ou gostaria de dar a sua opinião à nossa equipa, contacte-nos através dos endereços de e-mail seguintes: misoforpac@
ipas.org ou [email protected].
112
Bibliografia Por Módulo
Descrição geral
Gynuity Health Projects. 2009. Misoprostol for treatment of incomplete
abortion: An introductory guidebook. Nova Iorque, NY: Gynuity Health
Projects.
Herrick, Jeannine, Katherine Turner, Teresa McInerney e Laura Castleman. 2004. Woman-centered postabortion care: Reference manual. Chapel
Hill, NC: Ipas.
Venture Strategies Innovations. 2009. Postabortion care training materials
and clinical guidelines. Não publicado.
Módulo 1: Introdução
Billings, Deborah L. e Janie Benson. 2005. Postabortion care in Latin
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Organização Mundial de Saúde. 2011c. Priority medicines for mothers and
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Módulo 2: Planear a prestação do serviço
Baird, Traci L., M.Virginia Chambers e Charlotte E. Hord. 1998. Implementing postabortion care. Technical resources for postabortion care, volume 1. Carrboro, NC: Ipas.
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third stage of labor (AMTSL): A reference manual for health care providers.
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Prevention of Postpartum Hemorrhage Initiative (POPPHI). 2008. Selection of a uterotonic drug in tropical climates. Seattle: PATH.
Módulo 3: Avaliar o seu estabelecimento
Baird, Traci L., M. Virginia Chambers e Charlotte E. Hord. 1998. Implementing postabortion care. Technical resources for postabortion care, volume 1. Carrboro, NC: Ipas.
Ipas Africa Alliance. 2009. Service delivery point assessment tool for initiation of misoprostol for postabortion care/medical abortion services. Não
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Módulo 4: Criar vínculos na comunidade
Hill, NC: Ipas.
care: Reference manual. Chapel Hill, NC: Ipas.
Módulo 5: Prestação de serviços clínicos
Baird, Traci L., M. Virginia Chambers e Charlotte E. Hord. 1998. Implementing postabortion care. Technical resources for postabortion care, volume 1. Carrboro, NC: Ipas.
Bique, C., M. Ustá, B. Debora, E. Chong, E. Westheimer e B. Winikoff.
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trial of 400-µg sublingual misoprostol versus manual vacuum aspiration
for the treatment of incomplete abortion in two Egyptian hospitals. International Journal of Gynecology and Obstetrics, 111 (2): 131-135.
Dao B., J. Blum, B. Thieba, S. Raghavan, M. Ouedraego, J. Lankoande e B.
Winikoff. 2007. Is misoprostol a safe, effective, acceptable alternative to
manual vacuum aspiration for postabortion care? Results from a randomized trial in Burkina Faso, West Africa. BJOG: An International Journal of
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Organização Mundial de Saúde. 2003. Safe abortion: Technical and policy
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Módulo 6: Assegurar serviços de alta qualidade
Hill, NC: Ipas
118
ANEXO 1: Guia de referência para uma
avaliação clínica: Descrição geral do
misoprostol para o tratamento do
aborto incompleto
A. Introdução
O aborto incompleto ocorre quando uma grávida apresenta hemorragia vaginal, câimbras e um colo do útero
aberto. Também pode estar a expulsar produtos de concepção (PDC). O misoprostol proporciona uma forma
segura e eficaz de tratamento de mulheres que têm um aborto incompleto (Chung et al. 1995, Clark et al. 2007,
Diop et al. 2009, Gynuity Health Projects 2009, Rizzi 2007, Shwekerela et al. 2007). Alguns estudos demonstraram
uma elevada satisfação com o misoprostol entre as mulheres (Bique et al. 2007, Dao et al. 2007, Shwekerela et al.
2007, Weeks et al. 2005) e uma preferência por tratamentos médicos versus cirúrgicos (Dabash et al. 2010, Diop et
al. 2009). O misoprostol apresenta várias vantagens evidentes, incluindo a facilidade de utilização e o baixo custo
(OMS 2003, You e Chung 2005). Relativamente à facilidade de utilização, o fármaco pode ser administrados por
médicos com um mínimo de formação através de vários métodos, pode ser utilizado em áreas remotas sem necessidade de equipamento especializados, pode ser auto-administrado, evita danos por erro médico e reduz o risco de
infecções pélvicas. O misoprostol não requer refrigeração ou condições especiais de transporte ou armazenamento, apesar de alguns fabricantes recomendarem a protecção do produto contra temperaturas elevadas e humidade
(POPPHI 2008).
B. Utilizações, administração e modo de acção do misoprostol
O misoprostol é um análogo da prostaglandina E1. Quando tomado durante a gravidez, faz com que o colo do
útero amoleça e o útero se contraia. O misoprostol apresenta vários usos em obstetrícia e ginecologia, que incluem
o tratamento do aborto incompleto e aborto espontâneo; tratamento do aborto retido (incluindo morte fetal
intrauterina); indução do parto; prevenção e tratamento da hemorragia pós-parto; dilatação cervical; e terminação
da gravidez (FLASOG 2007, Goldberg et al. 2001, Weeks e Faundes 2007, OMS 2003).2 Uma vez que o útero se
torna muito mais sensível aos efeitos do misoprostol à medida que a gravidez avança, as doses de misoprostol para
a indução do parto são muito mais baixas do que as doses para o tratamento pós-aborto no primeiro trimestre.
Os métodos de administração do misoprostol incluem a via oral, sublingual, bucal, vaginal e rectal. As vias sublingual e oral apresentam uma acção mais rápida (Tang et al. 2007). Para o tratamento de aborto incompleto, o
misoprostol 400mcg por via sublingual e misoprostol 600mcg por via oral têm perfis de segurança e eficácia semelhantes quando utilizados com tamanho uterino igual ou inferior a 12 semanas DUM (data da última menstruação) (Diop et al. 2009, Gynuity Health Projects 2009).
1
Isto foi adaptado de: Bixby Center for Population, Health and Sustainability e Venture Strategies Innovations. 2010.
Misoprostol in obstetrics and gynecology: Clinical guidelines, protocol for physicians and midwives; e Osur, J., J.
Karanja, C. Kiggundu, M. Ogutu e E. Nakirija. 2009. Misoprostol for the management of incomplete and missed abortions: A clinical protocol for service delivery. Ipas Africa Alliance. Não publicado.
2
Consulte o Web site da International Federation of Gynecology and Obstetrics para obter directrizes de dosagem:
http://www.figo.org/news/misoprostol-safe-dosage-guidelines.
Anexo 1: Guia de referência para uma avaliação clínica: Descrição geral do misoprostol para o tratamento do aborto incompleto
119
Misoprostol para o tratamento do aborto retido e gestação anembrionada
Apesar de este conjunto de ferramentas incidir na indicação do misoprostol para o tratamento de abortos incompletos, o misoprostol, como indicado, também pode ser utilizado para o tratamento do aborto retido e gestação
anembrionada. Uma vez que ambos os tipos de interrupção de gravidez precoces envolvem pouca ou nenhuma
hemorragia e um colo do útero fechado, o tratamento com misoprostol não é tão eficaz para estas indicações
como o é para o aborto incompleto. A dosagem para o aborto retido e gestação anembrionada é 800mcg de misoprostol via vaginal ou 600mcg de misoprostol via sublingual, de três em três horas, até um máximo de três doses.
O tratamento do aborto retido com misoprostol por via sublingual ainda não foi minuciosamente estudado. Uma
dose individual sublingual de misoprostol de 600mcg poderá também ser eficaz. As taxas de sucesso indicadas
para o tratamento com misoprostol para o aborto retido variam muito. Para mais informações sobre a utilização
do tratamento com misoprostol para o aborto retido, consulte o guia introdutório da Gynuity Health Projects
Misoprostol for treatment of incomplete abortion.
ABORTO RETIDO:
Em alguns casos da interrupção da gravidez no primeiro trimestre, a paragem do desenvolvimento
embriónico ou fetal ocorre antes da expulsão (aborto espontâneo). O termo “aborto falhado” é utilizado
quando o embrião ou feto morre mas fica retido no útero. A gestação anembrionada (designada
anteriormente de ovo cego) acontece quando se desenvolve um saco gestacional sem embrião no seu
interior. Em ambas as condições, o colo do útero está fechado e não há hemorragia ou apenas muito
ligeira. As ecografias mostram um embrião ou feto sem actividade cardíaca ou um saco gestacional sem
embrião até às seis semanas DUM. Outros termos utilizados são: aborto espontâneo silencioso ou falhado,
falecimento embriónico ou fetal e morte fetal ou embriónica.
C. Regimes e eficácia do tratamento de misoprostol para o aborto
incompleto
Para efeitos de normalização e para evitar confusões, aconselha-se os especialistas e as autoridades locais a seleccionarem um regime de misoprostol para ser utilizado no seu país. Para mais informações sobre a administração
Ferramenta 5E: Ficha de dosagem.
e dosagem de misoprostol, consulte
Tamanho Dose de
uterino
misoprostol
Até 12
semanas
3
120
Administração
Frequência
Sucesso3
Referências
600mcg
Oral
Três comprimidos
de 200mcg tomados
simultaneamente.
91-99%
(Bique et al. 2007, Dao et
al. 2007, Diop et al. 2009,
Shwekerela et al. 2007,
Taylor et al. 2011, Weeks
et al. 2005)
400mcg
Sublingual
Dois comprimidos
de 200mcg debaixo
da língua durante 30
minutos, depois engula
os restantes resíduos dos
comprimidos.
95-98%
(Dabash et al. 2010, Diop
et al. 2009)
O sucesso é definido aqui como uma evacuação uterina completa sem posteriores intervenções com aspiração a vácuo ou
curetagem.
D. Elegibilidade
O misoprostol pode ser utilizada para o tratamento do aborto incompleto para mulheres elegíveis.
Condições para elegibilidade:
São elegíveis para o uso de misoprostol as mulheres com qualquer das seguintes condições:
t
Orifício do colo do útero aberto
t
Hemorragia vaginal ou historial de hemorragia vaginal durante esta gravidez
t
Tamanho uterino de 12 semanas DUM ou menos
Condições para inelegibilidade
Não são elegíveis para o uso de misoprostol as mulheres com qualquer das seguintes condições:
t
Alergia conhecida ao misoprostol ou outras prostaglandinas
t
Confirmação ou suspeita de gravidez ectópica
t
Sinais de septicemia ou doença inflamatória pélvica activa4
›
t
As mulheres com sepsis podem precisar de cuidados pós-aborto, mas o seu tratamento deve ser gerido, se
possível, num estabelecimento de cuidados intensivos com capacidade para realizar culturas sanguíneas e
cervicais e administrar antibióticos por via intravenosa, se possível.
Instabilidade ou choque hemodinâmico
›
As mulheres que sejam hemodinamicamente instáveis precisam de evacuação uterina assim que o seu
estado o permitir, com cuidados de apoio, tais como substituição de fluidos e/ou transfusões de sangue.
Precauções
As mulheres com os seguintes estados podem utilizar misoprostol, mas podem necessitar de tratamento adicionais e cuidados posteriores. A decisão sobre administrar o misoprostol a mulheres com estes estados depende das
opções disponíveis para cuidados pós-aborto seguros, referenciamentos e avaliação clínica.
t
DIU colocado — remover antes de iniciar o regime
t
Perturbações hemorrágicas ou terapia anticoagulante concorrente
›
Em geral, poderá ser mais seguro para mulheres com perturbação hemorrágica ou que estão a tomar
anticoagulantes receber cuidados num estabelecimento de saúde onde possam ser observadas e monitorizadas; a aspiração intrauterina (se disponível) poderá ser a opção de tratamento mais segura.
t
Anemia grave
t
Tamanho uterino maior do que 12 semanas DUM
›
4
O tamanho uterino maior do que 12 semanas DUM pode dever-se à presença de miomas e, neste caso, a
mulher ainda seria elegível para o misoprostol para cuidados pós-aborto.
Isso não inclui infecções limitadas à vagina, tais como infecções por leveduras ou vaginose bacteriana.
121
As mulheres que amamentam podem tomar misoprostol. Não há provas que sugiram que o misoprostol seja nocivo para crianças, apesar de ser absorvido pelo leite materno pouco tempo depois de ser tomado. O misoprostol
não é detectável no leite materno 4-5 horas após a ingestão e, por isso, a mulher pode amamentar, tomar misoprostol e aguardar 4-5 horas até à mamada seguinte (Abdel-Aleem et al. 2003, Tang et al. 2007, Vogel et al. 2004).
E. Avaliação clínica
É importante referir que o diagnóstico de um aborto incompleto pode ser efectuado com um historial médico e
obstétrico direccionado, sintomas e exame físico e pélvico. Os testes de gravidez e a ultrassonotrafia não são necessários por rotina para diagnosticar abortos incompletos (Bique et al. 2007, Dabash et al. 2010, Ngoc et al. 2005,
Shwekerela et al. 2007, Weeks et al. 2005).
O primeiro passo consiste em avaliar se a mulher está num estado de emergência ou se o seu estado é suficientemente estável para prestar o tratamento de misoprostol para cuidados pós-aborto. Desta forma, a avaliação clínica
divide-se em duas secções: cuidado da mulher que está estável e avaliação da mulher que está instável.
I.
Se a mulher estiver estável…
A. A mulher pode locomover-se e não sente dores agudas.
B. Prepare a mulher para o que deve esperar — uma série de perguntas seguidas de um exame. Os médicos
devem reconhecer as necessidades de populações especiais. Por exemplo, uma adolescente pode não sido
ainda submetida a um exame físico e pode estar a sentir tensão e ter receio do exame.
1. Historial médico e obstétrico direccionado
t Historial médico
›
A mulher está a tomar actualmente algum medicamento?
›
A mulher é a lérgica a qualquer medicamento ou agente (ou seja, iodo)?
›
A mulher tem actualmente alguma doença clínica aguda ou sofre de uma doença
crónica?
t Obtenha um historial médico direccionado na medida em que se relacione com a elegibilidade e precauções relativamente ao misoprostol.
t Obtenha um historial obstétrico e contraceptivo resumido.
t Historial da gravidez actual: DUM, quando começaram os sintomas da gravidez, quando
começou a hemorragia, quantidade e duração da hemorragia. Câimbras ou dores que a
mulher tenha sentido, gravidade da dor, natureza da dor, intermitente (contracções) ou
constante.
2. Testes auxiliares (se indicados e disponívels)
t Hemoglobina ou hematócrito
t Os testes de gravidez não são necessários por rotina para diagnosticar um aborto incompleto.
t A ultrassonografia não é necessária por rotina para diagnosticar um aborto incompleto.
3. Exame físico
t Sinais vitais: pressão sanguínea, temperatura, pulso
122
t Aparência geral (por exemplo, indicação de anemia grave, nível de energia e atenção, a
capacidade de a mulher em se locomover até à sala de exames ou se esta se contorce com
dores, aparenta ter boa saúde em geral ou aparenta estar cansada e pálida).
t Exame pélvico
›
Tamanho/sensibilidade uterina
›
Hiperalgesia do movimento do colo do útero
›
Massa anexial que sugere gravidez ectópica
›
Exame especular: orifício do colo do útero aberto ou fechado, PDC saliente no orifício externo, exsudado purulento do orifício, cor e quantidade de sangue na cúpula
vaginal
›
Indícios de infecção pélvica (exsudato fétido, hiperalgesia abdominal)
4. Tratamento
t Discuta as opções de tratamento: misoprostol, aspiração manual intrauterina (AMIU),
tratamento expectante ou outra. A elegibilidade médica, as preferências da mulher e as
circunstâncias locais (tais como condições de transporte e uma avaliação da capacidade
da mulher para gerir as opções médicas versus as opções cirúrgicas) devem ser consideradas na escolha do método de tratamento.
t Preste o tratamento.
t Descreva à mulher a altura em que deve apresentar-se para o seguimento e explique o
sinais de aviso de complicações do tratamento (ver F3: Sinais de alerta).
t As mulheres podem tomar misoprostol na clínica ou em casa. Não é necessário observar
as mulheres na clínica na sequência da administração do misoprostol, a não ser que o
espaço das instalações o permita e esta seja a preferência da mulher.
t Quando se utiliza o misoprostol para tratar um aborto incompleto, as taxas de infecção
são muito baixas (Shwekerela et al. 2007, Trinder et al. 2006, Weeks et al. 2005). Devem
ser utilizados antibióticos se o historial e o exame físico sugerirem uma infecção ou um
risco de infecção (Blum et al. 2007).
II. Se a mulher estiver em estado de emergência/instável
(incluindo se a mulher parecer sincopal, tiver falta de ar, sentir dores extremas ou se tiver hemorragia evidente
e abundante)…
1. Avaliação inicial rápida em termos de choque
t Pulso rápido e fraco (frequência ≥ 110 batimentos por minuto)
t Pressão sanguínea baixa (diastólica <60)
t Palidez (extremamente pálida, palidez nas palmas das mãos ou à volta da boca)
t Suor
t Respiração acelerada (respiração ≥ 30 por minuto)
t Ansiedade, confusão ou inconsciência
123
t Hemorragia evidente e abundante
2. Se a mulher estiver em choque ou clinicamente instável, determine a etiologia do estado e trate
ou referencie em conformidade
t Se a mulher estiver consciente ou se houver um parente presente, descubra se:
›
a mulher está a tomar algum medicamento
›
a mulher tem algum problema de saúde grave
›
a mulher tem alergias conhecidas
t Estabilize imediatamente a mulher:
›
Volume de fluido intravenoso ou, após teste de compatibilidade, reposição sanguínea
total com catéter intravenoso de grande diâmetro
›
Máscara de oxigénio, se disponível
t Se houver suspeita de infecção, culturas de sangue e do colo do útero, se possível
t Antibiótico de largo espectro intravenoso, se indicado
t Evacuação uterina assim que possível, se indicado
t Determine a etiologia subjacente de choque (por exemplo, a ruptura de uma gravidez
ectópica exigiria cirurgia de emergência).
t Se a mulher for transportada, poderá necessitar de estabilização e reposição de volume
com fluidos intravenosos antes/durante o transporte.
›
Informe o estabelecimento de referência que a mulher está a ser transportada e
forneça o relatório sobre o respectivo diagnóstico e condição.
F. Efeitos de tratamento, efeitos secundários e complicações
A maioria das mulheres sentirão os efeitos do tratamento depois de tomarem misoprostol. Também há possíveis
efeitos secundários que serão sentidos por uma minoria de mulheres. Num reduzido número de casos, uma mulher
poderá sentir complicações que irão exigir que procure assistência imediata de um médico. As mulheres devem ser
aconselhadas sobre o que podem esperar depois de tomarem misoprostol e os médicos devem garantir que as mulheres compreendem os sinais de aviso que indicam uma complicação e que requerem uma avaliação imediata. Para
mais informações, consulte
Ferramenta 5G: Gerir os efeitos esperados, efeitos secundários e complicações.
1. Efeitos do tratamento
Os efeitos esperados do misoprostol para o tratamento de aborto incluem câimbras, hemorragias e expulsão
de produtos de concepção (PDC). Geralmente, os sintomas podem ocorrer nas primeiras horas após a toma da
medicação. A expulsão ocorre após várias horas até várias semanas; muito provavelmente, as hemorragias serão
abundantes durante três a quatro dias, seguidas por hemorragias ligeiras ou manchas durante várias semanas
(Blum et al. 2007). Um estudo recente no Egipto, que comparou as hemorragias vaginais após o tratamento com
misoprostol e AMIU, concluiu que a probabilidade de uma diminuição clinicamente significativa na hemoglobina
(pelo menos 2 g/dL) após qualquer dos tratamentos era extremamente baixa (inferior a 1%) (Dabash et al. 2010).
124
Gestão de efeitos do tratamento
Dor
Contracções uterinas, que a mulher sente como câimbras, são necessárias para expulsar os produtos de concepção e o tecido residual. Ibuprofeno e outros anti-inflamatórios não esteróides (AINEs) devem ser ministrados na mesma altura da administração do misoprostol ou pouco tempo depois (por exemplo, ibuprofeno
400-600mg oralmente a cada seis horas). Um bom aconselhamento e apoio emocional também podem aliviar
a ansiedade e reduzir as percepções de dor.
Hemorragias
A quantidade e a duração das hemorragias irá variar de mulher para mulher, desde uma hemorragia mais
ligeira do que um período menstrual a hemorragias muito mais abundantes do que um período menstrual.
A expulsão de coágulos e/ou tecido é esperada. Num ensaio clínico aleatório de 300 mulheres que receberam
misoprostol para o tratamento de cuidado pós-aborto, 24% das mulheres que utilizaram misoprostol por via
oral e 26% de mulheres que utilizaram misoprostol por via sublingual tiveram hemorragias abundantes no
período de duas horas depois da toma de misoprostol (Diop et al. 2009). As mulheres devem estar preparadas
com pensos higiénicos de máxima absorção ou panos semelhantes utilizados localmente. Forneça informações
acerca da amplitude normal das hemorragias e dos sinais de aviso que devem levar a mulher a contactar o seu
médico ou procurar assistência médica urgente.
2. Possíveis efeitos secundários
Os médicos devem debater os efeitos secundários que as mulheres podem sentir depois de tomarem misoprostol,
incluindo: arrepios/febre, náuseas/vómitos e diarreia. Os efeitos secundários são normalmente moderados e autolimitados, durando menos de 24 horas (Clark et al. 2007). Os efeitos secundários prolongados ou graves com o
tratamento de misoprostol são raros (Blum et al. 2007, Gemzell-Danielsson et al. 2007).
Gestão de efeitos secundários
Deve ser comunicados a todas as mulheres que os arrepios/febre, náuseas/vómitos e diarreia são efeitos secundários possíveis do tratamento de misoprostol. O tratamento sintomático (tais como a administração de um antiemético) não é necessário por rotina, mas pode ser útil em determinados casos (por exemplo, numa mulher que já
esteja a vomitar ou que tenha experiência anterior em que o misprostol provocou vómitos). Se encessário, podem
ser fornecidos antipiréticos para o tratamento dos arrepios/febre. Um exemplo é o ibuprofeno 400-800mg a cada
seis horas.
3. Sinais de alerta
A maioria das mulheres não irá sentir complicações graves como resultado de tomar misoprostol para o tratamento de um aborto incompleto. No entanto, deve comunicar-se às mulheres os sinais de aviso que indicarias que têm
uma complicação. Se as mulheres sentirem um dos sinais de aviso indicados, devem procurar imediatamente ajuda
de um médico do centro de saúde.
t
t
Hemorragias abundantes
›
Ensopar dois pensos higiénicos de máxima absorção por hora durante duas horas consecutivas
›
Hemorragias abundantes que ocorrem depois de a hemorragia ter abrandado ou parado
›
Sensação de desorientação ou tontura à medida que a hemorragia continua
Febre que dura mais do que um dia ou tem início em qualquer dia depois da toma do misoprostol
125
t
Dores fortes, mesmo no dia da toma do misoprostol, que não melhora com a medicação, descanso ou
compressa quente
t
Grande mal-estar
Gestão de hemorragias abundantes
A evacuação uterina (aspiração intrauterina) é necessária se houverem produtos de concepção retidos e hemorragias abundantes. As perturbações hemorrágicas devem ser tratadas em conformidade se forem a causa.
A anemia resultante de hemorragias abundantes que requeira tratamento é rara (Dabash et al. 2010), mas a
anemia pode coexistir como um estado em muitas mulheres em idade reprodutiva. Nesses casos, a anemia
deve ser tratada como necessária para além da aspiração a vácuo para hemorragias abundantes.
Se as hemorragias persistentes ou as câimbras moderadas (não agudas) intermitentes não melhorarem até à
altura da visita de seguimento, uma dose repetida de misoprostol ou aspiração a vácuo deve ser considerada.
Se a mulher for tratada com uma dose repetida de misoprostol, é aconselhado voltar a reavaliar a mulher no
prazo de uma a duas semanas. (Ver H: Seguimento).
Se as hemorragias forem profusas ou prolongadas e abundantes, a mulher deve ser submetida a aspiração a
vácuo.
Se o sangramento tiver sido por hemorragia ou profuso/prolongado, pode ser necessária uma transfusão de
sangue em casos raros para repor a estabilidade hemodinâmica.
Gestão de infecções
Nos sinais de infecção incluem-se:
t
Febre que dura mais do que um dia ou tem início em qualquer dia depois de a mulher tomar misoprostol
t
Dores abdominais persistentes
t
Exsudato vaginal fétido ou purulento
Sempre que se confirme uma infecção, o tratamento adequado com antibióticos deve ser ministrado; em casos
graves, deve ser considerada a hospitalização e antibióticos por via intravenosa.
Gestão de câimbras e dores constantes
As câimbras ou dores intensas persistentes e sem alívio obriga a uma avaliação antes da visita de seguimento
(ver F3: Sinais de alerta).
As câimbras e dores constantes podem resultar da falha do tratamento ou de outras complicações, tais como
infecção, gravidez ectópica não reconhecida, lacerações não reconhecidas, organismos estranhos como resultado de práticas de aborto inseguro ou outro problema de saúde. As mulheres devem ser reavaliadas cuidadosamente e tratadas com base na causa de raiz do problema, juntamente com a gestão sintomática da dor.
Durante o tratamento de aborto incompleto, os médicos podem enfrentar casos complicados devido a práticas
de aborto inseguro às quais as mulheres foram expostas antes de terem procurar tratamento de aborto incompleto. Estes podem incluir perfuração do útero, lacerações do colo do útero, objectos estranhos na vagina,
infecção ou sepsis ou mesmo choque devido a perda excessiva de sangue.
É importante referir que os efeitos secundários e as possíveis complicações devido ao tratamento cirúrgico de
aborto incompleto podem ser diferentes dos relativos à gestão médica. As complicações resultantes de tratamento cirúrgico podem incluir a perfuração ou infecção do útero provocada por procedimentos cirúrgicos
não higiénicos.
126
G. Aconselhamento contraceptivo pós-aborto
O aconselhamento contraceptivo deve ser uma parte
rotineira dos cuidados pós-aborto. Os profissionais
médicos devem fornecer informações acerca do regresso rápido à fertilidade e fornecer aconselhamento
contraceptivo adequado e um método à escolha da
paciente.
ACONSELHAMENTO SOBRE
CONTRACEPTIVOS PARA PACIENTES DE
CUIDADOS PÓS-ABORTO
A contracepção pós-aborto eficaz é a melhor
forma de impedir gravidezes indesejadas no
futuro. Infelizmente, é normalmente um dos elos
fracos nos cuidados pós-aborto e a proporção de
mulheres que recebem um método contraceptivo
após os cuidados pós-aborto permanece baixa.
Por isso, o aconselhamento sobre contraceptivos
e o fornecimento de um método devem ser
prioridades em todos os serviços de CPA. Além
disso, algumas mulheres podem ter tido uma
gravidez não pretendida quando já utilizavam
um método; é muito importante verificar os
motivos para a falha e aconselhar as mulheres em
conformidade.
t
A maior parte dos métodos contraceptivos deverão
ser fornecidos o mais rapidamente possível — normalmente, no mesmo dia da toma do misoprostol.
Os contraceptivos de alta eficácia, tais como os
injectáveis, implantes contraceptivos e contraceptivos orais podem ser administrados no mesmo dia
da toma do misoprostol.
t
O dispositivo intrauterino (DIU) pode ser introduzido na consulta de seguimento, caso o tratamento
com misoprostol tenha sido bem sucedido.
t
Se houver um atraso de mais do que 10 dias antes
de a paciente poder iniciar o método escolhido,
deverá ser fornecida outra opção, como preservativos, para este período.
t
Pode ser fornecida também a contracepção de emergência a mulheres para que tomem no caso de ocorrência
de relações sexuais não protegidas.
t
As mulheres devem ser aconselhadas a adiar a ocorrência de relações sexuais até a contracepção estar activa,
caso desejem prevenir outra gravidez.
H. Seguimento
Uma visita de seguimento deve ser agendada uma ou duas semanas após a administração do misoprostol, se possível; consoante as circunstâncias locais, os médicos também podem sugerir alternativas ao seguimento.
As visitas de seguimento devem abranger o seguinte:
Resultado do tratamento: Para determinar se o tratamento foi bem sucedido, o médico devem perguntar à mulher sobre a sua experiência e, em seguida, realizar um exame físico. O sucesso do tratamento é definido como uma
evacuação uterina completa e a cura de todos os sintomas.
t
t
Historial que sugere um tratamento bem sucedido:
›
A mulher tinha hemorragias. (As hemorragias podem variar de menos acentuadas do que um período
menstrual normal a muito mais abundante do que um período menstrual, com grandes coágulos.) A mulher também sentia câimbras e expulsão de coágulos ou tecido, mas as hemorragias e as câimbras subsistiram ou são mínimas.
›
Os sintomas da gravidez foram reduzidos ou desapareceram e a mulher não se sente grávida.
Exame físico que demonstra tratamento bem sucedido:
›
Sangramento mínimo ou ausente
127
›
Tamanho uterino normal (pequeno, firme)
›
Útero e anexos não sensíveis e sem hiperalgesia do movimento do colo do útero
›
Orifício do colo do útero fechado
Aborto incompleto continuado: Se o processo de evacuação ainda não estiver terminado na visita de seguimento
e a mulher estiver clinicamente stável, pode lhe ser oferecida uma observação mais próxima com tratamento expectante e ser reavaliada numa semana ou duas. Em alternativa, pode ser oferecida uma dose repetida de misoprostol (Blum et al. 2007). Se a mulher for tratada com uma dose repetida de misoprostol, é aconselhado reavaliá-la
no prazo de uma a duas semanas. Em caso de infecção ou hemorragia clinicamente significativa, deve ser considerada a conclusão com aspiração a vácuo.
Contracepção: Se a mulher pretender evitar uma gravidez subsequente, certifique-se de que está confortável com
o seu método contraceptivo ou ofereça conselhos e um método se estes ainda não tiverem sido fornecidos.
Saúde reprodutiva: Estabeleça uma ligação entre a mulher e outros serviços de saúde reprodutiva conforme necessários, tais como rastreio do cancro do colo do útero, rastreito ou cuidados de VIH, referenciamento para uma
clínica de fertilidade ou serviços de fertilidade, cuidados para violência sexual e outros.
128
Referências
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