Thomas Wallrad: Stroke Unit Care

Stroke Unit Care Pflege eines Patienten mit
Schlaganfall
Thomas Wallrad
Stationsleitung A 3 / Stroke Unit
Knappschaftskrankenhaus Recklinghausen
18.03.2006
Stroke Unit Care----------------Inhalt
• Aufnahme in die Stroke Unit
• Krankenbeobachtung /
Überwachung / Monitoring
• Pflegerische Versorgung /
Konzepte
• Stroke Unit - und danach?
• Therapeutisches Team der
Stroke Unit
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Stroke Unit Care----------Aufnahme
----------------------------Situation des Patienten
• plötzlich hilflos
• ausgeliefert, fremd
• orientierungslos
• Angst
• machtlos (Sprache, Handeln,
Bewegung, Sensibilität,
Wahrnehmung)
Stroke Unit Care----------Aufnahme
------------------------------Rolle der Pflegekraft
• Kontaktperson (Begleiter, Brücke zur Außenwelt
(Angehörige, Mediziner, Therapeuten), Ruhe ausstrahlen,
Sicherheit vermitteln, Intimsphäre wahren)
• Beobachter (Defizite, Situation richtig einschätzen,
Ausmaß der Beeinträchtigung, Vitalzeichen,
Komplikationen, Veränderungen, Monitoring)
• Planer (Zielfestlegung, Pflegestandards beachten,
therapeutische Konzepte absprechen und beachten)
• Ausführender (sinnvolle Hilfestellung leisten,
Pflegebericht, Dokumentation, Medikamente)
• Evaluierer (Patientenübergabe, Fallbesprechung am
Patientenbett, Überdenken der Planung, Neufestlegung)
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Stroke Unit Care----------Aufnahme
------------------------------------Angehörige
• ERLEBEN (angespannt wie der Patient selber, Suche nach
Gesprächspartnern, Ausdruck von Sorge und Angst)
• VERHALTEN (geprägt von Forderungen für den
Patienten, Gewohnheiten des Patienten werden genannt
und versucht beizubehalten, oft fehlende Einsicht
bezüglich der Gefährdung durch solches Verhalten)
• Strategie für die Pflege (Aufklärung über Abläufe in
der Stroke Unit; Einbringen von Informationsmaterial
sinnvoll; Kontaktaufnahmemöglichkeiten aufzeigen;
therapeutisch sinnvolles Mithandeln nach Möglichkeit
einfordern)
Stroke Unit Care-------Überwachung
-------------------------------Geräte/Einrichtung
• Monitor (Überwachung von Herzfrequenz, Blutdruck, Temperatur,
Sauerstoffsättigung)
• Absauggerät
• Sauerstoffanschluss
• Blutzuckerstixgerät (und BZ-Bestimmungen durch Zentrallabor)
• Blutgasanalyse (durch Zentrallabor)
• Infusionsständer, -pumpen, Spritzenpumpen
• Pflege- und Verbandwagen und Ablagen (Bevorratung von
Wäsche, Pflege- und Verbandutensilien)
• Vorratsschränke zur Unterbringung von Zubehör für Monitor, ZVKVersorgung, ZVD-Messung, Tracheostomaversorgung, EVDÜberwachung sowie Lagerungshilfen)
• MITARBEITERSCHULUNGEN WICHTIG (Stroke Unit-Handbuch)
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Stroke Unit Care------Überwachung
-------------------------Aspekte der Beobachtung
• Blutdruck (Alarmgrenzen hoch gewählt, syst. 200mmHg,
Einsatz von verordneten Bedarfsmed.)
• Blutzucker (Normalisierung von zu hohen Werten;
Ziel:<150mg/dl, Einsatz des verordneten Insulinschemas)
• Herzfrequenz (Tachyarrhythmie, Bradykardie, zeitnahe
AvD-Info)
• Temperatur (Normothermie = bessere O2-Versorgung d.
Hirns; Regulierung (<38,5°C) physikalisch u./o. Bedarfsmed.)
• O2-Sättigung (Ziel: >90%, O2-Gabe; zeitnahe AvD-Info)
• KLINIK (z.T. nicht durch Apparate verifizierbar;
Dokumentation; Veränderungen in Bezug auf VIGILANZ,
SPRACHVERMÖGEN, MOTORIK, PRAKTISCHES HANDELN,
SEHVERMÖGEN, SCHLUCKVERMÖGEN, WAHRNEHMUNG
Stroke Unit Care------Überwachung
-----------------------Besonderheiten Lysetherapie
• Blutungsneigung in der Akutsituation deutlich erhöht
(besonders im Bereich Kopf/Hals/Schultergürtel)
• RR-Kontrollen engmaschig notwendig (1/2 stdl. oder je
nach Klinik / Ergebnissen häufiger)
• RR-Manschette wechseln zur zeitweisen Druckentlastung
am Arm (z.B. alle 2 Std.)
• Keine Magensondenanlage und keine ZVK-Anlage (bei
laufender Therapie und in den ersten Stunden danach)
• Absaugen nur bei absoluter Notwendigkeit und äußerst
vorsichtig (evtl. Anwesenheit AvD)
• Blasenkatheteranlage vorsichtig möglich
• Laborkontrollen (Gerinnung + BB 3,6,12 und 24 Std. nach
Lysebeginn)
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Stroke Unit Care--Modelle/Konzepte
•
• Vereinfachte Darstellung
von Handlungsabläufen
• Voraussetzung zur
Professionalisierung des
Krankenpflegeberufs
• N. Roper (ATL); M.
Krohwinkel (AEDL)
– Basale Stimulation ® in
der Pflege
– Bobath-Konzept
•
Der Mensch ist ein einheitliches
integrales Ganzes mit seiner
eigenen Identität, das mehr ist,
als die Summe seiner Teile. Er ist
fähig, sich zu entwickeln, er kann
entscheiden, handeln,
verantworten und sich selbst
verwirklichen.
Gesundheit und Krankheit sind
dynamische Prozesse, die für die
Pflege als Defizite oder
Fähigkeiten erkennbar sind.
Pflege ist dann notwendig, wenn
eine Person die ATL nicht
unabhängig ausführen kann
oder eine Existenzgefährdung
durch Erfahrungen wie Sorge,
Angst, Schmerz, Sterben besteht.
Stroke Unit Care--Modelle/Konzepte
--------------------------Fördernde Prozesspflege I
• Problemerfassung (Pflegeanamnese, Defizite, Fähigkeiten)
> Zielsetzung > Plan > Pflegerisches Tun > Evaluation
• Waschen / Kleiden: schwankende Fähigkeiten, Aktivierung, sich
ändernde Krankheitszeichen, Eigenwahrnehmung)
• Ausscheiden: Inkontinenz, Unruhe, BVK, Hilfestellung bei
kontinenten Patienten
• Mobilisation: Bobath, funktionelle Anbahnung von Bewegungen,
aktives Einbeziehen ermöglichen durch Unterstützung der
hemiparetischen Seite, Frühmobilisation, harte Matratze,
Weichlagerung bei „harter Indikation“
• Kommunikation: Überschneidung LOGO/PFLEGE, Betreuung
durch PFLEGE „Rund um die Uhr“, enge Absprachen notwendig
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Stroke Unit Care--Modelle/Konzepte
--------------------------Fördernde Prozesspflege II
Hilfen APHASIE / DYSARTHRIE
• Ruhe (Störgeräusche vermeiden, 2er-Gespräche sind einfacher
als Gruppengespräche
• Nonverbale Mittel einsetzen (Mimik, Gestik, Gegenstände, Bilder)
und so die Verständigung verbessern
• Lautstärke bleibt unverändert (Patient ist nicht plötzlich
schwerhörig), evtl. Sprachtempo drosseln
• Ja/Nein-Fragen sind einfacher zu beantworten als Fragen mit
„oder“ (Möchten Sie Kaffee oder Tee?)
• Wortlaut verändern, wenn Patient nicht versteht, nicht den
gleichen Satz immer wiederholen
• Äußerungen eher kurz halten
• Nicht (immer wieder) zum Nachsprechen auffordern
• Nicht für den Patienten sprechen
• Bei „Hängenbleiben“ den Patienten ablenken / unterbrechen
Stroke Unit Care--Modelle/Konzepte
-------------------------Fördernde Prozesspflege III
• Essen / Trinken: Überschneidung PFLEGE / LOGO / ERGO,
Schulung im Umgang mit schluckgestörten Patienten,
Dokumentationshilfen verwenden ( Schluckdiagnostikbogen,
Bogen „Essensbegleitung“), aktives Einbeziehen des Patienten,
(Schluckphasen)
– ASPEKTE FÜR DIE BEOBACHTUNG BEI DYPHAGIE:
• Husten / Räuspern
• gurgelnder, feuchter Stimmklang
• ungewollter Nahrungs- u. Speichelaustritt aus Nase oder
Mundwinkel
• Nahrungsansammlung im Mund (Hamstern)
• brodelnde, rasselnde Atemgeräusche
• Fieber
• Nahrungsverweigerung
• verlangsamtes Esstempo
• Aufstoßen mit Speise
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Stroke Unit Care--Modelle/Konzepte
-------------------------Fördernde Prozesspflege IV
• Essen / Trinken:
– Ziel: aspirationsfreies Schlucken
– korrekte Lagerung („Logopäden essen mit dem Becken“)
– Kopfhaltung (leicht nach vorne gebeugt)
– einheitliche Nahrungskonsistenz (kein Mischen von
Konsistenzen)
– Schluckversuche nach Beobachtung des Patienten
(Aspirationszeichen?) nach festgelegtem Schema
– evtl. „trocken“ nachschlucken lassen
– ausreichende Vigilanz
– Mundpflege nach dem Essen (Basale Stimulation)
Stroke Unit Care--Modelle/Konzepte
-------------------------Fördernde Prozesspflege V
Kostform-Stufenschema
• Stufe 0: orale Nahrungskarenz (Fragen: MS? Parenterale Ernährung?
Orale Medikamentengabe?)
• Stufe 1: dickflüssig, streng passiert, keine Milchprodukte
– FRÜH: hochkalorische Cremesuppe, streng pass. Kompott, Getränke
evtl. andicken mit Quick und Dick®)
– MITTAG: hochkalorische Cremesuppe, Püree, Fleisch, Gemüse streng
pass. + extra Soße, pass. Pudding o. streng pass. Kompott)
– ABEND: wie FRÜH
• Stufe 2: passierte Kost
– FRÜH. Brot (kein frisches Weißbrot), Streichfett, Gelee, Honig,
Streichwurst und Streichkäse ohne Stückchen, Wurst ohne Stückchen
(Mortadella), hochkalorische Cremesuppe, streng pass. Kompott
– MITTAG: wie Stufe 1, aber „nur“ passiert
– ABEND: wie FRÜH
• Stufe 3: ganztags weiche Kost (Stückchen im Essen erlaubt)
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Stroke Unit Care--Modelle/Konzepte
-------------------------------Basale Stimulation I
• als Angebot an den wahrnehmungsgestörten Patienten
• grundlegende Sinne: Haut, Visus, Gleichgewicht
• enger Zusammenhang Wahrnehmung + Bewegung
• Funktionen der Haut:
– Schutz: Empfinden von Druck, Schmerz, Temperatur, Juckreiz,
Berührung
– Anpassung: an physikalische und chemische Reize, Abgrenzung
des Körper-Ich zur Außenwelt
– Speicher: Fett, Flüssigkeit, Salz
– Absonderung: Schweiß, Talg
– Stoffwechsel: Vitamin D-Synthese
– Repräsentation: Beschaffenheit der Oberfläche und der
Absonderungen, Farbe, Geruch als Zeichen an den Beobachter
Stroke Unit Care--Modelle/Konzepte
------------------------------Basale Stimulation II
• Angebote an den Patienten mit Schlaganfall:
–
–
–
–
–
–
–
–
strukturiert, sinnvoll
die Umwelt erfahrbar machen
verbale Ankündigung
„runde“, nachmodellierende Bewegungen
Haarwuchsrichtung beachten
Beobachtung der Reaktion (Spasmus, Schweiß, Herzfrequenz)
Ätherische Öle
Ganzkörperwaschung (belebend, beruhigend,
fiebersenkend, „Bobath-Wäsche“)
– Einreibungen ( belebend, beruhigend, atemstimulierend)
– Mundpflege
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Stroke Unit Care-------und danach?
• Durchschnittliche Verweildauer 3-5 Tage
• Weiterführung von Beobachtung, Diagnostik und Therapie
– Symptomverbesserung /-stabilisierung:
• Verlegung auf ein peripheres Patientenzimmer (Anmelden Reha(?),
weitere Ursachenklärung)
• Entlassung in Frührehabilitation
• Entlassung in häusliches Umfeld / Pflegeheim
– Symptomverschlechterung:
• Verlegung auf eine Intensivstation
• Verlegung in eine andere Fachabteilung
• Begleitung des sterbenden Patienten
• Verlegung und Entlassung eines Patienten erfolgt
unbedingt nach den eingeführten
Patientenüberleitungsregelungen
Stroke Unit Care-----Therapeutisches Team
Zusammenarbeit: enger Kontakt der Berufsgruppen; Arbeiten
„Hand in Hand“; Zielabsprache; Kompetenzeinbringung;
Dokumentation der Arbeit; Besprechung von auftauchenden
Problemen
Konzepte: Absprache untereinander; Informationsaustausch;
Weiterentwicklung
Seelsorge
Sozialdienst
Pflege
Logopädie
PATIENT
Physiotherapie
Ergotherapie
Medizin
Neuropsychologie
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Stroke Unit Care
Vielen Dank für Ihre
Aufmerksamkeit!
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