Nº 3 – Edição: Jul/Ago/Set 2013 - Sociedade Brasileira de Geriatria

Transcrição

Eleito por quem ama, cuida
e indica o que acha melhor.
”
Elizete Cristina Oliveira da Silva
Enfermeira
COREN 58978
2013
em produtos para
Incontinência Urinária
Tendência temporal da cobertura vacinal contra influenza no Brasil, Rio de
Janeiro
Órgão Oficial de Publicação Científica
Espiritualidade, religiosidade e qualidade de vida em idosos
Hipofunção das glândulas salivares em idosos hospitalizados relacionada a
medicamentos
Sociedade Brasileira de
Geriatria & Gerontologia
Avaliação de dependência de idosos em enfermaria geriátrica: consequências da hospitalização
Avaliação de idosos atendidos em uma unidade de saúde da família do
município de Ipatinga
Hiperparatireoidismo secundário à hipovitaminose D e declínio de funcionalidade em idosos internados
Correlação entre funcionalidade e gravidade da doença de Parkinson em
idosos
Associação entre queixa de tontura, medo de cair e ocorrência prévia de
quedas em idosos
Frequência de quedas em pacientes idosos ambulatoriais
ARTIGOS DE REVISÃO
Avaliação de qualidade de vida em idosos frágeis: uso de questionários
– revisão da literatura
Transtorno depressivo no idoso: rastreamento, diagnóstico e aspectos
epidemiológicos
CARTA AO EDITOR
Hipotiroidismo subclínico: um desafio mantido na população idosa
RELATO DE CASO
Síndrome de Sjögren – o desafio do diagnóstico em paciente idoso
Jul/Ago/Set
1e4 capas Revista G&G#3.indd 1
Líder Mundial
Número 3
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tenabrasil
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ARTIGOS ORIGINAIS
Volume 7
Conheça toda a nossa linha de produtos, eleita como
produto do ano e a melhor para incontinência urinária.
Geriatria &
Gerontologia
Revista Geriatria&Gerontologia “
Eu escolhi TENA porque lido com o assunto
incontinência urinária na minha família e no meu
trabalho - TENA tem alto poder de absorção,
mantendo a pele seca e livre de dermatites além de
evitar odores desagradáveis. Isso dá mais conﬁança,
bom humor e disposição para levar uma vida
normal. Eu escolho os melhores produtos para
quem eu amo e cuido.
Revista
ISSN 1981-8289
Volume 7
Número 3
Jul/Ago/Set 2013
11/27/13 5:00 PM
NOVO
NUTREN SENIOR
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VIDA ATIVA EM QUALQUER IDADE
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Combinação única
de Proteína, Vitamina D
e Cálcio na medida certa
para o idoso.
Versatilidade
e praticidade
de uso em receitas
salgadas e doces.
» Fortalece o músculo e a saúde óssea1,2,3
» Restaura a força e a energia1,2,3
» Auxilia no bom estado nutricional1,2,3
» Contribui na melhora da imunidade1,2,3
Referências bibliográficas: 1. Price R, Daly F, Pennington CR, McMurdo ME. Nutritional supplementation of very old people at hospital discharge increases muscle strength: A randomised
controlled trial. Gerontology. 2005;51:179-185. 2. Fabian E, Bogner M, Kickinger A, Wagner KH, Elmadfa I. Vitamin status in elderly people in relation to the use of nutritional supplements. J Nutr
Health Aging. 2012;16(3):206-12. 3. Morley JE. Sarcopenia in the elderly. Fam Pract. 2012;29 Suppl 1:i44-i48.
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11/27/13 5:04 PM
EDITORIAL
Atitude saudável – vacinação contra influenza
163
ARTIGOS ORIGINAIS
Tendência temporal da cobertura vacinal contra influenza no Brasil, Rio de Janeiro |
Raphael Mendonça Guimarães, Andréia Rodrigues Gonçalves Ayres, Samyra Fábregas
Boeira, Aliana Amandula Santos, Joana de Oliveira Pandoja Freire, Samuel Alves de Oliveira
Junior, Bárbara Ragasse Pereira Gomes, Fabíola Alves Travesso, Renan Tomaz da Conceição
167
Espiritualidade, religiosidade e qualidade de vida em idosos | Fabiane Bregalda Costa,
Newton Luiz Terra
173
Hipofunção das glândulas salivares em idosos hospitalizados relacionada a medicamentos | Daniela Napoleão Freitas, Nicássia Cioquetta Lock, Beatriz Unfer
179
Avaliação de dependência de idosos em enfermaria geriátrica: consequências da hospitalização | Gabriela Antonio dos Santos, Márcia Torturella
184
Avaliação de idosos atendidos em uma unidade de saúde da família do município de
Ipatinga | Aiane Xavier Felipe Batalha, Luísa Lage Souza Vidal, Aiala Xavier Felipe da Cruz
189
Hiperparatireoidismo secundário à hipovitaminose D e declínio de funcionalidade em
idosos internados | Jussara Meyer Osielski, Décio F. Montresor Jr., Débora Carolina Netz
Sanches, Luciano Henrique Monteiro Soares, Maurício de Miranda Ventura
196
Correlação entre funcionalidade e gravidade da doença de Parkinson em idosos | Marineide Pereira dos Anjos Guimarães, Valéria Cristina Borges Severino, Hudson Azevedo Pinheiro
203
Associação entre queixa de tontura, medo de cair e ocorrência prévia de quedas em
idosos | Giesse Albeche Duarte, Cristina Loureiro Chaves Soldera
208
Frequência de quedas em pacientes idosos ambulatoriais | Renata Schikanowski Scilla,
Márcia Vargas de Farias, Maurício de Miranda Ventura, Glória Maria Xavier, Priscila Lucia
Queiroz Barbosa, Regina Lucia de Costa e Castro, Mirian Matsuda Shirassu
215
ARTIGOS DE REVISÃO
Avaliação de qualidade de vida em idosos frágeis: uso de questionários – revisão da
literatura | Flávia Regina de Andrade Varela, Rozana Mesquita Ciconelli, Patrícia Coelho de
Soárez, Nelson Carvalhaes Neto
219
Transtorno depressivo no idoso: rastreamento, diagnóstico e aspectos epidemiológicos | Francisco Breno Magalhães Barbosa, Lara Sales Biermann, Arnaldo Aires Peixoto
Júnior, Gilson Holanda Almeida
228
CARTA AO EDITOR
Hipotiroidismo subclínico: um desafio mantido na população idosa | Glaucia Duarte
234
RELATO DE CASO
Síndrome de Sjögren – o desafio do diagnóstico em paciente idoso | Bruno Sarpi,
Karin Morales Assef, Maurício Miranda Ventura
INSTRUÇÕES AOS AUTORES
ISSN 1081-8289
Revista G&G Zero #3.indd 159
236
240
Volume 7
Número 3
Jul/Ago/Set 2013
11/28/13 11:31 AM
hemitartarato de
ATIVA A COGNIÇÃO DO PACIENTE, MELHO
4
3
VASTIGMA (Hemitartarato de rivastigmina). APRESENTAÇÃO: Cápsula de 1,5mg; 3mg; 4,5mg e 6mg - Embalagem contendo 30 cápsulas. INDICAÇÕES: USO ADULTO, USO ORAL: tratamento de pacientes com demência leve
associada à doença de Parkinson. CONTRAINDICAÇÕES: o uso em pacientes com conhecida hipersensibilidade à rivastigmina, a outros derivados do carbamato ou a qualquer c
como outros colinomiméticos, deve-se ter cuidado ao utilizar Vastigma em pacientes com doença do nó sinusal ou defeitos na condução (bloqueio sinoatrial, bloqueio atrioventricular). A estimulação colinérgica pode causar a
com outros colinomiméticos, deve ser utilizado com precaução em pacientes que já tiveram crises asmáticas ou alguma doença de obstrução pulmonar. O tratamento deve sempre ser iniciado com a dose de 1,5mg, duas veze
de reações adversas (por exemplo, vômitos graves). INTERAÇÕES
MEDICAMENTOSAS: é metabolizada principalmente pela hidrólise por esterases. Não foram observad
observados efeitos desfavoráveis na condução cardíaca após a administração concomitante de digoxina. A administração com medicamentos prescritos comumente, tais
esteroídais, estrógenos, analgésicos, benzodiazepínicos e anti-histamínicos, não foi associada às alterações na cinética de Vastigma nem ao aumento do risco de efeitos desfavoráveis clinicamente relevantes. Tendo em vis
anticolinérgicas. Como um inibidor da colinesterase, a rivastigmina pode potencializar os efeitos de relaxantes musculares do tipo succinilcolina durante a anestesia. REAÇÕES ADVERSAS: as reações adversas re
adversas gastrintestinais e perda de peso. As seguintes reações adversas mais comuns: Náusea, vômito, diarréia, perda de apetite, dor abdominal e dispepsia, agitação, confusão, cefaléia, sonolência, tremor, fadiga e astenia e
sensíveis aos efeitos de drogas colinérgicas devem iniciar o tratamento com dose de 1mg, duas vezes ao dia. Gravidez e lactação: em estudos com animais, a rivastigmina não se mostrou teratogênica. Entretanto, a seguran
for superior ao possível risco ao feto. Não se sabe se rivastigmina é excretado no leite humano e, portanto, pacientes que utilizam rivastigmina não devem amamentar. Registro MS nº 1.3569.0644 Comercializada por: NOVA
MÉDICA. ESTE MEDICAMENTO SÓ PODE SER VENDIDO COM RETENÇÃO DA RECEITA. Referências: 1. American Academy of Neurology, Alzheimer Disease Pharmacologic Treatment, 2013; 19 (2):339-357. 2. Tayeb HO, Yan
Revista ABC Pharma de outubro/2013. 4. Selo de Bioequivalência.
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11/28/13 11:31 AM
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AO DIMINUIR O DECLÍNIO COGNITIVO, TRATA A SÍNDROME
DEMENCIAL, MELHORANDO A TAXA DE AVALIAÇÃO GLOBAL.1
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MAIS ACESSÍVEL QUE O PRODUTO DE REFERÊNCIA.3
EVITA A BUROCRACIA DO ALTO CUSTO.3
de pacientes com demência leve a moderadamente grave tipo Alzheimer, também conhecida como doença de Alzheimer provável ou doença de Alzheimer. Tratamento de pacientes com demência leve a moderadamente grave
do carbamato ou a qualquer componente da fórmula, também é contraindicado em pacientes com insuficiência hepática grave por não ter sido estudado nesta população. PRECAUÇÕES E ADVERTÊNCIAS: assim
lação colinérgica pode causar aumento da secreção ácido-gástrica e pode também exacerbar obstruções urinárias e precipitar convulsões. Recomenda-se precaução ao tratar pacientes predispostos e essas patologias. Como
com a dose de 1,5mg, duas vezes ao dia, e ser ajustado à dose de manutenção do paciente. Se o tratamento for interrompido por vários dias, deverá ser reiniciada com a menor dose diária a fim de se minimizar a possibilidade
s. Não foram observadas interações farmacocinéticas com digoxina, varfarina, diazepam ou fluoxetina em estudos com voluntários sadios. Não foram
ntos prescritos comumente, tais como antiácidos, antieméticos, antidiabéticos, anti-hipertensivos de ação central, betabloqueadores, bloqueadores de canal de cálcio, drogas inotrópicas, antianginosos, antiinflamatórios não
mente relevantes. Tendo em vista seus efeitos farmacodinâmicos, a rivastigmina não deve ser administrada concomitantemente com outras drogas colinomiméticas e pode interferir na atividade de medicações
VERSAS: as reações adversas relatadas mais comumente são gastrintestinais incluindo náuseas (38%) e vômitos (23%), especialmente durante a titulação. As pacientes dos estudos clínicos foram mais susceptíveis às reações
lência, tremor, fadiga e astenia e indisposição. POSOLOGIA: devem ser administradas duas vezes ao dia, com as refeições da manhã e da noite. Dose inicial: 1,5mg duas vezes ao dia. Os pacientes que são reconhecidamente
atogênica. Entretanto, a segurança de rivastigmina na gravidez humana não foi estabelecida e o mesmo deve ser utilizado em mulheres grávidas apenas se o benefício potencial
44 Comercializada por: NOVA QUÍMICA FARMACÊUTICA LTDA. “SE PERSISTIREM OS SINTOMAS, O MÉDICO DEVERÁ SER CONSULTADO”. VENDA SOB PRESCRIÇÃO
19 (2):339-357. 2. Tayeb HO, Yang HD, Price BH, Tarazi FI. Pharmacotherapies for Alzheimer’s disease: beyond cholinesterase inhibitors. Pharmacol Ther. 2012 Apr;134(1):8-25 3.
11/28/13 11:31 AM
Revista Geriatria & Gerontologia
Editora-chefe
Maysa Seabra Cendoroglo – São Paulo, Brasil (Unifesp)
Editores Associados
João Macêdo Coelho Filho – Fortaleza, Brasil (UFC)
Júlio César Moriguti – Ribeirão Preto, Brasil (USP-RP)
Milton Luiz Gorzoni – São Paulo, Brasil (FCMSC-SP)
Rosângela Correa Dias – Belo Horizonte, Brasil (UFMG)
Wilson Jacob Filho – São Paulo, Brasil (USP)
Editores Executivos
João Senger – Novo Hamburgo, Brasil
Karla Cristina Giacomin - Belo Horizonte, Brasil
Maria do Carmo Lencastre Lins – Recife, Brasil
Mônica Rodrigues Perracini – São Paulo, Brasil
CONSELHO EDITORIAL NACIONAL
Adriano César B. S. Gordilho – Salvador
Ana Amélia Camarano – Rio de Janeiro
Ângelo Boss – Porto Alegre
Annette Leibing – Rio de Janeiro
Anita Libetalesso Néri – Campinas
Cláudia Burlá – Rio de Janeiro
Clineu de Mello Almada Filho – São Paulo
Edgar Nunes de Moraes – Belo Horizonte
Eduardo Ferriolli – Ribeirão Preto
Eliane Jost Blessmann – Porto Alegre
Elisa Franco de Assis Costa – Goiânia
Elizabete Viana de Freitas – Rio de Janeiro
Emilio H. Moriguchi – Porto Alegre
Emilio Jeckel Neto – Porto Alegre
Flávio Chaimowicz – Belo Horizonte
Guita Grib Debert – Campinas
Ivete Berkenbrock – Curitiba
João Carlos Barbosa Machado – Belo Horizonte
João Marcos Domingues Dias – Belo Horizonte
João Toniolo Neto – São Paulo
Johannes Doll – Porto Alegre
José Elias S. Pinheiro – Rio de Janeiro
Kátia Magdala L. Barreto – Recife
Laura Mello Machado – Rio de Janeiro
Leani Souza Máximo Pereira – Belo Horizonte
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Luiz Eugênio Garcez Leme – São Paulo
Luiz Roberto Ramos – São Paulo
Maira Tonidandel Barbosa – Belo Horizonte
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Marcos Aparecido Sarria Cabrera – Londrina
Maria Fernanda Lima-Costa – Belo Horizonte
Maurício Gomes Pereira – Brasília
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Myrian Spínola Najas – São Paulo
Mônica Rodrigues Perracini – São Paulo
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Paulo Hekman – Porto Alegre
Renato Maia Guimarães – Brasília
Renato Moraes Fabbri – São Paulo
Ricardo Komatsu – Marília
Roberto Dischinger Miranda – São Paulo
Rômulo Luiz de Castro Meira – Salvador
Sérgio Márcio Pacheco Paschoal – São Paulo
Silvia Maria Azevedo dos Santos – Florianópolis
Sônia Lima Medeiros – São Paulo
Tereza Loffredo Bilton – São Paulo
Toshio Chiba – São Paulo
Tulia Fernanda Meira Garcia – Fortaleza
Ulisses Gabriel Vasconcelos Cunha – Belo Horizonte
Vânia Beatriz M. Herédia – Porto Alegre
CONSELHO EDITORIAL INTERNACIONAL
Andrea Caprara – Roma, Itália
Antony Bayer – Cardiff, Reino Unido
David V. Espino – San Antonio, EUA
Jay Luxenberg – San Francisco, EUA
Jeanne Wei – Little Rock, EUA
Esta é uma publicação
Masatoshi Takeda – Osaka, Japão
Paulo Henrique M. Chaves – Baltimore, EUA
Roberto Kaplan – Buenos Aires, Argentina
Sergio Ariño Blasco – Barcelona, Espanha
Direção executiva e comercial: Silvio Araujo | André Araujo
Coordenação editorial: Natalie Gerhardt
Contatos: [email protected] | www.acfarmaceutica.com.br
São Paulo – (11) 5641-1870 | Rio de Janeiro – (21) 3543-0770
É proibida a duplicação ou reprodução deste volume, no todo ou em parte, sob quaisquer formas ou por quaisquer meios (eletrônico, mecânico, gravação,
fotocópia, distribuição na internet e outros), sem permissão expressa da editora.
Todo o desenvolvimento, fotos e imagens utilizadas nesta publicação são de responsabilidade dos seus autores, não refletindo necessariamente a posição da
editora nem do laboratório, que apenas patrocina sua distribuição à classe médica.
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2013 © AC Farmacêutica® LTDA. Todos os direitos reservados.
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11/28/13 11:31 AM
EDITORIAL
Atitude saudável – vacinação contra
influenza
Base Editorial
Os resultados esperados de redução da carga de doença, de
mortalidade, de hospitalização e de complicações por influenza dependem do paciente, dos serviços de saúde e das
políticas públicas. A integração dessas ações deve se dar em
período relativamente curto para que os objetivos da vacinação sejam alcançados. Os estudos que buscam informações
para monitorar a eficácia e a efetividade das campanhas de
vacinação encontram dificuldades para obtenção dos dados
tanto por escassez de registro como por imprecisão das informações. Em uma revisão sistemática publicada por Hagata et
al (BMC Public Health, 2013, 13:388), os autores examinaram
os determinantes sociais e as barreiras contra a vacinação de
influenza em idosos com 65 ou mais anos de idade em países
de alta, média e baixa renda. Embora com limitações metodológicas, eles utilizaram critérios qualitativos e quantitativos
para a seleção dos trabalhos e trazem de forma esquemática a
inter-relação entre os fatores que afetam a vacinação sazonal
contra influenza em idosos e também as razões de aceitação
e recusa da vacina. Os autores do artigo “Tendência temporal
da cobertura vacinal contra influenza no Brasil, Rio de Janeiro” chamam a atenção para os fatores associados às coberturas
vacinais e nos mostram a dificuldade de obtenção dos dados
e interpretação dos resultados considerando a heterogeneidade do nosso país. Um dos aspectos discutidos diz respeito
à preocupação de que as informações permitam a identificação de bolsões, em que o número de idosos suscetíveis possa
criar as condições favoráveis à disseminação da influenza. As
próximas campanhas de vacinação deverão estar preparadas
para superar as dificuldades apontadas pelos estudos e ter informações antecipadas para aprimorar seus recursos e ações.
Maysa Seabra Cendoroglo
Editora-chefe
Av. Copacabana, 500 sala 609/610, Copacabana
22020-001 – Rio de Janeiro.
e-mails: [email protected] / [email protected]
11/28/13 11:31 AM
Diretoria Nacional da SBGG
Presidente
Nezilour Lobato Rodrigues (PA)
1o Vice-Presidente
Paulo Renato Canineu (SP)
Pres. Depto. Gerontologia
Mariana Asmar Alencar (MG)
Secretária Geral
Ana Lúcia de Sousa Vilela (RJ)
Secretária Adjunta
Leila Auxiliadora José Sant’Ana (MT)
Tesoureiro
Daniel Kitner (PE)
Diretora Científica
Maria Alice Vilhena de Toledo (DF)
Diretora de Defesa Profissional
Silvia Regina Mendes Pereira (RJ)
Conselho Consultivo
Maria Angélica dos Santos Sanches (RJ)
Marcos Aparecido Sarria Cabrera (PR)
Paulo Roberto Cardoso Consoni (RS)
Conselho Consultivo Pleno
Adriano Cesar Gordilho (BA)
Antonio Jordão Neto (SP)
Eliane Jost Blessmann (RS)
Elisa Franco de Assis Costa (GO)
Elizabete Viana de Freitas (RJ)
Flavio Aluizio Xavier Cançado (MG)
João Carlos Barbosa Machado (MG)
Jussara Rauth (RS)
Laura Melo Machado (RJ)
Margarida Santos (PE)
Maria Auxiliadora Cursino Ferrari (SP)
Marianela Flores de Hekman (RS)
Myrian Spínola Najas (SP)
Paulo Cesar Affonso Ferreira (RJ)
Renato Maia Guimarães (DF)
Sonia Maria Rocha (RJ)
Tereza Bilton (SP)
Zally Pinto Vasconcelos Queiroz (SP)
Representantes no Conselho da Associação
Internacional de Geriatria e Gerontologia (IAGG)
Nezilour Lobato Rodrigues (PA)
Mariana Asmar Alencar (MG)
Comissão de Normas
Presidente: Marianela Flores de Hekman (RS)
Eliane Jost Blessmann (RS)
Elisa Franco de Assis Costa (GO)
Elizabete Viana de Freitas (RJ)
Jussara Rauth (RS)
Comissão de Ética e Defesa Profissional
Presidente: Silvia Regina Mendes Pereira (RJ)
Carlos Roberto Takayassu (MT)
Cristiane Ribeiro Maués (PA)
Emylucy de Paiva Paradela (RJ)
Gelson Rubem A. Almeida (MG)
Janaína Alvarenga Rocha (ES)
João Senger (RS)
Jussimar Mendes de Aquino (MS)
Katíuscia Karine Martins da Silva (AL)
Marcelo Azevedo Cabral (PE)
Marcelo de Faveri (DF)
Mariste Mendes Rocha (PB)
Rangel Osellame (SC)
Rodolfo Augusto Alves Pedrão (PR)
Rosina Ribeiro Gabriele (CE)
Tassio José D. Carvalho Silva (SP)
Yara Maria Cavalcante de Portela (MA)
Comissão de Comunicação
Presidente: Salo Buksman (RJ)
Fabio Falcão de Carvalho (BA)
Ivete Berkenbrock (PR)
Leani de Souza M. Pereira (MG)
Marcela Guimarães Assis (MG)
Renato Moraes A. Fabbri (SP)
Comissão de Cuidados Paliativos
Presidente: Daniel Lima Azevedo (RJ)
Isadora Crosara Alves Teixeira (GO)
Claudia Burlá (RJ)
Johannes Doll (RS)
José Francisco Pinto de Almeida Oliveira (RJ)
Josecy Maria S. Peixoto (BA)
Laiane Moraes Dias (PA)
Ligia Py (RJ)
Lucia H.Takase Gonçalves (SC)
Maristela Jeci dos Santos (SC)
Toshio Chiba (SP)
Comissão de Título de Geriatria
Presidente: Elisa Franco de Assis Costa (GO)
Karlo Edson Carneiro Santana Moreira (PA)
Livia Terezinha DEVENS (ES)
Maira Tonidandel Barbosa (MG)
Maria do Carmo Lencastre de M.E C. D.Lins (PE)
Paulo José Fortes Villas Boas (SP)
Rodolfo Augusto Alves Pedrão (PR)
Veronica Hagemeyer Santos (RJ)
Comissão de Título de Gerontologia
Presidente: Cláudia Fló (SP)
Jordelina Schier (SC)
Marisa Accioly R. da C. Domingues (SP)
Tulia Fernanda Meira Garcia (CE)
Viviane Lemos Silva Fernandes (GO)
Comissão de Formação Profissional e Cadastro
Geriatria Veronica Hagemeyer Santos (RJ)
Gerontologia Maria Celi Lyrio Crispim (RJ)
Comissão de Informática
Coordenador: Rodrigo Martins Ribeiro (RJ)
Representante Institucional
COMLAT-Diretora da Área de Educação
CNA Elizabete Viana de Freitas (RJ)
CNDI Jussara Rauth (RS)
Comissão Científica de Geriatria
Presidente: Maria Alice Vilhena de Toledo (DF)
Ana Beatriz Galhardi Di Tommaso (SP)
Ana Lúcia de Sousa Vilela (RJ)
Daniel Apolinário (SP)
Edgar Nunes de Moraes (MG)
Einstein Francisco de Camargos (DF)
Jacira do Nascimento Serra (MA)
Juliana Junqueira M. Teixeira (GO)
Jussimar Mendes de Aquino (MS)
Luiz Antonio Gil Junior (SP)
Maisa Carla Kairalla (SP)
Marco Polo Dias Freitas (DF)
Marcos Aparecido Sarria Cabrera (PR)
Maria Fernanda Coelho Moreira Costa (PA)
Monica Hupsel Frank (BA)
Rubens de Fraga Junior (PR)
Comissão Científica de Gerontologia
Presidente: Leila Auxiliadora José Sant’Ana (MT)
Ana Elizabeth dos Santos Lins (AL)
Leonor Campos Mauad (SP)
Ligia Py (RJ)
Márcia Carrera Campos Leal (PE)
Maria Angélica dos S.Sanchez (RJ)
Maria Izabel Penha de o. Santos (PA)
Otávio de Toledo Nobrega (DF)
Rosângela Corrêa Dias (MG)
Vania Beatriz M. Herédia (RS)
Comissão de Avaliação de Divulgação
de Assuntos e Eventos Científicos
Ligia Py (RJ)
Maria Alice Vilhena de Toledo (DF)
Comissão de Políticas Públicas
Marilia Anselmo V. da S. Berzins (SP)
Comissão de Publicações
Editora-Chefe: Maysa Seabra Cendoroglo (SP)
Diretorias das seções estaduais da SBGG
ALAGOAS
Presidente: Helen Arruda Guimarães
2o Vice-Presidente: Ana Elizabeth Lins
Diretor Científico: Oswaldo da Silva Liberal
BAHIA
Presidente: Rômulo Meira
2o Vice-Presidente: Fábio Falcão
Diretor Científico: Lucas Kuhn Prado
CEARÁ
MARANHÃO
PARANÁ
Presidente: Jacira do Nascimento Serra
2o Vice-Presidente: Adriano Filipe Barreto Grangeiro
Diretores Científicos: Herberth Vera Cruz Furtado
Marques Júnior e Margareth de Pereira de Paula
Presidente: Debora Christina de lacantara Lopes
2a Vice-Presidente: Rosemary Rauchbach
Diretor Científico: Breno Barcelos Ferreira
MATO GROSSO DO SUL
Presidente: José Roberto Pelegrino
Diretora Científica: Marta Dreimeier
Presidente: Alexsandra Siqueira Campos
2a Vice-Presidente: Luisiana Lins Lamour
Diretor Científico: Sergio Murilo Fernandes
PERNAMBUCO
Presidente: João Bastos Freire Neto
2a Vice-Presidente: Lucila Bonfim Lopes Pinto
Diretor Científico: Jarbas de Sá Roriz Filho
Presidente: Roberto Gomes de Azevedo
2a Vice-Presidente: Roseane Muniz
Diretora Científica: Janine Nazareth Arruda
MATO GROSSO
RIO DE JANEIRO
DISTRITO FEDERAL
MINAS GERAIS
RIO GRANDE DO SUL
PARÁ
SANTA CATARINA
PARAÍBA
SÃO PAULO
Presidente: Marco Polo Dias Freitas
2o Vice-Presidente: Vicente de Paula Faleiros
Diretor Científico: Leonardo Pitta
ESPÍRITO SANTO
Presidente: Roni Chaim Mukamal
2o Vice-Presidente: Neidil Espinola da Costa
Diretora Científica: Daniela Souza Gonçalves Barbieri
GOIÁS
Presidente: Isadora Crosara Alves Teixeira
2a Vice-Presidente: Viviane Lemos Silva Fernandes
Diretora Científica: Ricardo Borges da Silva
Presidente: Rodrigo Ribeiro dos Santos
2a Vice-Presidente: Marcella Guimarães Assis
Diretora Científica: Maria Aparecida Camargos Bicalho
Presidente: Karlo Edson Carneiro Santana Moreira
2a Vice-Presidente: Maria Izabel Penha de O. Santos
Diretor Científico: João Sergio Fontes do Nascimento
Presidente: Arnaldo Henriques Gomes Viegas
2a Vice-Presidente: Mirian Lucia Trindade
Diretor Científico: João Borges Virgolino
Presidente: Rodrigo Bernardo Serafim
2a Vice-Presidente: Maria Angélica dos S. Sanchez
Diretor Científico: Tarso Lameri Sant’Anna Mosci
Presidente: Ângelo José Bos
2a Vice-Presidente: Vania Heredia
Diretor Científico: Paulo Roberto Cardoso Consoni
Presidente: Paulo Cesar dos Santos Borges
2a Vice-Presidente: Silvia Maria Azevedo do Santos
Diretora Científica: Nagele Belettini Hahn
Presidente: Renato Moraes Alves Fabbri
2a Vice-Presidente: Valmari Cristina Aranha
Diretora Científica: Maisa Carla Kairalla
11/28/13 11:31 AM
11/28/13 11:31 AM
Só falta a sua.
cas aqui.
ÓRGÃO OFICIAL DE PUBLICAÇÃO CIENTÍFICA DA SOCIEDADE BRASILEIRA DE GERIATRIA E GERONTOLOGIA
A Geriatria & Gerontologia circula nas
principais bibliotecas de ciências da saúde do país
com artigos selecionados seguindo os padrões
internacionais de indexação.
Com seu caráter interdisciplinar, é a revista
de maior circulação da área, com distribuição
para cerca de 2.000 associados da SBGG.
m, é evidente que sobram motivos
para publicar na Geriatria & Gerontologia.
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11/07/12 17:30
11/28/13 11:31 AM
Artigo
original
Cobertura vacinal contra
influenza
| 167
Tendência temporal
da cobertura vacinal contra influenza
no Brasil, Rio de Janeiro
Raphael Mendonça Guimarãesa, Andréia Rodrigues Gonçalves Ayresb,
Samyra Fábregas Boeirac, Aliana Amandula Santosc,
Joana de Oliveira Pandoja Freirec, Samuel Alves de Oliveira Juniorc,
Bárbara Ragasse Pereira Gomesc, Fabíola Alves Travessoc,
Renan Tomaz da Conceiçãoc
Re s um o
Palavras-chave
Vacinação,
influenza,
análise de séries
temporais,
epidemiologia
das doenças
transmissíveis,
cobertura vacinal.
Introdução: A cobertura vacinal contra influenza vem sendo monitorada para avaliar o acesso, a adesão à vacina e a
carga de doença após a vacinação anual dos idosos no Brasil, no estado do Rio de Janeiro e na sua capital. Objetivo:
Analisar a tendência da cobertura vacinal com a vacina contra influenza, desagregada para a capital fluminense, o
estado do Rio de Janeiro e o Brasil, em um período de 12 anos. Métodos: Foram calculadas taxas de cobertura a partir
dos dados secundários do Datasus com as coberturas vacinais para vacina contra influenza para o município do Rio
de Janeiro, o estado do Rio de Janeiro e o Brasil no período de 1999 a 2010. Para tal, foi utilizada a técnica de regressão
polinomial. Resultados: A análise da tendência das coberturas vacinais contra influenza mostrou decréscimo nos 3
níveis analisados. Observou-se que a capital mantém coberturas constantemente mais baixas que as estaduais, que por
sua vez mimetizam o comportamento das coberturas vacinais nacionais. Conclusões: O resultado evidenciou queda
no país, no estado do Rio de Janeiro e, principalmente, na capital fluminense, no período analisado. Muitos fatores podem ser associados a essa queda, destacando-se a qualidade do registro de doses, a imprecisão das estimativas de dados
populacionais fornecidas pelo IBGE para grupos com mais de 60 anos e a heterogeneidade populacional crescente.
Time trend in vaccination coverage influenza in Brazil,
Rio de Janeiro
ABS T RACT
Key words
Vaccination,
influenza, time
series analysis,
epidemiology of
communicable
diseases,
immunization
coverage.
Introduction: Vaccination coverage against influenza has been monitored to evaluate the access, the adherence to
the vaccine and the disease burden after the annual vaccination of the elderly in Brazil, State of Rio de Janeiro and
its capital city. Objective: To analyze the trend in vaccination coverage with influenza vaccine, separated for State of
Rio de Janeiro, its capital and Brazil over a period of 12 years. Methods: Rates were calculated through secondary
data from Datasus. Vaccination coverages for influenza vaccine for Rio de Janeiro, State of Rio de Janeiro and Brazil
were performed in the period of 1999-2010. Trends were analyzed through polynomial regression. Results: Analysis of trends in influenza vaccination coverages showed a decrease in the three levels analyzed. It was observed that
the capital city constantly maintains coverages at lower levels than the state, as the same behavior of the national vaccination coverage. Conclusion: The results showed a decrease in the country, State of Rio de Janeiro and especially
in the state capital in the period analyzed. Many factors may be associated with this fall, highlighting the quality of
the registration of doses, the imprecision of estimates of population data provided by the IBGE for groups with more
than 60 years old and increasing population heterogeneity.
Instituto de Estudos em Saúde Coletiva da Universidade Federal do Rio de Janeiro (UFRJ).
Instituto de Medicina Social da Universidade do Estado do Rio de Janeiro (IMS/UERJ).
c
Escola de Enfermagem Anna Nery (EEAN) da UFRJ.
a
b
Dados para correspondência
Raphael Mendonça Guimarães - Avenida Horácio Macedo, s/n, próximo à Prefeitura Universitária da UFRJ. Ilha do Fundão/Cidade Universitária, Rio de Janeiro, RJ. CEP 21941-598. Tel.: (21) 9585-9859. E-mail: [email protected]
RevistaG&G#3.indb 167
11/28/13 11:30 AM
168 | REVISTA GERIATRIA & GERONTOLOGIA
In tr o d ução
A infecção pelo vírus influenza é uma doença comum,
de transmissão respiratória, presente em todo o mundo.
Provoca desde infecção subclínica até síndrome respiratória aguda grave, sendo a gripe sua manifestação mais
frequente. Sua importância epidemiológica se deve à variabilidade do vírus influenza, cujas mutações são frequentemente observadas, e também à alta transmissibilidade em populações suscetíveis, causando incidência
elevada, especialmente nos meses frios. As variações genéticas, quando introduzidas, são percebidas através da
eclosão de epidemias que impõem demandas assistenciais que beiram o colapso, como recentemente observado após a circulação do subtipo pandêmico A (H1N1),
em 2009.1 Associado à alta incidência, a gripe apresenta
risco elevado para complicações, se comparada a outras
infecções respiratórias. Em grupos mais vulneráveis,
principalmente idosos e crianças, responde por 75% das
infecções respiratórias, além de estar associada a taxas de
letalidade mais elevadas.2
No Brasil, as doenças respiratórias são a terceira maior
causa de óbitos em indivíduos com mais de 60 anos. Em
2009, ano de introdução do novo subtipo pandêmico A
(H1N1), a hospitalização de idosos devido a influenza
e/ou pneumonia foi cerca de 10% maior que nos anos
anteriores. Segundo a Pesquisa Nacional por Amostra de
Domicílios, o país é o quinto mais populoso do mundo e
vem apresentando aumento da expectativa de vida, com
perfil demográfico que mostra aumento da proporção
de idosos, com cerca de 10% da população com 60 anos
de idade ou mais.3 Com envelhecimento rápido e intenso, a OMS estima que em duas décadas o Brasil será o
sexto país em número de idosos. Esse perfil demográfico
introduz modificações nos padrões epidemiológicos e
cria demandas para prevenção e assistência.4,5
A Política Nacional do Idoso foi criada no Brasil em
atenção a essas expectativas e mudanças, através da Lei
no 8.842/94, regulamentada pelo Decreto no 1.948/96.
Nela está prevista a vacinação dos idosos contra influenza, implementada pelo Programa Nacional de
Imunizações, em 1999, conforme as recomendações da
Organização Mundial da Saúde (OMS), redigidas em
1963.6 Cerca de 130 milhões de reais anuais foram gastos entre 2000 e 2005 na realização da campanha anual
de vacinação. O país detém as avaliações mais positivas
da OMS sobre a vacinação, mas o real impacto é difícil
de ser avaliado. Estudos que avaliam o impacto da vacinação entre idosos empregando metodologias diversas
citam medidas com avaliações variando entre extremos,
desde ausência de correlação da vacina com a doença,
efeito “modesto”, passando por tendência a queda das internações até redução da incidência clínica e sorológica
pela metade.7,8 As estimativas mostram redução de 32%
a 45% das hospitalizações por pneumonia, mais de 50%
das hospitalizações por influenza e 39% a 75% da mor-
talidade global entre idosos.9-12 Estudos de efetividade
mostram efeito protetor de pelo menos 80% contra gripe
e 90% contra hospitalização entre idosos vacinados.13,14
Estudos de custo-efetividade mostram que a introdução
da vacina contra influenza reduz custos para idosos em
geral e de “alto risco”, com redução do número de consultas, admissões hospitalares e óbitos.15,16
A cobertura vacinal contra influenza vem sendo monitorada para avaliar o acesso, a adesão à vacina e a carga de doença da influenza após a vacinação anual dos
idosos. Estudos mostram que há variação na tendência
conforme o grupo etário de idosos e a macrorregião. Em
geral, o número de doses aplicadas cresce anualmente
desde 1999, acompanhando o crescimento do número
de idosos.17 No entanto, a homogeneidade das coberturas é ruim, pois apenas 37,6% dos municípios brasileiros
alcançaram a meta de cobertura (70% de 1999 a 2008 e
80% de 2009 em diante).18
A adesão dos idosos à vacinação ocorreu gradualmente, devido ao grande número de boatos que cercaram a incorporação da vacina no país. A alta adesão
está associada positivamente ao nível de escolaridade,
participação em atividades da comunidade, presença
de comorbidades (hipertensão, diabetes), sexo feminino, consulta médica recente, informações recebidas de
profissionais de saúde, não ser tabagista, vacinação prévia, verificação de pressão arterial recente e facilidade
de acesso e uso dos serviços de saúde.19-21 Já a baixa adesão está associada ao medo de reações adversas, considerar a vacina desnecessária, sexo masculino, sedentarismo, tabagismo, ser solteiro(a), não ter ido a consulta
médica no último ano, não ter recebido recomendação
da vacina por profissionais de saúde e baixa renda.19,20,22
A cobertura vacinal é mais elevada entre idosos com
70 anos ou mais.22
Apesar do número de estudos que se propõem a avaliar o impacto da vacinação contra influenza, este ainda
é um desafio, em face da falta de diagnóstico adequado
e oportuno dos agentes etiológicos. Os erros de registro
de doses aplicadas prejudicam a avaliação da cobertura
vacinal e geram a impressão de que a adesão caiu. Cresce
a necessidade da realização de estudos epidemiológicos
que ajudem a compreender e fundamentar as propostas
de planejamento e avaliação das ações de saúde voltadas
para idosos, especificamente imunizações. Assim, este
artigo tem como objetivo analisar a tendência da cobertura vacinal com a vacina contra influenza, desagregada
para a capital fluminense, o estado do Rio de Janeiro e o
Brasil, em um período de 11 anos.
M é to d o s
Foram calculadas as coberturas vacinais para vacina
contra influenza para o município do Rio de Janeiro, o
estado do Rio de Janeiro e o Brasil no período de 1999 a
2010, com a seguinte fórmula:
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Cobertura vacinal contra influenza | 169
CV =
No de doses aplicadas de vacina
contra influenza no período P
Quando dois modelos foram semelhantes, do ponto de
vista estatístico, para a mesma localidade, optou-se pelo
modelo mais simples, ou seja, de menor ordem.
no espaço E
Número de indivíduos com mais de 60 anos no período
P, no espaço E, sendo P o período estudado, cada um dos
anos de 1999 até 2010, e E a capital fluminense, o estado
do Rio de Janeiro ou o país, conforme a análise.23
Para fazer as análises, foram obtidos dados de cobertura vacinal através do portal Datasus, gerados a partir
do Sistema de Informação do Programa Nacional de
Imunização (SI-API), disponíveis em sítio eletrônico.
Inicialmente, foram feitos diagramas de dispersão entre as coberturas vacinais e os anos de estudo, para se
visualizar o tipo de relacionamento entre eles. A seguir,
foi iniciado o processo de modelagem, considerando as
coberturas vacinais como variável dependente (Y) e os
anos de estudo como variável independente (X). Para o
estudo da tendência, optou-se por estimar modelos de
regressão. Para evitar a colinearidade entre os termos da
equação de regressão, utilizou-se a variável centralizada.
O primeiro modelo a ser testado foi o de regressão linear
simples (Y = b0 + b1X) e, posteriormente, foram testados
os modelos de ordem maior: segundo grau ou parabólico (Y = b0 + b1X + b2X2) e terceiro grau (Y = b0+ b1X
+ b2X2 + b3X3). Considerou-se como melhor modelo o
que apresentou maior coeficiente de determinação (R2).
R e s u ltad o s
O estudo descreve a tendência secular de estimativas de
cobertura vacinal com a vacina contra influenza no período de 1999 a 2010. No período anterior, a vacina encontrava-se disponível apenas nos Centros de Referência
para Imunobiológicos Especiais (CRIE), para indivíduos
que eram contemplados por apresentar determinados
estados patológicos ou condições que atendem aos critérios até hoje dispostos pela Coordenação Geral do Programa Nacional de Imunizações.24
A Figura 1 apresenta as tendências para os três níveis
ecológicos avaliados. Nela se observam variações relevantes, estatisticamente significativas e diversas. Nos três
níveis ecológicos analisados segundo o modelo de regressão, as estimativas de cobertura evidenciaram decréscimo
(Brasil: y = -0,4046x2 + 5,6503x + 63,353 R² = 0,594; valor
p: 0,15; estado do RJ: y = -0,4666x2 + 6,4694x + 57,542
R² = 0,6272; valor p: 0,19), estando as tendências para
o decréscimo associadas ao tempo, principalmente para
o município do Rio de Janeiro (y = -0,536x2 + 7,522x
+ 48,049 R² = 0,6802; valor p: 0,02). Observou-se que a
capital mantém coberturas constantemente mais baixas
que as estaduais, que por sua vez mimetizam o comportamento das coberturas vacinais nacionais.
100
y = 0,7955x + 73,872
R2 = 0,1968
90
Cobertura vacinal
80
70
y = 1,0903x + 61,985
R2 = 0,2358
60
y = 1,0903x + 61,985
R2 = 0,2358
50
MRJ
ERJ
Brasil
40
30
20
10
0
2000
2001
2002
2003
2004
2005
2006
2007
2008
2009
2010
Ano
ERJ: Estado do Rio de Janeiro; MRJ: município do Rio de Janeiro.
Figura 1 Tendência de coberturas vacinais da campanha de influenza para idosos no Brasil, no estado do Rio de Janeiro e no município do Rio de
Janeiro, no período de 1999 a 2010.
D i s c us s ão
A análise da tendência das coberturas vacinais contra influenza mostrou decréscimo nos três níveis analisados:
Brasil, estado do Rio de Janeiro e capital fluminense. No
período analisado, foi verificado que, entre 1999 e 2008,
enquanto a meta de cobertura era de 70%, as médias de
cobertura vacinal do estado e do Brasil evidenciaram
alcance da meta (75,8% e 79,2%, respectivamente), ficando o município do Rio de Janeiro abaixo da meta es-
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tabelecida.18 Em 2009, quando a meta passou para 80%,
apenas o Brasil alcançou o objetivo. É preciso conhecer
e compreender os fatores que podem ter influenciado o
desempenho do Rio de Janeiro, estado e capital, na tentativa de explicá-los e desenvolver estratégias para que
possam ser superadas as limitações, corrigindo distorções e aumentando o alcance da estratégia e a prevenção da doença. Estudo análogo realizado em cidade do
interior do estado de São Paulo mostra que a cobertura
vacinal em período idêntico mostrou distribuição assimétrica, variando de 57,5% a 95,78%, com mediana de
88,10%, mostrando alcance da meta de modo global.17 Já
estudo que abordou idosos em cidades paulistas, interior
e capital, mostra coberturas de 66,0%.25
Em 2007, a CGPNI publicou análise das coberturas
vacinais entre 1999 e 2006 relatando que, dentre as regiões brasileiras, a Região Sudeste teve o menor percentual
de municípios bem-sucedidos nas campanhas, mesmo
com algumas melhoras pontuais. As características sociodemográficas da região impõem planejamento que
aborde estratégias próprias, considerando a maior densidade demográfica do país, intenso fluxo de migração
e particularidades climáticas.2 Assim, é necessário adicionalmente verificar se há diferença entre o alcance da
meta de cobertura entre a capital e o interior do estado e
se de fato o desempenho insatisfatório nas capitais, que
concentram grande proporção de idosos, influencia as
estimativas obtidas, o que esses resultados contrastantes
sugerem.
As coberturas vacinais contra influenza são influenciadas pelo modo como são estimadas, pelo numerador e pelo denominador considerados. No Brasil, a cobertura vacinal é estimada a partir de uma razão entre
o número de doses aplicadas e a estimativa de idosos
na população-alvo da campanha. Assim, o registro
incorreto de dados de doses aplicadas pode enviesar
as estimativas. Embora não contemplada nas análises
deste estudo, a vacinação em 2010 mostra o pior desempenho do estado do Rio de Janeiro, parecendo ter
sofrido influência dos registros de doses aplicadas em
indivíduos com comorbidades, subtraindo essas doses
dos idosos.18 É razoável, então, assumir que os registros na série estudada possam ter sido influenciados
pelo treinamento das equipes, conhecimento amplo do
uso do impresso de registro de doses e outras condições
que possam interferir na qualidade do dado registrado.
Destacam-se, ainda, as constantes mudanças de versão
do Sistema de Informações do Programa Nacional de
Imunizações (SI-API), que, a cada vez que ocorrem, demandam a necessidade de adaptação e treinamento das
equipes que o operam.
Do mesmo modo, estimativas populacionais imprecisas podem introduzir vieses nas estimativas observadas. Apesar de o número de doses aplicadas registradas
aumentar anualmente, as coberturas vacinais apresen-
tam decréscimos que podem estar associados ao crescimento populacional desse grupo etário, estimado pelas
projeções intercensitárias anuais do Instituto Brasileiro
de Geografia e Estatística (IBGE). O crescimento da população de idosos no país reflete a previsão e a consolidação da transição demográfica, fenômeno observado
em grande parte dos países. Essa projeção tem se repetido há três anos, podendo ter ocorrido variações relevantes na população que não são consideradas no cálculo da
cobertura vacinal. À medida que aumenta a abrangência
do nível ecológico estudado, aumenta a heterogeneidade
das coberturas. Talvez menos impactante, mas não menos relevante, seja o fato de que os idosos enquadrados
em níveis socioeconômicos mais favoráveis, do ponto de
vista do poder aquisitivo, busquem vacinação na rede
privada, cujos dados raramente são incorporados aos registros de doses locais.
Apesar das limitações, o conhecimento acerca da cobertura vacinal tem permitido que sejam identificados
bolsões em que o número de idosos suscetíveis pode
criar as condições favoráveis à disseminação da influenza, bem como apontar onde a vacinação precisa ser ofertada com maior facilidade e para quais populações de
idosos devem ser realizadas ações mais enfáticas. O monitoramento de coberturas tem sido instrumento útil ao
programa de imunizações para avaliar divergências nas
estimativas populacionais utilizadas como denominador
no cálculo da cobertura, assim como para avaliar a qualidade do registro de informações sobre doses aplicadas,
uma vez que este é o numerador escolhido face à impessoalidade do registro de dados do PNI.
Em estudo no qual foi avaliado o desempenho da estratégia de vacinação junto aos idosos,17 relata-se que as
coberturas vacinais mostram-se maiores em países onde
há consensos ou programas de vacinação consolidados
e divulgados amplamente, situação em que se enquadra
o Brasil.23 Análises temporais ecológicas mostram tendências diversas, com crescimento das coberturas vacinais em municípios do Sudeste, no período 1999-2005,
e decréscimo no período 1999-2003 em municípios do
Nordeste.12,21
Não foi possível descrever se houve influência da
adesão à vacinação pelos idosos sobre as estimativas de
cobertura vacinal. No entanto, avaliações em outros municípios do Sudeste e fora do estado do Rio de Janeiro
mostram que idosos na região obtiveram informações
sobre as campanhas, oriundas principalmente da mídia,
sendo em sua maioria mulheres com idade entre 70-79
anos.27,28 Ratificam os questionamentos anteriormente
expostos, ao indagarem se de fato a adesão à vacinação
decresceu, refletindo nas tendências, ou se houve erros
de registro de doses. De modo geral, atitudes favoráveis
em relação à vacinação parecem estimular comportamentos de autoproteção, aumentando a adesão.28 Inquéritos de base populacional, descrevendo características
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Cobertura vacinal contra influenza | 171
socioeconômicas (p. ex., idade, sexo e escolaridade) e
atitudes saudáveis dos idosos (entendimento da importância da vacina) e estudos avaliando práticas da equipe
de saúde, e como essas práticas incentivam a vacinação,
têm se mostrado muito úteis para direcionar intervenções em grupos prioritários e aumentar a homogeneidade das coberturas.29
Tais observações vão ao encontro das controvérsias
sobre a utilização das coberturas vacinais para avaliar a
equidade de acesso. Enquanto há autores que as consideram limitadas e pouco sensíveis para avaliar a equidade
de acesso, devido às imprecisões na sua obtenção com
sistemas de registro ultrapassados, há os que as consideram indicadores bastante adequados, pois refletem o
acesso à atenção básica de saúde, à prevenção primária
e promoção à saúde dos idosos.30 Estudos que buscaram
associar a cobertura vacinal à cobertura da estratégia de
saúde da família mostraram associação positiva, indicando que o acesso à vacina pode ser facilitado em localidades onde a estratégia encontra-se implantada e que
sua ampliação beneficiaria a cobertura vacinal contra a
influenza entre idosos.21
C o n c l us õe s
A análise da cobertura vacinal com a vacina contra a
influenza evidenciou queda no país, no estado do Rio
de Janeiro e, principalmente, na capital fluminense, no
período analisado. Muitos fatores podem ser associados
a essa queda, destacando-se a qualidade do registro de
doses, a imprecisão das estimativas de dados populacionais fornecidas pelo IBGE para grupos com mais de 60
anos e a heterogeneidade populacional crescente, à medida que se amplia o nível de agregação em estudos ecológicos. A análise oportuna das coberturas vacinais, não
apenas para essa vacina, aponta a necessidade de aperfeiçoamento na metodologia de coleta e registro de doses
aplicadas, incluindo as doses aplicadas na rede privada.
É possível que fatores ligados à adesão, não investigados
neste estudo, tenham influenciado as estimativas de cobertura no período analisado.
A alternativa à análise das coberturas vacinais obtidas com o cálculo de uma razão seria a realização de
inquéritos vacinais, identificando os fatores relacionados à adesão e fornecendo coberturas vacinais a partir
de proporções. Com base em inquéritos realizados, poderia ser utilizado fator de correção para as tendências
elaboradas com as coberturas vacinais atualmente disponíveis. Com relação ao sistema de informação existente,
é urgente que seja aprimorado tanto nos seus aspectos
operacionais quanto no nível de informação que armazena, devendo caminhar em direção ao nível individual,
o menos agregado possível, para que estudos ecológicos
sejam uma dentre outras opções, e não a única alternativa, como atualmente acontece. Com informações mais
precisas, aumentará a segurança em planejar ações voltadas para a saúde dos idosos, especialmente aquelas relacionadas à prevenção das infecções respiratórias, maior
complicação secundária à gripe.
C o n f l ito s d e i n t e r e s ses
Os autores declaram não possuir nenhum conflito de interesse.
R e f e r ê n cia s
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1):129-32.
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original
EspiritualidadeArtigo
em idosos
| 173
Espiritualidade, religiosidade
e qualidade de vida em idosos
Fabiane Bregalda Costaa, Newton Luiz Terrab
Re s um o
Palavras-chave
Idoso, religião,
espiritualidade,
qualidade de vida.
Objetivo: Identificar se a religiosidade/espiritualidade é preditora de qualidade de vida em indivíduos idosos. Métodos: Estudo transversal, descritivo e analítico em amostra de 158 idosos socialmente ativos, participantes de grupos de
convivência em diferentes comunidades religiosas na cidade de Porto Alegre. Resultados: A média de idade foi de 70,6
anos, com amplitude de variação de 60 a 92 anos. Houve predomínio de pessoas do sexo feminino casadas. Em relação
à escolaridade, no universo pesquisado prevaleceu o ensino superior e, quanto à condição socioeconômica, a maioria
apresentou rendimentos de 1-4 salários mínimos. Quando questionados sobre a assiduidade com que frequentam o
serviço religioso, 63% afirmaram ser mais de uma vez por semana. O resultado da análise do impacto da religiosidade/
espiritualidade sobre os diferentes domínios de qualidade de vida evidenciou que esta pode ser associada positivamente
com a maioria dos seus domínios. Conclusão: A variável religiosidade/espiritualidade é preditora de qualidade de
vida nesta amostra de idosos.
Spirituality, religiousness and quality of life
in elderly people
AB S T RACT
Key words
Elderly, religion,
spirituality,
quality of life.
Objective: To identify whether religiousness/spirituality are predictors of quality of life in elderly individuals.
Methods: A cross-sectional, descriptive and analytical study in a sample of 158 elderly socially active, participating in
social groups in different religious communities in Porto Alegre city. Results: Mean age was 70.6 years with a variation
range between 60 and 92 years. There was a predominance of females and married marital status. Regarding the education of the studied group. There was a prevalence of higher education and, about the socioeconomic status, the majority
had incomes between 1 to 4 minimum wages. When asked about the religious services assiduity, 63% attend more than
once a week. The result of the religiosity/spirituality impact analysis, on the different quality of life domains, showed
that this can be positively associated with most of their domains. Conclusion: Religiosity and spirituality variables are
predictors of quality of life in this elderly sample.
a
b
Mestranda do Programa de Geriatria e Gerontologia Biomédica da PUCRS.
Professor do Instituto de Geriatria e Gerontologia Biomédica da PUCRS.
Fabiane Bregalda Costa – Avenida José Aloísio Filho, 889 casa 80, Humaitá, Porto Alegre, RS. CEP: 90250-180. Tel.: (51) 8254-1171.
E-mail: [email protected]
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In tr o d ução
O aumento da expectativa de vida nos últimos anos gerou uma grande mudança demográfica devido ao incremento da longevidade na sociedade, o que está deixando
de ser um fenômeno para se tornar um acontecimento
trivial. Significa que as pessoas estão tendo mais oportunidades de envelhecer.¹ Em decorrência disso, surgem
inúmeros questionamentos na busca de dar significado
e sentido para a vida do idoso, e possibilitar a promoção
da longevidade com qualidade de vida, ativa e saudável.²
O ser humano é heterogêneo, e a compreensão da
qualidade de vida é diferente de indivíduo para indivíduo, podendo ser passível de mudanças no transcorrer
da existência.³ Sendo assim, conceituá-la tem sido um
desafio, pois se trata de um tema complexo e subjetivo.
Para a Organização Mundial da Saúde, a qualidade de
vida é definida como “a percepção que o indivíduo tem
acerca da sua posição na vida, no contexto da cultura e
do sistema de valores em que vive, e tomando em consideração os seus objetivos, expectativas, padrões e preocupações”.4
Pesquisas recentes sugerem que a variável espiritualidade/religiosidade pode estar ligada a melhor saúde
física e emocional de idosos, beneficiando a melhor qualidade de vida.5 Atividades religiosas/espirituais podem
aumentar a motivação para realizar atividades do dia a
dia.6 Estudos americanos com idosos indicam que mais
de 90% das pessoas acreditam em um "poder maior" e no
valor de seu bem-estar espiritual, e a maioria delas concorda fortemente que gostaria de ser interrogada pelos
seus médicos quanto a alguma crença religiosa ou espiritual, pois influenciaria em suas decisões e na tomada de
decisão médica.7,8
A religiosidade e a espiritualidade são fenômenos
relevantes também em nosso país, tendo em vista que
92% da população declarou-se adepta de uma religião
no censo demográfico de 2010. Esse dado se torna ainda
mais relevante entre a população de idosos, em que 96%
deles declararam ser religiosos.9 Especialmente no final
da vida, a religião e a espiritualidade ocupam lugar de
destaque, já que o envelhecimento traz consigo questões
existenciais que essas variáveis tentam responder.10 Além
disso, a religiosidade e a espiritualidade são identificadas
como fonte de significação na vida.11
M é tod o
Estudo transversal, descritivo e analítico, feito com idosos pertencentes a grupos religiosos no município de
Porto Alegre. Para a composição desta amostra, optouse por seis diferentes práticas religiosas professadas no
Rio Grande do Sul, conforme dados do censo demográfico do IBGE em 2010, resultando nas seguintes religiões:
Católica, Evangélica Pentecostal, Assembleia de Deus,
Evangélica de Missão, Adventista do Sétimo Dia, Espiritismo, Judaísmo e Testemunhas de Jeová.
Para critérios de inclusão na pesquisa, foram selecionados indivíduos com 60 anos ou mais e que aceitassem
participar da pesquisa por meio do termo de consentimento livre e esclarecido. O critério de exclusão foi
algum déficit cognitivo, impossibilitando responder coerentemente aos questionários.
Na coleta dos dados foi utilizada uma entrevista
estruturada através de questionário com dados sociodemográficos. Posteriormente, foram utilizados dois
instrumentos da Organização Mundial da Saúde traduzidos e validados no Brasil. Um, o WHOQOL-Bref, é
uma versão abreviada do WHOQOL-100, composto por
26 questões que obtiveram os melhores desempenhos
psicométricos para avaliar a qualidade de vida, sendo
subdividido em quatro domínios: físico, psicológico, relações sociais e meio ambiente.12 O outro, o WHOQOLSRPB, é um módulo específico para avaliar espiritualidade, religião e crenças pessoais. É composto por 32 itens
e oito domínios: conexão a um ser ou força espiritual;
sentido da vida; admiração; totalidade e integração; força espiritual; paz interior; esperança e otimismo; fé.13
Também foram utilizadas quatro questões do domínio
SRPB do WHOQOL-100, as quais referem-se a religião,
espiritualidade, crenças pessoais e o quanto elas afetam
a qualidade de vida. Posteriormente foram comparadas
com o WHOQOL-SRPB.
A aplicação dos instrumentos foi realizada pelo próprio
pesquisador nos centros religiosos propostos, de forma coletiva, entre dezembro de 2011 e julho de 2012. Esse estudo
está adequado à Resolução no 196/96, que determina as diretrizes e normas regulamentadoras de pesquisas
envolvendo seres humanos.14 O projeto foi aprovado pela
Comissão Científica do Instituto de Geriatria e Gerontologia Biomédica e pelo Comitê de Ética em Pesquisa da
Pontifícia Universidade Católica do Rio Grande do Sul,
estando registrado no CEP sob o número 11/05652.
R e s u ltad o s
Quanto ao perfil demográfico da amostra, a média de
idade foi de 70,6 (±7,7) anos, com amplitude de variação
entre 60 e 92 anos. A maioria dos entrevistados era do
sexo feminino, totalizando 68,4% mulheres e 31,6% homens. Sobre o estado civil, as maiores frequências foram
para as situações de casados, 55,4% (n = 87), e viúvos,
31,2% (n = 49).
Em relação à escolaridade, no universo pesquisado
prevaleceu o ensino superior, 37,2% (n = 58), seguido
do ensino fundamental completo, 23,7% (n = 37), e ensino médio completo, 20,5% (n = 32). A maior parte
da amostra relatou não estar trabalhando, 76,6% (n =
121). Quanto à ocupação, 48,1% (n = 76) dos investigados foram caracterizados como aposentados. Para a
condição socioeconômica, 49,7% (n = 73) apresentaram
rendimento de 1-4 salários mínimos. Quando questionados sobre a assiduidade com que frequentam o serviço
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Espiritualidade em idosos | 175
religioso, 63,0% (n = 97) responderam mais de uma vez
por semana.
Quanto à análise realizada para comparar os domínios referentes à espiritualidade/religiosidade do WHOQOL-SRPB com os domínios de qualidade de vida do
WHOQOL-BREF, os resultados, em sua maioria, mos-
traram correlações significativas e positivas, conforme
mostrado na Tabela 1. Exceto o fator conexão a um ser
ou força espiritual, os demais domínios evidenciaram
pontuações elevadas correlacionadas a pontuações também elevadas nos domínios referentes à qualidade de
vida, mostrando nível de significância de 1%.
Tabela 1 Análise de correlação entre os domínios da QV Whoqol Bref e os domínios referentes à espiritualidade, religiosidade e crenças pessoais
do WHOQOL-SRPB
QV Whoqol Bref
Espiritualidade
Físico
Psicológico
Relações sociais
Meio ambiente
Total Whoqol
Conexão a um ser ou
força espiritual
0,045 (p = 0,572)
0,069 (p = 0,391)
0,095 (p = 0,234)
0,112 (p = 0,163)
0,114 (p = 0,154)
Sentido na vida
0,371* (p < 0,001)
0,404* (p < 0,001)
0,533* (p < 0,001)
0,534* (p < 0,001)
0,312* (p < 0,001)
Admiração
0,402* (p < 0,001)
0,407* (p < 0,001)
0,430* (p < 0,001)
0,454* (p < 0,001)
0,202* (p < 0,001)
Totalidade
integração
0,376* (p < 0,001)
0,403* (p < 0,001)
0,440* (p < 0,001)
0,489* (p < 0,001)
0,242* (p < 0,001)
Força espiritual
0,412*
(p < 0,001)
0,486* (p < 0,001)
0,561* (p < 0,001)
0,534* (p < 0,001)
0,293* (p < 0,001)
Paz interior
0,291* (p < 0,001)
0,272* (p < 0,001)
0,364* (p < 0,001)
0,349* (p < 0,001)
0,124* (p = 0,122)
Esperança e
otimismo
0,391* (p < 0,001)
0,310* (p < 0,001)
0,451* (p < 0,001)
0,544* (p < 0,001)
0,376* (p < 0,001)
Fé
0,481* (p < 0,001)
0,640* (p < 0,001)
0,692* (p < 0,001)
0,678* (p < 0,001)
0,774* (p < 0,001)
Dom. WHOQOL
100 Espiritualidade
0,531* (p < 0,001)
0,698* (p < 0,001)
0,698* (p < 0,001)
0,744* (p < 0,001)
0,783* (p < 0,001)
* A correlação foi significativa no nível de 1%.
Tomando como base os domínios referentes à espiritualidade, foi implementada a análise de cluster
(Tabela 2), buscando definir grupos de observações
com máxima homogeneidade interna (intragrupos),
enquanto também apresentam máxima heterogeneidade externa (entre grupos). De acordo com a técnica de
agrupamento, a amostra foi segmentada em dois subgrupos segundo os oito domínios do WHOQOL-SRPB e o domínio espiritualidade do WHOQOL-100. A
partir dessa segmentação, foi possível a caracterização
dos subgrupos (cluster) e a observação de diferenças
não verificáveis em análises anteriores.
Tabela 2 Médias para os escores referentes aos domínios do Whoqol SRPB segundo os clusters
Cluster**
Variáveis
1 (pontuações normais para a
espiritualidade)
2 (pontuações superiores para a
espiritualidade)
Fator conexão a ser ou força espiritual
12,04
12,40
0,198
Fator sentido na vida
13,91
17,31
<0,001
Fator admiração
13,84
16,58
<0,001
p
Fator totalidade e integração
13,40
17,04
<0,001
Fator força espiritual
14,03
17,97
<0,001
Fator paz interior
13,79
16,61
<0,001
Fator esperança e otimismo
13,62
15,27
<0,001
Domínio fé
15,10
19,52
<0,001
Dom Whoqol-100 espiritualidade
16,05
19,62
<0,001
**Análise de agrupamento – hierarchical cluster.
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De acordo com os dois subgrupos estabelecidos, o
cluster 1 foi caracterizado como o grupo com espiritualidade “normal” e o 2 como o grupo com espiritualidade
“superior”. Na comparação dos dois subgrupos, em relação à qualidade de vida (Whoqol Bref), realizada através
da análise de variância, foram detectadas diferenças estatisticamente significativas (p <0,001), de forma que o
cluster 2, formado pelos investigados com elevadas pontuações para a espiritualidade, apresentaram escores médios para qualidade de vida significativamente mais elevados que as médias do cluster 1 (Tabela 3). Dessa forma,
os investigados com pontuações elevadas, nos domínios
referentes à espiritualidade, estão apresentando, também,
elevados escores nos domínios da qualidade de vida.
Tabela 3 Média e erro-padrão para os escores referentes à qualidade de vida dos domínios Whoqol Bref segundo os clusters
Subgrupos espiritualidade
Domínios
p***
Cluster 1 (n = 60)
Cluster 2 (n = 98)
Físico
13,52 ± 0,14
14,69 ± 0,11
<0,001
Psicológico
14,72 ± 0,17
16,5 ± 0,13
<0,001
Relações sociais
15,33 ± 0,24
18,8 ± 0,19
<0,001
Meio ambiente
15,65 ± 0,20
18,66 ± 0,16
<0,001
Total Whoqol
15,00 ± 0,39
18,57 ± 0,31
<0,001
*** Teste t de Student para grupos independentes.
D i sc us s ão
Constatamos, neste estudo, a prevalência do sexo feminino e a faixa etária predominante de 60 a 69 anos, assim como resultados obtidos em outros estudos com
idosos.15,16 Em relação à escolaridade, no universo pesquisado prevaleceu o ensino superior, dado incomum de
acordo com outras pesquisas realizadas, porém justificado quando lembrado que a amostra foi composta de pessoas socialmente ativas, participantes de grupos de convivência. Observamos, na amostra pesquisada, qualidade
de vida boa ou normal, “superior”, como denominamos
no estudo, de acordo com as variáveis do WHOQOL-Bref. Nenhum dos entrevistados apresentou escores
baixos para qualidade de vida. Portanto, esse resultado
corrobora estudos que evidenciam que idosos com menor escolaridade tendem a ter pior qualidade de vida ou
vice-versa.16
A maior parte da amostra relatou não estar trabalhando e ter rendimento de 1-4 salários mínimos. Os resultados obtidos com relação ao trabalho estão de acordo com
o esperado de uma população com 60 anos ou mais. No
que se refere à condição socioeconômica, confirma a tendência da grande parte da população em nosso país, onde
71,5% das pessoas estão na classe de faturamento de até
dois salários mínimos mensais.9 Sobre a assiduidade com
que frequentam o serviço religioso, 63% relataram mais
de uma vez por semana. Esse dado se refere à importância que a religião ocupa na vida dessas pessoas. A espiritualidade é característica exclusiva dos seres humanos e,
em idosos, ela é mais evidente. Pessoas idosas afirmam
que a fé em um ser superior contribui para melhor qualidade de vida e maior segurança no processo vivencial.17
Quando analisado o impacto da religiosidade/espiritualidade (domínios do instrumento WHOQOL SRPB)
na qualidade de vida (domínios do WHOQOL BREF),
constatamos que ela pode ser associada positivamente
com a maioria dos seus domínios. Apenas o domínio conexão a um ser ou força espiritual não apresentou significância.
Os resultados nas médias dos demais domínios, como
sentido da vida, admiração, totalidade e integração, força espiritual, paz interior, esperança e otimismo, e fé se
mostraram igualmente preditivos de boa qualidade de
vida na amostra pesquisada. As respostas revelam que
a admiração pelas coisas ao redor, como natureza, arte,
música, manter o equilíbrio entre mente, corpo e alma,
apoiar-se em uma força espiritual, estar em paz consigo
mesmo, sentir harmonia na vida, manter a esperança e o
otimismo predizem boa qualidade de vida.
Em uma metanálise dos principais estudos que envolviam o tema espiritualidade e qualidade de vida, realizada em 2005, foi encontrada correlação moderada entre
níveis mais altos de espiritualidade/religiosidade e melhor qualidade de vida.18 O impacto da espiritualidade na
qualidade de vida tem sido demonstrado de forma quantitativa e também qualitativa. Outra pesquisa envolvendo
365 idosos, os quais foram questionados sobre o que seja
qualidade de vida, obteve como sétima resposta mais comum o fato de ter religião e fé.19
Para Moreira-Almeida et al. (2006), em uma revisão
sobre o tema, os autores verificaram que a maioria dos estudos bem conduzidos sustenta que níveis mais elevados
de envolvimento com a religião estão associados positivamente com indicadores de bem-estar psicológico (satisfação com a vida, felicidade, afeto positivo e moral elevado) e com menos depressão, ideação e comportamento
suicidas, e abuso de drogas e álcool. De modo geral, o
maior envolvimento religioso está associado a melhores
indicadores de saúde física, mental e qualidade de vida.
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Espiritualidade em idosos | 177
Também para os mesmos autores, a religião pode fornecer coesão social, promover o sentimento de pertencer a
um grupo de carinho, de continuidade no relacionamento com amigos e familiares e grupos de apoio. Frequentar
o serviço religioso é fazer parte de um grupo, o que traz
apoio psicossocial que pode promover a saúde.20
O envelhecer possui relação íntima com a espiritualidade nos mais diferentes aspectos do envelhecimento,
tendo impacto desde ser bem-sucedido até os cuidados
no fim da vida.21
Outro estudo conduzido no Rio Grande do Sul mostrou que os idosos cujas crenças pessoais davam maior
significado à sua vida tinham até 10 vezes mais oportunidades de cursar com envelhecimento bem-sucedido, em
comparação com aqueles que não as possuíam.15
Entre outros benefícios, uma experiência religiosa satisfaz a necessidade de sentido da vida. Tal benefício pode
ser especialmente útil para lidar com crises e traumas
quando os indivíduos não dispõem de outros recursos
que possam contribuir para esse suporte, como é o caso
de idosos aposentados e viúvos.10 Krause, em sua investigação sobre o significado religioso, definiu que idosos
que possuem um senso de religião tendem a ter maior
nível de satisfação na vida utilizando-a como forma de
descobrir o propósito da vida, um senso de direção e uma
razão para sua existência.22
O objetivo da religiosidade/espiritualidade pode variar de acordo com a pessoa, a situação e, principalmente,
com o momento da vida, tornando-se mais expressivo no
final dela. As experiências com Deus exercem influência
positiva, podendo mudar a maneira da pessoa de ver o
mundo, o lugar que ocupa e que bagagem é realmente
importante ser levada vida afora. As prioridades são alteradas, valorizando-se mais o ser do que o ter.23
Quando acrescentado o domínio SRPB do WHOQOL-100, este mostrou significância (p < 0,001) correlacionado com os quatro domínios de WHOQOL-BREF. A
espiritualidade mostrou-se fator independente e preditivo de qualidade de vida superior.
Na comparação realizada através da análise de agrupamento, subdividindo a amostra em dois grupos, é interessante notar que o grupo formado pelos investigados com
elevada pontuação para religiosidade/espiritualidade apresentou escores médios para qualidade de vida significativamente mais elevados que as médias do grupo caracterizado
pelos investigados com pontuação normal para religiosidade/espiritualidade. Dessa forma, os dados do estudo indicam que há evidências de que os indivíduos com pontuação
elevada nos domínios referentes à espiritualidade também
1. Konrath G, Mazzola D, Rossetto MXL, Tagliaro ML, Bertolin TE.
Retardo do envelhecimento pela restrição calórica. In: Santin JR,
Bertolin TE, Diehl AA. Envelhecimento humano: saúde e qualidade de vida. Passo Fundo: UPF; 2009. p. 88-101.
apresentam elevados escores referentes à qualidade de vida.
Em um estudo conduzido para avaliar fatores intrapsíquicos, enfrentamento e espiritualidade de pacientes
com tumores, foi detectado que pacientes com alta espiritualidade são mais propensos a desenvolver as suas potencialidades, também apresentando maior capacidade
de se protegerem e cuidar de si. Além disso, eles têm melhor capacidade de desenvolver suas qualidades pessoais
e maior autorrealização.24
A religiosidade está relacionada a sintomas significativamente menores de depressão, menor comprometimento
cognitivo, menos dor e melhor qualidade de vida. Os profissionais da área da saúde devem considerar o paciente como
tendo uma história espiritual ou religiosa e garantir que
essas necessidades sejam abordadas. A religião na vida de
pessoas idosas desempenha papel importante e significativo
na saúde física e mental.5
O perfil das pessoas com menor espiritualidade intrínseca e pontuações inferiores mostra capacidade ineficaz
para lidar com alto risco de depressão, sugerindo autonegligência, nas dimensões física e emocional, de autoabuso
e autocrítica.24 Cabe salientar ainda que a presença de dimensão espiritual pode ser um marcador positivo de pacientes, levando a uma boa adaptação para o tratamento
de inúmeras doenças crônicas, entre elas o câncer.24,25
Conclusão
A espiritualidade e a religiosidade são frequentes entre
pessoas com mais de 60 anos. Podemos notar que não
apenas indivíduos com algum problema crônico ou agravo na saúde, mas também os idosos sem situação de doença grave buscam sua relação com o transcendente. Sete
dos oito domínios da religiosidade, espiritualidade e crenças
pessoais apresentaram associação positiva com melhor qualidade de vida. Os participantes com altos índices no domínio fé e espiritualidade apresentam qualidade de vida superior. Com base em nossos dados e naqueles encontrados na
literatura, fica evidente que a espiritualidade e a religiosidade
são fatores a serem considerados na avaliação da qualidade
de vida em idosos, o que confirma a hipótese da pesquisa.
Nesse contexto, reforçamos a necessidade de mais trabalhos relacionados ao tema, para trazer mais aprofundamento à questão referida, visto que reverteria em ganhos
reais para profissionais e instituições que atuam junto à
população de idosos.
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Artigo
original
Hipofunção das glândulas
salivares
| 179
Hipofunção das glândulas salivares
em idosos hospitalizados
relacionada a medicamentos
Daniela Napoleão Freitasa, Nicássia Cioquetta Lockb,
Beatriz Unferc
Re s um o
Palavras-chave
Idoso, hospital,
medicamentos,
xerostomia.
Introdução: Doenças cronicodegenerativas e distúrbios mentais são causas comuns de internação hospitalar na população idosa. Essas condições clínicas fazem com que esses pacientes necessitem de farmacoterapia em grande escala.
O uso de medicamentos pode ocasionar efeitos adversos na saúde do idoso, com repercussão bucal ou sistêmica. Objetivos: Identificar a presença de sinais e sintomas de hipofunção das glândulas salivares em pacientes idosos internados
no Hospital Universitário de Santa Maria e relacionar com os medicamentos prescritos durante a internação. Métodos:
Trata-se de um estudo de caráter descritivo transversal, em que foram realizados exames bucais e consulta ao prontuário do paciente. Os dados referentes a sinais e sintomas de xerostomia e os dados do prontuário foram registrados
em ficha própria. Resultados: Observou-se que 59% dos idosos apresentavam queixa de boca seca durante a maior
parte do dia e que 11 dos 20 medicamentos mais prescritos para os idosos têm como efeito adverso a xerostomia
e/ou outras manifestações características de hipofunção das glândulas salivares. Conclusões: Os resultados do estudo
indicam que os sinais e sintomas de hipofunção das glândulas salivares verificados nos idosos hospitalizados podem
estar associados ao consumo de medicamentos que predispõem a essa condição. Portanto, a atuação multiprofissional,
em especial a inserção do cirurgião-dentista no ambiente hospitalar, é necessária para monitorar as condições bucais
dos pacientes internados, de modo a diminuir e controlar os efeitos dessa disfunção na saúde bucal.
Salivary gland hypofunction in elderly people hospitalized
related to drugs
AB S T RACT
Key words
Elderly, hospital,
drugs, xerostomia.
Introduction: Chronic diseases and mental disorders are common causes of hospitalization in the elderly. These clinical conditions make these patients require drug therapy on large scale. The use of drugs can cause adverse health
effects in the elderly, with oral or systemic repercussions. Objectives: To identify the presence of signs and symptoms
of salivary gland hypofunction in elderly patients admitted to Santa Maria University Hospital, and relate this to the
medicines prescribed during hospitalization. Methods: This was a descriptive cross-sectional study, in which an oral
examination and a consultation to the patient’s chart was performed. The data related to signs and symptoms of xerostomia and the medical record data were registered in the patient’s own card. Results: It was observed that 59% of the
elderly complained of dry mouth during most of the day and that 11 of the 20 most prescribed drugs have side effects
like xerostomia and/or other characteristic manifestations of salivary gland hypofunction. Conclusions: The results of
the study indicate that the signs and symptoms of salivary gland hypofunction seen in hospitalized elderly people may
be associated with the consumption of drugs that predispose this condition. Therefore, the multidisciplinary approach,
with the inclusion of the dentist in the hospital is required to monitor the oral conditions of patients, in order to reduce
and control the effects of this dysfunction in oral health.
a
Mestranda em Ciências Odontológicas da Universidade Federal de Santa Maria (UFSM). Autora do trabalho. Responsável pela coleta de
dados, análise e redação do artigo.
b
Graduanda do curso de Odontologia da UFSM, bolsista PET Saúde. Coautora do trabalho. Responsável pela coleta de dados e redação
do artigo.
c
Professora associada do curso de Odontologia da UFSM. Orientadora do trabalho.
Daniela Napoleão Freitas – Universidade Federal de Santa Maria, Departamento de Estomatologia. Rua Marechal Floriano Peixoto, 1.184,
Centro, Santa Maria, RS. CEP: 97015-372. Tels.: (55) 9982-6768 e (55) 3222-2120. E-mail: [email protected]
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In tr o d ução
O número de pessoas com idade igual ou superior a
60 anos, definidas como idosas pelo Estatuto do Idoso,1
vem aumentando cada vez mais no Brasil desde a década
de 1960, o que estreita a base da pirâmide populacional,
fenômeno que antes era característico de países desenvolvidos. O crescimento dessa classe populacional pode
ser reflexo da baixa taxa de fecundidade e do aumento da
expectativa de vida da população brasileira.2
As doenças cronicodegenerativas e os distúrbios
mentais são as principais morbidades que acometem os
idosos, gerando aumento da demanda por serviços de
saúde.3 As principais causas de internação hospitalar dos
idosos, no âmbito do SUS, são as doenças dos aparelhos
circulatório, respiratório e digestivo.4 Essas condições
clínicas fazem com que os idosos necessitem de farmacoterapia em grande escala. Os medicamentos utilizados
– que incluem, principalmente, aqueles com ação no
sistema cardiovascular, sistema nervoso, trato alimentar
e metabolismo5 – podem ocasionar efeitos adversos na
saúde do idoso, com repercussão bucal ou sistêmica.
Uma das queixas frequentes dos idosos é o sintoma
de boca seca, possivelmente tendo como causa a utilização de grande número de medicamentos causadores
de hipossalivação.6 Do ponto de vista da saúde bucal, a
redução da saliva pode levar a complicações, como aumento do risco de cárie, ulcerações e infecções da mucosa bucal e periodontal.7
O objetivo deste estudo foi identificar a presença de
sinais e sintomas de hipofunção das glândulas salivares
em pacientes idosos internados no Hospital Universitário de Santa Maria (HUSM) e relacionar com os medicamentos prescritos durante a internação.
M é tod os
O estudo, de caráter descritivo transversal, foi realizado
no Hospital Universitário de Santa Maria (RS), no período
de junho a dezembro de 2012, nas unidades de clínica
médica e clínica cirúrgica, com idosos internados. Essas
unidades possuem 100 leitos no total. Para o cálculo da
amostra foi tomado como base o número de pacientes
internados no mês de março de 2012,8 o que resultou em
75 pacientes para compor a amostra mínima.
Foram incluídos os pacientes internados, com idade
igual ou superior a 60 anos, que concordaram em participar do estudo ou cujos parentes ou responsáveis permitiram sua participação e em condições de ser examinados.
Foi utilizado um termo de consentimento livre e esclarecido, assinado e devolvido aos pesquisadores, permanecendo uma cópia com os participantes do estudo.
O prontuário dos pacientes foi consultado para obter as informações relativas aos medicamentos prescritos
aos internados. Para identificar os efeitos adversos dos
medicamentos prescritos foi consultado o Formulário
Terapêutico Nacional 2010.9
Foram realizados exames bucais, no próprio leito,
com o paciente sentado ou deitado. O exame consistiu
na observação de mucosa, saliva, língua, lábios, comissura labial e dentes mediante o uso de espelho bucal e lanterna, por um único examinador, previamente calibrado
(nível de concordância kappa de 93%). Foi perguntado ao
paciente se apresentava sintomas bucais relacionados
a paladar, mastigação, deglutição ou outros sintomas.10
Os dados referentes a sinais e sintomas de xerostomia e os
dados do prontuário foram registrados em ficha própria.
A pesquisa foi aprovada pelo Comitê de Ética em
Pesquisa do Centro Universitário Franciscano (Unifra),
sob o parecer consubstanciado no 35.451/2012, sendo
realizada de acordo com as Diretrizes e Normas Regulamentadoras de Pesquisas Envolvendo Seres Humanos do
Conselho Nacional de Saúde (CNS).
R e s u ltad o s
Todos os pacientes abordados no HUSM que se encontravam em condições para o exame bucal concordaram
em participar do estudo. Do total de pacientes internados, 15 foram excluídos por não haver condições para o
exame bucal devido ao uso de tubo orotraqueal. Foram
examinados 102 idosos internados, com idade média
de 71 anos, sendo 59 homens e 43 mulheres. O tempo
médio de internação dos pacientes era de 13 dias, e os
motivos da internação eram câncer (33%), cirurgias diversas (17%) e cardiopatias (15%).
O exame das condições bucais mostrou que mais da
metade dos idosos (59%) apresentava queixa de boca
seca durante a maior parte do dia. Ressecamento dos
lábios e presença de fissuras foram os sinais mais observados. Todos os pacientes apresentaram pelo menos um
sinal e/ou sintoma de xerostomia (Tabela 1).
Tabela 1 Distribuição dos sinais e sintomas bucais relativos à
hipofunção das glândulas salivares em idosos hospitalizados. Santa
Maria, RS, 2012*
Sintomas
n
%
Boca seca
60
59
Ingestão frequente de água
46
45
Halitose
44
43
Dificuldade de engolir/mastigar
35
34
Ardência na boca
14
14
Dificuldade no uso de prótese (n= 55)
10
18
Sinais
n
%
Ressecamento/fissuras nos lábios
49
48
Saliva espessa
40
39
Ressecamento da mucosa
33
32
Queilite angular
26
25
Atrofia das papilas linguais
16
16
Cárie rampante
9
9
* Vários pacientes apresentavam mais de um sinal ou sintoma.
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Hipofunção das glândulas salivares | 181
A análise dos prontuários mostrou que 11 dos 20 medicamentos mais prescritos para os idosos têm como efeito adverso a xerostomia e/ou outras manifestações carac-
terísticas de hipofunção das glândulas salivares, conforme
a informação do fabricante (Tabela 2). O medicamento
prescrito para a maioria dos pacientes foi a dipirona (68%).
Tabela 2 Medicamentos prescritos aos idosos hospitalizados,* ação terapêutica e os efeitos adversos nas glândulas salivares, segundo a
informação do fabricante. Santa Maria, RS, 2012
Medicamento
Ação terapêutica
Efeitos adversos
n
%
Dipirona
Sistema nervoso central
Xerostomia
69
68
Ondansetrona
Aparelho digestivo
Xerostomia
22
22
Morfina
Xerostomia
21
21
Clonazepam
Síndrome da boca ardente
18
18
Enalapril
Sistema cardiovascular
Ageusia
17
17
Atensina
Boca seca
15
15
Metronidazol
Anti-infeccioso
Xerostomia, gosto metálico
9
9
Tramadol
Boca seca
6
6
Clindamicina
Anti-infeccioso
Gosto metálico na boca
5
5
Diazepam
Alteração na saliva
5
5
Fluoxetina
Xerostomia
5
5
* Foram listados os medicamentos prescritos para até 5 pacientes.
D i s c us s ão
A saliva tem papel importante na manutenção da saúde
bucal, uma vez que suas propriedades físico-químicas
têm influência na mastigação e ingestão de alimentos, na
fonação, na proteção contra a cárie dentária e doenças
periodontais, além de proporcionar efeitos protetores
das mucosas bucal e gastrointestinal.11
A disfunção da glândula salivar é geralmente associada
à xerostomia e à hipossalivação. A xerostomia é uma sensação de boca seca, de caráter subjetivo, associada à redução
da produção salivar e/ou alteração de suas propriedades
químicas, embora nem sempre signifique redução real do
fluxo salivar.6,12 Já a hipossalivação caracteriza-se pela redução do fluxo salivar, que pode ser constatada objetivamente.
Pode-se considerar que um indivíduo tem diminuição da
produção salivar quando apresenta pelo menos um destes
sintomas: boca seca, dificuldade de mastigar e engolir alimentos secos e pouca saliva na maior parte do tempo.6
As queixas de boca seca, que afetam cerca de 30% dos
idosos acima de 65 anos, com prevalência maior no sexo
feminino, são associadas ao envelhecimento, a doenças
sistêmicas e ao uso de múltiplos medicamentos.7,11-13
A terapia medicamentosa prescrita aos idosos é capaz
de produzir como efeitos adversos a diminuição do fluxo
salivar e a xerostomia. Vários medicamentos associados
à sensação de boca seca são encontrados nos grupos dos
antidepressivos, antipsicóticos, anti-hipertensivos, diuréticos, antiparkinsonianos e broncodilatadores.6,11 Este estudo mostra que a maioria dos medicamentos prescritos
aos internados no HUSM apresenta esses efeitos adversos.
A hipossalivação pode trazer como consequências o
aumento do risco de cáries e gengivite, devido ao acúmulo de placa bacteriana, e o aparecimento de candidíase.11
A boca seca pode causar dificuldade de deglutição (disfagia) e alterações no paladar (disgeusia), dificultando
também o uso de próteses dentárias. Podem surgir lesões
na mucosa bucal decorrentes de traumatismos e lesões
na comissura labial (queilite angular).11,14
O gosto metálico na boca (sintoma de disgeusia) ou
mesmo a perda de paladar (sintoma de ageusia) é uma
alteração muito frequente em pacientes com câncer tratados por quimioterapia e radioterapia. Como o apetite
é afetado, o paciente pode perder peso e ter problemas
nutricionais em consequência da menor ingestão de alimentos. Com origem multifatorial (injúria direta pela
quimioterapia e radioterapia, efeitos adversos de medicamentos, candidíase, deficiências nutricionais, saúde
bucal precária e infecções virais), seu tratamento poderá
ser também múltiplo, com uso de cubos de gelo na boca
para provocar constrição dos vasos sanguíneos e dificultar a liberação das drogas quimioterápicas na cavidade
bucal, adequação da técnica de radiação, adequação dos
medicamentos com efeitos adversos, tratamento das
condições bucais e adequação da dieta alimentar.15
A síndrome da ardência bucal é uma alteração na
boca caracterizada por dor e ardência, com ou sem sinais
inflamatórios. Não há presença de sinais clínicos, laboratoriais específicos ou causa orgânica evidente, podendo
ser acompanhada de xerostomia e disgeusia.16-18 A sensação de ardência envolve geralmente a língua, os lábios
e o palato. Os sinais e sintomas são complexos e dificultam o diagnóstico. As causas da síndrome são variadas,
e contribuem com a doença os fatores neurológicos, psicogênicos e hormonais, acometendo mais as mulheres
idosas.17 O tratamento consiste no alívio dos sintomas,
pois não há tratamento específico para a cura.17
11/28/13 11:30 AM
Uma vez que a hipofunção das glândulas salivares
pode ser consequência dos efeitos adversos de medicamentos, a reavaliação da terapia medicamentosa torna-se necessária na medida em que existe possibilidade
de substituição desses medicamentos por outros com
efeitos adversos menos danosos à saúde dos indivíduos.6
Embora a prescrição de medicamentos seja prerrogativa
médica, no setor público a escolha pode ser limitada em
função do custo, gerando prescrições que nem sempre
serão as mais adequadas.19
A utilização de saliva artificial é outra medida para
atenuar os efeitos da hipofunção das glândulas salivares,
que são soluções manufaturadas com pH neutro e eletrólitos semelhantes à saliva natural. Outras estratégias que
podem ser utilizadas são: estimulantes salivares, como
gomas de mascar, tabletes à base de vitamina C e de pilocarpina, e ácido málico presente em frutas como a pera
e a maçã.6 Beber água várias vezes ao dia é uma medida
que mantém a boca hidratada e ajuda a eliminar os restos alimentares, além de auxiliar durante as refeições na
mastigação, na ingestão e no paladar.11
As condições bucais dos idosos, mostradas pelos levantamentos epidemiológicos, revelam alta proporção
de pessoas acima de 65 anos com média de 27,5 dentes
afetados pela cárie, a maioria extraídos.20 No momento
da internação hospitalar, as fragilidades e deficiências
representadas por múltiplos problemas médicos repercutem negativamente na saúde bucal dos idosos, que já
se encontra precária. Indivíduos com xerostomia ou hipofunção salivar têm maior risco de desenvolvimento de
cáries dentárias. Com fluxo salivar reduzido, há queda
na capacidade tampão da saliva em neutralizar os ácidos
produzidos pelas bactérias da placa bacteriana dentária,
podendo a desmineralização dentária ocorrer rapidamente.21
Da mesma forma, o baixo fluxo salivar contribui para
o aumento do acúmulo da placa bacteriana, o que predis-
R e fe r ê n cia s
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põe as pessoas às doenças periodontais, como a gengivite
e a periodontite. Adicionalmente, estudos mostram que
patógenos respiratórios podem ser encontrados na placa
bacteriana dentária, ocasionando pneumonia por aspiração.22-24
Embora os dados epidemiológicos das condições
bucais de idosos indiquem que esse grupo populacional
tem extensas perdas dentárias, os dentes remanescentes
e a presença de próteses dentárias requerem cuidados
diários. Nesse aspecto, médicos e dentistas devem examinar rotineiramente os pacientes em ambiente hospitalar, com abordagem multiprofissional a fim de proporcionar melhor atenção à saúde bucal dos pacientes
internados.
Conclusões
O perfil de saúde da população sofre transformações à
medida que envelhece. Predominam doenças cronicodegenerativas e suas complicações, gerando intensa utilização de serviços de saúde paralelamente ao consumo de
medicamentos. Os resultados deste estudo indicam que
os sinais e sintomas de hipofunção das glândulas salivares verificada nos idosos hospitalizados podem estar
associados ao consumo de medicamentos que predispõem a essa condição. Embora outros fatores, que não
os medicamentos, possam estar envolvidos no processo,
é necessário monitorar as condições bucais dos pacientes internados, de modo a diminuir e controlar os efeitos dessa disfunção na saúde bucal. Portanto, a atuação
multiprofissional, em especial a inserção do cirurgiãodentista no ambiente hospitalar, torna-se essencial para
proporcionar atenção integral à saúde e qualificar a assistência hospitalar.
C o n f l ito s de i n t e re s s e
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Hipofunção das glândulas salivares | 183
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11/28/13 11:30 AM
Artigo| original
184
REVISTA GERIATRIA & GERONTOLOGIA
Avaliação de dependência de idosos
em enfermaria geriátrica:
consequências da hospitalização
Gabriela Antonio dos Santosa, Márcia Torturellab
Palavras-chave
Hospitalização,
saúde do
idoso, área de
dependênciaindependência.
Re s um o
Objetivos: Descrever o grau de dependência de idosos de acordo com o Sistema de Classificação de Pacientes (SCP)
proposto por Fugulin et al. com o objetivo de analisar a diferença no momento da admissão e da alta hospitalar. Métodos: Estudo descritivo, exploratório, quantitativo, de corte transversal. Resultados: Ao todo, foram 105 fichas avaliadas, 54 homens e 51 mulheres, com idade média de 83,83 anos. Relacionados os resultados de dependência da admissão
e da saída dos idosos, 61 mantiveram quadro de dependência (58%), oito evoluíram para menor dependência (7,6%)
e 36 para maior dependência (34,2%). Daqueles que mantiveram o grau de dependência entre a admissão e a saída,
50 tiveram alta (81%) e 11 foram a óbito (18%). Daqueles que melhoraram, 100% (oito) tiveram alta. Entre os que
pioraram, 20 (55,5%) tiveram alta e 16 foram a óbito (41,4%). Conclusões: Os resultados encontrados vêm corroborar
outras pesquisas que também relacionam a maior dependência dos idosos quando há necessidade de internação. Para
que essa realidade seja controlada, são necessários cuidados redobrados com a internação dos idosos, evitando que em
momento de possível fragilidade percam a independência, a autonomia e a qualidade de vida.
Evaluation of dependency of elderly in a geriatric ward:
effects of hospitalization
AB ST RACT
Key words
Hospitalization,
health of older
persons,
dependencyindependency
area
Objectives: To describe the degree of dependence of elderly according to the Patient Classification System (PCS)
proposed by Fugulin et al. in order to analyse the difference at the time of admission and discharge. Methods: A descriptive, exploratory, quantitative cross-sectional search. Results: All together 105 records were evaluated, 54 men and
51 women, with the mean age of 83 years. Relating the results of elderly dependence of admission and exit 61 maintained dependence (58%), 8 progressed to lower dependence (7.6%) and 36 to greater dependence (34.2%). Those who
maintained the degree of dependence between entry and output, 50 were discharged (81%) and 11 died (18%). Those
who improved 100% (8) were discharged. But among the worsened 20 (55.5%) were discharged and 16 died (41.4%).
Conclusions: The results corroborate with other studies that also relate to greater dependency of elderlies when there
is a need of hospitalization. In order to this reality to be controlled, it is needed an extra care in elderly hospitalization
admission, preventing that in a moment of weakness, they could lose their independence, autonomy and quality of life.
Enfermeira aprimorada em geriatria e gerontologia pelo Hospital do Servidor Público Estadual (HSPE) Francisco Morato Oliveira.
Enfermeira do Núcleo de Apoio de Formação em Educação em Enfermagem (NAFEE) e supervisora do Programa de Aprimoramento
Profissional em Enfermagem Geriátrica.
a
b
Gabriela Antonio dos Santos – Rua Rozo Lagoa, 58, Imirim, São Paulo, SP. Tel.: (11) 99153-2967. E-mail: [email protected]
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Dependência de idosos em enfermaria geriátrica | 185
I n tr o d u çã o
As recentes modificações no crescimento populacional, com transição demográfica expressiva de uma
população jovem para uma população idosa, geram
novas demandas para o setor saúde, bem como para
outros diversos setores populacionais.1,2
Em 1940, os idosos representavam 4,1% da população total brasileira. De acordo com dados do último
censo divulgado pelo Instituto Brasileiro de Geografia
e Estatística, estima-se no Brasil uma população aproximada de 190 milhões de habitantes, com crescimento significativo da população de 65 anos ou mais. Em
valores absolutos, o contingente passou de 1,7 milhão
para cerca de 14,5 milhões em 2010, o equivalente a
7,4% da população total.3
Isso vem ocorrendo em consequência de aspectos
como o desenvolvimento da economia e a modernização da sociedade. O chamado baby boom, caracterizado pelo aumento rápido da taxa de fecundidade após
a Segunda Guerra Mundial gerou consequências também em países em desenvolvimento como o Brasil.4
Fatores como o nível de desigualdade social enfrentado no país e a migração da classe feminina para novos campos de trabalho culminaram em uma taxa de
fecundidade de 1,86 filho por mulher, o que significa
que, atualmente, um casal não chega nem a se repor
com descendentes. Em 2050, o grupo de idosos representará 22,71% da população total.1
O envelhecimento acarreta simultaneamente alterações biopsicossociais que exigem importante adaptação por parte do idoso, mudando as necessidades
de relações, de adaptação do ambiente físico e, principalmente, de cuidados de saúde. Se não estimulado de
forma adequada, o idoso tende a limitar suas tarefas,
mantendo-se em sua zona de conforto.2,5,6
Além do aumento da população como um todo,
deve-se levar em consideração também o aumento da
expectativa de vida ao nascer, que será de 81 anos,7 em
2050, igualando-se a países como China e Japão.3
A razão de dependência avalia a população em
idade potencialmente inativa em relação aos que estão
em idade potencialmente ativa. Dessa forma, em 2050
haverá uma razão de aproximadamente 3 pessoas em
faixa etária potencialmente ativa para cada idoso, número que em 2000 era de quase 12 para 1. Uma população até então adaptada ao cuidado das crianças terá
que adequar-se para o cuidado com seus pais e avós.3,4
Frente a toda essa mudança de demanda populacional, houve inúmeros avanços tecnológicos na área da
saúde, que culminaram na diminuição expressiva de
doenças transmissíveis. Em algumas regiões do Brasil
ainda se depara com problemas como malária, doença de Chagas, além dos surtos de dengue e aumento
da prevalência de hanseníase.8 Acrescente a esses problemas o aumento de doenças cronicodegenerativas e
tem-se uma sobrecarga importante no setor saúde. A
associação dessas doenças com o despreparo para receber essa nova população leva a maior suscetibilidade desses idosos a agravos como internações, quadros
agudos ou até a morte.5,7
Considerados mais frágeis do que a população
adulta, os idosos têm suas queixas muitas vezes desvalorizadas, dificultando uma atuação efetiva. Sem
uma rede de amparo adequada, o idoso torna-se mais
frágil, desprovido dos cuidados necessários para uma
boa qualidade de vida. As consequências desse cuidado mal realizado são o subdiagnóstico de doenças
cronicodegenerativas, as internações de repetição por
problemas agudos como infecções recorrentes, os problemas respiratórios e a má nutrição.5,8,9
Com a internação hospitalar, torna-se ainda mais
necessário um suporte adequado para manter as capacidades funcionais do idoso. O cuidado com a mudança de ambiente, a quebra na rotina e a necessidade,
muitas vezes, de manter-se acamado por algum período podem ser cruciais no momento da alta.8,10,11
É durante a internação hospitalar que o risco de
declínio funcional do idoso tende a aumentar. A equipe de enfermagem tem papel importante, visto que
despende mais horas nos cuidados diretos ao paciente do que outras áreas. Dessa forma, com orientação
multiprofissional, tem a responsabilidade de intervir
de forma direta na preservação e reabilitação de aspectos funcionais do idoso.6,11,12
Para ajudar no cuidado e nortear as ações do enfermeiro, faz-se uso de instrumentos que contribuam
para a avaliação do indivíduo ao longo da internação
hospitalar, determinando o tempo despendido em suas
necessidades de cuidado. Um desses instrumentos que
avalia a dependência dos idosos internados para os
cuidados de enfermagem é o Sistema de Classificação
de Pacientes (SCP).13
Este estudo vai descrever o grau de dependência
dos idosos de acordo com o Sistema de Classificação
de Pacientes proposto por Fugulin et al., com o objetivo de analisar a diferença no momento da admissão
e da alta hospitalar. Assim, espera-se que seja possível
avaliar o comportamento do idoso diante de uma internação hospitalar e quais as consequências nas necessidades de cuidado direto e indireto.14
Segundo Fugulin, a classificação de pacientes e
a avaliação conforme a dependência compõem uma
importante etapa no processo de distribuição de trabalho conforme a necessidade assistencial. Dessa forma, o sistema de classificação será capaz de avaliar
o número de horas despendidas aos cuidados de um
paciente, avaliando 12 áreas diferentes dos cuidados
que podem ser pontuadas de 1 a 4 conforme a avaliação do enfermeiro. As áreas abrangem avaliação do
estado mental, oxigenação, sinais vitais, motilidade,
11/28/13 11:30 AM
deambulação, alimentação, cuidado corporal, eliminação, terapêutica, integridade cutânea, comprometimento tecidual, curativo e tempo utilizado na realização do curativo.14,15
M é tod os
O presente artigo trata de uma pesquisa descritiva exploratória de método quantitativo de corte transversal, que tem como objetivo explorar aspectos de uma
situação e descrever as características de determinada
população ou fenômeno. O estudo foi realizado no
Hospital do Servidor Público Estadual do Instituto
de Assistência Médica do Servidor Público Estadual
(HSPE ¾ IAMSPE), em enfermaria essencialmente geriátrica, composta por seis quartos com quatro leitos
cada e cinco quartos com dois leitos cada, totalizando
34 leitos.
A amostra selecionada foi de pacientes que tiveram saída entre os meses de outubro e dezembro de
2012. Os dados foram obtidos através do prontuário,
além de livro de admissão e da avaliação diária aplicada rotineiramente pelos enfermeiros do setor. Os dados coletados foram: idade, data de admissão e data de
saída, diagnóstico de admissão, setor de procedência,
presença de úlcera por pressão na admissão, avaliação
segundo Fugulin no momento da admissão (máximo:
48 h após a internação na clínica) e na saída (máximo: 24 h
que antecederam a saída), e tipo de saída.
Foram excluídos do trabalho pacientes com dados
preenchidos incorretamente ou não preenchidos, além
de pacientes cujo tipo de saída era de transferência,
impossibilitando que se conhecesse sua real classificação de dependência no momento da alta.
Os dados foram coletados em momento posterior à
saída dos pacientes, não sendo possível nem necessária a aplicação de termo de consentimento livre e esclarecido, permanecendo de qualquer forma em sigilo
todos os dados relativos à identificação dos pacientes.
As fichas foram tabuladas em banco de dados do Excel
2007 e analisadas estatisticamente através do recurso
tabela dinâmica, também do Excel 2007.
R esultad os
O total de fichas recolhidas foi de 142, das quais 37
(26%) foram excluídas por preenchimento incompleto
ou incorreto (32), e excluídas também as saídas por
transferência (cinco), totalizando 105 fichas avaliadas.
Ao todo, de 54 homens e 51 mulheres, com idade
média de 83,83 anos, mais de 80% foram encaminhados pelo pronto-socorro. Dos 105, 22 (20,95%) apresentavam úlcera por pressão (UPP) no momento da
admissão.
As fichas foram também distribuídas conforme a
faixa etária dos idosos, como apresentado na Tabela 1,
para posterior análise de dependência.
Tabela 1 Distribuição conforme a faixa etária
Faixa etária
Idosos
<70
1
70-79
26
80-89
57
90-99
20
>100
1
Total
105
De acordo com a avaliação realizada na admissão, a
maior parte dos idosos se encontrava com avaliação de
cuidados de alta dependência (60 idosos), seguidos por
cuidados intermediários (19), semi-intensivos (13), mínimos (10) e, em menor número, cuidados intensivos (3
idosos).
Já nas 24 horas que antecederam a saída da clínica,
apesar de a maioria ainda permanecer em cuidados de
alta dependência (39), o número de idosos em cuidados
intensivos aumentou para 13, o de semi-intensivos para
25, o de mínimos para 11 e o de intermediários caiu, ficando em 17 idosos.
Quando unidas as avaliações com maior e menor
grau de dependência, somados os pacientes que saíram
com dependência entre mínima e intermediária, obtevese um total de 29 na admissão e 28 no momento da saída;
já os que se encontravam com dependência entre alta e
intensiva, o total foi de 76 na admissão e 77 na saída.
Relacionando então os resultados de dependência no
momento da admissão e no momento da saída dos idosos da clínica, dos 105 idosos estudados, 61 mantiveram
o quadro de dependência (58%), 8 evoluíram para menor dependência (7,6%) e 36 para maior dependência,
representando 34,2% da população estudada (Tabela 2).
Tabela 2 Relação de dependência entre admissão e saída
Fugulin Admissão
Fugulin Saída
M
Mínimo (M)
9
Intermediário (ID)
Alta dependência (AD)
1
ID
SI
INT
2
13
3
1
5
32
1
19
5
1
4
6
2
Semi-intensivo (SI)
Intensivo (INT)
AD
1
36
Pioraram
61
Mantiveram
8
Melhoraram
11/28/13 11:30 AM
Dependência de idosos em enfermaria geriátrica | 187
Os dados foram avaliados também quanto ao tipo
de saída dos pacientes em relação à evolução do grau de
dependência avaliado. Daqueles que mantiveram o grau
de dependência entre a admissão e a saída, 50 foram de
alta, correspondendo à maioria de 81%, e 11 foram a óbito (18%). Daqueles que melhoraram conforme a avaliação Fugulin, 100% (8) tiveram alta, não sendo portanto
nenhum óbito; entre os que pioraram, 20 (55,5%) tiveram alta e 16 foram a óbito, equivalendo a 41,4%.
Quanto ao sexo, das 51 mulheres admitidas, 29
(56,8%) mantiveram o grau de dependência, três (5,8%)
melhoraram e 19 (37,2%) pioraram. Do total de homens,
17 (31,4%) pioraram, 32 (59,2%) mantiveram o mesmo
grau e 5 (9,2%) melhoraram.
Relacionando o grau de dependência à faixa etária dos
idosos, dentre aqueles com 70-79 anos, a maior porcentagem manteve grau de dependência 15: cinco melhoraram
e apenas seis pioraram. Entre os 80-89 anos, a maioria
ainda permanece entre os que mantiveram dependência
(38), porém aumenta a porcentagem dos que pioraram
(17) e diminui a dos que melhoraram (dois). Com 90-99
anos, os percentuais se invertem, ficando maior porcentagem de piora (12) e menor porcentagem dos que mantiveram grau de dependência entre a admissão e a saída
sete e apenas um obteve melhor avaliação. Houve apenas
um paciente com menos de 70 anos e um com mais de
100 anos, sendo que um manteve e outro piorou o grau
de dependência, respectivamente (Tabela 3).
Tabela 3 Relação entre faixa etária e evolução
Evolução
Faixa etária
Manteve
Melhor
<70
100%
70-79
57,6%
19,2%
23%
26
80-89
66,6%
3,5%
29,8%
57
90-99
35%
5%
60%
20
100%
1
36
105
61
Total geral
1
>100
Total geral
Pior
8
Conforme análise da relação entre dias de internação
e evolução de dependência, daqueles com permanência
menor que 10 dias houve 35 que mantiveram a dependência, 5 que melhoraram e 5 que pioraram. Permaneceram internados, por um período entre 11-20 dias, 32
idosos; destes, 18 mantiveram o mesmo grau, 1 melhorou e 13 pioraram. Entre os idosos com tempo de internação entre 21-30 dias, 7 pioraram, 6 mantiveram o mesmo grau e apenas 1 melhorou. Daqueles que somaram 31
dias ou mais de internação, 11 pioraram, 2 mantiveram o
mesmo grau e 1 piorou o grau de dependência conforme
a avaliação (Tabela 4).
Tabela 4 Relação entre evolução e dias de internação
Evolução
Dias de Internação
Manteve
Melhor
Pior
<10 dias
77,7%
11%
11%
11-20 dias
56,2%
3,2%
40,6%
21-30 dias
42,8%
7,2%
50%
>30 dias
14,2%
7,1%
78,5%
Discussão
Os resultados encontrados vêm corroborar outras pesquisas que também relacionam a maior dependência dos idosos quando há necessidade de internação. Neste estudo,
somados os pacientes que já foram admitidos com alta,
semi/intensiva dependência aos que a adquiriram durante
a internação hospitalar, tem-se um total maior do que somados esses mesmos graus de dependência na admissão.10
Dados encontrados em estudo também em hospital
de grande porte mostram alta taxa de idosos com piora
em relação à capacidade funcional. Fica visível que, mesmo com a maioria dos idosos que mantiveram o quadro
de dependência para os cuidados, muitos deles já foram
internados com dependência importante, saindo portanto da mesma forma.16,17
A faixa etária também se mostrou fator predisponente à internação com maior dependência ou pior prognóstico de evolução, e o estudo traz análise da população
conforme a faixa etária e a sua evolução quanto ao grau
de dependência, com aumento percentual de dependência diretamente proporcional ao aumento da idade.
Outros estudos também apresentam dados semelhantes,
o que pode se justificar pelas comorbidades e declínio
funcional correspondente à própria idade.10
A presença de úlcera por pressão (UPP) demonstra
também a fragilidade desses idosos já no momento da
internação. Além das dificuldades, tanto do cuidado
domiciliar quanto hospitalar, as UPPs são complicações
relativas ao cuidado, consideradas evitáveis em grande
parte dos casos, podendo aumentar o risco de complicações, infecções e mau prognóstico. A avaliação, o cuidado direto e a orientação ao cuidador domiciliar são
de responsabilidade do enfermeiro, sendo fundamental
a prevenção quando identificados os fatores de risco.18
Entre aqueles com piora no grau de dependência,
está também a maior porcentagem de óbitos, o que mostra uma debilidade visível desses idosos, além de relacionar a evolução ao prognóstico.16
Quando relacionados homens e mulheres, os percentuais mostram-se semelhantes, com valores um pouco
mais favoráveis ao sexo masculino, que mostrou evolução levemente melhor do que o sexo feminino. Estudo
descrito no Rio de Janeiro coloca o sexo masculino com
maior número de internações, o que também ocorre neste estudo, porém com diferença mínima.
11/28/13 11:30 AM
A possível agudização de doenças preexistentes pode
ocorrer mais nos homens, considerando que as políticas
de saúde incentivam o cuidado à saúde da mulher muito
antes e com mais ênfase do que a do homem. O maior
número de fatores de risco para fragilidade em mulheres, principalmente idosas, pode justificar a evolução
não tão favorável quanto à dependência.
Também conforme o tempo, a internação pode estar causando influência importante nos idosos, visto
que, quanto maior o tempo de permanência no hospital,
maior é a diferença entre aqueles que melhoraram e os
que pioraram. Outros trabalhos também trazem associação entre declínio funcional e período prolongado de
hospitalização.10,16
C on c l us õe s
O presente estudo vem contextualizar achados já bem
abordados e de grande importância, vista a nova população em ascensão. A hospitalização, portanto, pode ser
um fator de importante influência na evolução do quadro de dependência desses idosos.
Certamente, muitos outros fatores também são cruciais na avaliação individualizada do idoso; doenças de
base, queixas agudas e outros fatores externos de cuida-
dos com a saúde também podem corroborar um quadro de maior dependência, mas a hospitalização por si
só vem se mostrando a grande vilã na qualidade de vida
dos idosos. Para que essa realidade seja controlada, são
necessários cuidados redobrados com a internação dos
idosos, evitando que em momento de possível fragilidade venham a perder a independência, a autonomia e a
qualidade de vida.
Uma equipe preparada deve estar apta a identificar e
trabalhar as demandas exigidas nesse momento. O enfermeiro, como responsável pelo cuidado direto e integral ao idoso, deverá buscar aprimorar-se e orientar adequadamente sua equipe em prol do cuidado.
São necessários mais estudos para melhor avaliação
das principais demandas, quais os instrumentos mais
adequados para avaliá-las e como prevenir ou tratar adequadamente, visando sempre ao benefício do idoso, da
família e do cuidador.
A segunda autora e orientadora do artigo atua no Instituto de Assistência Médica ao Servidor Público Estadual
como supervisora do Programa de Aprimoramento Profissional em Enfermagem Geriátrica.
R e fe r ê n cia s
1. Veras R. Fórum. Envelhecimento populacional e as informações de
saúde do PNAD: demandas e desafios contemporâneos. Cad. Saúde
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home/presidencia/noticias/noticia_visualiza.php?id_noticia=1272
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hospitalares e seus cuidadores visando ao cuidado pós-alta hospitalar. Rev Esc Enferm USP. 2002; 36(1):33-41.
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16(3):495-502.
11/28/13 11:30 AM
original
Avaliação de idosos de uma USF Artigo
de Ipatinga
| 189
Avaliação de idosos atendidos
em uma unidade de saúde da família
do município de Ipatinga
Aiane Xavier Felipe Batalhaa, Luísa Lage Souza Vidala,
Aiala Xavier Felipe da Cruzb
Re s um o
Palavras-chave
Saúde do idoso,
avaliação geriátrica,
envelhecimento.
Objetivos: Investigar o perfil sociodemográfico e os principais fatores que interferem na qualidade de vida dos
indivíduos idosos cadastrados em uma unidade de saúde da família do município de Ipatinga (MG). Métodos: Estudo de caráter descritivo e quantitativo, cuja amostra foi composta por 181 pacientes com idade acima de 60 anos.
Aplicou-se um formulário contendo questões sobre variáveis sociodemográficas e posteriormente foi realizada uma
avaliação multidimensional rápida através da tabela adotada pelo Ministério da Saúde. Resultados: As características gerais dos 181 idosos entrevistados foram as seguintes: 51,9% mulheres, 33,7% entre 60-65 anos, 63,5% casados,
56,4% católicos, 65,2% aposentados, 60,2% com apenas o antigo curso primário como estudo, 93,9% com renda
entre 1-5 salários mensais, 42% moram com os cônjuges. Dentre as alterações de saúde, a doença mais prevalente
foi a hipertensão arterial, e a alteração geriátrica mais recorrente foi a incontinência urinária (21,5%). Conclusão:
A realização deste estudo forneceu indicadores para o planejamento de ações de prevenção de doenças e promoção
da saúde dos idosos.
Assessment of elderly people assisted in a family health unit
in Ipatinga city
AB S T RACT
Key words
Acidental falls,
aged, frequency.
Objectives: Investigating the socio-demographic profile and the main factors that affect the quality of life of elderly
individuals enrolled in a family health unit in Ipatinga city (MG). Methods: A descriptive and quantitative study,
whose sample consisted of 181 patients aged over 60 years. We applied a form containing questions about socio-demographic variables, and subsequently conducted a multidimensional assessment quickly through the table adopted
by the Ministry of Health. Results: The general characteristics of the 181 subjects interviewed were as follows:
51.9% were women, 33.7% were between 60-65 years old, 63.5% were married, 56.4% Catholic, 65.2% retired, 60.2%
had only primary as study, 93.9% with income between 1-5 monthly salaries, 42% live with their spouses. Among
the changes in health, the most prevalent disease was hypertension and as the geriatric change the most recurrent
was the urinary incontinence the most recurrent urinary incontinence (21.5%). Conclusion: This study supplied
indicators for disease prevention action planning and for elderly healthy promotion.
a
Acadêmica do curso de medicina do Instituto Metropolitano de Ensino Superior/IMES – Univaço, Ipatinga, Minas Gerais, Brasil. Responsável pela coleta de dados, pela edição do texto, pela análise estatística e pela revisão bibliográfica.
b
Especialista em Medicina de Família e Comunidade, docente do curso de medicina do Instituto Metropolitano de Ensino Superior/IMES –
Univaço, Ipatinga, Minas Gerais, Brasil. Responsável pela elaboração do projeto, pelas orientações gerais e pela revisão final.
Dados para correspondência:
Aiane Xavier Felipe Batalha
Rua Begônia, 145 apt. 402. Bairro Esperança – Ipatinga/MG – CEP: 35162-314
Telefones: (31) 3827-5581/ (31) 8749-5600
11/28/13 11:30 AM
In tr o d ução
O Brasil, à semelhança dos demais países latino-americanos, passa por um processo de envelhecimento populacional acelerado. Em 1980, as pessoas com 60 anos ou
mais representavam 6,3% da população; em 2025 passarão a representar 14%.1
De acordo com a Pesquisa Nacional por Amostra de
Domicílios (PNAD) realizada em 2005, o número de
pessoas com mais de 60 anos é superior a 18 milhões,
o que corresponde a cerca de 10% da população total.2
O rápido processo de envelhecimento, no Brasil, não
foi estudado suficientemente para fornecer os elementos
necessários ao desenvolvimento de políticas adequadas
para essa parcela da população.3
A prioridade na atenção à saúde dos idosos deve
voltar-se para estratégias que possibilitem a vida mais
saudável, além da monitoração de indicadores capazes de avaliar a morbidade, o impacto da doença e/
ou a incapacidade na qualidade de vida dos idosos e
de sua família. Dentre as ações que podem contribuir
para o envelhecimento mais ativo e saudável aponta-se
o diagnóstico situacional das condições de vida através
da avaliação multidimensional rápida da pessoa idosa,
que pode ser realizada nas Unidades Básicas de Saúde.4
A avaliação da pessoa idosa nos serviços de atenção
básica tem por objetivo a avaliação global com ênfase na
funcionalidade. A presença de declínio funcional pode
sugerir a presença de doenças ou alterações ainda não
diagnosticadas. Desse modo, pode-se fazer um balanço
entre as perdas e os recursos disponíveis para sua compensação.5
O instrumento adotado pelo Ministério da Saúde consiste em uma abordagem rápida, que inclui a
avaliação das seguintes áreas: nutrição, visão, audição,
incontinência, atividade sexual, humor/depressão,
cognição e memória, função dos membros superiores
e inferiores, atividades diárias, domicílio, queda e suporte social.6
O presente estudo teve por objetivo investigar o
perfil sociodemográfico e os principais fatores que interferem na qualidade de vida de indivíduos com mais
de 60 anos, com base na avaliação multidimensional
rápida da pessoa idosa proposta pelo Ministério da
Saúde.
M é tod os
Trata-se de um estudo do tipo descritivo, de delineamento transversal, por amostragem, realizado com 181
pacientes com idade igual ou superior a 60 anos, residentes no município de Ipatinga, cadastrados na Unidade de Saúde da Família (USF) do bairro Vila Militar.
Foram excluídos do estudo os pacientes acamados e
aqueles que se recusaram a participar ou assinar o termo
de consentimento livre e esclarecido (TCLE).
A coleta de dados ocorreu entre janeiro e julho
de 2012, e consistiu na aplicação de um questionário
contendo as variáveis sociodemográficas (sexo, idade
em anos, ocupação, estado civil, religião, renda em salários mínimos, arranjo domiciliar, doenças preexistentes).
O instrumento utilizado no estudo para avaliação
multidimensional está representado na Tabela 1. O mesmo é adotado pelo Ministério da Saúde e se baseia no
método desenvolvido por Lachs et al.7
Utilizou-se a escala de depressão geriátrica (GDS),
em sua versão simplificada com 15 perguntas, proposta por Yesavage et al.8 e validada no Brasil por Stoppe
Júnior et al.,9 a qual tem demonstrado confiabilidade na
prática clínica.
As informações obtidas foram processadas no programa Epi Info, versão 3.5.3, e organizadas de acordo
com o percentual, sendo apresentadas em tabelas.
Para a realização do estudo, houve autorização do
Departamento de Atenção à Saúde do município e da
equipe de saúde da unidade. O protocolo de pesquisa
obteve aprovação em 14/12/2011 pelo Comitê de Ética
e Pesquisa com Seres Humanos do Centro Universitário do Leste de Minas Gerais/Unileste (n° 49.287.11).
A coleta de dados foi realizada na unidade de saúde
pelas acadêmicas, supervisionadas pela pesquisadora
orientadora. Foi realizada uma capacitação para que
não houvesse divergências em relação à abordagem dos
entrevistados.
R e s u ltad o s
As principais características sociodemográficas e clínicas dos idosos são apresentadas nas Tabelas 2 e 3.
Conforme a Tabela 2, as idades variaram de 60-90
anos, com média de 68,65 anos e desvio-padrão de
7,06 anos. Com 33,7%, a faixa etária que concentrou o
maior número de idosos foi a de 60-65 anos.
Quanto ao sexo dos participantes, a maioria era de
mulheres, com o total de 94 (51,9%), e 87 (48,1%) do
sexo masculino. Em relação ao estado civil, 115 (63,5%)
eram casados, 18 (9,9%) solteiros, 36 (19,9%) divorciados
e uma minoria, 12 (6,6%), era de viúvos. Foi observado
que 60,2% possuíam somente escolaridade primária. No
arranjo domiciliar, apenas 25,4% dos idosos informaram
residir sozinhos. Em relação às pessoas com as quais os
idosos residiam, 42,0% moravam com o cônjuge.
No que se refere à ocupação, a grande maioria
(65,2%) era de aposentados. A categoria “outra” (11%)
é relativa aos idosos que não trabalham ou são dependentes financeiramente de alguém ou, ainda, trata-se
do idoso aposentado que tem emprego. Quanto à religião prevalente nos entrevistados, 102 (56,4%) idosos
eram católicos.
11/28/13 11:30 AM
Avaliação de idosos de uma USF de Ipatinga | 191
Tabela 1 Avaliação multidimensional rápida da pessoa idosa
Área avaliada
Avaliação breve
Nutrição
O(A) Sr.(a) perdeu mais de 4 kg no último ano, sem razão específica? Peso atual e altura. Calcular IMC
Visão
O(A) Sr.(a) sente dificuldade para ler, assistir televisão, dirigir ou executar qualquer outra atividade da vida cotidiana?
Audição
Teste do sussurro. O examinador se posicionava fora do campo visual da pessoa idosa a uma distância
de aproximadamente 33 cm e “sussurrava”, em cada ouvido, uma questão breve e simples como,
por exemplo, “qual o seu nome?”
Incontinência
O(A) Sr.(a) já perdeu urina ou sentiu-se molhado(a)?
Atividade sexual
O(A) Sr.(a) tem algum problema na capacidade de desfrutar do prazer nas relações sexuais?
Humor/depressão
O(A) Sr.(a) se sente triste ou desanimado(a) frequentemente? Em caso afirmativo,
aplicação da escala de depressão geriátrica (GDS-15)
Cognição e memória
Solicitar que repita o nome dos objetos: maçã, mesa e dinheiro. Após 3 minutos, pedir que os repita
Função dos membros
superiores
Proximal: capacidade de tocar a nuca com ambas as mãos
Distal: capacidade de apanhar um lápis sobre a mesa com cada uma das mãos e colocá-lo de volta
Função dos membros
inferiores
Atividades diárias
Sem auxílio, capaz de: sair da cama? vestir-se? preparar suas refeições? fazer compras?
Domicílio
Na sua casa há: escadas? tapetes soltos? corrimão no banheiro?
Queda
Quantas no último ano?
Capacidade de levantar da cadeira, caminhar 3,5 m, voltar e sentar-se sem ajuda
Alguém poderá ajudá-lo(a) caso fique doente ou incapacitado? Quem?
Suporte social
Fonte: Ministério da Saúde (2007, p. 48-49).
6
Tabela 2 Características demográficas de idosos cadastrados no Programa de Saúde da Família (Ipatinga, Minas Gerais)
Variável
n
%
Feminino
94
51,9
Masculino
87
48,1
Solteiro
18
9,9
Casado
115
63,5
Divorciado
36
19,9
Viúvo
12
6,6
Aposentado
118
65,2
Pensionista
26
14,4
Trabalhador
17
9,4
Outra
20
11,0
Analfabeto
49
27,1
Sexo
Estado civil
Ocupação
Escolaridade
Primário
109
60,2
Primeiro grau
12
6,6
Segundo grau
10
5,5
Curso superior
01
0,6
Menos de 1 salário mínimo
07
3,9%
1-5 salários
170
93,9%
Mais de 5 salários
04
2,2%
Renda familiar
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Tabela 3 Doenças preexistentes nos idosos cadastrados no Programa
de Saúde da Família (Ipatinga, Minas Gerais)
Variável
n
%
Sim
123
68,0
Não
58
32,0
Hipertensão arterial
Diabetes mellitus
Tabela 4 Resultados do rastreamento para depressão e nível de
cognição e memória de idosos inscritos no Programa de Saúde da
Família (Ipatinga, 2013)
Variável (100)
n (181)
%
Depressão
Sim
37
20,4
Sem depressão
156
86,2
Não
144
79,6
Depressão leve ou moderada
21
11,6
Sim
16
8,8
Depressão grave
4
2,2
Não
165
91,2
Repetição total
82
45,3
Sim
15
8,3
Repetição parcial
73
40,3
Não
166
91,7
Sem repetição
26
14,4
Sim
24
13,3
Não
157
86,7
Sim
36
19,9
Não
145
80,1
Osteoporose
Artrose
Outras doenças
Nenhuma doença
Em relação ao rendimento mensal em salários mínimos, é importante destacar que a minoria dos idosos
(2,2%) apresentou renda maior que cinco salários, enquanto 170 (93,9%) idosos apresentaram renda de 1-5
salários.
Conforme a Tabela 3, a doença mais prevalente foi a
hipertensão arterial sistêmica (68,0%) seguida pelo diabetes mellitus (20,4%).
Em relação à nutrição, observou-se que 7,7% tiveram
perda de peso acima de 4 kg sem causa aparente no último ano.
Com relação à acuidade visual, 87,3% (n = 158) dos
idosos afirmaram não ter dificuldades para realizar as
atividades da vida diária devido a comprometimento visual. Dos idosos com comprometimento visual, um era
cego desde o nascimento.
Quando aplicado o teste do sussurro, 90,1% (n = 163)
responderam à pergunta feita no ouvido direito e 89,5%
(n = 162) à pergunta no ouvido esquerdo.
Sobre incontinência urinária, 21,5% dos idosos relataram já ter perdido urina ou se sentir molhados.
A respeito da atividade sexual, 34,3% afirmaram não
ter relações sexuais, enquanto 39,2% disseram não ter
problema algum para desfrutar do prazer sexual.
Na Tabela 4, encontram-se as frequências da GDS15, de modo que 11,60% dos avaliados foram classificados com sintomas de depressão leve ou moderada, e
2,2%, grave; 45,3% repetiram corretamente e 14,4% não
repetiram nenhuma das palavras solicitadas durante a
avaliação do item cognição e memória.
Cognição e memória
A avaliação da mobilidade dos membros superiores e
inferiores revelou que 97,2% (n = 176) e 98,3% (n = 178),
respectivamente, foram capazes de realizar os movimentos solicitados.
Quase a totalidade dos idosos (95,3%) declarou independência para realizar as atividades diárias.
Dos entrevistados, 32,8% (n = 60) tiveram uma ou
mais quedas nos últimos 12 meses. Com relação ao domicílio, foi identificada a presença de escada em 75,7%
das casas, tapetes soltos em 76,2% e ausência de corrimão no banheiro em 96,1% dos domicílios.
Sobre suporte social, 92,8% contariam com alguém,
sendo que o cônjuge e os filhos foram os mais citados,
87,5%.
Discussão
A predominância de mulheres reforça a chamada “feminização da velhice”, porque a razão de feminilidade no
grupo de idosos é crescente no Brasil.4 Ocorreu maior
percentual de idosos do sexo feminino (51,9%). Embora
o motivo para essa diferença não tenha sido pesquisado,
possíveis justificativas referem-se à maior longevidade da
mulher porque, entre outras causas, elas possuem menor
exposição a fatores de riscos, como tabagismo e etilismo,
além das diferenças de atitude entre homens e mulheres
em relação ao controle e tratamento das doenças.6,7
A faixa etária prevalente foi a de 60-65 anos, a qual se
assemelha aos dados encontrados em pesquisas relacionadas ao envelhecimento.8 Por outro lado, a baixa participação de idosos com mais de 84 anos pode decorrer
de maiores graus de dependência e comorbidades com o
aumento da idade, limitando o acesso ao posto de saúde.9
Na variável estado civil, prevalece a condição de casado, seguido de divorciado. Em pesquisa mais recente foi
encontrado percentual de casados que chega a 70%. Esse
resultado se aproxima mais do presente estudo. Essa por-
11/28/13 11:30 AM
centagem pode indicar que os idosos conseguem viver
por mais tempo em união estável.9
Com referência à religião, foi demonstrado menor percentual de pessoas da religião católica (56,4%), em relação
à população brasileira (77,8%), e maior número de evangélicos (40,9%), em relação ao perfil nacional (12,4%).10
Quanto à ocupação, observou-se que 65,2% dos
idosos eram aposentados. Estudo acerca da situação de
idosos no mercado de trabalho brasileiro revelou dados
semelhantes, com 68,4% de aposentados.4 Pesquisas demonstram, ainda, que aposentadorias e pensões constituem a principal fonte de renda dos idosos brasileiros.11
Apenas 9,4% dos idosos continuavam tendo uma ocupação profissional devido à necessidade de complementação da renda familiar porque, de acordo com os dados
relativos à renda, mostrou-se que os idosos desse PSF
possuem baixos salários, com muitos deles (93,9%) recebendo entre 1-5 salários mínimos.9
Essa realidade limita o acesso a bens de consumo de
serviços, como um plano de saúde, por isso é dito que
a renda do idoso é um dos principais determinantes do
seu estado de saúde.11
Quanto às variáveis socioeconômicas dos idosos,
foi observada elevada taxa de analfabetos (27,1%), o
que concorda com os resultados de pesquisas sobre o
perfil educacional dos idosos brasileiros, que em regra
é ruim.12 Baixos níveis de educação e piores condições
socioeconômicas estão associados a maiores riscos de
deficiência e morte, pois idosos analfabetos podem estar
mais sujeitos a dificuldades nas atividades da vida diária,
como o simples ato de ler uma receita médica e segui-la
corretamente.7
A situação familiar dos idosos revelou que 39% moravam em domicílio multigeracional, prevalecendo os
domicílios com três gerações (presença de filhos e netos). Idosos que residem em domicílios multigeracionais
tendem a ser mais pobres e mais dependentes, podendo
representar mais que uma necessidade de sobrevivência
do que uma escolha pessoal.4 O fato de dividirem o mesmo teto com netos, onde a maioria é de crianças, pode
favorecer a priorização dos cuidados para a criança em
detrimento dos idosos.13
Percentual significativo de idosos (25,4%) é dos que
moram sozinhos, fato que não significa um problema em
si, já que pode ser por opção. A OMS, entretanto, considera essa condição um estado de risco, haja vista a possibilidade de perda da autonomia, solidão e sentimentos
de vulnerabilidade.9
A doença crônica mais frequente foi a hipertensão arterial. A prevalência da hipertensão arterial foi de 68%, o
que diferiu expressivamente do observado na população
idosa brasileira (43,9%) com base na Pesquisa Nacional
por Amostra de Domicílio (PNAD).14
Estudos mostram que, durante o envelhecimento,
os idosos queixam-se de dificuldade visual e auditi-
va.15,16 Com referência a essas alterações, os resultados
encontrados foram semelhantes ao estudo realizado por
Schneider et al.,17 cuja prevalência ficou em torno de
20%. Em se tratando do comprometimento auditivo, os
dados obtidos foram concordantes com a avaliação feita
por Hott e Pires,18 demonstrando baixa prevalência de
déficit auditivo. Conforme citado por Schneider,17 a baixa
porcentagem do déficit talvez se deva ao método empregado, por não ser o padrão-ouro (audiometria). Devese considerar uma limitação na comparação de estudos
com resultados semelhantes, tendo em vista os diferentes protocolos, além de diferenças socioculturais entre os
grupos pesquisados.
Corroborando os dados do presente estudo, com relação à atividade sexual, pesquisa realizada pelo Instituto
Brasileiro de Opinião Pública e Estatística (Ibope) constatou que 55% dos adultos com idade de 55 anos ou mais
negaram atividade sexual.19 Em outro estudo, Batista et
al.20 relataram que, quando questionados sobre a atividade sexual, 73,9% dos entrevistados referiram não ter vida
sexual ativa. O mesmo justificou que, devido ao avanço da idade, é possível que a atividade sexual diminua,
sobretudo em função do declínio das condições físicas.
A avaliação cognitiva mostrou que 54,7% dos idosos
apresentaram triagem positiva para alterações cognitivas. Esses dados se assemelham ao estudo realizado por
Machado et al.,21 no qual aproximadamente 36,5% dos
idosos entrevistados apresentaram déficits cognitivos.
A presença de depressão na população estudada foi
de 13,2%. Barcelos-Ferreira et al.,22 avaliando 1.563 idosos comunitários em São Paulo, encontraram prevalência de 13%. Estudo realizado por Hoffmann et al.23 em
uma comunidade no norte de Minas Gerais encontrou
20,9%, resultado semelhante ao encontrado no estudo
de Lima et al.,24 envolvendo 1.639 idosos, dos quais 325
(19,8%) apresentavam rastreio positivo para depressão.
Por estar fortemente associada com os piores níveis
de capacidade funcional, que por sua vez aumenta em
muito o risco de morte, a sintomatologia depressiva, segundo Ramos et al.,25 pode não ser fator determinante
de mortalidade, mas certamente contribui para a perda
funcional do idoso.
Pelos resultados obtidos neste estudo, destaca-se que
parcela significativa (32,8%) de idosos já sofreu algum
tipo de queda no último ano. Esse resultado é semelhante ao obtido por Nunes et al.11 em estudo de população
do sul de Minas Gerais, no qual 38,7% referiram quedas.
As quedas têm como consequências, além de possíveis
fraturas e risco de morte, o comprometimento progressivo em sua capacidade funcional ao longo do tempo, na
medida em que, pelo medo de cair, os idosos podem se
encontrar em situação de baixa autoconfiança para realizar atividades do dia a dia.26
Estudos revelaram que a prevalência da incontinência urinária no idoso varia de 8%-34%.27 No presente
11/28/13 11:30 AM
estudo, manifestou-se em 21,5%. Essa variação da prevalência pode ser parcialmente explicada pelos diferentes
tipos de questionários aplicados, pelas amostras populacionais distintas, pela falta de uniformização nas definições, pela ausência de seguimento em longo prazo das
populações estudadas e pelo desconhecimento da história natural da incontinência urinária.28 Para a Organização Mundial da Saúde, incapacidade funcional é definida como a dificuldade, por causa de
uma deficiência, para realizar atividades típicas e pessoalmente almejadas na sociedade. Frequentemente, é avaliada através de declaração indicativa de dificuldade ou
de necessidade de ajuda em tarefas básicas de cuidados
pessoais e em tarefas mais complexas, necessárias para
viver independentemente na comunidade. Em nosso estudo, 95,3% dos idosos declararam independência para
sair de casa. Em se tratando de avaliação da mobilidade
dos membros superiores e inferiores, 97,2% (n = 176)
e 98,3% (n = 178), respectivamente, não apresentaram
restrição para realização de movimentos.
Giacomin et al.29 tiveram por objetivo estimar a prevalência da incapacidade funcional entre idosos residentes na Região Metropolitana de Belo Horizonte, e os
resultados mostraram que 16% dos idosos apresentavam
algum grau de incapacidade para realizar atividades da
vida diária. Inquérito domiciliar realizado por Fiedler e
Peres,30 no sul, mostrou que 37,1% dos idosos apresentaram restrição para a realização das atividades da vida
diária. Segundo Rosa et al.,31 as atividades básicas da
vida diária são as últimas a serem comprometidas em
decorrência do envelhecimento ou dos agravos à saúde.
Conclusão
O estudo realizado permitiu rastrear indivíduos de maior
risco e fornecer subsídios para intervenções precoces na
promoção à saúde, visando à manutenção da autonomia
e independência desses idosos, através de ações preventivas que poderão postergar ou evitar o aparecimento de
uma massa de idosos com limitações físicas e mentais, e
ao consequente custo econômico e social.
Entretanto, qualquer instrumento tem limitações e,
sozinho, não é suficiente para o diagnóstico. Nada substitui a escuta qualificada realizada por profissional de
saúde habilitado e a investigação de todos os aspectos
que envolvem a vida da pessoa.
Embora os resultados encontrados no nosso estudo
tenham sido semelhantes aos de outros estudos nacionais, não se encontrou outro estudo nacional que tenha
utilizado o mesmo protocolo para avaliar o referido desfecho, devendo-se portanto considerar essa limitação ao
serem feitas comparações diretas entre os resultados dos
diferentes estudos.
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Artigo| original
196
HIPERPARATIREOIDISMO SECUNDÁRIO
À HIPOVITAMINOSE D E DECLÍNIO
DE FUNCIONALIDADE EM IDOSOS INTERNADOS
Jussara Meyer Osielskia,b, Décio F. Montresor Jr.a,b,
Débora Carolina Netz Sanchesa,c, Luciano Henrique Monteiro Soaresa,c,
Maurício de Miranda Venturaa,d
Re s um o
Palavras-chave
Idoso,
hiperparatireoidismo
secundário,
deficiência
de vitamina D,
perda funcional.
Objetivo: Este estudo visa avaliar a prevalência de hiperparatireoidismo secundário à deficiência de vitamina D e sua
associação com o declínio de funcionalidade na população de idosos acima de 65 anos de idade, internados na enfermaria
de geriatria do Hospital do Servidor Público Estadual. Métodos: Os idosos foram avaliados através de um questionário
na forma de entrevista, elaborado com destaque para os fatores mais comuns que levam à hipovitaminose D. Foram analisadas através de escalas apropriadas as perdas funcionais das atividades básicas e instrumentais da vida diária e possível
correspondência com o diagnóstico laboratorial de hipovitaminose D e hiperparatireoidismo secundário. Resultados:
Foram avaliados, no final do período de verão (março) e no período de outono (meses de abril e maio), 62 pacientes
internados na enfermaria de geriatria, dos quais 60 eram considerados válidos. Observou-se associação positiva de hiperparatireoidismo secundário a deficiências de vitamina D em 46,77% dos casos, sendo a média de idade de 84,75 anos.
Não foi demonstrada correlação positiva entre o grau de perda funcional com o aumento do hormônio da paratireoide ou
deficiência de vitamina D. Conclusão: Os dados evidenciam considerável prevalência de hiperparatireoidismo secundário à deficiência de vitamina D em pacientes internados e a importância de novas investigações, bem como a introdução
de estratégias diagnósticas e de tratamentos adequados para a população subdiagnosticada. No entanto, não foi possível
associar perda funcional e hiperparatireoidismo à amostra pesquisada.
hyperparathyroidism secondary to hypovitaminosis D
and decline of functionality in elderly INpatients
AB ST RACT
Key words
Elderly, secondary
hyperparathyroidism,
vitamin D deficiency,
loss of function.
Objective: This study assesses the prevalence of hyperparathyroidism secondary to vitamin D deficiency and its association
with functional decline in elderly patients above 65 years old, hospitalized at a geriatric ward at Hospital do Servidor Público
Estadual. Methods: The elderly people were evaluated through a questionnaire as an interview, prepared highlighting the
most common factors leading to the hypovitaminosis D. It was analyzed using appropriate scales of functional losses in basic
and instrumental activities of daily living and a possible correlation with the laboratory diagnosis of hypovitaminosis D and
secondary hyperparathyroidism. Results: The elderlies were evaluated at the end of summer and autumn (March, April and
May), 62 patients were admitted in the geriatric ward, which 60 patients were considered valid. It was observed a positive association of hyperparathyroidism secondary to deficiencies of vitamin D in 46.77% of the cases, with a mean age of 84.75 years.
No positive correlation was demonstrated between the degree of functional loss with the increase of parathyroid hormone or
vitamin D deficiency. Conclusion: The data shows a significant prevalence of hyperparathyroidism secondary to vitamin D
deficiency in hospitalized patients and the importance of further investigations and the introduction of diagnostic and treatment strategies appropriate for the under-diagnosed population, however it was not possible to associate functional loss and
hyperparathyroidism in the sample studied.
Instituto de Assistência Médica ao Servidor Público Estadual (Iamspe).
Concepção, desenho, coleta, análise e interpretação dos dados.
c
Coleta, análise e interpretação dos dados.
d
Concepção, análise e interpretação dos dados.
a
b
Jussara Meyer Osielski – Avenida Bernardino de Campos, 98, 3º andar, Cemint, Paraíso, São Paulo, SP. CEP: 04001-040. Tel.: (11)
3057-3627. E-mail: [email protected]
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Hiperparatireoidismo e declínio funcional em idosos | 197
In tr o d ução
Estima-se que um bilhão de pessoas apresentem deficiência de vitamina D. As populações de mais alto risco são
os idosos e as mulheres após a menopausa. A vitamina
D tem papel essencial nos ossos e músculos. Direta ou
indiretamente, a 1,25-di-hidroxivitamina D controla
mais de 200 genes, incluindo aqueles responsáveis pela
regulação da proliferação celular, diferenciação, apoptose e angiogênese.1
A hipovitaminose D é uma deficiência que vem sendo cada vez mais estudada e que acomete muitos idosos
residentes em instituições de longa permanência. Essa
é uma situação que pode ser grave, em termos de saúde
pública, pois a deficiência de vitamina D causa piora
na qualidade de vida, aumentando o risco de desenvolvimento de doenças ósseas e musculares, e o risco de
queda.2
Há indícios de sua ligação com cérebro, próstata,
mamas, cólon e sistema imune, aumentando o número
de doenças que podem estar ligadas a sua deficiência,
como câncer de mama, de próstata, de cólon, insuficiência cardíaca, doenças autoimunes, esquizofrenia e
depressão, assim como sua ingestão adequada parece
melhorar doenças como tuberculose, esclerose múltipla e artrite reumatoide.1,2
A vitamina D, mais especificamente a 1,25-di-hidroxivitamina D (1,25[OH]2D) ou calcitriol, tem sido
relacionada à doença cardiovascular e, nesse contexto,
parece estar bastante associada à fisiopatologia da insuficiência cardíaca. A prevalência de doença cardiovascular aumenta com o envelhecimento, atingindo, após
os 75 anos, 77,8% dos homens e 86,4% das mulheres.
Vários estudos demonstram que a deficiência de calcitriol e/ou as alterações que ela promove nos níveis séricos de paratormônio (PTH) ativam o sistema renina-angiotensina-aldosterona, modula o sistema imune,
regula a proteína C quinase, causando hipertrofia das
miofibrilas e apoptose dos cardiomiócitos, o que gera
arritmia, disfunção mitocondrial e estresse oxidativo.3,4
Existem duas principais fontes de vitamina D: a primeira e principal é a luz solar, e a segunda é advinda da
dieta ou da suplementação alimentar.5,6 A maioria das
doenças causadas pela privação da luz solar pode ser
corrigida com a suplementação de vitamina D.7
O envelhecimento parece ser um fator de risco para
a diminuição da vitamina D.8-11 Ele reduz a capacidade
da pele de sintetizar pró-vitamina D, e essa redução não
pode ser explicada apenas por uma redução na massa total da epiderme; provavelmente, existem outros
fatores associados.12 Além disso, a ação intestinal do
calcitriol, a forma ativa da vitamina D, diminui com a
idade.13
A hipovitaminose D é muito frequente em idosos
em vários países. Seu diagnóstico, em geral, está associado com hiperparatireoidismo secundário.14,15
Em São Paulo (capital), onde existe quantidade adequada de radiação ultravioleta B (UVB) no verão, e menor no inverno, foram estudados 250 idosos (média de
79,1 anos) de acordo com a incidência dessa radiação.
A média do nível sérico de 25-hidroxivitamina D foi
de 26,9 ng/mL no verão e 11,6 ng/mL no inverno. Deficiência de vitamina D, definida como níveis inferiores
a 10 ng/mL, foi detectada em 15,4%; insuficiência, definida por níveis entre 10-20 ng/mL, em 41,9%, e hiperparatireoidismo secundário, em 55%. Foi observado
também que é necessário não menos que 30 dias de exposição ou privação da radiação da UV para que ocorra
alteração no nível sérico da vitamina D. A prevalência
de hipovitaminose D (deficiência/insuficiência) foi
maior que o esperado pelos pesquisadores.16
Em estudo realizado em Buenos Aires (Argentina),
foram avaliados 83 idosos e 76 jovens de 71,9 ± 3,8 anos
e 29,9 ± 6 anos, respectivamente. Foi realizada medição
de vitamina D, PTH e marcadores do metabolismo ósseo e mineral. No inverno se comprovaram valores de
vitamina D em grau insuficiente em ambos os grupos,
com 14,2% dos idosos e 15,9% dos jovens com valores
<10 ng /mL; no verão, observou-se o incremento de vitamina D em toda a população, no entanto os níveis
circulantes de vitamina D não superaram 40 ng/mL.
Conclui-se que os níveis de vitamina D apresentaram
variações sazonais, com valores superiores no verão.17
Na Itália, a prevalência de hipovitaminose D foi estudada em centenários, sendo que em 99 de 104 pessoas
os níveis séricos de vitamina D foram indetectáveis.18
Em Boston (Estados Unidos), foi feito um levantamento para avaliar a concentração sérica de vitamina D
na população de idosos caucasianos residentes em casa
de saúde, comparando com grupo de idosos não institucionalizados. A exposição à luz solar dos residentes
foi monitorada, e os efeitos na concentração da vitamina no soro, causada pela exposição solar, foram comparados com a contribuição da dieta e os complexos
multivitamínicos. Os autores do levantamento detectaram que a dieta foi insuficiente para repor a quantidade
adequada de vitamina D nos voluntários que tiveram
mínima atividade fora de casa. Já o uso de suplemento
vitamínico (400 UI) manteve a concentração acima de
37,5 nmol/L.19
É importante salientar que o diagnóstico da hipovitaminose D, do ponto de vista clínico, é inespecífico. Consiste em fraqueza muscular com aumento na frequência de quedas e de fraturas decorrentes de alterações na
contração e no relaxamento muscular.20,21
Considerando a importância que o déficit de vitamina D vem assumindo entre os idosos por sua frequência e associação com múltiplas doenças, optamos por
estudar sua prevalência em uma população com comprometimento funcional significativo, agudamente enferma e portadora de doenças crônicas. Supomos que
11/28/13 11:30 AM
nessa população haja deficiência importante de vitamina D, decorrente de seu comprometimento funcional
secundário à elevada prevalência de comorbidades.
M é tod os
Trata-se de um estudo transversal, observacional, realizado na enfermaria de geriatria do Hospital do Servidor
Público Estadual, durante o período de março a maio de
2012. A população escolhida constituiu-se de pacientes
com idade superior a 65 anos, internados por estarem
agudamente descompensados, normalmente por causas
infecciosas: pneumonia, infecção urinária ou de pele.
Apresentaram elevado comprometimento funcional, não
somente por estarem agudamente enfermos, mas também
por suas doenças crônicas: síndrome de demência, sequelados de acidente vascular cerebral encefálico, doença cardíaca avançada, doença pulmonar obstrutiva crônica.
Foram selecionados aleatoriamente os pacientes internados com enfermidades diversas, na enfermaria de
geriatria, que eram provenientes do pronto-socorro.
Nos 62 pacientes estudados, foram realizadas as dosagens de paratormônio (PTH), cálcio total (CaT), cálcio
ionizável (CaI), fósforo (P), magnésio (Mg) e fosfatase
alcalina (FA). A partir de então, foram selecionados dois
grupos, um com PTH aumentado (grupo 1) e outro com
PTH normal (grupo 2). No grupo 1, procedeu-se à dosagem de vitamina D (25 OH). No grupo 2, foi selecionada uma amostra aleatória para a dosagem de vitamina
D (25 OH). Cada participante respondeu a uma ficha de
avaliação com a finalidade de coletar e caracterizar os
dados gerais dos idosos investigados para obtenção de
informações, como suplemento de vitamina D, prática
de atividade física regular, diagnóstico prévio de osteopenia ou osteoporose, histórico de acamação prévia à
internação, antecedentes de fratura nos últimos 10 anos,
etilismo, tabagismo e hábito de expor-se pelo menos 20
minutos diariamente à luz solar direta.
Foram considerados tabagistas aqueles que eram fumantes ativos ou tiveram hábito por longo período, não
sendo avaliada a quantidade de cigarros consumidos.
Consideramos etilista aqueles que tiveram ou persistiram
no hábito de ingerir bebida alcoólica com regularidade,
independentemente da quantidade. Quanto à exposição
solar, foi feito um questionamento direto a respeito do
tempo e da frequência, computando como resposta positiva aqueles pacientes que se expunham ao Sol diariamente
por um tempo mínimo de 20 minutos.
A funcionalidade foi avaliada por meio da escala de
independência em atividades básicas da vida diária (escala de Katz) e atividades instrumentais da vida diária
(escala de Lawton).
Procedeu-se, no horário da manhã, à coleta de material biológico por punção periférica em dois tubos secos
que foram entregues ao laboratório para processamento
dos exames.
Princípio técnico dos ensaios dos exames
complementares
• Ensaio ARCHITECT 25-OH Vitamin D: imunoensaio
de micropartículas por quimioluminescência (CMIA)
para a determinação quantitativa de 25-hidroxivitamina D (25-OH) em soro e plasma humanos. O ensaio
segue o Protocolo EP5-A2 do National Committee for
Clinical Laboratory Standards (NCCLS). Abbott.
• IMMULITE 2000 PTH intacta: ensaio sequencial
imunométrico quimioluminescente em fase sólida.
Abbott.
• Cálcio ionizado: tecnologia de eletrodo íon-seletivo.
• Cálcio total: a dosagem baseia-se no trabalho de
Gitelman (o-cresolftaleína complexona sem desproteinização).
• Fósforo inorgânico: o método baseia-se no procedimento de Daly e Ertingshausen.
• Magnésio: reação com azul de xilidil em meio alcalino
para formar um complexo púrpura/vermelho solúvel
em água.
Para a análise do resultado da deficiência de vitamina
D, adotamos como referência os critérios diagnósticos
propostos por Lips: valor normal acima de 20 ng/mL,
deficiência leve com valores entre 10-20 ng/mL, moderada entre 5-10 ng/mL e grave <5 ng/mL.22,23
Análise estatística
Para atingir os objetivos do estudo, as variáveis categóricas foram descritas com o uso de frequências absolutas
e relativas, e as variáveis contínuas foram descritas em
todos os indivíduos com o uso de medidas de resumo
(média, desvio-padrão mínimo e máximo). Inicialmente, foram realizadas análises de correlação bivariada com
o teste de correlação de Pearson para verificar possíveis
relações das variáveis com a vitamina D.
Para verificar os preditores de variação na vitamina
D, inicialmente foi construído um modelo de regressão
linear simples utilizando seus níveis como variável dependente com a variável que apresentou significância
estatística nas análises bivariadas.
Foi calculada a prevalência de hiperparatireoidismo secundário na amostra de 62 pacientes pela análise de correlação bivariada com o teste de correlação de
Pearson, e calculado o IC (intervalo de confiança) de
95% da estimativa da prevalência através da distribuição
binomial.
Na sequência foram definidos dois grupos: com hiperparatireoidismo secundário e sem hiperparatireoidismo. Nas variáveis contínuas aplicou-se o teste de
Kolmogorov-Smirnov (KS) para verificar a normalidade dos dados. Como houve rejeição à normalidade nos
exames de cálcio total e magnésio, usamos o teste t de
Student, porém nos demais exames houve rejeição à normalidade e utilizou-se Mann-Whitney.
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Categorizada a vitamina D, foi verificado através
do qui-quadrado de tendência se, com o aumento da
classe, diminui a frequência (proporção) de hiperparatireoidismo. Também foi testado se havia correlação
entre a vitamina D categorizada com as variáveis Katz
e Lawton.
O nível de significância aplicado nos testes foi de 5%,
sempre considerando as hipóteses alternativas bicaudais.
R es ultados
Participaram do estudo 62 pacientes admitidos na enfermaria de geriatria. Foi excluída uma amostra na análise
do grupo 1 com hiperparatireoidismo por suspeita de
hiperparatireoidismo primário. A partir de então, foram
selecionados dois grupos: um com PTH aumentado (n =
28) e outro com PTH normal (n = 33). No grupo 1, procedeu-se à dosagem de vitamina D (25 OH). Na amostra
de 33 pacientes com PTH normal, foram selecionados
aleatoriamente 22 pacientes para a dosagem de vitamina
D (25 OH) para fins comparativos com o grupo 1 em
relação ao déficit de vitamina D (25 OH).
As características da população estudada mostraram
média de idade de 85 anos (dp = 8,1 anos), em que 54,1%
eram do sexo feminino e 45,9% do sexo masculino.
Das 50 amostras selecionados para a dosagem de vitamina D, foram encontrados níveis entre 5-10 ng/mL
em 8 pacientes, níveis séricos entre 10-20 ng/mL foram
encontrados em 33 pacientes, níveis séricos entre 20-30
ng/mL em 8 pacientes, e acima de 30 ng/mL apenas em
um paciente. O nível médio de vitamina D observado foi
de 15,6 ng/mL (dp = 6,8 ng/mL).
O nível médio de PTH foi de 91,8 pg/mL (dp = 91,8).
Os valores bioquímicos médios foram: cálcio total de
8,5 mg/dL (dp = 0,8), cálcio ionizável de 1,2 mmol/L
(dp = 0,1), magnésio de 2,0 mg/dL (dp = 0,3), fósforo
de 3,1 mEq/L (dp = 0,8). Quanto ao comprometimento
funcional, a escala de Katz apresentou pontuação média
de 2,9 pontos (dp = 2,7), enquanto na escala de Lawton
a amostra pontuou, em média, 14,3 pontos (dp = 6,5),
confirmando o importante declínio funcional dessa população. Todos os valores das variáveis quantitativas aferidos durante nossa investigação estão na Tabela 1.
Tabela 1 Termos descritivos gerais da amostra
Variáveis
N
Média
Mediana
Desvio-padrão
Mínimo
Máximo
Q1
Q3
Idade
61
85,0
86,0
8,1
72,0
103,0
78,0
89,5
PTH
61
91,8
69,9
91,8
13,8
650,0
44,3
113,0
Vitamina D
50
15,6
13,5
6,8
5,9
37,5
10,7
17,7
CAT
61
8,5
8,5
0,8
5,9
10,5
8,0
9,0
CAI
58
1,2
1,2
0,1
1,1
1,8
1,2
1,2
P
61
3,1
3,1
0,8
1,0
7,9
2,7
3,4
Mg
61
2,0
2,0
0,3
1,2
2,9
1,8
2,2
FA
54
263,1
207,5
166,4
100,0
955,0
160,3
311,5
Katz
61
2,9
2,0
2,7
0,0
6,0
0,0
6,0
Lawt
61
14,3
10,0
6,5
9,0
27,0
9,0
20,0
ON
57
61,1
61,0
15,1
30,2
100,0
47,8
70,0
Peso
57
1,6
1,6
0,1
1,4
1,8
1,5
1,7
Altura
44
3,6
3,0
2,3
0,0
10,0
2,0
4,8
Em relação às demais variáveis, 11 pacientes (18%) estavam em uso de suplemento de vitamina D, 8 (13,1%) exerciam atividade física regular, 14 (23%) tinham diagnóstico
prévio de osteopenia ou osteoporose, 31 (50,8%) tinham
histórico de acamação prévia à internação, 10 (16,4%) refe-
riram antecedentes de fratura nos últimos 10 anos, 11 (18%)
eram etilistas, 21 (34,4%) eram tabagistas e 34 (55,7%)
tinham o hábito de expor-se com regularidade à luz solar.
A análise de correlação bivariada com o teste de correlação de Pearson mostrou que houve correlação negativa
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significativa (– 0,37; p = 0,008) somente entre os níveis de
PTH e vitamina D, quer dizer, quanto maior a deficiência
de vitamina D, maior a elevação do PTH. Entre as demais
variáveis, não foi observada qualquer correlação (Tabela 2).
Tabela 2 Matriz de correlação entre vitamina D, peso, altura, IMC, PTH, CAT, CAI, P, Mg, FA, Katz e Lawton
Peso
Altura
Vitamina D
−
0,13
ng/mL
0,022
2
IMC
PTH Pg/mL
CAT
CAI
P
Mg
−
−
0,1
0,0
0,0
0,2
0,109
0,377*
82
35
63
0,9
FA
Katz
Lawton
−
−
−0,078
0,158
0,087
* P <0,01.
Verificamos os preditores de variação na vitamina D
com o modelo de regressão linear simples, utilizamos os
níveis de vitamina D como variável dependente com a
variável que apresentou significância estatística nas análises bivariadas, e, para tanto, observamos na Tabela 3
os níveis de PTH, que explicam R2 = 14,2% da variação
dos níveis de vitamina D. Assim, à medida que o PTH
aumenta um ponto, a vitamina D diminui 0,048 ng/mL.
Tabela 3 Modelo de regressão linear simples utilizando os níveis de
vitamina D como variável dependente
β
Dp
T
Valor p
Constante
Constante
20,097
1,795
11,197
0,000
PTH pg/mL
−0,048
0,017
−2,79
0,008
Após a análise de regressão simples, foi construído
um modelo múltiplo adicionando as outras variáveis
(Tabela 4). Como podemos observar, apesar de a explanação do modelo ter melhorado em relação ao simples
(R2 = 28,3%), o PTH continuou sendo o único preditor
da variação na vitamina D.
Tabela 4 Modelo de regressão múltipla
B
Std.
Error
Constante
0,123
12,458
0,01
0,992
PTH pg/
mL
−0,06
0,023
−2,613
0,013
CAT
2,092
1,223
1,711
0,096
T
Valor p
CAI
1,474
1,665
0,886
0,382
Katz
−0,274
0,567
−0,483
0,632
Lawton
0,034
0,22
0,155
0,878
Tabagismo
3,594
2,256
1,593
0,120
Etilismo
−0,533
2,82
−0,189
0,851
Exame
físico
−2,659
2,827
−0,941
0,353
Luz do sol
0,81
2,038
0,397
0,694
Na análise comparativa dos dois grupos onde a variável foi a vitamina D, os pacientes que têm hiperparatireoidismo apresentam média de vitamina D menores
dos que os que não têm a doença.
Por fim, definimos dois grupos: com hiperparatireoidismo secundário (grupo 1) e sem hiperparatireoidismo
(grupo 2). Nas variáveis contínuas aplicamos o teste de
KS para verificar a normalidade dos dados. Observamos
que as variáveis idade (valor p = 0,0286) e vitamina D
(valor p = 0,0039) foram estatisticamente significantes.
Os pacientes com hiperparatireoidismo apresentaram
média de idade superior aos que não tinham a doença.
Discussão
No presente estudo, comparamos múltiplas variáveis,
como idade, nível sérico de paratormônio (PTH), nível
sérico de vitamina D, cálcio total (Ca T), cálcio ionizável (CaI), fósforo (P), magnésio (MG), fosfatase alcalina
(FA), índice de Katz, índice de Lawton, peso, altura, polifarmácia, tabagismo, etilismo, nível de exposição solar.
Nenhum outro trabalho comparou tantas variáveis. A
maioria compara exposição solar com déficit de vitamina D,16-18 ou hiperparatireoidismo.18
Esperávamos que não houvesse alterações bioquímicas significativas, pois o hiperparatireoidismo secundário ao déficit de vitamina D é mais insidioso quando
comparado ao hiperparatireoidismo primário. Neste trabalho, em média, os níveis de Ca T, CaI, Mg, P mostraram-se dentro dos limites da normalidade.
No presente trabalho, a população estudada mostrou
média de idade de 85 anos (dp = 8,1 anos), maior quando comparada com os estudos de Fassi et al., nos quais
foram avaliados 83 idosos de 71,9 ± 3,8 anos.17 Média
de idade um pouco inferior à nossa população foi encontrada no trabalho realizado por Saraiva et al., em que
foram estudados 250 idosos, com média de 79,1 anos.16
Faixa etária maior é vislumbrada no estudo realizado por
Passeri et al., no qual a prevalência foi estudada em relação à vitamina D sérica e esses níveis foram indetectáveis em 99 de 104 centenários.18 Nosso estudo, além
do déficit de vitamina D, mensurou o aumento de hormônio da paratireoide (PTH),16 focando o diagnóstico
de hiperparatireoidismo secundário, demonstrando alta
prevalência de hiperparatireoidismo secundário ao déficit de vitamina D nessa faixa etária.
Ann R. Webb, Carol Pilbeam, Namcy Hanafin e
Michael F. Holick demonstraram que há variações sazonais
na concentração sérica de vitamina D, mesmo quando a
11/28/13 11:30 AM
dieta suplementar e a suplementação de vitamina D estão ou não presentes, e que a intensidade e o tempo de
exposição da pele ao sol produzem variações significativas nos valores de vitamina D.19 No presente trabalho não
optamos por comparar com grupo controle19 ou incluir
grupo de jovens, como no estudo realizado por Fassi
et al.17 Os indivíduos não foram expostos à luz solar durante a internação e não usaram suplementação de vitamina D diária. A falta de grupo comparativo nos deixou
sem dados para analisar melhor se o déficit de vitamina D
seria devido à variação sazonal da incidência solar, ao tempo de exposição ao sol, ao envelhecimento da pele, ao déficit
de absorção intestinal da vitamina D, à dieta ou mesmo à
combinação de todos esses fatores com o envelhecimento,8-11,19 como causa multifatorial para o desenvolvimento
do hiperparatireoidismo secundário. Muitos pacientes
declararam ter tido exposição à luz solar adequada até a
internação, porém isso não corroborou para um achado
de normalidade nos exames. Mesmo o paratormônio estando normal em muitos desses pacientes, apenas em uma
amostra a dosagem de vitamina D foi normal.
Trabalhos de prevalência anteriores ao nosso estu16-19
do
não relacionaram perda funcional usando como
dado o índice de Katz e Lawton, com aumento no índice de hiperparatireoidismo secundário. No entanto, não
encontramos significado estatístico quando cruzamos
esses dados com os níveis de vitamina D sérica e hormônio da paratireoide (PTH).
Saraiva et al. encontraram que deficiência de vitamina D (definida como níveis inferiores a 10 ng/mL) foi detectada em 15,4%, insuficiência (definida por níveis entre
10-20 ng/mL), em 41,9%, e hiperparatireoidismo secundário, em 55%.16 Os dados do presente trabalho informam
associação positiva de hiperparatireoidismo secundário a
deficiências de vitamina D em 46,77% dos pacientes internados. O nível médio de vitamina D observado foi de 15,6
ng/mL (dp = 6,8 ng/mL). Somente 50 pacientes foram selecionados para a dosagem de vitamina D, entre os quais
se encontraram níveis entre 5-10 ng/mL em 8 pacientes
(16%), níveis séricos entre 10-20 ng/mL em 33 pacientes
(66%), níveis séricos entre 20-30 ng/mL em oito pacientes
(16%) e acima de 30 ng/mL apenas em um paciente (2%).
Índice maior de alteração entre os níveis de 10-20 ng/mL
também foram encontrados no trabalho de Saraiva et al.16
Conforme esperado, a população estudada apresenta grande declínio funcional decorrente de suas morbidades. Nossa pesquisa nesse sentido foi de avaliar se o
grave comprometimento funcional, a falta de exercício
físico aliado a hábitos como tabagismo, etilismo e baixa
exposição solar podem contribuir de alguma forma com
a deficiência observada. Entretanto, nossos achados não
se correlacionaram com a deficiência de vitamina D nem
com o hiperparatireoidismo secundário. A presença de
múltiplas morbidades e a dificuldade do idoso em realizar suas atividades instrumentais e básicas poderiam
sugerir maior restrição no domicílio, menor exposição
solar e, talvez, menor ingestão de alimentos ricos em vitamina D. Apesar de tais premissas serem verdadeiras, a
análise estatística não confirmou essa associação, porém
encontramos alta prevalência de hiperparatireoidismo
associado ao déficit de vitamina D independentemente
dos possíveis fatores desencadeantes.
Conclusão
O atual trabalho demonstrou correlação significativa e
inversa entre vitamina D e PTH, evidenciando alta prevalência entre a população idosa avaliada de hiperparatireoidismo secundário a hipovitaminose D.
Vivemos em um país tropical, onde teoricamente deveríamos ter exposição adequada aos raios solares, dificultando o aumento da prevalência dessa enfermidade,
o que não pôde ser constatado no estudo pelo perfil dos
pacientes analisados. Recomendamos uma busca ativa
de pacientes com deficiência de vitamina D, visto que há
prevalência elevada, com potencial de comprometimento da qualidade de vida do idoso e cuja suplementação
é bastante simples e segura. Salientamos que a avaliação
dos níveis de PTH e de vitamina D 25(OH) deveria fazer
parte rotineira da propedêutica médica geriátrica dessa
população, uma vez que não há outra forma de mensurarmos os estoques de vitamina D se esses estoques estão
tão baixos que levaram o indivíduo ao desenvolvimento do hiperparatireoidismo secundário. A mensuração
concomitante do PTH e da vitamina D se faz necessária
para individualizar o tratamento e o acompanhamento
de cada paciente, uma vez que o excesso da reposição
pode também causar danos ao sistema endócrino.
Ag rad e ci me n to s
Agradecemos à Abbott pela doação dos kits de vitamina
D e aos funcionários do laboratório do Hospital do Servidor Público Estadual de São Paulo.
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original
Gravidade e funcionalidade na doença deArtigo
Parkinson
| 203
Correlação entre
funcionalidade e gravidade
da doença de Parkinson em idosos
Marineide Pereira dos Anjos Guimarãesa,
Valéria Cristina Borges Severinoa, Hudson Azevedo Pinheirob
Re s u m o
Palavras-chave
Doença de
Parkinson,
incapacidade e
saúde, limitação da
mobilidade.
A doença de Parkinson (DP) é uma doença de progressão lenta, sendo caracterizada por quatro componentes
básicos: bradicinesia, tremor de repouso, rigidez e instabilidade postural. Objetivo: Correlacionar a funcionalidade e a gravidade da DP em pacientes atendidos em um serviço público do Distrito Federal e na Clínica Escola de Fisioterapia do Centro Universitário Unieuro. Métodos: Foram recrutados 27 pacientes com
diagnóstico de DP e moradores no Distrito Federal. A coleta de informações se deu por meio da escala de
graus de incapacidade de Hoehn e Yahr (HY) e dos testes funcionais alcance funcional (AF), timed up and go
(TUG), sentar e levantar cronometrado (SL), velocidade de marcha (VM) e distância occipito-parede (OP).
Resultados: Considerando o teste de correlação de Pearson, foram encontradas correlações expressivas e estatisticamente significantes entre a escala de HY e os testes funcionais OP (R = 0,47; p = 0,013), TUG (R = 0,63;
p = 0,0001) e AF (R = - 0,66; p = 0,0001). Foi encontrado baixo índice de relação linear entre as variáveis e
resultados pouco significantes na correlação entre a escala de HY e os testes funcionais SL (R = 0,25; p = 0,20)
e VM (R = - 0,26; p = 0,17). Conclusões: Existe associação entre gravidade e funcionalidade na DP, uma vez
que, à medida que ocorre a gravidade do quadro clínico do paciente, ocorre também perda de funcionalidade,
mobilidade e estabilidade postural.
Correlation between functionality and severity
of Parkinson’s disease in THE elderlY
AB S T R AC T
Key words
Parkinson disease,
disability and
healthy, mobility
limitation
Parkinson’s disease (PD) is a slowly progressive disease, characterized by four basic components: bradykinesia,
resting tremor, rigidity and postural instability. Objective: To correlate the functionality and severity of PD
patients enrolled in a public service of the Federal District and the School of Physiotherapy Clinic of the University Center Unieuro. Methods: We recruited 27 patients with PD and residents of the Federal District, the
gathering information was through the Hoehn and Yahr (HY) scale of degrees of disability and functional tests:
Functional Reach (AF), Timed Up and Go (TUG), timed sit and stand (SL), gait speed (VM) and wall-occiput
distance (OP). Results: Whereas the Pearson correlation test, and significant correlations were statistically
significant between the HY scale and test OP (R = 0.47, p = 0.013), TUG (R = 0.63, p = 0.0001) and AF (R =
- 0.66, p = 0.0001). It is a low rate of linear relationship between the variables and the results that were a little
significant correlation between the scale of HY and the test SL (R = 0.25, p = 0.20) and VM (R = - 0.26, p =
0.17). Conclusion: There is an association between severity and functionality in PD, since when the severity
of the patient clinical condition occurs there is also a loss of functionality, mobility and postural stability.
a
b
Discente do curso de fisioterapia, Centro Universitário Euro-americano – Unieuro, Brasília, Distrito Federal.
Mestre em Gerontologia pela Universidade Católica de Brasília e docente do curso de fisioterapia do Unieuro.
Hudson Azevedo Pinheiro – Rua 12 Norte, lote 1, Edifício Águas de Vitória, apto. 1402, Águas Claras, Brasília-DF.
CEP: 71900-100. Tel.: (61) 8195-0550. E-mail: [email protected]
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In tr o d ução
A doença de Parkinson (DP) é uma doença de progressão lenta que afeta, principalmente, pessoas acima de
50 anos, sendo caracterizada por quatro componentes
básicos: bradicinesia (lentidão de movimento), tremor
de repouso, rigidez e instabilidade postural, que são decorrentes do comprometimento da via dopaminérgica
nigroestriatal.1-5
Os principais sintomas relacionados com a DP estão
associados a distúrbios da marcha, caracterizados por
assincronia dos passos, baixa velocidade, comprimento
do passo pequeno, rigidez nos movimentos de tronco,
propulsão (festinação para a frente) e retropulsão (festinação para trás), que podem acarretar limitação das
atividades da vida diária (AVD) já na fase inicial da
doença, provocando redução no nível de atividade, o que
gera, consequentemente, mais imobilidade, deficiência
no desempenho funcional com consequente piora da
qualidade de vida.4,6
As alterações posturais podem manifestar-se como
incapacidade de recuperar o equilíbrio quando empurrado e, progressivamente, modifica-se para incapacidade
de ficar em pé sem suporte ou mesmo ao sentar, tendo
íntima relação com episódios de quedas, sobretudo os
que apresentam estágios mais avançados da doença.6,7
O equilíbrio em pé é conseguido mantendo o centro
do corpo de massa sobre a base de apoio e, quando a
capacidade de manter o equilíbrio se deteriora, os pacientes com DP ficam predispostos a quedas, problema
comum e grave, que pode levar a várias comorbidades.7,8
A necessidade de monitorar a evolução de pacientes e os resultados de intervenção fisioterapêutica exige
conhecimento para utilizar medidas sistematizadas e de
fácil aplicabilidade para avaliação de pacientes com DP,
podendo gerar mais informações relacionadas à saúde
desses indivíduos, como as incapacidades que impossibilitam a realização de atividades básicas.3
Esta pesquisa tem por objetivo correlacionar a funcionalidade e a gravidade da DP em idosos admitidos em
um serviço público do Distrito Federal.
M é tod os
Foi realizado um estudo do tipo transversal, com amostra não probabilística por conveniência, para o qual
foram recrutados pacientes com diagnóstico de DP e
moradores do Distrito Federal. A coleta de dados foi feita no período de agosto a novembro de 2012 em 27 pacientes admitidos no ambulatório de fisioterapia no setor
de geriatria/neurologia da Unidade Mista de Taguatinga,
Secretaria de Saúde do Distrito Federal (SES/DF), cuja
aprovação pelo Comitê de Ética e Pesquisa (CEP) se deu
por meio do parecer de número 129.071/2012.
Foram incluídos no estudo indivíduos acometidos
por DP, sendo todos eles moradores do Distrito Federal
e que, atendendo aos requisitos da pesquisa, aceitaram
de livre e espontânea vontade participar do estudo e demonstraram interesse por meio da assinatura do consentimento livre e esclarecido.
Foram excluídos do estudo pacientes que não tinham
diagnóstico confirmado de DP, indivíduos com outras
doenças associadas cujos sintomas se confundiam com
os sintomas de Parkinson, como Alzheimer e parkinsonismos secundários, indivíduos que não foram capazes
de realizar algum dos testes propostos, com declínio
cognitivo grave e acamados.
O procedimento para coleta de informações se deu
por meio da escala de graus de incapacidade de Hoehn e
Yahr (HY) e de instrumentos destinados à avaliação funcional: os testes de alcance funcional (AF), e timed up and
go (TUG), sentar e levantar cronometrado (SL), velocidade de marcha (VM) e distância occipito-parede (OP).
A escala de graus de incapacidade de HY é uma escala utilizada frequentemente para avaliar os pacientes
com DP, classificados de acordo com o estado geral de
gravidade da doença. Os pacientes classificados nos estágios I, II e III dessa escala apresentam incapacidade leve
a moderada, enquanto aqueles nos estágios IV e V apresentam incapacidade mais grave.9
O AF determina o quanto o idoso é capaz de se
deslocar dentro do limite de estabilidade anterior, fixando-se uma fita métrica à parede e paralela ao chão,
posicionada na altura do acrômio do voluntário; o indivíduo, descalço, é posicionado com os pés confortáveis
e paralelos entre si, perpendicularmente em relação à
parede e próximo ao início da fita métrica, com punhos
em posição neutra, cotovelos estendidos e ombro com
flexão de 90º. O voluntário é instruído a realizar inclinação para a frente sem tocar na fita e, em seguida,
deve-se verificar o deslocamento sobre ela, com deslocamentos < 15 cm indicando fragilidade do paciente e
risco de quedas.10,11
O TUG tem como objetivo avaliar a mobilidade e o
equilíbrio funcional, quantificando em segundos a mobilidade funcional por meio do tempo no qual o indivíduo realiza a tarefa de levantar de uma cadeira (apoio
de aproximadamente 46 cm de altura e braços de 65 cm
de altura), caminhar 3 m, virar, voltar rumo à cadeira
e sentar novamente, sendo que a cronometragem é iniciada após o sinal de partida e parada somente quando
o idoso se coloca novamente na posição inicial, sentado
com as costas apoiadas na cadeira, sendo considerado
até 10 segundos, tempo normal para adultos saudáveis,
independentes e sem risco de quedas; valores entre 1120 segundos são esperados para idosos com deficiência
ou frágeis, com independência parcial e baixo risco de
quedas; acima de 20 segundos sugere que o idoso apresenta déficit importante da mobilidade física e risco de
quedas.11,12
A VM se associa com atributos do estado geral de
saúde, antropométricos, físicos, psicológicos e sociais,
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Gravidade e funcionalidade na doença de Parkinson | 205
podendo ser utilizada como indicador da reserva fisiológica em idosos e fator prognóstico do risco de quedas,
fragilidade, institucionalização de óbito em pacientes
geriátricos, utilizando uma distância conhecida (3 m) e
mensurando o tempo gasto para percorrê-la; logo, quanto mais rápido realizam o teste, melhores são os seus resultados.13,14
O SL é utilizado para avaliar o estado funcional,
a força muscular dos membros inferiores e o equilíbrio em idosos, sendo que o participante é solicitado
a levantar-se da cadeira por cinco vezes consecutivas
sem a ajuda das mãos, no menor tempo possível; logo,
quanto maior o tempo despendido, pior o status funcional.13,15
A OP foi realizada com os calcanhares do paciente
encostados na parede, mantendo o tronco reto e sem
fletir os joelhos, sendo mensurada em centímetros, com
fita métrica, a distância perpendicular entre a parede e a
protuberância occipital externa, onde o valor normal é
zero, ou seja, a região occipital deve tocar a parede; tratase de um subitem da escala de Webster e, quanto maior
for a distância, maior o comprometimento funcional do
paciente.16,17
Para a análise estatística utilizou-se o software SPSS
versão 20, considerando um nível de significância de
5%. Levaram-se em consideração medidas de frequência
para categorização da amostra, verificando a normalidade dos dados e optando-se por utilizar o teste de correlação de Pearson.
R es ultados
Participaram do estudo 27 sujeitos com diagnóstico de
DP, todos em acompanhamento clínico regular, sendo 17
homens (63%) e 10 mulheres (37%), com média de idade
de 73,03 ± 9,80 anos.
Todos os pacientes foram avaliados pelo geriatra
e encaminhados ao serviço de fisioterapia da UMT; os
mesmos faziam uso regular de prolopa ou carbidopa
conforme a prescrição médica.
Foram realizados testes de correlação de Pearson entre a gravidade da doença medida pela HY com testes
funcionais distintos descritos na Tabela 1.
Tabela 1 Correlação entre gravidade da DP e testes funcionais
HY
r
p
OP
11,74 ± 7,67
0,47
0,013*
TUG
23,66 ± 12,43
0,63
0,0001*
AF
14,29 ± 9,80
– 0,66
0,0001*
SL
28,07 ± 19,75
0,25
0,20
VM
0,70 ± 0,38
– 0,26
0,17
2,90 ± 0,87
*p < 0,05; OP: distância occipito-parede; TUG: timed up and go; AF: alcance
funcional; SL: sentar e levantar cronometrado; VM: velocidade de marcha.
Discussão
Observaram-se no presente estudo associações significativas entre gravidade da DP e funcionalidade, sobretudo
quanto ao risco de quedas, avaliado por meio dos testes
distância occipito-parede (OP), timed up and go (TUG)
e alcance funcional (AF). Não se observaram relações
entre gravidade na DP e estimativa de força em membros inferiores e aspectos gerais de saúde por meio dos
testes sentar e levantar cronometrado (SL) e velocidade
de marcha (VM), respectivamente.
Observou-se que a maioria dos pacientes pesquisados apresentava nível de comprometimento moderado
na escala de HY (2,90 ± 0,87). É relevante informar que
todos estavam em acompanhamento clínico regular e tal
constatação pode ter influenciado no retardamento sintomático da doença, a destacar: alterações da velocidade
da marcha e do ato de levantar e sentar, em decorrência do comprometimento no desempenho muscular. De
acordo com Abreu e Caldas (2008), a força muscular dos
membros inferiores traz grande relação com a velocidade
de marcha. Nos seus achados literários foi encontrado
aumento dessa condicionante em idosas após 18 semanas de treino de força muscular.18 O funcionamento inadequado dos núcleos da base compromete, por um lado,
os rápidos ajustamentos no tempo de disparo muscular,
que mudam a direção e dão sequência às ações que caracterizam a agilidade, e, por outro lado, o adequado recrutamento de grupos musculares durante a locomoção,
inclusive a velocidade de recrutamento, podendo prejudicar a produção de força para a propulsão do corpo a
cada passo.19
Takeuti et al. (2011) utilizaram a escala de gravidade
de HY e a escala de Berg para correlacionar o equilíbrio
com as incidências de quedas em pacientes com DP. Os
resultados apresentaram forte correlação entre a gravidade da DP e o risco de quedas, consequentes ao aumento das disfunções no equilíbrio.7 O mesmo autor afirma
que os sinais e sintomas agem de forma combinada na
degradação do equilíbrio e da marcha. Biaszczyk et al.
(2007) afirmam que, quanto maior a gravidade e/ou a
variedade dos sintomas apresentados pelo paciente com
DP, maior a severidade da doença e maiores os distúrbios de marcha, equilíbrio e postura.20 No nosso estudo
encontramos resultados semelhantes aos dos autores citados, que utilizaram a escala de gravidade HY para avaliar a doença, mas empregamos diferentes instrumentos
de avaliação da funcionalidade.
Peternella (2009) assevera em sua pesquisa que, com
o surgimento das alterações físicas, há um desencadeamento do decréscimo da força muscular e do condicionamento físico, com reflexos no estado mental, social e
econômico dos indivíduos portadores e de seus familiares.21 Durante a pesquisa percebemos, na aplicação
dos testes funcionais, em especial o TUG, deficiência na
mobilidade, força muscular e condicionamento físico,
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porém não foi objeto de análise o impacto da doença na
vida social ou econômica dos pacientes, restringindo-se
tão somente à avaliação física e funcional.
Navarro-Peternella (2012) afirma que a gravidade da
DP pode ou não comprometer a funcionalidade e predizer o grau de comprometimento da qualidade de vida
do paciente,15 o que contradiz a maioria dos achados
literários e os resultados encontrados em nosso estudo,
no qual predominou a alta correlação entre gravidade e
funcionalidade. O referido autor menciona que o baixo
nível de adaptação psicológica é mais importante que a
gravidade da doença para a piora da qualidade de vida,
sob o ponto de vista social. Em sua pesquisa, ele conclui
que não há diferença significativa entre a evolução e a
gravidade da DP com a qualidade de vida dos indivíduos;
apenas na dimensão mobilidade houve diferença entre
o grupo de acometimento leve e grave, indicando que é
necessário grande aumento na manifestação dos sinais e
sintomas para poder refletir pior mobilidade.22
Todavia, esta última afirmação corrobora os resultados encontrados em nossa pesquisa, que demonstrou
forte correlação entre a escala de gravidade de HY e os
testes funcionais AF, TUG e OP, ou seja, o aumento dos
sinais e sintomas refletiu no aumento das limitações funcionais. Atribuímos a baixa correlação encontrada entre
gravidade (HY) e funcionalidade da DP (LS e VM) ao
fato de os pacientes pesquisados serem participantes de
programas de reabilitação, facilitando o desempenho
durante a execução de suas funções.
Os testes AF e OP demonstraram maior instabilidade postural do indivíduo, o que dificulta a execução das
AVD e aumenta o risco de incidência de quedas dos idosos, embora Dibble (2008) relate que certo grau de insta-
bilidade postural pode estar presente em muitas pessoas
com DP e nem todas elas demonstram perda de equilíbrio ou quedas durante as atividades diárias.23
O presente estudo mostrou que, com a evolução da
DP, as alterações no controle motor tornam-se notáveis, resultando em vários distúrbios, como alterações
estáticas e dinâmicas do controle postural, alteração da
mobilidade, comprometimento do equilíbrio e consequente aumento do risco de quedas. Correlacionamos a
classificação do indivíduo na escala de gravidade HY e
os testes específicos que avaliam a funcionalidade (AF,
TUG, SL, VM, OP), uma vez que esses instrumentos são
amplamente descritos na literatura para medir a função
das pessoas com instabilidades, sendo eficazes e de fácil
aplicabilidade, utilizados para examinar a funcionalidade em pessoas com DP em relação à condição clínica e
às incapacidades.
Por meio dessa análise foi possível conhecer o estágio da doença em que o indivíduo se encontra em decorrência dos sinais e sintomas, e identificar as limitações
físicas e funcionais, a fim de facilitar o planejamento da
intervenção fisioterapêutica e minimizar o impacto da
doença na qualidade de vida.
Conclusão
Existe associação entre gravidade e funcionalidade na
DP, na qual, à medida que ocorre a gravidade do quadro
clínico do paciente, ocorre perda de funcionalidade, mobilidade e estabilidade postural.
R e fe r ê n cia s
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Gravidade e funcionalidade na doença de Parkinson | 207
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Rev. Physical Therapy. 2008; 88(3):323-32.
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Artigo| original
208
Associação entre queixa de tontura,
medo de cair e ocorrência prévia
de quedas em idosos
Giesse Albeche Duartea, Cristina Loureiro Chaves Solderab
Resumo
Palavras-chave
Tontura, acidentes
por quedas,
envelhecimento.
Objetivo: O objetivo desta pesquisa foi associar queixa de tontura, medo de cair e ocorrência
de quedas em idosos. Métodos: Foram avaliados 38 idosos aplicando anamnese e escala para
avaliar o medo de cair (FES-I-Brasil). Resultados: Dos 38 idosos entrevistados, 68,4% relataram queixa de tontura, 97,4% apresentaram medo de cair e 57,9% sofreram queda após os 60
anos de idade. A média de idade dos idosos caidores foi significativamente maior que a dos que
não caíram (p = 0,015). Os idosos que relataram tontura utilizam número de medicações significativamente maior que os que não relataram tontura (p = 0,030). O escore na FES-I-Brasil foi
estatisticamente significativo quando associado ao número de quedas (p = 0,003). Conclusões:
O estudo evidenciou alta prevalência de tontura, medo de cair e ocorrência de quedas entre os
idosos avaliados, e correlação significativa entre o aumento da idade e a ocorrência de queda,
entre a queixa de tontura e o número de medicações utilizadas, e entre o escore na FES-I-Brasil e
o número de quedas.
Association among complaint of dizziness, fear of falling
and prior occurrence of falls in elderly people
A B S T R AC T
Key words
Dizziness,
accidental falls,
aging.
Objectives: The objective of this research was to associate complaint of dizziness, fear of falling
and occurrence of falls in elderly people. Methods: We evaluated 38 elderlies by applying an
interview and a scale to measure fear of falling (FES-I-Brazil). Results: Of the 38 elderly interviewed, 68,4% reported complaint of dizziness, 97,4% showed fear of falling and 57,9% had suffered a fall after 60 years old. The mean age of the elderlies who fell was significantly higher than
of those who didn’t (p = 0.015). The elderly people who reported dizziness utilize significantly
higher number of medicines than those who did not report dizziness (p = 0.030). The score on
the FES-I-Brazil was statistically significant when associated with the number of falls (p = 0.003).
Conclusions: The study showed high prevalence of dizziness, fear of falling and occurrence of
falls among elderly people evaluated and significant correlation between increasing age and the
occurrence of falls, the dizziness complaints and the number of medications used and the FES-I-Brazil score and the number of falls.
a
Pesquisadora do trabalho. Acadêmica do curso de fonoaudiologia da Universidade Federal de Ciências da
Saúde de Porto Alegre.
b
Pesquisadora responsável pelo trabalho. Professora assistente do curso de fonoaudiologia da Universidade
Federal de Ciências da Saúde de Porto Alegre.
Giesse Albeche Duarte – Rua Lauro Rodrigues, 590, Rubem Berta, Porto Alegre, RS. CEP: 91180-660. Tel.: (51)
9220-9798. Fax: (51) 3303-8810. E-mail: [email protected]
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Tontura, medo de cair e queda em idosos | 209
In tr o d ução
A faixa etária da população mundial que mais cresce é a
idosa.1 A lei brasileira que dispõe sobre a Política Nacional da Saúde do Idoso define como idosa a pessoa com
60 anos ou mais.2 As regiões Sul e Sudeste evidenciam-se as mais envelhecidas do Brasil, apresentando no ano
de 2010 um contingente de 8,1% de idosos com 65 anos
ou mais. Com relação à população da cidade de Porto
Alegre (RS), totalizava 1.409.351 habitantes em 2010,
sendo que 211.896 (15%) com idade igual ou superior
a 60 anos.3
Com o envelhecimento populacional atual, tanto
em caráter mundial quanto nos âmbitos nacional e
regional, essa população emergente necessita de atenção. O foco vem passando dos jovens aos idosos, estes
necessitando de políticas públicas adequadas, programas de promoção de saúde e prevenção de doenças
características da faixa etária para reduzir os riscos à
saúde associados ao envelhecimento. É necessário que
a sociedade se adapte a essa mudança e se instrumentalize no que se refere a proporcionar aos idosos boas
condições de saúde e segurança, para que mantenham
suas capacidades funcionais, ou seja, sua autonomia
pelo maior tempo possível, assim como sua participação social.2,4-8
Com o avanço da idade, o indivíduo passa por inúmeras alterações fisiológicas e estruturais, como: déficits
sensoriais periféricos (proprioceptivos, auditivos e visuais), que podem promover falsas percepções do ambiente, gerando desequilíbrios; anormalidades de marcha;
dificuldade no controle neuromuscular, necessário à recuperação do equilíbrio; anormalidades nos pés que dificultam o andar; aumento da instabilidade postural;9 redução da capacidade de associar as informações visuais,
proprioceptivas, vestibulares e de modificar os reflexos
adaptativos, por declínio no processamento central.10
Com isso, a população idosa passa a ser mais suscetível
a quedas.11 No Brasil, há estudos que indicam que 30%37,5% dos indivíduos idosos caem, no período de um
ano, pelo menos uma vez.4,5,11,12
As quedas podem ser definidas como casos de
desequilíbrio do indivíduo que o levam ao solo devido
à falta momentânea do controle postural.9,13 A queda
pode ser considerada uma síndrome, pois envolve aspectos e consequências psicológicas, biológicas, funcionais e sociais.9 É um dos principais fatores incapacitantes nos idosos, causando restrições na realização
de atividades,4,6,14 dor,2 perda da independência,2 medo
de cair novamente4 e morte prematura,2 interferindo na
qualidade de vida dessa população.4,11,15 Grande parte
dos idosos que sofrem quedas necessita de atendimento
especializado,4 gerando altos custos com tratamento e
reabilitação.6 É necessário conhecer os fatores associados à ocorrência de quedas nos idosos para evitá-las e
interromper o ciclo.4,16
A tontura consiste na sensação de perturbação do
equilíbrio corpóreo no meio ambiente. A vertigem é um
tipo de tontura, caracterizada pela sensação de rotação
do indivíduo em torno de si ou de rotação do ambiente
à sua volta.17 A vertigem e outras tonturas são frequentes
em idosos (presbivertigem) e tendem a aumentar com
o avanço da idade.10 Ricci et al. (2010) referem que há
35,5% de prevalência da queixa de tontura entre os idosos.16 Com o envelhecimento podem ocorrer perda de
função do sistema vestibular periférico e central por otólitos soltos nos canais semicirculares, processos degenerativos das células ciliadas, das células ganglionares e das
terminações, interferindo no equilíbrio e gerando tonturas.10 Além disso, essa população geralmente faz uso de
inúmeros medicamentos4,18 que podem causar tontura.18
A tontura é um dos principais fatores associados a
quedas na população idosa,16 podendo gerar no idoso o
medo de cair14 e, em alguns casos, restringir certas atividades em função desse medo.4 O medo de cair tende a
aumentar, caso já tenha havido a ocorrência da queda,
sendo observado no relato de aproximadamente 90%
dos idosos com quedas prévias,4,19 aumentando também
com o avanço da idade.19
A ocorrência de quedas afeta diretamente a qualidade
de vida4,11,15 e a autonomia dos idosos,9 além de gerar altos gastos com saúde.6 O medo de cair é relatado pela
maioria dos idosos.16 Esse sentimento, associado à ocorrência prévia de queda, torna o idoso menos confiante
de si, com menos autonomia e receoso de realizar certas
atividades.9,19 Uma vez que, para evitar a queda, é imprescindível conhecer seus fatores de risco e suas consequências,4,14 a presente pesquisa objetivou analisar a
associação da tontura com o medo de cair e a relação
destes com a ocorrência de queda.
M é to d o s
O estudo possui delineamento transversal, visando à
medida de prevalências e relações entre as variáveis (tontura, medo de cair e queda) na população estudada. Para
tanto, foram analisados os dados fornecidos diretamente
pela amostra de sujeitos da pesquisa por meio de interrogação direta dos idosos sobre a ocorrência das variáveis da análise, caracterizando-se como delineamento do
tipo levantamento.
A pesquisa foi composta por uma amostra de conveniência de idosos atendidos no Serviço de Audiologia do Hospital Santa Clara da Irmandade Santa Casa de Misericórdia
de Porto Alegre (ISCMPA). Foram convidados a participar
do estudo 39 idosos, dos quais 38 aceitaram o convite.
Foram incluídos no estudo indivíduos com idade igual e superior a 60 anos, de ambos os sexos, que
aceitaram participar da pesquisa após convite, esclarecimentos e assinatura de termo de consentimento livre
e esclarecido (TCLE). O convite aos idosos foi realizado pessoalmente pela pesquisadora na sala de espera
11/28/13 11:30 AM
do serviço em questão. Foram excluídos do estudo os
idosos com déficit visual sem a devida correção (uso
de óculos/lentes), portadores de demência de grau
moderado ou severo discriminada no prontuário do
paciente, sendo, portanto, incapazes de responder aos
protocolos da pesquisa, assim como aqueles que faziam
uso ou tinham necessidade de usar órteses e/ou próteses em membros inferiores (pé, perna) e/ou andador e
cadeirantes.
Os participantes da pesquisa responderam a uma
anamnese, com dados de identificação e questões quanto a medicamentos em uso, à queixa e caracterização da
tontura e à ocorrência de queda nos últimos 12 meses.
Após a anamnese, foi aplicada a Falls Efficacy Scale —
International — Brasil (FES-I-Brasil), validada no Brasil
por Camargos (2007), que, após estudo, concluiu ser a
escala adequada para avaliar o medo de cair de idosos
comunitários brasileiros.20 A FES-I-Brasil é composta
por 16 atividades distintas de vida diária e, para cada atividade, o indivíduo deve relatar qual a sua preocupação
em cair. Os níveis da escala variam de 1 a 4, sendo: 1, o
menor grau de preocupação em cair — nem um pouco
preocupado; 2, um pouco preocupado; 3, muito preocupado; 4, a preocupação máxima — extremamente preocupado. A pontuação total mínima consiste, portanto,
em 16 pontos, indicando nenhuma preocupação em cair.
O máximo será de 64 pontos, indicando a maior preocupação com a ocorrência de quedas. Neste estudo, foi
considerado como tendo medo de cair o sujeito que assinalou pelo menos em uma das atividades da escala a
opção 2 (um pouco preocupado), 3 (muito preocupado)
ou 4 (extremamente preocupado) obtendo, portanto, escore superior a 16.19
Tanto a anamnese como a escala FES-I-Brasil foram
aplicadas pela pesquisadora e por acadêmicos do curso
de fonoaudiologia da Universidade Federal de Ciências
da Saúde de Porto Alegre (UFCSPA). A técnica utilizada
para aplicação dos instrumentos foi frente a frente, pela
qual as questões são feitas e respondidas verbalmente.
Para análise dos dados foi utilizado o Statistical Package for the Social Sciences (SPSS) versão 16.0 para
Windows. A distribuição das amostras foi avaliada utilizando o teste Shapiro-Wilk. Para variáveis quantitativas com distribuição paramétrica utilizou-se o teste t de
Student para amostras independentes e, no caso de distribuição não paramétrica, o teste Mann-Whitney. Para
variáveis nominais utilizou-se o teste de independência qui-quadrado de Pearson. Para avaliar as variáveis
quantitativas aplicou-se o teste da correlação linear de
Pearson ou Spearman. O nível de significância estatística
adotado foi de 5% (p <0,05).
O projeto de pesquisa e o TCLE foram submetidos ao
Comitê de Ética em Pesquisa da ISCMPA, aprovado pelo
parecer número 482/11, e ao Comitê de Ética em Pesquisa da UFCSPA, aprovado pelo parecer número 864/11.
R e s u ltad o s
No período de fevereiro a julho de 2012, todos os idosos
que compareceram para avaliação auditiva no Serviço de
Audiologia do Hospital Santa Clara e que se enquadravam nos critérios de inclusão da pesquisa foram convidados a participar. O convite foi feito a 39 idosos, dos
quais 38 aceitaram integrar a amostra do estudo.
A Tabela 1 apresenta as características sociodemográficas, o número de medicações utilizadas e sua relação
com a ocorrência de quedas após os 60 anos de idade.
Tabela 1 Caracterização da amostra (n = 38) e associação com ocorrência de quedas
Variáveis
Média ± dp/n(%)/mediana
Caidores: média ±
dp/n(%)/mediana
Não caidores: média ±
dp/n(%)/mediana
P
Idade (anos) — m ± dp
69,7 ± 7,1
72,1 ± 7,4
66,5 ± 5,4
0,015
Masculino
17 (44,7)
10 (45,5)
7 (43,8)
1,000
Feminino
21 (55,3)
12 (54,5)
9 (56,3)
5 (13,2)
1 (4,5)
4 (25,1)
Casado
23 (60,5)
14 (63,6)
9 (56,3)
Viúvo
10 (26,3)
7 (31,8)
3 (18,8)
7 (18,4)
5 (22,7)
2 (12,5)
Sexo — n(%)
Estado civil n(%)
Solteiro/divorciado
0,163
Com quem mora — n(%)
Sozinho
Com cônjuge
16 (42,1)
10 (45,5)
6 (37,5)
Com familiares
15 (39,5)
7 (31,8)
8 (50)
Nº de medicações — md
(P25-P75)
3 (1-4)
3 (1-5)
2,5 (0-5)
≤2 medicações — n(%)
18 (47,4)
10 (45,5)
8 (50)
>2 medicações — n(%)
20 (52,6)
12 (54,5)
8 (50)
0,487
1,000
11/28/13 11:30 AM
A média de idade do grupo avaliado foi de 69,7 anos
(mínimo de 60 e máximo de 87 anos). A maioria dos
idosos é casada (60,5%), e apenas um idoso (2,6%) é solteiro. Somente sete idosos (18,4%) moram sozinhos.
Dos 38 idosos entrevistados (100%), 26 (68,4%) relataram sentir tontura. A Tabela 2 apresenta a frequência,
a duração e os sintomas associados à tontura na amostra
estudada e sua relação com a ocorrência de quedas.
Após os 60 anos de idade, 57,9% (n = 22) sofreram
pelo menos uma queda. A Figura 1 ilustra a média de
idade dos idosos caidores e dos que não caíram. A diferença foi estatisticamente significativa (p = 0,015).
Idade média (anos)
74
72
72,1 ± 7,4
70
68
66,5 ± 5,4
66
64
62
60
Idosos não caidores
Idosos caidores
Figura 1 Associação entre média de idade e ocorrência de quedas (p = 0,015).
Tabela 2 Características da tontura na amostra estudada (n = 38) e relação com a ocorrência de quedas
Variáveis
Média ± dp/n(%)/mediana
Caidores: média ± dp/n(%)/mediana
Não caidores: média ± dp/n(%)/mediana
P
Sim
26 (68,4)
17 (77,3)
9 (56,3)
0,306
Não
12 (31,6)
5 (22,7)
7 (43,8)
Diariamente
5 (13,2)
3 (13,6)
2 (12,5)
Até 3 vezes por
semana
1 (2,6)
1 (4,5)
0
1 vez por semana
7 (18,4)
5 (22,7)
2 (12,5)
Tontura
Frequência
1-3 vezes no mês
4 (10,5)
4 (18,2)
0
Raramente
9 (23,7)
4 (18,2)
5 (31,3)
Nunca
12 (31,6)
5 (22,7)
7 (43,8)
13 (34,2)
10 (45,5)
3 (18,8)
0,293
Duração
Segundos/minutos
0,224
Horas
9 (23,7)
4 (18,2)
5 (31,3)
Dias/semanas
4 (10,5)
3 (13,6)
1 (6,3)
Nunca
12 (31,6)
5 ()22,7
7 (43,8)
Náusea
9 (23,7)
6 (27,3)
3 (18,8)
0,706
Vômito
3 (7,9)
2 (9,1)
1 (6,3)
1,000
Sintomas associados
Dor de cabeça
5 (13,2)
2 (9,1)
3 (18,8)
0,632
Suor
9 (23,7)
6 (27,3)
3 (18,8)
0,706
Perda auditiva
7 (18,4)
4 (18,4)
3 (18,8)
1,000
Do total de 38 idosos entrevistados, a tontura é
um sintoma com frequência diária para cinco deles
(13,2%), enquanto 12 (31,6%) relataram nunca ter
tontura. A tontura permanece durante semanas para
quatro idosos (10,5%) e durante segundos ou minutos
para 13 sujeitos da amostra (34,2%). A perda auditiva
11/28/13 11:30 AM
aparece como sintoma associado à tontura para sete
idosos (18,4%).
Dentre os idosos que apresentaram queixa de tontura, 64,5% relataram ocorrência de, no mínimo, um episódio de queda após os 60 anos de idade. Dentre os que
não relataram tontura, o percentual de queda caiu para
41,7%, porém essa diferença não foi estatisticamente
significativa (p = 0,306).
Entre os participantes que relataram tontura, a mediana do número de quedas sofridas após os 60 anos de
idade foi de uma ocorrência (p25 = 0; p75 = 3). Para os
que não apresentaram queixa de tontura, essa mediana
foi de zero (p25 = 0; p75 = 4), não sendo significativa
estatisticamente (p = 0,343).
Não houve relação significativa entre idade e queixa
de tontura (teste t de Student; p = 0,344) ou com o escore
da FES-I-Brasil (r = – 0,050; p = 0,765).
Houve relação estatisticamente significativa entre o
número de medicações utilizadas e a queixa de tontura (p
= 0,030). Os idosos que relataram tontura apresentaram
mediana de três medicações (p25 = 2; p75 = 6) enquanto entre os que não relataram tontura a mediana foi de
uma medicação (p25 = 0; p75 = 3). Não houve correlação estatisticamente significativa entre sexo ou número
de medicações utilizadas (correlação de Spearman) com
o número de quedas.
Com relação ao medo de cair, 37 idosos (97,4%) relataram essa preocupação, sendo considerados como “com
medo de cair” os indivíduos que assinalaram em pelo
menos uma das atividades da escala FES-I-Brasil a opção
“um pouco preocupado” (2), “muito preocupado” (3) ou
“extremamente preocupado” (4).19 A Figura 2 mostra a
prevalência de idosos com medo de cair em cada uma
das atividades avaliadas pela escala FES-I-Brasil.
Atividades da escala FES-I-Brasil
Preparando refeições simples
Indo atender o telefone antes que ele pare de...
13,2
18,4
21
Indo a uma atividade social
Visistando um amigo ou parente
Caminhando pela vizinhança
Vestindo ou tirando a roupa
Limpando a casa
21
21
23,7
26,3
42,1
Indo às compras
Sentando ou levantando de uma cadeira
Tomando banho
Andando em lugares cheios de gente
Pegando algo acima de sua cabeça ou no chão
Subindo ou descendo uma ladeira
Subindo e descendo escadas
Caminhando sobre superfície irregular
44,7
44,7
55,3
60,5
63,2
76,3
81,6
89,5
Andando sobre superfície escorregadia
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90 100
Idosos com medo de cair (%)
Figura 2 Prevalência de idosos com medo de cair em cada uma das atividades da escala FES-I-Brasil (%).
Dos idosos entrevistados, 34 (89,4%) referiram
alguma preocupação em cair com relação à atividade da
FES-I-Brasil “andando sobre superfície escorregadia” e
31 (81,6%) com relação à atividade “caminhando sobre
superfície irregular”. Apenas cinco idosos (13,2%) referiram preocupação em cair com relação ao item “preparando refeições simples”.
Não houve significância estatística entre a prevalência de tontura e o escore na escala FES-I-Brasil (p
= 0,372). Observou-se não haver correlação estatisticamente significativa entre o escore na FES-I-Brasil e
o número de quedas (rs = 0,226; p = 0,172). A Figura 3
mostra a correlação entre o escore na FES-I-Brasil e
o número de quedas dos sujeitos entrevistados.
As variáveis que apresentaram valor p <0,20 na análise bivariada com escores da FES-I-Brasil foram inseridas em um modelo de regressão linear multivariada. As
variáveis que entraram no modelo foram: número de
quedas, número de medicações e morar sozinho. Após
o ajuste, a única variável que se associou estatisticamente com o escore na escala FES-I-Brasil foi o número de quedas (b = 1,38; β = 0,46; p = 0,003); portanto, a
cada queda há um aumento de 1,38 ponto no escore na
escala FES-I-Brasil.
11/28/13 11:30 AM
Escore na FES-I-Brasil
50
40
30
20
10
0
2
4
6
8
10
12
14
Nº de quedas
Figura 3 Escore na FES-I-Brasil e número de quedas dos idosos na amostra estudada (n = 38).
D i s c us s ão
A tontura é uma queixa frequente entre os idosos.10 Ricci
et al. (2010) afirmam que cerca de 40% dos indivíduos
nessa faixa etária relatam tontura.16 Dos 38 idosos entrevistados neste estudo, 26 (68,4%) referiram sentir esse
sintoma. As perturbações do equilíbrio e a sensação de
tontura podem estar associadas a déficits sensoriais,9 à
redução da capacidade associativa e dos reflexos adaptativos e ao declínio no processamento central, frequentes
nos idosos.10 Além disso, também as alterações do sistema vestibular periférico e central, e o processo degenerativo das células ciliadas, das células ganglionares e das
terminações, são características do processo de envelhecimento.10 Com isso, a população idosa passa a ser mais
suscetível à tontura10,16 e a quedas.4,5,11,12
No presente estudo, entre os idosos que apresentaram queixa de tontura, a maioria (64,5%) relatou ter tido
algum episódio de queda. Esse dado corrobora os achados de Ricci et al. (2010), de que há maior prevalência de
tontura entre os idosos com histórico de quedas quando comparados aos que não apresentam tal histórico,16
e com o estudo de Gazzola et al. (2006) com 120 idosos
com queixa de tontura, no qual 53,3% da amostra admitiram ter sofrido pelo menos uma queda no último ano.21
Portanto, a tontura é um dos principais fatores associados a quedas na população idosa.16
Os idosos utilizam grande número de medicamentos,4,18 e muitos deles podem ocasionar tonturas18 e quedas.9,18 De acordo com Hamra et al. (2007, p. 143), “o uso
de medicamentos por idosos é frequente e tem crescido
a cada dia em virtude do aumento da expectativa de vida
no Brasil”. Algumas das drogas administradas provocam,
como efeitos colaterais, tontura e redução dos reflexos, o
que pode ocasionar quedas e consequentes fraturas.18 No
presente estudo, os idosos que relataram tontura utilizavam maior número de medicações, confirmando a relação entre o número de medicações e a tontura descrita
por Hamra et al. (2007).18
As quedas também são muito frequentes na população idosa. Estudos referem ocorrência de quedas afetando 20%-40% dos idosos,4,5,11,12 e a incidência tende a
aumentar com o avanço da idade.10,19 Na amostra deste estudo, a ocorrência de quedas foi de 71,1%, sendo a
média de idade entre os idosos caidores maior do que a
daqueles que não caíram, corroborando, portanto, estudos anteriores que referem a tendência ao aumento das
quedas com o avanço da idade.19 Esse achado pode ser
explicado devido às alterações fisiológicas e estruturais
características do envelhecimento, como déficits sensoriais, anormalidades de marcha, dificuldade no controle
neuromuscular, anormalidades nos pés, aumento da instabilidade postural,9 redução da capacidade de associar
as informações e de modificar os reflexos adaptativos,
por declínio no processamento central.10
No presente estudo, 57,9% dos idosos sofreram pelo
menos uma queda após os 60 anos de idade, sendo que a
recorrência de quedas entre os caidores foi de 72,7%. Os
dados encontrados foram consideravelmente superiores
aos dados da literatura, que refere recorrência de queda
em aproximadamente 30% da população idosa.4,21 Esse
dado poderia estar relacionado ao fato de a amostra do
presente estudo consistir em sujeitos encaminhados para
avaliação audiológica a partir de atendimento realizado
em um ambulatório de otorrinolaringologia, ou seja,
tratava-se de sujeitos com suspeita ou confirmação de
alterações no sistema auditivo e/ou vestibular. Por esse
motivo, a amostra desta pesquisa poderia ter maior pro-
11/28/13 11:30 AM
babilidade de apresentar alterações do equilíbrio e, por
conseguinte, maior probabilidade de quedas. Além disso, cabe ressaltar que a pergunta relacionada à ocorrência de quedas após os 60 anos de idade sofre a influência
direta da idade do sujeito, uma vez que, quanto maior
a idade, maior é o intervalo de tempo para que o idoso
tenha a possibilidade de cair.
A ocorrência de quedas interfere diretamente na qualidade de vida dos idosos,4,11,15 pois é um dos principais
fatores incapacitantes nessa população, causando restrições das atividades da vida diária,4,6,14 perda da independência2 e preocupação com a recorrência da queda.4
Parte dos idosos que sofrem quedas restringe suas atividades por medo de cair novamente.6,16
Além disso, grande parte dos idosos que caem —
48,6%, segundo Ribeiro et al. (2008) — necessita de
atendimento médico,4 o que gera altos custos aos cofres
públicos.6 Lopes et al. (2009) demonstraram que quase
55% dos idosos de sua pesquisa apresentaram histórico
de queda e, destes, 96,25% apresentaram medo de cair.
No entanto, mesmo idosos que não sofreram quedas podem apresentar medo de cair.19
Neste estudo encontrou-se prevalência de 97,4% dos
idosos com medo de cair, dado bastante semelhante ao
estudo de Lopes et al. (2009), o qual refere que aproximadamente 90% dos idosos da sua amostra relatam
medo de cair em pelo menos uma das 16 tarefas propostas pela FES-I-Brasil, sendo considerados “com medo
de cair” os idosos que apresentaram escore >16 pontos
na escala.19 Em estudo de Ganança et al. (2006), o medo
de cair é relatado pela quase totalidade dos idosos com
vestibulopatias crônicas. Esses indivíduos apresentam
restrições de atividades de vida diária por medo de cair.14
Em relação às atividades de vida diária avaliadas pela
escala FES-I-Brasil, na presente pesquisa, assim como
no estudo de Lopes et al. (2009), foi identificada maior
preocupação em cair nas seguintes atividades, em ordem
decrescente: “andando em uma superfície escorregadia”,
“caminhando sobre uma superfície irregular”, “subindo e
descendo escadas” e “subindo e descendo uma ladeira”.19
Este estudo evidenciou a alta prevalência da tontura,
do medo de cair e da ocorrência de quedas entre os idosos e a associação significativa entre o aumento da idade
e a ocorrência de quedas, entre a queixa de tontura e o
número de medicações utilizadas pelos idosos e entre o
escore na FES-I-Brasil e o número de quedas. Ressalte-se ainda que, sendo a amostra deste estudo composta
por idosos com suspeita ou confirmação de alterações do
sistema auditivo e/ou vestibular, e sendo um tema de extrema relevância para a promoção da saúde e o cuidado
do idoso, sugere-se a realização de estudos semelhantes
com outras populações.
C o n f l ito s de i n t e re s s e s
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11/28/13 11:30 AM
Artigo original
Quedas em pacientes ambulatoriais
| 215
Frequência de quedas em pacientes
idosos ambulatoriais
Renata Schikanowski Scillaa, Márcia Vargas de Fariasa,
Maurício de Miranda Venturab, Glória Maria Xavierc,
Priscila Lucia Queiroz Barbosad, Regina Lucia de Costa e Castroe,
Mirian Matsuda Shirassuf
Re s um o
Palavras-chave
Acidentes por
quedas, idosos,
frequência.
Objetivo: Avaliar a frequência e as características das quedas em idosos, visando identificar seu contexto e possível prevenção. Métodos: Aplicou-se um questionário sobre a frequência de quedas em 201 pacientes idosos dos
ambulatórios de cardiologia, clínica médica, endocrinologia e geriatria do Hospital do Servidor Público Estadual de
São Paulo. As perguntas relacionaram-se ao número de quedas, contexto, consequências e mudanças de hábitos a
partir do evento. Resultados: Relataram quedas 83,9% dos entrevistados, observando-se maior número delas na
faixa etária entre 60-79 anos (61,6%), predominantemente nas mulheres (76,5%). Naqueles com 80 anos ou mais, o
percentual de eventos foi de 37,1%, sendo 51,7% em homens. Em relação ao local, a rua foi o lugar mais frequente
(40%). Conclusão: A verificação dos dados obtidos evidenciou a importância de implantação de instrumentos de
triagem para risco de queda, bem como do desenvolvimento de atividades educativas e de prevenção.
FALlS frequency in ELDERLY outpatients
AB S T RACT
Key words
Acidental falls,
aged, frequency.
Objective: Evaluation of the frequency and characteristics of falls in older adults, in order to identify the context and possible prevention. Methods: A questionnaire about the frequency of falls in 201 elderly outpatients of
cardiology, internal medicine, endocrinology and geriatrics from Hospital Servidor Público Estadual of São Paulo
was applied. The questions were about number of falls, context, consequences and habits changes after the event.
Results: The patients who reported fall were 83.9% with a higher number of those aged between 60 and 79 years
(61.6%), predominantly women (76.5%). Those with 80 years or more, the percentage of events were 37.1% and
51.7% in men. Street is the most frequent place (40%). Conclusion: Data revealed the importance of implementing
screening tools for fall risk as well as the development of educational and prevention activities.
Médica residente do Serviço de Geriatria do Hospital do Servidor Público Estadual. Participação na elaboração do texto.
Diretor do Serviço de Geriatria do Hospital do Servidor Público Estadual. Participação na elaboração do texto e do projeto.
c
Enfermeira do Centro de Promoção e Proteção à Saúde – Prevenir do Instituto de Assistência Médica ao Servidor Público Estadual. Participação no levantamento de dados do trabalho.
d
Psicóloga do Serviço Especializado em Engenharia, Saúde e Medicina do Trabalho do Instituto de Assistência Médica ao Servidor Público
Estadual. Participação no levantamento de dados do trabalho.
e
Farmacêutica do Centro de Promoção e Proteção à Saúde – Prevenir do Instituto de Assistência ao Servidor Público Estadual. Participação
no levantamento de dados do trabalho.
f
Diretora do Centro de Promoção e Proteção à Saúde – Prevenir do Instituto de Assistência ao Servidor Público Estadual. Organizadora do projeto.
a
b
Dados para Correspondência
Renata Schikanowski Scilla – Hospital do Servidor Público Estadual. Rua Pedro de Toledo, 1.800, Vila Clementino. Tel.: (11) 4573-8322.
11/28/13 11:30 AM
In tr o d ução
O envelhecimento populacional produz impacto na
economia de um país e no sistema de saúde, o que faz
com que o envelhecer, atualmente, seja visto através de
um novo ângulo.1,2
No Brasil, de acordo com estimativas projetadas
para 2020, o número de idosos acima de 60 anos de
idade será de 28,3 milhões e, para 2050, aproximadamente 64 milhões.3
Uma das características do envelhecimento da população é o acúmulo progressivo de incapacidades. O
risco de morte passa a ser substituído pelas morbidades
e limitações funcionais.2
A capacidade funcional é definida como a habilidade de manter as atividades físicas e mentais necessárias, o que significa poder viver com independência
para atividades básicas e instrumentais da vida diária.
Esse comprometimento tem implicação para os idosos,
sua família, comunidade e sistema de saúde, já que a
incapacidade leva a maior dependência e vulnerabilidade na velhice.3 Nesse cenário, a longevidade passa a
ser contraditória, já que ao mesmo tempo em que leva
a mais anos de vida gera também mais prejuízos físicos
e psicológicos.2
Consequência das mais sérias do surgimento das
incapacidades é o risco de queda em idosos. Pode-se
defini-la como uma mudança de posição inesperada,
não intencional, sem ser consequência de paralisia súbita, ataque epilético ou força externa extrema, fazendo
com que a pessoa fique em um nível inferior, por exemplo, sobre um mobiliário ou no chão.4 O envelhecimento leva a alterações fisiológicas que podem aumentar
o risco de quedas, como declínio hormonal, progressiva atrofia e fraqueza muscular, descalcificação óssea,
aumento da espessura da parede das artérias, do nível
de gordura corporal e diminuição da capacidade de
coordenação. O idoso responde com maior lentidão e
menor eficácia às alterações do ambiente, tornando-se
mais suscetível às quedas.5
A maioria das quedas resulta de fatores predisponentes, que são fatores de risco que impõem aos idosos
maior chance do evento, e de fatores precipitantes, relacionados com comportamento imprudente (como subir em bancos) e percepção equivocada do espaço frente aos obstáculos impostos pelo ambiente.6-8 Fatores de
risco intrínsecos importantes são: idade ≥75 anos, sexo
feminino, presença de declínio cognitivo, déficit visual,
inatividade, fraqueza muscular, distúrbio do equilíbrio
corporal e da marcha, história prévia de acidente vascular encefálico, quedas anteriores e fraturas, uso de
drogas psicotrópicas, assim como de várias medicações
em associação, fato comum em idosos.4-6,8-10 Entre os
fatores de risco extrínsecos ou ambientais, verificam-se
locais com móveis, objetos ou tapetes espalhados pelo
chão, pouca iluminação e condições climáticas que le-
vam a piso escorregadio, causando ambientes inseguros e perigosos.2
O objetivo deste estudo foi avaliar a frequência de
quedas em idosos e as características desses eventos,
visando identificar seu contexto e possível prevenção.
M é to d o s
Utilizou-se um questionário aplicado nos ambulatórios
do Hospital do Servidor Público Estadual para avaliação do risco de quedas em idosos. Os pacientes entrevistados (201) estavam aguardando suas consultas de
rotina nos setores de cardiologia, clínica médica, endocrinologia e geriatria. As perguntas relacionaram-se
à presença de quedas, número de eventos, contexto da
ocorrência, consequências e alterações de hábitos após
a queda. As informações contempladas nos registros
foram analisadas e tabuladas, gerando dados relativos
às quedas.
R e s u ltad o s
A idade dos participantes variou entre 60-92 anos.
Destes, 62,4% eram do sexo feminino.
Dos entrevistados, 83,9% relataram já ter sofrido
quedas. Quando questionados sobre a ocorrência delas nos últimos seis meses, observou-se a frequência de
41,9%, 24,4% e 33,7%, respectivamente, para nenhuma
queda, apenas uma queda e duas quedas.
No que tange ao número de quedas por faixa etária, o
grupo entre 60-79 anos (61,6%) superou o de idade ≥80
anos (37,1%), com predomínio das mulheres (76,5%) em
relação aos homens (22,9%).
Na faixa etária ≥80 anos, a distribuição de quedas por
sexo foi mais equitativa, com 48% no feminino e 51,7%
no masculino (Figura 1).
As mulheres caíram mais (71,9%) em relação aos homens (28,1%).
Em relação ao local de quedas, a rua foi o lugar mais
frequente, com 40% dos casos, seguida da residência
(27,3%) e da combinação residência e rua (32,7%). As
maiores frequências de queda na residência referiram-se
aos locais de passagem entre cômodos ou que possuem
algum tipo de desnível, como escadas, banheiros ou lavanderias, no total de 77,5% .
Os modos de ocorrência das quedas mais comuns foram após tropeçar, escorregar e perder o equilíbrio, totalizando 91,2% dos casos.
As quedas podem gerar graves consequências, incluindo aspectos físicos (dor e fratura) e psicológicos
(medo), somando 98,2% dos casos.
Após as quedas sofridas, 72,5% dos idosos deixaram
de realizar atividades domésticas e sociais, sendo a mais
relatada a realização de compras, em 49,9% dos casos.
Tal fato pode demonstrar, em uma análise individual,
perda da liberdade e autonomia para resolver suas necessidades, gerando algum grau de dependência.
11/28/13 11:30 AM
Quedas em pacientes ambulatoriais | 217
Frequência de quedas em pacientes idosos segundo
sexo e grupo etário do ambulatório HSPE 2011
100
90
80
Percentual
70
76,5
60
50
51,7
40
48,3
30
20
22,9
10
0
60-79
Faixa etária
Sexo masculino
Sexo feminino
Figura 1 Frequência de quedas em pacientes idosos do ambulatório do HSPE, segundo sexo e grupo etário (2011).
D i s c us s ão
Em nosso estudo, encontramos a frequência de pelo
menos uma queda em 83,9% dos entrevistados. No
Brasil, aproximadamente 29% dos idosos caem ao menos uma vez ao ano e, destes, cerca de metade dos casos apresenta quedas recorrentes.7 A razão para essa
diferença não está clara, mas pode dever-se ao fato de
o Hospital do Servidor Público Estadual de São Paulo
atender pacientes com múltiplas morbidades, usuários
de grande número de medicamentos e com maior comprometimento funcional do que idosos de uma população geral.
Idade avançada mostra associação com maior risco
e maior número de quedas.11,12 Porém, em nosso estudo,
verificou-se que o maior número de quedas foi entre os
idosos mais jovens, no grupo entre 60-79 anos (61,6%),
contra 37,6% naqueles com 80 anos ou mais. Tal fato
coincide com o resultado encontrado por Fhon et al.3
Também aqui o motivo para essa diferença não está bem
estabelecido,3 mas é possível que idosos mais jovens estejam mais expostos ao risco de queda devido a maior
atividade e possível comportamento imprudente.
Os idosos que mais sofreram quedas pertencem ao
sexo feminino (71,9%), coincidindo com os dados da
literatura. Ainda que os motivos sejam desconhecidos,
admitem-se como alguns fatores: quantidade de massa
magra e força muscular menor do que a de homens da
mesma idade, maior exposição a tarefas domésticas, com
maior comportamento de risco.3,8,11,12
Na comunidade, a maioria das quedas ocorre no
próprio local da moradia,2,7 diferentemente do resultado encontrado no estudo, cujo local mais frequente foi a
rua (40% casos), seguida da associação de rua e residên-
cia (32,7%) e domicílio (27,3%). Mais uma vez, não há
uma justificativa clara para essa discrepância, entretanto,
observando-se maior número de quedas entre os idosos
mais jovens, podemos considerar que tal fato seja consequência de maior movimentação desse grupo por ruas e
calçadas irregulares e com múltiplos obstáculos em relação aos demais idosos.
Quando se indagou sobre o local específico da residência onde ocorreu a queda, os mais citados foram os
de passagem entre cômodos ou que possuem algum tipo
de desnível, como escadas, banheiros, lavanderias, perfazendo um total de 77,5% nesses locais, em concordância
com a literatura, que cita escadas, quartos e salas como
locais importantes e de elevado risco.3,7
As formas mais comuns de ocorrência de quedas verificadas no estudo foram após tropeçar, escorregar ou
perder o equilíbrio, totalizando 91,2% dos casos.
O planejamento, a manutenção e a readequação dos
espaços, considerando as mudanças naturais ao longo da
vida, são indispensáveis no manejo de posturas e obstáculos ambientais que podem acarretar acidentes.
As consequências das quedas ficam em torno de
98,2%, variando de limitações físicas geradas por dores
e fraturas a alterações psicológicas, sendo a principal
delas o medo. A síndrome do medo de cair gera receio
de novas quedas, além de comportamento que implica
limitação de atividades cotidianas, podendo resultar em
tristeza, isolamento social, insegurança, limitação funcional, imobilidade e até mesmo morte.3,12
Conforme já observado em trabalhos anteriores,
72,5% dos idosos do estudo em questão passaram a limitar as suas atividades, com perda da liberdade e auto-
11/28/13 11:30 AM
nomia, sendo o abandono do ato de realizar compras o
mais relatado, em 49,9% dos casos.
C on c l us ão
O aumento do contingente de idosos, sobretudo daqueles com idade superior a 80 anos, população de
maior risco para perda progressiva de funcionalidade
e dependência, demanda custos adicionais para a so-
ciedade. É imperioso, portanto, após a verificação dos
presentes dados, a implantação de instrumentos de
triagem rápida para o risco de quedas, bem como a realização de atividades educativas da população a respeito desse problema. A promoção de ações permanentes
de atenção aos idosos e seus cuidadores possibilitará a
prevenção de novos eventos e de suas consequências
crônicas ou fatais.
R e fe r ê n cia s
1. Siqueira FV, Facchini LA, Silveira DS, Piccini RX, Tomasi E, Thu-
2.
3.
4.
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Santos SSC, Silva ME, Pinho LB, Gautério DP, Pelzer MT, Silveira
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11/28/13 11:30 AM
Artigo de revisão
Avaliação de qualidade
de vida em idosos frágeis:
uso de questionários – revisão
da literatura
Flávia Regina de Andrade Varelaa,b, Rozana Mesquita Ciconellia,c,
Patrícia Coelho de Soárezd,e, Nelson Carvalhaes Netoc,f
Re s um o
Palavras-chave
Idoso frágil,
questionário,
qualidade de vida,
Brasil.
Objetivo: A avaliação das intervenções em saúde na população idosa frágil sempre constituiu um desafio devido ao
caráter múltiplo e complexo dos seus problemas. Uma vez que ela tem se mostrado adequada com o uso de questionários de avaliação de qualidade de vida, uma revisão da literatura sobre esse tema se faz necessária. Foi realizada revisão
utilizando como palavras-chave “frail elderly”, “questionnaire” e “quality of life, acrescentando “Brazil” numa segunda
busca, tendo como resultado final a inclusão de 63 artigos. A combinação de um questionário genérico de avaliação de
qualidade de vida com um específico para a patologia ou condição a ser avaliada é a estratégia mais utilizada pelos autores para acessar essa dimensão do conhecimento. Embora não existam questionários específicos para idosos frágeis, a
aplicação de questionários já testados tem se mostrado válida, e o desenvolvimento de uma ferramenta específica para
essa população é fortemente recomendada pelos autores estudados.
Assessment of quality of life in frail elderly:
using questionnaires – literature review
AB S T RACT
Key Word
Frail elderly,
questionnaire,
quality of life,
Brazil.
The evaluation of health interventions in frail elderly people was always a challenge due to the nature of its multiple and
complex problems. Once it has been adequate with the use of questionnaires to evaluate quality of life, a review of the literature on this topic is needed. Thus, a review was conducted using key words such as “frail elderly” and “questionnaire” and
“quality of life” and adding “Brazil” in the second search, with the final result the inclusion of 63 articles. The combination
of a generic questionnaire for assessing quality of life for a specific disease or condition to be evaluated is the tactic used by
the authors to access this dimension of knowledge. Although there are no specific questionnaires for the frail elderly, the
questionnaires that have been tested have shown to be valid, and the development of a specific tool for this population is
strongly recommended by the authors studied.
Universidade Federal de São Paulo (Unifesp).
Análise e interpretação dos dados, elaboração do rascunho e aprovação da versão final do trabalho.
c
Participação na revisão crítica do conteúdo e aprovação da versão final do trabalho.
d
Departamento de Medicina Preventiva, Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo.
e
Concepção e planejamento, elaboração do rascunho, revisão crítica do conteúdo e aprovação da versão final do trabalho.
f
Pesquisador da Unifesp, Departamento de Endocrinologia.
a
b
Flávia Regina de Andrade Varela – Universidade Federal de São Paulo. Rua Botucatu, 685. Tel.: (11) 5575-6427.
Patrícia Coelho de Soárez – Departamento de Medicina Preventiva, Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo. Av. Dr. Arnaldo,
455, 2º andar, Cerqueira César, São Paulo. CEP: 01246-903. Tel.: (11) 3061-7290. E-mail: [email protected]
11/28/13 11:30 AM
In tr o d ução
A longevidade, antes considerada um fenômeno, atualmente faz parte da realidade da maioria das sociedades.
Estima-se que, para o ano de 2050, existam cerca de
dois bilhões de pessoas com 60 anos ou mais no mundo, a maioria vivendo em países em desenvolvimento.
No Brasil, estima-se que existam atualmente 17,6 milhões de idosos, com a perspectiva de existirem mais
idosos do que crianças abaixo de 15 anos em 2050.1 Esse
envelhecimento populacional é entendido como uma
resposta à queda da fecundidade e da mortalidade, e
ao aumento da esperança de vida,1 constituindo um desafio à construção de políticas públicas que atendam a
esse novo perfil populacional.
O envelhecimento pode ser entendido como sinônimo de senescência quando a diminuição progressiva da
reserva funcional do indivíduo em questão não acarreta maiores problemas, mas também pode cursar com
doenças, estresse emocional ou acidentes, levando à
necessidade de atenção diferenciada, sendo conhecido
então como senilidade1 e se caracterizando pela fragilidade do envelhecimento.
Embora não haja consenso entre os diferentes pesquisadores, a fragilidade pode ser entendida como uma
síndrome multidimensional que envolve interação
entre fatores biológicos, psicológicos e sociais, culminando em estado de maior vulnerabilidade, associado
a maior risco de desfechos clínicos adversos.1 Clinicamente, podemos observar perda de peso, fadiga, diminuição da força de preensão, da velocidade de marcha e
diminuição da atividade física, tendo como consequências quedas, dependência, incapacidade, diminuição
da qualidade de vida, institucionalização e morte.2 Estima-se que 10%-25% das pessoas acima dos 65 anos
e 46% acima dos 85 anos que vivem na comunidade
sejam frágeis.1 Idosos frágeis frequentemente sofrem
de doenças crônicas e progressiva perda de capacidades
funcionais,3 o que impacta negativamente na qualidade
de vida, principalmente na preservação da dignidade e
da independência.4
A Organização Mundial da Saúde (OMS) definiu a
incapacidade como um “termo guarda-chuva” para comprometimentos, limitações de atividades ou restrições,
representando uma interação dinâmica entre condições
de saúde, atributos pessoais e ambientais.5 Já “qualidade
de vida” tem recebido uma variedade de definições ao
longo dos anos, podendo se basear em três princípios
fundamentais: capacidade funcional, nível socioeconômico e satisfação, mas também está relacionada com estado emocional, interação social, atividade intelectual e
autoproteção de saúde.6 A avaliação de qualidade de vida
pode ser realizada através de questionários estruturados
mais genéricos ou específicos para uma função ou habilidade a ser testada, com poder de inferir o grau de satisfação do indivíduo com suas condições atuais de vida.
A preocupação com a incapacidade e com o seu
impacto na qualidade de vida como assunto de saúde
pública justifica-se pelo envelhecimento populacional rápido e intenso, e pela alta prevalência de doenças crônicas causadoras de limitações funcionais e de
incapacidades entre os idosos.5 A avaliação das intervenções em saúde na população idosa frágil sempre
constituiu um desafio devido ao caráter múltiplo e
complexo dos seus problemas.4 O uso de questionários para avaliação de qualidade de vida mostra-se
adequado a esse propósito. Assim, o objetivo deste
estudo é revisar os artigos que utilizam questionários para avaliação de qualidade de vida em idosos
frágeis, contribuindo para direcionar novos estudos
na área e também com a implantação de alternativas de intervenção e políticas públicas para os idosos
frágeis.
Materiais e métodos
Revisão da literatura nas bases de dados MEDLINE e
BIREME, englobando as bibliotecas LILACS, IBECS,
COCHRANE, SCIELO, utilizando como palavraschave “frail elderly”, “questionnaire” e “quality of life”,
acrescentando “Brazil” numa segunda busca. Foram
incluídos artigos publicados entre janeiro de 1986 e
maio de 2010.
Critérios de inclusão: artigos que utilizam algum
questionário de avaliação de qualidade de vida aplicado em idosos frágeis.
Critérios de exclusão: artigos que avaliam somente
saúde oral da amostra ou os que se utilizam de exames
laboratoriais ou cirurgias para execução da pesquisa.
Também foram excluídos artigos que avaliassem qualidade de vida do cuidador, uso de fármacos ou serviços.
Resultados
Nesta revisão foram levantados 105 artigos no MEDLINE
e 71 artigos na BIREME. Ao se acrescentar “Brazil” à
busca, recuperou-se um artigo adicional no MEDLINE.
Ao se pesquisarem os artigos relacionados ao único
nacional7 encontrado no MEDLINE foram identificados 175 artigos, dos quais apenas 26 preenchiam os
critérios de inclusão desta pesquisa. Dos 352 artigos
levantados, foram revisados 63 (Figura 1).
Características gerais dos estudos
Os estudos foram classificados em três grandes grupos:
estudos de comunidade (Tabela 1), serviços de saúde
(ambulatório ou hospital; Tabela 2) e instituições de
longa permanência (Tabela 3). Esses artigos também
foram avaliados em relação a país de origem, ano de
publicação, amostra utilizada e tipo de questionário
aplicado, possibilitando a construção de um painel
sobre avaliação de qualidade de vida através da aplicação de questionários em idosos frágeis.
11/28/13 11:30 AM
Qualidade de vida em idosos frágeis: uso de questionários | 221
FIGURA 1 Artigos pesquisados na base de dados Medline.
Bireme
n = 71
Medline
n = 281
Potencialmente relevantes
n = 352
Artigos excluídos (n = 149)
Artigos relacionados ao único nacional
encontrado por não cumprirem os critérios
de inclusão
Potencialmente relevantes
n = 203
Artigos excluídos (n = 140)
Artigos que não cumpriam critérios de
inclusão relacionados à amostra utilizada
e/ou questionários de qualidade de vida
Incluídos
n = 63
Estudos na comunidade
Foram incluídos 36 estudos realizados na comunidade, 29
estudos realizados na comunidade somente,5-12,15-17,19-26,30-38,67
três estudos na comunidade e no hospital,13,28,39 três estudos
na comunidade e ambulatório,14,27,29 um estudo em comunidade e instituição que não é de longa permanência.18
A leitura dos artigos possibilitou a seguinte síntese:
• Apenas três estudos datam da década de 1990,8-10 enquanto, a partir de 2000, nota-se aumento do número de publicações e estudos na área, principalmente a
partir de 2005.5,7,23-39
• A maioria dos artigos (31 de 36) foi publicada
em países desenvolvidos, 16 estudos são europeus,8,10-13,15,18,20,21,24,25,27,31,35,36,39 13 estudos são da
América do Norte,9,14,16,17,19,22,23,26,29,30,33,37,67 um estudo
é australiano28 e um estudo é japonês.38
• Dezoito estudos foram classificados pelo autor como
longitudinais,9,11-13,15,18,20,24-28,30,33,35,38,39,67 13 estudos foram considerados transversais,5-8,10,14,16,22,23,32,33,36,37 quatro foram ensaios controlados randomizados17,19,21,31 e
um foi classificado como quase experimental.29
• Oito estudos utilizaram questionário próprio na construção de suas pesquisas,5,7,8,11,20,22,25,31 seis utilizaram
IADL/ADL/PADL,12,17,18,34,35,39 nove aplicaram MOS ou
MOS-SF e SF-36 ou SF-129,19,21,24,26,28,29,37,38,67 e 13 utilizaram dois ou mais questionários.9,12-14,16,17,21,23,24,27,30,35,38
Destes últimos 13 estudos, nove utilizaram um questionário específico em conjunto com um genérico,
sendo que o SF-36 foi escolhido em três estudos, e sua
versão SF-12 em um estudo.
• Oito estudos usaram amostra abaixo de 100 entrevistados,7,21,23,26,29,32,38,39 17 usaram 100-500 entrevistados,6,11-17,19,22,24,25,28,30,31,32,35 quatro entre 500-1.0008-10,27
e sete acima de 1.000.5,18,20,34,36,37,67
Estudos em serviços de saúde
Em relação aos estudos realizados em serviços de saúde
(hospital ou ambulatório), foram selecionados 17, dos quais
sete foram realizados exclusivamente em ambiente hospitalar,3,44-48,54 nove em ambulatórios4,40,41,43,49,50-53 e um em ambulatório e hospital.42
Destes estudos:
• Cinco foram realizados na década de 1990,3,4,40,42 enquanto oito foram realizados a partir de 2005.47-54
• Todos os estudos recuperados foram conduzidos em
países desenvolvidos, sendo quatro na América do
Norte,3,4,42,46 oito na Europa,41,44,45,47-50,54 quatro no Japão40,43,51,52 e um na Austrália.53
• Em relação ao desenho dos estudos, os autores classificaram oito como transversais,3,4,40,43,47,49,51,52 sete
como longitudinais41,44-46,48,50,54 e dois como controlados randomizados.42,53
• Nenhum dos estudos selecionados utilizou questionário próprio, sendo que cinco aplicaram o SF364,42,43,51,54 e nove deles utilizaram dois ou mais
questionários,3,42,44,47,49-52,54 sendo que o SF-36 foi o
instrumento mais utilizado.
• Cinco estudos utilizaram amostra com menos de 100
entrevistados,3,40,41,46,51 oito com 100-3004,43,45,47-50,52 e
quatro com, mais de 300.42,44,53,54
11/28/13 11:30 AM
Tabela 1 Estudos na comunidade
Referência
Ano
País
Desenho
Amostra
Questionário
Sorensen et al.1
1992
Dinamarca
Transversal
585 idosos
Questionário próprio
O’Keefe et al.2
1995
Estados Unidos
Longitudinal
704 idosos
MOS
EBSQ
Noro et al.3
1996
Finlândia
Transversal
795 idosos
NHP
Fry OS
2000
Colúmbia Britânica
Longitudinal
331 idosos
Hellstrom et al.5
2001
Suécia
Longitudinal
448 idosos
IADL
PADL
Schechtman et al.6,7
2001
Estados Unidos
Longitudinal
1.733 idosos
SF-36
Dos Santos et al.7
2002
Brasil
Transversal
128 idosos
Escala de qualidade
de vida de Flanagan
Van Balen et al.8
2003
Holanda
Longitudinal
208 idosos
RAP, BI, NHP,
COOP/WONCA
Preville et al.9
2003
Canadá
Transversal
315 idosos
PRIME-MD, PDI-29
4
Frieswijk et al.
2004
Holanda
Longitudinal
444 idosos
GFI
Kellerh11
2004
Estados Unidos
Transversal
367 idosos
HR-QOL e SCREEN
Binder et al.12
2004
Estados Unidos
Ensaio clínico
controlado
randomizado
155 idosos
PPT, FSQ, ADL
Hellstrom et al.13
2004
Suécia
Longitudinal
4.337 idosos
ADL
Villareal et al.14
2004
Estados Unidos
Coorte randomizada
156 idosos
MOS -SF
Stenzelius et al.15
2004
Suécia
Longitudinal
randomizado
4.227 idosos
Helbostad et al.16
2004
Noruega
Ensaio clínico
controlado
randomizado
77 idosos
SF-36
ACWS
FDOW
Gollub et al.17
2004
Estados Unidos
Transversal
381 idosos
Arnold et al.18
2005
Canadá
Transversal
73 idosos
OQLQ
ABC
Jakobsson et al.19
2005
Suécia
Longitudinal
175 idosos
SF-12 e MPI-S
Underwood et al.20
2006
Inglaterra
Longitudinal
498 idosos
Villareal et al.21
2006
Estados Unidos
Longitudinal
randomizado
40 idosos
SF-36
Hinkka et al. 22
2006
Finlândia
Longitudinal
741 idosos
FIM, GDS,
minimental, 15
dimension qlq
Stretton et al.23
2006
Austrália
Nova Zelândia
Longitudinal
243 idosos
SF-36
Vincent et al.24
SF 12
10
2006
Canadá
Quase experimental
38 idosos
25
Zhang et al.
2006
Canadá
Longitudinal
192 idosos
HUI2, MDS-HC
Inoye et al.26
2007
Brasil
Transversal
80 idosos
Van Haastregt et al.27
2007
Holanda
Ensaio clínico
controlado
randomizado
168 idosos
Paschoal et al.28
2007
Brasil
Transversal
193 idosos
EQoL índex
Levasseur et al.
2008
Canadá
Longitudinal
49 idosos
QOL index
Santos et al.30
2008
Brasil
Transversal
2.143 idosos
IADL
29
Armi et al.
2008
Suíça
Longitudinal
340 idosos
ADL, IADL
Waldorff et al.32
2008
Dinamarca
Transversal
2.934 idosos
Euroqol-5D-vas
Giacomin et al.35
2008
Brasil
Transversal
1.786 idosos
Masel et al.33
2009
Estados Unidos
Transversal
1.008 idosos
SF-36
Maillet et al.
2009
França
Longitudinal
84 idosos
ADL
Japão
Longitudinal
randomizado
22 idosos
SF-36
FIM
31
36
Sato et al.34
2009
11/28/13 11:30 AM
Tabela 2 Estudos em hospital/ambulatório
Referência
Ano
País
Desenho
Amostra
Questionário
Guyatt et al.37
1993
Canadá
Transversal
76 idosos
GQOLQ, HRQL,
RPEFQ
Hashizume et al.38
1996
Japão
Transversal
95 idosos
GGWBS
39
Stadnyk et al.
1998
Canadá
Transversal
146 idosos
SF-36
O’Keeffe et al.40
1998
Reino Unido
Longitudinal
60 idosos
CHF
Gagnon et al.41
1999
Canadá
Ensaio clínico
controlado
randomizado
427 idosos
SF-36, CSQ-8, OARS
Suzuki et al.42
2002
Japão
Transversal
133 idosos
SF-36
(43)
Jordhoy et al
2003
Noruega
Longitudinal
395 idosos
EORTC QLQ-C30
Hickson et al.44
2003
Reino Unido
Longitudinal
233 idosos
EuroQol EQ-5D
McKiernan et al.
2004
Estados Unidos
Longitudinal
46 idosos
OQoLQ
Baró et al.46
2006
Espanha
Transversal
134 idosos
NHP, MMSE, BI
Lupón et al.47
2006
Espanha
Longitudinal
196 idosos
MLHFQ
Hernandez et al.48
2007
Espanha
Transversal
203 idosos
EQ-5D, SGRQ
Ruiz-Miralles et al.49
2007
Espanha
Longitudinal
107 idosos
COOP/WONCA
30 idosos
SF-36, FIM
45
Sato et al.50
2007
Japão
Coorte transversal
simples cego
Kanauchi et al.51
2008
Japão
Transversal
101 idosos
WHOQOL-26,
GHQ-28, GDS
Swamy et al.52
2009
Austrália
Coorte controlada
randomizada
616 idosos
NEIVF-25
Perret-Guillaume
et al.53
2010
França
Longitudinal
701 idosos
DHP, SF-36
Tabela 3 Estudos em instituição de longa permanência
Referência
Ano
País
Desenho
Amostra
Questionário
Hughes et al.54
1988
Estados Unidos
Transversal
313 idosos
OARS
MFAQ
Basket et al.55
Transversal
5.213 idosos
SF-36
1991
Nova Zelândia
56
Hays et al.
1996
Estados Unidos
Transversal
50 idosos
QWB
Ross et al.57
1998
Canadá
Transversal
66 idosos
WHOCIDH
Toye et al.58
2006
Austrália
Transversal
12 idosos
FEFAT
Samus et al.
2006
Estados Unidos
Transversal
198 idosos
ADRQLQ
Wodchis et al.60
2007
Canadá
Transversal
514 idosos
HUIM 2, MDSSI
Chan et al.61
2007
China
Transversal
287 idosos
QOLC-E
Watt et al.62
2007
Canadá
Transversal
38 idosos
Eloranta et al.63
2008
Finlândia
Transversal
21 idosos
Chen et al.64
2010
Taiwan
Transversal
69 idosos
PSQI
TDQ
59
ADL: Activities of Daily Living; ADRQOL: Alzheimer’s Disease related Quality of Life; CHQ: Chronic Heart Failure Questionnaire; DPEQ: Discharged Patients’ Enquiry Questionnaire; DHP: Duke
Health Profile; EBSQ: Elderly Bowel Symptom Questionnaire; FIM: Functional Independence Measure; FSQ: Functional Status Questionnaire; GDS: Geriatric Depression Scale; GFI: Groningen Frailty
Indicator; GHQ-28: General Health Questionnaire 28; GQLQ: Geriatric Quality of Life Questionnaire; HRCA: Hebrew Rehabilitation Center for Aged Vulnerability Index; IADL: Instrumental Activities
of Daily Living; MOS: Medical Outcomes Survey; MOS-SF: Medical Outcomes Survey short form; Mini Mental State Examination; MPI-S: Multidimensional Pain Inventory; MLHF: Minnesota Living
with Heart Failure; NEIVFQ-25: National Eye Institute Visual Function Questionnaire; NHP: Nottingham Health Profile; PADL: Personal Activities of Daily Living; PPT: Physical Performance Test;
QOLC-E: Quality-of-Life Concerns in the End of Life Questionnaire; RPEFQ: Rand Physical and Emotional Function Questionnaires; SCREEN: Seniors en the Community Risk Evaluation for Eating
and Nutrition; SF-12: Short Form Questionnaire 12; SF-36: Short Form Questionnaire 36; SGRQ: Saint George Respiratory Questionnaire; Six Minute Walk Test; VES: Vulnerable Elderly Survey Index;
WHOCIDH: World Health Organization Classification of Impairment Disability and Handicap; WHOQOL-26: World Health Organization Quality of Life 26 Questionnaire.
Estudos em instituição
de longa permanência
Foram selecionados 11 estudos realizados em instituição
de longa permanência, dos quais:
• Quatro foram realizados entre 1988-199855-58 e os
outros sete entre 2006-2010.59-65
• Nove estudos foram conduzidos em países desenvolvidos, sendo seis na América do Norte,55,57,58,60,61,63
11/28/13 11:30 AM
um na Finlândia64 e dois na Oceania.56,59 Outros dois
estudos foram conduzidos na China62 e Taiwan.65
• Destes 11 estudos avaliados, nove foram classificados como transversais.55-58,60-64
• Dois estudos aplicaram questionários próprios,63,64
três aplicaram dois questionários55,61,65 (OARS e
MFAQ, HUIM dois e MDSSI, PSQI e TDQ, respectivamente) e os seis restantes aplicaram um
questionário: SF-36, QWB, WHOCIDH, FEFAT,
ADRQLQ, QOLC-E.
• Seis estudos utilizaram amostra com menos de 100
indivíduos,57-59,63-65 quatro utilizaram amostra com
mais de 100 indivíduos55,60-62 e um estudo contou
com mais de cinco mil participantes.56
D i sc us s ão
O presente trabalho pretendeu revisar os artigos sobre
avaliação de qualidade de vida em idosos frágeis para
apontar quais questionários têm sido mais frequentemente utilizados nessa população.
Os estudos conduzidos na comunidade indicam tendência à utilização de questionário genérico acompanhando a aplicação de outro específico para o assunto do
interesse do pesquisador. Notamos o aumento do número de publicações a partir do ano 2000 e a concentração
dessas publicações em países desenvolvidos, apontando
uma lacuna na pesquisa com idosos frágeis em países
em desenvolvimento. A maioria desses estudos utilizou amostra de até 500 participantes, sendo que dos 11
estudos envolvendo mais de 500 participantes, os dois
brasileiros, um realizado em Belo Horizonte (MG)5 e o
outro realizado em São Paulo (SP),34 demonstraram que
as incapacidades aumentam com a idade, são maiores
entre as mulheres e menos pronunciadas entre indivíduos de maior escolaridade e renda.34 Essa incapacidade
é compreendida como fruto de doenças crônicas iniciadas na meia-idade, sendo que a hipertensão arterial e a
artrite apresentaram associações com incapacidade leve
ou moderada, e o diabetes e o acidente vascular cerebral
associaram-se às incapacidades graves.5 Foi possível estabelecer que o controle das doenças crônicas e os laços
sociais, familiares ou não,5 funcionaram como fatores
protetores das incapacidades funcionais. Em relação aos
estudos internacionais, três deles9,20,36 avaliaram impactos de doenças, como problemas do funcionamento intestinal,9 incontinências urinária e fecal20 e dificuldades
de memória36 na qualidade de vida. Todos eles indicaram correlação entre pior qualidade de vida e presença
de incapacidades/dificuldades nos aspectos avaliados,
sugerindo que intervenções neles impactariam positivamente na avaliação de qualidade de vida dos idosos
avaliados. Os demais estudos8,10,18,27 tratam de caracterizar a população idosa frágil vivendo na comunidade
quanto ao seu risco de institucionalização,27 necessidade
de manutenção da independência funcional e saúde para
diminuir esse risco,8 uma vez que a qualidade de vida e a
capacidade funcional referidas pelos idosos institucionalizados mais saudáveis foram piores do que as referidas
por aqueles vivendo na comunidade.10 Já o estudo norte-americano de 200167 comprovou que exercícios podem
melhorar a qualidade de vida de idosos frágeis, mas de
maneira modesta. Todos esses estudos compartilharam
as dificuldades em aplicar questionários na população
idosa frágil, pela própria característica da população e
por aplicarem questionários que não foram desenvolvidos especificamente para tal uso.
Em relação aos estudos em serviços de saúde, observamos a manutenção da predominância dos estudos em
países desenvolvidos, o uso preferencial do SF-36 como
questionário genérico e amostras de no máximo 300
participantes, na sua maioria. Dos quatro estudos com
amostras com mais de 300 participantes, um avaliou o
rastreamento visual em idosos frágeis na Austrália,53
concluindo que o procedimento não melhora a visão
nem a qualidade de vida relacionada à visão da população avaliada, o que está de acordo com outros estudos semelhantes realizados nos Estados Unidos, Reino
Unido e Holanda. Outro estudo realizado nos Estados
Unidos42 demonstrou que idosos frágeis na comunidade sob cuidados de enfermagem se utilizam mais dos
serviços de emergência, sem concomitante ganho em
saúde, quando comparados aos idosos que não contam
com esse serviço. Possíveis vieses dessa conclusão do
estudo incluem insuficiente poder estatístico do estudo,
validade interna comprometida, critérios de inclusão/
exclusão inadequados ou intervenção fraca. O 3o estudo
avaliado pesquisou o perfil de idosos que morrem em
instituições que recebem pacientes terminais de câncer.44 Esse estudo demonstrou que esses pacientes são
mais idosos, não vivem com cônjuge e apresentam pior
status funcional quando comparados aos que morrem
em casa ou em hospitais, e propõe o planejamento de
serviços mais adequados para o recebimento dos mesmos. O estudo mais recente54 demonstrou, através da
aplicação de dois questionários genéricos de avaliação
de qualidade de vida, que o Duke Health Profile parece
ser o mais adequado a ser aplicado em população idosa
frágil, o que contribui para a resolução de um problema
comum a toda pesquisa envolvendo idosos frágeis: a escolha do questionário.
Os estudos conduzidos em instituições de longa permanência se mostraram equilibrados entre si em relação
aos questionários de escolha, com a maioria utilizando
somente um questionário. Notamos também a presença
de um estudo chinês e outro conduzido em Taiwan, com
apontamento da necessidade de equipe multiprofissional
treinada para cuidar dessa população. O estudo com o
maior número de participantes56 teve como objetivo medir e comparar o grau de incapacidade dos idosos frágeis
11/28/13 11:30 AM
residentes em instituições religiosas e comerciais. Foram
selecionados 2.087 residentes em instituições religiosas e
3.126 residentes em instituições comerciais para aplicação
do SF-36. Apresentaram incontinência 24% dos residentes
em instituições comerciais, 62% demonstraram confusão
mental e 78% exigiram assistência com mobilidade e autocuidado, sendo significativamente mais incapacitados
dos que aqueles em instituições religiosas. Como recomendação, o estudo sugere que essas instituições devem
empregar equipe treinada para identificar e minimizar
problemas, garantindo qualidade de vida aos residentes.
Apesar das limitações da aplicação de questionários
não específicos nessa população, existem inúmeras possibilidades de avaliação da qualidade de vida relacionada
às patologias mais comuns, incapacidades e condições
associadas ao envelhecimento. Os estudos avaliados
pontuam suas dificuldades e limitações em relação ao
uso dos questionários e à necessidade de desenvolvimento de versões específicas para essa faixa populacional, recomendando o uso de questionário genérico, por
exemplo, o SF-36, em conjunto com um específico para
garantir avaliação abrangente.
Em relação ao número de idosos incluídos nos estudos, mesmo os estudos com número grande de participantes não puderam afirmar que suas conclusões
poderiam ser extrapoladas da realidade avaliada, dada a
heterogeneidade da população em análise.
Conclusão
A ampliação da expectativa de vida é um dos maiores
feitos da humanidade.5 Alcançá-la com qualidade de
vida é um dos desafios atuais na área da saúde. O uso
dos questionários de avaliação de qualidade de vida na
população idosa frágil é de fundamental importância
para mensurar os ganhos e deficiências nos diferentes
serviços e abordagens oferecidas a essa parcela da população. A combinação de um questionário genérico
de avaliação de qualidade de vida com um específico
para a patologia ou condição a ser avaliada é a estratégia metodológica mais utilizada pelos autores para
acessar essa dimensão do conhecimento. Embora não
existam questionários específicos para idosos frágeis, a
aplicação de questionários já testados tem se mostrado
válida, e o desenvolvimento de uma ferramenta específica para essa população é fortemente recomendada
pelos autores estudados.
C o n f l ito s d e i n t e r e s se
Ag rad e ci me n to s
A todos os envolvidos no processo de construção do
artigo e que possibilitaram sua evolução ao longo dos
meses.
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Artigo| de
revisão
228
REVISTA
GERIATRIA & GERONTOLOGIA
Transtorno depressivo no idoso:
rastreamento, diagnóstico
e aspectos epidemiológicos
Francisco Breno Magalhães Barbosaa, Lara Sales Biermanna,
Arnaldo Aires Peixoto Júniorb, Gilson Holanda Almeidac
Re s um o
Palavras-chave Introdução: A depressão é um problema de saúde frequente entre idosos e, muitas vezes, de difícil identificação na prática clínica.
Idoso, depressão,
envelhecimento,
geriatria, escalas
de graduação
psiquiátrica, fatores
de risco.
Acarreta perda de autonomia, agravamento de quadros patológicos preexistentes e se associa com maior risco de morbimortalidade,
suicídio e negligência no autocuidado. O diagnóstico e o tratamento ainda se configuram deficientes. Objetivos: Identificar o uso
de escalas de triagem, conhecer dados epidemiológicos na realidade brasileira e fatores de risco relacionados à depressão no idoso. Método: Estudo exploratório utilizando pesquisa bibliográfica de consulta a livros, documentos e artigos das bases MEDLINE,
SCIELO, LILACS publicados de 2006 a 2011 referentes ao tema. Resultados: Síndromes depressivas são os distúrbios psiquiátricos
mais prevalentes em idosos, com taxas de depressão de cerca de 5% e sintomas depressivos significativos em até 15%. A prevalência em idosos hospitalizados ou institucionalizados atinge 22%. Na comunidade, a prevalência na literatura varia entre 6,4%-59,3%.
Dentre os principais fatores de risco estão: sexo feminino, viuvez, baixas escolaridade e renda, presença de doenças físicas crônicas, vulnerabilidade neurológica e eventos estressantes da vida. Os principais métodos de triagem identificados para diagnóstico foram: escala de depressão geriátrica, Center for Epidemiological Studies e DSM-IV-TR. Conclusões: A depressão no idoso é um problema de saúde pública que não pode ser entendido como manifestação do envelhecimento fisiológico. O uso rotineiro de instrumentos
de triagem permite o diagnóstico de muitos casos que passam despercebidos e podem influenciar na qualidade de vida dos pacientes.
Depressive disorer in elderly people:
screening, diagnosis and epidemiological aspects
AB S T RACT
Key Word Introduction: Depression is a health problem that is frequent among elderly people. Most of the time it is difficult to identify in
Aged, depression,
geriatric psychiatry,
psychiatric status
rating scales, risk
factors.
clinical practice. It results in the loss of autonomy, aggravation of a preexistent pathological state and it is also associated with a
bigger risk of morbid-mortality, suicide and negligence in self-care. The diagnosis and the treatment are still deficient. Objectives:
To identify the selected range used, to know epidemiological data in Brazil and risk factors related to elderly people’s depression.
Method: Explanatory study using bibliography research from books, documents and articles that are related to the theme from the
basis MEDLINE, SCIELO, LILACS published from 2006 to 2011. Results: Depressive syndromes are psychiatric disturbance more
prevalent among elderly people with 5% of depression and significant depressive symptoms up to 15%. The prevalence of hospitalized or institutionalized elderly people reaches 22%. The prevalence in literature varies between 6.4 to 59.3% in the community.
Among the main risk factors are: female sex, widowhood, low schooling, chronic physical diseases and stressful events of life. The
main methods of selection identified for diagnosis have been: the level of geriatric depression, center of epidemiological studies
and DSM-IV-TR. Discussion and conclusion: Depression in elderly people is a problem of public health that can’t be seen as a
manifestation of physiological aging. The use of routine instruments of selection helps the diagnosis in many cases that may be
unnoticeable and may influence in these patients quality of life.
a
Acadêmico do Curso de Medicina da Faculdade Christus, Fortaleza (CE). Responsável pela proposição do tema, pela definição dos objetivos, pela
pesquisa bibliográfica e pela formatação das referências.
b
MD, MSc, Coordenador do CHA-VI (Comunicação, Habilidades e Atitudes) e professor de geriatria do curso de medicina da Faculdade Christus, Fortaleza
(CE). Responsável pela construção dos objetivos, pela metodologia e pela redação final.
c
MD, MSc, PhD, professor de psiquiatria do curso de medicina da Faculdade Christus e diretor de ensino e pesquisa do Hospital de Saúde Mental de
Messejana, Fortaleza (CE). Responsável pela construção dos objetivos, pela metodologia e pela redação final.
Francisco Breno Magalhães Barbosa – Rua Vicente Leite, 960, apto. 702, Meireles, Fortaleza, CE, CEP: 60170-150. Tels.: (85) 9997-8014 e (85) 3023-8014.
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Transtorno depressivo no idoso | 229
E s ca l a s d e triag e m
O estudo do envelhecimento e da velhice, como pro- d e de pre s s ã o n o ido so
In tr o d ução
cessos do ciclo vital, é hoje um dos principais pontos
de atenção dos agentes sociais e governamentais, bem
como da medicina em geral. Dentre os diversos transtornos que afetam os idosos, a depressão, considerada,
no final do século XX o “mal do século”, merece especial
atenção.1
Segundo levantamento feito pela DSM-IV-TR, a partir de amostras comunitárias, o risco para transtorno
depressivo maior durante a vida varia de 5%-25%.1 A escala de depressão geriátrica (Geriatric Depression Scale,
GDS)2 e a escala do Center for Epidemiological Studies
– Depression (CES-D)3 são instrumentos de rastreio reconhecidos como recursos rápidos, simples e úteis para
a identificação de sintomas depressivos ou de vulnerabilidade à depressão na velhice.3
No Brasil, a GDS é bem conhecida e utilizada por
pesquisadores e clínicos. A CES-D é de uso recente, em
populações jovens e adultas, e entre idosos suas propriedades psicométricas ainda não foram exploradas.3 De
acordo com a Organização Mundial da Saúde (OMS),
desde a década de 1990 a depressão vem ocupando uma
posição de destaque no rol dos problemas de saúde pública, sendo considerada a doença com mais consequências econômicas em todo o mundo. Essa síndrome, no
ano 2020, será a segunda moléstia, em termos quantitativos, que mais afetará os países desenvolvidos, e a primeira em países em desenvolvimento.4
É importante estar atento ao idoso quanto a problemas psiquiátricos, pois a presença de comorbidades e o
uso de múltiplos medicamentos são habituais na população geriátrica, fazendo com que tanto o diagnóstico
quanto o tratamento dos transtornos do humor se tornem mais complexos.5
Este trabalho tem como objetivos identificar o uso de
escalas de triagem, levantar a epidemiologia brasileira e
conhecer os fatores de risco relacionados à depressão no
idoso.
M é to d os
Realizou-se um estudo exploratório utilizando o método da pesquisa bibliográfica que, segundo Silva e
Schappo (2001, p. 46), “consiste na procura de referências teóricas publicadas em livros, artigos, documentos
etc., para o pesquisador que procura explicar um problema a partir das referências neles publicadas, tome
conhecimento e analise as contribuições científicas ao
assunto em questão”.6 As fontes consultadas foram livros, documentos e revistas impressas e artigos extraídos das bases de dados MEDLINE, SCIELO, LILACS
publicados nos últimos cinco anos referentes ao tema.
A pesquisa bibliográfica foi realizada no período de janeiro a junho de 2011.
Nas últimas décadas foram publicados numerosos estudos abordando os principais métodos de diagnóstico
de depressão, citando-se, além dos critérios do Manual
diagnóstico e estatístico de transtornos mentais, 4ª edição (DSM-IV-TR: Diagnostic and Statistical Manual of
Mental Disorders)7 e da CID-10 (décima revisão da Classificação estatística internacional de doenças e problemas
relacionados à saúde),8 os instrumentos de avaliação/rastreio de saúde mental, como o SPES (Short Psychiatric
Evaluat Schedule), validado para a língua portuguesa, a
escala de depressão em geriatria (Geriatric Depression
Scale, EDG), entre outros.7,8
A EDG é um dos instrumentos mais utilizados para o
rastreio de depressão em idosos. Diversos estudos mostraram que ela oferece medidas válidas e confiáveis. Descrita em língua inglesa por Yesavage et al. (1983), a escala original tem 30 itens e foi desenvolvida especialmente
para o rastreamento dos transtornos de humor nessa
etapa da vida, com perguntas que evitam a esfera das
queixas somáticas. Entre as suas vantagens, destacam-se:
ser composta por perguntas fáceis de ser entendidas; ter
pequena variação nas possibilidades de resposta; ser autoaplicada ou aplicada por um entrevistador treinado.3
A EDG, com 15 itens (EDG-15), é uma versão curta
da escala original e foi elaborada por Sheikh & Yesavage
(1986), a partir dos itens que mais fortemente se correlacionavam com o diagnóstico de depressão.9
Um trabalho de Paradela et al. (2005) aplicou a EDG15 e obteve como resultado boa acurácia diagnóstica,
com sensibilidade de 81% e especificidade de 71%, quando usado o ponto de corte 5/6.2 Essa versão reduzida é
bastante atraente para rastreamento dos transtornos de
humor em ambulatórios gerais, assim como em outros
ambientes não especializados, pois o tempo necessário
para a sua administração é menor.2
Em outro estudo, constatou-se que a EDG-30 apresentou sensibilidade de 83% e especificidade de 57%, e a
EDG-15 apresentou sensibilidade de 50% e especificidade de 62%, evidenciando que a EDG pode ser útil para
detectar como negativos os pacientes que realmente não
apresentam depressão, sendo necessárias outras pesquisas para aumentar a sua especificidade e o seu valor preditivo positivo.10
Levando-se em consideração o nível de escolaridade da população geriátrica, em alguns levantamentos foi
demonstrado que a escala EDG, quando usada em idosos com nível de escolaridade elevado, não demonstrava
pontuação relacionada com sintomatologia depressiva,
tornando-se mais rara nessa faixa etária. A escolaridade
foi a variável mais consistentemente associada com a intensidade de depressão em vários estudos, pensando-se
nessa hipótese para a baixa pontuação da EDG.11
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Dessa forma, a escolaridade exerceria um papel protetor para sintomas depressivos ou para a sua expressão,
sugerindo a criação de uma nova escala, mais simples e
de entendimento mais fácil para pacientes que têm nível
cognitivo rebaixado.12
Outro método de triagem usado em estudos de
depressão geriátrica foi o inventário de depressão de
Beck (BDI, Beck Depression Inventory), composto por 21
itens, abordando os componentes cognitivos, afetivos,
comportamentais e somáticos da depressão, comportando cada item quatro afirmações que variam quanto à intensidade (0-3).13 Cabe ao respondente indicar qual das
quatro afirmações descreve melhor os seus sintomas. O
escore final é obtido mediante o somatório dos 21 itens
que compõem a escala, resultando na seguinte normatização, segundo o Centro de Terapia Cognitiva (Beck et
al., 1988): a) nenhuma depressão ou depressão mínima:
escores finais menores que 11 pontos; b) depressão levemoderada: escores finais entre 12-19 pontos; c) depressão moderada-grave: escores finais entre 20-35 pontos;
d) depressão grave: escores finais entre 36-63 pontos. Em
amostras não diagnosticadas, as diretrizes são diferentes:
escores acima de 15 indicam disforia e, acima de 20, depressão.14
Ao longo dos anos, foram elaboradas duas novas versões do BDI: uma curta ou breve e outra, mais recente,
denominada inventário de depressão de Beck II (BDI-II).
Desta foram retirados alguns itens (perda de peso, distúrbios da imagem corporal, preocupação com o corpo e
dificuldade no trabalho), substituídos por outros (perda
de energia e dificuldade de concentração). Além disso, os
autores ampliaram a duração dos sintomas de uma para
duas semanas, de acordo com as normas do DSM-IVTR.10 De acordo com Gorestein & Andrade15 (p. 245),
“há várias propostas de diferentes pontos de corte para
distinguir os níveis de depressão utilizando o BDI [...],
dependendo da natureza da amostra e dos objetivos do
estudo”. Ruscio & Ruscio16 comentam que comparações
entre estudos utilizando o BDI tornam-se inconsistentes
em função dos diferentes pontos de corte adotados.
Dentre os estudos realizados com o BDI encontra-se
o de Kim et al. (2002),17 que avaliaram a precisão dos
itens dessa escala para verificar sintomas depressivos
em idosos. Segundo os autores, “a depressão é uma das
doenças mentais mais comuns em idosos, afetando ao
menos um de cada seis pacientes que procuram o atendimento médico geral”17 (p. 379). No entanto, alguns
trabalhos vêm contestando essa afirmação, assegurando
que as escalas superestimam os níveis de depressão em
idosos, porque a normatização das escalas produz escore
único, fruto do somatório dos itens da escala, dentre os
quais se encontram aqueles relacionados ao aspecto somático da depressão, como distúrbios do sono e do apetite, perda de peso, fadiga, perda da libido, que servem
tanto para diagnosticar sintomas de depressão como
para diagnosticar sintomas naturais decorrentes do
próprio envelhecimento. Dessa forma, tanto as doenças
comuns na terceira idade podem superestimar o diagnóstico de depressão em idosos como o uso de medicamentos pode, simultaneamente, mascarar sintomas.9
A escala do Center for Epidemiological Studies – Depression (CES-D), validada para idosos brasileiros, é outro método de triagem visto em alguns estudos. A escala
contém 20 itens escalares sobre o humor, sintomas somáticos, interações sociais e funcionamento psicomotor.
As respostas são em escala Likert (0: nunca ou raramente; 1: às vezes; 2: frequentemente; 3: sempre). Em estudo de validação com idosos brasileiros, identificou-se o
ponto de corte válido (≥ 12 pontos) para rastrear sintomatologia. O instrumento mostra-se psicometricamente
adequado para uso entre idosos.3 Entretanto, pesquisas
adicionais de natureza longitudinal e transversal, desenvolvidos em diferentes contextos, poderão esclarecer os
efeitos de variáveis somáticas e situacionais sobre os resultados desse instrumento em pessoas idosas.18
Outra escala de rastreio é o instrumento de avaliação
SPES (Short Psychiatric Evaluation Schedule). Tal instrumento apresenta a vantagem de ser validado para a
língua portuguesa, além de ser relativamente curto e de
fácil treinamento. Por meio de 15 questões objetivas e diretas, explora o prazer da vida, a dificuldade do cotidiano,
a disposição das pessoas, os sentimentos de felicidade e
utilidade, a sensação de solidão, o sono e os sintomas físicos, como dor de cabeça, dificuldade de andar, falta de
ar e fraqueza. Um escore de sete ou mais pontos indica
sintomatologia depressiva. Análise discriminante apontou que uma versão reduzida do teste com seis itens,
SPES-R, mostrou desempenho superior.19
Alguns estudos mostram associação significativa
entre a sintomatologia depressiva e o estado cognitivo,
medido pelo miniexame do estado mental (MEEM). Os
que apresentaram comprometimento do estado cognitivo (escore no MEEM <24) eram mais deprimidos comparados àqueles sem déficit cognitivo (escore no MEEM
>24), assinalando uma associação de dois diagnósticos
bastante comuns entre idosos: depressão e déficit cognitivo. Ambos estão inter-relacionados, visto que a depressão pode, muitas vezes, levar a quadros clínicos
diagnosticados como demência, e os casos de demência
geralmente cursam com sintomas de depressão. Relativamente ao comprometimento nas atividades de vida
diária (AVDs),20 verifica-se uma tendência crescente na
proporção de deprimidos à medida que os idosos se tornam mais dependentes fisicamente. Há maior proporção
de deprimidos entre os idosos com maiores índices de
comprometimento nessas atividades.20
Conforme o item A dos critérios diagnósticos do
DSM-IV-TR, da American Psychiatric Association,7
o diagnóstico de depressão foi feito no caso de ocorrência de cinco ou mais determinados sintomas, com
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comprometimento funcional, durante o período mínimo de duas semanas, sendo pelo menos um dos sintomas humor deprimido ou perda de interesse/prazer. Os
demais sintomas são: perda ou ganho de peso; insônia
ou excesso de sono; agitação ou retardo psicomotor; fadiga ou perda de energia; sentimento de inutilidade ou
culpa excessiva; dificuldade de concentração; pensamento de morte recorrente ou ideias suicidas.7,21
Outro método promissor que ainda precisa de validação como diagnóstico é a escala de depressão para
idosos (EDI), composta por dois fatores principais: fator
cognitivo-afetivo (n = 27 itens) e fator somático-motor
(n = 11 itens), resultando no total de 38 itens. São componentes cognitivo-afetivos: pessimismo recorrente,
baixa motivação, baixa autoestima, atribuição interna
de causalidade (p. ex., culpa, fracasso), autoatitude negativa, generalização de eventos negativos, ampliação
da seriedade dos problemas, perda da memória e/ou
concentração, tristeza, melancolia, apatia, sentimentos
de rejeição, abandono, medo, irritabilidade e ansiedade,
entre outros. Os componentes somático-motores estão
relacionados ao aspecto físico/motor, como: retardo ou
agitação psicomotora (p. ex., lentidão motora ou da fala,
agitação, intranquilidade), alterações no sono e no apetite, perda da libido e imunossupressão. A escala proporciona, ainda, um fator de segunda ordem, denominado
nível geral de depressão, que reúne em si os itens dos
dois fatores principais.7
Verificou-se que, para fins de pesquisa em população
idosa com reduzida escolaridade, a estrutura de itens
da EDI avalia o constructo depressão e apresenta fatores com índices de precisão dentro dos padrões exigidos
pela psicometria, porém, para fins diagnósticos, ainda
são necessários estudos posteriores que verifiquem essa
validade.9
Com esses dados, foi denotado que o uso rotineiro,
por médicos, de instrumentos de triagem de depressão,
facilmente aplicáveis na prática clínica, permitiria não
só o diagnóstico de muitos casos da doença, que passam
despercebidos e influenciam adversamente a qualidade de vida dos pacientes, como também o prognóstico
das comorbidades existentes, as quais contribuem para
maior mortalidade, seja pelo aumento do risco de suicídio, seja pela evolução desfavorável das doenças crônicas
existentes. A depressão é uma doença, e não uma manifestação do envelhecimento fisiológico; portanto, necessita ser diagnosticada e tratada.21
As p e ctos epid e mi ol ó g ico s
O último relatório de Síntese dos Indicadores Sociais
(SIS) de 2010, com base nos dados da Pesquisa Nacional por Amostra de Domicílios (PNAD) para o ano de
2009, salienta que o Brasil possui 21 milhões de idosos.
No período de 1999-2009, o peso relativo dos idosos (60
anos ou mais de idade) no conjunto da população passou
de 9,1% para 11,3%.22 Os distúrbios neuropsiquiátricos,
como a depressão, são as principais causas de perda da
capacidade de realizar as atividades diárias em pacientes
idosos.5 A depressão manifesta-se em até 5% dos adultos idosos, e sintomas depressivos significativos estão
presentes em até 15% dessa população.5 As síndromes
depressivas, juntamente com as síndromes demenciais,
representam os distúrbios psiquiátricos mais prevalentes
em indivíduos da terceira idade.23
Em diversos estudos, a prevalência da depressão ao
longo da vida figura ao redor de 15%.24 A depressão ocupa o quinto lugar no mundo como problema de saúde
mais incidente, afetando 120 milhões de pessoas, segundo a OMS. De acordo com as projeções, estima-se
que, em 20 anos, a depressão ocupará o segundo lugar,
perdendo apenas para as doenças cardíacas.22 Segundo
Harris et al. (2006), a incidência de depressão foi de 8,4%.25
Os transtornos depressivos entre idosos que vivem
na comunidade variam de 4,8%-14,6%, e a prevalência
em idosos hospitalizados ou institucionalizados é maior,
atingindo 22%.11 Por outro lado, os estudos que avaliam
os sintomas clinicamente relevantes e que utilizam as escalas de sintomas mostram prevalência na comunidade
que varia de 6,4%-59,3%.26
Fato re s de ris co
Em razão de sua alta prevalência, a depressão constitui
importante problema de saúde pública na população
idosa, com frequente associação a doenças crônicas, impacto negativo na qualidade de vida e risco de suicídio,
sendo importante ressaltar a existência e o reconhecimento dos principais fatores de risco que podem predispor a ela.21
De acordo com a literatura, quando deprimidos, os
idosos são menos propensos a apresentar sintomas afetivos e mais tendentes a mostrar alterações cognitivas,
sintomas somáticos e perda de interesse, em comparação
aos adultos mais jovens. A bibliografia sugere que uma
variedade de fatores de risco leva ao desenvolvimento de
depressão nos idosos, provavelmente relacionados com
complexas interações entre vulnerabilidades genéticas,
distúrbios cognitivos associados à idade, alterações neurobiológicas e eventos estressantes.27
O envelhecimento provoca numerosas perdas que
poderiam influenciar a produção de uma síndrome depressiva, por comprometer a qualidade de vida, como,
por exemplo, a perda de contatos e das funções sociais,
bem como o abandono, o isolamento social, a incapacidade de reengajamento na atividade produtiva, a ausência de retorno social do investimento escolar, a redução
dos recursos mínimos para a sobrevivência, pela aposentadoria, e a perda do companheiro.11
Além dos fatores mencionados, sugeriu-se também a
história de depressão pregressa, eventos de vida estressantes, institucionalização em casas asilares, renda baixa,
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insatisfação com o suporte social, ansiedade, nível educacional baixo e uso de medicação antidepressiva.11
Idosos institucionalizados são bastante afetados, pois
apresentam maior incidência de sintomas depressivos
ante a ausência de perspectivas positivas em relação à sua
própria vida. O sentimento de abandono e a instabilidade em relação ao futuro são constantes nessas pessoas.13
Foi observada também tendência crescente na proporção
de deprimidos à medida que os idosos se tornavam mais
dependentes fisicamente.20 Verificou-se, ainda, que queixas em relação à quantidade de sono (insônia, hipersonia)
associam-se com o risco aumentado de depressão.22
Publicações recentes têm revelado a influência dos
aspectos da personalidade sobre a qualidade de vida e
a depressão em idosos. Os que são mais voltados para
si próprios, menos interativos e pouco dominantes
apresentaram escores menores de sintomas sugestivos
de depressão em relação àqueles que são mais voltados
e interessados no outro, mais deferentes, organizados,
persistentes e interativos, porém são necessários outros
estudos para explicar e consolidar essa afirmação.28
Além disso, observou-se que 76,6% dos idosos afirmaram que na última consulta o médico não perguntou
se eles se sentiam tristes ou deprimidos, evidenciando
que a depressão nos idosos é pouco investigada em ambientes clínicos, sugerindo que os médicos sejam alertados sobre isso e recebam treinamento adequado para o
monitoramento de depressão nesse grupo etário.1
entre as mulheres e indivíduos com menor escolaridade.
A escolaridade tem sido apontada na literatura gerontológica como fator de resiliência ou proteção, por ampliar os recursos de enfrentamento dos idosos diante de
situações estressantes e da depressão. Diversos estudos
apontam que os riscos biológicos tornam-se dramaticamente mais prevalentes na terceira idade, considerando
que aumenta a vulnerabilidade psicológica e diminui a
resiliência psicológica ao longo da vida. Há um consenso
substancial sobre grandes categorias de fatores de risco
para depressão no idoso, que incluem vulnerabilidade
neurológica, doenças, deficiências físicas e eventos estressantes da vida, como o luto e a ausência de cuidados
familiares. Várias pesquisas estão apenas começando a
estudar as interações entre esses fatores de risco. Com os
diversos estudos e descobertas sobre esses fatores e sua
relação protetora, a concepção e o ensaio de novas abordagens de prevenção da depressão tornar-se-ão mais
viáveis.
A literatura sobre a depressão sinaliza que um episódio depressivo constitui risco para a ocorrência de
outros episódios, principalmente entre indivíduos que
não receberam nenhum tipo de intervenção em saúde
mental, mostrando a grande importância de uma triagem dos médicos para essa doença tão complexa. Conclui-se também que o uso rotineiro de instrumentos de
triagem de depressão, facilmente aplicáveis na prática
clínica, permitiria não somente o diagnóstico de muitos
casos da doença, que passam despercebidos e influenciam adversamente a qualidade de vida dos pacientes,
C on s id e ra çõe s fi nai s
A revisão da bibliografia permite traçar reflexões sobre como também o prognóstico das comorbidades existenalguns aspectos desse amplo transtorno psiquiátrico. tes, as quais contribuem para maior morbimortalidade,
Na maioria dos estudos citados, a análise dos resultados seja pelo aumento do risco de suicídio, seja pela evolução
foi efetuada com base na efetividade das escalas usadas desfavorável das doenças crônicas existentes. Enfim, é
para triagem, comparações epidemiológicas das diversas fundamental que a população em geral, e principalmenregiões do Brasil e nos fatores de risco mais comuns para te os profissionais de saúde, saiba que a depressão é uma
o desenvolvimento da depressão em idosos.
doença, e não uma manifestação do envelhecimento fiA literatura revisada apoia a perspectiva de que a siológico; portanto, necessita ser diagnosticada e tratada
depressão não é uma parte normal do envelhecimento. adequadamente.
Embora a depressão no idoso seja frequentemente menos grave, as consequências podem ser devastadoras. Os C o n f l ito s de i n t e re s s e s
estudos corroboram também os achados para sexo e es- Os autores declaram não possuir nenhum conflito de incolaridade, ao apresentar maiores riscos de recorrência teresse.
R e fe r ê n cia s
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Carta | REVISTA GERIATRIA & GERONTOLOGIA
234
Hipotiroidismo subclínico:
um desafio mantido
na população idosa
Glaucia Duartea
O artigo de revisão de Oliveira et al. (Hipotiroidismo subclínico na terceira
idade: tratar ou observar?) avaliou a morbimortalidade dentro do hipotiroidismo clínico, já bem estabelecido, e nos mostrou trabalhos concernentes ao
hipotiroidismo subclínico, entidade nosológica controversa em diagnóstico
e tratamento. A conclusão foi a de que, no hipotiroidismo subclínico, não há
suporte científico para uso de tratamento medicamentoso nos idosos.
Cada um de nós que trata idosos, particularmente aqueles dedicados ao
grupo dos muito idosos, concorda que as alterações tiroidianas comumente
encontradas não definem se essas mudanças representam alterações fisiológicas com o avanço da idade ou se representam doenças verdadeiramente
subclínicas.1 Para essa faixa etária, o questionamento sobre os benefícios da
terapia com levotiroxina persiste após publicação de trabalhos que relacionam o aumento do TSH com a longevidade.2
O fato é que os hormônios tiroidianos mudam com a idade. Recentemente, tem sido relatado que o envelhecimento desloca a curva de distribuição
do TSH e o seu percentil 97,5 para a direita, mostrando maiores concentrações.3 Uma reanálise de dados populacionais norte-americanos mostrou médias superiores dos valores normais de TSH em idosos de 4,70 mU/L para
60-69 anos, 5,60 mU/L para 70-79 anos e 6,30 mU/L para aqueles acima de
80 anos.4
Essas alterações – juntamente com o fato de não termos quase nenhum
estudo referenciando a população idosa brasileira – criam desvantagem para
a correta interpretação do estado da tiroide no idoso, porque muitas das
complicações dependem de variações na idade e nos níveis de TSH; p. ex. a
consistente associação do hipotiroidismo subclínico com risco cardiovascular em níveis acima de 10 mU/L, mas, particularmente, nos valores acima de
7,0 mU/L em indivíduos abaixo dos 65 anos.5 Serão os idosos acima dos 65
anos protegidos?
a
Médica endocrinologista, pós-graduada em Geriatria pela Disciplina de Geriatria e Gerontologia da Universidade Federal de São Paulo,
pós-doutoranda da Disciplina de Nutrição da Universidade Federal de São Paulo.
Rua Francisco de Castro, 105, São Paulo, SP. CEP: 04020-050. Tel.: (11) 5575-4848. Fax (11) 5083-2225.
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O hipotiroidismo subclínico persistente deve ser diferenciado de causas transitórias de elevação do TSH,
especialmente naqueles com níveis séricos <10 mU/L e,
consequentemente, subclassificado em leve-moderado
(TSH 4,5-9,9 mU/L) e grave (TSH >10 mU/L), este último sabidamente com maior risco de progressão para
hipotiroidismo manifesto, doença arterial coronariana e
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TSH and low T4 as prognostic markers in older patients. Hormones. 2012; 11(3):350-55.
morte.5 Deveríamos considerar a população idosa uma
população especial, merecedora de diretriz específica e,
sem dúvida, que seja estratificada não só por idade – pela
possibilidade de respostas clínicas diferentes dentro de
variações dos valores de TSH –, mas também pela sua
funcionalidade, ajudando-nos a tratar e/ou observar
com segurança nossos pacientes.
4. Boucai L, Hollowell JG, Surks MI. An approuch for development of
age- gender – and ethnicity – specific thyrotropin reference limits.
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5. Sgarbi JA, Teixeira PFS, Maciel LMZ, Mazeto GMFS, Vaisman M,
Montenegro Junior RM, Ward L. Consenso brasileiro para a abordagem do hipotiroidismo subclínico em adultos: recomendações do
Departamento de Tireoide da Sociedade Brasileira de Endocrinologia e Metabologia. Arq Bras Endocrinol Metab. 2013; 57(3):166-183.
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Relato
de caso GERIATRIA & GERONTOLOGIA
236
| REVISTA
Síndrome de Sjögren – o desafio
do diagnóstico em paciente idoso
Bruno Sarpia, Karin Morales Assefa,b,
Maurício Miranda Venturaa
R e s u mo
Palavras-chave
Idoso, vacinação,
vacinas contra
influenza.
A síndrome de Sjögren é uma doença inflamatória sistêmica de natureza autoimune caracterizada pela infiltração linfocitária progressiva de vários órgãos exócrinos e não exócrinos. Acomete preferencialmente as glândulas salivares e lacrimais, determinando prejuízo
estrutural e disfunção secretória. A referida síndrome afeta principalmente mulheres, na proporção de 9:1. Ocorre em todas as idades,
especialmente entre a quarta e a quinta décadas de vida, afetando
cerca de 3% da população geriátrica.
A proposta deste trabalho é apresentar o caso clínico de uma paciente de 72 anos que permaneceu com quadro compatível com a
síndrome durante aproximadamente 10 anos. As queixas em diversas consultas não foram valorizadas, permanecendo assim até que
em consulta geriátrica de rotina foi aventada a hipótese de síndrome
de Sjögren.
Procuramos enfatizar a importância clínica e a necessidade da realização do diagnóstico precoce para proporcionar melhora na qualidade de vida dos pacientes acometidos.
a
Hospital do Servidor Público Estadual Francisco Morato de Oliviera. Autor do
trabalho.
b
Orientador do trabalho.
Bruno Sarpi – Rua Pedro de Toledo, 1.800, 8º andar, Vila Clementino, São Paulo,
SP. CEP: 04039-004. Tel.: (11) 5088-8000. E-mail: [email protected]
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Síndrome de Sjögren – o desafio do diagnóstico em paciente idoso | 237
síndrome de Sjögren é uma doença autoimune das glânA
dulas exócrinas que envolve particularmente as glândulas
salivares e lacrimais. Seu espectro clínico é muito amplo,
podendo restringir-se apenas à diminuição do lacrimejamento e xerostomia ou cursar com acometimento articular, pulmonar e renal. A síndrome de Sjögren pode
ser isolada, chamada síndrome de Sjögren primária, ou
ocorrer simultaneamente com outra doença autoimune,
principalmente lúpus e artrite reumatoide, sendo chamada síndrome de Sjögren secundária.
Essa doença acomete principalmente o sexo feminino, com prevalência de 9 mulheres para cada homem,
e idade de estabelecimento dos sintomas em torno dos
40-45 anos.1 A idade média de diagnóstico é de 50 anos.2
Sua prevalência real é difícil de ser estabelecida devido
à dificuldade de diagnóstico, mas estima-se que seja de
1%-3%.3
Cerca de 3% da população geriátrica é afetada pela
síndrome de Sjögren. O diagnóstico, por vezes, é retardado em muitos anos devido ao amplo espectro e à pouca valorização dos sinais e sintomas iniciais.4
Ma nif e s ta çõe s c l ín ica s
Com relação aos achados clínicos, os pacientes portadores
da síndrome em estudo exibem sinais e sintomas oculares e orais, envolvimento da pele, mucosa nasal e vaginal,
além de fadiga, linfadenopatia, cirrose biliar primária, nefrite intersticial, fibrose pulmonar, vasculites e neuropatias periféricas. Os achados orais e oculares estão sempre
presentes e são os mais relevantes para o diagnóstico.5,6
Ceratoconjuntivite seca ou xeroftalmia, representada
pela reduzida produção de lágrimas e perda da lubrificação
ocular, causa sensação arenosa nos olhos e, nos casos mais
severos, o aparecimento de uma crosta na região periocular. A visão pode se tornar turva e, algumas vezes, há dor
contínua. Tais manifestações são mais intensas pela manhã
e tornam-se mais pronunciadas com o passar do dia.7
O sintoma oral mais evidente é a xerostomia. Os pacientes frequentemente apresentam secura nos lábios,
língua e faringe, e consequente sensação dolorosa e de
ardor da mucosa, que dificulta a fala, a mastigação, a deglutição e a digestão dos alimentos.
O exame intraoral normalmente revela saliva viscosa e espumosa, e a língua pode apresentar-se fissurada e
despapilada.
No diagnóstico diferencial incluem-se os pacientes
submetidos a radiação para o tratamento de malignidades da região da cabeça e pescoço, idosos e os que fazem
uso de medicações anticolinérgicas e antimuscarínicas, como anti-hipertensivos, anticonvulsivantes, anti-histamínicos, diuréticos e antidepressivos. Indivíduos
portadores da síndrome do ardor bucal podem exibir
sintomas de secura bucal, no entanto o quadro envolve
uma variedade de manifestações clínicas e laboratoriais,
sendo caracterizado como desordem sistêmica.8
R e l ato d e ca s o
ILDS, gênero feminino, 74 anos, casada, natural e procedente de São Paulo. Em consulta geriátrica de rotina
refere secura na boca, secura no nariz, diminuição de
lágrimas, coceira nos olhos, dor no baixo ventre, disúria
e secura vaginal. Tem histórico pessoal de infecção do
trato urinário de repetição, olho seco diagnosticado há
cerca de 10 anos em consulta oftalmológica, osteoartrose, osteopenia. Encontrava-se em investigação de nódulo pulmonar. Tem uma irmã com doença reumatológica
que cursou com deformidades importantes das mãos.
Exame físico
Peso: 53 kg. Pressão arterial: 160 × 90 mmHg.
Apresenta-se em bom estado geral, acianótica, anictérica, afebril, corada, hidratada, consciente, comunicativa, colaborativa.
Ausculta respiratória: MV+ sem RA.
Ausculta cardíaca: BRNF 2T sem sopros. ESV raras.
Membros inferiores: boa perfusão periférica, pulsos
palpáveis sem edemas ou cianose.
Formulou-se a hipótese de síndrome de Sjögren, sendo solicitados exames para comprovação diagnóstica:
fator reumatoide, fator antinúcleo, antígenos nucleares
extraíveis, raios X de mãos e pés, testes oftalmológicos
(teste de Schirmer), biópsia de glândula salivar.
Resultado dos exames
Fator reumatoide: 37 (normal: inferior a 20).
Fator antinúcleo: núcleo reagente padrão nuclear
pontilhado fino 1/1280.
Antígenos nucleares extraíveis:
Anti-SM inferior a 100 (normal).
Anti-RNP inferior a 100 (normal).
Raios X de mãos: calcificação periarticular interfalangiana do primeiro dedo à esquerda, redução difusa da
densidade óssea, estruturas ósseas de morfologia conservada, espaços articulares sem reduções expressivas.
Teste de Schirmer: positivo.
Biópsia de glândula salivar menor: atrofia de ácinos
e moderado infiltrado linfocitário intersticial. O quadro
histológico é compatível com síndrome de Sjögren.
Discussão
De acordo com o consenso americano-europeu de 2002,
a classificação mais utilizada no diagnóstico da síndrome de Sjögren (Tabela 1),9 a paciente apresentou:
• Positividade no critério I: secura nos olhos diariamente, nos últimos três meses, e sensação recorrente
de areia nos olhos.
• Positividade no critério II: sensação de boca seca diariamente por mais de três meses.
• Positividade no critério III: teste de Schirmer positivo para olho seco.
• Positividade no critério IV: biópsia de glândula salivar menor: atrofia de ácinos e moderado infiltrado
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linfocitário intersticial. O quadro histológico é compatível com síndrome de Sjögren.
Portanto, seguindo as orientações do consenso americano-europeu (Tabela 2),9 chegamos ao diagnóstico de
síndrome de Sjögren primária, uma vez que a paciente
preenche os critérios citados e não apresenta doença estabelecida do tecido conjuntivo, como artrite reumatoide, lúpus ou esclerodermia.
Tabela 1 Critérios de classificação da Comunidade Europeia para a síndrome de Sjögren (2002)
Critérios de classificação da síndrome de Sjögren
I. Sintomas oculares: pacientes devem apresentar resposta positiva para pelo menos uma das seguintes questões:
1. Você tem apresentado algum problema de secura nos olhos, diariamente, nos últimos 3 meses?
2. Você tem sensação recorrente de areia nos olhos?
3. Você usa lágrima artificial por mais de 3 vez ao dia?
II. Sintomas orais: pacientes devem apresentar resposta positiva para pelo menos uma das seguintes questões:
1. Você tem apresentado a sensação de boca seca diariamente por mais de 3 meses?
2. Você tem apresentado edema persistente na glândula salivar?
3. Você frequentemente ingere líquidos para auxiliar na deglutição de alimentos secos?
III. Sinais oculares: envolvimento ocular detectado por pelo menos um dos 2 testes seguintes:
1. Teste de Shirmer realizado sem anestesia (<5 mm/5 min).
2. Escore Rosa-bengala ou outro escore para medir a secura ocular (<4, de acordo com o sistema de escore de Van Bysterveld)
IV. H
istopatologia: presença de sialoadenite linfocitica focal detectada por um patologista experiente (um ou mais focos de linfócitos periductais
– 50 linfócitos/4 mm2)
V. Envolvimento da glândula salivar detectado por pelo menos um dos seguintes testes de diagnóstico:
1. Ausência completa de estimulação do fluxo salivar (<1,5 mL/ 15 minutos)
2. Sialografia de parótida mostrando a presença de sialectasias difusas (padrão puniforme, cavitário ou destrutivo) sem evidência de obstrução
do ducto principal.
3. Cintilografia salivar mostrando absorção lenta, concentração reduzida e/ou excreção lenta do isótopo radioativo)
VI. Autoanticorpos: presença no soro dos seguintes autoanticorpos:
1. Anticorpos para antígenos anti-SSA, anti-SSB ou ambos.
Tabela 2 Critérios estabelecidos pela Comunidade Europeia para classificação da síndrome de Sjögren primária e secundária (2002)
Síndrome de Sjögren primária
Síndrome de Sjögren secundária
Em pacientes sem qualquer doença potencialmente associada, a SS
primária pode ser definida da seguinte forma:
Em pacientes com outra doença do tecido conjuntivo potencialmente
associada, a SS secundária pode ser definida da seguinte forma:
a) Presença de 4 dos 6 critérios ou, ainda, positividade no item IV
(histopatologia) ou item VI (sorologia).
b) Presença de 3 dos 4 critérios objetivos (III, IV, V, VI).
a) Presença do item I ou II em adição a dois dos seguintes itens: III, V
e VI.
C on c l us ão
A síndrome de Sjögren é uma doença prevalente, mas
subdiagnosticada devido à grande variedade de sinais e
sintomas apresentados.
No nosso meio fica mais difícil a suspeita, pois os pacientes geriátricos podem apresentar diversas patologias
que cursam com sintomas semelhantes aos da patologia
estudada. Outras causas que dificultam o diagnóstico
são a polifarmácia a que são submetidos nossos pacientes, o uso de medicações anticolinérgicas e muscarínicos,
anti-hipertensivos, anticonvulsivantes, anti-histamínicos,
diuréticos e antidepressivos, que podem, como evento adverso, levar ao quadro de xerostomia.
Valorizar a queixa do paciente e investigar as possíveis causas foi decisivo para realizarmos um diagnóstico
que permaneceu oculto durante vários anos, prejudicando a qualidade de vida da paciente.
Portanto, história clínica, valorização das queixas e
conhecimento das patologias são condições essenciais
para o correto diagnóstico e tratamento de nossos pacientes.
C o n f l ito s de i n t e re s s e s
O autor e os orientadores declaram não possuir nenhum
conflito de interesse.
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Síndrome de Sjögren – o desafio do diagnóstico em paciente idoso | 239
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a revisão, bem como as estratégias de busca, seleção e avaliação dos artigos,
esclarecendo a delimitação e limites do tema. Sua extensão máxima deve ser
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Comunicações breves: são artigos resumidos destinados à divulgação de
resultados preliminares de pesquisa; de resultados de estudos que envolvem
metodologia de pequena complexidade; hipóteses inéditas de relevância na
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normas exigidas para artigos originais, fazendo-se exceção aos resumos, que
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Relatos de caso: são manuscritos relatando casos clínicos inéditos e
interessantes. O título deve apresentar a doença ou a peculiaridade clínica
– relato de caso. Devem observar a estrutura de resumo (150 palavras)
com introdução (justificativa ao leitor o motivo do relato de caso, não
se estender na descrição da «doença ou particularidade clínica»), relato
do caso (com descrição do paciente, resultados de exames clínicos,
seguimento, diagnóstico. ATENÇÃO: Não utilizar siglas ou notas de
rodapé), discussão (comparar com dados de semelhança na literatura) e
conclusão do caso. Devem conter a bibliografia consultada e não podem
ter mais de 1500 palavras e 15 referências.
Artigos especiais: são manuscritos entendidos pelos editores como de
especial relevância e que não se enquadram em nenhuma das categorias
citadas. Sua revisão admite critérios próprios, não havendo limite de
tamanho ou exigências previas quanto as referências bibliográficas.
Cartas ao editor: seção destinada à publicação de comentários, discussão
ou críticas de artigos da revista. O tamanho máximo é de mil palavras e
até cinco referências.
Orientações para a preparação dos manuscritos
Os manuscritos devem ser digitados em Word for Windows (inclusive tabelas); as figuras devem ser enviadas em arquivo JPG com no mínimo 300
dpi de resolução.
Devem ser apresentados na sequência:
a) título completo do trabalho, em português e inglês, com até 90 caracteres; b) título abreviado do trabalho com até 40 caracteres (incluindo
espaços), em português e inglês; c) nome de todos os autores por extenso, indicando a filiação institucional de cada um; d) dados de um dos
autores para correspondência, incluindo nome, endereço, telefones, fax
e e-mail.
Resumo: todos os artigos submetidos deverão ter resumo em português e
em inglês (abstracts), entre 150 a 250 palavras. Para os artigos originais
e comunicações breves, os resumos devem ser estruturados incluindo
objetivos, métodos, resultados e conclusões. Para as demais categorias, o
formato dos resumos pode ser o narrativo, mas preferencialmente com as
mesmas informações. Não devem conter citações e abreviaturas. Destacar no mínimo três e no máximo seis termos de indexação, extraídos do
vocabulário “Descritos em Ciências d Saúde” (DeCS – www.bireme.br),
quando acompanharem os resumos em português, e do Medical Subject
Headings – MeSH (http://www.nlm.nih.gov/mesh/), quando acompanharem os “Abstracts”. Se não forem encontrados descritores disponíveis para
cobrirem a temática do manuscrito, poderão ser indicados termos ou expressões de uso conhecido.
Texto: com exceção dos manuscritos apresentados como Artigos de Revisão os trabalhos deverão seguir a estrutura formal para trabalhos científicos:
11/28/13 11:30 AM
Instruções aos autores | 241
Introdução: deve conter revisão da literatura atualizada e pertinente
ao tema, adequada a apresentação do problema, e que destaque sua
relevância. Não deve ser extensa, definindo o problema estudado, sintetizando sua importância e destacando as lacunas do conhecimento (estado de arte) que serão abordados no artigo. Métodos: devem
conter descrição clara e sucinta dos procedimentos adotados; universo e amostra; fonte de dados e critérios de seleção; instrumentos
de medida, tratamento estatístico, dentre outros. Resultados: Devem
se limitar a descrever os resultados encontrados sem incluir interpretações e comparações. Sempre que possível, os resultados devem
ser apresentados em tabelas ou figuras, elaboradas de forma a serem
autoexplicativas e com análise estatística. Discussão: deve explorar,
adequada e objetivamente, os resultados, discutidos a luz de outras
observações já registradas na literatura. É importante assinalar limitações do estudo. Deve culminar com as Conclusões, indicando
caminhos para novas pesquisas ou implicações para a prática profissional. Agradecimentos: podem ser registrados agradecimentos,
em parágrafo não superior a três linhas, dirigidos a instituições ou
indivíduos que prestaram efetiva colaboração para o trabalho.
Conflito de interesses
Deve incluir relações com: a) conflitos financeiros, como empregos,
vínculos profissionais, financiamentos, consultoria, propriedade,
participação em lucros ou patentes relacionados a empresas, produtos comerciais ou tecnologias envolvidas no manuscrito; b) conflitos
pessoais: relação de parentesco próximo com proprietários e empregadores de empresas relacionadas a produtos comerciais ou tecnologias envolvidas no manuscrito; c) potenciais conflitos: situações ou
circunstâncias que poderiam ser consideradas capazes de influenciar
a interpretação dos resultados.
Referências bibliográficas
As referências devem ser listadas no final do artigo, numeradas
consecutivamente, seguindo a ordem em que foram mencionadas
a primeira vez no texto, baseadas no estilo Vancouver (consultar:
“Uniform Requirements for Manuscripts Submitted to Biomedical
Journals: Writing and Editing for Medical Publication” www.icmje.
org). Nas referências com até seis autores, citam-se todos os autores;
acima de seis autores, citam-se os seis primeiros autores, seguindo
de et al. As abreviaturas dos títulos dos periódicos citados deverão
estar de acordo com o MedLine. A exatidão e a adequação das referências a trabalhos que tenham sido consultados e mencionados no
texto do artigo são de responsabilidade do autor.
Livros
Kane RL, Ouslander JG, Abrass IB. Essentials of clinical geriatrics 5th
ed. New York: McGraw Hill, 2004.
Capítulos de livros
Sayeg MA. Breves considerações sobre planejamento em saúde do
idoso. In: Menezes AK, editor. Caminhos do envelhecer. Rio de Janeiro: Revinter/SBGG; 1994. p. 25-8
Artigos de periódicos
Ouslander JG. Urinary incontinence in the elderly. West J Med. 1981;
135 (2): 482-91
Dissertações e teses
Marutinho AF. Alterações clínicas e eletrocardiográficas em pacientes idosos portadores de Doença de Chagas [dissertação]. São Paulo:
Universidade Federal da SBGG; 2003.
Trabalhos apresentados em congressos, simpósios, encontros, seminários e outros
Peterson R, Grundman M, Thomas R, Thal L. Donepezil and vitamin
E as treatments for mild congnitive impairment. In: Annals of the 9th
International Conference on Alzheimer’s Disease and Related Disorders; 2004 July; United States, Philadelphia; 2004. Abstract 01-05-05.
Artigos em periódicos eletrônicos
Boog MCF. Construção de uma proposta de ensino de nutrição para
curso de enfermagem. Ver Nutr [periódico eletrônico] 2002 [citado em
2002 Jun 10]; 15(1). Disponível em www.scielo.br/rm
Textos em formato eletrônico
Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística. Estatísticas de saúde: assistência médico-sanitária. www.ibge.gov.br (Acessado em:
05/02/2004)
More SS. Factors in the emergence of infectious diseases. Available from URL; www.cdc.gov/ncidod/EID/eid.htm. Acesso em:
05/06/1996.
Instructions for Authors
Background
Geriatria & Gerontologia (Brazilian Geriatrics & Gerontology) G&G
is a quarterly scientific publication by Sociedade Brasileira de Geriatria e Gerontologia (SBGG) (Brazilian Geriatrics and Gerontology
Society) aiming the publication of articles on Geriatrics and Gerontology, including their several subareas and interfaces. G&G accepts
article submissions in Portuguese, English, and Spanish. The print
content is available for SBGG members and the online content can be
accessed at: www.sbgg.org.br
Instructions for sending the manuscript
Papers should be sent by e-mail to: [email protected]. Before
sending your manuscript, please check if all the items established
under “Instruction for Manuscript Sending” have been fulfilled. The
corresponding author will receive a message acknowledging receipt
of the manuscript. Should this do not occur up to seven working
days, the author should get in touch with the journal. Concurrently,
the author should send by mail a declaration stating that the manuscript is being submitted only to Geriatria & Gerontologia and that
he/she agrees with the cession of copyright.
Manuscript evaluation by peer review
Manuscripts that regard the editorial policy and the instructions for
authors will be referred to editors who will evaluate the scientific
merit. Manuscripts will be submitted to at least two reviewers with
expertise in the addressed theme. Accepted manuscripts might return for authors’ approval in case of changes made for editorial and
standardization purposes, according to the journal style. Manuscripts
not accepted will not be returned, unless they are requested by the
respective authors within three months. The copyright of the published manuscripts are held by the journal. Therefore, full or partial
reproduction in other journals or translation into another language
is not authorized.
Research involving human subjects
Articles related to research involving human subjects should indicate
whether the procedures were followed in accordance with the ethical
standards of the responsible committee on human experimentation
(institutional or regional) accredited by the Comissão Nacional de
Ética em Pesquisa do Ministério da Saúde (Health Ministry National
Research Ethics Committee). In addition, a clear statement of compliance with ethical principles outlined in the Helsinki Declaration
(2000) shall appear in the last paragraph of “Methods” section, as well
as fulfillment of specific requirements of the nation the research was
performed in. The subjects included in the research should have signed a “Free and Informed Consent Term”.
Categories of manuscripts
G&G accepts the following submissions:
Original articles: Contributions aiming at the release of unpublished
research results considering the theme’s relevance, its range and the
knowledge generated for research purposes. Original articles should
contain 2,000 to 4,000 words, excluding illustrations (tables, figures
(not exceeding 5) and references (not exceeding 30).
Review articles: Critical and systematic evaluation of literature on
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certain subject containing a comparative review of papers in that area,
discussing methodological limitations and ranges, indicating further
study needs for that research area, and containing conclusions. The
proceedings adopted for the review, as well as search, selection, and
article evaluation strategies should be described, informing the limits
of the theme. They should not exceed 5,000 words and 50 references.
Brief communications: These are summarized articles designed for
dissemination of preliminary results, results of studies involving methodology of low complexity, and new hypotheses of relevance in the
field of Geriatrics and Gerontology. They should contain 800-1600
words (excluding tables, figures and references), one table or figure
and a maximum of ten references. Your presentation should follow
the same standards of original articles, with exception of the abstracts,
which are not structured and should contain a maximum of 150 words.
Case Reports: These are manuscripts reporting original and interesting clinical cases. The title should have the disease or clinical
peculiarity — a case report. They must observe the structure of abstract (150 words) with introduction (an explanation to the reader
for the case report does not extend the description of “illness or
clinical particularity”), case report (with description of the patient,
results of clinical tests, follow-up, and diagnosis — WARNING: Do
not use acronyms or footnotes), discussion (comparison with similar data in the literature), and case outcome. They should contain a
bibliography and have no more than 1500 words and 15 references.
Letters to the editor: Section designed for publication of comments, discussion or any article reviews. They should not exceed
1,000 words and 5 references.
Instructions for manuscript preparation
Manuscripts should be typed in Word for Windows [(including
tables), figures should be supplied as JPG file and a minimum of
300 dpi resolution]. Manuscripts should be prepared according to
the sequence below:
a) paper full title in Portuguese and English not exceeding 90 characters, b) paper short title not exceeding 40 characters (spaces
included) in Portuguese and English, c) authors’ and coauthors’
complete name, indicating institutional affiliations for each one of
them; d) corresponding author data, including name, address, telephone and fax numbers, and e-mail.
Abstract: All manuscripts should be submitted with an abstract in
Portuguese and in English having no more than 150 to 250 words. For
original articles and brief communications, abstracts should be structured to include objective, methods, results, and conclusions. For other
manuscript categories, abstract models could be narrative, but rather
carrying the same information. Abstracts should not contain quotations and abbreviations. At least three and at most six keywords should
accompany the Abstracts being extracted from the vocabulary in Descritores em Ciências da Saúde (DeCS - www.bireme.br) when accompanying abstracts in Portuguese and from Medical Subject Headings –
MeSH (http //www.nlm nih gov/mesh/) when accompanying abstracts
in English. If no descriptor is available to cover the manuscript theme,
words or expressions of known usage might be indicated.
Text: except for Review Articles, papers should assume formal structure of a scientific text. Introduction: The introduction should contain updated literature review, being appropriate to the theme, suitable to the problem introduced, and enhancing the theme relevance.
The introduction should not be extensive, but define the problem
studied, synthesizing its importance and stressing the knowledge
gaps addressed in the article. Methods: This section should have clear
and brief description of proceedings adopted, sampling, data source
and selection criteria, measurement instruments, statistical analysis,
among other features. Results: This section should be limited to describing the results found without including interpretation and comparison. Whenever possible, results should be displayed in tables or
figures designed to be self-explanatory and having statistical analysis.
Discussion: The discussion should properly and objectively explore
the results, discussed in the light of further observation already registered in literature. It Is important to point out the study limitations.
The discussion should culminate by conclusions indicating avenues
for new research or implications for professional practice.
Acknowledgements: Acknowledgments may be written in a no more
than 3-line paragraph towards institutes or individuals that effectively contributed to the paper.
Conflict of interest
Conflict of interest includes a) financial conflict such as employment, professional liaisons, funding, consulting, ownership, profit
or patent sharing related to marketed products or technology involved in the manuscript; b) personal conflict: close relatedness to
owners and employers in companies connected to marketed products or technology involved in the manuscript c) potential conflict:
situations or circumstances that could be considered capable of influencing the result interpretation.
References
Should be listed at the end of the manuscript and numbered in the
order they are first mentioned in the text, following Vancouver style
(v “Uniform Requirements for Manuscripts Submitted to Biomedical Journals Writing and Editing for Medical Publication” [http://
www.icmje org]). List all authors up to 6; if more than six, list the
first 6 followed by et al. The titles of journals should be abbreviated
according to style used in Med-Line. Authors are responsible for
the accuracy and completeness of references consulted and cited
in the text.
Examples of reference style
Books
Kane RL, Ouslander JG, Abrass IB. Essentials of clinical geriatrics.
5th ed New York: McGraw Hill, 2004.
Book chapters
Sayeg MA. Breves considerações sobre planejamento em saúde do
idoso. In: Menezes AK, editor. Caminhos do envelhecer. Rio de Janeiro: Revinter/SBGG; 1994. p. 25-8
Journal articles
Ouslander JG. Urinary incontinence in the elderly West J Med 1981;
135 (2): 482-91
Essays and theses
Marutinho AF Alterações clínicas e eletrocardiográficas em pacientes idosos portadores de Doença de Chagas [dissertação].
São Paulo: Universidade Federal da SBGG; 2003.
Papers introduced in congresso, symposiums, meetings, seminars etc.
Peterson R, Grundman M, Thomas R, Thai L. Donepezil and vitamin E as treatments for mild cognitive impairment. In: Annals
of the 9th International Conference on Alzheimer’s Disease and
Related Disorders; 2004 July; United States, Philadelphia; 2004.
Abstract 01-05-05.
Articles from electronic journals
Boog MCF. Construção de uma proposta de ensino de nutrição para
curso de enfermagem. Rev Nutr [periódico eletrônico] 2002 [citado
em 2002 Jun 10]; 15(1). Disponível em www.scielo.br/RN
Texts in electronic format
Institute Brasileiro de Geografia e Estatística. Estatísticas de saúde:
assistência médico-sanitária. www.ibge.gov.br (Acessado em: 05/
Fev/2004)
More SS. Factors in the emergence of infectious diseases. Available
from URL; www.cdc.gov/ncidod/EID/eid.htm. Acesso em: Jun 5
1996.
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Referências bibliográficas: 1. Price R, Daly F, Pennington CR, McMurdo ME. Nutritional supplementation of very old people at hospital discharge increases muscle strength: A randomised
controlled trial. Gerontology. 2005;51:179-185. 2. Fabian E, Bogner M, Kickinger A, Wagner KH, Elmadfa I. Vitamin status in elderly people in relation to the use of nutritional supplements. J Nutr
Health Aging. 2012;16(3):206-12. 3. Morley JE. Sarcopenia in the elderly. Fam Pract. 2012;29 Suppl 1:i44-i48.
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município de Ipatinga
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idosos
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quedas em idosos
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11/27/13 5:00 PM

Nº 3 – Edição: Jul/Ago/Set 2013 - Sociedade Brasileira de Geriatria

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