Caso clínico

Caso clínico
Clinical report
Barvalento Médico 2008; 2 (vol.1): 26-30
Hemangioendothelioma
Kaposiforme do Mediastino
num adolescente
Kaposiform Hemangioendothelioma of the Mediastinum in an adolescent patient
Máximo Bernabeu-Wittel1, Salvador García-Morillo1,
Jorge Fernández-Alonso2, José A. Cuello-Contreras1
1 - UCAMI, Servicio de Medicina Interna. Hospitales Universitarios Virgen del Rocío, Sevilla, Spain
2 - Servicio de Anatomía Patológica. Hospitales Universitarios Virgen del Rocío, Sevilla, Spain
SUMÁRIO
O hemoangioendotelioma kaposiforme é uma neoplasia vascular pouco frequente, localmente agressiva, que
aparece principalmente na infância. Tem a sua origem
geralmente na pele e atinge, posteriormente, os tecidos
mais profundos por infiltração. Os autores descrevem
um caso clínico de Hemangioendotelioma kaposiforme
nomediastino associado com uma síndrome de Kassabach-Merrit sem envolvimento cutâneo, num doente de 16
anos. A histologia do tumor revelara áreas que recordavam
um hemangioma capilar, juntamente com áreas de células
espiculadas semelhantes às do Kaposi, formando canais
vasculares. Este último componente cresceu dentro do lúmen linfangiomatoso e infiltrou os espaços perivasculares.
Nos estudos com imunoperoxidase, as células endoteliais
expressaram os CD34 e CD31, mas não se marcaram com
anticorpos para o antígeno relação ao do com o Factor
VIII; a reacção em cadeia da polimerase para detectar o
ADN do herpes vírus humano 8 no tumor, também foi
negativa. Apesar da ressecção cirúrgica extensa seguida
por tratamento com interferão alfa-2ª, o doente faleceu
sete meses depois. Tal como nas crianças nos doentes
de maior idade, o aparecimento de uma coagulopatía de
consumo na presença de um tumor vascular deverá fazer
pensar, entre outras entidades, num hemangioendotelioma
kaposiforme.
Barlavento Médico
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PALAVRAS CHAVE: Kaposiform hemangioendothelioma,
mediastinum, Kassabach-Merrit syndrome
Correspondência | Correspondence
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ABSTRACT
Kaposiform hemangioendothelioma is a rare, locally
aggressive vascular neoplasm, that occurs mainly in
childhood; it originates generally in the skin, affecting
the deeper tissues with an infiltrative growth. A kaposiform hemangioendothelioma of the mediastinum
associated with the Kasabach-Merritt syndrome, without
cutaneous involvement, was diagnosed in a 16 year old
patient. The histological findings of the tumour revealed
areas resembling capillary hemangioma, mixed with Kaposi like areas of spindled cells lining the vascular channels. This latter component grew inside the lymphangiomatous lumina and infiltrated the perivascular spaces
seen on immunoperoxidase studies.The endothelial cells
expressed CD34 and CD31, but did not stain with the
antibody to factor VIII-related antigen. The polymerasechain reaction to detect human herpesvirus 8 DNA in
the tumour was also negative. In spite of extensive
surgical resection followed by treatment with alfa-2a
interferon, the patient died seven months later. As in children, in the older patients, the onset of a consumptive
coagulopathy in the presence of a vascular tumour
should make us suspicious of, among other entities,
kaposiform hemangioendothelioma.
KEY WORDS: Kaposiform hemangioendothelioma,
mediastinum, Kassabach-Merrit syndrome
INTRODUÇÃO
INTRODUCTION
O hemangioendotelioma kaposiforme (EK) é uma neoplasia vascular agressiva que afecta principalmente crianças1. Aparece como uma ou múltiplas massas que afectam
a pele e tecidos moles, na maior parte dos casos associam-se com uma coagulopatía de consumo (Síndrome de
Kasabach-Merritt) e uma linfangiomiomatose. Embora o
envolvimento visceral seja pouco frequente, descreveramse vários casos com afectação de osso, retroperitoneu ou
2
mediastino . Estos tumores tendem a ser localmente
Kaposiform hemangioendothelioma (KHE) is an aggressive vascular neoplasm that affects mainly children. It
appears as one or multiple masses affecting the skin or
soft tissues and, in most cases, is associated with consumptive coagulopathy (Kasabach-Merritt syndrome), and
lymphangiomatosis; although visceral involvement is
very uncommon, several cases of bone, retroperitoneal,
2
or mediastinal involvement have been described . These
tumours tend to be locally invasive, but are not known to
invasivos, mas não se sabe se produzem metástases à
distância. O aparecimento de EK nos adolescentes ou
adultos jovens é muito pouco frequente2. Descrevemos
um caso de EK do mediastino num doente de 16 anos
com características clínicas especiais.
CASO CLÍNICO
Uma doente de 16 anos, sem história médica ou epidemiológica relevante, apresentou-se com uma dispneia
progressiva de um mês de evolução. Inicialmente foi-lhe
diagnosticado um tamponamento cardíaco através da radiografia do tórax e de uma ecocardiografía. Por drenagem
urgente do pericárdio extraíram-se 150 ml de líquido serohemático. Tratava-se de um exsudado com 1,200 células/µl (90% linfocitos), proteínas 4g/dl, glicose 95 mg/dl,
adenosindeaminase 17 UI/L, e LDH 323 UI/dl. A cultura
para aeróbios e anaeróbios, assim como preparações
para bacilos acido álcool resistentes, foram negativas e os
estudos histológicos não foram conclusivos. A Tomografía
computorizada (TC) torácica mostrou uma grande massa
mediastínica e um derrame pleuro pericárdico. Biopsias
efectuadas durante uma toracoscopia revelaram um tecido
linfangiomiomatoso que atingia estruturas mediastínicas e
ambas cavidades pleurais. Tempo de coagulação e as contagens celulares foram normais. Doente operado através
de toracotomía mediana, tendo-se procedido a uma ressecção ampla da massa, bem como a uma pericardiectomía
subtotal; o estudo histológico revelou uma linfangiomato
produce distant metastases. The development of KHE in
adolescents or in the adult age is very rare 2. We describe a
case of KHE of the mediastinum in a 16-year old patient,
with special clinical features.
CLINICAL SUMMARY
A caucasian 16-year-old girl without relevant medical or
epidemiologic history, was attended because of progressive dyspnea in the last month. On admission, a cardiac
tamponade was diagnosed by chest-X-ray and transthoracic echocardiography. 150 ml of serohemorrhagic pericardial fluid were evacuated by urgent pericardial drainage.
Characteristics of the fluid showed an exudate with 1,200
cells/μl (90% lymphocytes), proteins 4 g/dl, glucose 95
mg/dl, adenosindeaminase 17 IU/L, and lactate-dehydrogenase 323 IU/dl. Aerobic and anaerobic cultures
as well as acid-fast stains of the fluid were negative, and
pathologic studies were non-diagnostic. Computerized tomography (CT) of the thorax showed a large mediastinal
mass and pleuro-pericardial effusions. Biopsies taken
at videothoracoscopy revealed a lymphangiomatous tissue
involving mediastinal structures and both pleural leaves.
Coagulation times and blood cell count were normal.
The patient underwent extensive resection of the mass,
and a subtotal pericardiectomy through a median thoracotomy. Histopathological diagnosis evidenced extensive
mediastinal lymphangiomatosis. Five months later, the
dyspnea worsened. Physical examination showed tachyp-
Fig. 1 - TC torácica com administração de contraste en el caso clínico. Podemos observar uma voluminosa massa ocupante de espacio que ocupa el mediastino superior yosespacios pleurales bilateralmente.
Thoracic CT-scan after the administration of intravenous contrast in Case 1. A voluminous contrast-enhanced mass occupying the superior mediastinum and
bilateral pleural spaces was evident.
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Barlavento Médico
1Zukerberg LR, Nickoloff BJ, Weiss
SW. Kaposiform hemangioendothelioma of infancy and chilhood.
Am. J. Surg. Pathol. 1993; 17:
321-328.
2Enjolras O, Mulliken JB, Wassef
M, Frieden IJ, Rieu PN, Burrows
PE, Salhi A, Leaute-Labreze C, Kozakewich HP. Residual lesions after
Kasabach-Merritt phenomenon in
41 patients. J. Am. Acad. Dermatol.
2000; 42:225-235.
sis mediastínica exclusivamente.
Cinco meses depois, a dispneia piorou. O exame físico
apresentava taquipneia, taquicardia, cianose central,
alterações no leito ungueal e fervores bilaterais. Os tempos
de protrombina e parcial de tromboplastina estavam
aumentados, os produtos de degradação do fibrinógeno elevados e a contagem de plaquetas e fibrinógeno
diminuídos (60,000 por µL e 50 mg/dl respectivamente).
A serología para Vírus da imunodeficiencia humana
(VIH) foi negativa. A espirometría mostrou uma restrição
grave ao fluxo aéreo. Em TC (figura 1), verificava-se uma
massa heterogénea captadora de contraste que ocupava o
mediastino e os espaços pleurais bilateralmente.
Foi instituída terapêutica com salbutamol, metilprednisolona por vía parenteral, e interferón alfa-2ª em dose de 1
000 000 U/m2/día. O doente melhorou a sintomatología
e regularizou a coagulação. No entanto, cerca de quatro
semanas depois, teve que interromper o tratamento com
interferón devido à instalação de sintomas psicóticos.
Morreu de insuficiência respiratória progressiva dois
meses mais tarde.
HISTOLOGIA
Barlavento Médico
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No estudo post-mortem, os achados mais importantes
encontravam-se no tórax. Todas as estruturas torácicas
estavam encapsuladas por um tecido gordo denso, com
áreas de espongificação, que substituía difusamente a gordura mediastínica e infiltrava os espaços intersticiais.
nea, tachycardia, central cyanosis, nail clubbing and bilateral rales. Prothrombin, and partial thromboplastin times
were enlarged, fibrin degradation products were elevated,
and platelet count and fibrinogen decreased (60,000 per
μL and 50 mg/dl, respectively). Human immunodeficiency
virus (HIV) serology was negative. Spirogram parameters
showed severe airway restriction. On CT scan (Figure 1),
a voluminous contrast-enhanced heterogeneus mass occupying the mediastinum and bilateral pleural spaces was
evident.
Treatment with salbutamol, parenteral methilprednisolone,
and alfa-2a interferon at 1,000,000 U/m2/day was initiated.
Her symptoms improved and the coagulopathy resolved.
However, four weeks later, interferon was discontinued
due to development of psychotic symptoms. She died of
progressive respiratory insufficiency two months later.
PATHOLOGICAL FINDINGS
On postmortem examination, major findings were evident
in thorax. All thoracic structures were encased by a dense
gray tissue with spongy areas, that replaced diffusely
the mediastinal fat, and infiltrated the intersticial spaces.
Microscopical examination (Figure 2a) revealed a vascular
neoplasm with wide areas of empty vascular spaces
(lumina) surrounded by islets of smooth muscle cells and
scattered foci of lymphocytes, delimited by fibrous walls,
overlapped with a lobular component resembling a capillary hemangioma, but with Kaposi-like areas of spindled
Fig. 2a) - Estudo microscópico (x100) com hematoxilina-eosina das biopsias da massa mediastínica. Pode observar-se uma neoplasia vascular com amplas áreas de
espacos vasculares vazios (lúmen) rodeados de ilhas de células musculares lisas e focos disseminados de linfocitos, delimitados por paredes fibrosas, sobrepostas a
com um componente lobular que recorda um hemangioma capilar, com áreas Kaposi-like de células espiculadas alinhadas em forma de canais vasculares.
Microscopal examination (x100) with Hematoxillin-Eosin stains of the mediatinal mass biopsy of Case 1. A vascular neoplasm with wide areas of empty vascular
spaces (lumina) surrounded by islets of smooth muscle cells and scattered foci of lymphocytes, delimited by fibrous walls, overlapped with a lobular component
resembling a capillary hemangioma, with Kaposi-like areas of spindled cells lining vascular channels, can be seen.
Fig. 2b) -Exame microscópico (x100) da imunohistoquímica da biopsia da massa mediastínica da paciente. As células neoplásicas endoteliales expressavam CD34 e
CD31.
Microscopal examination (x100) of inmunohistochemistry of the mediastinal mass biopsy of Case 1. Neoplastic endothelial cells expressed CD34 and CD31.
O estudo microscópico (Figura 2a) revelou uma neoplasia
vascular com amplas áreas de espaços vasculares vazios
(lúmen) rodeados de ilhas de células musculares lisas e
focos disseminados de linfocitos, delimitados por paredes
fibrosas, subrepostos com um componente lobular que
recordava um hemangioma capilar, mas com áreas Kaposi-like de células espiculadas alinhadas formando canais
vasculares. Este último componente cresceu dentro do
lúmen dos hemangiomas e infiltrava os brônquios pulmonares e os espaços perivasculares. Observaram-se capilares
bem formados com frequentes microtrombos de fibrina
e hematopoese intravascular extramedular na periferia
dos lóbulos do tumor. Nos estudos por imunoperoxidase
com fixação com formalina, nos tecidos, impregnados em
parafina, as células neoplásicas endoteliales expressaram o
CD34 e o CD31, mas não se coraram com anticorpo anti
antígenodofactor VIII. A reacção em cadeia para a polimerase para detector o ADN do herpes vírus 8 no tumor
e no sangue foi negativa. O diagnóstico final foi KHE
visceral que afecta o mediastino com linfangiomiomatosis
torácica difusa e fenómeno de Kassabatch-Merritt
DISCUSSÃO
Descrevemos um caso raro de HEK neste artigo. Que
seja do nosso conhecimento, só se apresentaram 11 casos
previamente em adolescentes e adultos, e as séries mais
3
extensas consistem em 3 casos .Várias características
deste caso Clínico merecem ser comentadas.
Primeiro, a presentação clínica e a cronologia da doença,
que apareceu sem lesões cutâneas. A tripla associação de
HEK, síndrome de Kassabach-Merritt e linfangiomiomatose torácica, que é excepção em crianças menores de
dois anos e não foi sido descrita em doentes de maior
idade; por outra parte, neste doente, a linfangiomiomatose
precedeu em vários meses o desenvolvimento do HEK.
Esta sequência está de acordo com a imagem histopatológica de crescimento de um tumor vascular através
de um linfangioma, que se observa de forma típica no
1,4,5
HEK . Não obstante, a causa de esta associação com
1,4
a linfangiomiomatose permanece desconhecida . Neste
caso, a ausência inicial de coagulopatía e de sinais de HEK
nos tecidos extirpados extensamente e o desenvolvimento
tardio do síndrome de Kassabatch Merritt e do HEK, coloca a hipótese de que a linfangiomiomatose fosse a lesão
primitiva, e que posteriormente leve ao desenvolvimento
HEK; não obstante, este facto deverá ser posteriormente
estudado.
Em segundo lugar, as dificuldades dos clínicos para chegar
a um diagnóstico. De facto, o diagnóstico clínico inicial
não pode identificar o HEK. Isto pode ser devido à presença de um diagnóstico histopatológico prévio (linfangiomiomatose torácica) e a ausência de envolvimento cutânea
durante o seguimento, facto que constitui uma raridade,
devido a que o HEK afecta quase única e primariamente
1,4,5
a pele . Assim pensamos que o aparecimento de uma
coagulopatía de consumo na presença de uma neoplasia
cells lining vascular channels. This latter component grew
inside lymphangiomatous lumina and infiltrated pulmonary bronchi and perivascular spaces. Well-formed capillaries with frequent fibrin microthrombi and extramedular
intravascular haematopoiesis were seen in the perifery
of the tumor lobules. On immunoperoxidase studies on
formalin-fixed, paraffin-embedded tissue, the neoplastic
endothelial cells expressed CD34 and CD31, but did
not stain with antibody to factor VIII-related antigen.
Polymerase-chain reaction to detect human herpesvirus 8
DNA in the tumor and in blood was negative. The final
diagnosis was visceral KHE affecting the mediastinum
with diffuse thoracic lymphangiomatosis and a KasabachMerritt phenomenon.
DISCUSSION
We describe an unusual case of KHE.. To our knowledge,
only 11 cases have been previously reported in adolescents
3
and adults, and the biggest series consists of 3 cases .
Several features of our case bear mentioning:
To begin with, the clinical presentation and chronology of
the disease, appears without cutaneous involvement.
The triple association of KHE, Kasabach-Merritt
syndrome, and thoracic lymphangiomatosis is
exceptional in infants younger than two and has
not been previously described in older patients. On the
other hand, in our patient, KHE was preceded several
months by the development of lymphangiomatosis This
sequence agrees with the histopathological picture of a
vascular tumour growing trough a lymphangioma, which
4,5
is typically observed in KHE1, ; nevertheless, the cause
of this association with lymphangiomatosis remains
1,4
obscure . In the present case, the initial absence of
coagulopathy, and signs of KHE in the extensively excised
tissues, and the later developement of the KasabachMerritt syndrome and KHE brings up the hypothesis of
lymphangiomatosis as the earlier lesion. This subsequently
lead to the developement of KHE. Nevertheless, this fact
will remain to be elucidated.
Secondly, there were the difficulties the clinicians faced in
the diagnosis.
In fact, initially, the clinical diagnosis failed to identify the
possibility of KHE. This may be due to the presence of
a previous histopathologic diagnosis (thoracic lymphangiomatosis), and the absence of cutaneous involvement
during the whole follow-up, a fact that constitutes a
rarity, since KHE affects almost steadily and primarily
1,4,5
the skin . In this sense, we think that the onset of a
consumptive coagulopathy in the presence of a vascular
neoplasia should bring on the suspicion of a KHE as
other authors have already suggested, indifferent to age
2,3,5,6
and even in the absence of cutaneous involvement
.
Lastly, the fatal outcome is an issue to remark. Several
factors are associated with the outcome of patients with
KHE. In a series of five patients followed during a mean
period of 19 years, KHE did not metastatize, in spite of
Barlavento Médico
3Mac-Moune Lai F, To KF, Choi
PC, Leung PC, Kumta SM, Yuen
PP, Lam WY, Cheung AN, Allen
PW. Kaposiform hemangioendothelioma: five patinets with cutaneous lesion and long follow-up.
Mod. Pathol. 2001; 14:1087-1092.
4Enzinger FM, Weiss SW. Hemangioendothelioma: vascular tumors
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cases. Am. J. Clin. Pathology. 1997;
108:450-455.
29
vascular pode fazer suspeitar um HEK como outros
autores já sugeriram, sem importar a idade da paciente e,
2,3,5,6
inclusivamente, na ausência de afectação cutânea
.
Finalmente, a morte da doente é um facto significativo.
Vários factores associam-se ao prognóstico dos doentes
com HEK. Numa série de cinco doentes seguidos durante
um período de 19 anos, o HEK não metastatizou, apesar
3
da ausência de regressão espontánea . A acessibilidade a
excisão cirúrgica, a localização (cutânea versus visceral), o
tamanho da massa tumoral, a resposta clínica ao interferón, glucocorticoides e a ausência de linfangiomiomatosis
e síndrome de Kassabatch-Merritt, pode ter remissões
2,5-8
espontáneas . Por outra parte, como neste caso, grandes
massas viscerais supõem uma taxa de mortalidade de
40-50%, principalmente devido à falência progressiva dos
órgãos infiltrados apesar do interferón, glucocorticoides e
da quimioterapia de combinação.
Em conclusão, descrevemos um caso pouco vulgar de
HEK numa adolescente associado com um síndrome de
Kassabatch-Merritt e uma linfangiomiomatose torácica. Como nas crianças, nos pacientes de maior idade, o
aparecimento de uma coagulopatía de consumo junto com
um tumor vascular, deverá fazer-nos suspeitar a presença,
entre outras entidades, de um HEK.
3
absence of spontaneous regression . Accessibility to surgical excision, location (cutaneous versus visceral), size of
tumoral mass, clinical response to interferon and glucocorticoids, and the absence of lymphangiomatosis and Kasa2,5-8
bach-Merritt syndrome, may obtain partial remissions .
On the other hand, like our case, bulk visceral masses
lead to a 40-50% mortality rate, mainly due to progressive
failure of the infiltrated organ(s), in spite of interferon,
glucocorticoids, and combined chemotherapy.
In conclusion, we describe a rare case of KHE in an
adolescent, associated with Kasabach-Merritt syndrome
with thoracic lymphangiomatosis. In older patients, as well
as in children, the onset of a consumptive coagulopathy
following the presence of a vascular tumour should be
suspicious, among other enitites, of KHE.
Barlavento Médico
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Referências | References
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