Ausgabe 01/2014 Fachliche Mitteilungen für fliegende

Flugsicherheit
Ausgabe 01/2014
Foto: Markus Schulze - Bundeswehr
Fachliche Mitteilungen für fliegende Verbände
flugsicherheit
Ausgabe 01 / 2014
Heft 1 März 2014 – 51. Jahrgang
Fachliche Mitteilungen für fliegende Verbände
In
this issue
Article overviews in English by Lt Col Jeff “Otter” Anderson, USAF Exchange Officer and member of the German Armed Forces
Flugsicherheit
Flight Safety Directorate.
Menschliche Faktoren in der Flugzeugwartung // Human Factors in Aircraft Maintenance
The twelve most common human factors that contribute to maintenance errors have been called The Dirty Dozen for years.
How well do you really know these leading causes of maintenance errors that in-turn lead to enormous damage and numerous
incidents and accidents in aviation every year? The article gives a nice refresher on the dozen; communication, stress, fatigue,
carelessness and apathy, distraction, lack of teamwork, lack of self-assertion, lack of resources, time/performance pressure, lack
of knowledge, lack of awareness, and norms. If it doesn’t interest you, you are experiencing number four in the list, if you can’t
read German, you’ve got problems with number eight!
Fachliche Mitteilung für fliegende Verbände
Titelfoto: Markus Schulze, Bundeswehr
„Flugsicherheit“, Fachliche Mitteilung
für fliegende Verbände der Bundeswehr
Im Stich gelassen? // Left in the lurch?
The CH-53 was at an NH-90 airfield in need of being towed to a new position for a ground run. No regular tow-crews were
available, so a stand-in tow-driver was pulled from his normal duties as a maintenance trainer for the job. The CH-53 crew
that was available for the ground run could have filled out the necessary membership in the tow crew, or at least offered to
help. The necessary tow briefing could have been conducted. The necessary supervision and communications could have been
present. The problem was that none of these “could-have-beens” occurred. The end result: On a tow-path unfamiliar to the
tow-driver, without the required crew, communications or supervision, the CH-53’s main rotor was dragged into the side of a
hangar causing extensive damage to the helicopter.
Herausgeber:
Luftwaffenamt
General Flugsicherheit in der Bundeswehr
Redaktion:
Hauptmann Klemens Löb,
Tel.: 02203-9083124
Luftwaffenkaserne 501/07
Postfach 906110
51127 Köln
[email protected]
[email protected]
Gestaltung:
Hauptmann Klemens Löb
GenFlSichhBw
Erscheinen:
dreimonatlich
Manuskripteinsendungen
sind direkt an die Schriftleitung zu richten. Vom Verfasser gekennzeichnete Artikel stellen nicht unbedingt
die Meinung der Schriftleitung oder des Herausgebers
dar. Es werden nur Beiträge abgedruckt, deren Verfasser mit einer weiteren Veröffentlichung einverstanden
sind. Weiterveröffentlichungen in Flugsicherheitspublikationen (mit Autoren- und Quellenangaben) sind
daher möglich und erwünscht.
Druck:
Heimbüchel & Köllen corporate publishing GbR
10117 Berlin
[email protected]
Editorial 1
Menschliche Faktoren in der Flugzeugwartung 2
Im Stich gelassen?
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Geschichten aus dem Fehlermeldesystem
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Electronic Flight Bags in der Bundeswehr
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Runway Incursion - the Air Force Way23
Leserbriefe30
Verabschieden & Begrüßen
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In this issue33
Geschichten aus dem Fehlermeldesystem // Stories from the Error Reporting System
Snowfall at takeoff time did not require runway clearing, but it was a different story by landing time. The landing on an unexpectedly snowy runway shouldn’t have been the outcome, but that is exactly what happened. A shift change in ground personnel after the takeoff only explains the event in part. There were a lot of other people at the airfield who could have helped
remind the airfield team of the information that got lost during the shift change. Does each member of your airfield team know
they have an important role to play in safety?
Electronic Flight Bags in der Bundeswehr
The VIP Transportation Wing is the first unit in the German military to transition to use of Electronic Flight Bags (EFB). That is
great news, but like any piece of technology, EFBs come with their own advantages, requirements and risks. The article describes
the Wing’s experiences and the status of the on-going transition. Key information technology requirements are highlighted
along with the importance of having the right supporting organizational structure in place. The article ends with an excellent
question and answer section from the EFB project officers.
Runway Incursion, the Air Force Way
The German civil flight safety investigation agency, the BFU, recently released a report on the May 14th, 2008 runway incursion
at Zweibrücken Airport (EDRZ). In the event, a German Air Force C-160 Transall mistook a clearance from the tower to ‘taxi and
hold short’ and subsequently lined up and held on Runway 03 as a German Wings A319 was cleared to takeoff on Runway
21, the same runway, in the opposite direction. The A319 overflew the Transall at about 400 feet. There is much more to the
event, though, than just one misheard clearance. Callsign confusion, airport terrain blocking lines-of-sight, some non-standard
aviation English and more played a role in the event. This article offers a summary of the BFU report and some further insights.
The full BFU report is available in English on the BFU website at www.bfu-web.de. Select English at the top and navigate to
“Publications” and then “Final Reports”.
Leserbriefe // Letter from a Reader
A few issues back, in edition 02/2013, we brought you the story of “Mr. Steel”, a rather large bullet shaped piece of metal found
under a C-160 Transall. Despite his size and apparent importance, no one seemed to know what he was or where he came
from. Two letters from readers help identify Mr. Steel as a tool used to guide larger bolts into place, maybe on the Transall or
maybe on the P-3C. It is still a little funny then, that Mr. Steel wasn’t marked as a tool should be and that no one noted him
as missing.
We say goodbye, we say hello // Verabschieden & Begrüßen
01-2014
EDITORIAL
Zu viele geleistete Flugstunden überfordern den Einzel- vom Bedarf, sondern auch von
nen; und zu wenige Flugstunden können zur Überfor- der Verfügbarkeit von Resderung des Einzelnen führen, zumindest in kritischen sourcen abhängen, kann sich
Situationen. Diese Binsenweisheit ist so alt wie die auch GenFlSichhBw nicht verFliegerei selbst und wird auch im Jahr 2014 Bestand schließen. Umso entscheidender ist es, zwischen derzeihaben. Damit ist der vermeintliche ideale Zielkorridor, tiger und zukünftiger Einsatzbereitschaft zu priorisiein dem sich unsere Besatzungsangehörigen bewegen ren. Werden die verfügbaren Ressourcen im Schwersollten, relativ schmal, um optimal vorbereitet zu sein, punkt zum Erhalt einer möglichst hohen aktuellen
ohne an oder über die eigene Belastungsgrenze geführt Einsatzbereitschaft investiert oder zum Aufbau von in
zu werden. Was bei dieser Diskussion regelmäßig zu die Zukunft gerichteter Einsatzerfahrung verwendet?
kurz kommt, ist, dass eine rein quantitative Betrachtung Eine zu treffende Führungsentscheidung, um die
der Komplexität dieses Themenfeldes nicht gerecht wer- ich keinen beneide. Es muss jedoch unabhängig vom
den kann. Eine taktisch ausgerichtete und dynamisch Dienstbereich sichergestellt bleiben, dass die an den Einverlaufende Flugstunde stellt andere Anforderungen zelnen gerichtete Aufgabenstellung seiner Qualifikation
an die Besatzung als ein vorgeplanter Instrumentenflug. entspricht, um keine Überlastungssituation im FlugbeDennoch kann es, wie am 16. Januar 2014 im Endanflug trieb zu provozieren.
auf Büchel geschehen, auch im Instrumentenendanflug Bei jedem Dienstantritt sollten wir uns selbst aber auch
zu kritischen Situationen kommen, die in einem Flug- die kritische Frage stellen, ob wir der heutigen Aufunfall enden.
gabenstellung gewachsen sind und wenn dies gefühlt
In dieser Diskussion steht zwar immer das Fliegende nicht der Fall ist, das offene Gespräch mit unserem VorPersonal im Fokus der Betrachtung, aber das Gleiche gesetzten suchen.
trifft natürlich auch auf Techniker und Fluglotsen zu. In der Ausgabe Flugsicherheit I/2014 sind einige „BeiJeder am Flugbetrieb Beteiligte braucht ausreichend spiele“ beschrieben, bei denen diese selbstkritische Frage
Trainingsmöglichkeiten, um seine persönlichen Fer- möglicherweise hätte helfen können, eine kritische Situtigkeiten und Fähigkeiten aufrechterhalten zu können. ation zu vermeiden.
Während meines Einsatzes als Base Commander in Den Beitrag zu „Electronic Flight Bags in der BundesMazar-e Sharif wurde mir das im Bereich des Flugver- wehr“ möchte ich ebenfalls zur Lektüre empfehlen. Er
kehrkontrolldienstes besonders vor Augen geführt, als umreißt sehr anschaulich die Komplexität der Einfüherfahrene Fluglotsen aus unterschiedlichen Nationen rung moderner Kommunikationsmittel im Cockpit
mit dem hohen Flugaufkommen und dynamisch ver- und gibt darüber hinaus einen interessanten Einlaufenden Flugverkehr am Einsatzflugplatz nicht zu- blick in einen Themenkomplex, der uns ohne diesen
rechtkamen und an der Platzzulassung scheiterten.
externen Beitrag verschlossen geblieben wäre. Ich
Die eigene oder individuelle Belastungsgrenze unter- möchte an dieser Stelle nochmals alle Leserinnen
liegt allerdings keinem Einheitsmaß und wird von einer und Leser ermutigen, uns auch ihre Spezialkenntnisse
Vielzahl von einwirkenden Faktoren definiert. Welches oder Erfahrungen zur Veröffentlichung zur Verfügung
Fundament an Erfahrung konnte ich mir über die Jahre zu stellen.
aufbauen? Wie umfangreich konnte ich in den letzten
Wochen und Monaten trainieren? Dies reicht bis hin Always fly safe!
zur Frage der persönlichen Tagesform. Zumindest im
zweiten meiner Punkte liegen Ideal- und Realwelt bereits seit geraumer Zeit auseinander. Der Erkenntnis, Klement
dass Übungs- und Trainingsmöglichkeiten nicht nur Oberst i. G.
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Flugsicherheit
Menschliche
Faktoren
in der Flugzeugwartung
von
OSF d. R. Karl Heinz Weiß,
KdoUstgVbdeLw Abt FlSichhBw
Wenn wir den Begriff „Das dreckige
Dutzend“ hören, denken wir in der
Luftfahrt Beschäftigten nicht an den
US-amerikanischer Kriegsfilm aus dem
Jahre 1967, der von Robert Aldrich nach
dem gleichnamigen Roman von E. M.
Nathanson inszeniert wurde. Für uns
Techniker ist es das Synonym für zwölf
negativ besetzte Begriffe aus der Flugzeugwartung und Instandhaltung.
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Nachdem es Ende der 1980er, Anfang der 1990er
Jahre zu einer ganzen Reihe von Zwischenfällen
und Flugunfällen mit wartungsbedingten Ursachen
gekommen war, identifizierte Transport Canada 1
in Zusammenarbeit mit der Luftfahrtindustrie die
zwölf am häufigsten von Menschen verursachten
Fehler in der Wartung und Instandsetzung, die
man als das „Dreckige Dutzend“ (The Dirty Dozen)
01-2014
bezeichnete: Menschliche Faktoren, welche die
Fähigkeit des Personals zur effizienten und sicheren
Aufgabenerfüllung beeinträchtigen und zu Wartungsfehlern führen können. Als Ergebnis dieser
Studie wurden 1994 sogenannte Dirty-DozenPoster herausgegeben, die dem technischen Personal weltweit Informationen und Anleitungen an
die Hand gaben, um diese menschlichen Faktoren
zu ermitteln und Fehlern vorzubeugen. Daneben
wurden Sicherheitsnetze eingeführt, um entsprechende Mechanismen zur Vermeidung von
menschlichem Versagen zu etablieren. Das Konzept wurde von Gordon Dupont entwickelt.
In der Technik verursachte Flugausfälle oder verspätungen führen in der militärischen Luftfahrt bei internationalen Einsätzen oder bei
Regierungsflügen zu einem erheblichen Imageschaden und hämischen Berichten in der Presse.
Zusätzlich bedeutet es bei zivilen Fluggesellschaften einen hohen finanziellen Verlust. Mittlerweile führen die meisten Luftfahrtunternehmen ein
„Human factors training“ für ihr technisches Personal durch. Das Ziel dieser Workshops ist es,
Techniker, Vorgesetzte und Manager in die notwendigen Fähigkeiten einzuweisen, um Sicherheit,
Teamarbeit und Effizienz am Arbeitsplatz zu verbessern und somit Fehler in der Technik zu reduzieren.
Untersuchungen und Analysen haben gezeigt, dass
die Ursachen für Flugunfälle auch in der Technik
verankert sind. Hier einige Beispiele:
-In einer umfassenden Untersuchung wurde
festgestellt, dass 12 % aller Flugzeugunfälle auf
Faktoren im Zusammenhang mit Wartung und
Inspektion zurückzuführen sind.
- Aus einer von Boeing 1995 durchgeführten
Analyse geht hervor, dass bei 15 % der zwischen
1982 und 1991 verzeichneten Unfälle mit Ver1
Transport Canada ist der Name des Ministeriums für das
Verkehrswesen von Kanada mit Hauptsitz in Ottawa, Ontario. Die Behörde ist zuständig für alle Verkehrsbereiche in
Kanada (Luftverkehr, Seeverkehr, Schienen- und Straßenverkehr).
kehrsflugzeugen Wartungsarbeiten eine maßgebliche Rolle gespielt haben.
In der typischen Wartungsumgebung im Flugzeughangar laufen – während das Wartungspersonal an
einem Flugzeug arbeitet – eine Vielzahl verschiedener komplizierter Vorgänge gleichzeitig ab. Zu
den zahlreichen menschlichen Faktoren in diesem
Zusammenhang gehört, dass technisches Personal
auf engstem Raum oder in großer Höhe Arbeiten
an Flugzeugteilen durchführt. Zusätzlich erfordert
der Arbeitsablauf eine aufwendige Koordinierung
zwischen den verschiedenen Teammitgliedern,
der eine wesentliche Bedeutung zukommt. Diese Faktoren tragen in Verbindung mit der hohen
Lärmbelastung – vielleicht auch in tiefer Nacht –
und der Notwendigkeit zu äußerster Sorgfalt bei
der Aufgabenerfüllung zu einer möglichen Fehlerquote bei.
Dies belegen auch die nachfolgenden Zahlen
(aus Human Factors: Beyond the ‚Dirty Dozen‘):
Nach Angaben der US-amerikanischen Bundesluftfahrtbehörde FAA (Federal Aviation Agency)
gehen rund 80 % der Wartungsfehler auf
menschliche Faktoren (Human Factors) zurück;
würden sie übersehen, könnte es zu Unfällen kommen. Darüber hinaus stellt der FAA-Bericht fest,
dass bei Zwischenfällen am Boden im Jahr 2004
weltweit Schäden in einer Höhe von 5 Milliarden Dollar verursacht wurden. In einem Bericht
der australischen Transportsicherheitsbehörde
(Transport Safety Bureau) beziffert der Wissenschaftler Alan Hobbs die Kosten für die Annullierung eines Boeing-747-400-Fluges auf 140.000 $,
für Verspätungen am Gate auf 17.000 $ pro
Stunde zulasten der Fluggesellschaft; ein hoher
Preis also, den Flugverspätungen und Flugausfälle
nach sich ziehen.
Aber zuallererst: Was ist ein Fehler? Generell wird
von einem menschlichen Fehler gesprochen, wenn
„ein beabsichtigtes Ziel nicht erreicht wird“. Ein
Fehler kann auch ein Ausrutscher oder Irrtum sein.
Mit anderen Worten: „Wir verursachen keine Fehler absichtlich!“
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Flugsicherheit
Im Folgenden werden die zwölf Begriffe des und unseren Auftrag korrekt erfüllen können.
„Dreckigen Dutzends“ näher erklärt.
Alle in der Luftfahrt Beschäftigten müssen sich
der Auswirkungen von Stress auf ihr LeistungsKommunikation
vermögen bewusst sein. Halten Sie inne und
Die vielleicht häufigste auftretende betrachten Sie das Problem rational. Legen Sie
Fehlerquelle ist mangelnde Kommunikation. eine rationale Vorgehensweise fest und befolgen
Damit ist nicht nur die verbale Kommunika- Sie sie. Nehmen Sie sich frei oder legen Sie zution gemeint. Vielfach ist es nicht möglich, eine mindest eine kleine Pause ein. Sprechen Sie mit
Wartungsmaßnahme vor Schichtende oder jemanden. Bitten Sie Kollegen, Ihre Arbeit zu
Dienstschluss erfolgreich zu beenden. So kann überwachen. Halten Sie sich körperlich fit. Sores vorkommen, dass ein Mechaniker seinen Ar- gen Sie stets für ausreichende Ruhezeiten.
beitsplatz – in diesem Fall ein Luftfahrzeug –
verlässt, ohne dessen Zustand bzw. Stand der
Übermüdung/Erschöpfung
Arbeit dem nächsten Mechaniker in irgendeiner
Aufgrund von Erschöpfung werden
Weise schriftlich oder mündlich mitzuteilen. Er Fehler gemacht. Das ist ein Grund, warum Ergeht einfach davon aus, dass der Nächste schon schöpfung zum „Dreckigen Dutzend“ gehört.
sehen wird, wo welche Arbeiten unvollendet ge- Erschöpfung kann eine fortlaufende, chroblieben sind.
nische Krankheit, aber auch „akut“ – verursacht
Deshalb ist es unbedingt erforderlich, den Zu- durch Nächte ohne bzw. zu wenig Schlaf –
stand des Flugzeugs im Bord- oder Arbeitsbuch sein. Erschöpfung und Müdigkeit führen
zu dokumentieren. Die noch zu erledigenden so- z. B. dazu, dass man eine Aufgabe nicht vollwie die bereits fertig gestellten Arbeiten sollten ständig erfüllt, sie zu lässig angeht oder in seimit der Kollegin/dem Kollegen, die/der nach ner Kommunikation unklar wird. Gerade
ihnen mit der Weiterführung der Wartungs- zum Ende eines arbeitsreichen, anstrenmaßnahme beauftragt wird, besprochen werden. genden Arbeitstags, vielleicht mit ein paar
Nehmen Sie nichts als gegeben, prüfen Sie stets. Überstunden, kann es zur Erschöpfung
kommen. Dadurch lässt die Konzentration
nach. Schon ist eine Fehlerquelle geschaffen,
Stress
Stress ist eine psychische und manchmal indem durch diese Unkonzentriertheit einige
auch physische Belastung, welche durch soge- wichtige Arbeitspunkte übersehen werden.
nannte „Stressoren“ ausgelöst wird. Ein Stressor Seien Sie sich der Symptome der Erschöpfung
kann eine einmalige Situation aber auch eine bewusst und achten Sie bei sich und anderen dafortlaufende Handlung sein. Ein kurzzeitiger rauf. Vermeiden Sie komplexe Arbeiten, wenn
Stressor ist zum Beispiel ein schwerer Anflug Sie körperlich erschöpft sind. Sorgen Sie für reoder eine komplizierte Reparatur, die in gelmäßigen Schlaf und sportliche Betätigung.
kürzester Zeit beendet sein muss. Sobald der Bitten Sie Kollegen, Ihre Arbeit zu überwachen.
Anflug oder die Reparatur abgeschlossen ist, ist Machen Sie eine Pause, wenn Sie müde sind.
auch der Stress wieder vorbei. Stress kann Einfluss auf die Wahrnehmung, das Gedächtnis
Gleichgültigkeit/Selbstzufriedenheit
oder andere Fähigkeiten nehmen. Im AllgemeiWenn eine Routinearbeit immer wieder
nen wirkt sich Stress zu Ungunsten der Gesund- ausgeführt wird, können aus der wachsenden
heit aus. Der aufgebaute Stress kann uns über- Routine ein übersteigertes Selbstvertrauen und
fordern, sodass wir nicht mehr rational denken Selbstgefälligkeit erwachsen, die wiederum Fehl-
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01-2014
einschätzungen nach sich ziehen können. Das
kann dann dazu führen, dass Arbeitsschritte, die
immer problemlos erledigt wurden, nicht mehr
beachtet werden. Erziehen Sie sich dazu, dieses
Verhalten zu erkennen und zwingen Sie sich zu
Gründlichkeit und Sorgfalt. Zeichnen Sie niemals etwas ab, was Sie nicht selbst kontrolliert
haben. Nehmen Sie nichts als gegeben, prüfen
Sie stets.
durch die Vorgesetzten anders – vielleicht
harmloser – gesehen werden. Die Spezialisten
vertreten nicht mehr ihre Fachmeinung. Sie lassen sich zu leicht von ihrer Position abbringen,
was potenziell zu einem Unfall führen kann.
Seien Sie selbstbewusst und geben Sie ein klares
Feedback, wenn Sie Gefahr sehen. In unkritischen Fällen machen Sie einen Vermerk im
Bordbuch und zeichnen Sie nur für Einwandfreies. Lassen Sie sich nicht von Ihren Standards
Ablenkung
abbringen. Gestatten Sie den Mitgliedern des
Wird ein Mechaniker von seiner Arbeit Teams, ihre Meinung zu äußern, und nehmen
abgelenkt, kann das potenziell Fehler nach sich Sie Kritik positiv an.
ziehen, da seine Konzentration beeinträchtigt
wird.
Fehlende Ressourcen/Hilfsmittel
Beenden Sie stets Ihre Arbeit oder sorgen Sie für
Bei Ersatzteilmangel muss eventuell aus
die Abstellung der Ablenkung. Dokumentie- Sicherheitsgründen entschieden werden, nicht
ren Sie unvollständige Arbeiten und übergeben weiter zu fliegen. Überprüfen Sie kritische BeSie sie möglichst persönlich an einen anderen. reiche im Vorfeld bei der Planung einer InspekWenn Sie an Ihre Arbeit zurückkehren, gehen tion. Bestellen und lagern Sie Teile vorausschauSie selbst grundsätzlich drei Arbeitsschritte zu- end. Halten Sie die Standards ein. Wenn Sie im
rück. Verwenden Sie eine detaillierte Check- Zweifel sind, lassen Sie das Luftfahrzeug am
liste.
Boden. Sorgen Sie für allumfassende Materialerhaltung durch entsprechende Wartung und
Mangelndes Teamwork
Instandsetzung.
Vielfach kann man feststellen, dass auch
in unserem Arbeitsumfeld die Linke nicht weiß,
Zeit- oder Leistungsdruck
was die Rechte tut. Es mangelt also gravierend an
Oft übt die Durchführung einer InstandZusammenarbeit und Kommunikation, welche setzungsmaßnahme einen großen Druck auf alle
jedoch bei der Durchführung schwieriger Auf- Beteiligten aus, vor allem dann, wenn viele Begaben, an denen mehrere Personen beteiligt reiche der Technik involviert sind. Oft – ohne
sind, von grundlegender Bedeutung sind.
es selbst zu merken – stellt man sich aber auch
Erörtern Sie, was von wem und wie getan wer- selbst unter zu großen Leistungsdruck, etwa um
den muss. Stellen Sie durch gute Kommunika- eine hohe Qualität seiner Arbeit in minimaler
tion und Koordination mit den Teammitglie- Zeit zu erreichen: Das führt zu mentalem Stress
dern sicher, dass jeder dies versteht und dem und Erschöpfung.
zustimmt. Achten Sie gegenseitig auf sich.
Die Vorgabe, eine Arbeit zur angegebenen
Deadline zu erledigen, ist der am häufigsten
Mangelndes Durchsetzungsvermögen vorkommende Druck in der Wartung- und InMechaniker, die nicht zu einer Entschei- standsetzung von Luftfahrzeugen. Aber auch
dung stehen, die angeblich nicht im Sinne der Mitarbeiter können Druck aufeinander ausVorgesetzten ist, kann man vielerorts vorfin- üben. Sie können das Gefühl der Dringlichden. Sie haben gelernt, welche Beanstandungen keit aufbauen, wodurch man selbst gezwungen
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ist, schneller zu arbeiten, als man es sich selber
zutraut. In unserem Leben haben wir täglich
verschiedene Situationen, die Druck auf
uns ausüben. Aus diesem Grund zählt auch
Leistungsdruck zum „Dreckigen Dutzend“: Er
ist ein möglicher Faktor, der zu einem negativen Ergebnis führen kann. Die zivile wie auch
militärische Luftfahrt haben täglich mit dem
Problem des Leistungsdrucks zu kämpfen, aber
wir müssen dafür sorgen, dass dieser nicht die
Sicherheit und Effizienz gefährdet.
Setzen Sie sich nicht selbst unter Druck.
Äußern Sie Ihre Bedenken. Bitten Sie um Unterstützung. Sagen Sie einfach nein.
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Mangelndes Wissen
Es ist in der Luftfahrzeugtechnik wichtig, dass das beauftragte Personal Kenntnis über
die Wartungsanforderungen, Arbeitsdurchführung und Kontrolle hat. Nur ein in der Theorie
und Praxis ausgebildetes Personal darf mit der
Durchführung der dafür vorgesehenen Arbeit
betraut werden. Aufgrund einer raschen technologischen Weiterentwicklung, die dazu führt,
dass immer mehr Wissen zur Durchführung
einer Aufgabe erforderlich ist, ist das Personal
ständig weiterzubilden und auf dem Stand der
Technik zu halten. Verlassen Sie sich nicht auf
Ihr Gedächtnis und schlagen Sie in den aktuellen Vorschriften nach. Wenn Sie Zweifel haben, fragen Sie immer nach. Bilden Sie sich entsprechend fort.
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Fehlendes Problembewußtsein
Auch wenn z. B. in einer Anweisung
„An leicht zugänglicher Stelle montieren“steht,
muss dies mit Umsicht erfolgen. Anzubringende
Geräte, wie Feuerlöscher und Rettungsgeräte
sind so anzubringen bzw. abzustellen, dass keine Gefahr einer Verletzung besteht. Mangelnde
Umsicht kann man auch in einigen Docks der
Instandsetzungs- und Störbehebungshallen vorfinden, wo ausgelegte Kabel und Schläuche, aber
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auch ab- bzw. ausgebaute Flugzeugteile Stolperfallen darstellen.
Überlegen Sie sich, was im Routinebetrieb und
im Falle eines Unfalls passieren könnte. Stellen Sie sicher, dass es keine Konflikte zwischen
Ihrer Arbeit und bereits vorgenommenen Änderungen bzw. Instandsetzungen gibt. Fragen
Sie andere, ob sie irgendwelche Probleme im
Zusammenhang mit den durchgeführten Arbeiten erkennen können, während Sie Ihre Arbeit
regelmäßig prüfen, um einwandfreie Arbeitsabläufe zu gewährleisten.
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Normen/Verhaltensregeln
Ein Spruch, der schon viele in die
Verzweiflung getrieben hat, lautet: „Das haben
wir schon immer so gemacht!“ oder „Vergiss das
Wartungshandbuch. So wie wir es hier machen,
geht es wirklich schneller.“ Und obwohl dieses
Verfahren vielleicht ungeeignet ist, wurde es
zur Norm, weil die Mehrheit der Mitarbeiter
so vorgeht. Halten Sie sich immer an die vorgegebenen Arbeitsverfahren. Seien Sie sich der
Tatsache bewusst, dass „Konventionen“ es nicht
zwangsläufig richtig machen.
Lesson learned
In der Luftfahrt ist es besonders wichtig, sich
immer wieder an die Regularien, die Regeln der
Kommunikation und der Teamarbeit zu erinnern und diese einzuhalten. Bevor man eine Tätigkeit ausführt, sollte man selber noch einmal
auf Nummer sicher gehen, ob man das Wissen
und die Fähigkeiten für diese Aufgabe mit sich
bringt. Von Seiten der Führung muss sichergestellt sein, dass nur Wartungsarbeiten durchgeführt werden, für die die Organisation ausgerüstet ist, über das entsprechende Equipment
verfügt und das Personal mit dem erforderlichen Ausbildungsstand vorhanden ist. Wenn
nicht alles davon zutrifft, zeigen Sie Rückgrat,
sagen Sie „Nein“, bevor es ansonsten vielleicht
zu einem Unfall kommen könnte.
Schleppzug CH-53
Flugsicherheit
01-2014
Im Stich gelassen?
...Den Schleppbereich kennen Sie auch nicht.
Wir haben aber alle Zeit der Welt. Ich schlage
vor, Sie erkunden zunächst mit unserem Bordmechanikerfeldwebel
den
beabsichtigten
Schleppweg. Eine CH-53 wird an diesem Platz
ja so gut wie nie geschleppt. Wir sind ja als
“Guten Morgen. Sie sind also der Standortfremde hier nur gestrandet. Diese Zeit
Schleppzugführer, der unsere CH-53 nehmen wir uns...
auf das Flugfeld schleppen soll. Sie
haben ja nur noch eine weitere Person ...Die vorgeschriebene Kommunikationsausmitgebracht – das ist, wie ich sehe, für stattung gibt es bei Ihnen nicht? Dann sollten
eine Schleppcrew deutlich zu wenig. wir einen zusätzlichen Soldaten einsetzen, der
Wir unterstützen Sie natürlich unein- vom Schleppfahrzeug ständig Sichtkontakt
geschränkt …
zum Bremser hält. Dann können Sie sich auf
die Straße konzentrieren. Ich werde nach dem
Ja, auch ein Portepeeunteroffizier oder ein Luft- Bodenlauf Ihren S3-Stabsoffizier Technik anfahrzeugführer können auf der linken Seite mit- rufen und ihm den Missstand der fehlenden
laufen und die Hindernisfreiheit überwachen. Funkausstattung melden. So ein Mat-Ausgleich
Machen Sie eben eine ausführlichere Einwei- Truppe-Truppe ist ja schnell gemacht. Vielsung, da dies nicht deren alltägliche Arbeit ist... leicht fehlt nur der Anstoß...
von Oberstleutnant Ingo Engels,
KdoUstgVbdeLw FlSichhBw
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Flugsicherheit
...Sie sagen wenn die Erkundung abgeschlossen
ist. Dann können Sie kurz ein Schleppbriefing
machen und es kann losgehen...“
Entschuldigung an alle Leser des Artikels – ich
war kurz in Gedanken und muss wohl geträumt
haben. Ich wollte doch etwas zu einem Schleppunfall schreiben:
Die Vorzeichen für diesen eigentlich einfachen
Schleppauftrag waren zumindest nicht alltäglich: Eine CH-53 auf einem NH90-Flugplatz,
die wegen eines geplanten Bodenlaufs von einer Halle auf einen Flugfeld-Spot geschleppt
werden sollte. Es stand keine ausgebildete und
routinierte Schleppcrew zur Verfügung. Der
Schleppzugführer musste in einem Bereich
schleppen, den er nicht kannte. Er war an diesem
Tag der einzige Schleppzugführer für CH-53
am Standort. Er wurde aus seiner eigentlichen
Aufgabe als Technikausbilder herausgezogen.
Eine Kommunikationsausstattung stand nicht
zur Verfügung – obwohl in der SollOrgMat
vorhanden, gab es keinen IST-Bestand. Aber
wenigstens war das Wetter gut. Es gab keinen
anderen Schleppverkehr, der behindern konnte.
Und eine ganze Luftfahrzeugbesatzung sowie
weiteres technisches CH-53 Personal waren
vor Ort; schließlich sollte ja gleich ein Boden-
lauf durchgeführt werden. Jede Menge Personal
also, um den Schleppzugführer unterstützen zu
können. Aber irgendwie kam es dann doch zu
dieser Kollision, die aufgrund der Beschädigung
des Luftfahrzeugs als schwerer Zwischenfall eingestuft werden musste.
Ohne Frage, die Verantwortung für den gesamten Schleppvorgang hat der Schleppzugführer.
So sieht es die BesAnSchAufg 44/2-15-7990083 „Handbuch Bodensicherheit bei der Materialerhaltung an Luftfahrzeugen und im Flugbetriebsbereich“ vor – und Verantwortung ist
unteilbar. Im Zuge von Maintenance Resource
Management und einer offenen Fehlerkultur
sollten trotzdem einige Fragen erlaubt sein:
• Warum hat niemand den Schleppzugführer
auf seine Versäumnisse bzgl. der Schleppvorbereitung aufmerksam gemacht? Das Fehlen
von Kommunikationsausstattung und eines
Einweisers auf der linken Seite des Luftfahrzeugs oder auch das Entfallen eines Schleppbriefings müssten jedem aufgefallen sein.
• Wo war der Luftfahrzeugnachprüffeldwebel
CH-53, der noch einen Soldaten eingeteilt
hatte, den abgeklappten Heckrotor beim
Schleppen gegen unbeabsichtigtes Drehen zu
sichern?
CH-53 nach Kollision mit Kfz-Halle
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01-2014
• Wo war die gesamte Luftfahrzeugbesatzung?
Hat sie zumindest gefragt: „Passt alles oder
brauchen Sie noch Hilfe?“ Wenn nur der
Luftfahrzeugschlepper mit Fahrer und Beifahrer kommt– anstelle einer vollen Schleppcrew – könnte man ja annehmen, dass hier
irgendetwas nicht routinemäßig läuft.
• Warum hat der Bremser nicht weitaus früher
reagiert, beispielsweise als der Schleppzug die
Schleppleitlinien verlassen hat und in den
kleinen Stichweg eingebogen ist?
Bei diesem Schleppvorgang wurden so viele
Grundsätze und Vorschriften missachtet – das
muss doch eine Reaktion hervorrufen. Das ist ja
beinahe so, als wenn beim Schießen mit Handwaffen ein Soldat ohne Aufsicht und ohne Gehörschutz auf den Schießstand geht und alle
umherstehenden Soldaten denken: Es wird
schon so passen.
Jeder Vorgesetzte ist verpflichtet, bei einem Verstoß gegen Sicherheitsvorschriften einzugreifen.
Nach hiesigem Verständnis hätten demnach zumindest die anwesenden Offiziere (§ 4.3 VVO)
handeln müssen.
Luftfahrzeugschlepp ist mehr als eine reine
Dienstleistung. Hier gilt der gleiche Anspruch
wie im Flugdienst oder bei luftfahrzeugtechnischen Arbeiten. Dieser Zwischenfall wäre vermeidbar gewesen. Einige Käsescheiben – wenn
an dieser Stelle das Modell von Reason hergenommen werden darf – saßen im Laderaum und
haben sich schleppen lassen.
Das Luftfahrzeug wurde übrigens so schwer beschädigt, dass es im Straßentransport zur Firma
Eurocopter transportiert werden musste. Allein
die Befundung hatte einen Umfang von 100
Mann-Stunden.
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Flugsicherheit
Geschichten
aus dem
Fehlermeldesystem
Winterflugbetrieb
Am frühen Abend ist unsere Crew auf
dem Weg zum Briefing. Beim Überqueren der Piste ist diese schon ein wenig
eingeschneit.
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Daraufhin erkundigt sich der Flugzeugführer
beim Geschwader Gefechtsstand, ob noch geräumt wird. Er bekommt folgende Aussage:
„Die Schneeräumbereitschaft ist in frühestens
01-2014
einer Stunde am Platz. Wenn Sie geräumt haben wollen, müssen sie den Flug verschieben.“
Die Piste und die Flugbetriebsflächen sind noch
überwiegend frei. Der Flugzeugführer entscheidet sich, den Flug nicht zu verschieben und sich
im Flugzeug selbst ein Bild von der Piste und
den Betriebsflächen zu machen. Er fordert aber
vom Geschwader Gefechtsstand, zur geplanten
Landezeit eine schneefreie Betriebsfläche vorzufinden. Der Gefechtsstand versichert ihm,
die Betriebsflächen bis zur Landung zu räumen.
Der Flug wird daraufhin angetreten.
Etwa eine halbe Stunde vor der Landung erkundigt sich der Flugzeugführer beim Kontrollturm
und Gefechtsstand über den Pistenzustand. Der
Gefechtsstand hat für ihn nur wenige Informationen zur Piste: „Der Räumunteroffizier ist
kurz über die Piste gefahren und er sagt, dass
es passen müsste und nur wenig Schnee auf der
Bahn liegt“. Der Flugzeugführer weist den Gefechtsstand an, wegen der für ihn zu ungenauen
Informationen einen Friction-Test (Reibungswert, Grip-Test) durchzuführen. Die Information soll vom Kontrollturm kurz vor der Landung
an die Flugzeugbesatzung übermittelt werden.
Die Besatzung diskutiert die bevorstehende
Landung und zieht mögliche Ausweichflugplätze in der Nähe in Erwägung, entschiedet sich
aber durch die Informationen des Gefechtsstands („Es liegt nur wenig Schnee auf der
Bahn“) für die Landung am Heimatflugplatz.
Während des Flugs durch das schlechte Wetter
haben alle Besatzungsmitglieder das Bild von
einer leicht mit Schnee bedeckten Landebahn
vor Augen, überwiegend frei von Schnee, so wie
beim Start. Der erste Anflug muss aufgrund der
Anweisung der Flugverkehrskontrolle wegen
„unklarer“ Piste abgebrochen werden. Die Crew
muss unter Vereisungsbedingungen im Holding
warten. Keine schöne Situation und kein gutes
Gefühl, wenn man weiß, dass man bereits sicher
gelandet sein könnte, wäre die Piste wie geplant geräumt worden. Nach ca. fünf Minuten
im Holding wird der zweite Anflug freigegeben.
Die Besatzung kann durch die Dunkelheit und
die dürftigen Sichten nicht erkennen, dass die
Piste mit Schnee bedeckt ist. Erst beim Aufsetzen stellt der Flugzeugführer fest, dass die Landebahn komplett von einer ca. 3 bis 4 cm dicken
Schneeschicht bedeckt ist. Zu diesem Zeitpunkt
ist eine Landung aber nicht mehr zu verhindern.
Die Abfahrt über den Rollweg zur Parkposition
gestaltet sich winterlich. Es werden lediglich die
Rollwegbegrenzungsleuchten erkannt, die ebenfalls schon sehr stark eingeschneit sind. Alle
übrigen Lichter und Markierungen sind nicht
mehr zu erkennen. Der Flug wird trotz all der
Beeinträchtigungen sicher beendet.
Das hier geschilderte Ereignis zeigt einmal
mehr, dass
- alle am Flugbetrieb beteiligten Personen und
Funktionen entscheidende Auswirkungen
auf die Flugsicherheit haben können.
- es im Flugbetrieb keine unwichtigen Tätigkeiten gibt.
- ein funktionierendes Team elementarer Bestandteil für den sicheren Flugbetrieb ist.
-kleine Fehler große Auswirkungen haben
können.
Deshalb ist es besonders wichtig:
-Situationen mit gesteigerter Fehlerwahrscheinlichkeit zu erkennen (z. B. Schichtwechsel, unerfahrenes Personal, Winterflugbetrieb bei Dunkelheit).
- das Personal dementsprechend für seine Aufgabe zu motivieren.
- dass die Auswirkungen der eigenen Handlungen jedem klar sind.
- darauf vertrauen zu können, dass alle Teamplayer ihre Aufgaben erfüllen.
Jeder ist wichtig!
11
Flugsicherheit
Electronic
Flight Bags
in der
Bundeswehr
Von Hauptmann Jörg Ricardo Schumacher und
Oberleutnant Sebastian Schütz, Flugbereitschaft BMVg
Cockpit Airbus A 319 mit EFB
Die Flugbereitschaft BMVg nutzt als
erster Verband der Bundeswehr Electronic Flight Bags (EFB) im operativen
Flugbetrieb. Der althergebrachte
„Pilotenkoffer“, der Anflugkarten,
Vorschriften und Leistungsdaten enthielt, ist damit Geschichte.
Aber mit EFBs verschwimmen die Grenzen
zwischen persönlicher IT und Avionik. Für
einen flug- und datensicheren Betrieb musste also in vielerlei Hinsicht Neuland betreten
werden. Was sind also die Chancen und Risiken
beim Betrieb von EFBs?
Ein Überblick:
12
Szenario 1: Luftnotlage
Ein Nachtflug mit dem Airbus A340 von
Berlin-Tegel nach Jakarta, FL360 in der
Nähe der pakistanisch-indischen Grenze.
Die Kommunikation mit Chennai FIR erfolgt über Datalink (CPDLC), es ist also
ruhig im Cockpit. Gast an Bord ist eine hohe
Delegation des Außenministeriums. Plötzlich
meldet das Electronic Centralised Aircraft Monitoring (ECAM) eine Rauchwarnung, die von
der Kabine bestätigt wird. Die Cockpitcrew
entscheidet sich für die schnellstmögliche Landung. Während die Kabine die Ursache lokalisiert, müssen vorne innerhalb weniger Minuten
umfangreiche Notfallprozeduren abgearbeitet,
01-2014
Wetter- und Anfluginformationen eingeholt
und schließlich der Anflug auf einen unbekannten Flughafen geplant werden.
Nach der Landung berichtet der Kommandant:
„Früher hatten wir auf einem Langstreckenflug
bis zu drei Koffer mit Anflugunterlagen dabei.
Das Suchen und Rausholen der richtigen Anflugkarte hat manchmal mehr als eine Minute
gedauert, in der mein Copilot „Heads-Down“
gewesen war. Bei einem Notfall ist aber jede
Sekunde wertvoll. Mit dem EFB habe ich die
Karten stets wenige Klicks entfernt auf meinem
Touchscreen – für das Öffnen der richtigen Anflugkarte benötigen wir weniger als zehn Sekunden. Und wenn ich nicht einmal diese Zeit habe,
kann mein Copilot den Bildschirminhalt seines
EFBs auf meinen Bildschirm übertragen.“
Dies war das erste von drei Szenarien, mit denen
wir die Auswirkungen von EFBs auf den Flugbetrieb darstellen möchten.
Szenario 2: Zusammenarbeit mit AIS
Wieder Jakarta, diesmal ist die Crew vor Ort.
Pünktlich zum Abendessen berechnet der
Dispatcher mit seinem Flugplanungssystem
im Operations Center (MOCC) Köln der
Crew zwei Vorab-Operational Flight Plans
(OFPs) mit alternativen Routen. Route 1 ist
mit 13:45 berechneter Flugzeit dreißig Minuten länger, dafür macht sie einen deutlichen
Bogen um die tropischen Gewitter über Indien. Es werden jedoch 105 Tonnen Kerosin als Mindesttankmenge ausgewiesen. Die
maximale Spritmenge wird am nächsten
Tag durch die Startleistung begrenzt sein. Es
ist also ein genauer Blick erforderlich. Die
Cockpitcrew loggt sich über eine gesicherte
VPN-Verbindung in das OFP-System ein und
lädt die neuesten Updates und die Vorab-OFPs
auf das EFB. Nach kurzer Berechnung erwarten sie auch mit der langen Route sechs Tonnen „Luft“ zum maximalen Abfluggewicht. Sie
entscheiden sich für Option 1 und teilen dem
Dispatcher telefonisch mit, dass er diese Option
vorbereiten und den Flugplan so veröffentlichen
soll. Die gesamte Flugvorbereitung für die Crew
an diesem Abend reduziert sich auf 15 Minuten;
das Abendessen bleibt warm.
Szenario 3: Berechnen der Startleistung
Die Jakarta-Crew rechnete für den Start am
nächsten Tag mit sonnigem Wetter. Leider
spielt jedoch das Wetter in den Tropen manchmal verrückt und so geht kurz vor dem Start ein
Gewitter über dem Platz nieder. Die Bahn ist
also nass, und die Startleistung muss mit „wet
runway“ berechnet werden.
Wir vergleichen nun die althergebrachte Berechnung auf Papier und im EFB:
• Für die alte Berechnung auf Papier werden
14 t „Dicker-Bleistift-Sicherheitsabschlag“
im Falle einer nassen Bahn ausgegeben. Damit kann der berechnete Flugplan nicht mehr
abgeflogen werden und eine Zwischenlandung muss eingeplant werden.
• Die gleiche Berechnung auf dem EFB erfolgt,
indem man das Häkchen bei „wet runway“
setzt. Der Sicherheitsabschlag ist 4,8 t. Verbleiben also noch 1,2 t Luft – der Flug kann
wie geplant durchgeführt werden.
Wir hoffen, dass wir mit diesen drei einführenden Beispielen zeigen konnten, wie das EFB die
Crews beim täglichen Flugbetrieb unterstützt,
und zwar im Hinblick auf die Flugsicherheit,
die Planbarkeit und die Auftragserfüllung. Es sei
erwähnt, dass diese Beispiele nicht aus der Luft
gegriffen sind, sondern tatsächlich stattgefunden haben. Einzig die Rauchwarnung fand ihre
Ursache zum Glück im etwas zu großzügigem
Gebrauch von Haarspray durch eine hübsche
und ansonsten sehr pflichtbewusste Kameradin.
Risiken
Die Einführung eines EFBs bietet jedoch nicht
nur Vorteile, sondern bringt auch neue, syste13
Flugsicherheit
minhärente Risiken mit, die erfasst, bewertet
und minimiert werden müssen. Die FAA listet
67 relevante Zwischenfälle beim Betrieb von
EFBs und elektronischen Takeoff-Daten im
Zeitraum von 1995 bis 2009 auf; die Dunkelziffer ist wie immer höher. Relativ bekannt ist
der Zwischenfall von Emirates-Flug EK407 im
März 2009, bei dem ein um 100 t falsch eingegebenes Startgewicht in die PerformanceApplikation zu einem Tailstrike führte1. Ein
weiterer Zwischenfall passierte an Bord von
Finnair FIN070 am 26. November 2010. Während das Flugzeug zur Startbahn 07L in Hongkong rollte, bekam es die Takeoff-Clearance.
Doch statt auf die Bahn 07L aufzurollen, rollte
das Flugzeug auf den parallelen Taxiway A und
begann den Takeoff Roll auf dem Taxiway. Der
Controller bemerkte dies rechtzeitig und wies
die Crew an, sofort anzuhalten.
Nach Analyse und Befragung der Crew gaben
sowohl der First Officer als auch der Kapitän an,
dass sie abgelenkt und damit beschäftigt gewesen waren, ihr EFB zu verstauen, da es während
„critical phases of flight“ nicht genutzt werden
durfte.
Bei beiden Ereignissen war ein menschlicher
Fehler und nicht das EFB die Ursache, aber das
EFB wurde als „contributing factor“ bewertet.
In erstem Fall hätte eine ausgereiftere Software
(automatisierter Plausibilitätscheck) den Zwischenfall vermeiden können, im zweiten Fall
wäre es bei einer vernünftigen Hardwarelösung
gar nicht zu dem Ereignis gekommen.
Nach welchen Kriterien also soll vorgegangen
werden, um einen sicheren Betrieb zu gewährleisten?
Und nach welchen Kriterien soll die Architektur aufgebaut werden, damit man den hohen
Anforderungen an die Handhabbarkeit mit den
bundeswehreigenen Vorschriften zum Schutz
sensitiver Daten gerecht wird?
1
Aller Anfang ist schwer
Im Jahr 2009 startete das EFB-Projekt der Flugbereitschaft mit der Maßgabe, spätestens zur
Auslieferung des A340 im April 2011 eine
vorläufige Zulassung zu erhalten – denn für
den A340 standen nur elektronische Startleistungsdaten im Vertrag. Die aeronautischen
Anforderungen an die Qualität der Systeme
und Infrastrukturen sind sehr gut in den zivilen
Zulassungsvorschriften Joint Aviation Regulations – Temporary Guidance Leaflet No. 36 der
Joint Aviation Authorities (EU) (JAR-TGL36
der JAA) und im Advisory Circular 120-76 der
Federal Aviation Authorities (USA) (AC-12076 der FAA) dargelegt. Mangels entsprechender
militärischer Vorschriften wurden die Vorgaben des TGL36 zwischen der Wehrtechnischen
Dienststelle 61 (WTD 61) und Flugbereitschaft
als Grundlage für das Zulassungsprojekt vereinbart. Für die Gestaltung des IT-Sicherheitskonzepts bis VS-NfD wurde die Firma ESG beauftragt, als externer Berater und Prüfer in der
Auslegung der IT-Architektur zu unterstützen.
Die Umsetzung selbst wiederum erfolgte durch
LH Systems.
Im ersten Schritt entstand ein abstrakter Forderungskatalog, den jede technische Realisierung
erfüllen muss, damit überhaupt eine Zulassung
in Aussicht gestellt werden konnte. Es bot sich
an, den Katalog in die vier Bereiche IT-Architektur, Prozesse/Qualitätsmanagement, Hardware und Software zu unterteilen.
Diese Hauptanforderungen an die IT-Architektur sind zunächst aufgestellt worden:
• Die EFB-Daten müssen weltweit abgerufen
werden können.
• Das System muss für den Abruf, die Übertragung, Speicherung und Darstellung von
Informationen bis VS-NfD und bes.PersDat
geeignet sein.
Youtube-Link zum Emirates-Tailstrike: http://www.youtube.com/watch?v=Wmcr-3_ZG64&html5=1&hd=1
14
01-2014
• Die EFBs führen Datendownloads von einem
zentralen Server automatisch über Skripts
und ohne Userinput aus, um den „Human
Error“ beim Aktualisieren von Daten auszuschließen.
• Die Datenpakete des Servers werden mit
einem Schlüssel signiert, dessen offenes Pendant auf den EFBs hinterlegt ist. Diese prüfen
anhand der Signatur die Integrität der Daten.
• Die EFBs geben ihren Datenstand nach erfolgtem Update an die Server zurück.
• Die EFB-Administratoren müssen in einem
Portal oder Report des EFB-Servers jederzeit
für jedes EFB sehen können, auf welchem
Stand es sich befindet. Dies entspricht der
Definition eines „Controlled Portable Electronic Device (PED)“ gemäß TGL 36.
• Sollten ein EFB, Komponenten davon oder
der Server ausfallen, so muss es für die Piloten
Ausweichverfahren geben, sodass der Flugbetrieb sichergestellt ist.
• Es existiert eine Testumgebung, in der neu
eingestellte Daten zunächst von EFB-Administratoren getestet werden, bevor diese Daten für Flugbetriebs-EFBs freigegeben werden.
• Die Architektur ist schnittstellenoffen, d. h.
die spätere Anbindung weiterer Datenquellen (z. B. Flugplanungssysteme) ist bereits
vorbereitet.
Anschließend wurden die Anforderungen an
die einzurichtende Prozesslandschaft gestellt:
• Es müssen einfache und für EFB-Nutzer
leicht zu handhabende Störmeldewege eingerichtet werden.
• Es wird ein hauptverantwortlicher EFB-Administrator benannt, der die Einhaltung der
Prozesse sowie des ServiceLevels durch den
EFB-Provider überwacht.
• Es werden regelmäßige Spot- und QualityChecks durch das EFB-Team durchgeführt.
2
• Flugsicherheitskritische Daten wie Charts
und Performance-Daten werden nur von zertifizierten Quellen bezogen, bereits dort qualitätsgesichert und auf Integrität und Fehlerfreiheit geprüft2.
• Das Service Level Agreement (SLA) zwischen
dem Operator und den Providern für diese
externen Daten wird so gewählt, dass in 99 %
der Fälle alle flugrelevanten Daten rechtzeitig zur Verfügung gestellt werden können –
sollten die Daten nicht rechtzeitig zur Verfügung gestellt werden können, existieren
Workarounds, die einen (eingeschränkten)
Flugbetrieb ermöglichen.
• Für die Cockpitbesatzungen findet ein Training im Simulator statt und es gibt ein Computer Based Training (CBT), das in den Gebrauch der elektronischen Charts einweist.
• Die Organisation stellt sicher, dass die fliegenden Besatzungen in die Risiken des EFBBetriebs eingewiesen werden.
• Für alle identifizierten Risiken wird eine Risikoanalyse durchgeführt und es werden Risikominimierungswege identifiziert.
• Alle Verfahren und Prozesse werden in einem
detaillierten „EFB Manual“ festgeschrieben,
welches zur offiziellen Flugzeugdokumentation gehört.
Dem aufmerksamen Leser mag aufgefallen sein,
dass dies bereits sehr umfangreiche Anforderungen an ein System sind, zu dem noch nicht
einmal festgelegt wurde, welche Hardware als
Endgerät benutzt wird. Und tatsächlich ist es so,
dass die Wahl des Endgeräts, sei es ein Laptop,
ein Toughbook, ein iPad oder ein anderes Gerät
zunächst vollkommen nebensächlich ist. Zu diesem frühen Zeitpunkt war das einzig Entscheidende, dass das durch das Endgerät festgelegte
Betriebssystem in eine IT-Architektur eingepasst werden kann, die obigen Anforderungen
Die Qualitätsvorgaben an Erzeuger aeronautischer Daten sind in der EUROCAE ED-76/RTCA DO-200A festgelegt.
15
Flugsicherheit
genügte. Man beachte jedoch insbesondere, dass
es gemäß TGL36 nicht möglich ist, ein EFB zuzulassen, ohne die Prozesslandschaft, das EFB
Manual und einen EFB-Administrator vorweisen zu können.
Der Anforderungskatalog an die Hardware
wurde dann nach TGL 36 wie folgt aufgestellt:
• Das Gerät muss einen Dekompressions- und
einen Test zur elektromagnetischen Verträglichkeit (EMI-Test) bestehen.
• Sofern das Gerät einen Akku hat, muss die
Wahrscheinlichkeit eines Akkubrands oder
-lecks nachweislich gering sein.
• Im Flugzeug fest installierte Hardware muss
ein „supplemental type certificate“ (STC) erhalten.
• Das Endgerät sollte markt- und handelsüblich sein, um eine Ersatzteilbeschaffung zu
erleichtern und Kosten zu reduzieren.
• Falls das Gerät tragbar ist, soll das Gewicht
des Geräts so gering wie möglich sein, um die
Akzeptanz bei den Crews zu erhöhen.
• Unabhängig von der Cockpitlösung muss es
personalisierte Geräte geben, d. h. jedes Mitglied der Cockpitcrew verfügt über ein an ihn
persönlich ausgegebenes Gerät. Damit sollen
Medienbrüche vermieden werden, insbesondere soll die Präsentation und Handhabung
von Dokumenten und Checklisten im Cockpit exakt gleich sein zu der Präsentation und
Handhabung beim Lernen und Üben außerhalb des Flugdienstes (das erste EFB-Projekt
der Frachtfluggesellschaft AeroLogic scheiterte übrigens aus genau diesem Grund).
• Der Bildschirm des Geräts muss beim Betrieb
im Cockpit hell genug sein und sollte nicht
spiegeln.
3
Die Anforderungen an die Software waren natürlich am umfangreichsten. Zunächst wurden
die Anforderungen an die Softwareplattform
bestimmt, ohne die einzelnen Applikationen
festzulegen:
• Der Pilot als Enduser hat keine Administratorrechte auf dem Betriebssystem; auch für
Updates werden diese nicht benötigt.
• Die gesamte EFB-Nutzung sollte so weit wie
möglich vom Betriebssystem abgekoppelt
sein.
• Die Oberfläche der EFB-Plattform ist einfach
bedienbar und die Gestaltung des User-Interfaces orientiert sich an den Standards der EN
ISO 92413.
• Es soll dem Piloten möglich sein, mehrere
Applikationen zur gleichen Zeit geöffnet zu
haben.
• Die Applikationen sollen auch unter
dem Aspekt einer vollständigen Festplattenverschlüsselung flüssig und stabil laufen.
• Die Plattform soll alle vier Formen der Verbindungsintegration und des Datenaustauschs unterstützen: EFB-Server, EFB-EFB,
EFB-Avionik und innerhalb eines EFBs zwischen verschiedenen Programmen/Apps.
Ein interessanter Aspekt war die Analyse der Ergonomieanforderungen der Plattform und ihrer
Applikationen. Da das EFB aber als ein regelmäßig verwendetes Instrument für den professionellen Gebrauch durch Piloten nach eingehender
Einweisung konzipiert ist, wurde insbesondere
klar, dass nicht das gleiche Level an Intuitivität
verlangt werden muss, wie wir es heute zum Beispiel von gängigen Smartphones gewohnt sind.
Dennoch sollten alle Aufgaben durch einen
erfahrenen User in angemessener Geschwindigkeit erledigt werden können.
Die DIN/EN/ISO 9241 beschreibt Standards die Mensch-Maschine-Interaktion und befasst sich z. B. mit den
Grundsätzen der Dialoggestaltung..
16
01-2014
tion ist nochmal mit zusätzlich mit TrueCrypt
verschlüsselt. Die geschlossene Umgebung (EFB
Partition) umfasste zunächst als Applikationen:
• Charts,
• TOPAS (Startleistungsberechnung),
• Library für Vorschriften und Dokumentation,
• FlightFolder für die Darstellung von Wetter,
Notams, Operational Flight Plan (OFP) und
• einige Serviceapplikationen (Update, Touchscreenkalibrierung etc).
Dockingstation im Cockpit Airbus A 319
Probeflugbetrieb
Der Probeflugbetrieb auf Airbus A319 begann
in 2010.
Da die A319 bereits mit einer Class II-Dockingstation von Goodrich ausgeliefert wurden, entschied man sich bei der Hardware für ein von Lufthansa Passage zu diesem Zeitpunkt eingeführtes
kompatibles Fujitsu-Laptop. Die Zertifizierung
(EMI, Batterien, Dekompressionstest) lag bereits vor.
Die Software des EFB wurde als „geschlossene
Umgebung“ konzipiert, unterhalb der sich
Windows XP (ab 2014 Win 8.1) befindet. Der
User bekommt nichts davon mit, dass Windows
im Hintergrund als Betriebssystem dient. Zusätzlich steht eine „Updatepartition“ mit einer
„normalen“ Windowsumgebung zur Verfügung, in die bei Bedarf hineingebootet werden
kann. Beide Partitionen sind ab Bootebene mit
SafeGuardEasy verschlüsselt; die EFB-Parti-
Während dieses Probeflugbetriebes wurde die
grundsätzliche Funktionsfähigkeit und Datenintegrität des EFB erprobt. Diese Phase wurde
mit einem „User Acceptance Test“ (UAT) abgeschlossen. Zum damaligen Zeitpunkt erteilten
wir dem EFB auf Grund einiger Bugs eine „limited acceptance“. Weiter sollte auf Anforderung der WTD insbesondere die Startleistungsberechnung als Applikation mit dem größten
Einfluss auf die Flugsicherheit intensiv getestet
und nochmal um einige Datenelemente erweitert werden.
Nach Analyse und Bereinigung der Bugs war
das EFB bereit für eine formelle Nachweisführung zum Zwecke der Zulassung für den Flugbetrieb. In Zusammenarbeit mit WTD 61,
WaSysKdoLw und FlBschft BMVg wurde anhand des TGL36 ein entsprechendes Prüfprogramm geschrieben.
Um es kurz zu fassen: Jeder einzelne Satz des
TGL36 wurde herrauskopiert, dessen Einhaltung kommentiert und das Ergebnis der WTD
61 vorgelegt.
Gleichzeitig haben die Crews insgesamt 200
elektronisch berechnete Takeoffs aufgezeichnet; diese wurden anschließend auf Plausibilität
überprüft. Zu jedem Flug wurde den Crews ein
„EFB Ops Approval Report“ zur Verfügung gestellt, mit dem die Crews auch mit Freitext ihr
Feedback geben konnten.
Darüber hinaus wurde der Produktionsprozess
17
Flugsicherheit
für eCharts (Provider: Lido/FlightNav in Zürich) und für die Takeoff-Daten (Provider: LH
Systems, Raunheim) bei Vor-Ort-Terminen
auditiert. Für die Einhaltung der Vorschriften
an die IT-Sicherheit wurde das EFB-System als
Teil des zeitgleich aufgestellten IT-Konzepts in
der FlBschft aufgenommen.
In dieser Zeit entstand das „EFB Manual“ als
zentrale Vorschrift für den Betrieb des EFB in
Zusammenarbeit mit Lufthansa Italia, die das
gleiche System nutzten. EFB-relevante Procedures wurden in die Minimum Equipment List
(MEL), in das Quick Reference Handbook (QRH)
und den Subpart B (OM-B/FBH Bd. IV) aufgenommen; das Kapitel „Startleistungsberechnung“ wurde durch die Abschnitte zur elektronischen Startleistungsberechnung ergänzt.
eine EFB-Infrastruktur. Aber in der konkreten
Ausgestaltung stellten sich Widersprüche heraus, die sich durch die Anforderungen an den
Einsatz von EFBs im Cockpit ergeben. Eine automatische Bildschirmsperre für Rechner, die
VS-NfD-Daten verarbeiten, macht im Cockpit
keinen Sinn. Ebenso wenig die gern geäußerte
Forderung, dass Daten-Updates nur durch ITAdmins durchgeführt werden dürfen – denn
wir haben nicht an jedem Flughafen dieser Welt
einen S6. Die ESG half hier, diese Widersprüche
aufzulösen und klarzumachen, dass die Flugsicherheit dem Datenschutz vorangestellt ist.
Schlussendlich ist es gelungen, das System durch
Einsatz von Festplattenverschlüsselung, SecureVPN und Firewalls allgemein deutlich über VSNfD-Niveau zu heben.
Umstellung der Prozesse
Der größte Teil der Arbeit entfiel jedoch – wie
zu erwarten war – auf die Umstellung der Prozesse innerhalb der Flugbereitschaft. Die starke
Trennung zwischen IT (S6) und fliegendem
Personal erwies sich als großes Hindernis, denn
die Schnittmengen der Fachkenntnisse waren
gering.
Insbesondere mussten Verfahren geschaffen werden, die eine „Serviceability“ dieses flugsicherheitsrelevanten IT-Systems 24/7 sicherstellten,
während die Dienstzeit des S6 nur die täglichen
Bürozeiten umfasst. Der Workaround bestand
hier in der Schulung und Einweisung von Personal bei AIS in das Updating der EFBs. Rückblickend war die Bereitschaft und Flexibilität unserer AIS, Aufgaben zu übernehmen, die nicht
zum Kern der Dienstpostenbeschreibung gehören, mitentscheidend für den Erfolg des Projekts.
Die nächste Herausforderung lag im Bereich
der IT-Sicherheit. Grundsätzlich sind die Ziele
des Datenschutzes – Authentizität, Integrität,
Vertraulichkeit und Verfügbarkeit von Daten – kongruent mit den Anforderungen an
Personalisierte EFBs und EFBs für die G5000
Der Probeflugbetrieb endete nicht von einem
Tag auf den anderen, sondern die WTD entschied sich, einzelne Applikationen schrittweise
freizugeben. So wurde im Mai 2011 die Startleistungsberechnung auf „electronic only“ umgestellt; die Umstellung auf elektronische Charts
konnte indes jedoch erst einige Monate später
erfolgen, da eine Anpassung der Verträge und
des ServiceLevels notwendig war. Im Jahr 2011
standen endlich genug Laptops zur Verfügung,
um jeden Piloten mit einem eigenen Gerät zu
versorgen. Gleichzeitig wurde eine Version 2.0
der EFB-Plattform ausgerollt, die erhebliche
Verbesserungen der Oberfläche und der Handhabbarkeit mit sich brachte und die Fehler, die
während des Probeflugbetriebs gefunden wurden, beseitigten. Diese Version 2.0 war auch für
die Verwendung in den EFBs der Global 5000
geeignet, sodass auch hier der Probeflugbetrieb
starten konnte. Auch für die Version 2.0 wurde
Probeflugbetrieb durchgeführt und dokumentiert. Es kamen einige neue Applikationen hinzu (Beispiele Seite 21/22).
Der Abschlussbericht an die WTD 61 wurde
18
01-2014
im Mai 2012 vorgelegt und die Freigabe als
Class II EFB für den operativen Flugbetrieb auf
Airbus erteilt.
Im Herbst 2012 folgte die Freigabe für die Global 5000.
Weiter hoffen wir, dass wir eines Tages von der
Vorschriftenverwaltung in Form von „dummen
PDFs“ wegkommen.
Und was macht die Industrie? Die ist – wie immer – schon einen Schritt weiter.
Vision
Wie geht es nun weiter mit den Electronic Flight
Bags in der Flugbereitschaft, in der Bundeswehr
und in der Industrie?
Für 2014 strebt die Flugbereitschaft die Umstellung der Flugzeugdokumentation auf „electronic
only“ an. Das OM-B für Airbus A310, A319
und A340 wird bereits jetzt in XML produziert
und nur aufgrund unserer Vorschriften in Papierform konvertiert und ausgedruckt. Nach
der Umstellung erreichen wir endlich den Industriestandard von ca. 2002. Hierfür wird es
wiederum einen Probeflugbetrieb geben, dessen
Ergebnisse dann von der WTD evaluiert werden.
In der weiteren Zukunft hoffen wir, dass das Potenzial von EFBs in der Bundeswehr verstanden
und umgesetzt wird. Ein EFB wird nie DesktopFlugplanungssysteme ersetzen, aber dennoch
reicht das Potenzial weit über die reine Darstellung von Charts hinaus. Bereits heute dient
das EFB bei vielen zivilen und militärischen
Flugbetrieben als Werkzeug für die Verbreitung
von betrieblichen Informationen und für ein
ganzheitliches, gemeinsames „Wissensmanagement“. Es gibt eTechLogs, Foren, Nachrichten,
Dienstpläne, Möglichkeiten zur Reisekostenabrechnung usw., die auf dem EFB (im Bodenbetrieb) genutzt werden können; kurz: es bietet
die Möglichkeit, Crewmember auf der ganzen
Welt zeitnah und sicher mit umfangreichen Informationen aus dem Flugbetrieb zu versorgen.
Durch die für das 1. Quartal 2014 angekündigte Ablösung der nunmehr zehn Jahre alten grundlegenden EFB-Vorschrift TGL36
(was haben wir eigentlich inzwischen?) durch
EASA AMC 20-25 wird es einen Technologieschub geben. Die Unterteilung in Class I,
Class II und Class III EFB soll wegfallen und es
wird nur noch zwischen „portable“ und „installed“ Devices unterschieden werden, wobei auch
hybride Systeme beschrieben sind („a portable
EFB may be part of a system containing installed
EFB resources“). Airport Moving Maps werden als
Software vom Typ B akzeptiert4 . Und es wird auf
portablen EFB-Geräten erlaubt sein, nicht nur
Daten aus der Avionik zu empfangen, sondern
auch zu senden, wenn es dazu dient, Aeronautical Operational Control (AOC)-und Airline
Administrative Control (AAC)-Nachrichten5
via SATCOM oder Datalink zu senden. Damit
wird es möglich, verschlüsselte Telexe an den
heimischen Gefechtsstand via ACARS zu senden, oder während des Flugs Live-Wetterdaten
in der Umgebung der Luftfahrzeugposition z. B.
in Form von Satellitenbildern anzufordern und
auf dem EFB darzustellen.
Wie hätte die Crew von AirFrance 447 wohl
gehandelt, wenn sie gewusst hätte, dass die vorhergesagten vereinzelten Gewitter sich zu einer
mächtigen Squall Line zusammengezogen hatten?
Die Definition der Softwaretypen A und B ist jetzt nach Risikoklassen unterteilt. Dies bedeutet aber auch, dass z. B.
OPS Manuals jetzt Applikationen vom Typ B sind.
5
AOC, AAC: Diese Nachrichtentypen dienen zur Kommunikation mit der Operationszentrale, nicht jedoch mit den Fluglotsen.
4
19
Flugsicherheit
Einige Fragen an die beiden Autoren zum Thema EFB
Was war, im Rückblick, das größte Hindernis bei der Einführung des EFBs?
Auch in diesem Projekt kam es leider immer wieder zu künstlich geschaffenen Hindernissen durch
„Bedenkenträger“. Die Kombination aus „mehr Wissen“, professioneller Unterstützung durch die
ESG und – wichtig – einer klaren Weisungslage half jedoch, diese Hindernisse zu überwinden.
Hier muss leider gesagt werden, dass ohne die ESG, die als externe Firma offensichtlich unsere
Datenschutzvorschriften besser kennt als wir selbst, das Projekt wohl als „unmachbar“ abgeschmettert worden wäre.
Weiter sollte darüber nachgedacht werden, ob es bei einer immer stärkeren Abhängigkeit des Flugbetriebs von der IT noch zeitgemäß ist, S6-Personal nur zu Bürozeiten vor Ort zu haben, während
der Flugbetrieb 24/7 stattfindet. Die Autoren erlebten dies anders während ihres Linetrainings bei
einer großen deutschen Airline. Sowohl den Piloten als auch den Dispatchern stand dort zu jedem
Zeitpunkt ein Ansprechpartner an einem „ServicePoint“ zur Verfügung.
Gab es bereits Zwischenfälle beim Betrieb der EFBs?
Während des Probeflugbetriebs kam es tatsächlich zu Software-Bugs, sodass Crews auf Papier
zurückgreifen mussten. Im Herbst diesen Jahres hatten wir nach einem Softwareupdate ein paar
„zerschossene“ EFBs, die uns als EFB-Administratoren einige durchgearbeitete Wochenenden bescherten. Ein anderes Mal fand OTL Matthias Krenz als Testpilot der WTD61 heraus, dass die
EOSID für Bogota für einen A340-300 nur auf dem Papier fliegbar war. Da stand das QM unseres
Performanceproviders aber Kopf! Denn die Lufthansa fliegt regelmäßig dahin. Die EOSID wurde
geändert, auch für die Lufthansa. Umgekehrt zeigt unsere Software jetzt keine V-Speeds mehr an,
wenn das PTOW unter dem ATOW (actual takeoff-weight) liegt. Eine Verbesserung, die auf Silverjet, eine britische Fluggesellschaft, zurückgeht.
Finden Sie, dass das EFB im Ganzen die Flugsicherheit erhöht?
Der Markt der tragbaren Computer und Tablets hat in den letzten Jahren eine große Veränderung
in die Cockpits gebracht. Die zulassenden Behörden stehen vor der Herausforderung, Geräte aus
dem Bereich der Consumer-Electronic für den Gebrauch im Cockpit zuzulassen. Die Anzahl der
Zwischenfälle im Bereich der General Aviation durch überhitzte iPads, Ablenkung, abgestürzte
Apps etc. steigen rasant. Ein EFB an sich ist also zunächst einmal ein Risikofaktor. Aber es kann
auch gut gehen, wenn die Infrastruktur dahinter entsprechend aufgebaut wird. 90 % der Qualität
eines EFB-Systems stecken im Backend, in den Prozessen und im Training. Ob man mit dem Betrieb eines EFBs die Flugsicherheit erhöht oder sich unkalkulierbare Risiken einhandelt, entscheidet sich genau hier.
Angenommen, Sie müssten nochmal von vorne anfangen. Wie würden Sie ein EFB-Projekt
angehen?
Ein Schlüssel zum Erfolg in unserem Projekt war die Vorgabe seitens der Führung: A340-Auslieferung nur mit elektronischer Takeoffberechnung und der dazugehörigen Timeline. Zunächst würde
ich die Infrastruktur in Angriff nehmen. Ganz zum Schluss mache ich mir Gedanken über das
20
01-2014
Gerät. Die Entwicklung und Zulassung der einzelnen Apps würde ich wieder schrittweise machen.
Dies bewahrt davor, zu viel auf einmal zu wollen.
In der Industrie ist einer der Haupttreiber das Argument der geringeren Betriebskosten. Profitiert auch die Bundeswehr von geringeren Kosten?
Durch die elektronische Takeoffberechnung können wir die Startleistung der Airbusse weiter optimieren und im Verhältnis zur Papierberechnung reduzieren. Das schont die Triebwerke und alleine durch die längeren Wartungsintervalle haben wir einen „return of invest“ errechnen können.
Screenshot „Revisions“
Die Revision-App ermöglicht einen schnellen Vergleich von alter und neuer Version eines XML-Dokuments. Änderungen sind
farblich hervorgehoben und werden der alten Version zum Vergleich gegenübergestellt. Da das Lesen jeder Änderung bestätigt
werden muss, ist eine lückenlose Nachweisführung gewährleistet.
21
Flugsicherheit
Screenshot „eRM Approach“
Screenshot „Library“
22
01-2014
Runway Incursion –
the Air Force Way
Tower
Rollweg Airbus A 319
Start Airbus A 319
Rollweg C-160
von Oberstleutnant Rüdiger Stein,
KdoUstgVbdeLw AbtFlSichhBw
In den Nachmittagsstunden des 14. Mai 2008
kam es auf dem Verkehrslandeplatz Zweibrücken zu einer gefährlichen Annäherung zwischen
einem Airbus A 319 einer Flugverkehrsgesellschaft und einer Transall C-160 der Bundeswehr.
Der vollständige Untersuchungsbericht ist auf
der Internetseite der BFU (www.bfu-web.de) unter Aktenzeichen BFU 5X006-08 zu lesen.
Im Nachfolgenden veröffentlichen wir eine gekürzte Version des Berichts und fügen einige
eigene Gedanken an.
Die Bundesstelle für Flugunfalluntersuchung
(BFU) hat das Vorkommnis in Übereinstimmung mit den anzuwendenden Verordnungen,
Gesetzen und gemäß der Ressortvereinbarung
zwischen dem Bundesministerium für Verkehr,
Bau- und Stadtentwicklung und dem Bundesministerium für Verteidigung vom September 1999
untersucht.
Während der Untersuchung hatte die Abteilung
GenFlSichhBw Gelegenheit, auf den Inhalt des
Berichts Einfluss zu nehmen und schließt sich
den Ausführungen der BFU an.
23
Flugsicherheit
Ereignisse und Flugverlauf
Der Airbus A319 war um 15.47 Uhr mit
132 Fluggästen und fünf Besatzungsmitgliedern
für einen Flug nach Instrumentenflugregeln
(IFR) von Zweibrücken nach Berlin-Schönefeld
am Abfertigungsterminal abflugbereit. Es wurde
eine Rollfreigabe über die Rollwege G und C für
die Piste 03 erteilt. Vor dem Aufrollen auf die
Piste ergänzte der Flugverkehrslotse die Freigabe
mit „German W… 8045, line up 03, backtrack
approved“. Danach rollte der Airbus auf die Piste
und bewegte sich in südliche Richtung bis zum
Startpunkt der Piste 03 (backtrack). Dort drehte
das Flugzeug um 180° und war für die Startrichtung 03 bereit.
Während der Airbus A319 zur Piste 03 rollte,
meldete sich über Funk eine auf dem Vorfeld
stehende C-160 Transall beim Flugverkehrslotsen im Turm für einen Flug nach Sichtflugregeln
(VFR) zum Absetzen von Fallschirmspringern.
Das militärische Transportflugzeug hatte an diesem Tag bereits vier Starts mit Fallschirmspringern an Bord ab Zweibrücken absolviert. Diese
Flüge wurden nach telefonischer Absprache
mit dem Tower von der Piste 21 gestartet. Der
Erstanruf wurde vom Flugverkehrslotsen mit
„German A… 1732, Zweibrücken hello, again,
… wind 060 degrees, 6 knots, clouds and visibility
o.k., temperature 25, dew point 06, QNH 1011,
runway 03“ beantwortet. Diese Angaben wurden
von der Besatzung der Transall mit „runway 03
and QNH, C-160, and requesting 21 for departure
please“, zurückgelesen. Der Flugverkehrslotste bestätigte die gewünschte Piste mit „21 approved“.
Um 15.54 Uhr bat die Transallbesatzung um
eine Rollfreigabe, die vom Flugverkehrslotsen
mit „German A… 173, taxi holding point runway,
correction, taxi holding point Alpha, runway 21“
bestätigt wurde. Die Besatzung der Transall las
„taxi runway holding point runway 21 via Alpha“
zurück. Ungefähr eine Minute später erhielt der
Airbus A319 die Freigabe „A319, wind variable
1 knot, runway 03, cleared for take off“. Als der
24
Airbus A319 mit dem Startlauf begann, bemerkte der Flugverkehrslotse im Turm, dass die C-160
Transall auf die Piste aufgerollt war. Nach den
Aufzeichnungen des Funkverkehrs gab er um
15.56 Uhr die Anweisungen „German A… 173,
hold position“ und „8045, break up“.
Der verantwortliche Luftfahrzeugführer des
Airbus A319 erklärte gegenüber der BFU, dass
er die Anweisung „…break up“ zunächst nicht
verstanden habe. Die Geschwindigkeit sei zum
Zeitpunkt der Anweisung „8045, break up“ oberhalb von V1 und ein Startabbruch deshalb nicht
mehr möglich gewesen. Sie hätten die entgegenkommende C-160 Transall dann gesehen und
den Startvorgang fortgesetzt. Im aufgezeichneten
Funkverkehr war ein „say again“ zu hören, das
aber aufgrund von Störungen auf der Sprechfunkfrequenz keiner Quelle zugeordnet werden
konnte.
Der Kommandant der C-160 Transall führte bei
der Befragung aus, dass er die Startfreigabe für
die Piste 21 erhalten und kurz vor dem Erreichen
der Startposition am Südende der Piste den oberen Teil des Seitenleitwerks des sich auf der Piste
annähernden Flugzeuges erkannt habe. Nahezu
zeitgleich sei die Anweisung für den Startabbruch
durch den Flugverkehrslotsen gekommen.
Beide Besatzungen gaben an, dass der Airbus
A319 die C-160 Transall mit einem vertikalen
Abstand von ca. 400 ft überflogen hatte.
Nachdem die am Boden stehende C-160 Transall von dem Airbus A319 überflogen worden war,
erklärte die Besatzung der Transall auf Nachfrage
des Flugverkehrslotsen: „I read take a lining up
and wait runway…21“. Auf den Hinweis des
Flugverkehrslotsen „you were cleared to holding
point Alpha“ antwortete der Pilot der Transall
„o.k., sorry about that“.
Bei der Anhörung nach dem Ereignis hat die
Besatzung der C-160 Transall die Aussage des
Kommandanten bestätigt, dass eine Freigabe für
das Aufrollen auf die Piste erteilt worden sei.
01-2014
Beurteilung
Die Schwere Störung mit dem Airbus A319
und der C-160 Transall am 14. Mai 2008 auf
dem Verkehrslandeplatz Zweibrücken war im
Sinne der Definition der ICAO eine Runway Incursion1.
Ein Flugzeug befand sich auf der Piste für einen
Start in Richtung 21, obwohl sich ein anderes
Flugzeug im Startlauf für einen Abflug in Richtung 03 befand. Bei diesem Vorfall bestand ein
hohes Kollisionsrisiko. Ein Zusammenstoß
wurde nur knapp vermieden.
Die Untersuchung der Schweren Störung ergab keinen Hinweis auf einen Ausfall oder eine
Fehlfunktion eines technischen Systems in den
Flugzeugen, in den Einrichtungen des Flughafens oder des Flugsicherungsunternehmens.
Schwerpunkt bei der Analyse des Ereignisses waren diese Fragestellungen:
Warum konnte es zu dem Fehler oder Missverständnis in der Kommunikation bzw. Ausführung einer Rollanweisung kommen?
Warum wurde dieser Fehler nicht früher erkannt?
Die Möglichkeiten einer umfassenden HumanPerformance-Analyse waren eingeschränkt, da
die Cockpit Voice Recorder für die Untersuchung
nicht zur Verfügung standen.
Betriebliche Aspekte
An der Runway Incursion waren das Verkehrsflugzeug Airbus A319 und das militärische Transportflugzeug C-160 Transall beteiligt. Beide
Flugzeuge befanden sich unter der Kontrolle
des Flugverkehrslotsen der Kontrollzone Zweibrücken.
Die Rollfreigabe für den Airbus A319 über die
Rollwege G und C zur Piste 03 entsprach den
1ICAO Doc 9870; Runway Incursion: Any occurrence at
an aerodrome involving the incorrect presence of an aircraft,
vehicle or person on the protected area of a surface designated
for the landing and take-off of aircraft.
festgelegten Sprechfunkverfahren. Auch die Ergänzung „German W… 8045, line up 03, backtrack approved“ war in Übereinstimmung mit
den vorgegebenen Verfahren. Die Anweisungen
wurden durch die Besatzung des Airbus A319
korrekt zurückgelesen und ausgeführt.
Die Besatzung der C-160 Transall hatte einen
Start in Richtung 21 erbeten, da sie an diesem
Tag mehrere Flüge zum Absetzen von Fallschirmspringern beabsichtigte und damit jeweils
vom Flughafenterminal zum Startpunkt eine wesentliche kürzere Rollstrecke hatte. Die Windverhältnisse und die Flugleistungen der C-160
Transall ließen diese Entscheidung zu. Die Startrichtung entgegen der für diesen Tag durch den
Betreiber des Verkehrslandeplatzes festgelegten
Betriebsrichtung für den allgemeinen Flugbetrieb
war zwischen der Bundeswehr und dem Flugverkehrslotsen auf dem Kontrollturm telefonisch
abgesprochen und damit den Beteiligten bekannt
gewesen. Bei dem an diesem Tag schon viermal
praktizierten Verfahren waren keine Probleme
aufgetreten.
Bei der mit „Zweibrücken Tower, German A…
173, hello again, request your latest“ erbetenen
Startinformation wurde vom Kontrollturm mit
„German A… 173, Zweibrücken hello, again,
…wind 060 degrees, 6 knots, clouds and
visibility o.k., temperature 25, dew point 06,
QNH 1011, runway 03“ zunächst die Betriebsrichtung 03 genannt. Mit dem Zurücklesen hat
die Besatzung der C-160 Transall explizit um die
Startrichtung 21 gebeten, was vom Flugverkehrslotsen mit „21 approved“ beantwortet wurde.
Damit war die Startinformation korrigiert und
die gewünschte Startrichtung für das abfliegende
Flugzeug bestätigt.
Mit der etwa zwei Minuten später erfolgten Rollfreigabe „German A… 173, taxi holding point runway, correction, taxi holding point Alpha, runway
21“ war eine Freigabe zum Rollen bis zum Rollhalt der Piste 21 erteilt. Der Versprecher „taxi
holding point runway“ wurde damit aus der Sicht
25
Flugsicherheit
des Lotsen korrigiert. Im Sinne der standardisierten Phraseologie hätte der Wortlaut „taxi holding
point runway 21 via Alpha“ lauten müssen. Die
korrekte Freigabe zum Aufrollen auf die Piste
wäre „line up runway 21“ gewesen. Es ist nicht
auszuschließen, dass die korrigierte Startrichtung
in Verbindung mit der korrigierten Freigabe zum
Rollen der Beginn einer Konfusion war. Die Besatzung der C-160 Transall hat die Anweisung als
Freigabe zum Aufrollen auf die Piste umgesetzt.
Die Anweisung und Bestätigung waren nicht exakt in Übereinstimmung mit den vorgesehenen
Sprechgruppen.
Die anschließende Startfreigabe für den
Airbus A319 war regelkonform. Die Besatzung
hat die Freigabe durch die Wiederholung entsprechend bestätigt. Mit den Anweisungen „173
hold position“ und „8045, break up“ wollte der
Flugverkehrslotse 44 Sekunden nach der Startfreigabe für den Airbus A319 beide Flugzeuge
stoppen. Beide Anweisungen kamen direkt
hintereinander, weil er bemerkt hatte, dass die
C-160 Transall auf die Piste 21 aufgerollt war
und der Airbus A319 aus entgegengesetzter Richtung sich schon im Startlauf befand.
Der Pilot des Airbus A319 fragte nochmals nach,
weil er die Anweisung „8045, break up“ nicht
verstanden hatte. „Break up“ war insofern missverständlich, da eine Aufforderung zum Startabbruch daraus nicht unbedingt abzuleiten war. Es
hätte die Sprechgruppe „stop immediately …“ sein
müssen. Auch wegen der zu diesem Zeitpunkt erreichten Geschwindigkeit hat der Airbus A319
den Startlauf fortgesetzt.
Der Fluglotse beantwortete die Nachfrage mit
„danke“, weil der Airbus A319 die noch am Boden stehende C-160 Transall mittlerweile überflogen hatte.
Ein Startabbruch hätte in der Folge mit einer
Kollision oder einem Abkommen von der Piste
verbunden sein können, weil die Geschwindigkeit, wie vom Kapitän des Airbus A319 angegeben, bereits oberhalb von V1 war.
26
Menschliche Faktoren (Human Factors)
Eine Fehleranalyse der Handlungen aller Beteiligten zeigte, dass die Besatzung der C-160
Transall nach der Rollfreigabe „German A…
173, taxi holding point runway, correction,
taxi holding point Alpha, runway 21“ auf die
Piste 21 rollte. Es handelte sich um eine sogenannte Pilot Deviation, d. h. eine Flugbesatzung
hat sich nicht an eine Anweisung gehalten oder
ist von den vorgegebenen Verfahren abgewichen.
Für die Herleitung geeigneter Maßnahmen zur
Vermeidung vergleichbarer Vorfälle muss die
Frage beantwortet werden, warum es zu diesem
Fehler kommen konnte und dieser Fehler durch
andere Beteiligte nicht frühzeitig bemerkt wurde.
Bei der Beantwortung dieser Fragestellung ergaben sich nach Auffassung der BFU folgende Aspekte:
1.Die Besatzung der C-160 Transall hatte an
diesem Tag bereits den vierten Abflug von
Zweibrücken mit der Startrichtung 21 durchgeführt. Die Abweichung von der eigentlich
vorgesehenen Betriebsrichtung mit Starts in
Richtung 03 war für die Besatzung der C-160
Transall damit in gewisser Weise schon Routine und wurde daher nicht mehr als Abweichung von einem Standardverfahren wahrgenommen. Diese Startrichtung war bei der
Planung schon telefonisch mit dem Flugverkehrsleiter abgesprochen worden.
2.Der Flugverkehrslotse hat formal die richtigen Anweisungen gegeben, musste sich aber
im Hinblick auf die Betriebs-/Startrichtung
korrigieren. Obwohl die Startrichtung 21 im
Vorfeld mit ihm abgesprochen war, hat die
Abweichung von der für diesen Tag festgelegten Flugrichtung in Verbindung mit der
zusätzlichen Arbeitsbelastung durch andere
Flugzeuge zu dem Versprecher geführt.
3.Einen Versprecher gab es bei der Rollfreigabe.
Die Anweisung „German A… 173, taxi holding
point runway, correction, taxi holding point Alpha, runway 21“, wurde von dem Copiloten
01-2014
der C-160 Transall mit „taxi runway holding
point runway 21 via Alpha“ in korrigierter
Form zurückgelesen.
4. Der Airbus A319 mit dem Rufzeichen „German
W… 8045“ erhielt zeitnah eine Rollfreigabe
mit Backtrack für die Startrichtung 03. Da
hier das Aufrollen auf die Piste Bestandteil der
Freigabe war und das Rufzeichen der „C-160
Transall German A… 173“ ähnlich war, kann
es bei der Besatzung der Transall zu einer Irritation hinsichtlich der Inhalte der Freigaben
gekommen sein. Bei beiden Rufzeichen wurde
das „German“ stark betont. Verwechselungen
oder Missverständnisse durch ähnlich lautende Rufzeichen oder Inhalte von Freigaben
sind Fehlersituationen, die in der Luftfahrt
vorkommen und durch etablierte Sicherheitsmechanismen oder auch redundante Informationen erkannt werden sollten.
5.Der Flugverkehrslotse bemerkte nicht rechtzeitig, dass die erteilte Rollanweisung durch
die C-160 Transall nicht seiner Freigabe entsprechend umgesetzt wurde. Das Beobachten
der Ausführung von erteilten Freigaben und
Anweisungen gehört zu dem Aufgabenspektrum eines Flugverkehrslotsen. Durch eine zumindest kurzzeitige Überlastung des Flugverkehrslotsen und die spezifischen Bedingungen,
wie zum Beispiel die eingeschränkte Sicht
aufgrund der Höhenunterschiede und der
Abweichungen von der Standardphraseologie
im Sprechfunkverkehr, hat er seine Überwachungsfunktion nur eingeschränkt wahrnehmen können.
6.Die Anweisung des Flugverkehrslotsen an den
Airbus A319 „8045 break up“ wurde nicht
verstanden, weil sie nicht der Standardphraseologie entsprach. Die Besatzung des Airbus
A319 war zu diesem Zeitpunkt auf den Startlauf konzentriert, sodass eine Aufmerksamkeit
für nicht standardisierte Informationen und
Verfahren nicht gegeben war. Dagegen war
die Anweisung „173 hold position“ in Über-
einstimmung mit der vorgesehenen Sprechgruppe. Diese wurde durch die Besatzung der
C-160 Transall auch verstanden und umgesetzt.
Die BFU geht davon aus, dass Unschärfen in der
Kommunikation die Besatzung der C-160 Transall dazu bewogen haben, auf die Piste aufzurollen.
Dabei handelte es sich um keinen einzelnen Fehler, sondern um kleine Unzulänglichkeiten, die
sich in der Summe ausgewirkt haben. Einen Orientierungsverlust, zum Beispiel dass der „holding
point Alpha“ nicht gefunden wurde, hält die BFU
für weniger wahrscheinlich.
Bei Betrachtung aller Fakten, die im Rahmen der
Untersuchung ermittelt wurden, geht die BFU
nicht davon aus, dass die Freigabe zum Aufrollen
auf die Piste für die C-160 Transall tatsächlich erteilt wurde. Die Erfahrungen bei der Auswertung
von Cockpit Voice Recordern und aufgezeichneten
Funkgesprächen im Rahmen der Unfalluntersuchungen zeigten in der Vergangenheit, dass an
einem Ereignis beteiligte Personen nach einem
zeitlichen Abstand von mehreren Tagen zwischen dem Vorfall und der Befragung ein gedankliches Szenario bilden, das von den tatsächlichen
Gegebenheiten abweichen kann. Dabei muss es
sich nicht um eine bewusste oder vorsätzliche
Falschaussage handeln.
Dennoch war aufgrund des Aufzeichnungsverfahrens des Sprechfunkverkehrs eine unantastbare Beweisfähigkeit nicht gegeben. Das auf
sogenannte .wav-Dateien basierende digitale
Aufzeichnungsverfahren war nicht fortlaufend,
sondern wurde bei Sprechpausen gestoppt. Beim
Auslesen bzw. Kopieren der .wav-Dateien wurden einzelne von der Länge der Sprechdauer abhängige Dateien generiert. Die einzelnen Dateien
waren zwar mit einem Zeitstempel versehen, ein
Nachweis für die Integrität war jedoch nicht gegeben. Somit konnte die BFU die Vollständigkeit
der Aufzeichnungen nicht zweifelsfrei nachweisen.
27
Flugsicherheit
Arbeitsbelastung
Aus der Sicht der BFU war die entstandene Arbeitsbelastung für einen Flugverkehrslotsen nicht
ungewöhnlich und nicht generell unsicher. Dennoch zeigte die Analyse der Arbeitsbelastung
deutlich, dass in dieser Situation eine Abweichung oder eine Ausnahme zu der festgelegten
Betriebsrichtung 03 nicht angebracht war. Die
bewusste Abweichung von der Betriebspiste 03
sieht die BFU als eine Abweichung von dem
standardisierten Betriebsverfahren, was zu einer
Risikosituation führte.
Einhaltung der Betriebsrichtung für die Piste
Die vom Flughafenbetreiber in Absprache mit
dem Flugsicherungsunternehmen festgelegte
Betriebsrichtung sah Abflüge in Pistenrichtung
03 vor. Die Festlegung dieser Betriebsrichtung
für Starts und Landungen war eine SOP, von
der bei den Starts der C-160 Transall bewusst
abgewichen wurde. Die Besatzung der C-160
Transall hatte um die entgegengesetzte Startrichtung gebeten, weil die Wege vom Terminal zum
Startpunkt damit kürzer waren und Rollzeiten
am Boden eingespart werden konnten. Im Sinne
einer serviceorientierten Dienstleistung hat der
Flugverkehrslotse die Abweichung vom für diesen Nachmittag standardisierten Verfahren akzeptiert. Die Abweichung von der SOP entstand
nicht aus einer Ad-hoc-Situation, sondern war
vorher abgesprochen.
Ohne diese Ausnahme hätte die C-160 Transall
über den Rollweg C an die Piste 03 rollen müssen. Es kann davon ausgegangen werden, dass die
C-160 Transall damit den Airbus A319 gesehen
hätte und nicht auf die Piste aufgerollt wäre.
Aufgrund der geografischen Lage der Piste und
des daraus resultierenden Höhenverlaufs der
Piste sollte nach Auffassung der BFU an diesem
Flughafen generell auf den Betrieb auf entgegengesetzten Bahnen verzichtet werden. Das Sicherheitsproblem lag in der Tatsache begründet, dass
an den Pistenenden stehende Flugzeuge sich je
28
nach Größe gar nicht oder nur eingeschränkt sehen konnten.
Einhaltung der Sprechgruppen für den Funksprechverkehr
Vor dem Entstehen der Runway Incursion wurde
der Sprechfunkverkehr in Übereinstimmung mit
den für Roll- und Startfreigaben vorgesehenen
Sprechgruppen geführt. Die Angabe „runway
03“ bei der Startinformation als auch die Freigabe
„...taxi holding point runway“ waren Versprecher
des Flugverkehrslotsen, die durch ihn erkannt
und bewusst korrigiert wurden. Das nicht exakte
Einhalten der vorgesehenen Sprechgruppe sowie
die Korrektur des Versprechers haben möglicherweise bei der Umsetzung durch die C-160 Transall zu der Missinterpretation beigetragen.
Nicht in Übereinstimmung mit der vorgesehenen Sprechgruppe war die Anweisung
„8045 break up“. In der für den Flugverkehrslotsen überraschend aufgetretenen abnormalen
Situation, bei der gleichzeitig zwei Flugzeuge
auf der Piste waren, wäre die standardisierte Anweisung „stop immediately, …“ einzuhalten gewesen. Ob ein Startabbruch aufgrund der zu diesem
Zeitpunkt anliegenden Geschwindigkeit noch
möglich gewesen wäre, kann aufgrund fehlender
Flugschreiberdaten objektiv nicht abschließend
bewertet werden. Die Erklärung des Kapitäns des
Airbus A319 war jedoch plausibel.
Read-back-/Hear-back-Verfahren
Prinzipiell fand das Verfahren Anwendung. Unscharfe Formulierungen und kleinere Fehler wurden allerdings von den an der Kommunikation
Beteiligten nicht erkannt. Nach den Aufzeichnungen des Funkverkehrs haben auch andere Besatzungsmitglieder nicht interveniert.
Crew Resource Mangement (CRM)
Im Cockpit der C-160 Transall befanden sich
drei Besatzungsmitglieder. Auch wenn die Kommunikation im Cockpit aufgrund des fehlenden
01-2014
Cockpit Voice Recorders im Detail nicht nachvollziehbar war, ist davon auszugehen, dass keines
der Besatzungsmitglieder den Inhalt der Freigabe
wahrgenommen und eine situative Aufmerksamkeit für den startenden Airbus A319 entwickelt
hat. Damit konnten auch die durch die Einführung von CRM vorgesehenen Sicherheitselemente, wie zum Beispiel das Hinweisen auf eine
Fehlhandlung eines Besatzungsmitgliedes, nicht
wirksam werden.
Schlussfolgerungen
Zur Runway Incursion kam es, weil eine C-160
Transall aufgrund einer Fehlinterpretation der
Rollfreigabe nicht am Rollhalteort 21 anhielt,
sondern auf die Piste 21 aufrollte.
Dazu beigetragen hat, dass von standardisierten
Betriebsverfahren (SOPs) abgewichen wurde. Im
Einzelnen waren dies:
- Die für die C-160 Transall geplante und von
ihr benutzte Startrichtung war entgegengesetzt zu der für den sonstigen Start- und
Landeverkehr bestimmten Betriebsrichtung.
- Die standardisierten Sprechgruppen für den
Funksprechverkehr wurden nicht konsequent eingehalten.
-Das Read-back-/Hear-back-Verfahren wurde
nicht konsequent eingehalten.
- Das fehlerhafte Aufrollen konnte von den
Besatzungen der beteiligten Flugzeuge nicht
erkannt werden, weil die beiden entgegengesetzt auf der Piste stehenden Flugzeuge sich
aufgrund des Höhenverlaufs der Piste nicht
oder nur eingeschränkt erkennen konnten.
Auch der Flugverkehrslotse im Tower konnte
aufgrund des Höhenprofils nicht alle Flugzeuge
am Boden zu jedem Zeitpunkt optisch wahrnehmen.
lig, dass die gesamte Cockpitbesatzung unisono
aussagte, am Rollhalteort für die Startbahn 21
angehalten zu haben, so wie es der Anweisung des
(Tower-)Fluglotsen entsprochen habe. Copilot
und Bordmechanikermeister (BMM) verstärkten ihre Aussagen dahin gehend, dass der Kommandant am Rollhalteort den BMM anwies,
die Parkbremse zu setzen, was dieser auch tat.
Alle sagten aus, nun die Freigabe zum Start auf
der Startbahn 21 erhalten zu haben, worin logischerweise auch das Aufrollen auf die Startbahn
enthalten war. Kommandant und Copilot erinnerten sich wörtlich an die Bestätigung, die der
Copilot mit den Worten wieder gab: „German
Air Force 173 is cleared for take off runway 21.“
Beide bemerkten, dass der Fluglotse eine letzte
Bestätigung des vermeintlich korrekten read back
vermissen ließ. Der Rest ist bekannt: Die Transall
rollte auf die Bahn!
Nun steht die Aussage der C-160-Besatzung im
eklatanten Widerspruch zu der elektronischen
Aufzeichnung des Funksprechverkehrs. Denn
dort ist weder die erteilte Startfreigabe noch das
Zurücklesen des Copiloten zu finden. Die BFU
hat im Bericht erklärt, warum eine solche Diskrepanz zustande kommen kann und stellt klar, dass
eine als Tatsache zu betrachtende Bandaufzeichnung höherwertiger ist als die auf purer Überzeugung beruhende Aussage einer Besatzung.
Daneben gibt es noch ein weiteres Indiz, das
Zweifel an der erteilten Freigabe nährt: Als das
kritische Szenario überstanden war, wies der
Fluglotse die Transall-Besatzung darauf hin, die
Freigabe zum Rollen auf die Bahn nicht erhalten
zu haben. Daraufhin äußerte der Copilot: „Äh, I
read back lining up and wait runway, joah, passie…
,ähh, 21.” Dann entschuldigt er sich für den Fehler.
Eine Besatzung, die zweifelsfrei der Überzeugung
ist, richtig gehandelt zu haben, greift zu anderen
Worten.
Anmerkung
In Zuge der Untersuchung hatte die C-160-Besatzung selbstverständlich die Möglichkeit, sich
zu dem Vorkommnis zu äußern. Dabei ist auffäl- Fazit: Wir haben mal wieder Glück gehabt!
29
Flugsicherheit
Leserbriefe
In der „FLUGSICHERHEIT“, Ausgabe 02/2013, hatten wir
auf den Seiten 27ff einen Artikel mit der Überschrift
„Ach wie gut, dass niemand weiss ...“ veröffentlicht,
der sich mit der Lebensgeschichte eines uns damals noch
unbekannten Metallstücks beschäftigte. Den Artikel
beendeten wir mit der Bitte, uns in Kenntnis zu setzen, falls einer unserer
Leser den Gegenstand identifizieren könne. Dies ist mittlerweile geschehen!
Hallo Mister Steel!
Dein Versteckspiel hat
ein Ende!
Hier im Bayerischen ne
nnt man Dich „Schlürfe
r“.
Und bevor Du Dich de
r Öffentlichkeit vor dem
re
chten Hauptfahrwerk ein
präsentiertest, warst D
er Transall
u ein durchaus nützliche
r Helfer.
Mechaniker der Transa
ll, und sicher auch ande
rer Luftfahrzeuge, nutz
Deine Artgenossen als Ze
en Dich und
ntrierspitze. Aufgeschra
ubt auf Bolzen hilfst D
Verklemmen in die dafü
u diesen, ohne
r vorgesehenen Buchsen
eingeführt zu werden. D
Werkzeug und so ist es
u bist also ein
sehr verwunderlich, da
ss man Dich namenlos
Signierkennzeichen) in
(o
hne
die Welt der Technik sch
ickte.
Frivole Gedanken ange
sichts der weiblichen Sc
hreibkraft des FSO und
sind sicher Ausdruck ein
Karnevalsgelüste
es verdrängten traumat
ischen Erlebnisses.
Dein Mechaniker hat D
ich einfach fallen lassen
...
Ich hoffe, dass Deine G
eschichte zu einem guten
En
de führt und wünsche D
Deinen Therapeuten vi
ir und
el Erfolg beim finden D
einer Identität.
Günter Schmied,
Abgesetzter Bereich Penz
ing Systemzentrum Lu
ftfahrzeugtechnik
P.S.: Ich bin ausdrücklic
h mit einer Veröffentlic
hung einverstanden.
Warum Bordmechanik
er, Ladungsmeister und
FSO das Teil nicht iden
konnten (Nachfrage be
tifizieren
i technischer Gruppe, Pr
üf
gruppe, I Staffel...) bleib
ein Rätsel. Ich hoffe instä
t für mich
ndig, dass sich recht viele
Leser und Interessenten
Artikel geäußert haben
zu diesem
...
30
01-2014
Ebenfalls erreichte die Redaktion folgende Mail:
Gibt es schon Hinweise
zur Identifikation?
Mein Tipp: Einbauwe
rkzeug Taileron-Actuat
or Tornado!
Zum Einstecken der H
altebolzen für den Taile
ron-Actuator wird so ein
aufgeschraubt, damit ke
Adapter
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des Bolzens entsteht.
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Aus dem Norden erhielten wir diese Mail:
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Flugsicherheit
Wir begrüßen ...
Hauptmann Dirk Heimann trat am 01. April 1989 in die Bundeswehr ein und startete seine
Laufbahn an der Heeresfliegerwaffenschule in Bückeburg. Die fliegerische Ausbildung durchlief er in
Ft. Rucker, Alabama und an der HFlgWaS, anschließend wurde er ab September 1992 beim HFlgRgt 30
in Niederstetten als Luftfahrzeugführer auf UH-1D eingesetzt. Im April 1999 erfolgte die Versetzung zur Heeresfliegerbrigade 3 nach Mendig und eine Verwendung als S3Offz LTH Einsatz. Nach
fast acht Jahren auf diesem Dienstposten zog es ihn Anfang 2007 wieder zurück nach Niederstetten.
In den dreieinhalb Jahren vor seiner Versetzung zur Abteilung FlSichhBw war er als Sachbearbeiter
im Bereich Flugsicherheit – Flugbetrieb – Lizenzierung im BWB/BAAINBw eingesetzt. Während
seiner fliegerischen Verwendung hatte er an den Auslandeinsätzen IFOR und KFOR teilgenommen. Er hat das Aufgabengebiet von Hptm Breitengraser im Dez c übernommen und wir wünschen ihm viel Erfolg und Freude in seiner neuen Verwendung als Sachbearbeiter der Waffensysteme BO 105, EC 135 und KpfHubschr TIGER. Herzlich Willkommen.
Hauptmann Jens Uken hat den Dienstposten von Hauptmann Schleyer im Dezernat d übernommen und ist jetzt zuständig für die Auswertestation Avionik. Seit 1994 ist er in der Bundeswehr, seine
Grundausbildung absolvierte er in Budel, Niederlande. In seiner Erstverwendung wurde er als Lfz Avionik Uffz im Fachbereich Radar am Waffensystem PA 200 beim JaboG 38 „F“ eingesetzt. Nach seiner
Ausbildung zum Lfz Avionik Fw FB Radar folgte am 01. Oktober 1999 eine fünfjährige Verwendung
zum FlgAusbZLw Holloman in Amerika. Nach der Ernennung zum Berufssoldat und Zulassung
zum OffzMilFD begann die Fachoffiziersausbildung an der Technikerschule für Elektrotechnik in
Feldafing, anschließend die Offiziersausbildung in Fürstenfeldbruck. Seit 2007 war er als LfzEloOffz/
Technische Gruppe im Aufklärungsgeschwader 51 „I“ eingesetzt, mit dem 01.01.2010 übernahm er als Leiter der Einsatzsteuerung den Dienstposten in der Technischen Gruppe Aufklärungsgeschwader 51 „I“. Nun ist er in Köln angekommen
und wir wünschen in der neuen Verwendung viel Erfolg. Herzlich Willkommen.
Wir verabschieden ...
Hauptmann Stephan Breitengraser war seit dem 01. April 1980 bei der Bundeswehr. Nach
seiner Grundausbildung begann seine Laufbahn in Mendig als Hubschraubermechaniker CH-53.
Nachdem er den Flugbetrieb bei den Heeresfliegern für zwei Jahre erlebte, bewarb er sich für die
fliegerische Ausbildung und startete im Mai 1982 mit dieser bei der HFlgWaS in Bückeburg. Im
April 1984 wurde er zur HFlgStff 5 nach Mendig versetzt. 1994 wurde er zur Flugbetriebsstaffel und
1997 zum Stab HFlgRgt 35 (als S3 Offz) versetzt. Die Umschulung auf CH-53 fand 1999 statt, gefolgt
von der Versetzung zur 1./FlgAbt 351. Mit Flugsicherheit hatte er in seiner gesamten militärischen
Laufbahn engen Kontakt, mit seiner Versetzung 2003 zum BWB L 1.3 war er für Aspekte der Flugsicherheit beim BWB verantwortlich. Seit dem 01. Januar 2007 war Hauptmann Breitengraser im Dezernat c zuständig
für die Waffensysteme BO 105, EC 135 und KpfHubschr TIGER. Wir wünschen ihm für den nun folgenden Lebensabschnitt viel Glück und Erfolg und vor allem Gesundheit.
Major Jens Hoffmann ist seit dem 1. September 1999 in die Bundeswehr. Nach seinem Offizierslehrgang absolvierte er von 2000 bis 2004 das Studium der Wirtschafts- und Organisationswissenschaften an der Universität der Bundeswehr München. Es folgte die Ausbildung zum Luftfahrzeugführer Tornado (in Phoenix, Arizona; Sheppard AFB, Texas; WST 44 Holloman AFB, New Mexiko)
mit einer fliegerischen Verwendung in der 2. Staffel/JaboG 32. Zum 01. August 2011 wurde er in die
AbtFlSichhBw versetzt, um das Dezernat Fehlermeldesystem aufzubauen und zu etablieren. Nach seinem dreijährigen Engagement im Fehlermeldesystem zogen ihn persönliche sowie familiäre Gründe
in Richtung Berlin, um im Einsatzführungskommando in Potsdam eine neue Aufgabe zu übernehmen. In seiner neuen Verwendung wünschen wir Maj Jens Hoffmann gutes Gelingen und viel Erfolg.
32
flugsicherheit
Ausgabe 01 / 2014
Heft 1 März 2014 – 51. Jahrgang
Fachliche Mitteilungen für fliegende Verbände
In
this issue
Article overviews in English by Lt Col Jeff “Otter” Anderson, USAF Exchange Officer and member of the German Armed Forces
Flugsicherheit
Flight Safety Directorate.
Menschliche Faktoren in der Flugzeugwartung // Human Factors in Aircraft Maintenance
The twelve most common human factors that contribute to maintenance errors have been called The Dirty Dozen for years.
How well do you really know these leading causes of maintenance errors that in-turn lead to enormous damage and numerous
incidents and accidents in aviation every year? The article gives a nice refresher on the dozen; communication, stress, fatigue,
carelessness and apathy, distraction, lack of teamwork, lack of self-assertion, lack of resources, time/performance pressure, lack
of knowledge, lack of awareness, and norms. If it doesn’t interest you, you are experiencing number four in the list, if you can’t
read German, you’ve got problems with number eight!
Fachliche Mitteilung für fliegende Verbände
Titelfoto: Markus Schulze, Bundeswehr
„Flugsicherheit“, Fachliche Mitteilung
für fliegende Verbände der Bundeswehr
Im Stich gelassen? // Left in the lurch?
The CH-53 was at an NH-90 airfield in need of being towed to a new position for a ground run. No regular tow-crews were
available, so a stand-in tow-driver was pulled from his normal duties as a maintenance trainer for the job. The CH-53 crew
that was available for the ground run could have filled out the necessary membership in the tow crew, or at least offered to
help. The necessary tow briefing could have been conducted. The necessary supervision and communications could have been
present. The problem was that none of these “could-have-beens” occurred. The end result: On a tow-path unfamiliar to the
tow-driver, without the required crew, communications or supervision, the CH-53’s main rotor was dragged into the side of a
hangar causing extensive damage to the helicopter.
Herausgeber:
Luftwaffenamt
General Flugsicherheit in der Bundeswehr
Redaktion:
Hauptmann Klemens Löb,
Tel.: 02203-9083124
Luftwaffenkaserne 501/07
Postfach 906110
51127 Köln
[email protected]
[email protected]
Gestaltung:
Hauptmann Klemens Löb
GenFlSichhBw
Erscheinen:
dreimonatlich
Manuskripteinsendungen
sind direkt an die Schriftleitung zu richten. Vom Verfasser gekennzeichnete Artikel stellen nicht unbedingt
die Meinung der Schriftleitung oder des Herausgebers
dar. Es werden nur Beiträge abgedruckt, deren Verfasser mit einer weiteren Veröffentlichung einverstanden
sind. Weiterveröffentlichungen in Flugsicherheitspublikationen (mit Autoren- und Quellenangaben) sind
daher möglich und erwünscht.
Druck:
Heimbüchel & Köllen corporate publishing GbR
10117 Berlin
[email protected]
Editorial 1
Menschliche Faktoren in der Flugzeugwartung 2
Im Stich gelassen?
7
Geschichten aus dem Fehlermeldesystem
10
Electronic Flight Bags in der Bundeswehr
12
Runway Incursion - the Air Force Way23
Leserbriefe30
Verabschieden & Begrüßen
32
In this issue33
Geschichten aus dem Fehlermeldesystem // Stories from the Error Reporting System
Snowfall at takeoff time did not require runway clearing, but it was a different story by landing time. The landing on an unexpectedly snowy runway shouldn’t have been the outcome, but that is exactly what happened. A shift change in ground personnel after the takeoff only explains the event in part. There were a lot of other people at the airfield who could have helped
remind the airfield team of the information that got lost during the shift change. Does each member of your airfield team know
they have an important role to play in safety?
Electronic Flight Bags in der Bundeswehr
The VIP Transportation Wing is the first unit in the German military to transition to use of Electronic Flight Bags (EFB). That is
great news, but like any piece of technology, EFBs come with their own advantages, requirements and risks. The article describes
the Wing’s experiences and the status of the on-going transition. Key information technology requirements are highlighted
along with the importance of having the right supporting organizational structure in place. The article ends with an excellent
question and answer section from the EFB project officers.
Runway Incursion, the Air Force Way
The German civil flight safety investigation agency, the BFU, recently released a report on the May 14th, 2008 runway incursion
at Zweibrücken Airport (EDRZ). In the event, a German Air Force C-160 Transall mistook a clearance from the tower to ‘taxi and
hold short’ and subsequently lined up and held on Runway 03 as a German Wings A319 was cleared to takeoff on Runway
21, the same runway, in the opposite direction. The A319 overflew the Transall at about 400 feet. There is much more to the
event, though, than just one misheard clearance. Callsign confusion, airport terrain blocking lines-of-sight, some non-standard
aviation English and more played a role in the event. This article offers a summary of the BFU report and some further insights.
The full BFU report is available in English on the BFU website at www.bfu-web.de. Select English at the top and navigate to
“Publications” and then “Final Reports”.
Leserbriefe // Letter from a Reader
A few issues back, in edition 02/2013, we brought you the story of “Mr. Steel”, a rather large bullet shaped piece of metal found
under a C-160 Transall. Despite his size and apparent importance, no one seemed to know what he was or where he came
from. Two letters from readers help identify Mr. Steel as a tool used to guide larger bolts into place, maybe on the Transall or
maybe on the P-3C. It is still a little funny then, that Mr. Steel wasn’t marked as a tool should be and that no one noted him
as missing.
We say goodbye, we say hello // Verabschieden & Begrüßen
Flugsicherheit
Ausgabe 01/2014
Foto: Markus Schulze - Bundeswehr
Fachliche Mitteilungen für fliegende Verbände