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ACTUALIZAÇÃO EM INVESTIGAÇÃO
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of Vision Care
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Bem-vindo à actualização mensal da investigação da Bausch and Lomb.
Com os nossos antecedentes na investigação clínica oftalmológica, sobretudo do olho anterior, a Bausch and Lomb solicitou-nos
que elaborássemos, todos os meses, um relatório independente sobre alguns resultados interessantes derivados de jornais de
investigação. Na sua qualidade de médico muito ocupado, isto deve permitir mantê-lo mais actualizado sobre a investigação
clínica avançada, podendo localizar os artigos quando pretende saber mais sobre um dos tópicos evidenciados.
O Professor James Wolffsohn é Professor
de Optometria e Vice-Reitor de Ciências da
Saúde e da Vida na Universidade de Aston.
Vice-Reitor de Life and Health Sciences. A
investigação e interesses académicos de James centram-se essencialmente em torno das
lentes intra-oculares, lentes de contacto, baixa
visão e a determinação da acomodação. Publicou mais de 100 trabalhos académicos peer
reviewed, escreveu livros sobre Baixa Visão e
Imagem e fez numerosas apresentações internacionais. James foi também Presidente da
Associação Britânica de Lentes de Contacto.
Depois de se graduar com a classificação de 1ª
classe B.Sc. (Hons) em Optometria no UMIST
em 2004, Amit completou com sucesso em
2005 os exames de qualificação profissional
no Colégio de Optometristas. Amit trabalhou
como Optometrista em várias instituições
clínicas, incluindo no campo da cirurgia refractiva corneana. Concluiu recentemente
um Ph.D. na Universidade de Manchester
investigando a qualidade óptica em pacientes
com Ceratocone. Trabalha actualmente com
o Prof. Wolffsohn numa posição pós-doutoramento na Universidade de Aston.
Edição 25 – Abril 2012
Nesta actualização vemos as seguintes publicações importantes com revisão cientifica clínica externa:
JOURNAL
VOLUME
American Journal of Ophthalmology
153 (4)
Acta Ophthalmologica Scandinavica
90(2)
Investigative Ophthalmology and Visual Science
53(4)
Cornea
31 (4)
Journal of Cataract and Refractive Surgery
38(4)
Ophthalmology
119(4)
Optometry and Vision Science
89(4)
www.academyofvisioncare.com/pt/pt
© Bausch & Lomb Incorpororated. ®/TM indica marcas registadas da Bausch & Lomb Incorporated
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Dispersão da luz após DSEK (Descemet stripping endothelial keratoplasty)
van der Meulen e os seus colegas investigaram a qualidade da visão a longo prazo em pacientes após DSEK
(Descemet stripping endothelial keratoplasty) e correlacionaram estes resultados com as características corneanas e as queixas subjectivas. Foram avaliados 30 pacientes cerca de 6 a 64 meses após DSEK em termos
de distrofia de Fuch. Os resultados demonstraram que a dispersão da luz média após DSEK foi de 1,47 ± 0,19,
em média 0,12 unidades logarítmicas mais elevada do que em olhos pseudofácicos relacionados com a idade
(p < 0,001). A melhor acuidade visual corrigida para longe (BCDA) estava correlacionada com o haze corneano
(r = 0,50), mas não a dispersão da luz (p = 0,12). Os autores concluíram que a qualidade da visão após DSEK
não retoma os níveis normais dos olhos pseudofácicos relacionados com a idade com a redução da BCDA e
o aumento da dispersão da luz. A pontuação de questionários indica uma dificuldade visual subjectiva ligeira
(NEI-VFQ) a moderada (dispersão da luz). No entanto, a espessura corneana e o haze não ofereceram uma
explicação adequada para a redução da qualidade visual percepcionada.
Cornea 31 380-386
Latanoprost versus Timolol como terapêutica de primeira opção para pacientes com
hipertensão ocular
Este estudo modelou o custo-eficácia do tratamento da hipertensão ocular (HO) iniciado com Latanoprost
comparado com a iniciação com Timolol. Os resultados indicaram que a PIO reduziu de 25,4 mm Hg (média)
para 16,7 (±0,017) mmHg (Latanoprost primeiro), comparado com 16,5 (±0,013) mm Hg (Timolol primeiro). Os
custos por paciente num período de 15 meses de terapêutica foram de € 367 e € 469, respectivamente. A cegueira para a vida e os custos foram 0,0334 anos e €3.514 (Latanoprost primeiro) e 0,0318 anos e €4.397 (Timolol primeiro). Em suma, num período de 1 ano de poupança da visão, são necessários custos elevados quando
a terapêutica para a HO é iniciada com Latanoprost, comparativamente a Timolol, enquanto o preço de custo
de Latanoprost permanece elevado.
Acta Ophthalmologica Scandinavica 90 146–154
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Olhos ou Pacientes: Se desenham e analisam correctamente os ensaios oftalmológicos aleatorios
e controlados?
Em 200 foi efectuada uma análise de 69 estudos clínicos aleatorizados (RCT) oftalmológicos publicados em
4 importantes jornais de oftalmologia, clínica geral. Em particular, os autores compararam e confrontaram a
recolha de dados de um olho ou de dois olhos, bem como os cálculos da avaliação da dimensão das amostras,
análises estatísticas e as metodologias para a notificação de dados. Os resultados mostraram que o desenho do
estudo mais frequente era o desenho de “um olho” (48%). Neste grupo, apenas metade dos autores descreveu
o método de selecção do olho do estudo e 5 destes escolheram o olho do estudo por selecção aleatória. Nos
restantes estudos, havia desenhos de olhos emparelhados (13%), desenhos de pacientes (19%) e desenhos de
dois olhos (19%). Entre os 13 estudos com desenho de “dois olhos”, 4 alocaram os 2 olhos do paciente ao mesmo
grupo, 4 alocaram os olhos a grupos diferentes e 4 não restringiram a alocação. Nenhum destes estudos procedeu ao ajuste do efeito de agrupamento no cálculo da dimensão da amostra. Apenas 5 estudos recorreram
a métodos estatísticos com ajuste para a não independência. Os autores concluíram que existe uma heterogeneidade substancial na utilização adequada do desenho do estudo, cálculo da dimensão das amostras, método
de aleatorização e ferramentas estatísticas nos RCT oftalmológicos.
Ophthalmology 119 869-872
Comparação de 2 lentes intraoculares asféricas de micro-incisão e o efeito da asfericidade
no rendimento visual
Nanavaty e colegas aferiram o rendimento visual e as aberrações de alta ordem com o implante contra-lateral
de lentes intraoculares (LIO) asféricas (Acri. Smart) e esfericamente neutras (Akreos MI60) por micro-incisão
para avaliar a influência da asfericidade no rendimento visual, aberrações de frente de onda e profundidade
de foco. As medidas do rendimento visual incluíram a melhor acuidade visual corrigida para longe (AVCL) de
alto contraste (100%) e de baixo contraste (9%) e acuidade visual de perto corrigida da distância (AVCP). As
aberrações e a profundidade de foco foram tratadas informaticamente utilizando o software iTrace. Não foram
verificadas diferenças na AVCL de alto ou baixo contrastes, AVCP ou profundidade de foco entre as 2 LIO micro-implantadas. Contudo, confirmou-se que a aberração esférica total era menor com a LIO asférica. Comparativamente a resultados anteriores, a AVCL e a AVCP não apresentaram diferenças em olhos com implantes
de LIO esféricas (n = 44), esfericamente neutras (n = 32) ou asféricas (n = 76). As aberrações comáticas totais
esféricas (p<0,01) e verticais diminuíram com o aumento da esfericidade da LIO (p<0,01). Também a profundidade de foco (para a pupila de 4,0 mm) diminuiu com o aumento da asfericidade, tendo sido substancialmente
diferente entre as LIO esféricas e asféricas. Contudo, a AVCP não apresentou diferenças entre grupos. Os autores concluíram que a esfericidade da LIO não tinha influência na AVCL. No entanto, a diferença na profundidade de foco apenas foi significativa entre LIOs esféricas e LIOs negativamente asféricas.
Journal of Cataract and Refractive Surgery 38 625-632
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Lentes intraoculares tóricas, fáquicas e de fixação à íris - resultados de um seguimento a curto prazo
Ruckhofer et al. avaliaram a eficácia, predictabilidade, estabilidade e complicações após o implante de lentes
intraoculares fáquicas (LIOF) tóricas flexíveis de fixação à íris, Artiflex, para correcção do astigmatismo miópico. Foram investigados 42 olhos de 24 pacientes, com uma idade média de 35 anos (variação 18 a 52 anos),
equivalente esférico médio de -7,52 D ± 2,22 (DP) (variação -2,63 a -13,00 D), e um cilindro pré-operatório
médio de -1,82 ± 0,96 D (variação -1,00 a -5,00 D). Seis meses após a cirurgia, a acuidade visual à distância não
corrigida (Snellen) era de 1 linha ou melhor em 38 olhos (90%). A acuidade visual à distância corrigida melhorou 1 linha em 21 olhos (52%) e em 2 linhas em 2 olhos (5%). Todos os olhos se situaram ±0,50 da refracção alvo
(equivalente esférico) e o astigmatismo refractivo pós-operatório médio foi de -0,18 ± 0,30 D. Verificou-se uma
ligeira perda da contagem de células endoteliais (-0,72%) aos 6 meses pós-operatório. Os autores concluíram
que este seguimento a curto prazo do implante de LIOF tóricas demonstrou ser eficaz, previsível, estável e seguro para a correcção do astigmatismo miópico.
O efeito da anestesia geral e da cirurgia do estrabismo nas capacidades intelectuais das crianças
Yang e colegas avaliaram a influência da anestesia geral e da cirurgia do estrabismo nas capacidades intelectuais das crianças. Foram investigadas crianças com idades entre os 5 e os 10 anos que receberam anestesia geral
com Sevoflurano antes de submetidas a cirurgia do estrabismo. As capacidades intelectuais foram examinadas
antes e 4 semanas após a cirurgia utilizando o conjunto de testes pediátricos de Kaufman. Foram examinados
quatro subtestes que representavam as capacidades intelectuais relacionadas com a função cortical complexa: identificação de objectos numa imagem parcialmente completa, reprodução de um desenho apresentado
utilizando triângulos de borracha, selecção de uma imagem que completa ou é semelhante a outra imagem
e lembrança da localização de imagens apresentadas numa página. A pontuação total média pré-operatória
dos 4 subtestes foi de 49,4 ±6,2. A pontuação total média pós-operatória, ajustada para potenciais efeitos de
aprendizagem e fiabilidade do teste-reteste, foi de 48,1 ±7,7. Não foram observadas alterações significativas no
pós-operatório na pontuação total (p= 0,11). Contudo, a pontuação do teste com os triângulos reduziu de forma
significativa após a cirurgia (p = 0,02), particularmente em pacientes com estereoacuidade pós-operatória diminuída. Os autores concluíram que a anestesia geral com Sevoflurano na cirurgia do estrabismo não influencia, em regra, as capacidades intelectuais das funções corticais complexas em crianças com idades compreendidas entre os 5 e os 10 anos, 4 semanas após a cirurgia. No entanto, as funções corticais relacionadas com a
coordenação mão-olho poderão ser afectadas por alterações transitórias na estereoacuidade pós-operatória.
American Journal of Ophthalmology 153 609-613
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A estabilidade dos implantes de lentes intraoculares após cirurgia de catarata por facoemulsificação
Este estudo investigou a estabilidade pós-operatória ao longo de 2 anos de implantes de lentes intraoculares
(LIO) de três peças utilizando biomicroscopia de ultra-sons (UBM, siglas em inglês). Foi avaliada a profundidade
de câmara anterior (PCA) e os ângulos de inclinação da LIO nas posições de 12, 3, 6 e 9 horas dos 19 olhos (de
19 pacientes). A idade média dos pacientes era de 71,7 anos (variação 60–83, ± 6,0 anos [1 DP]). Os resultados
revelaram alterações mínimas na refracção e na características de estabilidade das LIO em todos os pontos
de tempo pós-operatórios do seguimento. As diferenças entre as medições não foram consideradas estatisticamente significativas, para além de um aumento na PCA desde o mês um (3,85 ± 0,29 mm) ao mês seis após
a cirurgia (3,91 ± 0,26 mm) (p = 0,01, teste t emparelhado), permanecendo a PCA estável daí em diante. Este
resultado não estava associado a alterações significativas na refracção ou na BCVA. Pelo contrário, a inclinação
óptica das IOL permaneceu inalterada de forma estatística durante os 24 meses de duração do estudo.
Acta Ophthalmologica Scandinavica Volume 90 146–154
Aberrações e Topografia em Olhos Normais, com Suspeita de Queratocone e Queratocónicos
Foram comparadas as aberrações de alta ordem corneanas e oculares com valores topográficos corneanos
inferiores-superiores (I-S) em 92 olhos queratocónicos de 78 pacientes: 21 olhos de 14 pacientes com suspeita
de queratocone, 23 olhos de 16 pacientes com queratocone manifesto e 48 olhos de 48 pacientes sem queratocone. Os resultados revelaram que as aberrações de alta ordem corneanas e oculares eram significativamente superiores nos olhos queratocónicos, comparativamente aos normais, mas, em relação aos pacientes
com suspeita de queratocone, os resultados variaram. Verificou-se que as aberrações corneanas eram tipicamente maiores do que as aberrações oculares devido à compensação das aberrações internas. No caso dos
pacientes com queratocone manifesto, as maiores diferenças foram apresentadas pelas aberrações comáticas
verticais corneanas e oculares, na ordem de aproximadamente 38,6 e 78,5 mais elevadas, respectivamente, em comparação com os olhos normais, ao passo que as maiores diferenças nos pacientes com suspeita de
queratocone foram apenas 5,3 e 4,0 vezes mais elevadas, respectivamente. Pelo contrário, verificou-se que a
assimetria dióptrica I-S era 9,4 e 37,3 vezes mais elevada nos olhos com suspeita de queratocone e queratocónicos, respectivamente, em comparação com os olhos normais. A separação das curvas de normalidade entre
os olhos com suspeita de queratocone e os olhos normais era de 28,6% para I-S e de 14,3% para aberrações
comáticas verticais corneanas e aberrações comáticas totais corneanas. Os autores concluíram que, embora
a aberração comática vertical corneana e, em menor proporção, a aberração comática vertical ocular fossem
bons indicadores para a detecção do queratocone, as métricas de topografia corneana tradicionais, como a
assimetria dióptrica I-S, continuam a ser um importante elemento predictivo para a identificação de suspeita de
queratocone. No entanto, a aberração comática vertical ocular e as aberrações de alta ordem oculares totais
médias quadráticas representam também um bom método para a identificação da suspeita de queratocone.
Optometry and Vision Science 89 411–418
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Cálculo da potência das lentes intraoculares após compensação visual miópica a laser
Tang e os seus colegas utilizaram a tomografia de coerência óptica o domínio de Fourier (OCT ou TCO) para
medir a potência corneana e a paquimetria para calcular a potência de lentes intraoculares (LIO) em 16 olhos
de 16 pacientes previamente submetidos a compensação visual miópica a laser. Foi medido o comprimento axial
e a profundidade da câmara anterior utilizando interferometria de coerência parcial. Foi desenvolvida uma formula para LIO com base na OCT e o erro absoluto médio (MAE) da refracção pós-operatória foi comparado
com o da formula de Haigis-L. A potência corneana foi também avaliada utilizando o método da história clínica,
o método da hiper-refracção das lentes de contacto e a potência óptica total por tomografia de slit-scanning.
A compensação visual a laser anterior variou entre -9,81 e -0,88 dioptrias (D). Os resultados mostraram que
o MAE foi de 0,50 D para o cálculo da LIO baseado na OCT e de 0,76 D para a fórmula de Haigis-L (p=0,14).
Verificou-se que o MAE do cálculo da LIO baseado na OCT era de 0,60 D. Comparativamente, os métodos
de hiper-refracção das lentes de contacto (MAE = 1,46 D, p<0,05) e de história clínica (MAE =1,78 D, p<0,05)
apresentaram piores resultados. A tomografia de slit-scanning apresentou um MAE de 1,28 D (p>0,05). Os
autores concluíram que o rigor predictivo do cálculo da LIO baseado na OCT era igual, ou melhor, do que os padrões actuais nos olhos após compensação visual a laser, embora os números avaliados tenham sido reduzidos.
Comparação da potência, astigmatismo e localização do eixo obtidos a partir de um
autoqueratómetro e um topógrafo corneano
Kobashi e cols. avaliaram a repetibilidade e a concordância da potência corneana, astigmatismo corneano, localização do eixo e o componente do vector astigmático utilizando um autoqueratómetro ARK-700A e um topógrafo corneano Atlas em indivíduos saudáveis. Os resultados demonstraram que a repetibilidade de ambos os
dispositivos nos meridianos mais planos e mais acentuados, potência corneana média, astigmatismo corneano,
localização do eixo, J0 e J45 era alta. Os limites de 95% de concordância entre os 2 dispositivos variaram entre
-0,51 e +0,48 dioptrias (D) no meridiano mais plano, entre -0,74 e +0,71 D para o meridiano mais acentuado,
entre -0,56 e +0,53 D para a potências corneana média, entre -0,58 e +0,58 D para o estigmatismo corneano,
entre -15,3 e +17,5 graus para a localização do eixo, entre -0,32 e +0,30 D para J0 e entre -0,22 e +0,20 D para
J45. Nos olhos com pouco astigmatismo, verificou-se uma maior discordância na localização do eixo entre os
2 dispositivos. Os autores concluíram que ambos os dispositivos proporcionavam uma excelente repetibilidade
e comparabilidade das potências corneanas e do astigmatismo corneano, sugerindo que podiam ser utilizados
de forma permutável para a avaliação destes parâmetros corneanos em olhos saudáveis. No entanto, a discordância na localização do eixo entre os 2 dispositivos não foi insignificante em alguns olhos, sobretudo em olhos
com baixas magnitudes de astigmatismo.
Journal of Cataract and Refractive Surgery 38 648–654
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Correcção de astigmatismo: LASIK versus implante de lente intraocular fáquica tórica
de câmara posterior
Foi comparada a estabilidade e predictabilidade da correcção de astigmatismo entre o implante de lentes intraoculares fáquicas tóricas (LIOF) (338 olhos de 196 pacientes) e LASIK (laser in situ keratomileusis; 351 olhos
de 202 pacientes). Os pacientes foram divididos em 3 subgrupos de acordo com a proporção da correcção
do cilindro refractivo (baixa, 0,00 a 1,25 dioptrias [D]; moderada, 1,50 a 2,75 D; elevada, ≥3,00 D). A refracção manifesta foi avaliada no pré-operatório e a 1, 3, 6 e 12 meses após a cirurgia. No subgrupo de correcção
moderada do cilindro, foram corrigidos mais olhos nas ±0,50 D do cilindro refractivo pós-operatório no grupo
LASIK (132 olhos [91%]) do que no grupo de LIOF tóricas (111 olhos [79%]). No subgrupo de correcção elevada do cilindro, o erro da correcção do cilindro refractivo no grupo LASIK foi significativamente mais elevado
do que no grupo de LIOF tóricas (p=0,032). O cilindro refractivo manifesto pós-operatório não apresentou
alteração em nenhum dos grupos durante o período de seguimento. Os autores concluíram que a estabilidade
do astigmatismo refractivo após o implante de LIOF tórica era tão elevada como após LASIK. Verificou-se que
a predictabilidade no grupo LASIK era superior à do grupo de LIOF tóricas nos olhos com cilindro refractivo
moderado. Pelo contrário, o grupo de LIOF tóricas revelou maior predictabilidade comparativamente ao grupo
de LASIK em olhos com cilindro refractivo elevado.
Factores que afectam a rotação da lente intraocular em copolímero colagénio fáquica tórica
de câmara posterior
Mori e os seus colegas avaliaram a correlação entre a rotação pós-operatória (no intervalo de 6 meses após
a cirurgia) de lentes intraoculares fáquicas (LIOF) tóricas e factores associados como a idade, esfera refractiva manifesta pré-operatória, equivalente esférico manifesto pré-operatório, potência queratomética média,
comprimento axial, ângulo de fixação de LIOF tórica intra-operatório, câmara da LIOF tórica pós-operatória e
potência esférica da LIOF tórica. Foi analisado o eixo da LIOF tórica calculando a potência do cilindro interno
ocular e eixo a partir do cilindro refractivo total e astigmatismo corneano utilizando análises de vectores (métodos de Jaffe e de Clayman). Participaram neste estudo 34 pacientes (58 olhos). A rotação média 6 meses após
a cirurgia foi de 4,82 ± 6,98 graus (variação 0,0 a 47,2 graus). Constatou-se que o ângulo de fixação de LIOF
tórica intra-operatório e a rotação da LIOF tórica pós-operatória estavam significativamente correlacionados
(r2 =0,11; p=0,009). No 1 olho com rotação significativa da lente (47,2 graus), foi trocada a LIOF tórica por uma
LIOF maior. Os autores concluíram que ocorreu uma rotação de pequena magnitude da LIOF tórica durante o
seguimento de 6 meses. Uma possível causa desta rotação poderá ser o ângulo de fixação intra-operatório da
LIOF tórica. Assim, recomenda-se que seja utilizada uma LIOF tórica com um ângulo de fixação intra-operatório mínimo por forma a prevenir a rotação pós-operatória.
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Estabilidade rotacional das lentes intraoculares tóricas
Este estudo comparou a estabilidade rotacional pós-operatória de lentes intraoculares (LIO) tóricas acrílicas
de 1 peça (AcrySof) e LIO tóricas de silicone tipo “plate-haptic” (STAAR Surgical) numa população de olhos asiáticos. Antes da cirurgia de cataratas, os participantes foram distribuídos de forma aleatória para receber a LIO
tórica acrílica ou a LIO tórica em silicone. Foi determinada a estabilidade rotacional das LIO tóricas no período
de 3 meses após implante, utilizando fotografia digital com retroiluminação realizada numa lâmpada de fenda
. A idade média dos pacientes era de 68,2 anos (variação 42 - 82 anos). A rotação média da LIO desde a linha
basal aos 3 meses após cirurgia foi de 4,2 ± 4,3 graus no grupo da LIO acrílica (24 olhos) e de 9,4 ± 7,8 graus no
grupo da LIO de silicone (26 olhos; p≤0,01). Após a avaliação de 3 meses, verificou-se que 73% das lentes apresentavam uma rotação ≤5 graus no grupo de LIO tóricas acrílicas, sem que contudo nenhuma lente revelasse
rotações ≥15 graus. As LIO tóricas de silicone apresentaram uma maior instabilidade rotacional, com apenas
37% das lentes rodando ≤5 graus e 21% das lentes revelando uma rotação ≥15 graus. Os autores concluíram
que as lentes LIO tóricas acrílicas revelavam menos movimento rotacional do que as LIO tóricas em silicone
nesta população de pacientes chineses.
Título do artigo mais curioso do mês
“Is drusas Area Really So Important?” (A Área dos drusas É Assim Tão Importante?)
Friberg et al. avaliaram o risco relativo de um olho se converter em degenerescência macular relacionada com
a idade (DMI), forma húmida, com base nas medições de drusas obtidas com recurso a imagens digitalizadas.
Foram estudados 444 pacientes (820 olhos) integrados no estudo Age-Related Eye Disease Study (AREDS I)
e 78 pacientes (129 olhos) no estudo Prophylactic Treatment of AMD (PTAMD). Foi determinada a dimensão
das drusas, a área das drusas e a hiper pigmentação em duas regiões maculares centrais em imagens basais
do fundo ocular utilizando um programa de análise de imagens. A área total de drusas, a presença de grandes
drusas e a presença de hiper pigmentação não foram factores de risco consistentes para o desenvolvimento de
NVC num olho. Verificou-se que ter um olho contralateral afectado representava o factor de risco mais forte e
mais consistente em todos os modelos avaliados.
Investigative Ophthalmology and Visual Science 53 1742-1751
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O artigo mais fascinante do mês
Morgan e os seus colegas determinaram o rigor com que pode ser feito o diagnóstico de um disco óptico ser
normal ou glaucomatoso de acordo com a regra do ISNT, segundo a qual, no olho normal, a área de contorno
da retina neural segue a ordem inferior (I) > superior (S) > nasal (N) > temporal (T). Foram avaliados 51 indivíduos
normais e 78 indivíduos com glaucoma de ângulo aberto apresentando perda de campo. O diagnóstico de referência foi realizado por 3 especialistas com base na aparência do disco óptico observado por estereoscopia
e analisado por via digital e do correspondente gráfico do campo visual. Independentemente da dimensão do
segmento utilizado na análise, os autores concluíram que a regra do ISNT tem uma utilidade limitada no diagnóstico do glaucoma de ângulo aberto; no entanto, tal poderá ser devido aos critérios restritos aplicados neste
estudo.
Accuracy of the ISNT rule for diagnosing glaucomatous optic disc damage (Accuracy of the ISNT rule for
diagnosing glaucomatous optic disc damage)
Ophthalmology 119 723-730
Próximo relatório
Maio 2012
James S Wolffsohn
Professor de Optometria
Vice-Reitor de Life and Health Sciences
Universidade de Aston
Birmingham, UK

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