Ovário-histerectomia Laparoscópica em Gata com Cisto Ovariano

Caso Clínico
Ovário-histerectomia Laparoscópica em
Gata com Cisto Ovariano
Laparoscopic Ovariohysterectomy in Queen
with Ovarian Cyst
Maurício Veloso Brun1
Ney Luis Pippi2
Josaine Cristina Rappeti3
Carlos Afonso de Castro Beck4
Simone Dias de Lima Alves5
Brun MV, Pippi NL, Rappeti JC, Beck CA de C, Alves SD de L. Ovário-histerectomia laparoscópica em gata com cisto ovariano.
Medvep – Rev Cientif Med Vet Pequenos Anim Anim Estim 2003, Curitiba, out/dez; 1(4):251-4.
O presente trabalho tem como objetivo descrever a realização de ovário-histerectomia
laparoscópica em gata com cisto ovariano. Para tanto, foram utilizados três trocartes de 5mm
dispostos em forma triangular. Os vasos uterinos foram ocluídos em conjunto com o corpo do
útero através de ligadura circular intracorpórea com vicryl 3-0. A hemostasia dos vasos ovarianos e mesovário foi obtida de maneira semelhante, após a ruptura do ligamento suspensor. O
cisto foi drenado no interior da cavidade com cateter e retirado desta através do portal lateral
direito. Não ocorreram complicações trans ou pós-operatórias, demonstrando que a técnica
empregada é adequada e que pode ser utilizada no tratamento de cistos ovarianos em gatas.
PALAVRAS-CHAVE: Procedimentos cirúrgicos por laparoscopia; Gatos.
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Médico Veterinário, Mestre, Professor da Faculdade de Agronomia e Medicina Veterinária da Universidade de
Passo Fundo, aluno do Programa de Pós-graduação (PPG) em Medicina Veterinária da Universidade Federal
de Santa Maria (UFSM); Rua Paissandu, 509, Partenon – CEP 90660-360, POA, RS; e-mail:[email protected]
Médico Veterinário, Mestre, Doutor, Professor do PPG em Medicina Veterinária da UFSM. Hospital Veterinário
da UFSM
Médica Veterinária, Mestre, Aluna do PPG em Medicina Veterinária da UFSM
Médico Veterinário, Professor da Faculdade de Medicina Veterinária da Universidade Federal do Rio Grande
do Sul, Aluno do PPG em Medicina Veterinária da UFSM
Médica Veterinária autônoma, Mestre. Hospital Veterinário da UFSM
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e Animais de Estimação 2003, Curitiba, 1(4):251-4
Ovário-histerectomia Laparoscópica em Gata com Cisto Ovariano
INTRODUÇÃO
A ovário-histerectomia é o procedimento
cirúrgico mais comumente realizado em Medicina Veterinária1, sendo indicado em esterilizações
eletivas e no tratamento de diferentes patologias uterinas e ovarianas, incluindo piometra, torção ou ruptura uterina, prolapso de útero e cistos uterinos e ovarianos2. Esta última doença
ocorre com freqüência em felinos, estando associada a estros prolongados, ninfomania e comportamento agressivo e indócil3.
A utilização da cirurgia laparoscópica na
medicina de pequenos animais vem ganhando
popularidade. No que se refere à utilização desse procedimento em felinos domésticos, os primeiros relatos descreveram o emprego do método para a avaliação de diferentes órgãos abdominais e coleta de materiais para exames
histológicos 4,5 . Autores como Wildt et al. 6
direcionaram a cirurgia laparoscópica ao estudo seqüencial do útero e dos ovários, demonstrando sua excelência na avaliação e documentação da atividade ovariana. Alés7 demonstrou
a eficiência da laparoscopia como ferramenta
diagnóstica de lesões abdominais abertas ou
fechadas em felinos, possibilitando a escolha da
conduta terapêutica mais apropriada para cada
caso. Já Fúnez8 promoveu inseminação artificial
por via laparoscópica em gatas, procurando desenvolver método para aplicação em felinos selvagens. Tal técnica permite a visualização e
quantificação de folículos e do depósito de sêmen
próximo ao istmo, com a finalidade de favorecer
a prenhez. Wildt et al.9, considerando a importância da esterilização eletiva no controle
populacional de gatos domésticos, desenvolveram método laparoscópico para a oclusão ou
secção do ducto deferente, acompanhado de
rápida produção de ejaculados azoospermáticos.
Já Wildt & Lawler10 propuseram a esterilização
de gatas através da obstrução de corno uterino
com a aplicação de clipes. Nas situações em que
a oclusão foi promovida na região da junção
útero-tubárica, o método demonstrou efetividade
e segurança, a ponto de os autores sugerirem a
sua utilização como alternativa à ováriohisterectomia convencional eletiva.
Mais recentemente, demonstrou-se que a
cirurgia laparoscópica pode ser empregada com
sucesso na realização de ovário-histerectomia em
felinos domésticos. Gomez2 desenvolveu método de ovário-histerectomia seguindo a metodologia indicada na cirurgia pediátrica, utilizando três trocartes e posicionando os animais em
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decúbito dorsal, lateral direito ou esquerdo, de
acordo com a etapa do procedimento. Após a
fixação do corno uterino à parede abdominal
com suturas transcutâneas, os ovários foram isolados de seus ligamentos e vasos através de dissecação e cauterização. Uma vez retirados esses órgãos da cavidade, o corno uterino foi ligado com endoloop e seccionado com tesoura e
cauterização.
O presente trabalho tem como objetivo descrever a técnica utilizada para a realização de
ovário-histerectomia laparoscópica em gata com
cisto ovariano.
RELATO DO CASO CLÍNICO
Um felino fêmea, SRD, com dois anos de idade, pesando três quilos, foi atendido no Hospital
Veterinário da Universidade Federal de Santa
Maria para a realização de ovário-histerectomia
laparoscópica eletiva. Anteriormente ao procedimento, o animal recebeu como medicação préanestésica cloridrato de xilazina (1mg/kg, IM) e,
como agente indutor, cloridrato de cetamina
(10mg/kg, IM). A anestesia foi mantida com
halotano em O2 a 100%, administrado em circuito semi-aberto, através de vaporizador universal.
Com o posicionamento do paciente em decúbito
dorsal, foi introduzida na cavidade abdominal
uma agulha de Veress através da linha média
ventral na região pré-umbilical, sendo o abdome
insuflado com CO2 até atingir a pressão de
12mmHg. No local de punção com a agulha, foi
posicionado trocarte permanente de 5mm, que
serviu de conduto para a passagem do
endoscópio rígido de 5mm e 300, acoplado a fonte
de luz e microcâmera. Posteriormente à avaliação
das estruturas intrabdominais, dois outros
trocartes de igual diâmetro foram introduzidos sob
visão direta nas regiões abdominal direita e esquerda, mantendo-se disposição triangular entre eles. Por visibilização direta, constatou-se a
presença de cisto no ovário direito. O corpo do
útero foi mantido tracionado com pinça de RedickOlsen enquanto a pinça de Kelly promovia a
dissecação e secção do mesométrio, a fim de possibilitar a ligadura dos vasos uterinos. Através de
sutura de náilon monofilamentar 3-0 aplicada via
transcutânea na região pré-púbica, o corpo do
útero foi mantido suspenso. Utilizando pinças
Szabo-Berci e de Kelly, aplicou-se cranialmente ao
cérvix duas ligaduras circulares com fio de mesma natureza, abrangendo os vasos uterinos e
corpo do útero. Após a incisão dessa última estrutura com tesoura de Metzenbaum cranialmente
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às ligaduras, o corno uterino esquerdo foi
tracionado caudo-lateralmente, permitindo a
visibilização do ovário e vasos relacionados. O
ligamento suspensor foi rompido com a tesoura,
sendo, na seqüência, o corno uterino fixado à
parede abdominal com sutura transcutânea, aplicada caudalmente aos vasos ovarianos. Realizouse então uma ligadura circular com vicryl 3-0
abrangendo o mesovário e complexo arteriovenoso ovariano (CAVO), utilizando-se para tanto
o mesmo instrumental empregado na ligadura
dos vasos uterinos. O mesovário e vasos
relacionados foram seccionados distalmente à ligadura. As manobras realizadas para o isolamento do ovário e corno uterino esquerdos foram repetidas no lado direito, tendo-se cuidado
para evitar a ruptura do cisto. Uma vez estando
o útero e os ovários soltos na cavidade abdominal, foram tracionados até o interior do trocarte
lateral direito, permitindo íntimo contato entre o
cisto e a parede muscular. Utilizando-se cateter
18G e seringa de 20ml, o conteúdo do interior do
cisto foi aspirado sob visão direta, possibilitando
sua remoção, junto com os ovários e útero, através da incisão lateral. A cavidade peritoneal foi
desinflada e as feridas operatórias suturadas em
único plano com náilon monofilamentar, em
padrão colchoeiro em cruz. O animal foi acompanhado por um período pós-operatório de 10
dias, recebendo cetoprofeno (2mg/kg, IM) durante os primeiros três dias a cada 24 horas.
Não foram observadas complicações trans
ou pós-operatórias. Seis horas após o procedimento o animal demonstrava ingestão de alimentos sólidos e, no sétimo dia posterior à operação, constatou-se completa cicatrização das
feridas cutâneas. Ao final de 30 dias, o felino se
apresentava em bom estado geral.
DISCUSSÃO
O presente estudo confirmou a viabilidade
da realização de ovário-histerectomia laparoscópica em gata, anteriormente relatada por
Gomez2. Optou-se pela remoção do útero e dos
ovários pela via laparoscópica devido às vantagens que esse acesso tem demonstrado em
humanos, bem como ao fato de a recuperação
pós-operatória ser mais rápida e menos desconfortável e por haver menor possibilidade de
formação de aderências pós-cirúrgicas11. Procurou-se realizar ovário-histerectomia em detrimento
da ovariectomia pela possibilidade de ocorrerem
alterações uterinas tardias, tal como piometra12,2,
uma vez que, após a cirurgia, o animal pode ser
exposto a fontes endógenas e exógenas de
estrógenos2.
Gomez13 defende que o local mais seguro
para a introdução da agulha de Veress em pequenos animais é a região hipogástrica, considerando a largura existente na área. Contudo, punção
na linha média ventral, na região pré-umbilical,
tem sido realizada freqüentemente em diferentes
procedimentos laparoscópicos em pequenos animais, sem a ocorrência de lesões intra-abdominais14,15. Complicações associadas a essa etapa
são amplamente relatadas, sendo as mais comuns
a produção de hematoma retroperitoneal16, a perfuração de baço17 e a punção hepática13. Considerando que, no presente trabalho, não ocorreu
nenhuma destas situações e que a maioria dessas
complicações pode acontecer quando se posiciona
a agulha em qualquer uma dessas regiões, acredita-se que a segurança do método de introdução
da mesma parece estar mais relacionada com a
familiaridade do Cirurgião do que com o local de
punção propriamente dito.
Quanto ao pneumoperitônio, existem grandes variações nos valores de pressão intracavitária
indicados para intervenções diagnósticas ou terapêuticas em pequenos animais. Schossler18 demonstrou, estudando o método em 65 animais,
que pressões intracavitárias de 2mmHg são suficientes para a visibilização de órgãos intracavitários e obtenção de diagnóstico preciso.
Contudo, na laparoscopia terapêutica, a maioria
dos autores utiliza pressões que variam entre 10
e 15mmHg19,15, visto que o limite superior desse
intervalo tem demonstrado segurança e está associado a poucas alterações sistêmicas20. Corroborando as afirmações de Gomez13, a pressão
eleita para o presente trabalho de 12mmHg
permitiu a formação de um espaço de trabalho
amplo e adequada resistência da parede abdominal quando da introdução dos trocartes, demonstrando ser apropriada para a realização de
ovário-histerectomia em felinos.
Anteriormente à ligadura dos vasos ovarianos, foram aplicadas suturas transcutâneas
abrangendo o corno uterino envolvido, a fim de
permitir adequada manipulação do fio de sutura e a aplicação segura das ligaduras. Tal artifício havia sido previamente descrito por Gomez2
e demonstrou ser adequado, isentando da necessidade de introdução de trocarte extra para
a passagem de pinça a ser empregada na fixação do corpo do útero, com conseqüente aumento da lesão tecidual.
A complicação mais comum relacionada à
ovário-histerectomia laparoscópica é a hemor-
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Ovário-histerectomia Laparoscópica em Gata com Cisto Ovariano
ragia proveniente dos vasos ovarianos, e tal situação pode ocorrer por tração exagerada do
pedículo ovariano 12 ou até mesmo por
cauterização, ligadura vascular ou aplicação de
clipes inadequados21,15. Para evitar essa complicação, alguns autores preconizam, no procedimento convencional, a aplicação de ligadura circular associada a uma transfixante no mesovário
e no complexo arteriovenoso ovariano, anteriormente à secção dessas estruturas3,22. Já outros afirmam que apenas a ligadura circular é
suficiente para a hemostasia12. De forma semelhante a essa última opinião, a única ligadura
realizada no presente estudo foi suficiente para
evitar hemorragias e demonstrou apresentar
bastante segurança. Cabe relembrar que, neste
caso, o ligamento suspensor foi previamente
seccionado, diminuindo a possibilidade de que
a ligadura permanecesse pouco apertada, situação que pode ocasionar hemorragias importantes provenientes dos vasos ovarianos.
Neste relato, a presença de cisto ovariano
foi diagnosticada de forma incidental, através
da visibilização direta do órgão alterado. Tal situação corrobora a afirmação de que a
laparoscopia apresenta como possibilidade associar o diagnóstico e a terapêutica durante
único procedimento11.
CONSIDERAÇÕES FINAIS
Nas condições do presente estudo, podese concluir que é possível realizar o tratamento
de cisto ovariano em gatas através de cirurgia
laparoscópica e que a técnica proposta para esse
fim se mostrou apropriada.
Brun MV, Pippi NL, Rappeti JC, Beck CA de C, Alves SD de L. Laparoscopic ovariohysterectomy in queen with ovarian cyst. Medvep – Rev
Cientif Med Vet Pequenos Anim Anim Estim 2003, Curitiba, Oct/Dec; 1(4):251-4.
The aim of the present work is to describe a laparoscopic ovariohysterectomy performed in a cat with
ovarian cist. For this procedure, three trocars were placed in a triangular disposition. The uterine vessels
were clamped together with the uterus body, using a circular suture with vycril 3-0. The ovarian and
mesovarian vessels hemostasis were made with the same type of suture, after the suspensor ligament
rupture. The ovarian cyst was drain using a cateter and retrieved from the abdominal cavity through the
right trocar hole. No complications were detected during the trans and postoperative periods, showing
that this technique is adequate for surgical treatment of ovarian cysts in cat.
KEYWORDS: Surgical procedures, laparoscopic; Cats.
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Recebido para publicação em: 30/05/03
Enviado para análise em: 02/06/03
Aceito para publicação em: 24/07/03
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e Animais de Estimação 2003, Curitiba, 1(4):251-4