REQUERIMENTO - CONDIÇÕES ESPECIAIS À Comissão

REQUERIMENTO - CONDIÇÕES ESPECIAIS
À
Comissão
Permanente
de
Seleção
Acadêmica
–
COPESA
eu_____________________________________________, portador(a) do documento
de identidade - RG nº _________________, órgão emissor ___________, inscrito(a)
sob o n°
no Processo Seletivo de Inverno UNITAU/2013, expõe e requer o
seguinte:
1. O candidato possui:
( ) Deficiência Visual
( ) Deficiência Auditiva
( ) Deficiência Locomotora
( ) Dificuldade de Coordenação Motora
( ) Outros especificar:
2. Diante disso, solicita:
( ) Prova em Braile
( ) Prova em Grafia Ampliada
( ) Intérprete de Língua Brasileira de Sinais
( ) Ledor (indicando esta solicitação, o candidato estará automaticamente autorizando a gravação).
( ) Rampas de acesso
( ) Cadeira de rodas
( ) Mesa e cadeira especiais (deficiência locomotora)
( ) Outros especificar:
3.Telefone de contato: resid.(
) _______________ cel. (
)______________
Taubaté, ____de _______________ de 2013.
__________________________________________
Assinatura do candidato, responsável ou procurador
(Se responsável ou procurador, indicar nº do documento de Identidade)
ATENÇÃO:
O candidato deverá encaminhar esta ficha preenchida, junto com a
documentação comprobatória (laudo médico) de sua condição até o
dia 17/06/2013 para Comissão Permanente de Seleção Acadêmica –
Copesa, Rua Barão da Pedra Negra, 162 Cep: 12.020-200 – Centro
Taubaté-SP, de segunda a sexta-feira, das 8h às 18h, e sábado das 8h
às 13h.