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Termo de Adesão ao Extensive Saúde
A FALTA DE PREENCHIMENTO DE QUALQUER CAMPO OBRIGATÓRIO INDICADO POR (*) OCASIONARÁ A REJEIÇÃO DO TERMO DE ADESÃO. NÃO SEPARE AS FOLHAS.
Empresa na qual foi vinculado*
Matrícula*
Solicito minha adesão como titular, no plano Extensive Saúde correspondente ao plano AMH/AO ao qual contribuí.
Observação: Para a inclusão de dependentes e agregados, preencher também o Termo de Adesão ao Extensive (dependentes e agregados).
Extensive Saúde - Bronze II - ELEKTRO (Reg. ANS n° 466.921/12-5)
Extensive Saúde - Prata II - ELEKTRO (Reg. ANS n° 466.927/12-4)
Extensive Saúde - Ouro II - ELEKTRO (Reg. ANS n° 466.933/12-9)
* A aceitação deste Termo de Adesão está condicionada ao correto preenchimento do plano Extensive Saúde equivalente ao plano que o
usuário contribuiu na ativa.
Dados do Titular
Nome completo do titular*
Nacionalidade*
Naturalidade (cidade onde nasceu)*
Endereço*
Bairro*
CEP*
UF (estado)*
DDD*
E-mail
Município*
Telefone residencial*
DDD
Telefone celular
/
RG*
Órgão exp.*
DDD
Telefone comercial
/
Data de expedição*
CPF*
N° PIS | PASEP
Nome da mãe*
Nome do pai*
N° Cartão Nacional de Saúde (CNS)
Assinatura do titular*
/
Local*
/
Data*
Este formulário deverá ser enviado por meio das Caixas de Autoatendimento ou via Correios, para Al. Santos, 2477 - 9° andar - Setor de Cadastro - CEP 01419-907 - São Paulo - SP.
Estamos à disposição pelo Disque-Fundação nos telefones 0800.012.7173 e (11) 3065-3000, e-mail: [email protected].
A-1
www.funcesp.com.br
ANS - n° 315478
Termo de Adesão ao Extensive Saúde
A FALTA DE PREENCHIMENTO DE QUALQUER CAMPO OBRIGATÓRIO INDICADO POR (*) OCASIONARÁ A REJEIÇÃO DO TERMO DE ADESÃO. NÃO SEPARE AS FOLHAS.
Empresa na qual foi vinculado*
Matrícula*
Nome completo do titular*
Declaro:
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Estar ciente que o Extensive Saúde é um plano coletivo empresarial, na modalidade de pré-pagamento com formação de preço pré-estabelecida, diferenciada por faixa etária e, portanto, a cobrança da mensalidade refere-se
ao custeio das despesas a serem realizadas no mês subsequente e que, de acordo com a data de efetivação
da adesão, o primeiro valor cobrado poderá ser acumulado com as mensalidades do mês da adesão e do(s)
subsequente(s).
Estar ciente de que devo manter a minha condição de participante titular em plano de saúde na mesma segmentação
e cobertura, rede assistencial, padrão de acomodação em internação, área geográfica de abrangência e fator
moderador do plano de origem.
Estar ciente que, na qualidade de participante titular do Extensive Saúde, serei o único responsável pelos custos
deste plano de saúde, no termo do Regulamento do plano, bem como pelas coparticipações financeiras quando
da utilização da assistência médico-hospitalar — minha e de meus dependentes e agregados — AUTORIZANDO
a Fundação CESP a processar os respectivos descontos em folha de pagamento, no caso de aposentado ou por
cobrança bancária, no caso de demitido sem justa causa.
Comprometer-me a quitar eventuais débitos pendentes, não descontados em folha de pagamento, caso existam,
conforme determina o Regulamento do Extensive Saúde.
Estar ciente que a aceitação deste Termo de Adesão condiciona a aceitação das regras e dos procedimentos
operacionais estabelecidos no Regulamento do Extensive Saúde.
Estar ciente de que minha opção de ingresso ao Extensive Saúde deverá ser efetivada em até 30 dias contados
da comunicação formal do direito de permanência no plano de inativos, realizada pela área de Recursos Humanos
da empresa formalizada no ato da comunicação do aviso prévio a ser cumprido ou indenizado, ou da comunicação
da aposentadoria.
Estar ciente que a adesão e a permanência de meu(s) dependente(s) e agregado(s) no Extensive Saúde, estão
condicionadas efetivamente à manutenção da adesão do titular.
Estar ciente de que a Fundação CESP efetuará análise ao atendimento das condições de elegibilidade de meus
dependentes e/ou agregados, conforme previsto no Regulamento.
Estar ciente do direito da manuntenção dos dependentes na forma da lei, em caso de morte do participante titular,
conforme regulamento do plano.
Estar ciente que as regras de carência para inclusão de novo cônjuge e filhos estão estabelecidas no Regulamento
do Extensive Saúde.
Estar ciente que receberei comunicado formal confirmando minha adesão ao Extensive Saúde e e/ou de meu(s)
dependente(s) e agregado(s) e que, até o recebimento dos cartões, necessito do contato prévio com a Fundação
CESP para obtenção de atendimento pela rede credenciada.
Estar ciente de que o Extensive Saúde terá seu cancelamento automático ao fim do prazo estabelecido pelos
Artigos 30 e 31 da Lei 9656/98, conforme estabelecido no Regulamento do plano.
Estar ciente que o Regulamento do Extensive Saúde, o Manual de Orientação para Contratação de Planos de
Saúde (MPS), Guia de Leitura Contratual (GLC) e a relação dos recursos credenciados, bem como a tabela de
mensalidade, estão disponíveis no portal da Fundação CESP (www.funcesp.com.br).
Que as informações aqui prestadas são expressão da verdade e que estou ciente de que a falsidade destas ou o
não cumprimento do Regulamento do plano de saúde implicará em sanções regulamentares e penalidades previstas nos Artigos 171 e 299 do Código Penal e dos Artigos 186 e 187 do Código Civil, bem como as relacionadas
no Estatuto Social e no Código de Conduta e Princípios Éticos da Fundação CESP.
De acordo com os itens dispostos acima.
Assinatura do titular*
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Local*
Data*
/
Este formulário deverá ser enviado por meio das Caixas de Autoatendimento ou via Correios, para Al. Santos, 2477 - 9° andar - Setor de Cadastro - CEP 01419-907 - São Paulo - SP.
Estamos à disposição pelo Disque-Fundação nos telefones 0800.012.7173 e (11) 3065-3000, e-mail: [email protected].
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(dependentes e agregados)
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Empresa na qual foi vinculado*
Matrícula*
Solicito a adesão de dependentes e/ou agregados, conforme plano de saúde do titular.
Dados do dependente e/ou agregado
Nome completo*
/
/
Data de nascimento*
Grau de parentesco com o titular*
Estado civil*
Naturalidade (cidade onde nasceu)*
Sexo*
Nacionalidade*
Endereço (preencher somente se for diferente do titular)*
Bairro*
UF (estado)*
CEP*
Município*
DDD*
Telefone residencial*
E-mail
RG*
Órgão exp.*
/
/
Data de expedição*
CPF*
N° PIS | PASEP
Nome da mãe*
Nome do pai*
N° Cartão Nacional de Saúde (CNS)
Assinatura do titular*
/
Data*
Local*
/
Este formulário deverá ser enviado por meio das Caixas de Autoatendimento ou via Correios, para Al. Santos, 2477 - 9° andar - Setor de Cadastro - CEP 01419-907 - São Paulo - SP.
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