Nahrungsmittelallergie Prof. A. Bircher
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Nahrungsmittelallergie Prof. A. Bircher
Amuse-Bouche (Definitionen) Entrées (Fälle) Plat principale (Auslöser, Symptome) Les Fromages (Rekombinante Allergene) Les digestifs (Ihre Fragen) A. Bircher Allergologische Poliklinik Dermatologische Klinik Universitätsspital Basel 80 Symptome: Von Aggression, Apathie ……… Über- und Untergewicht bis Genitalem Jucken Nahrungsunverträglichkeit Toxisch Nichttoxische Psychogen Überempfindlichkeit Immunologisch Nicht Immunologisch Allergie Intoleranz IgE Antikörper Non IgE Antikörper T-Lymphozyten IgG-AK Unverträglichkeit Allergie Nicht-IgE Typ I-IVIgG-AK Spättypreaktion T-Zellen Enzymatisch Pharmakologisch undefiniert Gemischt IgG-AK/T-Lymphozyten Adverse reaction to food: Position paper. Allergy 1995; 50:623-635 toxisch Pseudoallergie NichtIntoleranz Idiosynkrasie Anaphylaxie immunolog. Anaphylaxie (Additiva) Atopie! IgE-AK auf Proteine! psychogen 1 • Heterogene Angaben – Abhängig von Patientenpopulation, Alter, Diät, Nahrungsallergenen, Klinischer Manifestation (Orales Allergie Syndrom, Urticaria, GIT etc.), Schweregrad Perakuter Pruritus Flush Rhinitis Konjunktivitis Urticaria Angioödem • Eigenangaben (Erwachsene) – 5 – 34 % (F, D), Birkenpollenallergie bis 70% OAS • DBPCFC Double-Blind Placebo-Controlled Food Challenge – 1 - 2% Erwachsene, 3 - 4% Kinder Perakuter Pruritus Koliken Erbrechen Diarrhoe Urinabgang Flush Rhinitis Konjunktivitis Angioödem Zunge Pharynx, Larynx Dysarthrie, Dysphagie Urticaria Angioödem Koliken Erbrechen Diarrhoe Urinabgang Angioödem Zunge Pharynx, Larynx Dysarthrie, Dysphagie Husten Dyspnoe Bronchospasmus Rhythmusstörung Schock Bewusstlosigkeit • Juckreiz, Dysästhesie • Lippenödem • Zungenödem – Dysphagie – Klossige Sprache • Engegefühl, Angioödem Husten Dyspnoe Bronchospasmus Rhythmusstörung Schock Bewusstlosigkeit • Sellerie-KarottenBeifuss-Gewürz-S. • Birken-Kern/ Steinobst-Nuss-S. • Latex-Frucht-S. • Milben-Crevetten(Schnecken)-S. • Vogel-Ei-Syndrom • Evtl. Aphten • Selten RhiniJs, KonjunkJviJs InhalaJonsallergen – • Birkenpollen – • Haselpollen – • Beifusspollen – • Latexproteine – • respirator. Symptome – NahrungsmiNel Apfel, Steinobst Haselnuss Sellerie, Gewürze Banane, exot. Früchte OAS, UrJcaria, selten Anaphylaxie (Sellerie, Gewürze) Nach Wüthrich SMW 1985 2 • Orales Allergiesyndrom • Eigentlich KontakturJkaria • Auslöser v.a. Früchte (nur im rohen Zustand) – – – – – – Äpfel Birnen Pfirsiche Aprikosen Kirschen Mandeln • Anamnese – Bauchschmerzen und Blähungen nach Milchprodukten, Apfel – Jogging, Tae Bo Training – Leichter Heuschnupfen März -‐ Juni Giuseppe Arcimboldo ca 1590 Welche erste Diagnostik ist sinnvoll? • Aktuelle Probleme – 10/2010: Chines. Restaurant (sweet/sour pork, CreveNen, Reis, Cashew, später Wodka • UrJcaria, Lippenschwellung Wodka Allergie – 12/2010: A) Essen?, Tae Bo, B) Brot, Jogging (Wald) • A) UrJcaria, Lippenschwellung • B) UrJcaria – 1/2011: Nussbrot, Käse, Jogging (Wald): 1. Mastozytose (Tryptase) ausschliessen 2. Gesamt-IgE bestimmen 3. Spezif. IgE-auf, Nüsse-Mix, Mehl-Mix 4. IgG Nahrungsmittelallergenprofil • UrJcaria, Lippenschwellung, Asthma, Kollaps NoeallstaJon – 2/2011: Brot, Truthahn, Tae Bo • UrJcaria, Noeallmedikamente Welche erste Diagnostik ist sinnvoll? 1. Mastozytose (Tryptase) ausschliessen 2. Gesamt-IgE bestimmen 3. Spezif. IgE-auf: Nüsse-Mix, Mehl-Mix 4. IgG Nahrungsmittelallergenprofil • PaJent mit Hautsymptomen • Keine Nahrungs-‐ allergie • IgE Total 57 kU/l • Hier als Screen günsJger z.B. SX-‐1 oder anderer „MulJ-‐RAST“ 3 • Suchtest (Phadiatop, SX-‐1, FX-‐5, andere) • Kein RAST ! • Keine Einheiten • posiJv: • negaJv: Atopie gesichert, evtl. Einzelallergene, Relevanz Atopie unwahrscheinlich • Einzelne allergenspezifische IgE, evtl Mixe, evtl gegen rekombinante Allergene – IgG4: ca 1 g/l – IgE 1 kU≈2.4 ng/l • bei hohem Verdacht, seltenen oder potenten Allergenen, schwerer SymptomaJk • posiJv: Sensibilisierung nachgewiesen • negaJv: Sensibilisierung unwahrscheinlich • KreuzreakJon, IndikaJon SIT: IgE gegen rek. All, natürl. All • IgG „physiolog.“ Response auf Fremdproteine • Zukuno: Chip-‐Technik, zelluläre Testverfahren Komponenten basierte Allergiediagnose Extrakt von Birkenpollen Bet v 1 Bet v 2 Bet v 4 Bet v 8 Plus viele andere Peptide rekombinante Birkenpollenproteine rBet v 1 rBet v 2 rBet v 4 Als Immuno Cap = 1 Allergen, oder Mischallergen, 1 rekomb. Allergen Als Immuno Cap ISAC = 104 Allergene (native und rekombinante) Epitope von 40 Allergenen (auf IgE Chip) Heute Kreuzreaktion via Bet v 1 Bet v 2 Mal d 1 • Zum Bsp. rBet v 1, nPru p 3 Cor a 1 Api g 1 Dau c 1 – Birke: Betula verrucosa – Pfirsich: Prunus persicus • Präfix n natürliches Allergen r rekombinantes Allergen • Erste 3 Buchstaben des Genus (Betula, Prunus) • Erste 1 oder 2 Buchstaben der Species (verrucosa) • Nummerierung in der Reihenfolge der Beschreibung bzw. der klinischen Bedeutung 4 • Pathogenesis-related proteins PR-10 – Bet v 1, Mal d 1, Pru p 1, Api g 1, Gly m 4, Ara h 8 Allergen-quelle! (~m - mm)! • Profiline Allergen-vektor (~mm - µm) Allergen-träger (~µm - nm) Allergene Epitope (Dalton) Pollen PR-10 Protein Profilin Bet v 1 Bet v 2 Speichel Serum Uteroglobulin Serumalbumin Fel d 1 Fel d 2 Körper-partikel, Faeceshülle Cystein-proteinase Tropomyosin Der p 1 Der p 10 Birke Betula verrucosa – Bet v 2, Mal d 4, Phl p 12 • Lipid Transfer Proteine LTP Katze – Pru p 3, Tri a 14, Ara h 9, Mal d 3 Felis domesticus • Gluten Hausstaubmilbe – Tri a 19 (Omega 5 Gliadin) Allergen-quelle (~m - mm) Dermatophagoides pteronyssinus Allergen-vektor Allergen-träger (~mm - µm) (~µm - nm) Allergene Epitope (Dalton) Pfirsich Prunus persicus Fruchtfleisch PR-10 Protein Lipid transfer protein Pru p 1 Pru p3 Apfel Malus domestica Schale PR-10 Protein Profilin Mal d 1 Mal d 4 Crevette Penaeus indicus/ aztecus Muskelproteine Tropomyosin Pen i 1 Pen a 1 TB Atmung Bachelor 2011 In vitro Kreuzreaktivität ≠ Klinische Relevanz Scott San Francisco 2004:Seminar 3508 • Untersuchungen – – – – HauNeste: Gras & Baumpollen, Milben (++), Nahrung: Weizenmehl–,Gliadin +, Soja (+), Erdnuss +, CreveNen ++ Sellerie ++ Spezifische IgE • Weizen Mix – Gliadin – Omega-‐5 Gliadin (Tri a 19) • • • • Tropomyosin (Der p 10, Pen I 1) Gräser Birke Milben – Total IgE – Tryptase OAS = Oral Allergy Syndrome 0.68 kU/L 1.33 kU/L 5.8 kU/L (0.4 ISU) 0.6 kU/l (1.4 ISU) 12.70 kU/L 15.50 kU/l 6.25 kU/l 592 kU/l 8.09 µg/l H. Sicherer, AAAAI CMA = Cow’s Milk Allergy 5 • Diagnose – Leichte Pollinosis Gräserpollen – Rez. AnaphylakJsche Episoden (FDEIA) • Anstrengungsabhängig • IgE-‐Sensibilisierung auf Gliadin (keine Zoeliakie) (Weizen) • IgE-‐Sensibilisierung auf Tropomyosin (Creve/en) – Laktoseintoleranz • Vorgehen – Diät vor Sport (≤ 6 h) – Noeallmedikamente • Als Auslöser kommen diverse NM in Frage • Allergene Weizen, Crevetten und v.a. • Hauptallergen Omega-5-Gliadin (Sens. bei 80% der Patienten) • Tropomyosin Morita E et al, Journal of Dermat. Science 2007 • Sowohl Nahrungsmittel als auch Anstrengung alleine werden meist problemlos toleriert • Erst Kombination der beiden anaphylaktische Reaktionen • 80% der Betroffenen entwickeln Symptome in ersten 2 Std. nach Nahrungsaufnahme • Vereinzelt auch bei Anstrengung vor dem Essen • 20/379 (5.3%), 16 f • Allergische Reaktion nach Kuss • Urtikaria, Angioödem, Bronchospasmus • Auslöser: Erdnüsse, Nüsse, Mandeln, Pistazien N Engl J Med, Vol. 346: 1833 Was ist typisch für die Nahrungsmittelassoziierte Anaphylaxie? • 45/471 (10%), 19 f • Allergische Reaktion an Flugzeugbord • Via Inhalation, Kontakt, Ingestion • Auslöser: 73% Erdnüsse, 18% Nüsse, 4.5% Sesam, 4.5% Nussmischung • 19% Personal informiert • 50% Selbsttherapie 1. Tritt oft nach Zungenküssen im Flugzeug auf 2. Ist durch IgG-Antikörper vermittelt 3. Kann durch Kochen des Allergens verhindert werden 4. Wird oft durch Kofaktoren mitausgelöst Schweregrade gemäss Expositionsroute Ann Allergy Asthma Immunol. 2008;101:51–56. 6 Was ist typisch für die Nahrungsmittelassoziierte Anaphylaxie? 1. Tritt oft nach Zungenküssen im Flugzeug auf 2. Ist durch IgG-Antikörper vermittelt 3. Kann durch Kochen des Allergens verhindert werden 4. Wird oft durch Kofaktoren mitausgelöst • Lokale Nahrungsmittelallergie häufig bei kreuzreagierenden Inhalationsallergenen, insbesondere Pollen und Latex • Klinische Reaktionen auf kreuzreagierende Nahrungsallergene sind möglich, aber nicht obligat • Inhalations-Nahrungsmittelallergen-Syndrome IgE gegen kreuzreagierende (rekombinante) Allergene • Sensibilisierungs-Nachweis (Hauttest, IgE) reicht nicht, da häufig klinisch nicht relevant • IgE gegen rekombinante Allergene kann Risikopatienten/ situation identifizieren (Bsp. Tri a 19) • Gezielte Anamnese hat einen hohen Stellenwert, bei unklarer Anamnese evtl. orale Provokation • Alle online herunterzuladen unter: http://dgaki.de/ sektionenags/arbeitsgruppen/nahrungsmittelallergie/ • In-vitro-Diagnostik und molekulare Grundlagen von IgE-vermittelten Nahrungsmittelallergien. Allergo J 2009; 18: 132–46 • Keine Empfehlung für IgG- und IgG4-Bestimmungen gegen Nahrungsmittel. Allergo Journal 2009; 18: 267-273 • Nahrungsmittelallergien durch immunologische Kreuzreaktionen. Allergo J 2005; 14: 48–59 7