1 INTRODUÇÃO As palavras Paralisias e Cerebrais são

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INTRODUÇÃO
As palavras Paralisias e Cerebrais são usadas para descrever uma condição de ser, um
estado de saúde, uma deficiência física adquirida, um Distúrbio de Eficiência Física que
durante muito tempo foi significado de "invalidez”. (APCB, 2004)
Atualmente, o termo Paralisias Cerebrais (P.C.) vem sendo usado como o significado
do resultado de um dano cerebral, que leva à inabilidade, dificuldade ou o descontrole de
músculos e de certos movimentos do corpo (SOUZA e FERRARETO, 2001).
A Paralisia Cerebral, uma das maiores incidências entre as crianças especiais,
proporciona problemas educacionais variados, mas que estão concentrados na leitura, escrita e
nas atividades motoras (LEITÃO, 1983).
A reabilitação da criança com Paralisia Cerebral constitui desafio permanente para
todos os profissionais, das diversas especialidades da Saúde e Educação, que lidam com esta
criança. E este desafio já inicia no conhecimento amplo da patologia e no conhecimento das
estratégias de reabilitação que tomem a criança com Paralisia Cerebral como um todo único e
exclusivo. (REDESARA DE HOSPITAIS, 2004)
Neste sentido, o enfermeiro influencia enormemente, pois a maneira como realiza suas
atividades, pode servir de suporte para as atividades motoras e dar condições para que a
criança desenvolva suas potencialidades (MOURA, 2001).
O principal motivo que me levou à realização dessa pesquisa foi procurar entender a
linguagem das crianças portadoras de paralisia cerebral.
Sabe-se que não existe um “cérebro paralítico”, mas uma lesão em alguma área
específica desse cérebro que acarretou alterações motoras numa criança. O nível cognitivo é
preservado, seus movimentos é que foram prejudicados. Criando-se meios, esses obstáculos
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são facilmente superados e essa criança aprende como as consideradas normais (FINNIE,
2000).
Esta pesquisa é relevante porque entender a linguagem da criança portadora de
paralisia cerebral é perceber o modo como ela se comunica com o seu meio apesar do seu
comprometimento motor. Deve-se situar suas intenções comunicativas dentro do seu
desenvolvimento cognitivo, propiciando uma troca ativa dessa criança com o mundo à sua
volta e favorecendo a que ela vivencie as construções desse seu período de vida. Dessa
maneira, ocorre o enriquecimento da linguagem.
Cada vivência seria mais um degrau atingido na escala da cognição. Um teria a chance
de aprender com o outro, o que uma criança realizar vai servir de estímulo para o colega.
Aprender sobre cognição é fundamental para lidar com a linguagem e chegar, até
mesmo, à aprendizagem. De uma forma ou de outra, as etapas do desenvolvimento cognitivo
são vencidas com a superação da anterior pela aprendizagem. Muito mais do que restringir
esse trabalho às escolas especiais, pretende-se que ele seja levado às escolas normais,
principalmente pré-escolas (BRAGA, 1995).
Para que a integração resulte com eficácia, além do atendimento especializado
(enfermeiro, fisioterapeuta), o material didático adaptado, a remoção de barreiras físicas e
arquitetônicas deve envolver a preparação profissional para o mundo do trabalho
(CARVALHO, 2000). É necessário que a sociedade o conheça, aceite e lhe crie as condições
necessárias para a sua integração social ser uma realidade Fonseca (1991, p. 27) é necessário
que se desenvolva uma prática educacional mais específica no sentido de ampliar as suas
capacidades. Para cada deficiência é enfatizado um tipo de cuidado no trabalho educativo.
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OBJETIVOS
2.1 OBJETIVO GERAL
- Investigar a produção científica acerca da paralisia cerebral tomando como base a produção
científica nacional.
2.2 OBJETIVOS ESPECÍFICOS
- Caracterizar a produção do conhecimento em paralisia cerebral tomando como base os
estudos publicados em língua portuguesa;
- Identificar as diferentes formas de abordagens dos estudos acerca da temática paralisia
cerebral publicados no país.
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REVISÃO DE LITERATURA
3.1 PARALISIA CEREBRAL: HISTÓRICO E DEFINIÇÕES
A primeira descrição para Paralisia cerebral foi apresentada em 1843, por John Litle
que descreve uma nova enfermidade caracterizada por rigidez muscular e ocasionada por
vários fatores que acarretam asfixia do recém-nascido, dando-lhe o nome de Síndrome de
Litle. Winthrop Phelps faz tentativas para tratar de crianças que têm alterações descritas por
Litle (SOUZA e FERRARETO, 2001).
Segundo estes autores,
Paralisia Cerebral é seqüela de uma agressão encefálica, que se caracteriza por um
transtorno persistente, mas não invariável, do tono, da postura e do movimento, que
aparece na primeira infância e que não só é diretamente secundária a esta lesão não
evolutiva do encéfalo, mas também devido à influência que esta lesão exerce sobre a
maturação neurológica.
A paralisia cerebral (PC), também denominada encefalopatia crônica não progressiva
da infância, é conseqüência de uma lesão estática, ocorrida no período pré, peri ou pós-natal,
que afeta o sistema nervoso central em fase de maturação estrutural e funcional. É uma
disfunção predominantemente sensoriomotora, envolvendo distúrbios no tônus muscular,
postura e movimentação voluntária. Estes distúrbios se caracterizam pela falta de controle
sobre os movimentos, por modificações adaptativas do comprimento muscular e em alguns
casos, chegando a resultar em deformidades ósseas. Esta doença ocorre no período em que a
criança apresenta ritmo acelerado de desenvolvimento, podendo comprometer o processo de
aquisição de habilidades (FINNIE, 2000).
Di Santo (2007) define paralisia cerebral como um termo abrangente, que envolve
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imensa variedade de fatores causadores e descreve a evolução de distúrbios da função motora,
secundários a uma patologia não-progressiva do cérebro imaturo.
A ASSOCIAÇÃO DE PARALISIA CEREBRAL DO BRASIL (APCB, 2004), relata
que o termo Cerebral quer dizer que área atingida é o cérebro (sistema Nervoso Central S.N.C) e a palavra paralisia refere-se ao resultado do dano ao S.N.C., com conseqüências
afetando os músculos e sua coordenação motora, dos portadores desta condição especial de
ser e estar no mundo. É uma condição médica especial, que freqüentemente ocorre em
crianças, antes, durante ou logo após o parto, e quase sempre é o resultado da falta de
oxigenação ao cérebro. As crianças afetadas por esta patologia têm uma perturbação do
controle de suas posturas e dos movimentos do corpo, como conseqüência da lesão cerebral.
Tanto nos RN e nascidos de termo, os mecanismos patológicos incluem a necrose
seletiva de neurônios, que pode afetar o córtex, o tálamo, a formação reticular e os núcleos do
tronco cerebral. As lesões cerebrais de origem hipíxio-isquêmica necroses cerebrais
isquêmicas focais e multifocais. Em prematuros essas lesões típicas incluem as lesões de
caráter hemorrágico e o leucomalácia periventricular (LEITÃO, 1983).
Segundo Bobath (1990), dependendo de onde ocorre à lesão e da quantidade de
células atingidas, diferentes partes do corpo podem ser afetadas, alterando o tônus muscular, a
postura e provocando dificuldades funcionais nos movimentos. Podem gerar movimentos
involuntários, alterações do equilíbrio, do caminhar, da fala, da visão, da audição, da
expressão facial. Em casos mais graves pode haver comprometimento mental. Exemplo:
Estado marmóreo: afeta o córtex e os gânglios da base. Lesão cerebral parasagital: afeta o
córtex e a substancia branca subcortical, essas lesões são responsáveis pela quadriplegia
espástica acompanhada de deficiências cognitivas. Diplegia espástica: lesão causada pela
leucomalácia periventricular, pois as vias piramidais que demandam os MMII atravessam a
cápsula interna nas imediações dos ventrículos laterais, portanto tanto as lesões hemorrágicas
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como a leucomalácia periventricular podem promover diplegia espástica, que afeta
principalmente os MMII.
As lesões, o erro do desenvolvimento, também têm a ver com a idade gestacional da
criança, onde determinados padrões básicos estão presentes ou não. A pessoa com paralisia
cerebral anda com dificuldade ou não anda, pode ter problemas de fala. Seus movimentos
podem ser estranhos ou descontrolados. Pode involuntariamente apresentar gestos faciais
incomuns, sob a forma de caretas. Geralmente, porém trata-se de uma pessoa inteligente e
sempre muito sensível – ela sabe e compreende que não é como os outros (MOURA, 2001).
3.1.1
Etiologia
Di Santo (2007) relata que a etiologia da PC é multifatorial. Qualquer agressão ao
Sistema Nervoso que ocorra em idade precoce pode levar a uma lesão irreversível e não
progressiva. Muitos tipos diferentes de lesões podem causar a paralisia cerebral, mas,
geralmente, a sua causa é desconhecida. As lesões que ocorrem durante o parto e o mau
suprimento de oxigênio ao cérebro antes, durante e imediatamente após o nascimento são
responsáveis por 10% a 15% dos casos.
Este autor relata ainda, que falta de oxigênio ao nascer; lesões causadas por partos
difíceis, principalmente a dos fetos muito grandes de mães pequenas ou muito jovens;
Trabalho de parto demorado; mau uso do fórceps, manobras obstétricas violentas; · Os bebês
que nascem prematuramente (antes dos 9 meses e pesando menos de 2 quilos) têm mais
chances de apresentar Paralisia Cerebral.
Os recém-nascidos prematuros são particularmente vulneráveis e isto possivelmente se
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deve ao fato dos seus vasos sangüíneos cerebrais serem pouco desenvolvidos e sangrarem
facilmente ou pelo fato deles não conseguirem prover uma quantidade suficiente de
possivelmente isso ocorre em parte porque os vasos sangüíneos do cérebro estão pouco
desenvolvidos e sangram facilmente, ou não podem oxigênio ao cérebro. A concentração
sérica (no sangue) elevada de bilirrubina, comum nos recém-nascidos, pode produzir uma
doença denominada kernicterus e lesão cerebral. Durante os primeiros anos de vida, uma
doença grave (p.ex., meningite, sépsis, traumatismo ou desidratação grave) pode causar lesão
cerebral e acarretar paralisia cerebral. Pode ser por erro hereditário do desenvolvimento,
devido a suscetibilidade hereditária diante outros fatores de risco (DI SANTO, 2007).
Segundo dados da APCB (2004), estas lesões possuem diversas causas,
freqüentemente devido à falta de oxigenação antes, durante ou logo após o parto, não
existindo dois casos semelhantes, pois algumas crianças têm perturbações sutis, quase
imperceptíveis, aparentando serem "desajeitadas" ao caminhar, falar ou usar as mãos,
enquanto que as submetidas a lesões cerebrais mais graves, a exemplo de casos de anóxia
neonatal, podem apresentar incapacidade motora acentuada, impossibilidade de falar, andar e
se tornam dependentes para as atividades cotidianas.
As causas mais comuns, segundo Leitão (1983) são: infecções maternais (AIDS,
rubéola, herpes), toxinas químicas (álcool, drogas, tabaco, drogas não prescritas por médicos),
e lesões na mãe grávida, idade maternal está associada com PC com risco aumentado para
mães abaixo de 20 anos e acima de 34, Prematuridade e baixo peso ao nascimento aumentam
a incidência de PC. Também sob condições que causem a falta ou insuficiência de oxigênio
ao cérebro durante o nascimento.
Em torno de 10% de casos de PC ocorrem após o nascimento: traumatismo direto ao
cérebro por acidentes ou violência infantil, infecções do cérebro (encefalite, meningite),
toxinas químicas (envenenamento do ar), falta de oxigênio. A maioria dos portadores de PC
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precisa de terapia de fala. Mesmo com treinamento intensivo, metade melhora ao nível de
uma comunicação através da fala. Muitos usam tábuas com símbolos, outros usam língua de
sinais. Muitos aparelhos eletrônicos de comunicação demonstram que os portadores de PC
têm a inteligência intacta. A comunicação inadequada causa aos portadores de PC problemas
na socialização e seu desenvolvimento (APCB, 2004).
3.1.2
Classificação
De acordo com Leitão (1983), a PC não é hereditária, contagiosa, ou progressiva. A
desordem varia de leve (desajeitamento generalizado ou um leve padrão de mancar durante a
locomoção) até severa (dominada por reflexos, incapaz de deambular exceto usando cadeira
de rodas motorizada, inabilidade para falar, e quase nenhum controle motor).
Segundo a APCB (2004), as várias formas de paralisia cerebral são classificadas de
acordo com o tipo e localização da anomalia motora. As formas de paralisia dividem-se em:
espásticas, discinéticas, atáxicas, atônicas e mistas.
ESPÁSTICA: apresenta característica de lesão do primeiro neurônio motor
(hiperreflexia) por ex: nos reflexos tônicos do pescoço e reflexos labirínticos, (na qual os
músculos são rígidos e fracos), há aumento do tono muscular), que ocorre em
aproximadamente 70% de todas as crianças com paralisia cerebral; Dentro do
desenvolvimento normal temos um conjunto de reações e reflexos posturais, que na criança
portadora de Paralisia Cerebral podem estar ausentes ou exarcebados, prejudicando o seu
desenvolvimento motor.
Na paralisia cerebral espástica, a rigidez pode afetar todos os membros (quadriplegia),
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principalmente os membros inferiores,a tetraparesia é mais grave e mais freqüente ocorre
sinais extrapiramidais. (Diplegia), ou apenas o membro superior e o inferior de um dos lados
(hemiplegia).
Os membros afetados apresentam um mau desenvolvimento, são rígidos e fracos,
ocorre à diminuição da destreza Freqüentemente a criança também apresenta dificuldades de
fonação e deglutição. Com a evolução, instalam-se contraturas articulares e atrofias
difusas,devido a posições muitas vezes adotadas, levando ao comprometimento motor,com
finalidade adaptativa ou compensatória , por ex: os MMSS mantidos em flexão a nível do
cotovelo, punho e dedos, com retração e abaixamento da cintura escapular, rotação interna e
adução do braço e pronação nas articulações rádio ulnares. No membro inferior observa-se a
tendência a extensão de quadris e joelhos, rotação interna e adução nos quadris e joelhos e
flexão plantar com inversão dos pés. O tronco também é afetado, pelo excesso da atividade
dos membros e devido a inserções segmentares.
Síndromes discinéticas. O termo atetose significa sem posição fixa, (na qual os
músculos espontaneamente movem-se de forma lenta e involuntária), que ocorre em cerca de
20% das crianças com paralisia cerebral.
Movimentos involuntários da atetose, coréia e distonia caracterizam a paralisia
cerebral discinética. Um lactente com este tipo de síndrome apresenta hipotonia, retenção dos
reflexos primitivos, tendência a babar, expressões faciais involuntárias e desenvolvimento
psicomotor retardado.
Na atetose observam-se movimentos estranhos, não intencionais, que comprometem
os músculos distais com dissinergia dos grupos musculares oposto, tais como flexão e
extensão ou pronação e supinação. Os movimentos anormais aumentam com a excitação,
insegurança, esforço para realizar um movimento voluntário ou mesmo resolver um problema
mental.
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ATÁXICA - caracterizada por uma má coordenação e movimentos inseguros,
diminuição da tonicidade muscular que ocorre em cerca de 10% das crianças com paralisia
cerebral;Comprometimento do cerebelo, ataxia, dismetria, ocorre mais em traumatismo
craniano e hidrocefalia mal tratada, episódios de abnóxia e tumores na fossa posterior, lesões
hemorrágicas, enfartos e doenças desmielizantes.
Na paralisia atáxica, a coordenação muscular é ruim e a criança apresenta fraqueza e
tremores musculares. As crianças com este distúrbio têm dificuldade para realizar
movimentos rápidos ou finos e sua marcha é insegura, com os membros inferiores bem
afastados.
MISTA (caracterizada pela combinação de dois dos tipos acima citados, mais
freqüentemente o espástico e o coreoatetóide), que ocorre em muitas crianças.
FORMA HIPOTÔNICA – é raro na paralisia cerebral a criança puramente hipotônica.
Seu tônus muscular é baixo, sendo características a hipoatividade, a falta de controle postural
e a dificuldade em vencer a gravidade.
O lactante muitas vezes assume uma posição típica, mantendo os MMSS em abdução;
flexão e rotação externa, a cabeça costuma cair para trás quando procura-se levantar a criança
para posição sentada, é incapaz de manter o tronco ereto, os MMII podem fletir quando
segurada no posição em pé, os movimentos de espernear estão ausentes ou muito fracos, falta
de força para alimenta-se, pode ocorres engasgo e episódios de falta de ar.
Em todas as formas de paralisia cerebral, pode ser difícil compreender a fala das
crianças afetadas, pois a criança tem dificuldade para controlar os músculos envolvidos na
fala. A maioria das crianças com paralisia cerebral apresenta outras incapacidades (p.ex.,
inteligência inferior à normal). Outras apresentam retardo mental grave. Contudo,
aproximadamente 40% das crianças com paralisia cerebral possuem uma inteligência normal
ou quase normal. Cerca de 25% das crianças com paralisia cerebral (mais freqüentemente as
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com o tipo espástico) apresentam epilepsia (crises convulsivas).
Segundo a APCB (2004), os sinais comportamentais observáveis no portador de
paralisia cerebral são: Irritabilidade, choro excessivo; Atraso na fixação ocular; Resistência à
posição prona; Resposta exagerada à manipulação; ausência de sorriso; Ausência de
vocalização; Padrões de sono alterado (excessivo ou mínimo); Episódios Convulsivos.
3.1.3
Desordens associadas
As crianças com Paralisia Cerebral têm muitos problemas, nem todos relacionados às
lesões cerebrais. Todos eles podem surgir associados ou isoladamente na dependência da
forma clínica que a criança apresentar. Essas alterações, associadas à freqüente imobilidade
predispõem à pneumonia e infecções diversas. Além disso, muitas crianças apresentam crises
convulsivas, agitação e depressão, requerendo medicação adequada e cuidados constantes
(APCB, 2004). Abaixo, lista-se algumas destas desordens:
Retardo mental – é mais comumente observado nas crianças com tetraplégica
espástica (APCB, 2004).
Epilepsia - Os neurônios (células nervosas) estão permanentemente gerando impulsos
elétricos. Esta atividade elétrica ocorre, normalmente, de uma maneira organizada. Quando
certos grupos de neurônios entram em atividade excessiva e hipersincrônica, ou seja, quando
vários neurônios entram em atividade elétrica ao mesmo tempo, ocorre um distúrbio do
funcionamento do sistema nervoso central. Estes episódios de descarga elétrica anormal são
chamados de crises epilépticas. Estas crises podem evoluir com hiperextensão e contrações
musculares (convulsões), perda súbita do tônus muscular, perda ou alteração temporária da
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consciência e alteração temporária do comportamento.
Uma criança em crise pode apresentar os seguintes sinais: contrações musculares
generalizadas ou localizadas, movimentos rítmicos com a cabeça, desvio do olhar para cima
ou para o lado, movimentos rápidos de piscar os olhos, movimentos mastigatórios, ausência
de resposta a uma solicitação verbal ou crises de medo (APCB, 2004).
Alterações visuais - Estrabismo, a inabilidade de focar os dois olhos ao mesmo tempo
sobre um objeto, é o problema mais comum. (DI SANTO, 2007).
Catarata (opacidade do cristalino), coriorretinite (inflamação da coróide e da retina) e
glaucoma (aumento da pressão ocular) são desordens oculares comumente encontradas nas
infecções congênitas (APCB, 2004).
Deficiência auditiva - Todas as crianças de risco devem ser triadas nos primeiros
meses de vida com audiometria de tronco cerebral. Esta técnica consiste em estimulação das
vias acústicas e captação dos potenciais bioelétricos gerados nas vias cocleares no interior do
tronco encefálico. Os principais fatores de risco são: suspeita dos pais de que a criança não
está ouvindo; infecções congênitas (rubéola, toxoplasmose, citomegalia); malformações do
pavilhão auricular, face ou pálato (céu da boca); baixo peso ao nascer (abaixo de 1500g);
hiperbilirrubinemia neonatal grave; meningite bacteriana; asfixia perinatal; e uso de
medicações tóxicas para o ouvido (estreptomicina, kanamicina e outros aminoglicosídeos).
Constipação intestinal - A constipação intestinal crônica decorre de vários fatores,
entre os quais pequena ingestão de fibras e líquidos, atividade física reduzida, e uso de
medicações como antiácidos e certos anti-epilépticos (DI SANTO, 2007).
A ingestão adequada de líquidos em geral, alimentos ricos em fibras tais como frutas
(mamão, abacaxi, laranja com bagaço, ameixa preta, manga, melancia), verduras
(principalmente as folhagens cruas), leguminosas (feijão, ervilha, lentilha) e alimentos
integrais melhoram o funcionamento intestinal e são medidas que devem ser recomendadas se
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o colo (intestino grosso) ainda não estiver dilatado (APCB, 2004).
Dificuldades de Aprendizagem - As crianças com PC podem apresentar algum tipo
de problema de aprendizagem, o que não significa que elas não possam ou não consigam
aprender, necessitando apenas de recursos aprimorados de Educação Especial, integração
social em escolas regulares, uso de recursos tecnológicos, a exemplo do uso de computadores
e outros aparelhos informatizados para o estímulo e a busca de meios de comunicação e
aprendizagem inovadores para PC (APCB, 2004; SOUZA e FERRARETO, 2001).
3.1.4
Diagnóstico
Geralmente, a paralisia cerebral não pode ser diagnosticada durante a primeira
infância. Quando problemas musculares (p.ex., desenvolvimento insatisfatório, fraqueza,
espasticidade ou falta de coordenação) são observados, o médico tenta acompanhar a criança,
para determinar se o problema é causado pela paralisia cerebral ou por um distúrbio
progressivo, principalmente algum que pode ser tratado. O tipo específico de paralisia
cerebral freqüentemente não pode ser diferenciado antes da criança atingir 18 meses de idade
(MOURA, 2001).
Di Santo (2007) relata que os exames laboratoriais não conseguem identificar a
paralisia cerebral. No entanto, para descartar outros distúrbios, o médico pode solicitar
exames de sangue, eletromiografias (estudos elétricos dos músculos), uma biópsia muscular e
uma tomografia computadorizada (TC) ou uma ressonância magnética (IRM) do cérebro (DI
SANTO, 2007).
Segundo Di Santo (2007), dentro do desenvolvimento normal temos um conjunto de
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reações e reflexos posturais, que na criança portadora de Paralisia Cerebral podem estar
ausentes ou exarcebados, prejudicando o seu desenvolvimento motor. Ou seja:
Reflexo de Moro: Tem seu início no recém nascido e seu final por volta dos quatro a
seis meses. Testa-se deslocando-se o centro de gravidade da criança, ou dando um estímulo
visual ou sonoro. Como resposta vai haver uma abdução e extensão dos membros, com
extensão e abertura dos dedos, exceto as falanges distais dos indicadores e polegares que
permanecem fletidos. Em seguida ocorre a adução e flexão dos membros.
Placing: Nos membros inferiores tem início com um mês de idade e tem seu final poer
volta dos dois ou três meses. Testa-se levantando a criança e pressionando-se o dorso de um
de seus pés contra a borda de uma mesa. Como resposta tem-se a flexão dos diferentes
segmentos da perna, trazendo o pé acima da mesa e assim que se estabelece o contato ativo ou
passivo da sola do pé com a mesa, ocorre a extensão do membro inferior. Nos membros
superiores tem início por volta do segundo mês, tornando-se extensão protetora por volta do
sexto mês. Criança é segurada pelo examinador e o dorso de uma de suas mãos é pressionada
sob a borda de uma mesa. Como resposta os diferentes segmentos do membro superior se
fletem trazendo a mão para cima da mesa.
Reação de Suporte: Tem início entre o primeiro e o terceiro mês, finalizando por
volta do oitavo mês. É provocado através de estímulo proprioceptivo, pela dorsiflexão das
partes distais dos membros ou por estímulo exteroceptivo provocado pelo contato das plantas
dos pés com o solo. Como resposta teremos a contração simultânea de extensores e flexores.
Reação Cervical de Retificação: Está presente ao nascimento, desaparecendo por
volta do segundo mês. É obtida virando-se a cabeça do bebê para um lado, seja ativa ou
passivamente, levando a um aumento do tônus do tronco e, o bebê vira para o lado em bloco.
Reação Labiríntica de Retificação: Está presente no recém nascido e começa a ficar
mais presente por volta do quarto mês. Esta reação permite primeiro a elevação da cabeça na
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posição prona. No início a cabeça pode ser mantida levantada fraca ou intermitentemente,
mas, o bebê irá mantê-la bem na linha média, a partir da oitava semana (2 meses). O
levantamento da cabeça na posição prona, inicia um processo de extensão geral do tronco e
dos membros, contra a gravidade, que começa céfalo-caudal e alcança quadris e joelhos por
volta do sexto mês.
Reação Óptica de Retificação: Quando os olhos se movem, a cabeça e o corpo
também giram em direção ao objeto, o qual a atenção foi direcionada. Com a maturação das
vias ópticas por volta dos seis meses de idade, é que inicia-se a reação de retificação pela
visão.
Reação de Landau: Esta reação é uma combinação das reações de retificação e dos
reflexos tônicos. Ela aparece ao redor de seis meses de idade. Quando se levanta uma criança
de bruços da mesa, apoiada apenas com a mão do examinador sob o tórax, a criança primeiro
erguerá a cabeça, de maneira que a face esteja numa posição vertical, após esta elevação da
cabeça ocorre uma extensão tônica da coluna e membros inferiores, que pode ser tão forte que
todo o corpo da criança torna-se curvado para trás.
Reflexo de Galant: Um estímulo doloroso na região lombar do bebê em prono
provocará a flexão do tronco para o lado estimulado. Nos primeiros dias de vida a resposta é
frequentemente ausente ou fraca. Este reflexo desaparece com 2 meses de idade.
Reação de Anfíbio: Esta reação torna o indivíduo capaz de flexionar suas coxas e
suas pernas, na preparação para o arrastar, proporcionando a dissociação entre tronco, ombros
e pélvis. Esta reação inicia-se no quarto mês e permanece para a vida toda. O teste é realizado
levantando-se um lado do quadril, sob a virilha. O membro inferior deste lado flexiona e
abduz, enquanto que o membro do lado oposto entra em extensão.
Reflexo Tônico Cervical Assimétrico (RTCA): É estimulado pela rotação da cabeça
e causa a extensão dos membros para o lado em que a cabeça foi rodada e diminuição de
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tônus extensor com aumento da flexão dos membros para o lado occipital da cabeça. Inicia-se
por volta do segundo mês e é integrado no quarto mês.
Reflexo Tônico Cervical Simétrico (RTCS): Também é uma resposta proprioceptiva
dos músculos do pescoço, por um movimento ativo ou passivo. A elevação da cabeça produz
um aumento do tônus extensor nos braços e aumento do flexor nas pernas. Abaixando-se a
cabeça ocorre a situação inversa. Tem sua fase de origem no segundo mês e integra-se por
volta do sexto mês.
Reflexo Tônico Labiríntico (RTL): É evocado pelas mudanças da posição da cabeça
no espaço. Na criança com Paralisia Cerebral provoca um máximo de tônus extensor
(hipertonia), na posição supina e um mínimo na posição prona. Está presente no primeiro mês
de vida, desaparecendo no sexto mês com o aparecimento do Landau.
Reação de Extensão Protetora: Também conhecida como reação de pára-quedas ou
de precipitação, é a postura assumida por um animal, como se fosse a aterrisagem de um pulo.
Esta reação consiste em duas fases e ajuda a manter o bebê sentado. Na primeira fase ocorre a
extensão do braço, punho e dedos, para atingir o solo ou, outro apoio. Na segunda fase a
criança coloca o peso sobre o braço e a mão levada para o apoio. Esta reação tem início por
volta dos 5 meses. Quando a criança está sentada nota-se sua presença aos seis meses para a
frente, aos 8 meses para os lados e aos 10 meses para trás.
Reações de Equilíbrio: Um importante aspecto no desenvolvimento motor normal é a
liberação dos braços e das mãos do seu papel primitivo de manutenção do equilíbrio. Com o
tempo esta função passa para a alçada do tronco e das pernas. A evolução da postura no
homem, necessitou o desenvolvimento de um mecanismo reflexo, servindo para a manutenção
e recuperação do equilíbrio, na posição ereta e ao andar. Estas reações são específicas para o
homem e seu aparecimento surge numa ordem cronológica sobrepondo-se às reações de
retificação
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Reflexos Orais - Os reflexos orais podem ser subdivididos didaticamente em reflexos
de alimentação e reflexos de proteção a alimentação (DI SANTO, 2007).
Reflexos de alimentação - Di Santo (2007) relata ainda os portadores de paralisia
cerebral possuem os seguintes reflexos de alimentação:
Reflexo de Procura: conhecido por reflexo dos quatro pontos cardeais, quando a mãe
vai amamentar o bebê e o bico do seio toca a região próxima a boca do bebê, o bebê vira a
cabeça em direção ao seio para poder introduzi-lo em sua boca e iniciar a sucção. Inicia-se
com o nascimento e vai diminuindo a partir do quarto mês, quando a criança começa a levar a
mão à boca e inicia-se um processo de adequação da sensibilidade oral.
Reflexo de Sucção: também está presente ao nascimento e por volta dos 4 meses
começa a tornar-se voluntário. É uma continuidade do reflexo de procura.
Reflexo de Deglutição: Também presente ao nascimento e tornando-se mais
voluntário a partir do quarto mês, quando vai se aprimorando um processo mais coordenado
com a sucção e a respiração.
Reflexo de Vômito: Está presente ao nascimento e vai se posteriorizando até o sétimo
mês. Este reflexo fica presente na vida adulta. No bebê é elicitado tocando-se na porção
anterior da língua. O primeiro sinal do desencadeamento deste reflexo é o arregalar dos olhos.
Reflexo de Mordida: Presente ao nascimento e suprimido por volta do sétimo mês
com o aparecimento da mastigação. pode ser observado fazendo-se uma pressão na região da
gengiva superior, um pouco a direita ou a esquerda da linha média. Como resposta tem-se um
fechar e abrir rítmico de mandíbula (DI SANTO, 2007).
Souza e Ferrareto (2001), relatam a evolução dos reflexos do nascimento a 1 ano de
idade. Segundo as autoras, nos dois primeiros meses, os reflexos de retificação da cabeça e de
Moro são muito intensos. Surge o reflexo labiríntico no final do primeiro mês e no segundo
mês há emissões vocálicas. Estes reflexos possibilitam a criança virar do decúbito dorsal para
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o ventral e vice-versa, iniciam os primeiros movimentos de cabeça, e ajudam a criança a
sustentar-se com as mãos e joelhos e sentar.
Na Paralisia Cerebral mais grave, o reflexo de retificação é inibido por reflexos mais
fortes. No lactente paralítico cerebral, o reflexo cervical é inibido pelo cervical tônico
assimétrico e o de retificação labiríntico pelo tônico labiríntico, alterando o desenvolvimento
motor da criança. Na criança com 1 ano de idade, o reflexo tônico cervical desaparece,
podendo persistir no paralítico cerebral. A criança inicia os primeiros passos. Em suma, nos
primeiros anos, há um aumento crescente sobre as atividades motoras, comportamento reflexo
vai se modificando pelo desenvolvimento do controle cortical. Continua a maturação e o
desenvolvimento dos OFAs (SOUZA e FERRARETO, 2001).
Nas crianças com Paralisia Cerebral, a lesão no cérebro influencia a maturação do
S.N.C., impedindo o aparecimento de comportamentos motores mais desenvolvidos, ficando a
criança com comportamento motor em nível reflexo primitivo.
3.1.5
Tratamento
O tratamento de crianças com PC envolve necessariamente equipes multiprofissionais
que buscam minimizar o impacto desta patologia no seu desenvolvimento global. As
abordagens terapêuticas podem incluir o pediatra, o neurologista, o ortopedista, o
fisioterapeuta, o fonoaudiólogo, o terapeuta ocupacional, o psicólogo e o assistente social que
oferecem contribuições importantes para a assistência destas crianças. Em alguns casos esta
criança irá precisar também de um oftamologista, otorrinolaringologista, nutricionista ou
gastroentologista, tudo irá depender do quadro que esta criança apresenta, visando o
27
desenvolvimento dos componentes necessários ao desempenho ocupacional nos contextos
domiciliar, escolar, cultural e de lazer (NUNES, 2007).
A PC não tem cura, mas seus efeitos podem ser minimizados. O objetivo principal
deve ser promover o maior grau de independência possível (REDE SARAH DE HOSPITAIS
DE REABILITAÇÃO, 2004).
O tratamento precoce, feito logo após o diagnóstico, faz com que o desenvolvimento
motor retorne ao ritmo normal, inibir e evitar a permanência dos reflexos patológicos,
primitivos, como RTCA, Moro. A importância da intervenção precoce está em aproveitar as
etapas de maturação do SN em desenvolvimento, com estimulação e aproveitamento da
inervação recíproca, utilizando potencial da plasticidade neuroaxonal da arquitetura cerebral.
O principal objetivo é estimular o desenvolvimento de padrões funcionais de movimento
através de experiências neurosensoriais. A estimulação cognitiva deve ter início em conjunto
com a motora (APCB, 2004).
Um bom relacionamento afetivo pais-criança favorece o processo de desenvolvimento,
bem como programas de estimulação desenvolvidos por pais comprovaram ser mais efetivos.
Entretanto, problemas emocionais, falta de conhecimento sobre o real significado de uma
lesão cerebral irreversível e programas inadequados dificultam uma participação positiva
(REDE SARAH DE HOSPITAIS DE REABILITAÇÃO, 2004).
3.1.5.1 Atividades físicas e fisioterapia
Atividades físicas bem orientadas promovem o alongamento e o fortalecimento
muscular, favorecem melhor desempenho motor e interferem de maneira positiva com relação
ao desenvolvimento emocional e social.
28
O suporte social recebido pelos cuidadores da criança, tanto da família extensiva
quanto de amigos e dos profissionais de saúde, é de fundamental importância para o bem-estar
da criança, pois ameniza o estresse de mães e pais, possibilitando uma maior tomada de
consciência do problema da criança e conseqüentemente uma vinculação mais adequada com
seu filho (NUNES, 2007).
Natação ,dança, ginástica, futebol, equitação ou outras atividades esportivas são,
indiscutivelmente, muito mais benéficas para determinado grupo de crianças do que
tratamentos fisioterápicos realizados dentro de um hospital ou centro de reabilitação (REDE
SARAH DE HOSPITAIS DE REABILITAÇÃO, 2004).
A conduta fisioterapêutica é muito importante para a criança com paralisia cerebral,
acompanhando-o muitas vezes durante toda sua vida. São utilizados diversos recursos e
métodos baseados nos movimentos passivos e ativos que estimulam a melhora motora.
(REDE SARAH DE HOSPITAIS DE REABILITAÇÃO, 2004)
Com isso pode haver modulação do tônus com diminuição e prevenção de contraturas,
estímulo a grupos musculares não afetados provocando aperfeiçoamento do equilíbrio e
melhor mobilidade das articulações e também melhora da capacidade e controle respiratório,
prevenindo infecções.
As crianças com lesão no córtex motor podem também sofrer lesões no córtex
sensorial, já que são áreas muito próximas. Portanto, as crianças com paralisia cerebral podem
apresentar má integração de seus sistemas sensoriais. Este problema pode manifestar-se de
várias maneiras; a própria desorganização dos movimentos pode ocorrer devido à má
integração dos estímulos sensoriais (REDE SARAH DE HOSPITAIS DE REABILITAÇÃO,
2004)
29
3.1.5.2 Meios alternativos de comunicação e locomoção
Muitas crianças com paralisia cerebral, apesar de terem inteligência normal, podem
apresentar dificuldades de movimento tão graves que prejudicam a sua capacidade para falar,
escrever e andar (REDE SARAH DE HOSPITAIS DE REABILITAÇÃO, 2004).
As crianças com tetraplegia espástica ou coreoatetose apresentam dificuldade para
articular a palavra - disartria. Muitas delas, apesar de entenderem a linguagem falada, têm
grande dificuldade para a comunicação, pois por causa da disartria não se pode compreender o
que elas tentam falar. Nesses casos, a comunicação só é possível através de gestos, expressões
faciais e vocalizações.
Alguns recursos alternativos com sistemas de linguagem e adaptações como
apontadores de cabeça ou de queixo já foram desenvolvidos para ajudar na comunicação
dessas crianças. Atualmente, as pesquisas em engenharia de reabilitação têm procurado cada
vez mais utilizar o computador como recurso para o desenvolvimento de equipamentos,
interfaces e softwares que viabilizam a comunicação e o processo de alfabetização.
Quanto à locomoção, nas formas graves de PC, a marcha independente não é possível
ou determina gasto energético elevado. Portanto, dependendo do grau de envolvimento motor
e do déficit de equilíbrio, auxílios para a locomoção, tais como andadores (posterior e
anterior), bengalas canadenses, carrinhos ou cadeira de rodas podem ser necessários. Os
andadores são recomendados para as crianças com déficit de equilíbrio ântero-posterior e
látero-lateral, pois elas necessitam um apoio maior para a deambulação. As bengalas tipo
canadense são geralmente indicadas para as crianças que não apresentam deficiência
importante do equilíbrio látero-lateral. As crianças com diplegia grave ou com envolvimento
total são dependentes da cadeira de rodas para a locomoção. As adaptações são muitas vezes
30
necessárias para que se consiga um bom posicionamento na cadeira. Para as crianças menores,
o meio de locomoção mais indicado seria um carrinho mais baixo do que a cadeira comum,
possibilitando maior independência nas transferências, e que possa ser impulsionado pela
própria criança (REDE SARAH DE HOSPITAIS DE REABILITAÇÃO, 2004).
3.1.5.3 Tratamento farmacológico, ortopédico e cirúrgico
Barbitúricos e benzodiazepinicos, seu uso contínuo traz letargia e sonolência.Drogas
anticonvulsivas.Em especial o baclofeno que diminui a espasticidade e controla os
movimentos involuntários. Os medicamentos produzem efeitos colaterais (REDE SARAH DE
HOSPITAIS DE REABILITAÇÃO, 2004)
A neurólise química, ou bloqueio nervoso periférico, com aplicação encimo dos
nervos periféricos bloqueia a condução nervosa, pois promove a desidratação das fibras
amielínicas as que controlam o tônus, são vulneráveis ao álcool e fenol. Diminui a
espasticidade sem promover redução na capacidade motora voluntária ou déficit
sensitivo.Tem-se usado a toxina butolínica que é um agente antispástico efetivo que reduz
temporariamente a liberação da acetilcolinanas placas motoras bioneurais, porém tem alto
custo (APCB, 2004).
A cirurgia ortopédica, indicada para deformidades mais freqüentes como flexão de
joelhos, pé varo, hálux valgo, lixação de quadril, escoliose estrutural ou mobilização dos
tecidos moles contraturados. Cirurgia na tendão de Aquiles aumenta a amplitude e diminui a
força (APCB, 2004).
A neurocirurgia, rizotonia dorsal seletiva, diminui a espasticidade mediante a
31
separação das raízes posteriores e anteriores de L2 a L5 e após descobrir pela
eletroneuromiografia as raízes que apresentam resposta anormal são seccionadas.
3.1.5.4 Método Bobath, Musicoterapia e hidroterapia e a participação do enfermeiro
Com vários métodos tais como:Phelps, Kabat, Rood,Temple Fay, Peto ou Educação
Condutiva, Vojta, Bobath, técnicas de resfriamento, estímulos vibratórios, bio-feedback (DI
SANTO, 2007).
O Conceito Bobath, é um tipo especializado de Fisioterapia, constituido
principalmente pelo trabalho do Neuropediatra Dr Karel Bobath e de Sua Esposa a
Fisioterapeuta Berta Bobath, através de 25 anos de pesquisa. Na atualidade o tratamento por
eles desenvolvido é bem conhecido e aceito em vários países (BOBATH, 1990).
Bobath objetiva com seu método edificar reações posturais normais e tônus postural
normal, para manter a posição ereta contra a gravidade e permitir o controle dos movimentos;
Opor-se ao movimento de reações posturais erradas e de tônus postural anormal; Dar a
criança a sensação do toque e manipulação, ajustando padrões funcionais que ela precisa para
efetuas AVD”S, a fim de tornar-se independente; Evitar e minimizar os movimentos que
possam levar a contraturas e deformidades permanentes.
O tratamento Fisioterapêutico deve ser precoce, movimentos normais aprendidos por
repetição, ênfase é dada à inibição dos padrões anormais e na estimulação dos padrões
motores, tais como; endireitamento da cabeça e tronco, apoio dos braços, rotações e reações
de equilíbrio; passagem pelas posturas de desenvolvimento motor semi-rolar, rolar, puppy,
puppy com braços estendidos, gato, sentado com apoio dos braços e com apoio, ajoelhar,
32
índio, ortostatismo e a marcha com e sem apoio.
Os materiais utilizados podem ser tatame, espelhos, rolos, bolas, banquinhos, espaldar,
tábua de equilíbrio, bastões, brinquedos educativos, barra paralela, escada progressiva, etc
(BOBATH, 1990).
Através dos diversos métodos e técnicas da Musicoterapia pode-se estimular a
socialização e a comunicação, melhorar o equilíbrio postural, o tônus , a coordenação dos
movimentos, visando proporcionar as crianças com Paralisia Cerebral uma maior
independência funcional, incitando-os alcançar dentro de suas possibilidades e limitações, o
máximo de eficiência necessária para melhorar a sua qualidade de vida (DI SANTO, 2007).
Através do instrumento, fonte sonora não verbal, geralmente menos persecutória que a
palavra, o cliente poderá se expressar e ter sob o seu domínio algo que ele mesmo pode
controlar, isto é, pode tocar e parar no momento em que quiser. Dessa forma poderá aprender
a interagir com o mundo a sua volta desenvolvendo cada vez mais, as suas competências
sociais, que é um dos objetivos de qualquer abordagem terapêutica. Além de facilitar a
comunicação não verbal, sua utilização desenvolve as percepções auditivas, visuais, táteis,
trabalha a coordenação motora ampla e fina, ajuda na descoberta de potencialidades,
desenvolvendo-as (APCB, 2004).
Cantar, bater palmas, bater pés, estalar dedos, fazer sons com a boca, dançar, se
constituem em formas de interação, de promover um diálogo não verbal, meio de expressão,
além de ajudar na percepção corporal. A utilização da dança promove a consciência corporal,
possibilita um melhor conhecimento dos limites do corpo, o que pode ajudar na ampliação
desses movimentos, possibilitando que este exerça o seu principal papel como ferramenta de
expressão e comunicação.
Também a utilização da voz é um instrumento valioso na relação terapêutica, porque
expressa, de forma natural, os estados emocionais do ser humano, além de estar vinculada à
33
identidade e à personalidade do indivíduo. Pode-se utilizá-la ainda, na emissão de sons prévocais ou onomatopaicos, usando a língua, os dentes, as bochechas, os lábios e na emissão de
sons vocais, utilizando a palavra ou o canto, o que facilitará a comunicação, o
desenvolvimento da linguagem, o trabalho da musculatura orofacial.
A fisioterapia aquática deve fazer parte do processo de reabilitação de pacientes com
lesões neurológicas que envolvem tanto os neurônios motores inferiores quanto os corticais.
No caso do paciente portador de paralisia cerebral (PC), como seu sistema nervoso central foi
danificado, suas habilidades de organização e monitoramento dos movimentos foram
afetadas. Logo, o trabalho realizado em meio aquático mostra-se relevante nestes casos por
permitir a execução e o aprendizado de movimentos que são demasiadamente difíceis de
serem realizados em solo. A utilização da piscina terapêutica na reabilitação de pacientes
portadores de paralisia cerebral, têm como metas a busca da maximização da funcionalidade e
independência destes (DI SANTO, 2007).
A equoterapia ou hipoterapia é um método de educação motora que consiste em
utilizar o cavalo como instrumento terapêutico biológico, desenvolve confiança do paciente,
noção de espaça, a sensibilidade tátil e proprioceptiva, o relaxamento muscular
principalmente do grupo adutor de MMII, o controle da abdução e o equilíbrio de tronco na
posição sentada (DI SANTO, 2007).
3.1.6
Educação dos portadores de paralisia cerebral
Dependendo do potencial cognitivo, ou seja, da capacidade para aprender, uma criança
com PC pode estar apta a freqüentar a escola regular em classe compatível com sua faixa
etária (REDE SARAH DE HOSPITAIS DE REABILITAÇÃO, 2004).
34
As crianças com tetraplegia espástica geralmente apresentam envolvimento cognitivo
grave. Crianças com outros tipos de PC apresentam deficiência cognitiva leve ou moderada e
podem freqüentar o ensino especial.
Algumas crianças, apesar de mostrarem capacidade para aprender, necessitam ensino
especial devido a distúrbios sensoriais. De acordo com a Constituição Brasileira de 1988,
tanto as escolas públicas quanto as particulares têm obrigação de aceitar a matrícula de
qualquer aluno com deficiência física desde que ele tenha capacidade para acompanhar o
ensino regular. Quando o envolvimento motor é importante, a escola deve considerar e
respeitar limitações como escrita lenta ou dificuldade para a fala. Nessas situações, a escola
deve encontrar estratégias que possam viabilizar a aprendizagem. Qualquer limitação motora
pode ser minimizada através de recursos didáticos compatibilizando aprendizagem e
dificuldade de movimento, ou de meios alternativos oferecidos pela engenharia de
reabilitação.
3.1.6.1 Aspectos psicossociais
A impossibilidade para correr, jogar bola, e andar de bicicleta vai aos poucos dando à
criança a noção de "ser diferente". Na idade escolar, muitas delas já estão conscientes de suas
dificuldades e poderão necessitar de ajuda para melhor lidarem com os sentimentos de tristeza
ou as diversas perdas ocasionadas pela condição de "ser diferente" (REDE SARAH DE
HOSPITAIS DE REABILITAÇÃO, 2004).
Uma criança com PC apresenta necessidades específicas em cada etapa do seu
desenvolvimento. Durante a primeira infância, um dos principais objetivos do
35
acompanhamento passa a ser a estimulação do desenvolvimento neuropsicomotor. À medida
que a criança cresce, vão surgindo as necessidades relacionadas com a inserção social, como
maior grau de independência, escolarização, orientação vocacional e reforço do suporte
psicológico à criança e à família nos momentos críticos (REDE SARAH DE HOSPITAIS DE
REABILITAÇÃO, 2004)
Em determinadas etapas do desenvolvimento, além dos programas de reabilitação e do
acompanhamento médico em esquema ambulatorial, muitas crianças necessitam repetidas
hospitalizações ou intervenções cirúrgicas. A rede de apoio social formal e informal é
importante no que se refere ao processo de adaptação dos familiares à deficiência. No que diz
respeito à rede de apoio formal, ela nem sempre é eficaz. É comum haver um grande número
de profissionais, de diferentes serviços, envolvidos no acompanhamento da criança.
O profissional que assiste a criança tem um papel importante na mediação do estresse
familiar. Os pais necessitam de profissionais experientes que parem para ouvir as suas
dúvidas e preocupações, passem as informações com sensibilidade e respeito e tenham
consciência de suas limitações.
A melhora da criança com PC é lenta e demanda um constante equilíbrio dos
familiares e dos profissionais, entre o que se quer e o que é possível, e cabe à equipe que trata
da criança uma atitude de apoio aos familiares com o objetivo de fortalecê-los para que
possam realizar os cuidados adequados e enfrentar as dificuldades que acompanham o
processo de ajustamento à deficiência. Este processo torna-se mais fácil quando pais e
profissionais de saúde trabalham em busca dos mesmos objetivos (REDE SARAH DE
HOSPITAIS DE REABILITAÇÃO, 2004).
36
3.1.6.2 Desenvolvimento cognitivo e linguagem na paralisia cerebral
A linguagem é uma função simbólica que se relaciona à formação de conhecimentos e
à atividade cognitiva.
ZORZI (1999) afirma que o surgimento do simbolismo, incluindo a linguagem, se
relaciona aos avanços da inteligência sensório-motora pré-verbal.Estudar o aspecto cognitivo
do desenvolvimento infantil é reforçar o aspecto cognitivo frente ao desenvolvimento
lingüístico. A construção do conhecimento e a aquisição da linguagem resultam de um
processo de interação. A inteligência vai se estruturando e atinge níveis mais evoluídos de
organização através das trocas entre o sujeito e o meio.
É comum que se encontre a linguagem do paralisado cerebral relacionada ao
funcionamento dos órgãos fono-articulatórios no aspecto motor. Assim, a linguagem é
dividida em emissão e recepção.
Lacerda (1993) cita o ato da fala como uma criação pessoal e o ponto culminante da
linguagem como sendo a expressão, dando acentuada ênfase à motricidade. Ressalta, ainda, a
importância do meio social como fator indispensável para o desenvolvimento lingüístico.
Finnie (2000) descreve que o desenvolvimento da linguagem vem tradicionalmente
relacionado com a mecânica da fala. Ultrapassando a perspectiva motora. Com isto, dois
fatores vão influenciar a qualidade e a velocidade do desenvolvimento cognitivo de uma
criança: a capacidade dela interagir com o meio e a natureza desse mesmo meio.
A linguagem da criança paralisada cerebral vai muito além da emissão da recepção. A
linguagem deve ser reconhecida como conseqüência de um momento anterior, ainda sem a
presença do simbolismo, que é o período sensório-motor.
A linguagem do paralisado cerebral deve ser situada dentro do seu desenvolvimento
37
cognitivo, percebendo como ocorre a comunicação entre a criança e o meio, apesar do seu
comprometimento sensório-motor. Há a necessidade de se propiciar à criança interagir com o
meio, favorecendo uma troca ativa com esse mesmo meio. Assim, ela teria a chance de
vivenciar as construções do período sensório-motor, o que a levaria ao enriquecimento da
linguagem.
Young (1991) conclui que nas crianças portadoras de paralisia cerebral, tanto os
esquemas sensório-motores, quanto os perceptivos estariam prejudicados, o que levaria a um
atraso ou a uma inadequação do pensamento representativo e do simbolismo, afetando o
desenvolvimento da linguagem.
A criança portadora de paralisia cerebral iria manifestar uma deficiência no
desenvolvimento cognitivo devido às alterações motrizes que acabam limitando as
experiências sensório-motoras. Mueller e Finnie (1979) afirmam que pela falta de exploração
motora da criança paralisada cerebral, suas experiências de linguagem são menores,
destacando que as pessoas que fazem parte do meio que a criança vive, devem fazer com que
as experiências que cheguem até a criança tenham sentido e possam ser aproveitadas.
Braga (1995) afirma que nas formas graves de paralisia cerebral e nas que apresentam
movimentos involuntários, os portadores demonstram maior dificuldade de agir sobre o
objeto, pelas suas condições motoras. Porém, elas não estão limitadas aos elementos que
definem uma ação pelo enfoque teórico: intenção da ação, controle cognitivo, representação
consciente, atenção, motivação e relação social.
Considerando-se este pressuposto, pode-se pensar na hipótese da criança com paralisia
cerebral grave planejar sua ação e executá-la através de outras pessoas, no caso de ações que
impliquem, obrigatoriamente, movimento ou contato físico com objeto.
Vygotsky (1993) admite que as leis que fundamentam o desenvolvimento são as
mesmas para as crianças normais e para as crianças deficientes. As diferenças seriam os
38
caminhos escolhidos por essas crianças para processar o mundo e acrescenta que as funções
do desenvolvimento cognitivo da criança aparecem primeiramente no plano social para,
depois, aparecerem no psicológico. A teoria sócio-histórica de Vygotsky defende que a
relação com o outro é essencial para o aprendizado.
De acordo com este autor, jogos e brincadeiras desempenhadas em coletivo trazem
grande contribuição ao desenvolvimento de crianças com paralisia cerebral.
Nestas
atividades, há uma melhoria significativa das capacidades motoras e cognitivas, ou seja, da
capacidade de a criança desenvolver seu pensamento.
A paralisia cerebral espástica é causada por uma lesão no cerébro ainda não
desenvolvido completamente, que pode ocorrer antes, durante ou depois do parto. A doença
provoca um aumento no tônus postural, o que interfere na movimentação voluntária. Mas,
nem sempre a lesão significa um comprometimento cognitivo. O que ocorre é que, pela falta
de uma experiência motora, pode haver um atraso cognitivo.O atraso também se explica pelo
preconceito: a criança muitas vezes não é estimulada porque as pessoas acreditam que ela não
é capaz de aprender.
Cole (1989) concebe o social e o individual como um sistema de interação único.
Assim, a relação estabelecida entre a criança portadora de paralisia cerebral com as pessoas
com boa capacidade motora, pode ser um elemento fundamental para o seu desenvolvimento.
A ação compartilhada estimularia a capacidade da criança de estabelecer vínculos sociais e
favoreceria o desempenho cognitivo.
Braga (1995) afirma que a deficiência não é, em si, a mola propulsora dos novos
caminhos que a criança com paralisia cerebral tende a buscar. São as dificuldades derivadas
desse problema motor e suas repercussões sociais que a levam à procura dos novos caminhos.
O futuro destas crianças dependerá muito das possibilidades que elas venham a ter na
interação com o meio. O autor acrescenta ainda que as relações sociais estabelecidas pelas
39
crianças se dão através de símbolos que fazem parte de um sistema cultural. No caso do
deficiente, não é o tipo de instrumento utilizado ou o signo que é empregado, mas o
significado dele que tem maior importância. A função primordial é internalizar a linguagem e
desenvolver funções mentais que têm o símbolo como base.
A criança constrói e orienta seu processo de desenvolvimento cognitivo através da
motivação, da atenção e da ação. Uma criança portadora de paralisia cerebral não tem
limitações relativas à motivação e à atenção. O bloqueio se restringe à ação.
Classificando-se a ação como um comportamento consciente e propositalmente
orientado para um objetivo, tem-se que seu aspecto motor é irrelevante. A ação, no seu
aspecto tátil e motor torna-se secundária. Primordialmente, aparecem a gênese social, a
intencionalidade, o planejamento, a definição de objetivos e a motivação.
Fundamentando-se nesse conceito, a criança portadora de paralisia cerebral age em
uma ênfase cognitiva, a partir de suas motivações, como propõe Vygotsky, e orienta seu
desenvolvimento com base na atenção, motivação e ação interna, como postula Piaget.
Bastaria que o ato motor fosse exercido por um outro integrante do meio, um
mediador. Todo o potencial cognitivo da criança foi usado na construção mental da tarefa e
ela o orienta dirigindo a tarefa para esse mediador a partir de suas próprias perspectivas. Para
esse mediador é dado o papel de criação conjunta. Sua função é cooperação, uma operação em
conjunto favorecendo uma construção recíproca Criança e mediador vão se modificando no
processo de interação. Ambos desenvolvem um processo criativo para descoberta de novas
rotas. Muitas vezes, essas rotas são diferentes do que é culturalmente estabelecido, para que
alcancem o culturalmente arbitrado e para que a criança atinja as funções mentais superiores.
A perspectiva social do desenvolvimento é, então, observada (BRAGA, 1995).
As leis fundamentais do desenvolvimento são as mesmas, tanto para as crianças
consideradas normais como para as deficientes, mas as dificuldades trazidas pela deficiência
40
poderiam levar à processos criativos que dariam origem à novos caminhos, permitindo que
muito do que é inerente ao desenvolvimento normal desaparecesse ou fosse encurtado.
3.1.6.3 A escola para o aluno com paralisia cerebral
A criança com paralisia cerebral pode e, deve, ser integrada sempre que essa
integração a beneficie de alguma maneira.
Toda a integração deve iniciar-se com o estudo das características e necessidades do
aluno com a finalidade de elaborar um plano de intervenção adequado e proporcionar os
meios necessários que permitam a sua execução. A escola ideal deveria proporcionar um
maior número possível de oportunidades para que a integração fosse positiva e gratificante
para a criança. Qualquer pessoa portadora de uma deficiência tem direito a beneficiar do
sistema educativo como qualquer outro elemento da comunidade. Devem ser respeitadas as
características individuais do aluno tanto no que se refere à programação didática como às
estratégias metodológicas.
De entre as crianças com paralisia cerebral existem aquelas, que possuem uma
inteligência normal e outras que apresentam deficiência mental associada.
Na maioria dos casos que apresentam inteligência normal as dificuldades motoras são
acompanhadas de problemas de aprendizagem devido a um grande absentismo escolar
(doenças, intervenções cirúrgicas, etc.) e as suas poucas experiências de vida ao longo do seu
desenvolvimento.
Outros casos apresentam problemas sensoriais e/ou perceptivos e dificuldades de
linguagem. Antes de iniciarmos o trabalho com o aluno devemos recolher os dados
41
necessários que nos permitam ter um bom conhecimento do caso. Uma vez realizada a
avaliação, a criança deverá ser encaminhada para a escola que melhores condições reúna a
nível de barreiras arquitetônicas e de material escolar (CARVALHO, 2000).
Os alunos deveriam seguir um currículo adaptado às suas necessidades e
potencialidades, participando em todas as atividades escolares possíveis. Normalmente,
precisam de um maior reforço pedagógico em certas áreas nomeadamente a nível sócioafetivo, de linguagem e de autonomia. Há que ter em conta os objetivos comuns ao resto da
turma e em alguns casos devemos salvaguardar as possíveis deficiências associadas, que
exigem adaptações curriculares específicas.
O aluno portador de paralisia cerebral tem que conseguir a sua inserção social,
fomentando as relações interpessoais. É necessário que a sociedade o conheça, aceite e lhe
crie as condições necessárias para a sua integração social ser uma realidade (CARVALHO,
2000).
Todas as adaptações de sala de aula devem ser feitas com o menor estardalhaço
possível e com o máximo de boa vontade e hospitalidade. Em nenhuma hipótese deverá a
deficiência ser apontada de uma forma constrangedora ou enfatizada, nem tampouco ser
ignorada. Algumas possíveis adaptações de salas comuns, segundo Carvalho (2000) são as
seguintes:
Para com estudantes com impedimentos auditivos, o professor deverá: Sentar –se na
frente da sala; Usar recursos visuais; Falar claramente; Se o estudante usa língua de sinais, o
ideal seria aprender os sinais e estimular outros estudantes a aprendê-los também.
Para estudantes com distúrbios de comportamento, o professor deverá: Aplicar
técnicas de modificação de comportamento; Designar responsabilidades especiais; Identificar
os pontos fortes deles; Ignorar comportamentos inadequados quando possível; Focalizar os
pontos bons e elogiá-los; Formar grupos de aprendizado cooperativo com instruções e metas
42
bem claras.
Para com estudantes com dificuldades de aprendizagem, o professor deverá: Permitir o
uso de máquina de escrever ou um colega para tomar notas; Usar gravador de áudio; Dar
exames orais; Oferecer adaptações que o estudante usa na escola: marcador de texto para
acompanhar leitura em livros, tarefas simplificadas, recursos visuais etc.
Para com estudantes com impedimentos visuais, o professor deverá: Sentar-se sempre
na frente da sala; Repetir conceitos para o estudante gravar e ouvir em casa; Usar
dramatização; Escrever na lousa em letras grandes; Se o estudante lê braile,usar livros em
braile estimular os outros a aprender o braile.
Para com estudantes com limitações motoras, o professor deverá: Fazer os colegas se
revezarem para ajudar; Usar material pré cortados; Usar materiais que sejam fáceis de
manusear; Fazer esses estudantes sentarem-se próximo a saídas de emergência sem ficarem
isolados dos colegas; Oferecer papeis adaptados nas dramatizações; Providenciar salas e
outros espaços que sejam acessíveis;
Para com estudantes com deficiência mental, o professor deverá: Usar o sistema de
companheiro; Formar grupos de aprendizado cooperativo; Contar histórias para ensinar
conceitos abstratos; Preparar versões simplificadas do material; Todos os estudantes
quaisquer que sejam suas capacidades irão beneficiar-se das aulas de educação que sejam
menos dependentes de livros e mais experienciais, mais cooperativas, mais holísticas e multisensoriais.
No que diz respeito aos vários cenários em que tais princípios de participação e
direitos humanos se inserem, incluindo-se o educacional, ainda há muito a ser esclarecido e
discutido a respeito das diferentes conotações que a inclusão possa assumir.
A escola tem como papel determinante a formação global da pessoa com necessidades
educativas especiais e as suas ações voltadas para a prática da cidadania, em que o aluno é
43
sujeito do seu próprio processo de aprendizagem. Para tanto, deve apontar para o novo fazer
pedagógico, trilhando caminhos de uma educação inclusiva, tal como preceitua os
dispositivos legais vigentes no país.
A escola deve buscar parcerias constantes entre os profissionais da educação, e aí
inclui a educação especial, como também os pais, os órgãos públicos, profissionais liberais e a
comunidade como um todo, promovendo uma abertura para aprender a aprender em um
crescimento mútuo.
A educação tem o compromisso de promover o desenvolvimento pleno do ser
humano; para tanto, tem o seu currículo de acordo com a legislação vigente, ou seja, a Lei de
Diretrizes e Bases nº 9394/96 e dos Parâmetros Curriculares Nacionais. A educação especial
tem os mesmo objetivos e, portanto, deve estar em sintonia com a comunidade na qual está
inserida e com as demais escolas do ensino comum, para facilitar o acesso dos alunos com
necessidades educativas especiais que possivelmente necessitam estar transitando de uma
escola para outra pela preocupação em dar continuidade aos seus estudos.
Considerando as discussões teóricas do paradigma inclusivista, a educação tem como
objetivo maior fazer com que os alunos com necessidades educativas especiais desenvolvam
ao máximo o seu potencial. O currículo de base nacional comum favorece a idéia de
totalidade, uma vez que privilegia a abordagem de conteúdos de forma interdisciplinar
descaracterizando a fragmentação do conhecimento.
Os Parâmetros Curriculares Nacionais do Ensino (BRASIL, 1998) em seus princípios
básicos nos coloca as novas habilidades e capacidades de cognição, física, afetiva,
interpessoal, estética, ética, inserção social para serem trabalhadas nos currículos escolares,
onde os alunos sejam capazes de responder aos novos ritmos e processos sociais, bem como,
desenvolver metodologias que atendam as diversidades, analisando todas as possibilidades de
aprendizagem intelectuais, interesses e motivações dos alunos, desenvolvendo o espírito
44
crítico, criativo e autônomo.
Desta forma, o professor é desafiado a assumir uma postura de aprendiz ativo, crítico e
criativo, constante pesquisador sobre o seu aluno, formas de linguagens, expectativas e
necessidades, contexto social e cultural nível de desenvolvimento cognitivo, emocional e
afetivo de seus alunos.
O professor é o consultor, articulador, mediador e orientador do processo de
desenvolvimento de seus alunos, criando um clima de confiança, respeito às diferenças e
reciprocidade, encorajando-os a reconhecer seus conflitos, a descobrir suas potencialidades de
aprender a partir dos seus próprios erros.
Sendo assim, aprender é um desafio colaborativo de planejar, desenvolver ações,
levantar informações, ação constante entre professor/aluno e professor/professor em buscas
pedagógicas sobre o desenvolvimento de cada um numa ajuda cooperativa.
3.1.6.4 A inclusão escolar
A educação inclusiva se caracteriza como processo de incluir os portadores de
necessidades especiais ou com distúrbios de aprendizagem na rede regular de ensino, em
todos os seus graus, pois nem sempre a criança que é portadora de necessidades especiais
(deficiente), apresenta distúrbio de aprendizagem, ou vice versa, então todos esses alunos são
considerados portadores de necessidades educativas especiais. Fonseca (1991, p. 27) descreve
os tipos de deficiência e suas características gerais:
a criança com paralisia cerebral apresenta essencialmente um problema de
envolvimento neuromotor. Do mesmo modo, a deficiência mental apresenta uma
inferioridade intelectual generalizada como denominador comum. Por um outro lado,
na criança deficiente visual ou auditiva, o problema situa-se ao nível da acuidade
45
sensorial. No que respeita à criança emocionalmente perturbada esta apresenta um
desajustamento psicológico como característica comportamental predominante.
Para essas crianças é necessário que se desenvolva uma prática educacional mais
específica no sentido de ampliar as suas capacidades. Para cada deficiência é enfatizado um
tipo de cuidado no trabalho educativo. As crianças com deficiências receptivas ou sensoriais,
que é o caso dos deficientes auditivos e visuais, devem ser educadas com mais atenção, para
que não haja alteração na sua aprendizagem, é importante distinguir nesta deficiência até que
ponto ela irá interferir na aprendizagem ou não. Já a portadora de deficiência integrativa ou
intelectual, que é o caso da deficiência mental, que é uma lesão cerebral e pode ser dividida
em mínima, ligeira ou severa; a dificuldade de aprendizagem é problema que vai levar essas
crianças a terem um desajuste na aprendizagem.
A deficiência expressiva é aquela que se limita às áreas motoras e verbal, enquanto a
área motora afeta as praxias globais e fina, na área verbal há uma falta de conduta motora
quanto ao aparelho fonador, esta multideficiência resulta da paralisia e descoordenação dos
centros motores cerebrais, causando assim problemas de comportamento e aprendizagem.
Conforme já viu-se no início deste trabalho, a LDB, Lei nº 9394/96 em seu artigo 58,
determina que a Educação especial deve ser oferecida na rede regular de ensino, gerando uma
modificação nos estabelecimentos de ensino e no sistema educacional.
Discutir educação no século XXI supõem uma atitude crítica frente aos exageros da
sociedade do conhecimento, é preciso situar a importância da educação na totalidade dos
desafios e incertezas de nosso tempo, portanto, pensar em educação inclusiva é um dos nossos
desafios, mas, não podemos e nem devemos desprezar, as questões pertinentes a sua prática
no seio da nossa sociedade escolar. “A Declaração de Salamanca”, retomou a discussão sobre
educação especial na perspectiva de minimizar os abismos entre os humanos, partindo do
pressuposto de “Educação para Todos“, que vem sendo defendido mundialmente pela
UNESCO.
46
O contato que passamos a ter com outras formas de pensar e agir, nos coloca frente a
mudanças e alterações na constituição da sociedade, implicando em mudanças também na
constituição psíquica do homem. A educação inclusiva levará a transformação da
representação da criança e do jovem sobre a deficiência, pois educando e crescendo junto aos
“diferentes”, compreenderá a heterogeneidade, já que o trabalho é sempre voltado para a
homogeneidade. Para nada se leva em conta a diversidade humana, esta é o eixo ético do ser
humano, é difícil falar de ética com alguém totalmente diferente de você. E esta vivência
acredita-se que a escola tem que propiciar ao cidadão, senão não é escola.
A inclusão é conseqüência de uma escola de qualidade, isto é uma escola capaz de
perceber cada aluno como um enigma a ser desvendado. O que percebe é que a criança com
deficiência na escola inclusiva, hoje, denuncia a falência do sistema escolar, e a má gestão
escolar. O que se verifica é que os professores não sabem o que fazer, o que denuncia uma
formação continuada inadequada ou inexistente do professor; outro ponto de dificuldade é a
falta de relacionamento da escola com a família, a escola ainda encontra-se muitas vezes
fechada à comunidade para discussão da perspectiva inclusiva. Essas, entre tantas outras
situações inadequadas no sistema brasileiro escolar têm representado apenas a abertura das
portas das escolas para educação inclusiva. Acreditamos que isto é muito pouco embora
signifique uma nova atitude.
Dentro deste contexto observa-se que muitos portadores de deficiência vivem em
forma de isolamento social, pois vivem dentro da estrutura familiar e estas costumam segregálos, fazendo com que eles fiquem esquecidos, ao invés de incluí-los. A crítica ao sistema de
ensino brasileiro, é que o princípio da integração é utilizado, mas para constituir classes
especiais em escolas regulares, ou seja, apóia-se a educação inclusiva, mas as crianças
portadoras de deficiência e as ditas normais continuam excluídas das oportunidades de
integração, convivência e inclusive de afeto.
47
As escolas inclusivas devem atender a todos. A Declaração de Salamanca diz que:
O princípio fundamental das escolas inclusivas consiste em que todos os alunos
devam aprender juntos, sempre que possível, independentemente das dificuldades e
das diferenças que apresentem. As escolas inclusivas devem reconhecer e satisfazer as
necessidades diversas dos seus alunos, adaptando aos vários estilos e ritmos de
aprendizagem, de modo a garantir um bom nível de educação para todos, através de
currículos adequados, de uma boa organização escolar, de estratégias pedagógicas, de
utilização de recursos e de uma cooperação com as respectivas comunidades. “É
preciso, portanto, um conjunto de apoios de serviços para satisfazer o conjunto de
necessidades especiais dentro da escola.”
Cabe, então, à escola criar estratégias para incluir esses alunos com necessidades
especiais no ensino regular, reconhecendo as necessidades individuais de cada um. È
importante que a mesma junto aos seus profissionais aceite as novas estratégias de ensino.
Diferente de muitos outros países a inclusão no Brasil ainda está engatinhando, o sucesso
escolar é não só um mérito dos alunos, mas também dos professores, que de uma maneira ou
de outra deverão criar metodologias e estratégias de ensino para as crianças com necessidades
especiais.
A partir da escola inclusiva haverá uma maior aceitação das crianças com
necessidades especiais pela sociedade, não se pode mais ignorar a urgência de universalização
da cidadania, que, por sua vez, requer uma nova ética e, por conseguinte, uma escola de
educação e cidadania para todos (CENTRO NACIONAL DE REESTRUTURAÇÃO
EDUCACIONAL, 1994).
48
4
PROCEDIMENTOS METODOLÓGICOS
A pesquisa constitui-se num estudo exploratório, descritivo e que se vale da revisão
bibliográfica dirigida especificamente aos trabalhos nacionais que apresentam a temática da
paralisia cerebral e quem foram publicados entre 1979 a 2007.
A revisão sistemática consiste em um procedimento metódico de busca bibliográfica
que foi definido por um grupo de cientistas reunidos em 1995, em Potsdam (Alemanha), e
define-se pela aplicação de estratégias que limitem os vieses da seleção de artigos, avaliem
com espírito crítico os artigos e sintetize os estudos relevantes em um tópico. Embora a
revisão sistemática seja indicada para estudos de questões clínicas específicas, tal como na
prática baseada em evidências, fornece importantes indicativos no que se refere a limitar os
possíveis vieses na revisão de literatura apresentada neste artigo. Segundo Galvão et al (2004,
p.554):
a revisão tradicional da literatura há muito tempo vem sendo criticada, devido à
ausência de métodos explícitos e rigorosa padronização das técnicas empregadas. Em
resposta a essa situação, o desenvolvimento de métodos seguros para serem utilizados
na revisão sistemática tem ocorrido de forma considerável.
Tomando como base o procedimento de revisão sistemática foi realizada exaustiva
busca do material bibliográfico através de uma estratégia ampla de busca nas bases eletrônicas
de dados. Em se tratando de uma pesquisa sobre a paralisia cerebral, a busca bibliográfica foi
realizada em todas as bases de dados nacionais e latino-americanas disponíveis e pertinentes à
temática sistematização da assistência de enfermagem.
Deste modo, a pesquisa bibliográfica foi realizada nos meses de maio e junho de 2008
nas bases de dados LILACS (Literatura Latino Americana de Ciências da Saúde), MEDLINE
(Literatura Internacional em Ciências da Saúde), SCIELO (Scientific Electonic Librany
49
Online) e a Biblioteca Digital Teses e Dissertações da Universidade de São Paulo. Os estudos
selecionados na base de dados LILACS foram automaticamente excluídos das bases
MEDLINE e SCIELO.
Para tanto, utilizou-se como parâmetros na seleção dos estudos o fato de serem
escritos por profissionais da área da saúde e da educação, docentes ou não, a partir do ano de
1979, e que descrevessem sobre a paralisia cerebral nas suas diferentes formas de abordagem
no Brasil.
Utilizou-se como indexadores de assunto descritores de assunto e idioma, os termos
utilizados foram paralisia cerebral e idioma português.
Nessa direção, num conjunto de 108 trabalhos encontrados, foram selecionados 30.
Houve a necessidade de recorrer à fonte original dos trabalhos uma vez que os resumos não
informavam com precisão os objetivos, metodologia empregada, resultados e considerações
finais.
A escolha metodológica dessa pesquisa carregou um viés importante: a paralisia
cerebral foi vista através de estudos realizados por outros pesquisadores. Ressalta-se também
a limitação, da autora deste estudo, em não ter acesso a periódicos científicos que não estejam
disponíveis eletronicamente e gratuitos.
50
5
RESULTADOS E DISCUSSÃO
5.1 CARACTERIZAÇÃO DA PRODUÇÃO CIENTÍFICA NACIONAL ACERCA DOS
ESTUDOS SOBRE A TEMÁTICA PARALISIA CEREBRAL
Entre 108 artigos selecionados foram desprezados 78 por não terem ligação direta ao
tema e selecionados 30 sobre a temática. O papel da equipe multidisciplinar no processo de
reabilitação de portadores de paralisia cerebral selecionados pode-se observar de acordo da
tabela relatos 3(10%)foram publicados entre 1979 a 1990 9 (30%)de 190 a 1999 e
18(70%)entre 2000 a 2007.
Tabela 1- O papel da equipe multidisciplinar no processo de reabilitação dos portadores
de paralisia cerebral entre 1979 e 2007
Período de publicação
N
%
1979 a 1980
3
10%
1990 ª1999
9
30%
2000 a 2007
18
70%
Total
30
100%
Fonte: A autora.
Em relação à procedência dos artigos, nota-se na tabela 2 - o papel da enfermagem no
processo de reabilitação dos portadores de paralisia cerebral. Que a maioria dos artigos
provinham da região sudeste 24 (80%);2 (15%) da sul, 1(%) da região centro-oeste e 3(30%)
não indicavam origem.
51
Tabela 2 papel da equipe multidisciplinar no processo de reabilitação dos portadores de
paralisia cerebral; a região de procedência da equipe multidisciplinar e portadores de
paralisia cerebral no período de 1979 a 2007.
Regiões
Nº
%
Sudeste
24
80%
Sul
2
0,6%
Centro-oeste
1
0,4%
Sem informações
3
10%
Total
30
100%
Fonte: A autora
5.2 DESCRIÇÃO DAS DIFERENTES FORMAS DE ABORDAGEM ACERCA DA
PARALISIA CEREBRAL ENCONTRADAS NOS ARTIGOS
5.2.1
Caracterização da paralisia cerebral
Caracterizar o portador de Paralisia Cerebral oferece uma riqueza de informações e o
primeiro resultado adquirido do presente estudo é que as causas da PC são inúmeras e muitas
vezes desconhecidas. É aceito hoje, que os agentes agressores ao sistema nervoso podem
ocorrer em diferentes períodos, sendo eles, pré, peri e pós-natal. É uma seqüela de uma
agressão encefálica, que se caracteriza por um transtorno persistente do tono, da postura e do
movimento (SOUZA e FERRARETO, 2001). Bobath (1990), Finnie (2000), APCB (2004) e
Moura (2001), consideram que é no período perinatal onde encontramos maior incidência da
PC, da ordem de 60%; o período pré-natal é responsável por 30%, restando 10% para o
período pós-natal.
As várias formas de paralisia cerebral são classificadas de acordo com o tipo e
localização da anomalia motora (APCB, 2004). Podendo ser de leve a severa (LEITÃO, 1983)
52
e se dividir em espásticas, discinéticas, atáxicas, atônicas e mistas (SOUZA e FERRARETO,
2001; APCB, 2004). Segundo Souza e Ferrareto (2001) a forma espástica é o tipo mais
comum da paralisia cerebral, estando a sua incidência em torno de 75%. Sua maior incidência,
segundo Moura (2001) está entre as crianças especiais, proporcionando problemas
educacionais variados, e, que segundo Souza e Ferrareto (2001) estão concentrados na leitura,
escrita e nas atividades motoras.
A etiologia da PC é multifatorial (BOBATH, 1990; MOURA, 2001; APCB, 2004). As
lesões, que têm a ver com a idade gestacional da criança (MOURA, 2001) podem ocorrer
durante o parto e o mau suprimento de oxigênio ao cérebro antes (APCB, 2004), durante e
imediatamente após o nascimento são responsáveis por 10% a 15% dos casos (DI SANTO,
2007). Sendo as causas mais comuns: infecções maternais, toxinas químicas e lesões na mãegrávida, prematuridade, baixo peso ao nascimento. Em prematuros as lesões típicas incluem
as lesões de caráter hemorrágico e o leucomalácia periventricular (LEITÃO, 1983; BOBATH,
1990). Cerca de 25% das crianças com paralisia cerebral apresentam epilepsia (LEITÃO,
1983).
No tocante ao diagnóstico, Moura (2001) relatou que o tipo específico de paralisia
cerebral freqüentemente não pode ser diferenciado antes da criança atingir 18 meses de idade;
e Di Santo (2007) relatou que, para descartar outros distúrbios, o médico pode solicitar
exames de sangue, eletromiografias, biópsia muscular; tomografia computadorizada (TC) ou
uma ressonância magnética (IRM) do cérebro.
Segundo Di Santo (2007), dentro do desenvolvimento normal tem-se um conjunto de
reações e reflexos posturais, que na criança portadora de Paralisia Cerebral podem estar
ausentes ou exarcebados, prejudicando o seu desenvolvimento motor. Souza e Ferrareto
(2001), relataram que a evolução dos reflexos se dá do nascimento a 1 ano de idade.
53
5.2.2
Tratamento da paralisia cerebral
A paralisia cerebral não tem cura, seus problemas duram toda a vida. Entretanto, muita
coisa pode ser feita para prover à criança o máximo de independência possível. (APCB, 2004;
REDE (SARAH DE HOSPITAIS DE REABILITAÇÃO, 2004; DI SANTO, 2007)
BOBATH, 1990; FINNIE, 2000; MOURA, 2001; APCB, 2004; REDE SARAH DE
HOSPITAIS DE REABILITAÇÃO, 2004; DI SANTO, 2007).
O tratamento envolve uma equipe multiprofissional que busca minimizar o impacto
desta patologia no seu desenvolvimento global (NUNES, 2007). E um tratamento precoce
deve ser realizado logo após o diagnóstico, procurando fazer com que o o desenvolvimento
motor retorne ao ritmo normal, inibir e evitar a permanência dos reflexos patológicos,
primitivos, como RTCA, Moro (REDE SARAH DE HOSPITAIS DE REABILITAÇÃO,
2004) e a estimulação cognitiva deve ter início em conjunto com a motora (APCB, 2004).
Sobre o tratamento farmacológico, a Rede Sarah de Hospitais de Reabilitação (2004)
indica, em especial, o baclofeno que diminui a espasticidade e controla os movimentos
involuntários. A toxina butolínica é o agente anti-espástico indicado pela APCB (2004), que
também indica a cirurgia ortopédica, para deformidades mais freqüentes como flexão de
joelhos, pé varo, hálux valgo, lixação de quadril, escoliose estrutural ou mobilização dos
tecidos moles contraturados. Di Santo (2007) mostra os benefícios dos métodos como Phelps,
Kabat, Rood,Temple Fay, Peto ou Educação Condutiva, Vojta, Bobath, técnicas de
resfriamento, estímulos vibratórios, bio-feedback.
54
5.2.3
Reabilitação dos portadores de paralisia cerebral
No tocante ao tratamento fisioterápico, tem-se que, o suporte social recebido pelos
cuidadores da criança é de fundamental importância para o seu bem-estar, pois ameniza o
estresse, segundo Nunes (2007).
A Rede Sarah de Hospitais de Reabilitação (2004) acredita que a conduta
fisioterapêutica é muito importante para a criança com paralisia cerebral, e que as atividades
esportivas são mais benéficas para determinado grupo de crianças do que tratamentos
fisioterápicos em hospitais ou centros de reabilitação. Indica, assim, a fisioterapia aquática por
esta promover alívio de dor e espasmos musculares, manutenção ou aumento de amplitude de
movimento das articulações; fortalecimento muscular e treino de resistência. Entretanto, de
acordo com a APCB (2004), a hidroterapia está contra-indicada para pacientes que
apresentam
certas
condições
clínicas
como:
Infecções
respiratórias;
Infecções
entéricas/diarréia; Infecções urinárias; Lesões cutâneas; Incontinência urinária e intestinal –
contra-indicação relativa.
Encorajamento
das
atividades
funcionais
fisioterapia
(REDE
SARAH
DE
HOSPITAIS DE REABILITAÇÃO, 2004),a terapia ocupacional, os coletes e a cirurgia
ortopédica podem melhorar o controle muscular e a deambulação (APCB, 2004; DI SANTO,
2007).
Música e dança – As técnicas de musicoterapia estimulam a socialização e a
comunicação, melhora o equilíbrio postural, o tônus , a coordenação dos movimentos (DI
SANTO, 2007) e o cliente poderá se expressar e ter sob o seu domínio algo que ele mesmo
pode controlar, isto é, pode tocar e parar no momento em que quiser (APCB, 2004). A
utilização da dança promove a consciência corporal (DI SANTO, 2007).
55
Fonoterapia (terapia da fala) pode tornar a fala muito mais clara e pode ajudar nos
problemas de alimentação (ZORZI, 1994; LACERDA et al, 1993). As convulsões podem ser
prevenidas com o uso de medicamentos anticonvulsivantes (APCB, 2004).
Entretanto, a hidroterapia está contra-indicada para pacientes que apresentam certas
condições clínicas como: Infecções respiratórias; Infecções entéricas/diarréia; Infecções
urinárias; Lesões cutâneas; Incontinência urinária e intestinal – contra-indicação relativa
(APCB, 2004).
5.2.4
Inclusão dos portadores de paralisia cerebral na família, sociedade escola
Dependendo do potencial cognitivo, ou seja, da capacidade para aprender, uma criança
com PC pode estar apta a freqüentar a escola regular em classe compatível com sua faixa
etária (REDE SARAH DE HOSPITAIS DE REABILITAÇÃO, 2004). Assim, a escola deve
estar preparada para receber esta clientela tão especial, pois, segundo Zorzi (1999), é comum
que se encontre a linguagem do paralisado cerebral relacionada ao funcionamento dos órgãos
fono-articulatórios no aspecto motor. Assim, a linguagem é dividida em emissão e recepção.
Finnie (2000) descreveu que a linguagem da criança cerebral deve ser situada dentro do seu
desenvolvimento cognitivo, percebendo como ocorre a comunicação entre a criança e o meio.
Pois, segundo Braga (1995), o futuro destas crianças dependerá muito das possibilidades que
elas venham a ter na interação com o meio. Assim, ela teria a chance de vivenciar as
construções do período sensório-motor, que está prejudicado (YOUNG, 1991), o que a levaria
ao enriquecimento da linguagem. Braga (1995) afirma que pode-se pensar na hipótese da
criança com paralisia cerebral grave planejar sua ação e executá-la através de outras pessoas,
56
no caso de ações que impliquem, obrigatoriamente, movimento ou contato físico com objeto.
Segundo Nunes (2007), as atitudes e percepções em torno da Paralisia Cerebral e da
deficiência, interferem na abordagem terapêutica da criança portadora e dificultam ou
impossibilitam a concretização da orientação familiar. Pois, mesmo com todos os recursos e
métodos educacionais inclusivos (CARVALHO, 2000; FONSECA et al. 1991), as pessoas
com paralisia cerebral e principalmente aquelas que apresentam um quadro de maior
comprometimento, encontram-se à margem de quase todos os programas de desenvolvimento
e de apoio às suas condições. (CARVALHO, 2000). A partir da escola inclusiva haverá uma
maior aceitação das crianças com necessidades especiais pela sociedade (CENTRO
NACIONAL DE REESTRUTURAÇÃO EDUCACIONAL, 1994). É necessário que a
sociedade o conheça, aceite e lhe crie as condições necessárias para a sua integração social ser
uma realidade Fonseca (1991) é necessário que se desenvolva uma prática educacional mais
específica no sentido de ampliar as suas capacidades. Para cada deficiência é enfatizado um
tipo de cuidado no trabalho educativo.
Uma das razões para essa condição, é que na medicina tradicional, assim como para os
profissionais da área de saúde, a “CURA” é o objetivo de todo processo no restabelecimento
da saúde.
57
6
CONSIDERAÇÕES FINAIS
Neste trabalho, fez-se extensa revisão bibliográfica, citando vários autores, com a
intenção de oferecer ao leitor, maior embasamento para compreensão de todo processo
desenvolvido.
Na discussão, enfatizou-se os aspectos que influenciam no processo de inclusão do
portador de paralisia cerebral (REDE SARAH DE HOSPITAIS DE REABILITAÇÃO, 2004;
CARVALHO, 2000; FONSECA et al. 1991), quando traduzido para o contexto educacional,
bem como as possíveis implicações que ele traz ao contexto brasileiro, principalmente quando
se considera as recentes diretrizes e recomendações de organizações nacionais e
internacionais a respeito do assunto (FONSECA, 1991; CENTRO NACIONAL DE
REESTRUTURAÇÃO EDUCACIONAL, 1994)
Viu-se que não existe um “cérebro paralítico”, mas uma lesão em alguma área
específica desse cérebro que acarretou alterações motoras numa criança. O nível cognitivo é
preservado, seus movimentos é que foram prejudicados (FINNIE, 2000).
As fases do desenvolvimento cognitivo são as mesmas para todas as crianças e
funcionam como pré-requisitos: a etapa posterior é um aprimoramento de uma que ocorreu
anteriormente. Dessa forma, as informações que já tinham sido armazenadas depois de uma
execução, sofrem um refinamento após nova execução. Evolui-se da mãe que o bebê leva à
boca e, um dia, “consegue” derrubar um brinquedo, até chegar a vez em que essa mesma
mãozinha pega um objeto e dá a ele uma função. Atingiu-se o simbolismo e a linguagem oral
(BRAGA, 1995).
Uma criança portadora de paralisia cerebral esbarra em alguns aspectos desse
processo, que não representam dificuldades para as crianças ditas normais. A desenvoltura
58
motora dela é inferior, em alguns casos acentuadamente, em outros, nem tanto, mas esse
quadro a impossibilita de agir e armazenar dados dessa ação como as outras crianças. As
experiências se tornam mais limitadas (BRAGA, 1995).
Percebendo as experimentações como fundamentais para o desenvolvimento da
cognição, e tendo a linguagem como alva principal, essa criança precisa criar meios que a
levem a superar esses obstáculos e mostrar que ela é apenas diferente. Ela tem seu jeito
especial e, talvez, único de atingir seus objetivos. A criança cujo desenvolvimento está
prejudicado por uma limitação não é uma criança menos desenvolvida que as demais: ela
apenas se desenvolve de uma forma especial (CARVALHO, 2000).
Surge a necessidade de se aprender a observar e entender a maneira dessa criança agir
para, então, classificar sua linguagem. Mesmo sem verbalizar, ela transmite linguagem: um
olhar, um sorriso são indícios comunicativos. Cabe aos que convivem com esse portador de
paralisia cerebral interpretar suas tentativas de interação, facilitando-as e respondendo a elas.
Afinal, ninguém se comunica sozinho. É preciso a intenção, o que comunicar e alguém para
receber a mensagem. Nos casos de paralisia cerebral é preciso um passo a mais: decifrar a
forma como a mensagem foi transmitida.
Entender a linguagem da criança portadora de paralisia cerebral é perceber o modo
como ela se comunica com o seu meio apesar do seu comprometimento motor. Deve-se situar
suas intenções comunicativas dentro do seu desenvolvimento cognitivo, propiciando uma
troca ativa dessa criança com o mundo à sua volta e favorecendo a que ela vivencie as
construções desse seu período de vida. Dessa maneira, ocorre o enriquecimento da linguagem
(GODÓI, 2001).
Essa pesquisa abriu novos horizontes e, através dela, será possível levar esses
conhecimentos aos professores de escolas especiais e conseguir auxiliar o nivelamento dos
alunos portadores de paralisia cerebral. As crianças ficariam em classes onde todos estariam
59
numa mesma etapa de desenvolvimento.
Cada vivência seria mais um degrau atingido na escala da cognição. Um teria a chance
de aprender com o outro, o que uma criança realizar vai servir de estímulo para o colega.
Aprender sobre cognição é fundamental para lidar com a linguagem e chegar, até
mesmo, à aprendizagem (MOURA, 2001). De uma forma ou de outra, as etapas do
desenvolvimento cognitivo são vencidas com a superação da anterior pela aprendizagem.
Muito mais do que restringir esse trabalho às escolas especiais, pretende-se que ele seja
levado às escolas normais, principalmente pré-escolas.
Para que a integração resulte com eficácia, além do atendimento especializado (que
deverá envolver a adaptação do currículo ou mesmo um currículo alternativo), o material
didático adaptado, a remoção de barreiras físicas e arquitetônicas deve envolver a preparação
profissional para o mundo do trabalho.
Essa pesquisa me deu a oportunidade de aprender muito. É assim que deve continuar
sendo: a cada dia, a cada pesquisa, a cada leitura.
60
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