universidade do sul de santa catarina programa de pós

Transcrição

UNIVERSIDADE DO SUL DE SANTA CATARINA
PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO EM CIÊNCIAS DA SAÚDE
KELLEN MENEGHEL DE SOUZA
FATORES ASSOCIADOS À PROCURA DO SERVIÇO DE EMERGÊNCIA EM UM
HOSPITAL PÚBLICO POR DOENÇA RESPIRATÓRIA EM CRIANÇA COM
ÊNFASE EM ASMA E SIBILÂNCIA
Tubarão
2011
Dissertação apresentada ao Programa de Pós-Graduação em
Ciências da Saúde da Universidade do Sul de Santa
Catarina como requisito para a obtenção do título de Mestre
em Ciências da Saúde.
Orientadora: Profa. Dayani Galato, Dra.
Tubarão
2011
Esta dissertação foi julgada adequada à obtenção do
título de Mestre em Ciências da Saúde e aprovada em
sua forma final pelo Programa de Pós-Graduação em
Ciências da Saúde, Universidade do Sul de Santa
Catarina.
Tubarão, 03 de outubro de 2011.
__________________________________________
Profa. e orientadora: Dayani Galato, Dra.
Universidade do Sul de Santa Catarina
__________________________________________
Profa. Fabricia Cardoso Petronilho, Dra.
Universidade do Sul de Santa Catarina
__________________________________________
Prof. Gustavo da Costa Ferreira, Dr.
Universidade do Extremo Sul Catarinense
Dedico este trabalho aos meus pais Renato e
Dione, ao meu marido Rafael, companheiro
inseparável, e aos meus filhos Arthur e Lucas,
fontes
inesgotáveis
de
carinho,
paciência, dedicação e cumplicidade.
atenção,
AGRADECIMENTOS
Agradeço a Deus, pelas oportunidades de crescimento.
À professora Dra. Rosemeri Maurici da Silva, coordenadora do Programa de
Mestrado em Ciências da Saúde, pela oportunidade, amizade e apoio, o meu agradecimento
especial.
À professora Dra. Dayani Galato, orientadora desta dissertação, com sua
infindável paciência e dedicação, experiência e capacidade, por esta oportunidade de
crescimento profissional, a minha terna gratidão.
Aos professores e colegas do Programa de Mestrado em Ciências da Saúde pelos
ensinamentos e pela alegria do convívio e, em especial, aos professores Dra. Anna Paula
Piovezan, Dr. Jefferson Luiz Traebert e Dr. Amilton Barreto de Bem e à Karla pela
disponibilidade e amizade.
Aos professores Dra. Fabrícia Cardoso Petronilho e Dr. Gustavo da Costa Ferreira
por terem participado da qualificação e tão prontamente terem aceitado participar da banca
examinadora.
À professora Ms. Maria Zélia Baldessar, coordenadora do Curso de Medicina da
Unisul, pela amizade e apoio incondicional e incentivo para a realização deste trabalho.
À Irmã Jacira por autorizar e dar condições para a coleta dos dados.
À Mirela, Camille, Pedro, Marco e Graziela pelo esforço, apoio ao trabalho.
Ao professor Ms. Thiago Sakae, pela orientação nas finalizações das análises
estatísticas.
A todos aqueles que direta ou indiretamente me acompanharam durante este
trajeto e contribuíram para a realização deste trabalho.
RESUMO
As doenças respiratórias estão entre as principais causas de procura ao serviço de emergência
hospitalar em pediatria. Dentre elas destacam-se as infecções agudas virais e pneumonias,
além daquelas associadas a sibilos como a asma. O não reconhecimento e controle desta
situação tende a manter elevada morbidade. Com a finalidade de conhecer os fatores
associados à procura do serviço de emergência de um hospital público por doença respiratória
em criança com ênfase em asma e sibilância, foi realizado estudo de delineamento transversal
com 275 crianças menores de 14 anos, que procuraram o serviço de emergência do Hospital
Nossa Senhora da Conceição da cidade de Tubarão/SC no período de junho de 2010 a maio
de 2011. A análise dos dados incluiu além da estatística descritiva, a análise bivariada e
multivariada. A magnitude das associações foi estimada pela razão de prevalência com
intervalo de confiança de 95%. A significância estatística das associações foi calculada pelo
teste do Qui-quadrado e quando necessário pela prova exata de Fisher. A análise multivariada
foi realizada pelo método de regressão logística para obtenção do Odds Ratio com intervalo
de confiança de 95%. Foi adotado nível de significância de 5% (p<0,05). Cento e dezenove
crianças (43,3%; IC95% 37,5-49,2) que procuraram a emergência estavam com problema
respiratório, e 50 destas (18,2%; IC95% 14,1-23,2%) o fizeram por asma ou sibilância.
Duzentas e vinte e nove crianças (83,3%) procuraram a emergência de forma espontânea. A
idade variou de 0 a 13,4 anos, com média de 3,6 anos (±3,4), com um ligeiro predomínio dos
meninos (55,3%). Associaram-se à procura por problema respiratório, a procura à emergência
no último mês e a idade inferior a três anos (p=0,001 e p<0,001, respectivamente). Já a
procura por sibilância e asma associou-se ao tipo de procura por encaminhamento (p=0,013),
consulta a emergência no último mês (p=0,007), idade inferior a três anos (p=0,044) e
presença domiciliar de tapete (p=0,049). Este estudo mostrou que sibilância e asma têm alta
prevalência no serviço de emergência, devendo-se direcionar ações apropriadas para o seu
controle e tratamento a fim de diminuir esta morbidade.
Palavras chave: Serviços Médicos de Emergência. Criança. Doenças Respiratórias. Asma.
ABSTRACT
Respiratory diseases are among the main causes of the demand for emergency services. Viral
infections, pneumonia, and wheezing associated with asthma are the most common
manifestations. Failure to recognize and control this situation tends to maintain a high
morbidity rate, exposing patients to respiratory infections and exacerbations. A crosssectional study was performed to analyze the factors associated with seeking emergency
services for respiratory distress in children with emphasis on asthma and wheezing. In total,
275 children under 14 years of age, who sought the emergency department of Nossa Senhora
da Conceição Hospital in the city of Tubarão, Santa Catarina, from June 2010 to May 2011
were included in the study. Data analysis included descriptive statistics, followed by bivariate
and multivariate analyses. The magnitude of the associations was estimated by the prevalence
ratio with a 95% confidence interval. Chi-square and Fisher's exact tests were used to
determine the statistical significance of associations. Multivariate analysis was performed by
using the logistic regression model to obtain odds ratio with a 95% confidence interval.
Significance level was set at 5% (p<0.05). One hundred and nineteen children (43.3%; IC95%
37.5-49.2), who sought the emergency department, had respiratory distress, and of these, 50
(18.2%; (IC95% 14.1-23.2%) were due to asthma or wheezing. Two hundred and twenty-nine
children (83.3%) sought care at the emergency department spontaneously. Median age was
3.6 years (range, zero to 13.4 years), with a slight predominance of boys (55.3%). The
demand for emergency services in the past month and the children under three years of age
were associated with the demand for emergency services for respiratory problems (p=0.001
and p<0.001, respectively). The demand for wheezing and asthma were associated with the
type of demand for referral (p=0.013), emergency consultation in the past month (p=0.007),
the children under three years of age (p=0.044) and the presence household of carpet
(p=0.049). This study showed that asthma and recurrent wheeze have a high prevalence in the
emergency department. Appropriate treatment and control measures should be taken in order
to reduce morbidity.
Keywords: Emergency Medical Services. Child. Respiratory Tract Diseases. Asthma.
LISTA DE TABELAS
Tabela 1 – Distribuição dos atendimentos conforme a procura pelo serviço de emergência por
Problemas Respiratórios (PR), com ênfase em Asma e Sibilância (AS), HNSC, 2010-11..... 40
Tabela 2 – Características das crianças levadas ao serviço de emergência por Problemas
Respiratórios (PR), com ênfase em Asma e Sibilância (AS), HNSC, 2010-11 ...................... 41
Tabela 3 – Características demográficas e habito de fumar das mães que procuraram o serviço
de emergência por Problemas Respiratórios (PR), com ênfase em Asma e Sibilância
(AS)HNSC, 2010-11 ............................................................................................................... 42
Tabela 4 – Características das famílias e dos domicílios das crianças que procuraram o serviço
de emergência por Problemas Respiratórios (PR), com ênfase em Asma e Sibilância (AS),
HNSC, 2010-11 ....................................................................................................................... 43
Tabela 5 – Odds Ratio (OR) para procura ao serviço de emergência por problema respiratório.
Análise multivariada por regressão logística, conforme características da forma de utilização
do serviço, da criança, da mãe e de habitação. HNSC, 2010-11 ............................................. 44
Tabela 6 – Odds Ratio (OR) para procura ao serviço de emergência por sibilância e asma.
do serviço, da criança, da mãe e de habitação. HNSC, 2010-11 ............................................. 45
Tabela 7 – Características das crianças que procuraram o serviço de emergência por sibilância
e asma e de suas famílias, HNSC, 2010-11 ............................................................................. 46
Tabela 8 – Características das crises de sibilância e utilização domiciliar de medicamentos
pelas crianças que procuraram o serviço de emergência, HNSC, 2010-11 ............................. 47
Tabela 9 – Medicamentos utilizados na automedicação por crianças que procuraram a
emergência por problema respiratório, HNSC, 2010-11 ......................................................... 48
LISTA DE QUADROS
Quadro 1 – Índice preditivo de asma em crianças sibilantes menores de três anos segundo
Castro-Rodrigues et al, 2000 ................................................................................................... 20
Quadro 2 – Classificação da gravidade da asma segundo IV Diretriz Brasileira para o Manejo
da Asma, 2006 ......................................................................................................................... 21
Quadro 3 – Níveis de controle do paciente com asma segundo IV Diretriz Brasileira para
Manejo de Asma, 2006 ............................................................................................................ 22
LISTA DE SIGLAS E ABREVIATURAS
AMUREL – Associação dos Municípios da Região de Laguna
AS – Asma e Sibilância
ATC – Químico Terapêutico Anatômico (do inglês, Anatomical Therapeutic Chemical)
BPN – Baixo Peso ao Nascer
CFM – Conselho Federal de Medicina
CI – Corticosteróide Inalado
ESF – Estratégia de Saúde da Família
HNSC – Hospital Nossa Senhora da Conceição
GINA – Iniciativa Global para Asma (do inglês, Global Initiative for Asthma)
IBGE – Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística
IC – Intervalo de Confiança
LABA – Beta-agonista de Longa Duração
n – Frequência Absoluta
NIH – Instituto Nacional de Saúde (do inglês, National Institutes of Health)
OR – Odds Ratio
p – Nível de Significância
PFE – Pico de Fluxo Expiratório
PR – Problema Respiratório
RCIU – Retardo do Crescimento Intra-uterino
RP – Razão de Prevalência
SPSS – Programa Estatístico para Ciência Social (do inglês, Statistical Package for the Social
Science)
SUS – Sistema Único de Saúde
VEF 1 – Volume Expiratório Forçado no Primeiro Segundo
WHO – Organização Mundial de Saúde (do inglês, World Health Organization)
χ2 – Teste do Qui-quadrado
SUMÁRIO
1 INRODUÇÃO ..................................................................................................................... 12
2 SISTEMA ÚNICO DE SAÚDE ......................................................................................... 14
3 SERVIÇO DE EMERGÊNCIA HOSPITALAR EM PEDIATRIA .............................. 15
4 PROBLEMAS RESPIRATÓRIOS NA CRIANÇA ........................................................ 16
4.1 SIBILÂNCIA ................................................................................................................... 17
4.2 ASMA................................................................................................................................ 18
4.2.1 Definição ........................................................................................................................ 19
4.2.2 Diagnóstico .................................................................................................................... 19
4.3.3 Manejo da Sibilância e Asma ...................................................................................... 20
4.3.4 Fatores de Risco e Desencadeantes ............................................................................. 23
5 AUTOMEDICAÇÃO ......................................................................................................... 26
6 JUSTIFICATIVA ............................................................................................................... 27
7 OBJETIVOS ....................................................................................................................... 29
7.1 OBJETIVO GERAL .......................................................................................................... 29
7.2 OBJETIVOS ESPECÍFICOS ............................................................................................ 29
8 MÉTODO ............................................................................................................................ 30
8.1 TIPO DE ESTUDO ........................................................................................................... 30
8.2 LOCAL DA PESQUISA E POPULAÇÃO ...................................................................... 30
8.3 AMOSTRA........................................................................................................................ 31
8.4 CRITÉRIOS DE INCLUSÃO E EXCLUSÃO ................................................................. 31
8.5 INSTRUMENTO DE COLETA DE DADOS, ESTUDO PILOTO E VARIÁVEIS ....... 31
8.6 COLETA DE DADOS ...................................................................................................... 37
8.7 PROCESSAMENTO E ANÁLISE DE DADOS .............................................................. 37
8.8 ASPECTOS ÉTICOS ........................................................................................................ 38
9 RESULTADOS ................................................................................................................... 39
9.1 PERFIL DAS CRIANÇAS QUE PROCURAM A EMERGÊNCIA POR PROBLEMA
RESPIRATÓRIO, SIBILÂNCIA E ASMA ............................................................................ 39
9.2 CARACTERIZAÇÃO DAS CRISES DE SIBILÂNCIA DAS CRIANÇAS QUE
PROCURAM A EMERGÊNCIA ............................................................................................ 45
9.3 AUTOMEDICAÇÃO DAS CRIANÇAS QUE PROCURAM A EMERGÊNCIA POR
PROBLEMA RESPIRATÓRIO, SIBILÂNCIA E ASMA ..................................................... 48
10 DISCUSSÃO ..................................................................................................................... 49
10.1 FATORES ASSOCIADOS À PROCURA AO SERVIÇO DE EMERGÊNCIA POR
PROBLEMA RESPIRATÓRIO, SIBILÂNCIA E ASMA ..................................................... 49
10.2 CARACTERIZAÇÃO DA SIBILÂNCIA ...................................................................... 53
10.3 AUTOMEDICAÇÃO ...................................................................................................... 56
10.4 LIMITAÇÕES DA PESQUISA ...................................................................................... 57
11 CONCLUSÕES E CONSIDERAÇÕES FINAIS .......................................................... 59
REFERÊNCIAS .................................................................................................................... 61
APÊNDICES .......................................................................................................................... 73
APÊNDICE A - Instrumento de Coleta de Dados .............................................................. 74
APÊNDICE B – Termo de Consentimento livre e esclarecido .......................................... 76
ANEXOS ................................................................................................................................ 78
ANEXO A– Termo de Aprovação pela Comissão de Pesquisa ética em Saúde............... 79
ANEXO B – Termo de Consentimento das Instituições Envolvidas ................................ 80
13
1
INTRODUÇÃO
Nos últimos anos, os serviços de emergência hospitalar têm sido amplamente
estudados em todo o mundo e, em especial, o aumento no número de atendimentos e o uso
inadequado do serviço (FARCHI et al, 2010; SALGADO e AGUERO, 2010; GARCIA et al,
2008; BABIN et al, 2007; VIORKLUMDS et al, 2007; JACOBS e MATOS, 2005; RASO et
al, 2004). Um dos motivos para o aumento da demanda nos serviços de emergência é o
atendimento de problemas ‗simples‘, não urgentes, que poderiam ser resolvidos em serviços
de atenção básica (SANTOS, 2010; FARCHI et al, 2010; SALGADO e AGUERO, 2010;
BERRY et al, 2008). No entanto, a unidade de saúde que representa este serviço é
reconhecida como um lugar com atendimento agendado e pouco eficiente. Por outro lado, os
serviços de emergência oferecem acesso fácil e assistência de alta tecnologia recebendo não
somente as verdadeiras urgências e emergências, mas também os casos não atendidos na
atenção básica (GARCIA et al, 2008; VIORKLUMDS et al, 2007; CALDEIRA et al, 2006).
Essa demanda excessiva traz como consequências a piora na qualidade do atendimento de
emergência pela falta de espaço físico e sobrecarga dos profissionais de saúde, além do
atendimento incompleto diante das necessidades gerais de saúde como a educação e
promoção da saúde, a prevenção e o tratamento adequado de doenças crônicas (SANTOS,
2010; CALDEIRA et al, 2006; MISTRY et al, 2005).
As doenças respiratórias estão entre as principais causas de procura ao serviço de
emergência, junto com sintomas inespecíficos como febre, doenças do trato gastrointestinais e
traumatismos (FARCHI et al, 2010; SALGADO e AGUERO, 2010; BERRY et al, 2008;
RASO et al, 2004). Dentre as doenças respiratórias destacam-se as infecções agudas virais e
pneumonias, além das doenças associadas a sibilos como a asma (FARCHI et al, 2010;
SALGADO e AGUERO, 2010; BERRY et al, 2008; RASO et al, 2004). A asma é uma
doença inflamatória que produz aumento da resposta das vias aéreas a determinados estímulos
e obstrução brônquica reversível com ou sem tratamento, caracterizando-se por sintomas
como sibilância recorrente, dispneia e tosse (MACEDO et al, 2007; IV DIRETRIZ
BRASILEIRA PARA O MANEJO DA ASMA, 2006). Estudos têm demonstrado aumento na
prevalência das doenças respiratórias associadas a sibilos como a asma no Brasil e no mundo
(BRASIL, 2010; BOUSQUET et al, 2007; AÏT-KHALED et al, 2001; BENICIO et al, 2000).
Seu diagnóstico precoce é de extrema importância para o tratamento adequado. O não
reconhecimento desta situação tende a manter elevada morbidade, agravando o prognóstico
14
destes pacientes que, estarão mais expostos às infecções respiratórias e exacerbações devido
ao não controle da doença (BRASIL, 2010).
Conhecer o perfil de busca ao serviço de emergência hospitalar contribui para o
entendimento das influências sócio-econômico-culturais envolvidos, nos auxiliando nas
melhorias às condições de saúde da população e desta forma para o ajustamento do
atendimento médico a cada nível de atenção à saúde.
15
2
SISTEMA ÚNICO DE SAÚDE
O Sistema Único de Saúde (SUS), sistema público de saúde do Brasil, foi
delineado na 8ª Conferência Nacional de Saúde (1986), definido na Constituição de 1988 e
regulamentado pela Lei Orgânica da Saúde em 1990, e se propõem a garantir assistência
integral e gratuita a totalidade da população, tendo como princípios constitucionais a
Universalidade do acesso, a Integralidade das ações e a Equidade (BRASIL, 1990). Desde
então, vem se consolidando gradativamente através da implementação de seus princípios e
diretrizes (BRASIL, 2011; SOUZA, 2002).
O SUS está organizado de acordo com a complexidade do serviço e o tipo de
atendimento, em três níveis de atenção à saúde: primário, secundário e terciário. Descrito
como modelo em pirâmide, em sua base, o nível primário estaria representado pelas unidades
básicas de saúde, ―porta de entrada‖ para os outros níveis. Na parte intermediária, o nível
secundário estaria representado pelos ambulatórios de especialidades clínicas e cirúrgicas, os
serviços de apoio diagnóstico e terapêutico, alguns serviços de atendimento de urgência e
emergência e hospitais gerais. No topo da pirâmide, o nível terciário estaria representado
pelos hospitais de maior complexidade de caráter regional, estadual ou nacional (BRASIL,
2000; CECILIO, 1997).
Se as unidades básicas conseguissem garantir o acesso com resolutividade
adequada e o fluxo entre os níveis talvez houvesse possibilidade de mudanças no cenário de
busca aos serviços de saúde. Neste contexto as Unidades Básicas se consolidariam como porta
de entrada para a rede de saúde, deixando os hospitais e ambulatórios para os atendimentos
mais complexos (SANTOS, 2010; BRASIL, 2005).
Sendo assim, a pirâmide representaria segundo a Agenda de Compromissos para
Saúde Integral da Criança e Redução da Mortalidade Infantil, a racionalização do
atendimento, com um fluxo ordenado através de mecanismos de referência e contra
referência, de forma que as necessidades assistenciais a todas as faixas etárias fossem
trabalhadas nos espaços de atenção adequados para cada situação (BRASIL, 2005; SOUZA,
2002; CECILIO, 1997).
16
3
SERVIÇO DE EMERGÊNCIA HOSPITALAR EM PEDIATRIA
Os serviços de emergência hospitalares estão capacitados para atender situações
consideradas de emergência e urgência. Emergência é definida como a condição de agravo à
saúde que implique risco iminente para a vida ou sofrimento intenso, exigindo tratamento
imediato, a fim de evitar mal irreversível ou morte, enquanto urgência é a ocorrência de
aparecimento rápido, mas não necessariamente imprevisto, de agravo à saúde com ou sem
risco potencial de vida, cujo portador necessita de tratamento em curto prazo, a fim de evitar
mal irreversível ou morte (CFM, 1995).
Dentre as causas principais de atendimento nos serviço de emergência hospitalar
em pediatria estão sintomas inespecíficos como febre, doenças do trato respiratório e
gastrointestinal e os traumatismos (FARCHI et al, 2010; SALGADO e AGUERO, 2010;
BERRY et al, 2008; GARCIA et al, 2008; RASO et al, 2004).
A procura direta por níveis de atenção de maior complexidade por queixas que
poderiam ser resolvidos em níveis de atenção primária é uma realidade de muitos países. Em
estudo realizado na Espanha entre 1995 e 2002 observou-se um aumento de 34,3% nas
consultas de emergência, destes atendimentos apenas 28,3% destes foram considerados de
urgência (RASO et al, 2004). Farchi et al (2010) e Kovacs et al (2005) encontraram resultados
semelhantes na Itália e no Brasil, respectivamente, onde cerca de 15% dos pacientes
pediátricos atendidos necessitavam do potencial tecnológico condizente com a capacidade
assistencial da unidade utilizada. Os atendimentos não urgentes estão associados, dentre
outros fatores, à idade inferior a seis anos, evolução dos sintomas superior a 24 horas,
admissão após as 23 horas (CALDEIRA et al, 2006) e nos finais de semana e ao sexo
feminino (PILEGGI et al, 2006), além da utilização do serviço de emergência pelos pais
(MISTRY et al, 2005).
Os principais motivos implicados na procura direta do serviço de emergência
hospitalar em pediatria são a facilidade de acesso ao serviço, a rapidez no atendimento, a
realização de exames complementares de diagnóstico, os poucos profissionais e horários
rígidos de atendimento na atenção primária e a não garantia de atendimento eficiente e
adequado (GARCIA et al, 2008; VIORKLUMDS et al, 2007; CALDEIRA et al, 2006;
KOVACS et al, 2005; RASO et al, 2004). Além disso, a percepção do termo urgência é
diferente entre os leigos que procuram estes serviços e os profissionais de saúde que as
17
atendem, sendo que geralmente os pais ou responsáveis pelas crianças julgam os casos com
maior gravidade do que realmente são (GARLET et al, 2009).
4
PROBLEMAS RESPIRATÓRIOS NA CRIANÇA
As doenças respiratórias em crianças, tanto as agudas quanto as crônicas,
constituem um grave problema de saúde pública devido às altas taxas de morbidade e
mortalidade, particularmente nos países em desenvolvimento (CHIESA, et al, 2008).
Constituem um dos principais motivos de consulta em ambulatórios e serviços de emergência,
assim como uma das principais causas de internação hospitalar (UIJEN et al, 2010;
PORTUGAL, 2008).
No Brasil, as doenças respiratórias são responsáveis por aproximadamente 10%
das mortes entre crianças menores de um ano e é a primeira causa entre crianças de um a
quatro anos de idade. São ainda responsáveis por aproximadamente 16% de todas as
internações nesta faixa etária (CHIESA et al, 2008; BENGUIGUI, 2002). A magnitude do
problema, especialmente nos países em desenvolvimento, aponta a necessidade de busca
constante de estratégias efetivas para o controle da situação, como o reconhecimento e
intervenção sobre seus fatores de risco (MACEDO et al, 2007)
Diversos estudos indicam uma relação entre as condições de vida e a incidência de
doenças respiratórias na infância. Descrevem associação entre os determinantes biológicos da
doença e as condições externas, sejam de cunho socioeconômico e ambiental (moradia,
alimentação, saneamento, higiene e relações familiares), ou referente à disponibilidade de
serviços de saúde (GRISALES et al, 2009; PRIETSCH et al, 2008; CHIESA, et al, 2008;
MACEDO et al, 2007).
Algumas das doenças respiratórias na infância podem causar déficit no
crescimento, no desenvolvimento neuropsicomotor, na audição, distúrbios de linguagem e do
sono, alterações ortodônticas e sequelas respiratórias em longo prazo, levando para a idade
adulta repercussões orgânicas, resultando no desenvolvimento de doença pulmonar crônica,
perda progressiva de função pulmonar, piora da qualidade de vida e redução da longevidade.
Constituindo, assim, ônus considerável para a sociedade e para sistema público de saúde
(PORTUGAL, 2008; VAN DEN AKKER-VAN MARLE et al, 2005).
Outro aspecto importante a ser considerado é a localização anatômica. A doença
respiratória é denominada alta quando restrita ao trato respiratório superior, acima da epiglote;
18
e denominada baixa quando alcança brônquios e/ou alvéolos pulmonares. Doenças
respiratórias altas têm, em geral, curso benigno e autolimitado. Doenças respiratórias baixas
tendem a se estender por períodos maiores de tempo e, se não tratadas convenientemente,
produzem alterações que aumentam a morbidade e a mortalidade na criança e na idade adulta
como já citado (BENICIO et al, 2000).
Doenças respiratórias baixas podem ainda ser classificadas conforme a presença
ou não de sibilos à ausculta pulmonar. As doenças acompanhadas por sibilos podem ocorrer
em crianças não asmáticas afetadas por infecções respiratórias agudas, mas também em
crianças asmáticas hiperreatoras (BRASIL, 2010; DELA BIANCA et al, 2010; SOLÉ, 2008).
As doenças respiratórias acompanhadas de sibilos são responsáveis pelo
comprometimento prolongado da saúde em crianças e adolescentes. O diagnóstico de um
estado de hiperreator é extremamente importante, especialmente no sentido de evitar subtratamento de crianças que necessitem de medidas terapêuticas específicas e reduza sua
morbidade e complicações (BRASIL, 2010).
4.1
SIBILÂNCIA
Sibilo é um som respiratório secundário a processos obstrutivos brônquicos
intrínsecos como os causados por tumores endobrônquicos, corpo estranho ou processos
inflamatórios que resultam na instalação de secreção, inflamação e edema, como é o caso da
asma; e extrínsecos como aqueles causados por aumento ganglionares ou tumores
(PASTERKAMP et al, 1997; MESLIER et al, 1995).
Diferenças anatômicas e funcionais, como o menor calibre e elasticidade das vias
aéreas, que favorecem a obstrução, fazem com que a sibilância seja um sintoma comum em
idade pediátrica. É frequentemente um sintoma transitório e comumente desaparece na idade
pré-escolar ou escolar (MORGAN et al, 2005).
No estudo longitudinal de Tucson (TAUSSIG et al, 2003), foram definidos três
fenótipos de sibilância: sibilância persistente (que ocorre com infecções respiratórias
inferiores, de início antes dos três anos e persistência aos seis anos de idade); sibilância de
início tardio (sibilância ausente nas infecções respiratórias baixas antes dos três anos, mas
presente aos seis anos); e sibilância transitória de início precoce (sibilância associada a
infecções precocemente, mas sem sibilância aos seis anos).
19
Sibilância transitória de início precoce foi associada à alteração dos valores de
função respiratória anteriormente ao primeiro episódio de sibilância, à prematuridade, à
restrição de crescimento intrauterino (RCIU) e baixo peso ao nascer, ao sexo masculino e a
exposição ao fumo, além de conviver com irmãos mais velhos ou em creche e sazonalidade.
Os episódios geralmente foram precedidos por pródromos de infecção viral de via aérea alta
como coriza, obstrução nasal e rinorréia (MORGAN et al, 2005; TAUSSIG et al, 2003).
Sibilância persistente esteve associada a valores elevados de função respiratória e a existência
de sensibilização alérgica. Exposição ao fumo também foi considerado fator de risco. Na
sibilância tardia os sintomas foram episódicos e persistiram para além da idade escolar,
associando-se à presença de atopia. Neste fenótipo não houve associação entre com alteração
da função respiratória (MORGAN et al, 2005; TAUSSIG et al, 2003; MARTINEZ et al,
1995).
Várias podem ser as causas de sibilância na faixa etária pediátrica, tais como
bronquiolite viral aguda, síndromes aspirativas ou asma de início precoce. Independentemente
da causa, a sibilância é motivo de procura por atendimento médico em serviços de urgência,
sobretudo se há recorrência dos episódios (DELA BIANCA et al, 2010; CHONG NETO e
ROSÁRIO, 2010; MARTINEZ et al, 1995). Geralmente, os lactentes com sibilância
recorrente são os que necessitam de atenção especial, com acompanhamento médico desde o
início dos sintomas e instituição de tratamento adequado tentando-se evitar uma evolução
desfavorável e maior morbidade (DELA BIANCA et al, 2010; SAMPAIO et al, 2010;
FRANK et al, 2008).
4.2
ASMA
A asma é uma das doenças crônicas de maior prevalência na infância que pode
estar associada a outras doenças alérgicas, especialmente a rinite alérgica (BUSSE et al,
2004). O Brasil ocupa a oitava posição mundial em prevalência de asma, com estimativas
para crianças e adolescentes escolares variando de menos que 10% a mais do que 20% em
diversas cidades estudadas, dependendo da região e da faixa etária considerada (BRASIL,
2010).
20
4.2.1
Definição
Atualmente asma é definida como uma doença inflamatória crônica, caracterizada
pela hiper-responsividade das vias aéreas inferiores e por limitação variável ao fluxo aéreo,
reversível espontaneamente ou com tratamento, manifestando-se clinicamente por episódios
recorrentes de sibilância, dispneia, aperto no peito e tosse, particularmente à noite e pela
manhã ao despertar. Resulta de uma interação entre genética, exposição ambiental a alergenos
e irritantes e outros fatores específicos que levam ao desenvolvimento e manutenção dos
sintomas (IV DIRETRIZ BRASILEIRA PARA O MANEJO DA ASMA, 2006; TELDESCHI
et al., 2002).
4.2.2
Diagnóstico
Segundo a IV Diretriz Brasileira para o Manejo da Asma (2006), o diagnóstico da
asma deve ser baseado na anamnese, exame clínico e, sempre que possível, nas provas de
função pulmonar e avaliação da alergia, descritos a seguir.
No diagnóstico clínico são indicativos de asma: um ou mais dos sintomas
dispneia, tosse crônica, sibilância, aperto no peito ou desconforto torácico, particularmente à
noite ou nas primeiras horas da manhã; sintomas episódicos; melhora espontânea ou pelo uso
de medicações específicas para asma (broncodilatadores, antiinflamatórios esteróides); três ou
mais episódios de sibilância no último ano; variabilidade sazonal dos sintomas e história
familiar positiva para asma ou atopia; e diagnósticos alternativos excluídos (IV DIRETRIZ
BRASILEIRA PARA O MANEJO DA ASMA, 2006). O diagnóstico clínico depende da
lembrança dos sintomas pelos pais ou responsáveis. Além disso, a percepção de sibilos pelos
pais pode não corresponder aos verdadeiros achados clínicos (MICHEL et al, 2006).
Partindo da presença de sintomas característicos, o diagnóstico funcional é confirmado através da demonstração da limitação variável ao fluxo de ar. As medidas da função
pulmonar fornecem uma avaliação da gravidade da limitação ao fluxo aéreo, sua
reversibilidade e variabilidade. São métodos de avaliação da função pulmonar, a espirometria,
o pico de fluxo expiratório, teste de broncoprovocação com agentes broncoconstritores e por
exercício (IV DIRETRIZ BRASILEIRA PARA O MANEJO DA ASMA, 2006).
21
Quanto a avaliação da alergia após anamnese para a identificação da exposição
aos alergenos relacionados com a asma é realizada através de provas in vivo (testes cutâneos)
ou in vitro (determinação de concentração sanguínea de IgE específica) (IV DIRETRIZ
BRASILEIRA PARA O MANEJO DA ASMA, 2006).
Devido às dificuldades para se firmar o diagnóstico de asma em lactentes, foi
proposto por Castro-Rodriguez et al (2000), um índice clínico que permitiu identificar, entre
as crianças sibilantes menores de três anos, aquelas com risco aumentado de permanecerem
com sintomas entre 6 e 13 anos. A presença de sibilância frequente (quatro ou mais episódios)
durante os três primeiros anos de vida associada a um fator de risco maior (história parental
de asma ou pessoal de dermatite atópica) ou dois de três fatores de risco menores (eosinofilia
≥ 4%, sibilância na ausência de infecções de vias aéreas superiores e rinite alérgica) aponta
risco elevado do lactente ser asmático. Entre as crianças com índice positivo, 76% tiveram
sintomas de asma entre 6 e 13 anos de vida e, entre as com índice negativo, 95% não
apresentaram sintomas de asma nesta faixa etária (Quadro 1).
Quadro 1 – Índice preditivo de asma em crianças sibilantes menores de três anos
segundo Castro-Rodriguez et al., 2000.
Índice mais rigoroso
Índice menos rigoroso
Episódios frequentes de sibilância nos três Qualquer episódio de sibilância
primeiros anos de vida
Um fator de risco maior (história parental de asma Um fator de risco maior
ou dermatite atópica)
Dois fatores de risco menores (eosinofilia Dois fatores de risco menores
periférica, sibilância na ausência de infecção de
vias aéreas superiores, rinite alérgica)
O diagnóstico precoce, e consequente o tratamento da asma na infância, têm
implicações diretas sobre a morbimortalidade, função pulmonar e incidência de
comorbidades, como infecções respiratórias (FRANK et al, 2008; MUINO et al, 2008;
CARMO et al, 2003).
4.2.3
Manejo da sibilância e asma
O objetivo primordial do manejo da asma é a obtenção do controle das
manifestações clínicas e funcionais da doença. A classificação da gravidade tem como
principal função a determinação do tipo de tratamento inicial a ser empregado para que o
22
paciente atinja o controle dos sintomas e prevenção de exacerbações (IV DIRETRIZ
BRASILEIRA PARA O MANEJO DA ASMA, 2006; ROZOV, 2002). No entanto, a
manutenção deve ser baseada fundamentalmente no estado de controle da doença.
A avaliação usual da gravidade da asma (Quadro 2) pode ser feita pela análise da
frequência e intensidade dos sintomas e pela função pulmonar. A tolerância ao exercício, a
medicação necessária para estabilização dos sintomas, o número de visitas ao consultório e ao
pronto-socorro, o número anual de cursos de corticosteróide sistêmico, o número de
hospitalizações por asma e a necessidade de ventilação mecânica são aspectos também
utilizados para classificar a gravidade de cada caso (IV DIRETRIZ BRASILEIRA PARA O
MANEJO DA ASMA, 2006; ROZOV, 2002). Deve-se classificar o paciente pela
manifestação de maior gravidade da asma.
Quadro 2 - Classificação da gravidade da asma segundo IV Diretriz Brasileira para o
Manejo da Asma, 2006
Intermitente
*
Persistente
Sintomas
Raros
Leve
Semanais
Despertares noturnos
Necessidade de
agonista beta-2
adrenérgico para
alívio
Limitação de
atividades
Exacerbações
Raros
Rara
Mensais
Eventual
Semanais
Diária
Nenhuma
Presente nas
exacerbações
Afeta atividades
e o sono
≥ 80% predito
Presente nas
exacerbações
Afeta atividades
e o sono
60-80% predito
≤ 60% predito
< 20-30%
> 30%
> 30%
VEF1 ou PFE
Variação VEF1 ou
PFE
Raras
≥ 80%
predito
< 20%
Moderada
Diários
Grave
Diários ou
contínuos
Quase diários
Diária
Contínua
Frequentes
*Pacientes com asma intermitente, mas com exacerbações graves, devem ser classificados como tendo asma
persistente moderada. VEF1: Volume Expiratório Forçado no Primeiro Segundo; PFE: Pico de Fluxo
Expiratório.
O controle pode ser caracterizado de acordo com parâmetros clínicos e funcionais
em três diferentes níveis: asma controlada, asma parcialmente controlada e asma não controlada (Quadro 3).
23
Quadro 3 - Níveis de controle do paciente com asma segundo IV Diretriz Brasileira para
Manejo de Asma, 2006
Parâmetro
Controlado
Parcialmente controlado
(Pelo menos 1 em
qualquer semana)
Sintomas diurnos
Nenhum ou mínimo
Dois ou mais/semana
Despertares noturnos
Nenhum
Pelo menos um
Necessidade de
medicamentos de
resgate
Limitação de
atividades
PFE ou VEF1
Nenhuma
Dois ou mais por semana
Nenhuma
Exacerbação
Nenhuma
Presente em qualquer
momento
< 80% predito ou do
melhor individual, se
conhecido.
Um ou mais por ano
Normal ou próximo
do normal
Não controlado
Três ou mais
parâmetros presentes
em qualquer semana
Um em qualquer
semana
VEF1: Volume Expiratório Forçado no Primeiro Segundo; PFE: Pico de Fluxo Expiratório.
*A ocorrência de uma exacerbação deve levar a uma revisão do tratamento de manutenção para assegurar que o
mesmo é adequado. Adaptado da revisão do GINA, 2006
Segundo a IV Diretriz Brasileira para o Manejo da Asma (2006), as crianças que
apresentam sintomas persistentes devem receber medicação anti-inflamatória de controle das
crises e assim diminuir as visitas à emergência. A introdução precoce do tratamento antiinflamatório com corticosteróides inalatórios (CI) resulta em melhor controle de sintomas,
podendo preservar a função pulmonar em longo prazo e, eventualmente, prevenir ou atenuar o
remodelamento das vias aéreas. Alguns pacientes com asma grave podem desenvolver
obstrução irreversível após muitos anos de atividade da doença (VANNMACHER, 2006;
ROZOV, 2002).
Além do CI, outros medicamentos podem ser usados para o controle das crises,
são eles, os beta-agonistas de ação prolongada (LABA), os antagonistas de receptores de
leucotrienos cisteínicos (antileucotrienos) e em menor proporção a teofilina, o omalizumabe,
o bambuterol (beta-agonista de ação prolongada por via oral), as cromonas e a imunoterapia
específica com alergenos (IV DIRETRIZ BRASILEIRA PARA O MANEJO DA ASMA,
2006; VANNMACHER, 2006; ROZOV, 2002).
Se o controle esperado não for obtido, antes de quaisquer mudanças terapêuticas
deve-se considerar a adesão do paciente ao tratamento, os erros na técnica de uso dos
dispositivos inalatórios, a presença de fatores desencadeantes e/ou agravantes, como rinite
persistente, sinusite crônica, doença do refluxo gastresofágico, exposição à alergenos, tabagismo, transtornos psíquicos e sociais e o manejo inadequado da doença aguda com drogas
24
como antitussígenos e anti-inflamatórios não esteroidais (IV DIRETRIZ BRASILEIRA
PARA O MANEJO DA ASMA, 2006; WHO, 2003; ROZOV, 2002; CHATKIN et al, 2000).
4.2.4
Fatores de risco e desencadeantes
Vários são os fatores relacionados ao maior ou menor risco de desenvolvimento
da doença, persistência dos sintomas, desencadeamento das exacerbações e idade de início
das manifestações. Dentre eles destacam-se:
a) Idade:
Diferenças anatômicas e funcionais, como o menor calibre e elasticidade das vias
aéreas, fazem com que a sibilância seja um sintoma comum em idade pediátrica
(SAMPAIO et al, 2010; YOUNG, et al, 2000; MARTINEZ et al, 1995). Estudos
de seguimento evidenciam que 10 a 40% das crianças com asma persistente já
apresentavam sintomas aos seis meses e, cerca de três quartos delas já sibilavam
antes dos três anos de idade (CHONG NETO e ROSARIO, 2010; MARTINEZ,
2009; MUINO et al, 2008; BARBEE e MURPHY, 1998). É frequentemente um
sintoma transitório (CASTRO-RODRIGUES et al, 2000). No entanto, o início
precoce dos episódios de sibilância está associado a uma maior deterioração
funcional respiratória e à persistência de sintomas na idade adulta (CHAKTIN et
al, 2008).
b) Sexo
Na maioria dos estudos, os sintomas de sibilância e asma predominam entre
crianças do sexo masculino (CHONG NETO e ROSARIO, 2010; DELA
BIANCA et al, 2010; SALDANHA e BOTELHO, 2010; TAUSSIG et al, 2003).
c) Infecções e vacina anti influenza e anti pneumocócica
A associação entre sibilância e infecção de via aérea superior e inferior é bem
conhecida (DELA BIANCA et al, 2010; CHONG NETO e ROSARIO, 2010).
Infecções virais podem levar a diversas complicações respiratórias devido à
instalação de lesão do epitélio das vias aéreas, induzindo à inflamação e
estimulando a reação imunológica e a hiper-responsividade brônquica
(MARTINEZ, 2005; PITREZ et al, 2005). A ocorrência de infecções respiratórias
virais, principalmente a bronquiolite pelo vírus sincicial respiratório e rinovirus,
são fatores que predispõem ao surgimento e à manutenção de sibilância pelo
25
menos até o período escolar, especialmente em indivíduos não atópicos
(LEMANSKE et al, 2005), e um preditor de asma nos atópicos (DELA BIANCA
et al, 2010). Apesar de não haver um risco adicional específico, a infecção viral
por influenza pode contribuir em até 7% das exacerbações na criança com asma
(FRIEDMAN e GOLDMAN, 2010).
Infecções bacterianas como pneumonias são também responsáveis pelo
desencadeamento de sibilância (MEDEIROS et al, 2011). Crianças com asma tem
risco pelo menos duas vezes maior de evoluir com doença pneumococica
invasiva, sendo beneficiadas pelo fator protetor vacinal (TALBOT et al, 2005).
Apesar de as vacinas poderem desencadear crises de sibilância, os riscos de não
vacinar as crianças superam os riscos de exacerbações alérgicas e asma
(ROTTEM, 2008; NAKAJIMA et al, 2007).
d) Amamentação
O efeito protetor da amamentação para as doenças respiratórias está estabelecido
principalmente para as doenças infecciosas (PASSANHA et al, 2010; CESAR et
al , 1999). Em relação à sibilância e asma, pesquisas mostram algum efeito
protetor naquelas crianças amamentadas exclusivamente até, pelo menos, os
primeiros quatro meses (FREDRIKSSON et al, 2007; SCHNEIDER et al, 2007;
MARTINEZ et al, 2005). No entanto, a indicação da amamentação por período
prolongado, como fator protetor para sibilância na infância, ainda é controversa
(CHONG NETO e ROSARIO, 2010; DELA BIANCA et al, 2010).
e) Peso ao Nascer e Prematuridade
Baixo peso ao nascer (BPN) e prematuridade mostram-se associados à ocorrência
precoce de sibilância na criança (METSÃLÃ et al, 2008). Crianças prematuras e
com BPN, seja por imaturidade pulmonar ou doença pulmonar neonatal, podem
ser sibilantes transitórios principalmente após um quadro de infecção respiratória,
por terem as vias aéreas com menor calibre. Essa condição geralmente melhora
com o crescimento e a sibilância não costuma persistir além do segundo ano de
vida (YOUNG et al, 2000) Uma recente revisão mostra uma associação maior
entre BPN e asma aos cinco anos e decresce progressivamente com o aumento da
idade (CHAKTIN e MENEZES, 2005).
f) Escolaridade Materna
A relação ente escolaridade materna e asma mantém-se controversa. Os resultados
diferem entre os estudos, como por exemplo, Moraes et al (2001) estudando
26
escolares da cidade de Cuiabá não encontrou associação entre sintomas de asma e
instrução materna. Contudo, nos estudos de Rocha et al (2011) e Prietsch et al
(2008) a ocorrência da doença foi significativamente maior nas crianças filhas de
mães com nível menor de escolaridade.
g) Classificação econômica e condições de moradia
Baixo nível socioeconômico está associado à sibilância recorrente, especialmente
se ligado às más condições do ambiente doméstico (BREDA et al, 2009), ao
maior número de irmãos e de moradores no domicílio (PRIETSCH et al, 2008). É
possível que o sub-diagnóstico, e especialmente o sub-tratamento, sejam os
principais responsáveis pela maior gravidade das doenças sibilantes nessas
crianças (ROCHA et al, 2011).
A relação entre sibilância e exposição a alergenos, especialmente ao ácaro do pó
doméstico, a insetos e pelos de animais domésticos são complexas e controversas
(CULLIMAN et al, 2004). Estudos sugerem que o efeito dessas substâncias sobre
a asma estaria relacionado à frequência e ao grau de sua exposição, à idade e à
maturidade imunológica da criança, induzindo o surgimento da tolerância ou da
sensibilização a estes agentes (TORRENT et al, 2007; FINN et al, 2000). Estudo
longitudinal com crianças realizado por Ownby (2002) sugere que ter gato dentro
de casa pode ser considerado fator de risco para sensibilização precoce ao
alergeno deste animal e para sibilância aos três anos de vida. Porém, no mesmo
estudo, a presença do animal no domicílio conferiu proteção contra a sibilância
aos cinco anos de idade. Quanto à exposição precoce aos fungos e à umidade,
estudos sobre o assunto são unânimes em apontá-los como fatores associados à
sibilância (DELA BIANCA et al, 2010; KARVONEN et al, 2009).
h) Tabagismo Domiciliar e Materno durante a Gestação
O tabagismo é o principal contribuinte para a poluição doméstica quando um ou
mais moradores são fumantes, pois a fumaça do tabaco contém uma série de
substâncias irritantes da via respiratória e nocivas à saúde de forma global (DELA
BIANCA et al , 2010; NOAKES et al, 2006). A associação entre o fumo passivo,
especialmente quando a mãe é fumante, e as doenças respiratórias na infância
estão bem estabelecidas por um grande número de estudos (DELA BIANCA et al,
2010; GONÇALVES-SILVA et al, 2006; PATTENDEN et al, 2006; YOUNG et
al, 2000).
27
Há evidências que a exposição à fumaça de cigarro pré-natal e pós-natal aumente
a probabilidade de sintomas respiratórios, doenças agudas infecciosas e crônicas
como a asma (FLORES et al, 2011; NOAKES et al, 2006; PATTENDEN et al,
2006; SKORGE et al, 2005). O tabagismo materno durante a gestação altera o
desenvolvimento pulmonar fetal; e lactentes cujas mães fumaram durante a
gestação, apresentam diminuição da função pulmonar e maior risco de sibilância
(STERN et al, 2007; YOUNG et al, 2000). Este também é um dos poucos fatores
de risco que podem ser evitados e controlados pelos pais ou responsáveis.
i) História Familiar e Pessoal de Alergia
A presença da atopia familiar e pessoal como fatores de risco para asma já está
bem estabelecida (CASTRO-RODRIGUES et al, 2000; MARTINEZ et al, 1995).
Chatkin e Menezes (2005) em um estudo de coorte de crianças acompanhadas até
os seis anos de idade demonstraram associação positiva entre a presença de
história de asma na família e asma aos seis anos. Estudos têm sugerido que
crianças com dermatite atópica, quase invariavelmente, evoluem para doenças
respiratórias, a chamada ―marcha atópica‖ (ZHENG et al, 2011; FLOHR, 2009).
Da mesma forma, outras condições atópicas como a presença pessoal de eczema,
rinoconjuntivite (CASAGRANDE et al, 2008) e rinite (MARTINEZ, 2005)
também estão associados com evolução para doenças respiratórias.
5
AUTOMEDICAÇÃO
Automedicação é definida como a seleção e utilização pelo indivíduo de terapias
caseiras, medicamentos fitoterápicos ou tradicionais para o tratamento de doenças ou seus
sintomas (LEITE et al, 2006; WHO, 1998). Esta prática pode ser realizada pela aquisição de
medicamentos sem receita, reutilização de medicamentos de tratamentos anteriores e a utilização de
antigas prescrições, além do descumprimento da prescrição profissional, dentre outras
(BECHKAUSER et. al, 2010; PEREIRA et al, 2010).
Em estudo realizado por Cancelier et al (2006) sobre o uso de automedicação em quadros
de resfriados observou-se uma prevalência de 74% desta prática, sendo os fármacos mais utilizados
os analgésicos e antitérmicos (58,9%), xaropes para tosse (31,1%) e AINE (27,8%) utilizados
principalmente por conhecimentos ou receitas em consultas anteriores.
28
Mesmo que a automedicação de crianças por seus responsáveis seja muito comum
e por vezes uma alternativa mais cômoda que pode trazer o alívio dos problemas menores de
saúde, não pode-se menosprezar os seus riscos, que vão desde o aparecimento de reações
adversas até o mascaramento de problemas mais graves de saúde, ou mesmo o seu
desencadeamento.
Reações adversas a medicamentos são eventos comuns na prática clínica
(ENSINA et al, 2009). A maior parte destas reações é conhecida, porém aquelas ainda não
descritas podem não ser detectadas no período de uso da droga, principalmente na faixa etária
pediátrica onde muitos medicamentos não tem sido testados, resultando em um conhecimento
limitado de segurança do uso de medicamentos nesta população (STAR, 2011). As reações
adversas a medicamentos podem envolver qualquer órgão ou sistema e apresentar-se como
urticária, angioedema, broncoespasmo, dentre outras (ENSINA et al, 2009). Em nosso meio,
os medicamentos mais frequentemente envolvidos nestas reações são os antibióticos e os
antiinflamatórios não esteroidais (ENSINA et al, 2009), muitas vezes adotados no processo de
automedicação.
Asma causada por medicamentos é uma condição incomum na faixa etária
pediátrica, principalmente na adolescência. Entretanto, deve-se ficar atento para o futuro
desenvolvimento da chamada tríade de Samter: asma não alérgica de difícil controle, polipose
nasal e intolerância à aspirina ou a outros anti-inflamatórios não esteroidais (BAVBEK et al,
2011; KUSCHNIR, 2010). Neste caso, o uso de medicamentos por automedicação nestas
crianças deve ser realizada com cautela, em função de que a principal classe farmacológica
adotada neste manejo é aquela que está envolvida com o desencadeamento das crises
asmáticas.
6
JUSTIFICATIVA
As doenças acompanhadas por sibilos podem ocorrer em crianças não asmáticas
afetadas por infecções respiratórias agudas, mas também em crianças asmáticas hiperreatoras
(BRASIL, 2010; DELA BIANCA et al, 2010; SOLÉ, 2008). Diversos estudos indicam uma
relação entre as condições de vida e a incidência de doenças respiratórias na infância.
Descrevem associação entre os determinantes biológicos da doença e as condições externas,
sejam de cunho socioeconômico e ambiental (moradia, alimentação, saneamento, higiene e
29
relações familiares), ou referente à disponibilidade de serviços de saúde (GRISALES et al,
2009; PRIETSCH et al, 2008; CHIESA, et al, 2008; MACEDO et al, 2007).
Independentemente da causa, as doenças respiratórias em especial aquelas
associadas com sibilância e asma são motivos de procura por atendimento médico em serviços
de urgência, sobretudo se há recorrência dos episódios (DELA BIANCA et al, 2010; CHONG
NETO e ROSARIO, 2010; MARTINEZ, 1995), além de ser um dos principais motivos de
internação hospitalar e absenteísmo escolar (ACHE et al, 2005). Estes trabalhos estudaram os
fatores associados à sibilância e asma na população de uma forma geral. É oportuno, portanto,
a execução de estudo objetivando conhecer os fatores associados à procura do serviço de
emergência hospitalar pediátrico por crianças com problema respiratório com ênfase em asma
e sibilância e o perfil desta população.
Estes resultados poderão auxiliar no reconhecimento das influências sócioeconômico-culturais envolvidos nessa tomada de decisão, a fim de que o paciente urgente seja
assistido no nível de atenção que sua situação requer; o que poderá contribuir favoravelmente
nas condições de saúde da população, bem como, como ao melhor atendimento médico no
nível de atenção terciário.
30
7
OBJETIVOS
7.1
OBJETIVO GERAL

Determinar os fatores associados à procura do serviço de emergência por doença
respiratória em criança com ênfase em asma e sibilância.
7.2
OBJETIVOS ESPECÍFICOS

Determinar a prevalência de doenças respiratórias como motivo de procura do serviço
de emergência do HNSC em crianças de 0 a 14 anos atendidas no serviço de
emergência do HNSC – Tubarão/SC;

Estimar a prevalência de crianças que procuram o serviço de emergência do HNSC
por sibilância e asma;

Verificar de que forma se estabelece a procura ao serviço de emergência pela criança
com doença respiratória com ênfase em sibilância e asma;

Caracterizar a criança com sibilância e asma e sua família de acordo com sua situação
sócio econômico demográfico e tratamento farmacológico adotado;

Determinar a prevalência da adoção da automedicação em crianças que procuram a
emergência por problema respiratório;

Identificar os fatores associados à procura do serviço de emergência por doença
respiratória em criança com ênfase em sibilância e asma.
31
8
MÉTODOS
8.1
TIPO DE ESTUDO
Estudo epidemiológico com delineamento transversal.
Segundo Bastos e Duquia (2007), os estudos transversais são recomendados
quando se deseja estimar a frequência com que um determinado evento de saúde se manifesta
em uma população específica, além dos fatores associados com o mesmo.
8.2
LOCAL DA PESQUISA E POPULAÇÃO
O município de Tubarão está localizado na região sul de Santa Catarina e é sede
da Associação dos Municípios da Região de Laguna (AMUREL), formada por 17 municípios.
Sua população é de cerca de 97.000 habitantes (IBGE, 2010).
A rede de atendimento é composta por 25 unidades da Estratégia Saúde da
Família (ESF), distribuídas em diversos bairros do município, três clínicas de especialidades e
três serviços de pronto atendimento sendo dois deles localizados em hospitais (PREFEITURA
MUNICIPAL DE TUBARÃO, 2011).
O Hospital Nossa Senhora da Conceição (HNSC) foi fundado em dezembro de
1904. Único no município a prestar atendimento ao SUS. Seu serviço de emergência atende
pacientes de toda a AMUREL. Com plantão em clínica geral 24 horas realizam-se, em média,
250 a 300 atendimentos diários, sendo cerca de 20% na faixa etária pediátrica. É referência
em
diversas
especialidades
médicas,
como
neurologia,
neurocirurgia,
ortopedia,
traumatologia, cardiologia, emergência, dentre outras. O setor de emergência disponibiliza
doze leitos adultos (sendo um isolamento) e cinco pediátricos para observação (HNSC, 2011).
Fizeram parte da população crianças de 0 a 14 anos atendidas no serviço de
emergência do Hospital Nossa Senhora da Conceição entre os meses de junho de 2010 e maio
de 2011.
32
8.3
AMOSTRA
Foi realizado levantamento junto ao setor de tecnologia de informática do HNSC
sobre os atendimentos pediátricos realizados no ano de 2009. Neste ano o serviço de
emergência do HNSC realizou 16940 atendimentos pediátricos.
O cálculo de amostra do estudo para o desfecho prevalência de doença respiratória
foi realizado através dos seguintes parâmetros: população: 16940; prevalência esperada para
problema respiratório em emergência pediátrica: 15,6% (SIMONS et al, 2010); erro: 5 %; e
intervalo de confiança: 95%;
Assim, a amostra mínima calculada através do programa EpiInfo 6.0 foi de 200
crianças, avaliadas, por conveniência, no período investigado. Contando com possíveis perdas
e vieses, utilizou-se um fator de correção de 1,2 (20%).
8.4
CRITÉRIOS DE INCLUSÃO E EXCLUSÃO
Como critérios de inclusão foram adotados o fato de a criança estar dentro da
faixa etária do estudo (0 a 14 anos completos) e ter procurado a emergência do hospital nos
dias e horários da coleta de dados.
Como critério de exclusão foi estabelecido o fato de se apresentar no setor como
caso grave visto que estes, considerados emergenciais, não aguardam na antessala para
atendimento, sendo encaminhados para sala de primeiro atendimento na parte interna do setor
de emergência; não ser completado a entrevista e; de não aceitar participar do estudo ou
assinar o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (TCLE).
8.5
INSTRUMENTO DE COLETA DE DADOS, ESTUDO PILOTO E VARIÁVEIS
Para coleta dos dados foi utilizado um roteiro de entrevista (Apêndice A).
O instrumento foi previamente desenvolvido para este trabalho e avaliado por três
especialistas. Após as correções sugeridas, foi realizado um estudo-piloto.
33
O estudo-piloto foi realizado em junho de 2010, no setor de emergência do
hospital em estudo. O objetivo foi avaliar o instrumento e padronizar o processo de coleta de
dados. Pelo fato e não ter havido modificação no instrumento, os dados referentes ao estudo
piloto fizeram parte da amostra final.
A primeira parte do instrumento foi composta por questões sobre a utilização do
serviço de saúde e de emergência, incluindo também dados da criança e sua família tais como
perfil sócio econômico e demográfico além das condições de habitação e comportamentais
quanto à automedicação.
A utilização do serviço de saúde e de emergência foi caracterizada pelas variáveis
descritas a seguir:
a) motivo da procura à emergência, dependente, nominal, recategorizada como
―doença respiratória‖ e ―outros motivos‖;
b) procura por problema respiratório tipo sibilância e asma, dependente, nominal,
categorizada como ―sim‖ ou ―não‖;
c) tipo de procura pelo serviço de emergência, independente, nominal,
recategorizada como ―espontânea‖ e ―encaminhamento‖;
d) internação antes de um ano de idade, internação antes de um ano de idade por
problema respiratório e por sibilância/asma, independentes, nominais,
categorizadas como ―sim‖ ou ―não‖;
e) local onde consulta habitualmente, independente, nominal, recategorizada
como ―ambulatório‖ e ―emergência‖;
f) número de consultas no serviço de emergência no último mês e número de
consultas no serviço de emergência no último mês por sibilância/asma; número
de internação no último ano e número de internação no último ano por
sibilância/asma; independentes, numérica discreta recategorizadas em ―uma ou
mais‖ e ―nenhuma‖;
g) consulta há menos de sete dias em unidade básica e consulta há menos de sete
dias em unidade básica por sibilância/asma, independentes, nominais,
h) possui diagnóstico de doença respiratória prévia, independente, nominal,
categorizada como ―sim‖ ou ―não‖; em caso de resposta positiva responde-se a
questão qual doença, variável independente, nominal, recategorizada como
―doença respiratória associada à sibilância‖ e ―doença respiratória não
associada à sibilância‖.
34
As características das crianças foram avaliadas através das questões:
a) sexo, independente, nominal, categorizada como ―feminino‖ e ―masculino‖;
b) idade, independente, numérica contínua, recategorizada como discreta em ―até
três anos‖ e ―três ou mais anos‖. Optou-se em utilizar a idade de três anos, por
haver na literatura a descrição de três fenótipos de sibilância (sibilância
persistente – de início antes dos três anos e persistência aos seis anos de idade,
sibilância de início tardio – ausente antes dos três anos, mas presente aos seis
anos e sibilância precoce transitória – de início antes dos três anos, mas sem
sibilância aos seis anos) (SAMPAIO et al, 2010; MORGAN et al, 2005;
MARTINEZ et al, 1995);
c) situação vacinal, caracterizada pela presença das vacinas contra gripe comum,
gripe A e penumocócica 7, 10 ou 23 valente, independentes, nominais,
d) período de amamentação, independente, numérica discreta, recategorizada em
―até cinco meses completos‖ e ―seis meses ou mais‖. As orientações do
Ministério da Saúde sobre alimentação da criança até os dois anos de vida
preconizam aleitamento materno exclusivo até o sexto mês (BRASIL, 2002);
e) peso ao nascer, independente, numérica contínua, recategorizada em ―até
2.499g‖ e ―2500g ou mais‖, devido os recém nascidos com peso inferior a
2.500g serem considerados, por definição pela Organização Mundial de
Saúde, como de baixo peso ao nascer (STOLL e ADAMS-CHAPMAN,
2009);
f) prematuridade, independente, nominal, categorizada como ―sim‖ ou ―não‖.
g) O perfil sócio econômico familiar foi avaliado segundo Critério de
Classificação Econômica Brasil da Associação Brasileira de Empresas de
Pesquisa (ABEP) que classifica os indivíduos nas categorias de A a E (ABEP,
2010) através da renda familiar, independente, nominal, categorizada em 2
grupos sendo que fizeram parte do primeiro aqueles classificados como ―A e
B‖ e do segundo aqueles com classificação ―C, D e E‖;
As características demográficas maternas foram avaliadas através da:
a) idade atual, independente, numérica discreta, recategorizada pela mediana em
―até 27 anos‖ e ―28 anos ou mais‖;
35
b) idade no parto, independente, numérica discreta, recategorizada em até ―17
anos‖ e ―maior de 18 anos‖, devido condição de maioridade perante a lei;
c) número de filhos, independente, numérica discreta, recategorizado em ―até um‖
e ―mais de um‖;
d) tabagismo atual, independente, nominal, categorizada como ―sim‖ ou ―não‖;
e) tabagismo na gestação, independente, nominal, categorizada como ―sim‖ ou
―não‖;
f) escolaridade, independente, nominal, recategorizada em ―até oito anos de
estudo‖ e ―oito anos ou mais‖.
As condições de habitação e comportamentais foram avaliadas através das
questões sobre:
a) tipo de piso, independente, nominal, recategorizado em ―alergênico‖ e ―não
alergênico‖. Considerou-se não alergênico o piso em cerâmica e alergênico os
pisos em madeira, carpete, forração e contrapiso;
b) presença de mofo, cortina, tapete, bicho de pelúcia, independentes, nominais,
c) presença de animal, independente, nominal, categorizada como ―sim‖ ou
―não‖;
d) número de peças, independente, numérica discreta, recategorizada em ―até
cinco‖ e ―seis ou mais‖;
e) número de moradores, independente, numérica discreta, recategorizada em ―até
três‖ e ―quatro ou mais‖;
f) número de pessoas que dormem no mesmo ambiente da criança, independente,
numérica discreta, recategorizada em ―sozinha‖ e ―pelo menos com uma
pessoa‖ ;
g) número de fumantes no domicílio, independente, numérica discreta,
recategorizado em ―há fumantes‖ e ―não há fumantes‖;
h) automedicação, independente, nominal, categorizada em ―sim‖ ou ―não‖; no
caso de resposta positiva, o entrevistado respondia a questão ―qual medicação
foi usada‖, variável independente, nominal, categorizada conforme a classe
terapêutica segundo o Código ATC (Anatomical Therapeutic Chemical)
(WHO, 2011). O código é dividido em níveis, o anatômico, refere-se ao
sistema anatômico no qual o fármaco irá agir para realizar seu efeito; o
36
terapêutico relaciona-se à indicação de uso do fármaco; o terapêutico indica o
grupo farmacológico a que pertence o fármaco em questão; o químico indica a
que grupo químico o medicamento faz parte e o último nível representa o
código referente ao próprio medicamento. Assim os medicamentos relatados
foram codificados e para melhor compreensão foram categorizados segundo o
primeiro nível da classificação, ou seja, pelo nível anatômico. Considerou-se
automedicação as mais variadas formas utilizadas pelo indivíduo para o
tratamento de doenças ou seus sintomas pela seleção e uso de terapias
caseiras, medicamentos fitoterápicos ou tradicionais (LEITE et al, 2006;
WHO, 1998).
A segunda parte do questionário foi composta por questões relacionadas à
sibilância e asma e comportamentais quanto ao uso de medicação. Responderam à segunda
parte do questionário os responsáveis das crianças que procuraram a emergência por motivo
respiratório e cujo problema respiratório estivesse associado à sibilância.
Para a avaliação das características da doença (sibilância /asma) foram adotados
os critérios descritos na VI Diretrizes Brasileiras de Manejo de Asma (2006), como
periodicidade dos sintomas como tosse e sibilância durante o dia, no período noturno e
durante ou após atividade física, alívio dos sintomas após o uso de medicação
broncodilatadora, além da história pessoal e familiar de atopia e presença de comorbidades.
Assim, o perfil do sibilante foi caracterizado pelas variáveis abaixo:
a) episódios recorrentes de sibilância, independente, nominal, categorizada como
―sim‖ ou ―não‖; em caso de resposta positiva, se caracterizava as crises quanto
a periodicidade, variável independente, nominal categorizada em ―raramente‖,
―uma a seis vezes na semana‖, ―todos os dias‖ e ―durante todo o dia , todos os
dias da semana‖;
b) presença de tosse persistente, particularmente à noite ou ao acordar,
independente, nominal, categorizada como ―sim‖ ou ―não‖; em caso de
resposta positiva, se caracterizava as crises quanto a periodicidade, variável
independente, nominal, categorizada em ―raramente‖, ―alguns dias no mês‖,
―alguns dias na semana‖ e ―praticamente todos os dias da semana‖;
c) presença de tosse, sibilância ou aperto no peito após atividade física,
independente, nominal, categorizada como ―sim‖ ou ―não‖; em caso de
resposta positiva, se
caracterizava
quanto
a periodicidade, variável
37
independente, nominal, categorizada como ―nunca‖, ―nas crises‖ e ―sempre,
todos os dias‖;
d) alívio dos sintomas após o uso de medicação broncodilatadora de curta
duração, independente, nominal, categorizada como ―sim‖ ou ―não‖; em caso
de resposta positiva, se caracterizava quanto a periodicidade, variável
independente, nominal, categorizada como ―raramente‖, ―eventualmente‖ e
―diária‖;
e) antecedentes familiares de doenças alérgicas ou asma, independente, nominal,
categorizada como ―sim‖ ou ―não‖;
f) antecedentes pessoais de doenças alérgicas (especialmente rinite ou dermatite
atópica), independente, nominal, categorizada como ―sim‖ ou ―não‖;
g) idade de início das crises de sibilância, independente, numérica discreta;
caracterizada quanto periodicidade e influência sobre atividades diárias,
variável independente, nominal, categorizada como ―ocorrem raramente‖,
―afetam atividade física‖ e ―ocorrem frequentemente‖;
h) presença de entidades/doenças que pioram o quadro de sibilância/asma,
independente, nominal, categorizada como ―rinite alérgica‖, ―sinusite crônica‖,
―refluxo gastresofagiano‖, ―alergia a proteína do leite de vaca‖, ―ronco noturno
e respiração bucal‖, ―infecções virais ou bacterianas de repetição‖.
O perfil do tratamento farmacológico instituído foi descrito pelas seguintes
informações:
a) recebeu informação sobre a doença, independente, nominal,categorizada
como ―sim‖ ou ―não‖;
b) recebeu prescrição de tratamento para a crise, independente, nominal,
categorizada como ―sim‖ ou ―não‖; e em caso de resposta positiva,
descrição da medicação em questão, variável independente, nominal,
categorizada conforme grupo de tratamento em ―broncodilatador‖,
―anticolinérgico‖, ―antiinflamatório esteroidal‖ e ―outros‖;
c) recebeu prescrição de tratamento continuo, independente, nominal,
categorizada como ―sim‖ ou ―não‖; e em caso de resposta positiva,
descrição da medicação em questão, variável independente, nominal,
categorizada conforme grupo de tratamento em ―broncodilatador‖,
38
―anticolinérgico‖, ―antiinflamatório esteroidal oral e inalatório‖ e
―antileucotrieno‖.
8.6
COLETA DE DADOS
Os entrevistadores foram o pesquisador principal, além de agentes de pesquisa,
previamente treinados para a tarefa e constantemente supervisionados por aquele. As
entrevistas foram aplicadas à mãe ou à pessoa responsável pela criança. Estes foram
abordados, em um único momento na antessala de espera do serviço de emergência do HNSC,
esclarecidos sobre o estudo e aqueles que aceitaram participar da entrevista, assim o fizeram,
após a assinatura do Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (Apêndice B).
Os dados foram coletados por conveniência em dias e horários alternados das 7h
às 22h, sendo contemplados todos os dias da semana.
8.7
PROCESSAMENTO E ANÁLISE DOS DADOS
Foi criado um banco de dados no programa Epi-Data 3.0. Eventuais
inconsistências detectadas na revisão dos questionários ou durante a análise dos dados foram
discutidas, revistas e corrigidas.
A análise estatística dos dados foi feita no programa estatístico Statistical
Package for the Social Science (SPSS) 19.0.
O plano de análise incluiu a:
1. Obtenção de listagem de frequência das variáveis nominais (dependentes e
independentes), e variáveis numéricas (medidas de tendência central, dispersão e amplitude) e
o exame das suas distribuições. No caso das prevalências dos desfechos, foi calculado o
Intervalo de Confiança de 95%.
2. Recodificação das variáveis independentes constantes na pesquisa, quando
necessário, adotando-se sempre que possível o valor da mediana, outras variáveis numéricas
foram categorizadas adotando-se outros critérios como descritos anteriormente.
3. Realização de análise bivariada através da associação das variáveis
dependentes (motivo de procura ao serviço por problema respiratório e por asma e sibilância)
39
com as variáveis independentes por meio de tabelas de contingência. A magnitude das
associações foi estimada pela Razão de Prevalência (prevalência nos expostos dividida pela
prevalência nos não expostos) com Intervalo de Confiança de 95%. Para calcular a
significância estatística das associações foi utilizado o teste do Qui-quadrado (χ2) e quando
necessário adotou-se o prova exata de Fisher.
4. Realização de análise multivariada, controlando-se simultaneamente diversos
fatores de risco e/ou confusão, através do método de regressão logística para obtenção do
Odds Ratio (OR). Foram inclusas na referida análise as variáveis que demonstraram p< 0,20
nas análises bivariadas para o dois desfechos separadamente, problema respiratório e asma e
sibilância.
Foi adotado como significativo o nível de significância de 5% (p<0,05).
8.8
ASPECTOS ÉTICOS
Atendendo as normas do Conselho Nacional de Saúde, o projeto desta pesquisa
foi submetido à Comissão de Pesquisa e Ética em Saúde da Universidade do Sul de Santa
Catarina, conforme as Diretrizes e Normas Regulamentadoras de Pesquisa envolvendo Seres
Humanos do Conselho Nacional de Saúde e às Resoluções Normativas do Grupo de Pesquisa
e Pós-Graduação sendo aprovado sobre o registro 10.088.4.01.III (Anexo 1).
Foi solicitado o consentimento da instituição Hospital Nossa Senhora da
Conceição para a realização da pesquisa em suas dependências (Anexo 2).
Os procedimentos utilizados na pesquisa envolveram entrevista com familiar ou
responsável, sendo solicitada a adesão ao projeto através de TCLE. A pesquisa não envolveu
risco para o familiar ou para a criança.
Ao final da pesquisa como forma de devolução dos dados à comunidade foi
apresentado o relatório do estudo à direção do Hospital Nossa Senhora da Conceição e à
Secretaria de Saúde do Município.
40
9
RESULTADOS
9.1
PERFIL DAS CRIANÇAS QUE PROCURAM A EMERGÊNCIA POR PROBLEMA
RESPIRATÓRIO, SIBILÂNCIA E ASMA
Foram abordados 290 cuidadores de crianças, destes 15 foram excluídos, três por
recusa e 12 por não terem retornando à entrevista após terem sido chamados para atendimento
no momento da coleta.
A amostra, portanto, foi composta por 275 crianças. Cento e dezenove crianças
(43,3% IC95% 37,5-49,2%) que procuraram a emergência estavam com problema
respiratório, das quais 50 (42,0%) foram por asma ou sibilância o que representa uma
prevalência geral de 18,2% (IC95% 14,1-23,2%).
A forma pela qual se estabeleceu a procura ao serviço de emergência estudado
está demonstrada na Tabela 1.
Pode-se observar que se associaram de forma significativa a procura ao serviço de
emergência por problema respiratório a consulta ao ambulatório nos últimos sete dias,
consulta ao serviço de emergência no último mês, internação por doenças respiratória antes do
primeiro ano de vida por problema respiratório e internação no último ano. Além destes
mesmos fatores, também estiveram associados à procura da emergência por asma e sibilância,
a internação antes de um ano de vida (independentemente da causa) e a procura ao serviço por
encaminhamento, seja este por outro serviço de emergência ou ambulatorial.
41
Tabela 1 – Distribuição dos atendimentos conforme a procura pelo serviço de emergência
com ênfase a Problemas Respiratórios (PR), Asma ou Sibilância (AS), HNSC, 2010-11.
Perfil
Total
n (%)
Tipo procura
(n=275)
Espontânea
Encaminhamento
Local de consulta
periódica (n=273)
Ambulatório
Emergência
Consulta no
ambulatório nos
últimos sete dias
(n=274)
Sim
Não
Consulta na
emergência no
último mês (n=275)
Uma ou mais
Nenhuma
Internação antes
de um ano de idade
(n=274)
Sim
Não
Internação antes
de um ano por PR
(n=85)
Sim
Não
Internação
no
ultimo ano (n=274)
Uma ou mais
Nenhum
Busca por
PR*
n (%)
p
RP (IC 95%)
Busca por
AS**
n (%)
0,182
229 (83,3)
46 (16,7)
95 (41,5)
24 (52,2)
182 (66,2)
91 (33,1)
80 (44,0)
39 (42,8)
0,80 (0,58 a 1,09)
1
35 (15,3)
15 (32,6)
1,03 (0,77 a 1,37)
1
32 (17,6)
18 (19,8)
142 (51,6)
133 (48,4)
79 (55,6)
40 (30,1)
1,45 (1,10 a 1,92)
1
18 (32,1)
31 (14,2)
1,85 (1,37 a 2,49)
1
37 (26,1)
13 (9,8)
28 (59,6)
10 (26,3)
67 (24,5)
207 (75,5)
36 (56,7)
82 (39,6)
2,67 (1,48 a 4,79)
1
< 0,001
1,06 (0,79 a 1,41)
1
26 (30,6)
23 (12,2)
0,002
47 (55,3)
38 (44,7)
2,26 (1,37 a 3,73)
1
< 0,001
0,713
38 (44,7)
80 (42,3)
0,89 (0,53 a 1,50)
1
0,002
< 0,001
85 (31,0)
189 (69,0)
0,47 (0,28 a 0,78)
1
0,658
0,017
32 (57,1)
86 (39,4)
RP (IC 95%)
0,005
0,863
56 (20,4)
218 (79,6)
p
2,51 (1,53 a 4,14)
1
0,001
2,26 (1,26 a 4,05)
1
21 (44,7)
5 (13,2)
1,36 (0,30 a 1,79)
1
22 (32,8)
27 (13,0)
3,40 (1,41 a 8,16)
1
< 0,001
0,043
2,52 (1,54 a 4,11)
1
* PR – Problema Respiratório; ** AS – Asma ou Sibilância; p – Nível de Significância; RP – Razão de
Prevalência; IC – Intervalo de Confiança
Significância: p<0,05
As crianças estão semelhantemente distribuídas conforme o sexo, com um ligeiro
predomínio dos meninos (55,3%). A idade variou de 0 a 13,4 anos, com média de 3,6 anos
(±3,4). Os dados relacionados ao perfil da criança estão relacionados na Tabela 2.
Nesta tabela observa-se que os fatores que se associaram de forma significativa a
procura ao serviço de emergência tanto por problema respiratório como por asma e sibilância
foram a idade menor de três anos e o diagnóstico prévio de doença respiratória.
42
Tabela 2 – Características das crianças levadas ao serviço de emergência com ênfase a
Problemas Respiratórios (PR), Asma ou Sibilância (AS), HNSC, 2010-11.
Perfil
Total
n(%)
Busca
por PR*
n (%)
p
RP (IC 95%)
Busca por
AS**
n (%)
< 0,001
Idade (n=275)
Até 3anos
Maior de 3anos
158 (57,4)
117 (42,6)
88 (55,7)
31 (26,5)
Sexo (n=275)
Feminino
Masculino
123 (44,7)
152 (55,3)
53 (43,1)
66 (43,4)
155 (56,8)
118 (43,2)
62 (40,0)
55 (46,6)
206 (74,9)
67 (25,1)
85 (41,3)
32 (47,8)
36 (22,8)
14 (12,0)
0,99 (0,76 a 1,30)
1
17 (13,8)
33 (21,7)
0,86 (0,65 a 1,30)
1
25 (16,1)
24 (20,3)
0,86 (0,64 a 1,17)
1
36 (17,5)
13 (19,4)
66 (48,9)
53 (38,4)
32 (11,9)
237 (88,1)
18 (56,3)
99 (41,8)
39 (14,2)
235 (85,8)
18 (46,2)
100 (42,6)
0,90 (0,69 a 1,19)
1
21 (14,3)
28 (22,2)
1,27 (0,97 a 1,67)
1
27 (20,0)
23 (16,7)
1,35 (0,96 a 1,89)
1
9 (28,1)
40 (16,9)
1,08 (0,75 a 1,57)
1
8 (20,5)
41 (17,4)
0,64 (0,39 a 1,07)
1
0,477
0,121
1,20 (073 a 1,98)
1
0,122
0,674
1,67 (0,90 a 3,10)
1
0,644
< 0,001
63 (57,3)
56 (33,9)
0,90 (0,51 a 1,59)
1
0,088
0,081
110 (40,0)
165 (60,0)
0,79 (0,48 a 1,32)
1
0,721
0,462
135 (49,1)
138 (50,2)
0,64 (0,37 a 1,09)
1
0,369
0,350
60 (40,8)
57 (45,2)
1,90 (1,08 a 3,36)
1
0,092
0,274
147 (53,5)
128 (46,5)
RP (IC 95%)
0,021
2,10 (1,51 a 2,93)
1
0,956
Vacina da Gripe
comum (n=273)
Sim
Não
Vacina da Gripe A
(n=273)
Sim
Não
Vacina antiPneumocócica
(n=273)
Sim
Não
Amamentação
(n=273)
Até cinco meses
Seis meses ou mais
Peso ao nascer
(n=269)
Até 2499g
Maior 2499g
Prematuridade
(n=274)
Sim
Não
Diagnóstico prévio
de doença
respiratória
(n=275)
Sim
Não
p
1,18 (0,60 a 2,32)
1
< 0,001
1,69 (1,29 a 2,20)
1
42 (38,2)
8 (4,8)
7,88(3,85 a 16,12)
1
* PR – Problema Respiratório; ** AS – Asma ou Sibilância; p –Nível de Significância; RP – Razão de
Das entrevistas realizadas 85,5% das crianças foram representadas pela mãe.
Outros dados relacionados com as características demográficas da mãe estão representados na
Tabela 3.
43
Tabela 3 – Características demográficas e hábito de fumar das mães que procuraram o serviço
de emergência com ênfase a Problemas Respiratórios (PR), Asma ou Sibilância (AS), HNSC,
2010-11.
Perfil
Total
n(%)
Idade da mãe no
parto (n=274)
Até 17 anos
18 ou mais
Número de filhos
(n=275)
Até um
Mais de um
Idade da mãe
(n=275)
Até 27 anos
28 ou mais
Escolaridade
(anos de estudo)
(n=275)
Até oito anos
oito ou mais
Tabagismo
materno atual
(n=274)
Sim
Não
Tabagismo na
gestação (n=273)
Sim
Não
Busca
por PR*
n (%)
P
RP (IC 95%)
Busca por
AS**
n (%)
0,283
18 (6,5)
256 (93,1)
10 (55,6)
109 (42,6)
100 (36,4)
175 (63,6)
45 (45,0)
74 (42,3)
128 (46,5)
147 (53,5)
65 (50,8)
54 (36,7)
4 (22,2)
46 (18,0)
1,06 (0,81 a 1,40)
1
18 (18,0)
32 (18,3)
1,38 (1,05 a 1,81)
1
28 (21,9)
22 (15,0)
29 (10,5)
244 (89,4)
11 (37,9)
107 (47,9)
1,46 (0,88 a 2,42)
1
0,202
0,94 (0,69 a 1,28)
1
10 (13,3)
40 (20,0)
0,343
11 (35,5)
108 (44,4)
0,98 (0,58 a 1,66)
1
0,138
0,691
31 (11,3)
243 (88,7)
1,23 (0,50 a 3,05)
1
0,953
0,019
31 (41,3)
88 (44,8)
RP (IC 95%)
0,423
1,30 (0,84 a 2,02)
1
0,662
75 (27,3)
200 (72,7)
p
0,67 (0,35 a 1,26)
1
0,486
0,80 (0,49 a 1,31)
1
5 (16,1)
45 (18,5)
0,86 (0,53 a 1,41)
1
4 (13,8)
46 (18,9)
0,543
0,87 (0,37 a 2,03)
1
0,354
0,73 (0,28 a 1,89)
1
* PR – Problema Respiratório; ** AS –Asma ou Sibilância ; p – Nível de Significância; RP – Razão de
As características do perfil das famílias e dos domicílios das crianças avaliadas no
estudo estão representadas na Tabela 4. Nesta tabela o único fator associado foi a presença de
tapeteno domícilio para a procura por asma e simbilância.
44
Tabela 4 – Características das famílias e dos domicílios das crianças que procuraram o serviço
de emergência com ênfase a Problemas Respiratórios (PR), Asma ou Sibilância (AS), HNSC,
2010-11.
Perfil
Classificação
econômica
(n=275)
AeB
C ou menor
Piso do
domicílio
(n=275)
Alergênico
Não alergênico
Presença de
mofo (n=275)
Sim
Não
Presença de
animais
(n=275)
Sim
Não
Presença de
cortina (n=275)
Sim
Não
Presença de
tapete (n=275)
Sim
Não
Presença de
bicho de
pelúcia (n=275)
Sim
Não
Número de
peças na casa
(n=274)
Até cinco
Seis ou mais
Número de
moradores na
casa (n=275)
Até três
Quatro ou mais
Como a criança
dorme (n=274)
Sozinha
Com outras
pessoas
Fumantes na
casa (n=274)
Não há
Há fumantes
Total
Busca
P
RP (IC 95%)
Busca
n(%)
por PR*
por AS**
n (%)
n (%)
0,961
92 (33,5)
183 (66,5)
40 (43,5)
79 (43,2)
72 (45,9)
47 (39,8)
39 (14,2)
236 (85,8)
18 (46,2)
101 (42,8)
160 (58,2)
115 (41,8)
67 (41,9)
52 (45,2)
164 (59,6)
111 (40,4)
69 (42,1)
50 (45,0)
176 (64,0)
99 (36,0)
70 (39,8)
49 (49,5)
175 (63,6)
100 (36,4)
70 (40,0)
49 (49,0)
1,01 (0,76 a 1,34)
1
17 (18,5)
33 (18,0)
1,15 (0,87 a 1,52)
1
32 (20,4)
18 (15,3)
1,08 (0,74 a 1,56)
1
10 (25,6)
40 (16,9)
0,93 (0,71 a 1,21)
1
26 (16,3)
24 (20,9)
0,93 (0,71 a 1,23)
1
24 (14,6)
26 (23,4)
0,80 (0,61 a 1,05)
1
24 (13,6)
26 (26,3)
0,82 (0,62 a 1,07)
1
29 (16,6)
21 (21,0)
177 (64,4)
97 (35,3)
78 (44,1)
41 (42,3)
0,52 (0,32 a 0,85)
1
0,360
0,446
15 (35,7)
104 (44,8)
0,62 (0,38 a 1,03)
1
0,009
0,147
42 (15,3)
232 (84,6)
0,78 (0,47 a 1,28)
1
0,064
0,118
42 (42,0)
77 (44,0)
1,51 (0,83 a 2,77)
1
0,327
0,626
100 (36,4)
175 (63,6)
1,34 (0,79 a 2,26)
1
0,192
0,581
68 (41,2)
50 (45,9)
1,02 (0,60 a 1,74)
1
0,275
0,695
165 (60,0)
109 (39,6)
RP (IC 95%)
0,928
0,318
157 (57,1)
118 (42,9)
p
0,79(0,48 a 1,31)
1
0,320
0,90 (0,68 a 1,18)
1
27 (16,4)
23 (21,1)
0,96 (0,72 a 1,27)
1
16 (16,0)
34 (19,4)
0,80 (0,52 a 1,22)
1
4 (9,6)
46 (19,8)
0,96 (0,72 a 1,28)
1
23 (23,7)
27 (15,3)
0,747
0,78 (0,47 a 1,28)
1
0,478
0,273
0,82 (0,48 a 1,41)
1
0,079
0,774
0,48 (0,18 a 1,26)
1
0,083
1,55 (0,94 a 2,56)
1
* PR – Problema Respiratório; ** AS – Sibilância e Asma; p – Nível de Significância; RP – Razão de
45
A análise bivariada mostrou que algumas variáveis estiveram associadas com os
desfechos ―procura ao serviço de emergência por problemas respiratórios‖ e ―procura ao
serviço de emergência por ―sibilância e asma‖. As variáveis que mostraram um valor de p
igual ou inferior a 0,20 para os desfechos estudados foram incluídas no modelo hierarquizado
de análise multivariada, através de regressão logística não-condicional.
Para o desfecho ―problema respiratório‖ essas variáveis foram idade da criança,
peso ao nascer, idade materna, amamentação, presença domiciliar de tapete e bicho de
pelúcia.
Para o desfecho ―asma e sibilância‖ as variáveis incluídas na análise multivariada
foram idade da criança, sexo, peso ao nascer, vacina antipneumocócica, idade materna,
presença domiciliar de tapete, cortina e mofo, presença domiciliar de fumantes e como a
criança dorme.
As variáveis relacionadas com a forma pela qual se estabeleceu a procura pelo
serviço de emergência estudado (Tabela 1) não foram inclusas no modelo por não terem sido
consideradas como fatores associados ao desencadeamento ou risco de problemas
respiratórios ou crises de sibilância ou asma. O mesmo ocorreu com a variável ―diagnóstico
prévio de problema respiratório‖ que também foi excluída do modelo.
As tabelas a seguir listam, na primeira coluna, as variáveis testadas no modelo, na
segunda o valor do nível de significância (p) e na terceira coluna os OR (Odds Ratio) com os
intervalos de confiança de 95%. A Tabela 5 mostra as variáveis associadas ao primeiro
desfecho, ―procura ao serviço de emergência por problema respiratório‖.
Tabela 5 – Odds ratio (OR) para procura ao serviço de emergência por problema respiratório.
do serviço, da criança, da mãe e de habitação. HNSC, 2010-11.
Variável
P
OR (IC 95%)
Idade até três anos
<0,001
3,21 (1,87 a 5,52)
Peso ao nascer até 2.499g
0,262
1,58 (0,71 a 3,53)
Amamentação até cinco meses
0,631
1,14 (0,67 a 1,92)
Idade da mãe até 27 anos
0,223
1,89 (0,68 a 5,25)
Presença de bicho de pelúcia
0,444
1,24 (0,72 a 2,17)
Presença de tapete
0,172
1,46 (0,85 a 2,52)
p = Nível de Significância; OR = Odds Ratio; IC = Intervalo de Confiança
46
A Tabela 6 mostra as variáveis associadas ao segundo desfecho, ―procura ao
serviço de emergência por sibilância e asma‖.
Tabela 6 – Odds Ratio (OR) para procura ao serviço de emergência por sibilância e asma.
do serviço, da criança, da mãe e de habitação. HNSC, 2010-11.
Variável
p
OR (IC 95%)
Idade até três anos
0,044
2,26 (1,02 a 4,98)
Sexo masculino
0,136
1,71 (0,85 a 3,48)
Peso ao nascer até 2.499g
0,109
2,17 (0,84 a 5,63)
Não possuir vacina anti pneumocócica
0,097
1,79 (0,90 a 3,58)
Idade da mãe até 27 anos
0,966
1,03 (0,29 a 3,67)
Presença de cortina
0,064
1,95 (0,96 a 3,94)
Presença de mofo
0,600
1,27 (0,52 a 3,06)
Presença de tapete
0,023
2,37 (1,13 a 4,98)
A criança dorme com outras pessoas
0,593
1,39 (0,42 a 4,58)
Presença de fumantes
0,122
1,72 (0,86 a 3,43)
p = Nível de Significância; OR = Odds Ratio; IC = Intervalo de Confiança
9.2
CARACTERIZAÇÃO DAS CRISES DE SIBILÂNCIA DAS CRIANÇAS QUE
PROCURARAM A EMERGÊNCIA
Das 50 crianças que procuraram o serviço de emergência com sibilos 82% tinham
história de episódios recorrentes de sibilância. Mais da metade (52,2%) iniciaram as crises
com menos de cinco meses de idade. Trinta e nove entrevistados responderam a questão sobre
ter recebido informações referente à doença, destes 28 (71,8%) responderam positivamente à
questão. As características dessa população estão representadas na Tabela 7, assim como as
características das crises e as medicações utilizadas estão representadas na Tabela 8.
Dentre os fatores desencadeantes ou complicadores das crises de sibilância ou
asma foram citados, neste estudo, infecções virais ou bacterianas de repetição (52,6%), ronco
47
noturno e respiração bucal (47.4%), rinite alérgica (36,8%), sinusite crônica (18,4%) e alergia
à proteína do leite de vaca (2,6%).
Apresentavam antecedentes familiares de doenças alérgicas 70,4% das crianças
com sibilância ou asma e 50% delas tinham concomitantemente outras doenças alérgicas
como rinite ou dermatite atópica.
Tabela 7 – Características das crianças que procuraram o serviço de emergência por sibilância
e asma e de suas famílias, HNSC, 2010-11.
Perfil
Busca por AS*
Idade (n=50)
Até 3anos
Maior de 3anos
36 (72,0)
14 (28,0)
Sexo (n=50)
Feminino
Masculino
17 (34,0)
33 (66,0)
Amamentação (n=50)
Até cinco meses
Seis meses ou mais
27 (54,0)
23 (46,0)
Peso ao nascer (n=49)
Até 2499g
Maior 2499g
9 (18,4)
40 (81,6)
Prematuridade (n=49)
Sim
Não
8 (16,3)
41 (83,7)
Diagnóstico prévio de doença respiratória (n=50)
Sim
Não
42 (84,0)
8 (16,0)
Idade da mãe (n=50)
Até 27 anos
28 ou mais
28 (56,0)
22 (44,0)
Escolaridade (anos de estudo) (n=50)
Até oito anos
oito ou mais
10 (20,0)
40 (80,0)
Classificação econômica (n=50)
AeB
C ou menor
17 (34,0)
33 (66,0)
*AS – asma ou sibilância
n (%)
48
Tabela 8 – Características das crises de sibilância e utilização domiciliar de medicamentos
pelas crianças que procuraram o serviço de emergência, HNSC, 2010-11.
Perfil
Total
n(%)
Crises ou episódios recorrentes sibilância (n=50)
41 (82)
Frequência da crise (n=36)
Raramente
Uma a seis vezes na semana
Todos os dias
Durante todo o dia todos os dias da semana
25 (69,4)
4 (11,1)
4 (11,1)
3 (8,4)
Tosse noturna ou ao acordar (n=49)
38 (77,6)
Frequência da tosse noturna ou ao acordar (n=31)
Raramente
Alguns dias no mês
Alguns dias na semana
Praticamente todos os dias
9(29,0)
6 (19,4)
9(29,0)
7(22,6)
Tosse após a atividade física (n=50)
26 (52,0)
Freqüência de tosse após a atividade física (n=47)
Nunca
Nas crises
Sempre, todos os dias de atividade
24 (51,0)
20 (42,6)
3 (6,4)
Alivio dos sintomas após medicação broncodilatadora (n=50)
43 (86,0)
Característica da crise (n=37)
Raramente
Afeta atividade física e sono
Frequentemente
15 (40,5)
9 (24,4)
13 (35,1)
Recebeu tratamento na crise (n=39)
29 (74,4)
Tipo de medicação utilizada (n=27)
Broncodilatador
Anticolinérgico
Antiinflamatório esteroidal
Outros
20 (74,1)
11 (40,7)
2 (7,4)
13 (48,1)
Recebe medicamento de uso continuo (n=38)
11 (28,9)
Tipo de medicação (n=11)
Broncodilatador
Antiinflamatório esteroidal oral
Antiinflamatório esteroidal inalatório
Antileucotrieno
Anticolinergico
8 (72,7)
2(18,2)
4 (36,4)
0 (0,0)
9 (81,8)
49
9.3
AUTOMEDICAÇÃO DAS CRIANÇAS QUE PROCURARAM A EMERGÊNCIA
POR PROBLEMA RESPIRATÓRIO, SIBILÂNCIA E ASMA
Dos 274 entrevistados, 166 (60,6%; IC95% 54,7-66,2%) afirmaram fazer uso da
automedicação. Não foi observada associação entre a automedicação e ter procurado a
emergência por problema respiratório (p=0,260) ou por asma e sibilância (p=0,455). Destacase que mesmo que a maioria das crianças tenha sido automedicada com produtos alopáticos,
algumas utilizaram plantas medicinais e remédios caseiros na prática da automedicação.
A Tabela 9 apresenta os medicamentos utilizados na prática da automedicação por
crianças que procuraram a emergência por problemas respiratórios, nestas crianças a
prevalência de automedicação foi de 64,1%.
Tabela 9 – Medicamentos utilizados na automedicação por crianças que procuraram a
emergência por problema respiratório, HNSC, 2010-11.
Classes de medicamentos*
n (%)
Principais medicamentos e
n (%)
subclasses utilizadas
H – Preparações hormonais
2 (2,9)
sistêmicas (excluindo hormônios
Prednisona
1 (1,4)
Hidrocortisona
1 (1,4)
sexuais ou insulina)
J – Antiinfeccioso para uso sistêmico
7 (10,0)
Amoxicilina
5 (7,1)
M – Sistema músculo-esquelético
6 (8,6)
Ibuprofeno
6 (8,6)
N – Sistema nervoso
21 (30,0)
Paracetamol
13 (18,6)
Dipirona
6 (8,6)
Antigripais
14 (20,0)
Broncodilatadores
12 (17,1)
Descongestionantes nasais
8 (11,4)
R – Sistema respiratório
Total
*Primeiro nível da ATC
34 (48,5)
70 (100,0)
50
10
DISCUSSÃO
10.1
FATORES ASSOCIADOS À PROCURA AO SERVIÇO DE EMERGÊNCIA POR
PROBLEMA RESPIRATÓRIO, SIBILÂNCIA E ASMA
Este estudo mostrou uma alta prevalência de procura ao serviço de emergência
por problema respiratório. Das 275 crianças que fizeram parte da amostra, cento e dezenove
(43,3%) procuraram a emergência com problema respiratório, das quais 50 (18,2%)
procuraram por sibilância e asma.
A prevalência de problemas respiratórios em crianças nos estudos possui grande
variação (5,7 a 42,8%) de acordo com a caracterização da doença e da população estudada
(SALGADO e AGUERO, 2010; BATISTELA et al, 2008; DOWNING e RUDGE, 2006;
CESAR et al, 2002; OLIVEIRA e SCOCHI, 2002). Em estudo realizado por Batistela et al
(2008), as variáveis com possibilidade de sintomatologia respiratória foram avaliadas
separadamente, e obteve-se prevalência de 9,4% para uma variável descrita como respiração
rápida ou tosse, separadamente de outra variável como doenças crônicas ou previamente
diagnosticadas. O mesmo se observa no estudo de Downing e Rudge (2006), que apresenta
variáveis independentes para sintomas respiratórios como condições respiratórias, alergia e
corpo estranho e encontrou um percentual de condições respiratórias de 5,7%. Outros estudos,
também realizados em emergências, encontraram resultados que se assemelham ao obtido
neste estudo (37,0 a 42,8%) provavelmente por terem usado metodologias semelhantes
(SALGADO e AGUERO, 2010; CESAR et al, 2002; OLIVEIRA e SCOCHI, 2002).
Apesar de existirem muitos estudos em crianças que exploram os fatores
associados a problemas respiratórios, são poucos os que abordam a relação entre este e a
reutilização dos serviços de nível primário e secundário. Mohammed et al (2006) estudaram
os preditores de visitas repetidas no serviço de emergência e observaram 300 crianças durante
o período de um ano. Destas, 59,7% foram atendidas no serviço de emergência entre 1 e 15
vezes, sendo que 40,3% o foram duas vezes ou mais. No presente estudo, ter consultado os
serviços de saúde ambulatorial nos últimos sete dias, bem como, o emergencial no último mês
51
aumentou de forma significativa a prevalência de procura ao serviço de emergência por
problema respiratório, assim como por sibilância e asma, conforme descrito na Tabela 1.
Das crianças que participaram do estudo, como mostrado na Tabela 1, 56 (20,4%)
tiveram atendimento ambulatorial nos últimos sete dias, destas 32 (57,1%) procuraram as
unidades de saúde por problema respiratório. Da mesma forma, 142 crianças (51,6%) já
haviam consultado na emergência no último mês, sendo que 79 (55,6%) procuraram o serviço
por problema respiratório. Estes dados mostram que problemas respiratórios em crianças
estão entre os principais motivos de atendimento no serviço de emergência investigado.
Visitas repetidas ao serviço de saúde, principalmente ao serviço de emergências são
indicadores de gravidade para sibilância recorrente e asma (IV DIRETRIZ BRASILEIRA
PARA O MANEJO DE ASMA). Pacientes que buscam atendimento em mais de uma ocasião
no serviço de emergência mantém-se em risco, retratando a falta de intervenção educacional
para o controle e manejo da doença, a dificuldades de acesso aos serviços de saúde, menores
chances de conseguir tratamentos resolutivos e, portanto, maiores possibilidades de adoecer.
Internação antes de um ano de idade por problema respiratório aumentou em mais
de duas vezes a prevalência de procura à emergência por problema respiratório (p=0,002;
RP=2,26; IC95%=1,26 a 4,05) e em mais de três vezes por sibilância e asma (p=0,001;
RP=3,40; IC95%=1,41 a 8,16), conforme reportado Tabela 1. Lima et al (2010) observaram
que mais de 40% dos lactentes com história prévia de sibilância foram atendidos no serviço de
emergência em função desse sintoma, e 17% tiveram pelo menos uma hospitalização por essa
causa no primeiro ano de vida, o que está relacionado com os achados desta pesquisa.
Notadamente, na Tabela 1 também se observa que procurar o serviço de
emergência de forma espontânea mostrou-se como fator de proteção para sibilância recorrente
e asma [p=0,005; RP=0,47; IC95%=0,28 a 0,78), provavelmente pelo fato de os pacientes
encaminhados apresentarem sintomatologia mais grave com necessidade de atendimento mais
complexo. Outros estudos encontraram uma prevalência maior de demanda espontânea em
relação aos encaminhamentos, porém não relacionaram esta demanda com os motivos de
atendimento (BATISTELA et al, 2008; OLIVEIRA e SCOCHI, 2002). Este dado foi
confirmado na análise multivariada (Tabela 6) em que a procura por encaminhamento médico
mostrou-se como fator de risco à procura do serviço de emergência por sibilância e asma
(p=0,013).
As crianças estão semelhantemente distribuídas conforme o sexo, com um ligeiro
predomínio dos meninos tanto em relação à procura pelo serviço de emergência assim como
pela procura por sibilância e asma (55,3% e 66%, respectivamente). Apesar de outros estudos
52
demonstrarem associação entre sexo masculino e doença respiratória (CHONG NETO e
ROSARIO, 2010; DELA BIANCA et al, 2010; SALDANHA e BOTELHO, 2010), neste
estudo a variável ―sexo‖ não apresentou significância. Chatkin et al (2000) também não
encontraram diferença entre os sexos em relação a procura da emergência por problema
respiratório.
A idade quando analisada adotando-se dois grupos, o de até três anos e o superior,
demonstrou significância na associação dos mais velhos com a procura à emergência por
problema respiratório (Tabela 6) (p<0,001; OR=3,21 IC95%=1,87 a 5,52). Neste caso, quanto
menor a idade maior a chance de procurarem o serviço de emergência por problema
respiratório. Estudo de coorte realizado por Muiño et al (2008) demonstrou prevalência de
sibilância segundo padrões de sibilância transitório (abaixo de quatro anos) de 43,9%. É
provável que o menor calibre dos brônquios nos mais novos (SAMPAIO et al, 2010;
YOUNG, et al, 2000) associado a outros fatores contribuam para esse perfil.
Diagnóstico prévio de doença respiratória (Tabela 2) demonstrou uma Razão de
Prevalência de mais de sete vezes por procura ao serviço de emergência por sibilância e asma.
Notadamente, das crianças que procuraram a emergência por sibilância e asma 32
consultavam o ambulatório periodicamente (Tabela 1). É possível que a falta de tratamento
global preventivo nestas crianças tenha contribuído para esse resultado.
Infecções e vacinas podem ter um papel significativo na maturação normal do
sistema imunológico e no balanço das vias reguladoras, assim como no desenvolvimento e
nas exacerbações de sibilância e asma (ROTTEM, 2008). Exacerbação de asma
frequentemente resulta de infecções virais da via respiratória, enquanto vacinas para infecções
virais comuns possam reduzir a ocorrência de tais infecções, há uma preocupação em relação
às vacinas poderem aumentar o risco de asma (ROTTEM, 2008; BRICKS e BEREZIN,
2006). Neste estudo, as variáveis ―vacinas de gripe comum, gripe A e antipneumocócica‖, não
apresentaram significância. Apesar de não significante, Bricks e Berezin (2006)
demonstraram que a vacina anti pneumocócica conjugada 7-valente reduziu a incidência de
doenças invasivas por pneumococo e o número de consultas por doenças respiratórias de vias
aéreas superiores e inferiores. Devido aos benefícios diretos e indiretos do uso em larga escala
das vacinas antigripais e pneumocócicas, estas devem permanecer recomendadas no
calendário vacinal e ter sua aplicação reforçada pelo pediatra (ROTTEM, 2008; NAKAJIMA
et al, 2007).
Diversas pesquisas têm demonstrado o efeito protetor do aleitamento materno
sobre a ocorrência de sibilância na criança, principalmente quando relacionados à atopia,
53
infecções respiratórias e fumo materno (KARMAUS et al, 2008; FREDRIKSSON et al, 2007;
ODDY et al, 2002). Neste estudo não foi possível verificar a associação do aleitamento
materno e procura a emergência por problemas respiratórios (Tabela 2). Da mesma forma, a
associação desta com as variáveis ―peso ao nascer‖ (Tabelas 2, 5 e 6) e ―prematuridade‖
(Tabela 2) também não se mostraram significantes.
Estudos relacionados à sibilância recorrente em geral têm mostrado associação
entre esta e escolaridade e idade materna (PRIETSCH et al, 2003), embora em muitos não
tenham sido controlados os possíveis fatores de confusão (KWONG et al, 2002). No presente
estudo, apesar de a variável ―idade da mãe‖ ter demonstrado significância na análise bivariada
em associação com problema respiratório, sibilância e asma, quando controlada por outros
fatores na análise multivariada, perdeu sua significância. A escolaridade materna no presente
estudo não se mostrou significativa (Tabela 3) diferente de outros estudos (ROCHA et al,
2011; PRIETSCH et al, 2008) onde observou-se que as crianças com mães de menor
escolaridade apresentaram maior chance de procurar a emergência por sibilância e asma. As
outras variáveis relacionadas às características maternas estudadas (idade da mãe no parto,
número de filhos, tabagismo materno atual e na gestação) apesar de haver na literatura estudos
que demonstram sua associação com a procura a emergência por problemas respiratórios,
neste estudo, não mostraram significância (ROCHA, et al, 2011; DELA BIANCA et al,2010;
GONÇALVEZ-SILVA et al, 2006; PATTENDEN et al, 2006 PRIETSCH et al, 2008;
MORAES et al, 2001).
A relação entre sibilância e exposição à alergenos, especialmente ao ácaro do pó
domestico são complexas e controversas (CULLIMAN et al, 2004). A grande variabilidade
dos fatores envolvidos na determinação das condições de habitação causa uma série de
dificuldades na análise. A aglomeração familiar e as precárias condições de moradia foram
importantes determinantes para doença respiratória em estudo realizado por Prietsch et al
(2003). Neste estudo, apenas a presença de tapete no domicílio (Tabela 6) demonstrou
associação aumentando em duas vezes a chance de procura ao serviço de emergência por
sibilância e asma (p=0,049; OR=2,00; IC95%=1,00 a 3,99).
No que se refere às consequências da exposição das crianças à fumaça do cigarro
e a sua relação direta com sibilância recorrente, asma ou exacerbações desta, encontramos
diversos trabalhos que confirmam essa relação (GONÇALVES-SILVA et al, 2006;
PATTENDEN et al, 2006; SKORGE et al, 2005). Porém um estudo realizado por Jaakkola et
al (2001) não mostram uma relação direta entre asma e exposição ambiental ao fumo, em
crianças. No presente estudo, a presença domiciliar de fumantes não demonstrou significância
54
discordando de dados de outros estudos (GONÇALVES-SILVA et al, 2006; PATTENDEN et
al, 2006; SKORGE et al, 2005).
Outros estudos também evidenciam que o fumo pré e pós-natal tem efeito adverso
sobre a função pulmonar e das crianças e a predisposição à sibilância recorrente e asma
(GONÇALVES-SILVA et al, 2006; PATTENDEN et al , 2006). Skorge et al (2005)
observaram um aumento substancial no risco de desenvolvimento de sintomas respiratórios e
asma em adultos expostos ao fumo pré e pós-natal. Este estudo, porém não foi capaz de
mostrar associação entre fumo materno e procura a emergência por sibilância e asma. Talvez
esse resultado esteja relacionado com a baixa prevalência de mães que fumaram durante a
gestação e que mantiveram esse habito após o parto.
As outras variáveis relacionadas às características familiares e do domicílio
estudadas (classificação econômica, tipo de piso do domicílio, presença domiciliar de
animais, mofo e bicho de pelúcia, número de peças e de moradores da casa e a forma como a
criança dorme) apesar de haver na literatura estudos que demonstram sua associação com
problemas respiratórios, neste estudo, não mostraram significância (DELA BIANCA et al,
2010; BREDA et al, 2009; PRIETSCH et al, 2008; KARVONEN et al, 2009; FINN et al,
2000).
10.2
CARATERIZAÇÃO DA SIBILÂNCIA
Concordando com a literatura, observamos neste trabalho que as crianças que
procuraram o serviço de emergência com sibilos tinham história de episódios recorrentes de
sibilância, além disso, na sua maioria eram menores de três anos, do sexo masculino,
amamentados ao seio até cinco meses completos, tinham diagnóstico prévio de doença
respiratória, possuíam mães com até 27 anos, com escolaridade menor de oito anos e com
menor nível de classificação econômica (CHONG NETO e ROSARIO, 2010; DELA
BIANCA et al, 2010; SALDANHA e BOTELHO, 2010; ROCHA et al, 2011; BREDA et al,
2009).
Das 50 crianças que procuraram o serviço de emergência com sibilos mais da
metade (52,2%) iniciaram as crises com menos de cinco meses de idade. Dela Bianca et al
(2010) e Chong Neto et al (2007) encontraram resultados semelhantes, com média de início
55
dos sintomas em torno dos cinco meses em especial devido ao menor calibre dos brônquios
nesta idade.
Trinta e nove entrevistados responderam a questão sobre ter recebido informações
referente à doença, destes 28 (71,8%) responderam positivamente à questão. Stephan e Costa
(2009) estudaram o conhecimento sobre asma das mães com crianças com esta patologia e
verificaram que, apesar de relatarem ter recebido orientações, apenas um terço das mães
relatou ter efetuado mudanças ambientais e comportamentais. Estes achados reforçam a
necessidade de intervenções educativas focadas nas deficiências do conhecimento, possibilitando o reconhecimento precoce dos sintomas e o manejo apropriado tanto das exacerbações
quanto da doença crônica.
Dentre os fatores desencadeantes ou complicadores de sibilância recorrente e
asma, observa-se a associação frequente destas e infecções de vias aéreas superiores e
inferiores. Infecções por rinovírus humanos, vírus sincicial respiratório (VSR) e outros, são
responsáveis pela maioria das exacerbações de asma na infância (CHONG NETO et al, 2010;
FRIEDMAN E GODMAN, 2010; JACKSON, 2010; LEMANSKE et al, 2005). Existem
ainda evidências da relação entre a colonização da faringe por bactérias e maior risco para
sibilância e asma (PAES et al, 2009; BISGAARD et al, 2007). A obstrução nasal associada à
respiração bucal é encontrada frequentemente em doenças alérgicas de vias aéreas, como
rinite e asma (BARROS et al, 2006). A respiração bucal decorrente da obstrução nasal pode
interferir de maneira direta no desenvolvimento infantil, necessitando de tratamento precoce
por equipe multidisciplinar (BRANCO et al, 2007). Taussig et al (2003) usando os dados
longitudinais do Tucson Children’s Respiratory Study pôde observar associação de rinite com
tosse recorrente e sibilância persistente. Neste estudo a prevalência destes foi de 52,6% para
as infecções virais ou bacterianas de repetição, 47.4% para o ronco noturno e respiração bucal
e de 36,5% para rinite alérgica.
A hereditariedade tem um importante papel na asma, sendo a ocorrência de asma
nos pais um importante fator preditor nas crianças (CHONG NETO e ROSÁRIO,
2010;LIMA, 2010; ALFORD et al, 2004; CASTRO-RODRIGUES et al, 2000). Chatkin e
Menezes (2005) observaram que crianças com pais asmáticos encontram um risco 2,8 vezes
maior de asma associado à história familiar de asma. Estudos têm sugerido que crianças com
dermatite atópica, quase invariavelmente, evoluem para doenças respiratórias, a chamada
―marcha atópica‖ (ZHENG et al, 2011; FLOHR, 2009). Neste estudo, 70,4% das crianças que
procuraram a emergência com sibilância ou asma apresentavam antecedentes familiares de
doenças alérgicas e 50,0% delas tinham concomitantemente outras doenças alérgicas como
56
rinite ou dermatite atópica. Apesar de outros fatores poderem estar associados à presença de
sibilância recorrente e asma, estes dados reforçam a associação entre história familiar e
pessoal de atopia e asma.
Dos 50 entrevistados que relataram procurar o serviço de emergência por
sibilância ou asma, 41 (82%) relataram episódios recorrentes de sibilância (Tabela 7). Quando
caracterizado as crises em relação à frequência, presença de tosse noturna ou ao acordar e
tosse após atividade física observou-se que uma parte referiu sintomas raros, contudo os que
referiram sintomas mais de uma vez na semana em relação às crises são mais de 30 % , sendo
que 19,5% referiram sintomas diários (Tabela 7). Oitenta e seis por cento referiram alívio dos
sintomas após o uso de medicação broncodilatadora. Dos 38 entrevistados que responderam a
questão sobre o recebimento de medicação de uso continuo 11 (28,9%) referiram utilizar
algum medicamento. Porém quando avaliado o tipo de medicação em uso observa-se que
apenas quatro (36,4%) fazem uso de anti-inflamatório esteroidal inalatório, preconizado como
primeira escolha para tratamento de manutenção de sibilância recorrente e asma (IV
DIRETRIZ BRASILEIRA PARA O MANEJO DE ASMA, 2006).
Conforme orientado por diversos consensos nacionais e internacionais, o
diagnóstico da asma é, em sua maioria, clínico, principalmente em crianças menores de cinco
anos (IV DIRETRIZ BRASILEIRA PARA O MANEJO DE ASMA, 2006; GINA, 2006).
Mesmo considerando as dificuldades em realizar o diagnóstico de asma em crianças com
diferentes fenótipos de sibilância, pode-se dizer que temos, em nosso meio, uma alta taxa de
crianças com sibilância e provavelmente asmáticos. O tratamento da asma na infância é
marcado por sua maior complexidade, derivada do reconhecimento pelos pais dos sintomas,
das dificuldades de acesso a cuidados médicos, do diagnóstico e orientações ambientais e
comportamentais adequadas e das dificuldades de adaptação às técnicas inalatórias. Em
estudos realizados por Dela Bianca et al (2010) e Chong Neto et al (2007) menos de 40 e 25%
respectivamente, dos sibilantes recorrentes e asmáticos com indicação de tratamento de
manutenção com anti-inflamatório esteroidal inalado ou antileucotrieno receberam o
tratamento preconizado, resultado semelhante ao encontrado neste estudo.
Quanto ao manejo da exacerbação, os broncodilatadores de curta duração foram
os medicamentos mais utilizados (74,1%) neste estudo, resultado semelhante ao obtido por
outros autores (DELA BIANCA et al, 2010; CHONG NETO et al, 2007; CHATKIN, 2000).
No entanto trabalhos mais específicos com este público devem ser realizados a fim de
identificar melhor este perfil de tratamento.
57
10.3
AUTOMEDICAÇÃO
A princípio, todos os medicamentos conhecidos podem provocar reações
indesejáveis, reforçando a necessidade da orientação para evitar a automedicação
(VARALDA E MOTA, 2009). Neste estudo, dos 274 entrevistados, 166 [(60,6%; (IC95%)
54,7 a 66,2%)] afirmaram fazer uso da automedicação. Não foi observada associação entre a
automedicação e ter procurado a emergência por problema respiratório (p=0,260) ou por asma
e sibilância (p=0,455), isto provavelmente é reflexo de uma prática de cuidado que se
apresenta em todos os estratos. Das medicações utilizadas as que mais se destacaram foram as
relacionadas com o sistema nervoso como o paracetamol e a dipirona, e as relacionadas com o
sistema respiratório como antigripais, broncodiatadores e descongestionantes nasais. No caso
do paracetamol e dipirona se assemelha ao estudo de Beckhauser et al (2010) e no caso dos
bronquilatadores a situação defendida como reutilização de prescrições anteriores. Os demais
medicamentos possuem relação com os sintomas dos problemas respiratórios, no entanto,
deve ser avaliado a sua racionalidade a este público, já que possuem ativos que podem
desencadear reações adversas importantes.
A prática da utilização de medicamentos sem a prescrição de um profissional
médico é usual nos dias atuais (AFONSO, 2007). Por outro lado, segundo relatório da Anvisa
(2006) mais da metade das consultas médicas gera receituário com indicação
farmacoterapêutica e segundo Bechkauser et al (2010), estas mesmas prescrições podem
influenciar na automedicação, bem como, informações recebidas em estabelecimentos
farmacêutico, sendo encontrado os percentuais de 60% e 27%, respectivamente. Considerando
sibilância recorrente e asma doenças de evolução prolongada e crônica, entende-se que estes
pacientes tenham prescrições antigas e façam uso destas em situações semelhantes. Isto pode
ser observado, na Tabela 7, principalmente com os medicamentos do sistema respiratório.
As principais classes de medicamentos envolvidas na automedicação no estudo de
Bechkauser et al (2010) foram medicamentos analgésicos e antitérmicos que atuam no sistema nervoso (75%), representados pelo paracetamol (45%) e pela dipirona (15%), seguidos
pelo ibuprofeno (6%) e pelo ácido acetilsalicílico (3%), indicando que, de maneira geral, o
hábito de automedicação esteve principalmente associado ao tratamento sintomático da dor e
da febre, resultado também observado por Pereira et al (2007). Os anti-inflamatórios não
esteroidais podem desencadear várias manifestações clínicas como asma, rinite, reações
58
cutâneas e anafilaxia, dentre outras (VARALDA E MOTA, 2009), devendo neste caso ser
utilizados com cautela nos pacientes com sibilância recorrente e asma, pois alguns asmáticos
podem apresentar crises após a utilização de antiinflamatórios não esteroidais, dentre outras
classes. Estes medicamentos são utilizados com freqüência pela população em geral nos casos
de dor, febre e processos inflamatórios.
A literatura aponta que uma das grandes barreiras ao tratamento e manutenção da
asma é a utilização inadequada de agonista beta-2 de curta ação, principalmente o fenoterol,
normalmente utilizado indevidamente como medicamento de manutenção da doença, ao
contrário de sua indicação primária como medicamento de resgate na exacerbação (BRASIL,
2006), sendo que os resultados obtidos pela automedicação, de certa forma, confirmam esta
utilização.
10.4
LIMITAÇÕES DA PESQUISA
Tentou-se minimizar as limitações relacionadas à coleta de dados pela qualidade
dos instrumentos e da amostragem pelo ajuste dos fatores de confusão.
Pelo fato de tratar-se de estudo transversal, deve-se reconhecer algumas limitações
inerentes a esse tipo de delineamento, como o viés de memória. Para minimizar essa
limitação, as perguntas utilizadas neste estudo em relação aos principais desfechos limitaramse ao último ano, a exceção das questões ―internação no primeiro ano de vida‖ e ―diagnóstico
médico de doença respiratória‖, porém acredita-se que estas questões não tenham sido
influenciadas pelo viés de memória. Em outras situações o recordatório utilizado foi último
mês (consultas a emergência) e última semana (consulta ambulatorial) e imediata a procura a
emergência (uso de medicamentos sem prescrição).
As perdas são também limitações dos estudos, comprometendo sua validade
interna. Neste estudo para tentar minimizar as perdas e vieses foi acrescido um fator de
correção de 1,2 (20%) e se espera que não tenham tido influência nos resultados.
Outra possível limitação deste estudo, em particular, pode ter sido o critério de
exclusão das emergências visto que estas crianças não aguardam na antessala de atendimento
para responder a entrevista. Considerando que dos atendimentos considerados adequados para
o nível de atenção hospitalar apenas cerca de quatro por cento são emergências
(RODRÍGUES et al, 2001), espera-se que este número não tenha interferido nos resultados.
59
É possível considerar que fatores climáticos possam ter influenciado parte dos
resultados, uma vez que o aspecto sazonal pode influenciar no comportamento
epidemiológico das doenças respiratórias, principalmente naquelas associadas a sibilos. No
entanto, como o período utilizado nos entrevistas foi de 12 meses, a possível influência de
fatores climáticos deve ter sido pequena.
Outra limitação apontada é o fato de o motivo de procura ao serviço e o
diagnóstico de sibilância e asma terem sido coletados exclusivamente por entrevista, não
sendo confirmada a informação dos pais e responsáveis pelo prontuário criado no atendimento
neste setor.
60
11
CONCLUSÕES E CONSIDERAÇÕES FINAIS
Cento e dezenove crianças (43,3%; IC95% 37,5-49,2%) que procuraram a
emergência estavam com problema respiratório sendo que destas, 50 (18,2%; IC95% 14,123,2%) o fizeram por sibilância e asma.
A grande maioria das crianças procurou o serviço de emergência de forma
espontânea, sendo observada esta mesma tendência por problema respiratório.
Esta pesquisa demonstrou que os cuidadores ou responsáveis pelas crianças
costumam levá-las para consulta no serviço de emergência com certa frequência, neste caso
mais da metade haviam consultado na emergência no último mês e apenas uma pequena
parcela, em torno de um quinto das crianças, foi levada anteriormente o atendimento
ambulatorial, o que demonstra a inversão da utilização dos níveis de atenção à saúde.
As variáveis de procura ao serviço de emergência que se associaram ao motivo de
procura por problema respiratório foram diagnóstico prévio de doença respiratória, ter
internado antes de um ano de vida por problema respiratório e internação no último ano, ter
consultado a emergência no último mês e o ambulatório na última semana e ter idade inferior
a três anos; e as que se associaram ao motivo de procura por asma e sibilância foram ter
diagnóstico prévio de doença respiratória, ter internado antes de um ano de vida por problema
respiratório e internação antes de um ano de vida, ter consultado a emergência no último mês
e o ambulatório na última semana, ter sido encaminhado para o atendimento no serviço de
emergência, idade inferior a três anos e a presença domiciliar de tapete.
Entre os fatores de risco descritos na literatura apenas a idade da criança inferior a
três anos associou-se de forma isolada a procura do serviço por doença respitarória e a idade
inferior a três anos e a presença de tapete no domicílio a procura por asma e simbilância.
Das crianças que procuraram o serviço de emergência com sibilância e asma a
grande maioria, tinha história de episódios recorrentes de sibilância. Mais da metade (52,2%)
iniciaram as crises com menos de cinco meses de idade. As crianças que procuraram a
emergência por sibilância recorrente e asma foram na sua maioria os menores de três anos, do
sexo masculino, amamentados ao seio até cinco meses completos, tinham diagnóstico prévio
de doença respiratória, possuíam mães menores de 27 anos e com escolaridade menor de oito
anos e com menor nível de classificação econômica.
Dentre os fatores desencadeantes ou complicadores das crises os mais citados
foram, infecções virais ou bacterianas de repetição, ronco noturno e respiração bucal e rinite
61
alérgica. Apresentavam antecedentes familiares de doenças alérgicas das crianças com
sibilância recorrente ou asma e tinham concomitantemente outras doenças alérgicas como
rinite ou dermatite atópica.
Mesmo que a maior parte das crianças que apresentavam asma e sibilância
estivesse em tratamento segundo os seus cuidadores, verificou-se que estes eram
predominantemente representados por brocondilatadores e não por anti-inflamatório
esteroidal inalado.
A automedicação mostrou-se uma prática comum não estando associada a procura
à emergência por problema respiratório, sibilância e asma. As medicações mais comuns forma
aquelas que atuam no sistema respiratório e os medicamentos para o sistema nervoso, sendo
representado principalmente pelo paracetamol.
Para muitas crianças, sibilância recorrente é uma situação que regride e
desaparece com o tempo. Outras crianças, no entanto, desenvolvem um processo de asma
persistente. Estas em geral têm história familiar de asma ou atopia, vivem em ambientes não
apropriados e, uma boa parte, não tem condições para manter o tratamento necessário. Os
fatores estudados são de grande importância para o diagnóstico e o manejo da sibilância
recorrente e asma nessa faixa etária. É possível estabelecer estratégias de planejamento em
saúde pública no sentido de minimizar os efeitos dessa situação, especialmente com o
desenvolvimento de programas educativos e terapêuticos para asma. Tais programas
reduziriam, em muito, os gastos com sibilância recorrente, sobretudo hospitalares, e
contribuiriam de forma efetiva para a melhoria da qualidade de vida desta população.
As informações deste estudo estão reunidas em um banco de dados e estão
disponíveis para futuras investigações. Os indivíduos pesquisados estão catalogados e podem
ser contatados individualmente, ressalvadas as disposições éticas.
62
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74
APÊNDICES
75
APÊNDICE A - Instrumento de coleta de dados
Questionário n. _______
Data ___/___/____ hora ___:___
Nome da Criança:______________________________Data de nascimento:___/___/___
Sexo: ( ) fem
( ) masc
Idade: _____________(meses)
Nome do responsável:___________________________Grau de parentesco:__________
Endereço para contato:__________________________Telefone:___________________
PARTE 1
Tipo de procura pelo serviço de emergência:
( ) Espontânea
( ) Encaminhamento ambulatorial
( ) Encaminhamento de outro setor de emergência ( ) Não sabe informar
Qual o motivo da procura à emergência:
( ) doença respiratória ( ) doença gastrointestinal ( ) doença de pele ( ) doença infecto-contagiosa
( ) doença neurológica ( ) doença osteomuscular Outro:_____________________________________
Se por problema respiratório, está sibilante? ( ) sim ( ) não
Uso do serviço de saúde:
Internação antes de 01 ano de idade ( ) sim ( ) não ( ) não sei
Por problema respiratório ( ) sim ( ) não
Por sibilância/asma ( ) sim ( ) não
Local onde consulta habitualmente:
( ) Posto de saúde ( ) Emergência ( ) Consultório particular Outro:________________
Número de consultas no serviço de emergência no último mês ____ Por sibilância/asma ____
Número de internação no último ano _________________________ Por sibilância/asma ___
Consultou há menos de sete dias em unidade básica ( ) sim ( ) não Por sibilância/asma _____
Possui diagnóstico de doença respiratória ( ) sim ( ) não Qual _____________________
Renda Familiar e escolaridade (segundo Critério de Classificação Econômica Brasil)
Televisão em cores
0 ( )0 1( )1 2( )2 3( )3
4 ou + ( ) 4
Rádio
0 ( )0 1( )1 2( )2 3( )3
4 ou + ( ) 4
Banheiro
0 ( )0 1( )4 2( )5 3( )6
4 ou + ( ) 7
Automóvel
0 ( )0 1( )4 2( )7 3( )9
4 ou + ( ) 9
Empregada Mensalista
0
( )0 1( )3 2( )4 3( )4
4 ou + ( ) 4
Máquina de Lavar
0 ( )0 1( )2 2( )2 3( )2
4 ou + ( ) 2
Videocassete e/ou DVD
0
( )0 1( )2 2( )2 3( )2
4 ou + ( ) 2
Geladeira
0 ( )0 1( )4 2( )4 3( )4
4 ou + ( ) 4
Freezer (aparelho independente 0 ( ) 0 1 ( ) 2 2 ( ) 2 3 ( ) 2
4 ou + ( ) 2
ou parte de geladeira duplex)
A1 42-46 A2 35-41 B1 29-34 B2 23-28 C1 18-22 C2 14-17 D 8-13 E 0-7
Grau de Instrução do chefe da família:
família:
( ) 1. Analfabeto / Primário incompleto 0
( ) 2. Primário incompleto / Ginasial incompleto 1
( ) 3. Ginasial completo/ Colegial incompleto 2
( ) 4. Colegial completo/ Superior incompleto 4
( ) 5. Superior completo 8
Situação vacinal
( ) gripe comum ( ) gripe A
Grau de Instrução da mãe caso não seja o chefe da
(
(
(
(
(
) 1. Analfabeto / Primário incompleto
) 2. Primário incompleto / Ginasial incompleto
) 3. Ginasial completo/ Colegial incompleto
) 4. Colegial completo/ Superior incompleto
) 5. Superior completo
( ) pneumo7, pneumo 10 ou pneumo 23 valente
76
Características da criança
Período amamentação _____ (meses) Peso ao nascer _____ (gramas) Prematuridade ( )
Característica demográfica da mãe
Idade da mãe _____(anos completos)
Número de filhos _______
Condições de habitação:
Tipo de piso: ( ) Contrapiso ( ) Cerâmica ( ) Madeira ( ) Carpete
Presença de ( ) Mofo ( ) Animais ( ) Cortina ( ) Tapete ( ) Bicho de pelúcia
Número de peças _________
Número de moradores _________
Número de pessoas que dormem em um mesmo ambiente _________
Número de fumantes no domicílio_________ Tabagismo materno ( ) atual ( ) Na gestação
PARTE 2
(aplicada apenas para aqueles que tenham procurado o serviço de emergência por doença respiratória e
tenha história de sibilância atual)
Sibilância recorrente/asma: No caso de chiado no peito:
Tem ou teve crises ou episódios recorrentes de chiado no peito ou falta de ar? ( ) sim ( ) não Se sim,
( ) raramente ( )1 a 6 vezes na semana ( ) todos os dias ( ) durante todo o dia , todos os dias da semana
Tem tosse persistente, particularmente à noite ou ao acordar? ( ) sim ( ) não
Se sim,
( ) raramente ( ) alguns dias no mês ( ) alguns dias na semana ( ) praticamente todos os dias da semana
Tem tosse, sibilância ou aperto no peito após atividade física? ( ) sim ( ) não
Se sim,
( ) nunca ( ) nas crises ( ) sempre, todos os dias
Há alívio dos sintomas após o uso de medicação broncodilatadora de curta duração (berotec®, aerolin®)
( ) sim ( ) não
Se sim, ( ) raramente ( ) eventualmente ( ) diária
Tem antecedentes familiares de doenças alérgicas ou asma? ( ) sim ( ) não
Tem ou teve sintomas de doenças alérgicas (especialmente rinite ou dermatite atópica)?
( ) sim ( ) não
As crises de chiado Iniciaram com que idade___________ (meses)
( )ocorrem raramente ( )afetam a atividade física e o sono ( )ocorrem freqüentemente
Presença de entidades/doenças que pioram o quadro de sibilancia/asma
( ) Rinite alérgica
( ) Sinusite crônica
( ) Refluxo gastroesofagiano
( ) Alergia a proteína do leite de vaca
( ) ronco noturno e respiração bucal
( ) infecções virais ou bacterianas de repetição
Comportamento – Uso de medicação
Recebeu informação sobre a doença ( ) sim ( ) não
Recebeu prescrição de tratamento para a crise ( ) sim ( ) não Se sim, qual ______________
Recebeu prescrição de tratamento continuo ( ) sim ( ) não Se sim, qual ______________
77
APÊNDICE B – Termo de Consentimento Livre e Esclarecido
UNIVERSIDADE DO SUL DE SANTA CATARINA
COMISSÃO DE ÉTICA EM PESQUISA - CEP UNISUL
TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO
Proponentes: Kellen Meneghel de Souza e Dayani Galato
Título do Projeto: Fatores associados à procura do serviço de emergência por doença respiratória em
criança com ênfase em sibilância e asma
Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (TCLE)
As doenças respiratórias são as que afetam o trato e os órgãos do sistema respiratório e ainda hoje
continuam sendo uma importante causa de doença em crianças, principalmente o chiado recorrente e a
asma. É recomendado que os pacientes com asma persistente recebam medicação anti-inflamatória
diária para o controle das crises, além da medicação bronco dilatadora no período de crise. A falta de
controle das crises tem sido associada ao aumento do risco de hospitalizações e de morte. Dificuldades
de acesso ao atendimento em unidade de saúde, como dificuldade de agendamento, maior tempo de
espera para consultas e o local de atenção primária ficar menos tempo aberto por dia, também pode
estar associado com uso inadequado e a sobrecarga no atendimento de emergências médicas e a não
aderência ao tratamento preventivo.
Objetivo da pesquisa: Avaliar os motivos de procura à emergência do Hospital Nossa Senhora da
Conceição – Tubarão/SC, e naqueles com chiado avaliar as condições que possam levar a persistência
das crises.
Benefícios: Além de nos ajudar neste trabalho de pesquisa, você estará contribuindo para o
conhecimento do chiado recorrente e asma em nossa região e o uso das unidades de saúde pelas
crianças com doenças respiratórias.
O questionário será aplicado de forma individual; e os nomes dos entrevistados não serão
mencionados em nenhum momento, sendo mantido assim, sigilo completo; ficarão assegurados quanto
ao direito de se recusar a responder a qualquer pergunta sem dar maiores explicações ou justificativas
ao pesquisador; não serão submetidos a nenhum procedimento invasivo, doloroso ou que exponha a
qualquer tipo de risco biológico; e fica assegurado o direito a retirar-se da pesquisa em qualquer
momento e por qualquer motivo, sendo que para isso comunicar sua decisão a um dos coordenadores
do projeto acima citados.
Contato com os pesquisadores: Kellen Meneghel de Souza (48) 3052. 4111;
Dayani Galato (48) 3621 3284
78
TERMO DE CONSENTIMENTO
Declaro que fui informado sobre todos os procedimentos da pesquisa e que recebi, de forma
clara e objetiva todas as explicações pertinentes ao projeto e que todos os dados a meu
respeito serão sigilosos.
Declaro que fui informado que posso me retirar da pesquisa em qualquer momento.
Eu entendo e aceito participar da pesquisa na data _______/______/_______
Nome da criança:
________________________________________________________________
Nome do
responsável:_________________________Assinatura:___________________________
79
ANEXOS
80
ANEXO A- Termo de Aprovação pela Comissão de Pesquisa Ética em
Saúde
80
ANEXO B - Termo de Consentimento das Instituições Envolvidas

universidade do sul de santa catarina programa de pós

Transcrição

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