Ovariectomia Laparoscópica em uma Cadela com Ovários

Caso Clínico
Ovariectomia Laparoscópica em uma Cadela com
Ovários Remanescentes: Relato de Caso
Ovariectomy Laparoscopic in a Female Dog with Remaining Ovaries:
Case Report
Carlos Afonso de Castro Beck1
Ney Luis Pippi2
Alceu Gaspar Raiser3
Maurício Veloso Brun4
Gentil Ferreira Gonçalves5
Liandra C. V. Portella6
Marshal Costa Leme7
Rafael Stedile8
Beck CA de C, Pippi NL, Raiser AG, Brun MV, Gonçalves GF, Portella LCV, Leme MC, Stedile R. Ovariectomia laparoscópica em uma
cadela com ovários remanescentes: relato de caso. MEDVEP Rev Cientif Med Vet Pequenos Anim Anim Estim 2004; 2(5):15-9.
A síndrome do ovário remanescente, caracterizada pela presença residual de tecido ovariano funcional na
cavidade abdominal, é descrita como uma das complicações freqüentes após cirurgias de ovário-histerectomia
em fêmeas caninas. No presente estudo, os autores descrevem um caso de ovários remanescentes em uma
cadela, com diagnóstico e tratamento cirúrgico através do acesso laparoscópico. O procedimento mostrouse efetivo na identificação dos dois ovários residuais, bem como na dissecção, ligadura e seção dos vasos do
complexo arteriovenoso ovariano e posterior remoção de ambos os ovários.
PALAVRAS-CHAVE: Ovário; Ovariectomia; Laparoscopia.
1
Doutorando do PPGMV – Cirurgia Experimental – UFSM; Professor Assistente da Faculdade de Veterinária –
UFRGS; Rua Barão do Amazonas, 1818 – CEP 90670-002, Porto Alegre, RS; e-mail: [email protected]
2
PhD; Professor Titular do Departamento de Clínica de Pequenos Animais – UFSM
3
Doutor; Professor Titular do Departamento de Clínica de Pequenos Animais – UFSM
4
Doutorando do PPGMV – Cirurgia Experimental – UFSM; Professor da Faculdade de Veterinária –
Universidade de Passo Fundo, RS
5
Doutorando do PPGMV – Cirurgia Experimental – UFSM; Professor da Faculdade de Veterinária – UNIPAR
6
Médica Veterinária – Hospital Veterinário da UFSM
7
Doutorando do PPGMV – Cirurgia Experimental – UFSM; Professor da Faculdade de Veterinária – UNIPAR
8
Bolsista de Iniciação Científica do CNPq; Aluno de Graduação do Curso de Medicina Veterinária – UFSM
INTRODUÇÃO
A ovário-histerectomia em cães e gatos é o procedimento cirúrgico realizado com maior freqüência
na Medicina Veterinária, sendo a esterilização eletiva sua indicação mais comum1,2.
MedveP - Revista Científica de Medicina Veterinária - Pequenos Animais
e Animais de Estimação 2004; 2(5):15-9
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Entre as principais complicações relacionadas à
ovário-histerectomia em cadelas, encontram-se hemorragia, tecido ovariano residual, piometra de coto
uterino, trajetos fistulosos, ligadura acidental do ureter,
incontinência urinária e ganho excessivo de peso1.
Quanto ao tecido residual, pode tornar-se cístico ou
tumoral e ser causador de estro recorrente1,3. O estro
pode ser caracterizado como persistente quando, por
um período maior do que 21 dias, uma cadela mantém-se receptiva ao acasalamento, ou mais de 90%
das células epiteliais, no esfregaço vaginal, são do tipo
superficial3. Os animais podem apresentar tumefação
vulvar, sangramento proestral e alterações comporta­
mentais, além de concentrações séricas de progesterona aumentadas em relação às concentrações medidas
em cadelas submetidas a ovário-histerectomias4. O
tratamento de eleição para os casos de tecido ovariano
remanescente é sua extração cirúrgica3.
A laparoscopia ou videolaparoscopia tem consolidado espaço importante na Medicina Veterinária
brasileira nos últimos anos, tanto com finalidade
diagnóstica5 quanto como alternativa cirúrgica6,7. Entre
as vantagens relacionadas à videolaparoscopia, destacam-se: reduzido trauma cirúrgico, breve permanência
hospitalar, menor período de recuperação com menor
desconforto para o paciente, além da possibilidade da
terapêutica cirúrgica durante o diagnóstico8.
Em um dos estudos pioneiros na cirurgia laparoscópica veterinária, foi realizado o acompanhamento
do desenvolvimento folicular, ovulação e formação
de corpo lúteo no ovário de cadelas. O procedimento
incluiu seção da bursa para observação da atividade
ovariana. Foi destacada a excelente visualização permitida pela técnica e o mínimo trauma cirúrgico9.
Estudos têm utilizado técnicas laparoscópicas
na esterilização de fêmeas caninas. Entre estas técnicas relacionam-se: a oclusão dos cornos uterinos9, a
ovário-histerectomia6,10 e a ovariectomia11. Na técnica
de ovariectomia, foi utilizada uma alça metálica conectada a um eletrocautério. A alça foi adaptada ao
redor do ovário, e este foi tracionado por pinças, sendo
extirpado após a cauterização11.
O objetivo do presente estudo foi o de descrever
o acesso laparoscópico, tanto para a confirmação diagnóstica como para a terapêutica cirúrgica de remoção
de ovários residuais em cadela.
RELATO DO CASO
Foi atendida, no Hospital Veterinário da Universidade Federal de Santa Maria, uma cadela sem
raça definida, de 6 anos de idade, obesa, com história
clínica de persistência dos sinais de cio a intervalos de
aproximadamente seis meses. Segundo informações
do proprietário, o animal havia sido submetido à ci-
16
rurgia de ovário-histerectomia havia dois anos, porém
seguiu demonstrando características de cio. Após
realização de exame físico geral, foram feitos exames
complementares de radiografia e ultra-sonografia da
região abdominal, na tentativa de localizar presença de
tecido ovariano remanescente. O exame radiográfico
não evidenciou presença de tecido residual. O exame
de ultra-som não permitiu um diagnóstico definitivo
em relação à presença de tecido ovariano residual,
apesar de identificar uma área mais ecogênica, compatível com ovário, no lado direito, com sobreposição
ao tecido hepático.
Baseado nos resultados dos exames realizados
e na história clínica, foi indicada a laparoscopia exploratória para o diagnóstico definitivo.
Após a realização de tricotomia na região
abdominal ventral, o animal foi pré-medicado com
fentanil (5mg/kg via IV), atropina (0,025mg/kg via IM)
e ampicilina (20mg/kg via IV). A indução anestésica
constou da utilização de propofol (5mg/kg via IV). Na
manutenção anestésica, utilizou-se anestesia inalatória
com halotano e oxigênio, em circuito semi-fechado e
com ventilação controlada.
Após o posicionamento do animal em decúbito
dorsal, foi realizada a anti-sepsia, observando a seqüência de álcool-iodo-álcool em toda a extensão da região
cutânea depilada. O procedimento cirúrgico teve início
com uma pequena incisão, de aproximadamente 2cm
de extensão, atingindo pele e tecido subcutâneo, imediatamente cranial à cicatriz umbilical. Com o auxílio de
duas pinças Backhaus dispostas lateralmente à incisão,
a fáscia do músculo reto abdominal foi suspensa, sendo
a seguir introduzida a agulha de Veress, num ângulo
de 90° em relação à parede abdominal. Uma seringa
contendo solução fisiológica foi adaptada ao canhão
da agulha, com a finalidade de verificar sua localização
intra-abdominal. Após três tentativas, a agulha foi posicionada no interior da cavidade abdominal, sendo a
seguir conectada à mangueira de silicone do insuflador
de dióxido de carbono, para estabelecimento do pneumoperitônio. Durante a realização do pneumoperitônio, a parede abdominal foi percutida, verificando-se a
distribuição homogênea do gás. A pressão estabelecida
e mantida, durante todo o procedimento cirúrgico,
foi de 12mmHg. Quando esta foi alcançada, a agulha
de Veress foi removida. Através da mesma incisão,
foi introduzido um trocarte de 10mm de diâmetro,
previamente montado com um obturador e cânula.
Logo após a inserção do trocarte, foi adaptado um
endoscópio rígido de 10mm de diâmetro, com ângulo
de visão de zero grau, conectado a uma microcâmara
e a um cabo de luz de fibra óptica.
Teve início a exploração abdominal na busca de
alterações visíveis macroscopicamente. Na tentativa
de localizar os ovários remanescentes, o animal foi
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colocado em posição de “Trendelenburg reverso”, deslocando-se as vísceras abdominais em direção à pelve.
A visualização simples da cavidade não permitiu a
identificação de tecido ovariano remanescente, tendo
a equipe cirúrgica optado pela adaptação de mais dois
trocartes, para o acesso de instrumental cirúrgico. Através desses dois canais de trabalho, foram introduzidas
duas pinças de Kelly, utilizadas para deslocar as alças
intestinais, facilitando a visualização das demais áreas
da cavidade. Com essa manobra, foi possível identificar,
inicialmente, a presença do ovário direito cístico, com
aproximadamente 2,5 x 1,5cm de diâmetro, fixo através do ligamento suspensor do ovário e parcialmente
aderido ao omento. Foi possível também constatar a
ausência do útero, o que confirmou a história clínica
de realização prévia de histerectomia. A decisão adotada foi a da remoção ovariana e, para isso, optou-se
pela adaptação de um quarto trocarte, por onde foi
introduzido um afastador articulado. Com o uso deste
instrumental, as alças intestinais foram mantidas afastadas, garantindo perfeita visualização e facilitando o
acesso dos instrumentais cirúrgicos até o ovário.
Utilizando pinça de Kelly e uma tesoura de
Metzenbaum, respectivamente no segundo e terceiro
trocartes, o ovário foi suspenso, sendo confirmada a
presença de cisto e, após, iniciada a dissecção dos vasos
do complexo arteriovenoso ovariano.
Nota-se a presença de cisto no ovário direito.
Após a dissecção dos vasos, os mesmos foram
submetidos à dupla ligadura, com a utilização de clipes
de titânio, montados em um aplicador de clipes.
O mesovário e o ligamento suspensor do ovário
foram divulsionados e secionados, com o auxílio de
eletrocautério monopolar, adaptado à tesoura de
Metzenbaum. Os vasos do complexo arteriovenoso
ovariano foram secionados entre os dois clipes previamente fixados e o ovário foi liberado no interior da
cavidade abdominal, sendo posteriormente removido
desta, no interior de um redutor, utilizado em um dos
trocartes de 10mm.
A etapa seguinte constou da exploração do lado
esquerdo. Seguindo as mesmas manobras utilizadas
no lado direito, foi possível observar igualmente a presença de ovário remanescente, sendo este removido
de forma semelhante à anterior. Ao final, foi promovida
a irrigação da cavidade abdominal com solução de
ringer lactato, utilizando-se aspirador laparoscópico;
exploração final da cavidade; remoção do CO2 do interior da mesma; retirada dos trocartes e sutura dos
quatro pontos de punção.
RESULTADOS E DISCUSSÃO
A história clínica de cirurgia de ovário-histerectomia, com persistência de sinais de cio, levou à suspeita
diagnóstica de síndrome do ovário remanescente,
como caracterizado pela literatura12,13. O exame de ultra-sonografia revelou imagem compatível com ovário
remanescente apenas do lado direito, não identificando a presença de tecido ovariano no lado esquerdo.
Esses aspectos corroboram as afirmações de que a
ultra-sonografia serve como auxiliar no diagnóstico
destas alterações, devendo estar sempre relacionada
ao histórico e exame clínico3, pois o diagnóstico isolado, através da ultra-sonografia, pode promover até
75% de erro11. A permanência do ovário esquerdo só
foi identificada durante a laparoscopia, o que revela
sua importância como fim diagnóstico14,15.
A decisão adotada, pela remoção do tecido ovariano residual, vai ao encontro de diferentes estudos
que indicam a ovariectomia como tratamento de
eleição para os casos de ovários remanescentes1,3. O
exame histopatológico confirmou a presença de cisto
ovariano, reforçando os achados clínicos e a decisão
de exérese ovariana. O acesso videolaparoscópico
permitiu excelente visualização de ambos os ovários,
facilitando, com isso, a identificação do complexo
arteriovenoso ovariano no mesovário, sua dissecção e
ligadura. Essa característica está relacionada às vantagens de magnificação das imagens16 e a possibilidade
de conjugar o diagnóstico e a terapia em um mesmo
procedimento8,15. O tempo de cirurgia, registrado
desde o momento da incisão de pele para adaptação
do primeiro trocarte até o fechamento do último
ponto de punção, foi de duas horas e onze minutos.
Em 24 ovário-histerectomias laparoscópicas, realizadas
igualmente na espécie canina, foram encontradas
variações de 45 a 290 minutos no tempo de cirurgia,
o que ressalta a importância do treinamento repetido
no aprimoramento da equipe cirúrgica6.
A utilização do decúbito dorsal em posição de
“Trendelenburg reverso” facilitou a visualização das
vísceras da porção anterior da cavidade abdominal, em
virtude do maior deslocamento que as alças intestinais
sofreram em direção à pelve5,10.
O pneumoperitônio foi realizado através da
inserção da agulha de Veress, em ângulo de 90°, cerca
de dois centímetros craniais à cicatriz umbilical17. Durante a exploração inicial da cavidade abdominal, foi
identificada lesão perfurante do baço. Tal alteração foi
relacionada à punção acidental, durante a manobra de
introdução da agulha de Veress18,19. O sangramento
resultante desta punção foi considerado pequeno,
tendo cessado espontaneamente pela formação de
tampão de coágulo.
Os valores de pressão do pneumoperitônio
para procedimentos cirúrgicos variam, normalmente,
entre 12 e 15mmHg5,10,20. No presente relato de caso,
a pressão de dióxido de carbono utilizada para formação do pneumoperitônio foi mantida, durante todo o
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procedimento, em 12mmHg, sem provocar alterações
clinicamente significativas nos parâmetros cárdiorespiratórios. A pressão utilizada garantiu excelente
visualização durante todo o procedimento cirúrgico,
além de gerar espaço suficiente para a manipulação
adequada do instrumental cirúrgico, entre as vísceras e
a parede abdominal, mesmo em uma cadela obesa.
A cuidadosa dissecção do complexo arteriovenoso do mesovário e posterior aplicação de dois
clipes sobre essa estrutura, de maneira isolada, impediu a ocorrência de hemorragias após a remoção
dos ovários6.
A recuperação do animal mostrou-se rápida e
efetiva, sem demonstração evidente de sinais de dor
no pós-operatório. Os locais de punção foram higienizados diariamente com solução de polivinil pirrolidona
(PVP-I) a 1%, até a remoção dos pontos de pele, não
demonstrando alterações como: enfisema subcutâneo,
secreções e deiscência de suturas21,22. Passados seis meses do procedimento cirúrgico, o animal apresentou-se
em ótimo estado clínico, sem demonstrar sinais de cio
durante o período ou alterações de comportamento
referidas anteriormente.
Baseado nos resultados obtidos, pode-se afirmar
que o acesso laparoscópico descrito mostrou-se efetivo, tanto para o diagnóstico quanto para a terapia
cirúrgica de exérese de ovários remanescentes, no
caso relatado.
abdominal cavity, is described as a frequent complication after ovarihysterectomies in bitches. In the
present study, the authors describe a case of remaining
ovaries in a bitch, with diagnosis and treatment through laparoscopic access.The procedure was considered
effective in the identification of the two residual ovaries, as well as in the dissection, bondage and seccion
of the vessels of the arteriovenous ovarian complex
and the subsequent removal of both ovaries.
KEYWORDS: Ovary; Ovariectomy; Laparoscopy.
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Recebido para publicação em: 11/09/02
Enviado para análise em: 04/12/02
Aceito para publicação em: 12/02/03
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