Ofício nº 890-2007/PR

TABELAS DE ODONTOLOGIA
710001- Clínico Geral
Atualizada em novembro de 2015.
COD
PROCEDIMENTO
01 70110000 Consulta Inicial
CHO
178,57
V. PREV. V. IPASGO
15,00
35,00
V. TOTAL
50,00
02 70115000 Profilaxia + Raspagem Coronária
90,85
7,63
17,81
25,44
03 73910000 Rest. de Amálgama – 1 face
134,42
11,29
26,35
37,64
04 73920000 Rest. de Amálgama – 2 faces
172,03
14,45
33,72
48,17
05 73930000 Rest. de Amálgama – 3 faces
206,50
17,35
40,47
57,82
06 73960000 Rest. em Resina Foto classe I, III ou
V
07 73970000 Rest. em Resina Foto classe II (MO)
160,57
13,49
31,47
44,96
229,42
19,27
44,97
64,24
08 73980000 Rest. em Res. Foto classe IV e II
(MOD)
09 73990000 Faceta em Resina
316,64
26,60
62,06
88,66
397,10
33,36
77,87
111,19
10 74208000 Remoção de núcleo ou coroa
242,64
20,38
47,56
67,94
11 76404000 Restauração Metálica Fundida
784,67
65,91
153,80
219,71
12 76408000 Núcleo metálico Fundido
412,92
34,69
80,93
115,62
13 76408019 Núcleo de Preenchimento (Resina ou
Ionômero)
14 76409000 Coroa Provisória
157,25
13,21
30,82
44,03
196,10
16,47
38,44
54,91
15 76414000 Coroa Metalo-Cerâmica
1782,50
149,73
349,37
499,10
16 76415000 Coroa de Veneer
686,17
57,64
134,49
192,13
17 76416000 Coroa Total Metálica
894,67
75,15
175,36
250,51
18 76438000 Coroa em Artglass
1204,53
* Somente será autorizado para
Aparecida de Goiânia, Goiânia e
Anápolis
19 77501000 Exodontia de dente permanente
219,64
101,18
236,09
337,27
18,45
43,05
61,50
20 77501012 Exodontia de dente Permanente
Supranumerário.
21 76408027 Núcleo Pré-fabricado Rosquiável com
Preenchimento
219,64
18,45
43,05
61,50
187,32
15,73
36,71
52,45
MISSÃO: Gerenciar, de forma eficiente e eficaz, um sistema de assistência à saúde buscando, na boa relação com os prestadores, a satisfação de seus usuários. (rev.18/07/13)
INSTITUTO DE ASSISTÊNCIA DOS SERVIDORES PÚBLICOS DO ESTADO DE GOIÁS - IPASGO
Av. Primeira Radial, n.º 586 – Setor Pedro Ludovico – CEP 74820-300 – Goiânia /GO - PABX: (62) 3238-2400 – www.ipasgo.go.gov.br
Clínico Geral Interior– onde não há odontopediatra
22 72730013 Exodontia
de
Supranumerário.
148,10
12,44
29,03
41,47
23 72730000 Exodontia de dente decíduo
148,10
12,44
29,03
41,47
24 72720000
Trat. Endo em decíduo (Pulpectomia)
242,28
20,35
47,49
67,84
25 77566000
Reimplante Dental por Elemento c/
Mobilização c/ Resina
Pulpotomia de dente decíduo
478,71
40,21
93,82
134,04
204,39
17,17
40,06
57,23
28 72610000 Aplicação de Flúor c/ Profilaxia (até 03
145,10
12,19
28,44
40,63
29 70116008 Prevenção odontológica
286,78
24,09
56,21
80,30
30 72680000
Rest. De Ionômero de vidro (1 face)
137,64
11,56
26,98
38,54
31 72740000
Mantenedor de espaço
470,17
39,49
92,15
131,65
32 72770000
Condicionamento em Odontopediatria
46,53
3,91
9,13
13,05
33 77505000
Ulotomia
110,67
9,30
21,69
30,99
34 77581000
Ulectomia
110,67
9,30
21,69
30,99
26 72710000
Dente
Decíduo
anos)
Clínico Geral Interior – onde não há clínica radiológica
35 70210000 RX Periapical
29,21
2,45
5,73
8,18
36 70220000 RX Bite-Wing
29,21
2,45
5,73
8,18
MISSÃO: Gerenciar, de forma eficiente e eficaz, um sistema de assistência à saúde buscando, na boa relação com os prestadores, a satisfação de seus usuários. (rev.18/07/13)
INSTITUTO DE ASSISTÊNCIA DOS SERVIDORES PÚBLICOS DO ESTADO DE GOIÁS - IPASGO
Av. Primeira Radial, n.º 586 – Setor Pedro Ludovico – CEP 74820-300 – Goiânia /GO - PABX: (62) 3238-2400 – www.ipasgo.go.gov.br
710005 -Odontopediatria
Atualizada em novembro de 2015.
COD
PROCEDIMENTO
CHO
V. PREV.
V. IPASGO
V. TOTAL
01 70110000
Consulta Inicial
178,57
15,00
35,00
50,00
02 72610000
145,10
12,19
28,44
40,63
03 70116008
Aplicação de Flúor c/ Profilaxia (até 03
anos)
Prevenção odontológica
286,78
24,09
56,21
80,30
04 72640000
Aplicação de cariostático p/ elemento
56,75
4,77
11,12
15,89
05 72650000
300,67
25,26
58,93
84,19
06 72680000
Remineralização (Fluorterapia) 4 sessões
(01 aplicação p/ semana)
Rest. De Ionômero de vidro (1 face)
137,64
11,56
26,98
38,54
07 72700000
Coroa de Aço
254,14
21,35
49,81
71,16
08 72710000
Pulpotomia de dente decíduo
204,39
17,17
40,06
57,23
09 72720000
Trat. Endo em decíduo (Pulpectomia)
242,28
20,35
47,49
67,84
10 72730000
Exodontia de dente decíduo
148,10
12,44
29,03
41,47
11 72740000
Mantenedor de espaço
470,17
39,49
92,15
131,65
12 72770000
Condicionamento em Odontopediatria
46,60
3,91
9,13
13,05
13 73910000
Restauração em Amálgama (1 face)
134,42
11,29
26,35
37,64
14 73920000
Restauração em Amálgama (2 faces)
172,03
14,45
33,72
48,17
15 73930000
Restauração em Amálgama (3 faces)
206,50
17,35
40,47
57,82
16 73960000
Rest. De Resina foto classe I, III ou V
160,57
13,49
31,47
44,96
17 73970000
Rest. Em Resina foto Cl II (MO)
229,42
19,27
44,97
64,24
18 73980000
19 74209000
26,60
62,06
88,66
10,12
23,60
33,72
13,21
30,82
44,03
101,18
236,09
337,27
22 77501000
Rest. Em Res. Foto Cl IV e II (MOD)
316,64
Capeamento
pulpar
Direto
(Dente 120,42
permanente)
Núcleo de Preenchimento (Resina ou 157,25
Ionômero)
Rest. Ou Coroa em Artglass (inlay-onlay)
1204,53
* Somente será autorizado para Aparecida
de Goiânia, Goiânia e Anápolis
Exodontia de dente permanente
219,64
18,45
43,05
61,50
23 77505000
Ulotomia
110,67
9,30
21,69
30,99
24 77581000
Ulectomia
110,67
9,30
21,69
30,99
25 73990000
Faceta em Resina
397,10
33,36
77,84
111,19
20 76408019
21 76438000
MISSÃO: Gerenciar, de forma eficiente e eficaz, um sistema de assistência à saúde buscando, na boa relação com os prestadores, a satisfação de seus usuários. (rev.18/07/13)
INSTITUTO DE ASSISTÊNCIA DOS SERVIDORES PÚBLICOS DO ESTADO DE GOIÁS - IPASGO
Av. Primeira Radial, n.º 586 – Setor Pedro Ludovico – CEP 74820-300 – Goiânia /GO - PABX: (62) 3238-2400 – www.ipasgo.go.gov.br
26 72730013
Exodontia
de
Supranumerário.
27 77501012
28 76438015
29 76408027
30 76408000
31 77566000
32 75318000
Dente
Decíduo
148,1
12,44
29,03
41,47
Exodontia
de
dente
Permanente
Supranumerário.
Coroas de Resina p/ Dentes Decíduos
Anterior
Núcleo Pré-fabricado Rosquiável com
Preenchimento
Núcleo Metálico Fundido
219,64
18,45
43,05
61,50
264,89
22,25
51,92
74,17
187,32
15,73
36,71
52,45
412,92
34,69
80,93
115,62
Reimplante Dental por
Mobilização c/ Resina
Frenectomia
478,71
40,21
93,82
134,04
360,85
30,31
70,73
101,04
56,21
80,30
Elemento
c/
Odontopediatria Interior
31 70116008 Prevenção odontológica
286,78
24,09
Odontopediatria Interior – onde não há clínica radiológica
32 70210000
RX Periapical
29,21
2,45
5,73
8,18
33 70220000
RX Bite-Wing
29,21
2,45
5,73
8,18
MISSÃO: Gerenciar, de forma eficiente e eficaz, um sistema de assistência à saúde buscando, na boa relação com os prestadores, a satisfação de seus usuários. (rev.18/07/13)
INSTITUTO DE ASSISTÊNCIA DOS SERVIDORES PÚBLICOS DO ESTADO DE GOIÁS - IPASGO
Av. Primeira Radial, n.º 586 – Setor Pedro Ludovico – CEP 74820-300 – Goiânia /GO - PABX: (62) 3238-2400 – www.ipasgo.go.gov.br
710006-Periodontia
Atualizada em novembro de 2015
COD
PROCEDIMENTO
CHO
V. PREV. V. IPASGO V. TOTAL
01 70110000
Consulta Inicial
178,57
15,00
35,00
50,00
02 75301000
11,18
26,07
37,25
16,77
39,14
55,91
04 75303000
Trat. Ñ cir. Da periodontite leve ( por 133,03
segmento)
Trat. Ñ cir. Da periodontite avançada (p/ 199,68
seg)
Trat. De processo agudo (1 sessão)
192,21
16,14
37,67
53,82
05 70112029
Pacote de Prevenção em Periodontia
325,00
27,30
63,70
91,00
06 75306000
22,87
53,37
76,24
07 75325000
Imobilização dente c/ resina foto (3 272,28
dentes)
Tratamento de gengivite (por segmento)
81,03
6,81
15,88
22,69
08 75311000
Gengivectomia (p/ segmento)
336,35
28,25
65,93
94,18
09 75312000
Cirurgia Retalho (p/ segmento)
352,35
29,60
69,06
98,66
10 75314000
Cunha Distal
347,03
29,15
68,02
97,17
11 75317000
Enxerto livre / conjuntivo para elemento
648,68
54,49
127,49
181,63
12 75318000
Frenectomia ou Bridectomia
360,85
30,31
70,73
101,04
13 75319000
Odonto-Secção (p/ elemento)
352,35
29,60
69,06
98,66
14 75323000
Aumento de Coroa clínica
399,32
33,54
78,27
111,81
15 75324000
Controle e manutenção da Periodontite (1
sessão)
Exodontia de dente permanente (p/
elemento)
Exodontia
de
dente
Permanente
Supranumerário.
Gengivectomia por elemento
154,82
13,00
30,35
43,35
219,64
18,45
43,05
61,50
219,64
18,45
43,05
61,50
172,10
14,46
33,73
48,19
03 75302000
16 77501000
17 77501012
18 75311010
•
O código 70112029 (Aplicação Tópica de Flúor com profilaxia, 2 controles de placas e
evidenciação de placa bacteriana).
MISSÃO: Gerenciar, de forma eficiente e eficaz, um sistema de assistência à saúde buscando, na boa relação com os prestadores, a satisfação de seus usuários. (rev.18/07/13)
INSTITUTO DE ASSISTÊNCIA DOS SERVIDORES PÚBLICOS DO ESTADO DE GOIÁS - IPASGO
Av. Primeira Radial, n.º 586 – Setor Pedro Ludovico – CEP 74820-300 – Goiânia /GO - PABX: (62) 3238-2400 – www.ipasgo.go.gov.br
710007- Endodontia
Atualizada em novembro de 2015
COD
PROCEDIMENTO
01 70110000 Consulta Inicial
CHO
178,57
V. PREV.
15,00
V. IPASGO
35,00
V. TOTAL
50,00
29,21
2,45
5,73
8,18
219,53
18,44
43,03
61,47
615,17
51,67
120,58
172,25
825,28
69,32
161,76
231,08
06 74206000 Retrat. Endodôntico molares
1264,42
106,21
247,83
354,04
07 74207000 Trat. de perfuração
227,14
19,08
44,52
63,60
08 74208000 Remoção de núcleo intra-radicular
metálico ou de preenchimento
09 74209000 Capeamento pulpar direto
242,64
20,38
47,56
67,94
120,42
10,12
23,60
33,72
10 74211000 Clareamento por elemento
273,75
23,00
53,65
76,65
11 74212000 Preparo de conduto c/ RX
119,89
10,07
23,50
33,57
12 74213000 Curativo hid. de cálcio por sessão
119,89
10,07
23,50
33,57
13 75311010 Remoção cirúrgica da gengiva por
elemento
14 76409000 Coroa provisória
172,10
14,46
33,73
48,19
196,10
16,47
38,44
54,91
15 78860000 Trat. Endodôntico de Incisivos e
caninos com ou sem lesão
16 78870000 Trat. Endodôntico de Pré-molar com
ou sem lesão
17 78880000 Trat. Endodôntico de molar com ou
sem lesão
512,64
43,06
100,48
143,54
689,03
57,88
135,05
192,93
1078,92
90,63
211,47
302,10
02 70210000 RX periapical
03 74210000 Pulpotomia de dente permanente
04 74204000 Retrat. Endodôntico incisivos
caninos
05 74205000 Retrat. Endodôntico pré-molares
e
MISSÃO: Gerenciar, de forma eficiente e eficaz, um sistema de assistência à saúde buscando, na boa relação com os prestadores, a satisfação de seus usuários. (rev.18/07/13)
INSTITUTO DE ASSISTÊNCIA DOS SERVIDORES PÚBLICOS DO ESTADO DE GOIÁS - IPASGO
Av. Primeira Radial, n.º 586 – Setor Pedro Ludovico – CEP 74820-300 – Goiânia /GO - PABX: (62) 3238-2400 – www.ipasgo.go.gov.br
710008- Cirurgia Buco-Maxilo-Facial
Atualizada em novembro de 2015
COD
PROCEDIMENTO
01 70110000 Consulta Inicial
CHO
178,57
02 72730000 Exodontia de dente decíduo
148,10
12,44
29,03
41,47
03 75306000 Imobilização dente. c resina foto (três
dentes)
04 75318000 Frenectomia ou Bridectomia
272,28
22,87
53,37
76,24
360,85
30,31
70,73
101,04
05 75319000 Odonto-secção (por elemento)
352,35
29,60
69,06
98,66
06 77501000 Exodontia de dente permanente
219,64
18,45
43,05
61,50
07 77504000 Alvéoloplastia p/ segmento
110,67
9,30
21,69
30,99
08 77505000 Ulotomia
110,67
9,30
21,69
30,99
09 77506000 Biópsia de Procedimento Odontológico
211,92
17,80
41,54
59,34
10 77507000 Sulcoplastia p/ arcada
201,21
16,90
39,44
56,34
11 77508000 Cirurgia para Torus Palatino
206,50
17,35
40,47
57,82
12 77509000 Cirurgia para Torus Mand-Unilateral
206,50
17,35
40,47
57,82
13 77510000 Cirurgia para Torus Mand-Bilateral
386,53
32,47
75,76
108,23
14 77511000 Apicetomia de caninos ou incisivos
451,14
37,90
88,42
126,32
15 77512000 Apicetomia de canino/inc. com obt.
Retrógada
16 77513000 Apicetomia de pré-molar
484,57
40,70
94,98
135,68
598,78
50,30
117,36
167,66
17 77514000 Apicetomia de pre-molar
retrógada
18 77515000 Apicetomia de molar
620,85
52,15
121,69
173,84
696,53
58,51
136,52
195,03
19 77516000 Apicetomia de molar com obt. retrógada
828,46
69,59
162,38
231,97
20 77518000 Remoção de dente incluso ou impactado
667,85
56,10
130,90
187,00
21 77521000 Trat. de lesão cística (marsup. e
enucleação)
22 77522000 Remoção corpo estranho no seio maxilar
369,57
31,04
72,44
103,48
618,32
51,94
121,19
173,13
23 77523000 Trat. cirúrgico de fístula Buco-sinusal
552,71
46,43
108,33
154,76
24 77527000 Excisão de Rânula
309,75
26,02
60,71
86,73
25 77528000 Excisão de tumor de glândula salivar
862,00
72,41
168,95
241,36
c/
obt.
V. PREV. V. IPASGO
15,00
35,00
V. TOTAL
50,00
MISSÃO: Gerenciar, de forma eficiente e eficaz, um sistema de assistência à saúde buscando, na boa relação com os prestadores, a satisfação de seus usuários. (rev.18/07/13)
INSTITUTO DE ASSISTÊNCIA DOS SERVIDORES PÚBLICOS DO ESTADO DE GOIÁS - IPASGO
Av. Primeira Radial, n.º 586 – Setor Pedro Ludovico – CEP 74820-300 – Goiânia /GO - PABX: (62) 3238-2400 – www.ipasgo.go.gov.br
26 77529000 Retirada de cálculo salivar
309,75
26,02
60,71
86,73
287,71
24,17
56,39
80,56
143,85
12,08
28,20
40,28
521,00
43,76
102,11
145,88
862,00
72,41
168,95
241,36
110,67
9,30
21,69
30,99
32 77553000 Reconstrução do sulco gengivo-labial
465,92
39,14
91,32
130,46
33 77565000 Red. Incruenta de frat. Alvéolo-dentária
465,92
39,14
91,32
130,46
34 77566000 Reimplante Dental por elemento c/
Mobilização c/ Resina Foto
35 77578000 Retirada de fios Intra ou Trans ósseo
478,71
40,21
93,82
134,04
100,60
8,45
19,72
28,17
36 77580000 Retirada de Ancoragem e Cerclagens
79,42
6,67
15,57
22,24
37 77582000 Cirurgia de cisto
667,85
56,10
130,90
187,00
38 77590000 Retirada de bloqueio maxilo-mandibular
79,42
6,67
15,57
22,24
39 77600000 Cir. p/ Fixação de acessório Ortodôntico
561,67
47,18
110,09
157,27
40 77501012 Exodontia
dente
Permanente
Supranumerário
41 72730013 Exodontia
dente
Decíduo
Supranumerário
42 77518012 Remoção de dente incluso ou Impactado
Supranumerário
219,64
18,45
43,05
61,50
148,10
12,44
29,03
41,47
556,67
46,76
109,11
155,87
27 77530000 Excisão
de
mucocele
desenvolvimento
28 77531000 Drenagem de Abscesso
de
29 77533000 Plástica do canal de Stenon
30 77536000 Reconstrução
parc.
traumatizado
31 77542000 Sutura simples da face
de
lábio
MISSÃO: Gerenciar, de forma eficiente e eficaz, um sistema de assistência à saúde buscando, na boa relação com os prestadores, a satisfação de seus usuários. (rev.18/07/13)
INSTITUTO DE ASSISTÊNCIA DOS SERVIDORES PÚBLICOS DO ESTADO DE GOIÁS - IPASGO
Av. Primeira Radial, n.º 586 – Setor Pedro Ludovico – CEP 74820-300 – Goiânia /GO - PABX: (62) 3238-2400 – www.ipasgo.go.gov.br
710010- Pronto-Socorro Ipasgo
Atualizada em novembro de 2015
01
02
03
04
COD
75750121
75750123
75750124
75750125
PROCEDIMETO
Urgência Odontológica
Exodontia de dente permanente
Exodontia de dente decíduo
Urgência Endodôntica com ou sem
Drenagem Intra-Bucal
Tratamento de hemorragia alveolar
Tratamento de alveolite
Reimplante dente avulsionado por elemento
por com imobilização
Colagem fragmento/Restauração Anterior
de Urgência
Imobilização dentária com resina (3 dentes)
05 75750126
06 75750127
07 75750128
*
08 75750129
*
09 75750131
*
10 75750132 Recimentação de peça protética
CHO
48,00
91,00
59,00
136,00
V.PREV V.IPASGO
V. TOTAL
3,91
7,42
4,81
11,09
9,13
17,31
11,23
25,88
13,05
24,73
16,04
36,96
109,00
109,00
227,00
8,08
8,89
16,83
18,85
20,74
39,26
26,93
29,63
56,09
173,00
14,11
32,91
47,02
159,00
12,96
30,25
43,22
48,00
3,91
9,13
13,05
MISSÃO: Gerenciar, de forma eficiente e eficaz, um sistema de assistência à saúde buscando, na boa relação com os prestadores, a satisfação de seus usuários. (rev.18/07/13)
INSTITUTO DE ASSISTÊNCIA DOS SERVIDORES PÚBLICOS DO ESTADO DE GOIÁS - IPASGO
Av. Primeira Radial, n.º 586 – Setor Pedro Ludovico – CEP 74820-300 – Goiânia /GO - PABX: (62) 3238-2400 – www.ipasgo.go.gov.br
710011- Pronto-Socorro 24 horas
Atualizada em novembro de 2015
COD
01 70120000
PROCEDIMENTO
Consulta em Pronto-Socorro 24 hrs
CHO
162,96
V. PREV.
10,53
V. IPASGO
24,77
V. TOTAL
45,63
02 70211000
RX Periapical em urgência
29,21
2,45
5,73
8,18
03 72731000
Exodontia de dente decíduo em
urgência
Capeamento Pulpar em urgência
148,10
12,44
29,03
41,47
120,42
10,12
23,60
33,72
242,67
20,39
47,57
67,95
219,64
18,45
43,05
61,50
291,21
24,46
57,08
81,54
478,71
40,21
93,82
134,04
10 77584000
Urgência Endodôntica com ou sem
Drenagem intra-bucal
Exodontia de dente permanente em
urgência
Drenagem de Abscesso (ExtraBucal) – anexar fotografia
Reimplante dente avulsionado por
elemento com imobilização em
urgência
Tratamento de hemorragia alveolar
227,10
19,02
44,51
63,59
11 77585000
Tratamento de Alveolite
227,10
19,08
44,51
63,59
12 77587000
Imobilização dentária com resina (3
dentes)
Ret. Bloqueio maxilo-mandibular
198,57
16,68
38,92
55,60
397,10
33,36
77,84
111,19
Colagem
Fragmento/Restauração
Anterior de Urgência
Recimentação Protética
175,71
14,76
34,44
49,20
88,32
7,42
17,31
24,73
04 74209100
05 74214000
06 77501100
08 77531200
09 77566100
13 77588000
14 77589000
15 77586000
MISSÃO: Gerenciar, de forma eficiente e eficaz, um sistema de assistência à saúde buscando, na boa relação com os prestadores, a satisfação de seus usuários. (rev.18/07/13)
INSTITUTO DE ASSISTÊNCIA DOS SERVIDORES PÚBLICOS DO ESTADO DE GOIÁS - IPASGO
Av. Primeira Radial, n.º 586 – Setor Pedro Ludovico – CEP 74820-300 – Goiânia /GO - PABX: (62) 3238-2400 – www.ipasgo.go.gov.br
710012-Radiologia
Atualizada em novembro de 2015
COD
01 70210000
RX periapical (selecionar dente)
29,21
2,45
5,73
8,18
02 70220000
RX Bite-wing (máximo de 4 tomadas)
29,21
2,45
5,73
8,18
03 70230000
RX Oclusal Maxila
66,28
5,57
12,99
18,56
04 70231001
RX Oclusal Mandíbula
86,50
7,27
16,95
24,22
05 70260000
RX Panorâmica dos maxilares Oclusão
117,21
9,85
22,97
32,82
06 70262004
RX Panorâmica dos maxilares Topo
117,21
9,85
22,97
32,82
07 70280000
Telerradiografia s/ traçado comput. Perfil
99,46
8,36
19,49
27,85
08 70282005
Telerradiografia s/ traçado comput. Frontal
86,50
7,27
16,95
24,22
09 70240000
RX Maxilar PA ou AP
150,67
12,66
29,53
42,19
10 70283001
Telerradiografia c/ traçado comput. Frontal
121,32
10,19
23,78
33,97
11 70340000
RX da ATM
295,82
24,85
57,98
82,83
12 70350000
Check-up radiológico adulto
(14 periapicais)
Check-up radiológico infantil
(10 periapicais)
RX do seio maxilar
332,43
27,92
65,19
93,08
284,96
23,94
55,85
79,79
99,46
8,36
19,49
27,85
58,92
4,95
11,55
16,50
16 70398003
Técnica de localização topográfica
(selecionar dente)
Tomografia da maxila
983,46
82,61
192,76
275,37
17 70397007
Tomografia da mandíbula
983,46
82,61
192,76
275,37
18 70398011
Tomografia computadorizada para 1
segmento
Tomografia computadorizada para 2
segmentos
Tomografia computadorizada da ATM
549,89
46,19
107,78
153,97
746,42
62,70
146,30
209,00
1060,71
89,10
207,90
297,00
13 70360000
14 70370000
15 70380000
19 70398020
20 70398038
•
PROCEDIMENTO
CHO
V. PREV. V. IPASGO
V. TOTAL
Inclusão dos códigos ( 70398005, 70398006, 70398008) conforme ordem de serviço n ° 0000152014/DAS.
MISSÃO: Gerenciar, de forma eficiente e eficaz, um sistema de assistência à saúde buscando, na boa relação com os prestadores, a satisfação de seus usuários. (rev.18/07/13)
INSTITUTO DE ASSISTÊNCIA DOS SERVIDORES PÚBLICOS DO ESTADO DE GOIÁS - IPASGO
Av. Primeira Radial, n.º 586 – Setor Pedro Ludovico – CEP 74820-300 – Goiânia /GO - PABX: (62) 3238-2400 – www.ipasgo.go.gov.br
710015- Atendimento PS HPM
Atualizada em novembro de 2015
01
COD
70121000
PROCEDIMENTO
Atendimento P.S.
CHO
57,32
V.PREV
4,82
V.IPASGO
11,23
V.TOTAL
16,05
MISSÃO: Gerenciar, de forma eficiente e eficaz, um sistema de assistência à saúde buscando, na boa relação com os prestadores, a satisfação de seus usuários. (rev.18/07/13)
INSTITUTO DE ASSISTÊNCIA DOS SERVIDORES PÚBLICOS DO ESTADO DE GOIÁS - IPASGO
Av. Primeira Radial, n.º 586 – Setor Pedro Ludovico – CEP 74820-300 – Goiânia /GO - PABX: (62) 3238-2400 – www.ipasgo.go.gov.br
710020- Patologia Bucal
Atualizada em novembro de 2015
COD
PROCEDIMENTO
01 70110000 Consulta inicial
CHO
178,57
02 72610000 Apl. Tópica de flúor com profilaxia
145,10
12,19
28,44
40,63
04 75311000 Gengivectomia (p/ segmento)
336,35
28,25
65,93
94,18
05 75314000 Cunha Distal
347,03
29,15
68,02
97,17
06 75318000 Frenectomia ou Bridectomia
360,85
30,31
70,73
101,04
07 77501000 Exodontia de dente permanente (p/
elemento)
08 72730000 Exodontia de dente decíduo
219,64
18,45
43,05
61,5
148,1
12,44
29,03
41,47
09 75306000 Imobilização dent. c/ resina foto (3
dentes)
10 75319000 Odonto-seção (por segmento)
272,28
22,87
53,37
76,24
352,35
29,60
69,06
98,66
11 77505000 Ulotomia
110,67
9,30
21,69
30,99
12 77506000 Biópsia de Procedimento Odontológico
211,92
17,80
41,54
59,34
13 77507000 Sulcoplastia p/ arcada
201,21
16,9
39,44
56,34
14 77527000 Excisão Rânula
309,75
26,02
60,71
86,73
287,71
24,17
56,39
80,56
143,85
12,08
28,20
40,28
15 77530000 Excisão
de
mucocele
desenvolvimento
16 77531000 Drenagem de Abscesso
de
V. PREV. V. IPASGO
15,00
35,00
V. TOTAL
50,00
MISSÃO: Gerenciar, de forma eficiente e eficaz, um sistema de assistência à saúde buscando, na boa relação com os prestadores, a satisfação de seus usuários. (rev.18/07/13)
INSTITUTO DE ASSISTÊNCIA DOS SERVIDORES PÚBLICOS DO ESTADO DE GOIÁS - IPASGO
Av. Primeira Radial, n.º 586 – Setor Pedro Ludovico – CEP 74820-300 – Goiânia /GO - PABX: (62) 3238-2400 – www.ipasgo.go.gov.br