St. Martinus- Krankenhaus Düsseldorf

St. Martinus- Krankenhaus
Düsseldorf
Datum:
Patienten-Anmeldung zur
1. Akut-Geriatrie/Geriatrischen Frührehabilitation
□
(vollstationär)
Klinik für Geriatrie
oder
Akut-Geriatrie, Neurogeriatrie, Tagesklinik
Chefarzt
2. Geriatrischen Tagesklinik
□
(teilstationär)
PD Dr. med. Herbert F. Durwen
[email protected]
für
Telefon 0211 917-1371
Telefax 0211 917-1349
Patient/in (möglichst Patienten-Etikett)
Name:
Vorname:
Spezialsprechstunden
- Demenz-Erkrankungen
Geb.-Datum:
- Depressioni m Alter
- Immobilität (Parkinson – Erkrankung u.a.)
Adresse:
- Instabilität (Sturzgefährdung, Schwindel)
- Schluckstörungen
Krankenversicherung: allgemein
□
privat:
□
Übernahmewunsch:
sofort
□
in ca. 2-4 Tagen
□
In ca. 1 Woche
□
Datum ca.:
□
Wesentliche Diagnosen:………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………..
Aktueller Zustand des Patienten:…………………………………………………………………………….
Mobilität: eigenständig □
nur mit Hilfe □
bettlägerig □
MRSA-Screening (Ergebnis muss vorliegen!):
(Befund möglichst bei Anmeldung mitfaxen)
Zuweisende Einrichtung:
Name:
Station:
Adresse:
Ansprechpartner:
Rufnummer:
Stornierung einer Anmeldung bitte immer per FAX!
motorischer. Barthel-Index. □