Fórmula Especial de Proteinas Isoladas de Soja

GRUPO DE ASSISTÊNCIA FARMACÊUTICA
PROTOCOLOS E NORMAS TÉCNICAS ESTADUAIS
FÓRMULA ESPECIAL DE PROTEÍNA
ISOLADAS DE SOJA
Exclusivamente para crianças até 2 anos.
Resolução SS - 336, de 27-11-2007. Fórmulas Infantis Especiais a pacientes com Alergia à proteína do leite de vaca
(APLV).
Dosagem / Apresentação: Latas com 400g. (5g para cada 30mL de água)
CID(s) contemplado(s): K52.1, K52.2, K52.8, K52.9, K55.0, K55.1, K55.2, K55.8, K55.9
Documentos necessários para solicitação da Fórmula Infantil.
1ª Solicitação
1. Preencher formulário para Fórmulas Infantis Especiais, ficha de Avaliação para Fornecimento.
2. Prescrição da fórmula (Receita), em duas vias, elaborada de forma completa e legível, pelo médico
responsável pelo atendimento ao paciente e principalmente com o modo de preparo das
mamadeiras (gramas de leite por mL) e número de mamadeiras dia.
3. Cópia de documentos pessoais do paciente
• Documento de identidade (dos pais ou responsáveis legais);
• Certidão de Nascimento;
• CPF (dos pais ou responsáveis legais);
• Comprovante de residência com CEP;
• Cartão Nacional de Saúde (CNS);
• Número de telefone para contato;
5.
A dispensação poderá ser realizada para representantes munidos de:
•
•
Declaração autorizadora se for o representante do paciente.
Cópia do RG do paciente e do representante legal.
6. Renovação da Continuidade
1. Formulário para Fórmulas Infantis Especiais, ficha de Avaliação para Fornecimento.
2. Apresentar recibo fornecido pela farmácia em atendimentos anteriores (RME).
3. Prescrição da fórmula original (Receita), em duas vias, elaborada de forma completa e legível,
pelo médico responsável pelo atendimento ao paciente e principalmente com o modo de
preparo das mamadeiras (gramas de leite por mL) e número de mamadeiras dia.
4. Cópia de documentos pessoais do paciente
• Documento de identidade (dos pais ou responsáveis legais);
• CPF (dos pais ou responsáveis legais);
7.
Cópia dos exames:
•
Não é necessário apresentar exames, somente a ficha de avaliação para fornecimento com o
Teste de Provocação conforme Nota Técnica.
Critérios Para Dispensação-Algoritmo.
Para Crianças de 0 a 6 meses.
1ª Opção: Fórmula extensamente Hidrolisada (Pregomin Pepti, Alfaré,Alergomed,Pregestimil Premium).
2ª Opção: Fórmula de Aminoácidos Livres (Aminomed, Neocate)
Para Crianças de 6 a 12 meses.
Sem comprometimento Intestinal: Fórmula de Proteína isolada de soja (Nan Soy,Aptamil Soja 2) se houver
resposta desfavorávelFórmula extensamente Hidrolisada (Pregomin Pepti, Alfaré, Alergomed,
Pregestimil Premium)  resposta desfavorável Fórmula de Aminoácidos Livres.
Com comprometimento Intestinal: Fórmula extensamente Hidrolisada resposta desfavorável Fórmula de
Aminoácidos Livres Resposta desfavorávelafasta diagnóstico de APLV.
Para Crianças de 12 a 24 meses.
Sem comprometimento Intestinal: Fórmula a Base de Soja resposta desfavorável Fórmula
extensamente Hidrolisada resposta desfavorável Fórmula de Aminoácidos Livres.