Efetividade na Correção da Irrupção Ectópica dos

Orthodontic Science and Practice. 2011; 4(16).
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Efetividade na Correção da Irrupção Ectópica dos
Primeiros Molares Permanentes
Effectiveness on Correction of the Ectopic Eruption of the First Permanent
Molars
Luiz Fernando Eto1
Priscila Henriques Corrêa2
Danielle Marques da Silva3
Resumo
Abstract
A irrupção ectópica do primeiro molar permanente é um desvio no trajeto normal de erupção
do mesmo, levando à impactação e reabsorção
atípica da raiz distal do segundo molar decíduo.
Este trabalho discute algumas abordagens em
casos de irrupção ectópica de primeiro molar permanente e sugere o uso de um aparelho considerado bastante efetivo pelos autores e ilustrado
através de um caso clínico. Este aparelho promove
a distalização do molar ectópico e impactado de
modo a permitir que o mesmo irrompa normalmente no arco, usando o molar decíduo como
ancoragem e evitando a reabsorção do mesmo.
Descritores: Dente Molar, Irrupção Ectópica,
Dente Impactado, Ortodontia Interceptora, Aparelhos Ortodônticos.
The ectopic eruption of first permanent molar
is a departure from the normal path of eruption of the same, leading to impaction and atypical resorption of the distal root of the second
deciduous molar. This article discusses some
approaches in cases of ectopic eruption of first
permanent molar and suggests the use of an
appliance considered quite effective by the authors and illustrated by a case study. This device promotes distalization of molar ectopic and
impacted so as to enable it to usually break out
the bow, using deciduous molar anchorage
and preventing the resorption of the same.
Descriptors: Molar Tooth; Tooth Eruption Ectopic; Tooth Impacted; Orthodontics Interceptive; Orthodontic Appliances.
Especialista e mestre em Ortodontia pela PUC Minas, professor do curso de especialização em Ortodontia da Universidade de Itaúna-MG. Diplomado pelo Board Brasileiro de Ortodontia e Ortopedia Facial.
Graduada em Odontologia pela UFMG, especialista em Endodontia pela PUC Minas, estagiária em clínica de Ortodontia.
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Graduada em Odontologia pelo Centro Universitário Newton Paiva, estagiária em clínica de Ortodontia.
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Correspondência com o autor: [email protected]
Recebido para publicação: 30/07/11
Aceito para publicação: 13/09/11
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Orthodontic Science and Practice. 2011; 4(16).
Introdução
Irrupção dentária é a movimentação fisiológica do dente desde sua formação dentro do osso
alveolar, nos primórdios da odontogênese, até
atingir uma posição funcional no plano oclusal.
Quando o dente permanente apresenta algum
desvio em seu padrão normal de erupção, ele
pode irromper em uma posição incorreta no arco
dentário ou até sofrer impactação. Essa alteração
no trajeto da irrupção normal é denominada irrupção ectópica.
A irrupção ectópica do primeiro molar permanente pode ser entendida como um distúrbio de
erupção, no qual o molar permanente entra em
contato apicalmente à proeminência da superfície distal do segundo molar decíduo, causando
uma reabsorção de raiz atípica e prematura nessa
área.3
A irrupção ectópica pode ser classificada em
reversível e irreversível de acordo com o comportamento espontâneo do primeiro molar permanente impactado. Nos casos irreversíveis, quando
não ocorre autocorreção da posição de erupção,
torna-se necessária intervenção clínica o quanto
antes.
O objetivo desse artigo é fazer uma breve
revisão de literatura e apresentar uma eficiente
abordagem clínica, utilizando um aparelho do
tipo banda alça modificado que pode contribuir
de maneira efetiva para o tratamento das irrupções ectópicas dos primeiros molares permanentes. Utilizaremos um caso clínico para a apresentação do aparelho.
Revisão de literatura
O termo irrupção ectópica é bastante utilizado para designar casos em que os dentes permanentes apresentam algum desvio na sua trajetória de erupção, produzindo uma reabsorção
anormal nos dentes decíduos adjacentes.
Durante a dentição mista, a erupção dos primeiros molares permanentes é guiada pela face
distal dos segundos molares decíduos. Sendo assim, os primeiros molares permanentes possuem
uma trajetória intra-óssea inicialmente mesial
que vai se verticalizando até irromper no plano
oclusal. Porém, em aproximadamente 4% das
crianças o primeiro molar tem a sua trajetória
eruptiva alterada3, desviando-se demasiadamente para mesial e estimulando a reabsorção parcial
ou total da raiz do segundo molar decíduo, além
da impactação do molar permanente.
O exame clínico e radiográfico dos primeiros
molares permanentes durante o primeiro período
transitório da dentadura mista é importante para
um diagnóstico precoce de impactação, possibilitando o tratamento interceptativo conservador10.
Em 1923, Chapman citado por Giulin6 reportou o primeiro estudo sobre a irrupção ectópica
dos primeiros molares permanentes e listou quatro possíveis causas: arcadas pequenas, falta de
movimento para mesial do molar decíduo adjacente, padrão de erupção e erupção prematura.
Pulver (1968) citado por Amarante2, afirma
que a etiologia da irrupção ectópica do primeiro
molar permanente depende de uma combinação
de fatores, tais como: a) primeiros molares maiores que o normal; b) arcada reduzida; c) posição
mais posterior da maxila em relação à base de
crânio (no caso de molares superiores); d) ângulo
anormal de erupção; e e) atraso na calcificação
de alguns primeiros molares permanentes.
Já Kurol; Bjerklin (1982) citados por Garib5
mostraram que a prevalência dessa anomalia nas
famílias de pacientes afetados era muito aumentada em relação à população em geral, denunciando uma tendência genética na etiologia da
irrupção ectópica.
Em muitos casos, os quadros são assintomáticos mesmo quando existe severa reabsorção da
raiz do segundo molar decíduo e impactação do
molar permanente12, sendo o diagnóstico realizado somente através de exame radiográfico.
Algumas características clínicas são possivelmente relacionadas à impactação dos primeiros molares permanentes11, tais como atraso de
erupção de um ou ambos molares permanentes,
interrupção do processo de erupção com o aparecimento apenas parcial de suas cúspides, mobilidade excessiva e precoce do segundo molar
decíduo e esfoliação precoce do segundo molar
decíduo sem uma causa clínica aparente.
Dependendo do comportamento do primeiro
molar permanente impactado, a irrupção ectópica pode ser considerada reversível ou irreversível.
O tipo reversível é aquele em que o primeiro molar permanente corrige a sua trajetória de erupção espontaneamente e consegue alcançar o plano oclusal, mas ainda assim observa-se a rizólise
atípica na raiz distal do segundo molar decíduo.
Esse tipo de impactação ocorre em 66% dos
casos de irrupção ectópica13 e não é necessária
intervenção precoce, somente criterioso acompanhamento clínico e radiográfico.
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Já o tipo irreversível é aquele em que a irrupção ectópica não se autocorrige e o primeiro molar permanente em posição atípica em contato
direto com a superfície distal do segundo molar
decíduo, provocando reabsorção e podendo levar à esfoliação precoce do decíduo com perda
do espaço para o sucessor permanente.
Para Giulin6, são raros os casos reversíveis
quando há reabsorção atípica da raiz do decíduo, portanto o tratamento deve ser realizado
de forma a evitar ou ao menos minimizar a perda
do perímetro da arcada, a inclinação mesial do
molar permanente e outras consequências desfavoráveis à oclusão. Diversos métodos de correção
da irrupção ectópica do primeiro molar permanente têm sido propostos e o tratamento a ser
instituído dependerá do grau de severidade dos
casos e da possível impactação do molar.
Em alguns casos, a reabsorção radicular do
segundo molar decíduo é avançada e pode atingir câmara pulpar, causando extrema mobilidade
ao dente. O paciente relata dor e desconforto.
Nesses casos, o tratamento de escolha é a extração do molar decíduo e o planejamento envolve
técnicas para a recuperação do espaço perdido
no arco. Nos casos de reabsorção extensa com
perda do dente decíduo, abscessos ou outros fatores que implicam na perda de espaço, os aparelhos recomendados são os recuperadores de
espaço que podem ser removíveis ou fixos1.
Garib5 exalta a necessidade de um tratamento precoce a fim de evitar a perda prematura do
segundo molar decíduo e a consequente redução
do perímetro da arcada dentária. O tratamento
interceptativo resume-se na aplicação de uma
força suave para distal na coroa permanente semi-irrompida e retida, podendo ser utilizada uma
diversidade de aparelhos e técnicas. Segundo os
autores, com a intervenção precoce, o prognóstico de permanência do segundo molar decíduo
na arcada dentária até a sua fase normal de esfoliação mostra-se muito bom, mesmo diante de
uma rizólise atípica.
Moyers8 e Proffit; Fields9 afirmam que desgastar a face distal do segundo molar decíduo
permite que o primeiro molar permanente irrompa, porém inclinado e fora de posição.
Já Ferreira4 cita o uso do elástico separador
que deve ser deslizado com ajuda do fio dental
ou pinça própria através do ponto de contato
entre o molar permanente e o molar decíduo e
pode ser deixado no local até que o primeiro molar permanente alcance o plano oclusal. Inicia-se
com um elástico de tamanho menor e finaliza-se
com um maior. Essa técnica, além de ser de fácil
inserção, requer tempo mínimo de sessão clínica
e não envolve procedimentos laboratoriais.
O uso de fio de latão 0,6 ou 0,7 mm de diâmetro é o tratamento mais antigo e preconizado
na literatura1,8. O fio de latão é passado na face
distal do segundo molar decíduo e na face mesial
do primeiro molar permanente, sendo então torcido com pinça Mathiew até exercer uma pressão
no ponto de contato, forçando a distalização do
primeiro molar e mesialização do segundo molar
decíduo. A ativação é realizada a cada 15 dias.
Gradativamente, deve-se aumentar o fio de latão
até 0,032” ou utilizar o fio de maneira dupla.
Ainda sugere-se que, ao observar-se uma leve
verticalização do molar permanente, deve-se colocar um elástico de separação para possibilitar
a desimpactação final e a irrupção em posição
normal2.
A utilização de anéis elásticos e fios de latão como forma de distalizar o primeiro molar
permanente e mesializar o segundo molar decíduo é dificultada devido à profundidade da área
de contato entre os dois dentes10. Além disso,
o uso desses métodos leva à formação de uma
força de extrusão não desejada, além das forças
de mesialização e distalização, o que poderia potencializar a prematuridade do contato oclusal
e acelerar a reabsorção radicular do molar decíduo. Sendo assim, segundo os autores, o uso de
molas distalizadoras associadas a aparelhos fixos
ou removíveis é mais eficiente na preservação do
segundo molar decíduo. Eles então propõem o
uso de um arco segmentado passivo de aço inoxidável .018” ou .020” e uma mola de secção
aberta de níquel titânio que deve estender-se do
primeiro molar permanente, aumentado em suas
cúspides por incrementos de resina composta se
necessário, até o primeiro molar decíduo, com
ativações mensais por 90 a 120 dias. O segundo
molar decíduo não deve ser incorporado ao grupo de ancoragem. Nos casos em que sua inclusão
seja imprescindível, torna-se necessário o uso de
uma barra transpalatina (se for no arco superior),
o que evitaria o uso de forças excessivas sobre o
mesmo acelerando sua rizólise.
Kennedy7 relata o uso do aparelho de Halterman para distalizar o primeiro molar permanente
ectópico utilizando como ancoragem o segundo
molar decíduo. Este aparelho é composto por
um anel que apresenta uma extensão distal e um
gancho recurvado na extremidade dessa exten-
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são. O anel deve ser cimentado ao molar decíduo enquanto um botão é instalado na superfície
oclusal do molar permanente. Um elástico em cadeia é usado ligando o botão oclusal ao gancho
da extensão distal até que o molar permanente
seja distalizado (Figura 1). O botão oclusal deve
ser colocado distalmente à cúspide mesiovestibular do molar decíduo, porém o mais mesial possível permitindo assim um maior cumprimento da
cadeia de elástico para auxiliar na desimpactação
do dente ectópico, além de reduzir a possibilidade de trauma oclusal. O elástico em cadeia deve
ser trocado a cada 2-3 semanas, sendo que a impactação deve ser corrigida com 2 a 4 meses de
tratamento.
primeiros molares inferiores parcialmente irrompidos. Ao exame radiográfico, pode-se observar que
o primeiro molar inferior do lado direito (elemento
46) estava irrompendo ectopicamente (Figura 3).
Figura 2 - Foto inicial da arcada inferior da paciente mostrando a irrupção
ectópica do elemento 46.
Figura 1 - Aparelho de Halterman original.
Proposição
A proposta deste trabalho é revisar as técnicas mais citadas pela literatura no tratamento da
irrupção ectópica de primeiro molar permanente
e demonstrar, através de relato de caso clínico,
o uso de um aparelho modificado ancorado no
segundo molar decíduo que vem apresentando
grande eficiência clínica.
Relato de caso clínico
Paciente S. C. D. P., sexo feminino, 6 anos
e 8 meses de idade, procurou tratamento ortodôntico devido à falta de espaço para os dentes
permanentes. Em análise intrabucal das arcadas,
observou-se início de dentadura mista, má oclusão Classe I de Angle, mordida cruzada anterior
(maxila para lingual), dentes anteriores apinhados
e falta de espaço para os incisivos laterais superiores e inferiores. A figura 2 mostra a foto inicial dos
Figura 3 - Exame radiográfico inicial mostrando a irrupção ectópica do elemento 46.
Foi realizado tratamento ortodôntico utilizando o aparelho de Halterman modificado para
distalizar o primeiro molar permanente. Primeiramente, o segundo molar decíduo foi bandado e
em sequência foi realizado a moldagem de transferência para confecção do aparelho. No laboratório, um fio 0,8 mm foi utilizado para confeccionar
uma extensão para distal, bilateral, com um gancho em sua extremidade distal para posicionar o
elástico que vai distalizar o molar impactado. O fio
foi então soldado no anel, respeitando com margem de segurança a posição correta que o molar
vai ficar após sua verticalização, tanto lateralmente quanto na oclusal. Um elástico 1/8” pesado foi
utilizado para ligar a extremidade do aparelho ao
botão lingual colado na oclusal do primeiro molar
impactado. A figura 4 mostra o desenho do apa-
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relho de Halterman modificado utilizado com frequência pelos autores deste trabalho, logo após
sua colocação. O elástico foi trocado, em média,
de duas em duas semanas até a completa erupção
do dente impactado (Figuras 5A, 5B e 5C). A figura 6 mostra o exame radiográfico final e a figura
7 a visão do primeiro molar totalmente irrompido
após remoção do aparelho.
Figura 5C - Tratamento após 4 meses.
Figura 4 - Demonstração do aparelho de Halterman modificado, logo após
sua colocação.
Figura 6 - Exame radiográfico final.
Figura 7 - Dente totalmente erupcionado após 5 meses de tratamento.
Figura 5A - Tratamento após 2 meses.
Discussão
Figura 5B - Tratamento após 3 meses.
Diversos métodos diferentes têm sido propostos para o tratamento da irrupção ectópica
do primeiro molar permanente a fim de evitar a
perda precoce do segundo molar decíduo.
Moyers8 e Proffit9 propõem que a face distal do segundo molar decíduo seja desgastada
para permitir a erupção do primeiro molar permanente. Preconizar o uso de elástico entre
o segundo molar decíduo e o primeiro molar
permanente como guia para a erupção já que
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cria espaço para que a mesma aconteça sem
interferência4. Vários autores1,2,8 citam o uso de
fio de latão torcido na face distal do segundo
molar decíduo e na face mesial do primeiro molar permanente. Essa técnica permite algumas
variações, porém todas promovem uma pressão
no ponto de contato, forçando a distalização do
molar permanente e mesialização do molar decíduo. Propõe-se o uso de molas distalizadoras
associadas a aparelhos fixos ou móveis sem
participação do dente decíduo, para que possíveis forças extrusivas sejam evitadas, uma vez
que poderiam resultar em contato oclusal prematuro e rizólise precoce do mesmo10.
Defendendo a ancoragem através da bandagem do segundo molar decíduo, propõe-se
também o uso do aparelho de Halterman que
utiliza um elástico em cadeia ligando uma extensão distal soldada ao anel e um botão oclusal sobre o molar permanente7. Esse elástico
em cadeia exerce uma força para distal sobre
o molar permanente e uma força mesial sobre o
molar decíduo.
A modificação do aparelho de Halterman utilizada com frequência pelos autores deste artigo
e demonstrada no caso clínico, inclui o uso de
extensão bilateral para distal, soldada ao anel
bandado ao segundo molar decíduo, permitindo a distalização do primeiro molar permanente.
A extensão bilateral tem o objetivo de permitir
a verticalização do molar permanente mesmo
que este esteja vestibularizado ou palatinizado/
lingualizado, proporcionando desta forma uma
maior estabilidade no aparelho. Há muitos anos
os autores têm usado esse aparelho, obtendo
sucesso clínico na correção da posição de erupção dos primeiros molares permanentes, preservando espaço adequado no arco e evitando
a perda precoce do segundo molar decíduo.
Considerações finais
Utilizando um aparelho de simples confecção
e de resultados muito efetivos procuramos mostrar uma maneira de corrigir a posição ectópica do
primeiro molar permanente. A intervenção precoce nas irrupções ectópicas é um procedimento
em ortodontia interceptora muito válido, uma vez
que a reabsorção prematura do segundo molar
decíduo leva à perda de espaço no arco e consequente desenvolvimento de futuras má oclusões
na região.
Referências bibliográficas
Almeida RR, Almeida-Pedrin RR, Almeida MR, Ferreira FPC,
Almeida PCMR. Recuperadores de espaço e sua aplicação
clínica. Rev Fac Odontol Lins. 2002 Jul Dez;14(2):15-20.
Amarante RS, Barusso K, Guariza Filho O, Tanaka OM. Erupção ectópica do primeiro molar superior permanente. J bras
ortodontia ortop maxilar. 1997 Set Out;2(11):55-9.
Bjerklin K, Kurol J. Prevalence of ectopic eruption of the maxillary first permanent molar. Swed Dent J. 1981;5(1):29-34.
Ferreira MC, Oliveira RC, Campos V. Ectopia do primeiro molar permanente superior: Relato de um caso clínico. J bras
odontopediatr odontol bebê. 2001;(20).
Garib DG, Alencar BM, Ferreira FV, Ozawa TO. Anomalias dentárias associadas: O ortodontista decodificando a genética
que rege os distúrbios de desenvolvimento dentário. Dental
Press J Orthod. 2010;15(2):138-57.
Giulin LGS, Tanaka O, Ribeiro GLU, de Lima MH. Irrupção ectópica do primeiro molar superior permanente. RGO. 2004
Out;52(4):275-78.
Kennedy DB. Clinical Tips for the Halterman Appliance. Pediatr
Dent. 2007 Jul Ago;29(4):327-29.
Moyers RE. Ortodontia. 4. ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan; 1991. 328-30.
Proffit WR, Fields HW. Ortodontia Contemporânea. 2. ed. Rio
de Janeiro: Guanabara Koogan; 1995. 170-205.
Rego MVNN, Rizzatto SM, Leal LMP. Irrupção ectópica dos
primeiros molares superiores: Diagnóstico e tratamento. In:
Lubiana NF. Programa de Atualização em Ortodontia. ProOdonto Ortodontia. Ciclo 1, módulo 1. Porto Alegre: Artmed;
2007:149-172.
Silva Filho OG, Albuquerque MVP, Costa B. Irrupção ectópica
do primeiro molar superior em pacientes portadores de fissura isolada de palato (Fissura pós-forame incisivo). Rev
Odontol Univ Sao Paulo. 1993; 7 (1): 1-10.
Tostes M, Coutinho T, Barcelos P. Correção da erupção ectópica de primeiros molares permanentes. Rev reg Aracatuba
assoc paul cir Dent. 1997;51(2):166-69.
Young, DH. Ectopic eruption of the first permanent molars. J
Dent Child. 1957;24:153-62.