Christian elektronisch

Aus dem Zentrum für Innere Medizin der Universität zu Köln
Klinik und Poliklinik für Innere Medizin I
Hämatologie und Onkologie
Direktor: Universitätsprofessor Dr. med. Michael Hallek
Klinische Phase-I Studie mit dem
bispezifischen Molekül H22-CD30 (Ki-4)
bei Patienten mit
therapierefraktären CD30-positiven Hodgkin-Lymphomen
Inaugural-Dissertation zur Erlangung der Doktorwürde
der Hohen Medizinischen Fakultät
der Universität zu Köln
vorgelegt von
Irene Isabell Mey
aus Frechen
promoviert am 23.10.2013
!
Aus dem Zentrum für Innere Medizin der Universität zu Köln
Klinik und Poliklinik für Innere Medizin I
Hämatologie und Onkologie
Direktor: Universitätsprofessor Dr. med. Michael Hallek
Klinische Phase-I Studie mit dem
bispezifischen Molekül H22-CD30 (Ki-4)
bei Patienten mit
therapierefraktären CD30-positiven Hodgkin-Lymphomen
Inaugural-Dissertation zur Erlangung der Doktorwürde
der Hohen Medizinischen Fakultät
der Universität zu Köln
vorgelegt von
Irene Isabell Mey
aus Frechen
promoviert am 23.10.2013
!
Gedruckt mit der Genehmigung der Medizinischen Fakultät
der Universität zu Köln 2013
Druck: Hundt Druck GmbH, Köln
!
Dekan:
Universitätsprofessor Dr. med. Dr. h. c. Th. Krieg
1. Berichterstatter: Professor Dr. med. P. Borchmann
2. Berichterstatter: Frau Universitätsprofessor Dr. rer. nat. Dr. med. C. Mauch
Erklärung:
Ich erkläre hiermit, dass ich die vorliegende Dissertationsschrift ohne
unzulässige Hilfe Dritter und ohne Benutzung anderer als der angegebenen
Hilfsmittel angefertigt habe; die aus fremden Quellen direkt oder indirekt
übernommenen Gedanken sind als solche kenntlich gemacht.
Bei der Auswahl und Auswertung des Materials sowie bei der Herstellung des
Manuskriptes habe ich Unterstützungsleistungen von Professor Dr. med. Peter
Borchmann erhalten.
Weitere Personen waren an der geistigen Herstellung der vorliegenden Arbeit
nicht beteiligt. Insbesondere habe ich nicht die Hilfe einer Promotionsberaterin/
eines Promotionsberaters in Anspruch genommen. Dritte haben von mir weder
unmittelbar noch mittelbar geldwerte Leistungen für Arbeiten erhalten, die im
Zusammenhang mit dem Inhalt der vorgelegten Dissertationsschrift stehen.
Die Dissertationsschrift wurde von mir bisher weder im Inland noch im Ausland
in gleicher oder ähnlicher Form einer anderen Prüfungsbehörde vorgelegt.
Köln, den 17.06.2013
!
Die dieser Arbeit zugrunde liegenden Untersuchungen zu löslichem CD30 im
Serum der Patienten und zur immunhistochemischen Darstellung des
bispezifischen Moleküls im Lymphknoten sind von mir selbst unter Anleitung
von Prof. Dr. med. Peter Borchmann im Labor für Immuntherapie der Klinik I für
Innere Medizin der Universität zu Köln (damalige Leitung Prof. Dr. med.
Andreas Engert) durchgeführt worden.
Die durchflusszytometrischen Untersuchungen wurden im Labor von Dr. med.
Oliver Manzke durchgeführt und freundlicherweise zur Verfügung gestellt.
Die Auswertung der Patientenunterlagen erfolgte durch mich.
Die auf der Krankenstation der Klinik I für Innere Medizin durchgeführten
Untersuchungen habe ich unter der Aufsicht von Professor Dr. med. Peter
Borchmann vorgenommen.
!
Danksagungen
Herrn Universitätsprofessor Dr. med. h. c. (GR) Volker Diehl und Herrn
Universitätsprofessor Dr. med. Michael Hallek danke ich für die Überlassung
des Themas und die freundliche Unterstützung bei der Durchführung der
vorliegenden Arbeit.
Bei Herrn Universitätsprofessor Dr. med. Andreas Engert möchte ich mich für
die Bereitstellung von Arbeitsmitteln und Geräten in dem von ihm geleiteten
Labor bedanken.
Mein ganz besonderer Dank gilt Herrn Professor Dr. med. Peter Borchmann,
der nicht nur in äußerst motivierender und gelassener Weise die Arbeiten zur
vorliegenden Dissertation betreut hat, sondern der mich auch nach all den
Jahren immer geduldig unterstützt hat.
Ich möchte mich zudem auch bei meinen Patienten bedanken, ohne die diese
Studie nicht hätte durchgeführt werden können.
Zuletzt möchte ich mich bei meiner Familie, Deborah Bartha und im
Besonderen
meinem
Mann
Christian
bedanken,
ohne
deren
Geduld,
Beharrlichkeit und Engagement diese Arbeit niemals fertig gestellt worden
wäre.
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INHALTSVERZEICHNIS
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ABKÜRZUNGSVERZEICHNIS
ADCC
Antibody-dependent cell-mediated cytotoxicity
ADC
Antibody-drug conjugate
AK
Antikörper
AUC
Area under the curve
BSM
Bispezifisches Molekül
CDC
Komplement-Vermittelte Zytotoxizität
Cmax
Maximale Konzentration
CR
Komplette Remission
CRS
Cytokine-Release-Syndrome
DLT
Dosislimitierende Toxizität
EBV
Epstein-Barr-Virus
EF
Extendet-Field Bestrahlung
Fab
Antigen binding fragment
FACS
Fluorescence Activated Cell Scan
G-CSF
Granulozyten-Kolonie-stimulierender Faktor
GHSG
Deutsche Hodgkin Lymphom Studiengruppe
HABA
Humane anti-bispezifische Antikörper
HAMA
Humane anti-Maus Antikörper
HDC
Hochdosis-Chemotherapie
HL
Hodgkin-Lymphom
HPLC
Hochleistungsflüssigkeitschromatographie
H-RS
Hodgkin-Reed-Sternberg Zellen
IT
Immuntoxin
IgG
Immunglobulin G
LK
Lymphknoten
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mAk
Monoklonaler Antikörper
MC
Mischzelliger Typ
MR
Geringe Remission
MTD
Maximal tolerable Dosis
NC/SD
Stationäre Erkrankung
NCI
National Cancer Institute
NS
Nodulär-sklerosierender Typ
PD
Fortschreitende Erkrankung
PR
Partielle Remission
sCD30
Lösliches CD30
SCID
Severe Combined Immunodeficiency
TNF
Tumornekrosefaktor
VLS
Vasculary Leak-Syndrome
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1
EINLEITUNG
1.1
Das Hodgkin-Lymphom: Grundzüge
1.1.1 Historische Entwicklung
Das Hodgkin-Lymphom ist eine nach seinem Erstbeschreiber Thomas Hodgkin
benannte maligne Erkrankung des lymphatischen Systems. In seinen
Autopsieergebnissen „On some morbid appearances of the absorbent glands
and spleen“ berichtete der Anatom 1832 erstmals über eine Erkrankung von
sechs Patienten des Guy`s Hospital in London mit stark vergrößerten
Lymphknoten an Hals, Thorax und Abdomen (56, HODGKIN). Über dreißig
Jahre nach Hodgkins Ausführungen beschrieb Sir Samuel Wilks die Erkrankung
als eine Tumorerkrankung, welche initial in den Lymphknoten lokalisiert sei und
sich in der Folge auf die Milz sowie weitere Organe ausbreite. Zudem beschrieb
er ein gleichzeitiges Auftreten von Fieber, Gewichtsverlust und Anämie (116,
WILKS).
Abbildung 1: Thomas Hodgkin (1798-1866),
Gordon Museum der Guy`s Hospital Medical School, London
Das zytopathologische Korrelat wurde jedoch erst 1898 durch Dr. Carl
Sternberg und unabhängig davon 1902 durch Dr. Dorothy Reed anhand
mikroskopischer Untersuchungen beschrieben (87, REED). Sie fanden in
histologischen Präparaten die charakteristischen mehrkernigen Riesenzellen
!
4!
(Reed-Sternberg-Zellen) und deren einkernige Varianten (Hodgkin Zellen).
Beide Forscher vertraten jedoch die Ansicht, dass es sich dabei primär um
einen infektiologischen Prozess eher als um eine alleinige maligne Erkrankung
des lymphatischen Systems handele. Diese Hypothese wurde durch ein
gehäuftes paralleles Auftreten von Tuberkulose bei HL-Patienten gestützt.
Infolgedessen hielt man das Hodgkin-Lymphom lange Jahre für eine
Sonderform der granulomatösen Erkrankungen und bezeichnete es als
„Lymphogranulomatose“.
1.1.2 Epidemiologie und Pathogenese
Die Inzidenz des Hodgkin Lymphoms beträgt etwa 1,5 – 4,5/100.000 Einwohner
für Männer und 0,9 – 3/100.000 für Frauen in den westlichen Industrienationen
(38, GLASER). Auffällig ist eine bimodale Häufigkeitskurve mit Spitzen um das
30.
und
60.
Lebensjahr
(42,
GUTENSOHN).
Diese
ungewöhnliche
Altersverteilung führte schon früh zu der Auffassung, dass es sich um zwei
verschiedene Entitäten handeln könne: Die in den jungen Jahren auftretende
Form sei möglicherweise durch ein infektiologisches Agens ausgelöst,
wohingegen die Ätiologie des späten Altersgipfels eher den Non-HodgkinLymphomen gleiche (76, MACMAHON). Gestützt wird die infektiologische
Hypothese durch eine Vielzahl von Studien, die eine starke Assoziation des HL
mit dem Nachweis von erhöhten Antikörper-Titern gegen das Epstein-Barr-Virus
(EBV), spezifische Antigene sowie seinen Genprodukten in Reed-SternbergZellen aufzeigen (115, WEISS). Nach durchlebter infektiöser Mononukleose
fand sich ein vierfach erhöhtes Risiko, an einem Hodgkin-Lymphom zu
erkranken (51, HERBST;55, HJALGRIM). Ein denkbarer Zusammenhang lässt
das Epstein-Barr-Virus als ein transformierendes Agens erscheinen: Das EBVMembranprotein LMP1 erhöht die Expression des bcl-2-Onkogens und
unterdrückt so die Apoptose durch die B-Lymphozyten (50, HENDERSON).
Als weitere Umweltkomponente ließ sich eine positive Korrelation zwischen
einem verbesserten sozioökonomischen Status und der Nodulären Sklerose bei
jungen Erwachsenen nachweisen (38, GLASER).
Es finden sich jedoch auch Hinweise auf eine genetische Disposition:
Verschiedene ethnische Gruppen scheinen ein niedrigeres Risiko für die
!
;!
Entwicklung eines Hodgkin-Lymphoms zu haben, beispielsweise asiatische
Völker. Westliche Populationen hingegen weisen eine erhöhte Inzidenz auf,
insbesondere in der Gruppe der jungen Erwachsenen (43, GUTENSOHN). Bei
monozygoten Zwillingen fand sich ein höheres Erkrankungsrisiko als bei
dizygoten Zwillingen (75, MACK). Der Beweis einer genetischen Aberration
konnte bisher jedoch noch nicht geführt werden. Allerdings ließ sich eine
Assoziation der Erkrankungshäufigkeit mit bestimmten HLA-Typen nachweisen
(81, OZA).
1.1.3 Klassifikation und Stadieneinteilung
Die H-RS Zellen sind monoklonalen Ursprungs und leiten sich überwiegend von
der B-Zellreihe ab (59, INGHIRAMI). Sie sind von einem typisch bunten Infiltrat
nicht-maligner Zellen umgeben, den sogenannten Bystander-Zellen, die aus
reaktiven Lymphozyten, Monozyten, Eosinophilen und Fibroblasten bestehen
(46, HARRIS). Das Verhältnis von H-RS Zellen, reaktivem Infiltrat und Fibrose
kann stark variieren. Dieses Merkmal bildet die Grundlage der histologischen
Klassifikation maligner Lymphome, welche in den vergangenen Jahrzehnten
mehrfach revidiert wurde. Die ursprünglich von Lukas und Butler 1963
beschriebenen sechs Subtypen wurden 1966 im Zuge der Rye-Konferenz auf
vier reduziert. 1994 teilte man die Erkrankung mit der R.E.A.L.-Klassifikation
(Revised European-American classification of malignant lymphomas) in zwei
Oberbegriffe und deren entsprechende Subtypen ein:
Das
klassische
Hodgkin-Lymphom
und
das
lymphozytenprädominante
Hodgkin-Lymphom, auch als Paragranulom bezeichnet (siehe Tabelle 1).
Die heute gültige Fassung wurde erstmals 1997 durch die WHO für alle von
lymphatischen Zellen ausgehenden Neoplasien festgelegt und orientiert sich
weitgehend an der R.E.A.L.-Klassifikation:!
!
@!
Tabelle 1: Klassifikation der Hodgkin-Lymphome
Rye-Klassifikation 1966
WHO Klassifikation 2008
klassische Hodgkin-Lymphome
lymphozytenreich
lymphozytenreich
nodulär sklerosierend
nodulär sklerosierend
Mischtyp
Mischtyp
lymphozytenarm
lymphozytenarm
lymphozytenprädominantes HodgkinLymphom
Quelle:
Swerdlow SH, Campo E, Harris NL, Jaffe ES, Pileri SA, Stein H,
Thiele J, Vardiman JW (2008). WHO Classification of Tumours of
Haemotopoietic and Lymphoid Tissues. Fourth Edition
Die lymphozytenprädominante Form macht nur etwa 5% der Erkrankungen aus.
Die Untergruppen des klassischen HL bestehen zu etwa 63% aus der
Nodulären Sklerose und zu 27% aus dem Mischtyp, lymphozytenreiche und
-arme Formen sind deutlich seltener vorzufinden (3-5% bzw. <1%).
Im Frühstadium des Hodgkin Lymphoms handelt es sich um eine lokalisierte
Lymphknotenerkrankung. Initial manifestieren sich bei > 80% der Patienten
schmerzlos vergrößerte periphere Lymphknotenpakete. Später werden die
einzelnen LK-Stationen sowohl lymphogen als auch hämatogen überschritten,
so dass es zum systemischen Befall extralymphatischer Organe kommt. Dabei
werden insbesondere das Knochenmark, die Leber und die Lunge angegriffen.
Die Diagnostik setzt sich aus einer eingehenden klinischen Untersuchung,
Kontrolle der hämatologischen Blutwerte, Röntgen-Thorax, Sonographie und
Computer- oder Magnetresonanztomographie von Thorax sowie Abdomen
zusammen. Von besonderer Bedeutung ist die diagnostische Punktion des
Knochenmarks mit Sicherung der prä-therapeutischen Histologie und Zytologie.
Die genaue Stadieneinteilung erfolgt anhand der „Ann-Arbor-Klassifikation“ von
1971 bzw. ihrer Cotswold-Modifikation von 1989, welche in Tabelle 1 des
Anhangs ausführlich dargestellt ist (73, LISTER). Darin werden die Anzahl
befallener Lymphknotenstationen, der Bezug zum Zwerchfell sowie die
Dissemination berücksichtigt. Das ermittelte Krankheitsstadium stellt die
!
Grundlage für die Wahl der nachfolgenden Therapieform dar und hat somit
auch prognostische Relevanz (21, DEVITA). Die frühen Formen mit günstiger
Prognose entsprechen den Stadien I und II, eine intermediäre Prognose gilt für
Stadien I und II mit Risikofaktoren (mediastinaler Bulk, extranodaler Befall, > 3
betroffene LK-Stationen). Als fortgeschritten gelten die Stadien III und IV mit
Manifestation
beiderseits
des
Zwerchfells
bzw.
disseminiertem
Befall
extralymphatischer Organe. 70-80% der Patienten stellen sich in einem
Stadium II-III erstmals ärztlich vor.
Um das Outcome nach Primärtherapie besser vorhersagen zu können und
damit eine Anpassung der Therapie-Invasivität zu gewährleisten, wurden in
einem internationalen Projekt weitere prognostisch ungünstige Faktoren
herausgearbeitet: Ann-Arbor Stadium IV, männliches Geschlecht, Alter > 45
Jahre, Serumalbumin < 4 g/dl, Hämoglobin < 10,5 g/l, Leukozyten > 15.000/l,
Lymphozyten < 600/l oder < 8% der Leukozytenzahl (49, HASENCLEVER).
1.2
Standardtherapie
In den sechziger Jahren lag die 5-Jahresüberlebensrate des Hodgkin
Lymphoms noch bei nur 5%. Die wesentliche Therapieform stellte lange Jahre
eine Extended-field (EF) Bestrahlung dar. Erst die Einführung der MOPPPolychemotherapie (Mechlorethamin, Oncovin = Vincristin, Procarbazin,
Prednison) im Jahre 1964 von De Vita und Mitarbeitern (22, DEVITA;74,
LONGO) senkte die Mortalität auch in fortgeschritteneren Stadien drastisch.
Das 1974 erstmals eingesetzte ABVD-Schema (Adriamycin, Bleomycin,
Vinblastin, Dacarbazin) (8, BONADONNA) zeichnete sich durch eine erhebliche
Reduktion der Organtoxizität aus. Seit Ende der siebziger Jahre werden die
jeweiligen Therapieschemata nun fortlaufend durch die Deutsche Hodgkin
Lymphom
Studiengruppe
(GHSG)
ausgewertet
und
aktualisiert.
Die
Kombination aus Radio- und Chemotherapie konnte ein deutlich höheres
ereignisfreies
5-Jahresüberleben
erzielen
als
eine
ausschließliche
EF-
Bestrahlung (88% versus 67%) (28, ENGERT). Das Ende der neunziger Jahre
eingeführte
dosisintensivierte
BEACOPP-Schema
(Bleomycin,
Etoposid,
Adriamycin, Cyclophosphamid, Oncovin, Procarbazin, Prednison) sowie seine
zahlreichen Modifikationen in Kombination mit einer Radiotherapie führte zu
!
P!
einer
5-Jahresüberlebensrate
von
>
90%
sogar
in
fortgeschrittenen
Krankheitsstadien (24, DIEHL). Die Umstellung von Extended-field auf
Involved-field Bestrahlung mit reduzierter Gesamtdosis (30 Gray) und
schmaleren Behandlungsfeldern senkte die Toxizität des Gesamtregimes
zusätzlich (29, ENGERT).
Obwohl die meisten Patienten mit den genannten Verfahren geheilt werden
können,
ist
die
Prognose
bei
Rezidiverkrankung
unbefriedigend
(12,
CARELLA). Dies gilt insbesondere für die primären Therapieversager, also
diejenigen Patienten, bei denen nie eine vollständige Remission erreicht
werden konnte (72, LINCH). Patienten, die mehr als ein Jahr nach
Erstbehandlung erneut erkranken, haben eine hohe Wahrscheinlichkeit, eine
zweite komplette Remission mit einer nicht-kreuzresistenten Chemotherapie zu
erlangen. Für diejenigen Patienten, die jedoch innerhalb des ersten Jahres
erkranken sowie die primären Therapieversager steht als intensiviertes Regime
eine Salvage-Therapie mit myeloablativer Hochdosis-Chemotherapie (HDC)
und anschließender autologer Stammzell- oder allogener Knochenmarkstransplantation zur Verfügung (86, REECE). Aufgrund der ausgesprochen
hohen Toxizität ist diese Strategie jedoch bei Patienten mit bereits
vorbestehenden
durchführbar.
Die
gravierenden
Akuttoxizität
Organdysfunktionen
reicht
von
der
nur
eingeschränkt
Strahlendermatitis
über
kardiopulmonale Dysfunktionen bis hin zum septischen Schock. Zu den
Spätfolgen zählen gonadale Dysfunktionen sowie multiple Zweitneoplasien in
bis zu 11% der Fälle innerhalb von 15 Jahren nach Behandlung; dazu zählen
insbesondere
die
Akuten
Myeloischen
Leukämien,
Myelodysplastische
Syndrome und Mamma-Carcinome (67, KREUSER;107, VALAGUSSA). Dies
stellt eine nicht unerhebliche Gefährdung der bei Erkrankungsbeginn oft noch
sehr jungen Patienten dar.
In den vergangenen Jahren wurde daher zunehmend ein sequentielles
Vorgehen bei der HDC bevorzugt (61, JOSTING). Patienten, die nach einem
zweiten Behandlungsregime erneut ein Rezidiv aufweisen, erreichen nur sehr
selten eine Langzeitremission.
!
"I!
1.2.1 Minimale Resterkrankung
Trotz der genannten hochaggressiven Therapien erreichen weniger als 30%
der Patienten eine dauerhafte Remission. Als Ursache für derartige Rezidive
gelten residuelle Tumorzellen des initialen Zellklons. Sie entgehen den
herkömmlichen Strategien, da sie sich in der G0-Phase des Zellzyklus befinden,
einer Art Ruhezustand. Mit Hilfe der PCR lassen sich solche residuellen Zellen
im peripheren Blut oder im Knochenmark nachweisen (68, KUPPERS). Auch
bei
anderen
myeloproliferativen
Erkrankungen
ließen
sich
residuelle
Tumorzellen nach erfolgter Therapie nachweisen (z.B. Non-Hodgkin-Lymphome
(41, GRIBBEN;96, SCHULTZE)). Man bezeichnet diesen Zustand als minimale
Resterkrankung.
1.3
Immuntherapeutische Strategien bei Hodgkin-Lymphomen
1.3.1 Überblick der verschiedenen Immuntherapien
Insgesamt lassen sich die Immuntherapeutika in unterschiedliche Klassen
einteilen: Interleukine, Interferone, Angiogenese-Inhibitoren und Vascular
targeting
agents
(VTAs),
zelluläre
Immuntherapeutika
im
Sinne
von
spezifischen zytotoxischen T-Lymphozyten sowie Vaccine. Das wohl breiteste
Forschungsfeld
der
letzten
Jahre
stellen
jedoch
die
verschiedenen
antikörperbasierten Behandlungsformen dar.
Um das Outcome der Hodgkin-Patienten zu verbessern, müssen nach oder
während der Initialtherapie ruhende Zellen eliminiert werden. Konventionelle
Chemotherapeutika wirken allerdings primär auf Zellpopulationen mit schneller
Teilungsrate.
Daher
verspricht
eine
selektive,
Antikörper-vermittelte
Tumorzelllyse von besonderem Interesse zu sein. Zu diesem Zwecke wurden
sogenannte monoklonale Antikörper (mAk) entwickelt, die alle dem gleichen
Zellklon entstammen. Tatsächlich weist das Hodgkin-Lymphom besonders
günstige Eigenschaften für den Einsatz von Antikörpern auf:
• Hodgkin-Lymphome sind gut vaskularisiert. Dies lässt eine bessere
Penetration des Immunreagenz in die Zielzellen vermuten als bei einem
soliden Tumor.
!
""!
• Die H-RS Zellen exprimieren durchgehend eine hohe Anzahl von
potentiellen Zielantigenen, wie beispielsweise CD25, CD30 und CD15 (1,
AGNARSSON;101, STEIN). Auf gesundem menschlichem Gewebe
werden die genannten Oberflächenmarker jedoch nur in sehr geringen
Anteilen präsentiert. Daher ist bei einem spezifischen Angriff der
genannten Antigene mit einer niedrigen Nebenwirkungsrate zu rechnen.
• Die Anzahl der malignen Zellen im infiltrierenden Gewebe ist beim
Hodgkin-Lymphom gering (< 1%).
• Die Antikörper-vermittelte Abtötung maligner Zellen unterscheidet sich
deutlich von den Wirkmechanismen konventioneller Therapien.
• Da das Hodgkin-Lymphom gut auf die Standardregime anspricht, können
die großen Tumormassen (so z.B. ein mediastinaler Bulk) primär durch
eine Radiochemotherapie behandelt und die verbliebenen Zellen
nachfolgend durch Immuntherapeutika zerstört werden.
In den letzten Jahren wurde eine enorme Anzahl verschiedener monoklonaler
Antikörper entwickelt und sowohl in vitro als auch in vivo getestet (9,
BORCHMANN):
1.
Native Antikörper
a) Tumorzelllyse mittels direkter Interaktion, beispielsweise Blockade
essentieller Strukturen, die eine Schlüsselrolle in der Signaltransduktion
oder der Zellproliferation spielen (Wachstumsfaktor-Rezeptoren etc.)
b) Tumorzelllyse durch eine Antikörper-vermittelte Zytotoxizität auf
zellulärer- (ADCC) oder Komplement-abhängiger Ebene (CDC) (10,
BORCHMANN;88, REHWALD;113, WAHL)
2.
Bispezifische Antikörper
Aktivierung von Effektorzellen des Immunsystems gegen Zielantigene
der H-RS Zellen (48, HARTMANN) (Die ausführliche Darstellung des
Wirkmechanismus erfolgt in Kapitel 1.4.)
!
"5!
3.
Immuntoxine
Sie bestehen aus monoklonalen Antikörpern, welche kovalent mit
Toxinen bakteriellen oder pflanzlichen Ursprungs verbunden wurden. Der
Ligand bringt das Molekül zum spezifischen Oberflächenrezeptor auf der
malignen Zelle. Das Toxin triggert nun den Zelltod, indem es entweder
im Zytosol die Proteinsynthese blockiert oder die Oberflächenmembran
modifiziert (27, ENGERT;118, WINKLER). Als Zielantigene sollen zwei
Rezeptoren besonders hervorgehoben werden:
a) Das CD30-Antigen: Mittels des mAk Ki-4.dga wurde eine aus Ricinus
communis gewonnene Ricin-A Kette ins Zytosol eingeschleust, welche
wiederum die ribosomale Einheit blockiert. Auf die klinische Studie soll in
Kapitel 1.3.3 nochmals genauer eingegangen werden.
Als weiterer anti-CD30 mAk brachte Ber-H2 ein Ribosomentoxin aus
Saporina officinalis in die Zellen ein (31, FALINI). Von zwölf Patienten
erreichten vier eine partielle Remission und drei weitere eine geringe
Remission mit einer durchschnittlichen Dauer von zwei Monaten.
b) Das CD25-Antigen: Diverse Konstruktionen mit Diphterietoxinbasierten
Fusionsproteinen
konnten
in
klinischen
Studien
nicht
überzeugen (69, LEMAISTRE). Der rekombinante anti-CD25 mAk antiTac-PE38 wurde dagegen mit dem Pseudomonas Exotoxin A fusioniert.
Von elf Patienten fanden sich eine partielle und drei geringe Remission
sowie sechs stabile Verläufe (66, KREITMAN).
4.
Radioimmunokonjugate
Diese Konstrukte vermitteln ein an den Antikörper gekoppeltes
Radioisotop an die H-RS Zelle, welches als Alpha- oder Betastrahler
kontinuierlich energetische Partikel emittiert (120, WITZIG). Zwei
wesentliche Therapieformen werden unterschieden:
a) Niedrig dosierte Radioimmunotherapie: Hier sei besonders der mit
Jod131 markierte mAk Ki-4 hervorzuheben, der an 22 Patienten mit
Ganzkörperdosen bis maximal 0,35 Gy verabreicht wurde. Es ließen sich
!
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eine komplette, fünf partielle und drei geringe Remissionen erzielen,
jedoch
zeigte
sich
eine
prolongierte
Thrombozytopenie
nach
Therapieabschluß (93, SCHNELL).
b) Myeloablative Radioimmunotherapie mit Yttrium90 markierten antiFerritin Antikörpern: In Kombination mit einer Hochdosis-Chemotherapie,
gefolgt von einer autologen Knochenmarkstransplantation, wies das
Regime eine Mortalität von 30% (4 von 12) bei insgesamt gutem
klinischen Ansprechen auf (7, BIERMAN). Ohne gleichzeitige HDC ließ
sich
eine
deutlich
bessere Verträglichkeit
bei
einem
klinischen
Ansprechen >50% erzielen (53, HERPST)
Abbildung 2: Beispiele von mAk-basierten Konstrukten zur
Immuntherapie des Hodgkin-Lymphoms
Quelle:
Hodgkin lymphoma, Hoppe et al.
2nd ed. c 2007 Lippincott Williams& Wilkins
1.3.2 Das CD30-Antigen
Unter den verschiedenen Zielantigenen beim Hodgkin-Lymphom scheint CD30
besonders vielversprechend zu sein, da es auf den H-RS Zellen stark
überexprimiert wird. CD30 ist ein 120-kDa großes Transmembran-Glykoprotein
der TNF-Rezeptor-Superfamilie und besitzt keine intrazelluläre „death domain“.
!
"L!
Physiologisch wird CD30 auf virusinfizierten Lymphozyten und auf einer kleinen
Gruppe von aktivierten T-Zellen exprimiert. Des Weiteren ist der Rezeptor in
den negativen Selektionsprozess von autoreaktiven Lymphozyten involviert (17,
CHIARLE). Der CD30-Ligand (CD30L) findet sich auf aktivierten T-Zellen,
ruhenden B-Zellen und Granulozyten (98, SHANEBECK). Die Signalwirkung via
CD30 ist pleiotrop, wie auch schon für die meisten anderen Mitglieder der TNFRezeptor
Familie
nachgewiesen
wurde
(57,
HORIE).
Unterschiedliche
Antworten von Apoptose und Differenzierung bis hin zur Wachstumsstimulation
von sogar mononuklearen Zellen sind das Ergebnis. Diese Antwort scheint vom
Entwicklungsstatus und der Umgebung der Zellen abhängig zu sein (92,
SCHNEIDER). Zur Signaltransduktion in die Zelle erfolgt nach der Aktivierung
über
korrespondierende
Liganden
eine
Trimerisation
von
CD30.
Im
experimentellen Setting erfolgt die Aktivierung beispielsweise über monoklonale
Antikörper (3, ARCH;5, BAKER;100, SMITH). Die genaue physiologische
Funktion des Rezeptors konnte bisher noch nicht vollständig erfasst werden. An
„knock-out“ Mäusen, welche keinen CD30-Rezeptor besitzen, konnte eine
fehlende
Selektion
und
Elimination
von
autoreaktiven
Thymozyten
nachgewiesen werden (16, CHIARLE). Umgekehrt führt eine transgene
Überexpression von CD30 zu einer forcierten T-Zell-Apoptose. Dies impliziert
somit eine führende Rolle des CD30-Rezeptors bei der Formation und
Differenzierung des Immunsystems. Signalübermittlung via CD30 kann die
Zellproliferation sowohl inhibieren als auch T-Zellen aktivieren. Dieser Prozess
ist möglicherweise in die Pathogenese des Hodgkin-Lymphoms involviert, da
die Interaktion zwischen den CD30-exprimierenden malignen Zellen und dem
CD30-Liganden auf T-Zellen für die Suppression einer effektiven antitumoralen
Antwort durch die T-Zellen verantwortlich ist (18, COSSMAN).
Verschiedene Autoimmunerkrankungen weisen eine verstärkte Expression von
CD30 und seiner im Serum gelösten Form auf (sCD30). Das sCD30 kann
selbständig eine Induktion von Signalübertragung über die Interaktion mit
membrangebundenem CD30-Liganden bewirken (103, TARKOWSKI). So
konnte die Entwicklung eines murinen autoimmunen Diabetes mit der
CD30/CD30L Interaktion in Zusammenhang gebracht werden: Es ließen sich
Insel-spezifische zytotoxische T-Zellen mit erhöhten Spiegeln von CD30 und
CD30L nachweisen (14, CHAKRABARTY).
!
"4!
1.3.3 Entwicklung monoklonaler Antikörper gegen das CD30-Antigen
Ursprünglich wurde das Oberflächenprotein CD30 auf kultivierten H-RS Zellen
der Zelllinie L428 mit dem monoklonalen Antikörper Ki-1 detektiert (97,
SCHWAB). Ki-1 bindet spezifisch an H-RS Zellen und eine Subgruppe
aktivierter T-Zellen. CD30 findet sich jedoch nicht nur auf H-RS Zellen, sondern
auch
auf
Non-Hodgkin-Lymphomen,
auf
großzelligen
anaplastischen
Lymphomen, auf embryonalen Karzinomen, malignen Melanomen und
mesenchymalen Tumoren (Gruss and Kardin, 1996). Lösliches CD30-Antigen
(sCD30) wird nach Spaltung durch eine zinkabhängige Metalloprotease von der
Zelloberfläche freigesetzt (45, HANSEN). Diese Shedding-Aktivität kann durch
die Interaktion mit anti-CD30 Antikörpern beeinflusst werden: Die monoklonalen
Antikörper Ki-4 und BerH2 inhibieren dieses konstitutive Shedding, wohingegen
Ki-1 und Ki-3 den Prozess steigern (58, HORN-LOHRENS). Das sCD30 kann
im Serum von Patienten mit CD30positiven-Malignomen mittels StandardELISA nachgewiesen werden.
Die ersten monoklonalen Antikörper gegen CD30 wurden für ihren Einsatz als
Immuntoxine (IT) bei CD30 exprimierenden Tumoren entwickelt und mit einer
deglycosylierten Ricin-A-Kette versehen (HRS-1.dga, HRS-3.dga, HRS-4.dga,
Ber-H2.dga und Ki-1.dga). Nach ersten Erfolgen im Mausmodell (26, ENGERT)
wurden weitere sechs monoklonale CD30-Antikörper entwickelt und getestet
(Ki-2 bis Ki-7.dga). Das potenteste aller Immuntoxine zu diesem Zeitpunkt war
Ki-4.dga: Es führte an SCID-Mäusen (severe combined immunodeficiency) zu
einer anhaltenden Remissionsrate von 50% und zeigte zudem keine
nennenswerte Kreuzreaktivität mit normalem menschlichen Gewebe (94,
SCHNELL;95, SCHNELL). Ki-4.dga wurde in einer klinischen Phase-I Studie an
17 Patienten mit refraktärem CD30-positivem HL und NHL getestet. Zu den
dosislimitierenden Toxizitäten zählten vor allem das Vaskulary Leak Syndrome
(VLS) mit den Symptomen Tachykardie, Hypotonie, Schwächegefühl und
Hypoalbuminämie. Insgesamt wurde die Therapie von den Patienten ohne
fortbestehende Organdysfunktionen gut toleriert. Dabei zeigte sich eine partielle
Remission, ein geringgradiges Ansprechen und zwei stabile Verläufe (95,
SCHNELL).
Aufgrund
der
vielversprechenden
Ergebnisse
wurde
der
monoklonale
Antikörper Ki-4 für die Konstruktion des bispezifischen Moleküls ausgewählt.
!
";!
1.4
Bispezifische Antikörper
Bispezifische Moleküle (BSM) bestehen aus kompletten oder nur aus Anteilen
der
Antigen
monoklonalen
bindenden
Fragmente
Antikörpern.
Sie
(F(ab´))
besitzen
von
somit
zwei
zwei
verschiedenen
unterschiedliche
Erkennungsregionen für Antigene auf Tumorzellen und auf immunologischen
Effektorzellen, wie beispielsweise Makrophagen oder T-Zellen. Auf diese Weise
lassen sich die Vorteile der mAk-Spezifität mit der zytotoxischen Kapazität der
immunkompetenten Zellen verbinden.
Bispezifische Antikörper sollen sowohl die spezifische, T-Zell- vermittelte
Immunantwort stimulieren als auch das unspezifische Immunsystem in Form
von Monozyten, Neutrophilen und Natürlichen Killerzellen aktivieren.
Diese Konstrukte können auf unterschiedliche Weise hergestellt werden: Zum
einen ist ihre Synthese durch chemische Verknüpfung zweier mAk oder derer
F(ab´)-Fragmente mit unterschiedlicher Spezifität möglich (33, FANGER). Zum
anderen kann mittels somatischer Fusion von zwei Hybrid-Zelllinien ein HybridHybridom bzw. Tetradom erzeugt werden (77, MILSTEIN), welches zwei
unterschiedliche Bindungsstellen für Antigene besitzt. Die BSM stellen damit
die zweite Generation der in Hybridom-Technik gewonnenen monoklonalen
Antikörper dar, für deren erstmalige Herstellung Kohler und Milstein 1984 den
Nobelpreis für Medizin erhielten (63, KOHLER).
Seit Anfang der neunziger Jahre ist eine Produktion bispezifischer Moleküle
auch
mithilfe
rekombinanter
gentechnischer
Verfahren
möglich
(65,
KOSTELNY). Insbesondere die sehr kleinen BSM-Formate, der Diabody und
die
Single-chain-BSM
wurden
für
den
klinischen
Einsatz
zunehmend
interessant (11, CAO). Im Wesentlichen können folgende bispezifische
Antikörper-Formate unterschieden werden:
!
"@!
Abbildung 3: Beispiele von verschiedenen bispezifischen Antikörper Formaten
a) chemisch verknüpft F(ab`) x F(ab`), b) rekombinanter Single-chain
Antikörper, c) Diabody, d) Minibody, e) weitere Konstrukte
Quelle: (111, VAN OJIK)
1.4.1 Das CD64- Antigen und der monoklonale anti-CD64 Antikörper H22
An Fc-Rezeptoren für IgG auf zytotoxischen Zellen konnte gezeigt werden,
dass sie als Triggermoleküle die Effektorzellfunktion dieser Zellen verbessern
(33, FANGER). Es gibt drei verschiedene Rezeptortypen, namentlich Fc!RI-III,
die diese Funktion erfüllen und den Fc-Anteil der IgG-Antikörper binden.
Fc!RI oder CD64 ist ein hochaffiner Fc-Rezeptor, der sich auf Monozyten,
Makrophagen und Zytokin-aktivierten Neutrophilen befindet. Die Bindung von
IgG-Antigen-Komplexen an diesen Rezeptor bewirkt eine gesteigerte Zytolyse,
einen „respiratory burst“ und eine vermehrte Produktion von oxidativen
Enzymen (109, VAN DE WINKEL).
Fc!RII (CD32) ist sowohl auf zytotoxischen, als auch auf nicht-zytotoxischen
Zellen (Thrombozyten, Endothelzellen) zu finden (82, PARREN).
Fc!RIII (CD16) findet sich auf Makrophagen, natürlichen Killerzellen und
Interleukin-2-stimulierten Killerzellen. Leider wirkt CD16 in Neutrophilen nicht
als ein Triggermolekül und induziert daher auch keine zytotoxischen
Funktionen.
!
"N!
Da Fc!RI (CD64) ausschließlich auf zytotoxischen Effektorzellen vorliegt und
zudem hochaffin für IgG ist, stellt es von den genannten Rezeptortypen ein
äußerst potentes Reagens zur spezifischen Tumorzelllyse dar. Aus diesem
Grund entschied man sich für den CD64-Anteil zur Konstruktion des
bispezifischen Antikörpers.
Der FcyRI-Rezeptor bindet jedoch nicht nur an IgG-Antigen-Komplexe, sondern
auch an monomeres IgG. Daher wird CD64 in Gegenwart von menschlichem
Serum zügig mit monomerem Serum-IgG gesättigt. Aufgrund dieser großen
Konkurrenz um freie Bindungsstellen können monoklonale Antikörper nicht via
CD64 an zytotoxische Zellen binden. Der monoklonale, murine Antikörper M22
und sein humanisiertes Gegenstück H22, bindet jedoch an eine andere
Domäne des CD64-Rezeptors als die klassische Bindungsstelle für IgG. Auf
diese Weise kann nun sogar in Anwesenheit menschlichen Serums die
Tumorzelle
durch
einen
bispezifischen
Antikörper
mit
einer
FcyRI
exprimierenden Effektorzelle ohne vorzeitige Absättigung verbunden werden
(40, GRAZIANO;44, GUYRE).
!
1.4.2 Eigenschaften von H22xKi-4
In der vorliegenden Studie wurde ein neu konzipierter bispezifischer Antikörper
eingesetzt. Unter Verwendung der Methode nach Glennie (39, GLENNIE)
verband man die F(ab´)-Fragmente des murinen anti-CD30 monoklonalen
Antikörpers Ki-4 mit dem humanen anti-CD64 monoklonalen Antikörper H22
(chemische Details der Herstellung des Präparates siehe Kapitel 2.5 Material
und Methoden). Um eine bessere Gewebepenetration gewährleisten zu
können, fusionierte man ausschließlich die F(ab´)-Fragmente miteinander und
verzichtete auf den Fc-Anteil. Auf diese Weise werden die Nebenwirkungen der
Medikation reduziert: Zum einen wird kein Komplement aktiviert und zum
anderen binden keine nicht-zytotoxischen Zellen an den BSM, die FcRezeptoren exprimieren (32, FANGER).
Analysen mit Hilfe der Gel-Hochleistungsflüssigkeitschromatographie (HPLC)
zeigten, dass das BSM aus zwei unterschiedlichen Konstrukten besteht:
65 - 75% eines F(ab`)2 Heterodimers (100kDa) und 25 - 35% eines F(ab`)3
Heterotrimers (150kDa). Basierend auf der Präparationsmethode ist die F(ab`)3
!
"P!
Region
aus
zwei
Ki-4
F(ab´)-Anteilen
und
einem
H22
F(ab´)-Anteil
zusammengesetzt. Durchflusszytometrisch ließ sich nachweisen, dass das auf
diese Weise neu entstandene Molekül seine Fähigkeit behielt, an die beiden
Antigene CD30 und CD64 zu binden (102, SUNDARAPANDIYAN).
Abbildung 4: Chemischer Aufbau des Moleküls H22xKi-4
Angelehnt an:
Glennie M, McBride H, Worth A, Stevenson G (1987).
Preparation and performance of bispecific F(ab`!)2 antibody
containing thioether-linked Fab`! fragments 139(7):2367-75
Bei früheren in-vitro Untersuchungen konnte an H22-basierten bispezifischen
Antikörperkonstruktionen gezeigt werden, dass sie eine Zerstörung von
Tumorzellen durch CD64-exprimierende myeloische Effektorzellen bewirken
(62, KELER). Dabei verband man mit Hilfe chemischer Konjugation die F(ab´)Fragmente des HER2/neu-spezifischen monoklonalen Antikörpers 520C9 mit
denen des Fc!RI-spezifischen mAK H22 zu dem bispezifischen Molekül MDXH210.
Es
ließ
sich
überexprimierenden
eine
Zelllinien
antikörpervermittelte
(gewonnen
aus
Lyse
Ovar-,
von
HER2/neu-
Mamma-
und
Lungentumoren) durch Monozyten, Makrophagen und polymorphonukleäre
(PMN) Zellen nachweisen. Dieser als „antibody-dependent cell-mediated
cytotoxicity“ (ADCC) bezeichnete Wirkmechanismus konnte für das Molekül
!
5I!
H22xKi-4 an der CD30-positiven Zelllinie L540 belegt werden. Zudem erhöhte
das
BSM
die
Phagozytosefähigkeit
von
Monozyten
auf
>75%
(102,
SUNDARAPANDIYAN).
1.5
Ziele der Arbeit
Nachdem in vitro erfolgversprechende Ergebnisse mit dem bispezifischen
Antikörper H22xKi-4 gewonnenen werden konnten, sollte das BSM nun
erstmals im Rahmen einer klinischen Untersuchung an Patienten mit
therapierefraktärem Hodgkin-Lymphom verabreicht werden.
Die vorliegende Arbeit ist eine klinische Phase-I Studie zur Ermittlung der
maximal tolerablen Dosis des bispezifischen Antikörpers H22xKi-4 bei
intravenöser Verabreichung. Mit Hilfe eines festgelegten Eskalationsregimes
sollten die dosislimitierenden Toxizitäten und die maximal tolerable Dosis
bestimmt sowie die biologischen Wirkungen dokumentiert werden.
Im Einzelnen wurden folgende Punkte untersucht:
• Bestimmung der maximal tolerierten Dosis (MTD)
• Beurteilung der Nebenwirkungen von H22xKi-4 sowie Festlegung der
dosislimitierenden Toxizitäten
• Ermittlung des pharmakokinetischen Profils
• Beobachtung immunologischer Verlaufsparameter (sCD30)
• Messung der Autoantikörper-Entwicklung (HABA)
• Dokumentation eines möglichen Therapieansprechens bzw. weiterer
biologischer Effekte
!
5"!
2
MATERIAL UND METHODEN
2.1
Studienprotokoll
In Anlehnung an bereits früher durchgeführte Antikörpertherapien beim
Hodgkin-Lymphom (30, ENGERT) wurde ein neues Studienprotokoll festgelegt.
Dies sah einen klinischen Phase-I Versuch vor, der nichtrandomisiert als
Dosiseskalationsstudie verlaufen sollte. Nach Genehmigung durch die EthikKommission der Medizinischen Fakultät der Universität zu Köln konnte mit dem
Einschluss von geeigneten Patienten begonnen werden.
Die Behandlung erfolgte in der Klinik I für Innere Medizin der Universität zu
Köln. Alle Patienten wurden vor Therapiebeginn ausführlich über den Ablauf der
Therapie sowie deren Ziele und Risiken aufgeklärt. Die Studienteilnehmer
unterschrieben vor Therapiebeginn eine schriftliche Einwilligungserklärung.
Die Studie wurde in Zusammenarbeit mit der Firma MEDAREX (Medarex Inc,
1545 Route 22 East, Annandale, NJ 08801-0992, USA) durchgeführt.
2.2
Patientenkollektiv
In dieser Studie wurden Patienten mit therapierefraktärem Hodgkin-Lymphom
behandelt. Die Auswahl der Patienten erfolgte nach festgelegten Ein- und
Ausschlusskriterien:
2.2.1 Einschlusskriterien
Um in die Studie eingeschlossen zu werden, mussten die Patienten jedes der
folgenden Kriterien erfüllen:
1. Histologisch gesicherte Diagnose eines Hodgkin-Lymphoms
2. Therapierefraktär gegenüber konventioneller Therapie oder Rezidiv mit
Hinweis auf Fortschreiten der Erkrankung
!
55!
3. Anwesenheit
des
CD30-Antigens,
nachgewiesen
mit
anti-CD30
Antikörpern auf " 30% der H-RS Zellen einer Tumor-Biopsie. Diese
Biopsie muss innerhalb eines Jahres vor Studienbeginn durchgeführt
worden sein.
4. Nachweisbare Krankheitsherde
5. Lebenserwartung von mindestens drei Monaten
6. Karnofsky- Status von " 50% (siehe Anhang Tabelle 2)
7. Kreatinin < 2,0 mg/dl; Albumin > 75% des unteren Normalwertes
8. Kardiale Ejektionsfraktion von " 35%
9. Alter " 18 Jahre und #70 Jahre
2.2.2 Ausschlusskriterien
Patienten, die eines der folgenden Kriterien erfüllten, waren von der Studie
ausgeschlossen:
1. HIV-Infektion
2. Signifikante pulmonale Funktionseinschränkung
3. Chemo- oder Radiotherapie innerhalb der letzten vier Wochen vor
Studienbeginn
4. Anwesenheit einer aktiven Infektion, einer Vaskulitis, einer angeborenen
Herzerkrankung,
einer
Glomerulonephritis
oder
einer
anderen
Erkrankung, welche die Fähigkeit zum Erhalt der Therapie einschränkt.
5. Nachweisbarkeit von Antikörpern gegen Mäuse-IgG (HAMA > 1$g/ml)
6. Schwangerschaft
7. Aktive Zweitneoplasie, exklusive eines in sano resezierten Basalioms
Eine begleitende Kortisonsubstitution war kein Ausschlusskriterium, da
Patienten mit progredientem Hodgkin-Lymphom häufig eine Kortisontherapie
benötigen.
!
5<!
2.3
Definition der Nebenwirkungen
Als Nebenwirkungen wurden alle unerwünschten Veränderungen bezeichnet,
die während oder in zeitlichen Zusammenhang mit der Studienmedikation bei
einem Patienten auftraten. Alle beobachteten Effekte wurden dokumentiert,
ungeachtet der Schwere oder ihrer Ursache. Die Beziehung zur Gabe von
H22xKi-4 wurde dabei in folgende Kategorien eingeteilt:
definitiver / wahrscheinlicher / möglicher / kein Zusammenhang oder nicht
eruierbar.
Der
Schweregrad
der
Nebenwirkungen
wurde
gemäß
den
Toxizitätskriterien des National Cancer Institute (NCI) nach Grad I leicht
tolerierbar, Grad II tolerierbar, Grad III schwer tolerierbar und Grad IV
lebensbedrohlich
unterschieden.
Eine
detaillierte
Zusammenstellung
potentieller Nebenwirkungen sowie der zugehörigen Toxizitätseinteilung sind in
der Tabelle 3 des Anhangs dargestellt (NCI Common Toxicity Criteria).
2.4
Therapieschema
Der bispezifische Antikörper wurde unter stationären Bedingungen jeden
zweiten Tag intravenös verabreicht (Tag 1, 3, 5 und 7). Alle Patienten
durchliefen mindestens zwei Therapiezyklen. Ein weiterer Zyklus konnte nur
durchgeführt werden, sofern sich alle Nebenwirkungen auf mindestens Grad 1
der Toxicity Grading Scale (siehe Anhang, Tabelle 3) zurückgebildet hatten und
zudem
keine
Hinweise
auf
einen
Krankheitsprogress
vorlagen.
Die
Weiterbehandlung erfolgte auf jeweiligen Wunsch in der onkologischen
Ambulanz der Klinik.
Vor jeder Infusion erhielten die Patienten eine initiale Testmedikation von
mindestens 0,2mg oder 10% der Gesamtdosis H22xKi-4. Diese Menge wurde
in 100ml Natriumchlorid 0,9% gelöst und über zehn Minuten als Kurzinfusion
verabreicht. Dreißig Minuten vor Erhalt der endgültigen Infusion des Antikörpers
wurde eine orale Prämedikation mit 1000mg Paracetamol und 1mg Tavegil
durchgeführt. Erwies sich die Testdosis ohne Anzeichen einer signifikanten
Toxizität als verträglich, konnte mit der kontinuierlichen Zufuhr begonnen
werden. Dazu löste man die zu verabreichende Menge in 500ml 0,9%iger
!
5L!
Natriumchloridlösung
und
begann
in
der
ersten
Stunde
mit
einer
Infusionsgeschwindigkeit von 3mg/h. Zeigten sich in diesem Zeitraum keine
Nebenwirkungen, konnte die Zufuhr in der zweiten Stunde auf 6mg/h und
letztlich auf 9mg/h gesteigert werden. Während der Verabreichung sowie bis
sechs Stunden nach Ende der Infusion wurden stündlich die Vitalzeichen
kontrolliert
2.4.1 Dosiseskalation
Die maximal tolerable Dosis (MTD) ist definiert als die höchste verabreichbare
Dosis eines Medikamentes unmittelbar unterhalb der durch Toxizität limitierten
Menge. Diese Menge wiederum ist durch das Auftreten einer dosislimitierenden
Toxizität (DLT) bei mindestens zwei von drei oder sechs Patienten festgelegt.
Die DLT wurde in Anlehnung an die Kriterien des National Cancer Institutes
(NCI) definiert:
Jede Grad III oder Grad IV nicht-hämatologische Toxizität oder eine Grad IV
hämatologische Toxizität (ausgenommen Lympho-, Mono- und Neutropenie)
entspricht einer dosislimitierenden Toxizität. Mindestens sechs Patienten sollten
mit der maximal tolerablen Dosis behandelt werden.
Um die MTD herauszufinden, wurde ein Eskalationsdesign angewendet (99,
SIMON): Bis zum Erreichen des erstmaligen Auftretens einer DLT oder dem
zweimaligen Auftreten einer Grad II Toxizität in einem Zyklus erhielt jeder
Patient eine 100% höhere Dosis zur Vorhergehenden. Ab diesem Zeitpunkt
mussten mindestens drei Patienten mit jener Menge behandelt werden. Für alle
nun folgenden Level wurde das Fibonacci-Eskalationsschema als fixer
Algorithmus mit jeweils 50%iger Dosissteigerung angewendet. Diejenigen
Nebenwirkungen, die keinen Bezug zur Studienmedikation aufwiesen, wurden
nicht zur Festsetzung der MTD berücksichtigt.
In der vorliegenden Studie legte man fünf Dosisstufen fest: 1,0mg/m%/d, 2,5
mg/m%/d, 5 mg/m%/d, 10 mg/m%/d und 20 mg/m%/d. Das Protokoll sah vor, dass
die nachfolgend höhere Dosis erst dann verabreicht werden durfte, wenn die
dritte Gabe von H22xKi-4 auf dem vorherigen Level ohne Auftreten einer DLT
!
54!
beendet war. Traten bei einem Patienten eine NCI Grad III Toxizität auf, musste
die Infusion gestoppt werden. Nachfolgende Studienteilnehmer konnten nicht
eher mit der Medikation beginnen, bis der Grad III-Patient den Tag 14 des
Protokolls durchlaufen hatte.
Nach
einer
Pause
von
mindestens
sieben
Tagen
wurde
mit
dem
anschließenden Therapieintervall an Tag 21 begonnen und die gleiche Dosis
wie im initialen Zyklus verabreicht. Nach individueller Beurteilung des
Studienleiters konnte an Patienten mit besonderem Ansprechen die Gabe von
H22xKi-4 über zwei Zyklen hinaus verabreicht werden.
2.5
Herstellung des Präparates
Der humanisierte anti-CD64 mAk H22 wurde von Zellkulturüberständen mittels
Protein-A Chromatographie purifiziert. Das H22 produzierende Transfektom
wurde von Graziano 1995 beschrieben (40, GRAZIANO). Der anti-CD30 mAk
Ki-4 konnte aus der Zellreihe L450, die das CD30- Antigen überexprimiert, auf
gleiche Weise gewonnen werden (23, DIEHL).
Die Herstellung des bispezifischen Antikörpers erfolgte nach der von Glennie
beschriebenen
Methode
(39,
GLENNIE).
Dabei
wurden
die
beiden
monoklonalen Antikörper H22 und Ki-4 getrennt voneinander mit Pepsin in
F(ab`)2 aufgeschlossen und anschließend mittels Mercaptoethylamin zu F(ab´)`
reduziert. Die SH-Gruppen der F(ab´) von Ki-4 wurden nun vollständig mit oPhenylenedimaleimid alkyliert, um freie Maleimid-Gruppen zu erhalten. Zuletzt
führte man beide Präparationen (F(ab´)mal und F(ab´)SH) unter Konditionen
zusammen, die ein Crosslinking der Maleimid- und SH-Gruppen ermöglichte,
ohne jedoch gleichzeitig wieder eine Reoxidation der SH-Gruppen auszulösen.
Somit entstand eine stabile Thioether-Brücke zwischen den beiden F(ab´)Anteilen über die schwere Fd-Kette. Das Produkt stellte sich chromatographisch
zu 65-75% als Heterodimer dar (102, SUNDARAPANDIYAN). Die Herstellung
des BSM erfolgte in Kooperation mit der Firma Medarex (USA). Die Lieferung
des Antikörpers erfolgte in sterilen 10ml Ampullen mit einer Konzentration von
!
5;!
1mg/ml. Diese Lösung musste bis zur Verwendung bei 4 Grad Celsius gelagert
werden.
2.6
Diagnostik
Vor Therapiebeginn und nach Ende des zweiten Zyklus (Tag 28) wurden alle
Patienten
ausgiebig
klinisch
untersucht
sowie
der
Lymphknotenstatus
dokumentiert. Des Weiteren erhielten sie einen Röntgenthorax, einen
Ultraschall des Abdomens, ein Computertomogramm von Thorax, Abdomen
und
Becken,
ein
Elektrokardiogramm,
ein
Echokardiogramm,
einen
Lungenfunktionstest und ggf. eine Knochenmarksbiopsie.
An den jeweiligen Infusionstagen wurden die Patienten regelmäßig klinisch
untersucht inklusive Erfassung des Gewichtes, Erhebung der Vitalparameter
und Dokumentation aller aufgetretenen Toxizitäten.
2.6.1 Standardlabor
Die Untersuchung der routinemäßigen Laborparameter erfolgte im Zentrallabor
der Medizinischen Fakultät der Universität zu Köln. An den jeweiligen
Behandlungstagen wurden dabei analysiert:
• Kleines Blutbild und Differentialblutbild
• Serumalbumin,
Glutamat-Oxalazetat-Transaminase,
Alkalische
Phosphatase, Bilirubin, Laktatdehydrogenase, Creatinkinase-MB
• Kreatinin, Serumelektrolyte
• Urinstatus und Clearance (nur Tag 0, 10 und nach Behandlungsabschluß)
2.7. Pharmakokinetik
Während
der
Behandlung
mit
H22xKi-4
erfolgten
Blutentnahmen
Bestimmung pharmakokinetischer Daten zu den folgenden Zeitpunkten:
!
5@!
zur
Vor und direkt nach Abschluss der Infusion sowie 2, 4, 8 und 24 Stunden nach
Ende der Studienmedikation. Das gewonnene Blut wurde anschließend für
zehn Minuten bei 1200g zentrifugiert und der Überstand abpipettiert. Bis zur
endgültigen Analyse bewahrte man die Proben bei -20 Grad Celsius im Labor
der medizinischen Klinik I auf.
Zur Bestimmung der maximalen Serumspiegel des bispezifischen Moleküls
wurde mit dem gewonnenen Patientenblut ein Immunoassay durchgeführt. Zu
diesem Zweck wurden mit anti-Maus IgG beschichtete Mikrotiterplatten mit
Patientenplasma oder H22xKi-4 inkubiert, der in normalem menschlichem
Plasma aufbereitet war (Nabi, Boca Raton, FLI). Die Alkalische PhosphataseAktivität der anti-Maus-IgG- Antikörper wurde nun zur Bestimmung der
Konzentration des BSM hinzugezogen. Dazu wurde eine Standardkurve mit
bekannter Patientenplasma-Konzentrationen erstellt. Die Sensitivitätsgrenze für
eine exakte Messung lag bei 0,125mg/L für die ersten drei Patienten und bei
0,04mg/L für alle folgenden Patienten.
2.7.1 Pharmakokinetische Analyse
Die Daten für die H22xKi-4-Plasmakonzentration wurden im Zeitverlauf für
jeden Patienten dargestellt. Aus den pharmakokinetischen Rohdaten konnte die
Maximalkonzentration Cmax und der maximale Zeitpunkt Tmax gewonnen
werden. Alle weiteren Standard-pharmakokinetischen Parameter wurden mit
Hilfe des WinNonlin Pro Pharmakokinetik-Programmes abgeschätzt (Pharsight,
Mountain View, CA). Die Konzentrations-Zeit Daten wurden mit Hilfe einer
offenen nicht-kompartimentierten Methode analysiert (WinNonlin Modell 202).
Die
terminale
Elimationsraten-Konstante
(ke)
ließ
sich
mit
einer
nichtkompartimentierten Analyse ermitteln. Dazu wurde eine lineare Regression
der terminalen drei bis sechs Punkte der logarithmischen Plasma-H22xKi-4Konzentration
(y-Achse)
im
Zeitverlauf
(x-Achse)
mittels
eines
nicht-
gewichteten Paradigmas eingesetzt.
Als terminale Eliminationshalbwertszeit (T&)) veranschlagte man 0,693/ke. Die
Fläche unter der Kurve (AUC) zum letzten Datumspunkt wurde mittels des
!
5N!
linear-trapezoidalen Gesetzes geschätzt und durch Hinzufügen der WagnerNelson
Korrektion
(Clast/ke)
gegen
Unendlich
extrapoliert.
Die
totale
Bodyclearance (CL) ergab sich mittels Division der Dosen durch AUC(0
- ')
k.
Das apparente Verteilungsvolumen (Vdz) konnte anhand CL/ke geschätzt
werden. Die durchschnittliche Verweildauer (MRT) ermittelte sich aus AUMC/
AUC. Der Akkumulationsfaktor R wurde aus folgender Gleichung gewonnen:
Behandlung 4 AUC(0 - () / Behandlung 1 AUC(0 - '). In dieser Behandlung 4 war
AUC(0 - () die AUC von 0 bis zum Dosierungsintervall an Behandlungstag 4 (Tag
7). AUC(0 - ') bezeichnete hingegen die AUC von 0 bis Unendlich auf Tag 1.
Diese Analysen wurden in Zusammenarbeit mit der Firma Medarex erstellt.
2.8
Evaluation der biologischen Aktivität
Da mit dem bispezifischen Molekül keinerlei dosislimitierenden Toxizitäten
auftraten,
mussten
Surrogatparameter
für
dessen
biologische
Aktivität
gefunden werden.
2.8.1 FACS-Analyse
Die
FACS-Analyse
(Fluorescence
Activated
Cell
Scan)
ist
eine
durchflusszytometrische Messung von Immunfluoreszenzen verschiedener
Zellen. Man unterscheidet die direkte Immunfluoreszenz von indirekten
Verfahren. Bei der direkten Immunfluoreszenz werden die Zellen mit einem
Primärantikörper gefärbt, der an einen fluoreszierenden Farbstoff gekoppelt ist.
Als indirekte Immunfluoreszenz bezeichnet man ein Verfahren, bei dem man
einen mit Farbstoff konjugierten Sekundärantikörper zu einem ungekoppelten
Primärantikörper hinzufügt und dieser somit markiert wird.
Die in Lösung befindlichen, gefärbten Zellen passieren im Sensormodul einzeln
einen Laserstrahl und streuen einen Teil des Lichts bzw. emittieren
Fluoreszenzen, welche nun mittels Photomultiplier nachgewiesen werden
können.
!
5P!
Für die vorliegende Studie wurde die Monozytenzahl im peripheren Blut direkt
vor und nach Erhalt der Infusion sowie 2, 4, 8 und 24 Stunden nach Zufuhr von
H22xKi-4 gemessen. Per FACS-Analyse konnte die CD64-Expression auf
peripheren Blutmonozyten anhand ihrer CD14-Positivität ermittelt werden.
Diese korrelierten wir nun mit einer Isotypen-Kontrolle in Form eines
irrelevanten Maus-Antikörper (FACSCalibur, Becton Dickinson). Der CD64Index wurde wie folgt kalkuliert: mean fluorescence intensity (MFI) CD64
(monocyte gating) / mean fluorescence intensity (MFI) Isotyen-Kontrolle
(monocyte gating).
2.8.2 sCD30-Nachweis
Die Durchführung des sCD30-Nachweis erfolgte im Labor für Immuntherapie
der Klinik I für Innere Medizin der Universität zu Köln. Dazu wurde vor und nach
jeder Behandlung mit H22xKi-4 die Serum-CD30-Konzentration mit Hilfe eines
enzymgekoppelten Immunadsorptionstest bestimmt (ELISA der Firma DAKO,
Hamburg).
2.8.3 Immunhistochemie
Zwei Patienten gaben ihre Zustimmung zur diagnostischen Biopsie aus einem
vergrößerten peripheren Lymphknoten. Beide Proben konnten 24 Stunden nach
der letzten Infusion von H22xKi-4 operativ entnommen werden. Das
gewonnene Material trennte man in zwei Anteile auf: die eine Hälfte wurde
sofort tiefgefroren und bei -80 Grad Celsius eingelagert, die andere bettete man
in Paraffin ein.
Um immunhistochemische Untersuchungen durchführen zu können, wurde das
Gewebe deparaffiniert, in 5$m große Stücke geschnitten und mit SchweineSerum über zehn Minuten geblockt, um unspezifische Bindungen zu
reduzieren. Anschließend fügte man den primären monoklonalen Antikörper
hinzu, ein polyklonaler Kaninchen-Antimaus-Antikörper, der sich in einer 1:50
Phosphat-gepufferten Salzlösung (PBS) befand. Das Gemisch wurde dann
über Nacht bei 4 Grad Celsius inkubiert. Am nächsten Tag erfolgte die
!
<I!
Inkubation mit einem biotylinierten Schweine-Antikaninchen-Antikörper (E 431
DAKO) 1:200 für 45 Minuten bei Raumtemperatur sowie mit einem StandardBiotin-Streptavidin-Kit. Zuletzt färbte man das Material mit Fast-Red ein.
Um eine BSM-freie Negativ-Kontrolle zu erhalten, wurde mit der Probe eines M.
Hodgkin-Patienten, der nicht an der Studie teilgenommen hatte, ebenfalls auf
die beschriebene Weise verfahren. Eine zweite Negativ-Kontrolle wurde ohne
den primären Antikörper behandelt, um eine unspezifische Kreuzreaktivität
zwischen den für die Färbung eingesetzten Antikörpern auszuschließen.
Aufgrund der Art der Untersuchungen war keine Positiv-Kontrolle verfügbar.
2.9
Autoantikörper HABA
Die humane, anti-bispezifische Antikörper Reaktion (HABA) wurde mittels der
zuvor beschriebenen Methode ermittelt (85, PULLARKAT). Zur Bestimmung
inkubierte man mit H22xKi-4 überzogene Mikrotiter-Platten mit PatientenPlasmaproben. Die Anti-BSM-Antikörper konnten dann durch Hinzugabe eines
alkalische Phosphatase-konjugierten anti-humanem Immunglobulin aufgespürt
werden, einer für Fc-spezifischen Sonde. Die jeweiligen HABA-Level wurden
als x-Achsen-Anstieg über dem Ausgangswert vor Infusion aufgetragen.
2.10 Statistische Auswertung
Bei
der
deskriptive
Auswertung
Verfahren
des
Therapieansprechens
zur
Anwendung.
kamen
ausschließlich
Veränderungen
der
pharmakokinetischen Parameter während der Behandlung wurden mit Hilfe der
einfaktoriellen univarianten Varianzanalyse (MANOVA) überprüft und auf
Signifikanz getestet. Zum Vergleich des CD64-Index vor und vier Stunden nach
Infusion von H22xKi-4 verwendeten wir nur die Werte der sechs Patienten,
welche jeweils die maximale Dosis von 20 mg/m%/d erhalten hatten.
!
<"!
2.11 Beurteilung des Therapieansprechens
Das klinische Stadium wurde in Anlehnung an die Ann-Arbor-Klassifikation
eingeteilt
(siehe
Tabelle
1
im
Anhang).
Zur
Evaluation
des
Therapieansprechens verglich man die vor Studienbeginn erhobenen Befunde
mit denen nach Abschluss der Behandlung. Dabei erfolgte die Definition einer
Tumorantwort nach den WHO-Kriterien:
• Complete Response (CR) – komplette Remission
Verschwinden aller bekannter Tumorherde, festgelegt durch zwei
Untersuchungen in mindestens vierwöchigem Abstand sowie kein
Hinweis auf das Vorliegen neuer Herde oder Krankheitsprogress
• Partial Remission (PR) – partielle Remission
Reduktion der gesamten Tumormasse um " 50% (im Produkt der zwei
größten senkrechten Durchmesser von allen erfassten Herden) für
mindestens vier Wochen sowie kein Hinweis auf das Vorliegen neuer
Herde oder Krankheitsprogress
• Minor Response (MR) – geringe Remission
Reduktion der gesamten Tumormasse von " 25%, jedoch # 50%
• No Change (NC) / stable Disease (SD) – stationäre Erkrankung
Reduktion oder Vermehrung der Tumormasse um < 25% für mindestens
vier Wochen
• Progressive Disease (PD) – fortschreitende Erkrankung
Auftreten von neuen Tumorherden oder Zunahme der bekannten
Tumormasse um " 25%
• Relapse – Rückfall
Krankheitsprogress nach einer kompletten Remission
!
<5!
3
ERGEBNISSE
3.1
Patientenkollektiv
An der Studie nahmen insgesamt zehn Patienten teil, davon acht Männer und
zwei Frauen. Das mittlere Lebensalter betrug 34,6 Jahre (21 bis 53 Jahre).
Alle Patienten waren an einem rezidivierten Hodgkin-Lymphom erkrankt.
Histopathologisch entsprachen drei Studienteilnehmer der gemischtzelligen
Form und sieben weitere dem nodulär-sklerosierenden Typ.
Bei Einschluss in die H22xKi-4-Studie war jeder Patient bereits mehrfach
vortherapiert und hatte durchschnittlich drei Rückfälle erlitten (1 bis 7). Neun
von zehn Patienten hatten eine Hochdosis-Chemotherapie mit anschließender
autologer
Knochenmarks-
oder
peripherer
Stammzelltransplantation
durchlaufen. Im Schnitt waren zuvor vier unterschiedliche ChemotherapieRegime verabreicht worden (2 bis 6). Zudem hatten alle Studienteilnehmer
mindestens einmalig eine Radiotherapie erhalten. Das Zeitintervall zwischen
vorhergehenden Chemo- oder Radiotherapien war mit zwei bis sieben Monaten
sehr kurz (im Median 4,5 Monate; einzige Ausnahme: Patient Nr. 5 mit 18
Monaten).
Zum Aufnahmezeitpunkt befanden sich sieben Patienten im Stadium IV und
drei im Stadium III nach der Ann-Arbor-Klassifikation. Sechs Patienten wiesen
eine zum Teil ausgeprägte B-Symptomatik auf. Nur zwei Patienten benötigten
bereits vor Studienbeginn eine Prednison-Therapie (Nummer 1 und 10).
Die ausführlichen demographischen Daten der Studienpatienten sind in Tabelle
2 aufgeführt.
!
<<!
Tabelle 2:
$%!
Patienten-Kollektiv der H22xKi-4 Studie
Alter Geschlecht Histologie Stadium
Anzahl
Zeitlicher
Anzahl
früherer
Abstand zur
der
Chemo - letzten Therapie
therapien
(Monate)
Tumorbefall
Rückfälle
1
26
m
MC
4B
6
2
3
Mediastinale, axilläre, abdominale LK, Leberinfiltration
2
22
w
MC
4B
3
7
2
Supra- und infraclaviculäre, mediastinale LK, pulmonale
Infiltration
3
42
m
NS
3A
4
3
4
Mediastinale und abdominale LK
4
40
m
NS
4B
4
7
7
Brustwirbelinfiltration Th 5-8
5
40
m
MC
3B
3
18
1
Cervicale, axilläre, abdominale und inguinale LK, MilzInfiltration
6
35
m
NS
4B
4
7
4
Mediastinale LK, pulmonale und Thoraxwand- Infiltration
7
22
w
NS
4A
2
2
1
Mediastinale LK, pulmonale und hepatische Infiltration
8
53
m
NS
3A
3
5
2
Supraclaviculäre, axilläre, mediastinale, abdominale und
inguinale LK
9
35
m
NS
4A
4
2
2
Pulmonale Infiltration
10
33
m
NS
4B
4
6
3
Mediastinale, axilläre und
Infiltration
ID: Identifikationsnummer, m: männlich, w: weiblich, NS: nodulär-sklerosierend, MC: mischzellig,
!
"#!
abdominale LK, vertebrale
3.1.1 Therapiegruppen
An der H22xKi-4-Studie nahmen zehn Patienten teil, die auf fünf verschiedenen
Dosisstufen behandelt wurden. Acht Patienten erhielten zwei Zyklen des BSM, einer
erhielt drei und ein weiterer Patient erhielt vier Zyklen der Medikation. Jeder Zyklus
bestand aus vier Infusionen.
Tabelle 3: Dosisstufen
ID
3.2
Dosis
Anzahl der verabreichten
(mg/m!/d)
Zyklen
1
1
2
2
2,5
2
3
5
2
4
10
4
5
20
2
6
20
3
7
20
2
8
20
2
9
20
2
10
20
2
Toxizität
Alle gefundenen Nebenwirkungen waren vorübergehender Natur. Sie traten während
und bis zu sechs Stunden nach dem Ende der Infusion auf. Innerhalb von 24
Stunden nach erfolgter Medikation waren keine Veränderungen mehr nachweisbar.
In nachfolgenden Zyklen zeigten sich keine neuen Nebenwirkungen.
Hämatologische Toxizitäten konnten bei keinem Patienten beobachtet werden. Die
Werte der Leukozyten, Thrombozyten und des Hämoglobins blieben über die
gesamte Therapiedauer konstant. Ebenso wurde keine spezifische Organtoxizität
gefunden.
Bei allen Studienteilnehmern bestand ein vorübergehendes, nach Schonung
reversibles Schwächegefühl (Grad I).
"#!
!
Auf dem niedrigsten Dosislevel von 1 mg/m2/d zeigte sich eine leichte Tachykardie
und Hypotension, die jedoch keiner Behandlung bedurfte. Bei den nachfolgenden
Therapiedosen bis zu 10mg/m!/d fielen weitere zwei Patienten mit einer Tachykardie
auf, wovon einer ebenso eine Hypotension Grad I aufwies. Erstmals beobachtete
man bei 2.5 mg/m2/d ein Medikamenten-induziertes Fieber bis maximal 38 Grad
Celsius, zum Teil mit Schüttelfrost.
Die höchste Dosierung von H22xKi-4 mit 20 mg/m2/d wurde von den sechs Patienten
dieser Eskalationsstufe insgesamt sehr gut vertragen. Drei Patienten wiesen bei
dieser Konzentration erstmals Myalgien auf, die jedoch ohne weitere Intervention
tolerierbar waren. Die schwerste beobachtete Nebenwirkung der Therapie stellte ein
Medikamenten-induziertes Fieber Grad II mit Schüttelfrost dar, welches mit
Paracetamol
suffizient
behandelt
werden
konnte.
Die
betroffenen
drei
Studienteilnehmer fielen zeitgleich mit einer Tachykardie und mäßiger Hypotension
auf. Zwei Patienten der höchsten Dosierung gaben ausschließlich eine leichte
Schwäche an.
Eine detaillierte Übersicht über die gefundenen Toxizitäten findet sich in Tabelle 4.
3.2.1 Maximal tolerable Dosis
Die maximal tolerable Dosis konnte trotz einer Dosiseskalation von jeweils 100%
nicht herausgefunden werden. Bis 20mg/m2/d wurde keine Nebenwirkung ! Grad III
im Sinne einer dosislimitierenden Toxizität beobachtet. Aufgrund der nur begrenzt
vorliegenden Menge an H22xKi-4 war eine weitere Dosiseskalation nicht möglich.
"#!
!
Tabelle 4: Toxizität von H22xKi-4
Patienten-
Dosislevel
Tachykardie Hypotension
Fieber
ID
[mg/m!/d]
[Grad]
[Grad]
[Grad]
[Grad]
[Grad]
[Grad]
1
1
1
1
0
0
0
1
2
2,5
1
1
1
0
0
1
3
5
0
0
1
0
0
1
4
10
1
0
0
1
0
1
5
20
1
1
2
1
0
1
6
20
0
0
0
0
0
1
7
20
0
0
0
0
0
1
8
20
1
0
2
1
1
1
9
20
0
0
0
0
1
1
10
20
1
1
2
1
1
1
"#!
!
Schüttelfrost Myalgie
Schwäche
3.3. Pharmakokinetik
H22xKi-4 Konzentrationen konnten nur bei Patienten detektiert werden, die eine
Dosis von mehr als 5 mg/m2/d erhalten hatten. In den niedrigeren Dosisstufen
hatte das Nachweisverfahren keine ausreichende Sensitivität. An den
Behandlungstagen fand sich der Zeitpunkt der maximalen BSM-Konzentration
Tmax bei allen Patienten jeweils am Infusionsende oder kurz danach. Die
Plasmakonzentration von H22xKi-4 fiel bei allen Studienteilnehmern im Verlauf
monoexponential ab. Die maximale Plasmakonzentration Cmax und die Area
under the curve (AUC) zeigten einen Trend zum Anstieg im Verlauf der
Therapie. Daher wurde für die sechs Patienten der mit 80mg/m! höchsten
Dosierung eine univariante, unifaktorielle repeated measures Varianzanalyse
für Cmax, die Halbwertszeit T1/2, die AUC, das apparente Verteilungsvolumen
Vdz und die Clearance Cl durchgeführt. Diese Analyse ließ keinen signifikanten
zeitlichen Effekt auf die Eliminationshalbwertszeit (F = 0,153; P = .926), auf Vdz
(F = 0,179; P =.193) oder die Clearance (F= 1.54; P = .254) erkennen.
Es fand sich jedoch ein signifikanter Unterschied bei Cmax (F = 6.38; P = .005)
und der AUC (F = 5.78; P = .008) im Zeitverlauf. Es konnte nämlich eine stete
Zunahme der Cmax beobachtet werden. Dies deutet auf eine diskrete
Akkumulation bei repetitiver Verabreichung der Medikation hin (Abb. 5 und 6).
Abbildung 5:
Maximale Plasmakonzentration von H22xKi-4 während
des ersten Zyklus
Die Fehlerbalken
repräsentieren die
Standardabweichung
!
"#!
Abbildung 6:
Area under the curve von H22xKi-4 während des ersten
Zyklus der sechs Patienten mit einer Dosierung von
20 mg/m2/d
Die Fehlerbalken
repräsentieren die
Standardabweichung
Für alle Patienten mit verfügbaren Daten lag der mediane Wert des
Akkumulationsfaktors R am vierten Behandlungstag bei 1,36 (0,98-3,90). Die
Halbwertzeit von H22xKi-4 belief sich bei einer Dosis von 10 mg/m2/d (n=1) auf
7,9 Stunden, bei 20 mg/m2/d auf einen Wert von 11,1 Stunden (5,3 bis 18,2
Stunden).
Das Verteilungsvolumen erstreckte sich über eine Spanne von 20,26 bis 183,20
L/m!. Der Mittelwert des apparenten Verteilungsvolumens Vdz lag in der 20
mg/m!/d-Gruppe bei 53.17 L/m2.
Die Ganzkörper-Clearance von H22xKi-4 auf Tag 1 variierte von 1,02 bis 14,06
L/h/m2 mit einem Mittelwert für die 20 mg/m!/d-Gruppe von 3,91 L/h/m2 (SD
5,04 L/h/m!).
Die genauen pharmakokinetischen Daten sind in Tabelle 5 zusammengestellt.
!
"#!
Tabelle 5:
Tag 1
Pharmakokinetik von H22xKi-4 (Dosisgruppe 20mg/m!/d, erster Zyklus, n=6)
Mittelwert
Tmax
Cmax
T1/2
AUCinf
Vdz
Cl
MRTinf
[h]
[mg/L]
Elimination [h]
[mg.h/L]
[L/m!]
[L/h/m!]
[h]
4.0*
0.63
11.2
10.71
53.17
3.91
16.5
0.32
4.8
6.62
63.94
5.04
6.6
0.75
11.5
15.26
27.56
2.08
16.8
0.24
4.3
10.39
13.04
1.61
5.9
0.85
10.5
14.71
23.22
2.00
15.4
0.25
5.9
10.65
6.97
1.12
8.5
1.1
10.5
18.33
18.11
1.46
15.3
0.4
6.2
11.92
6.33
0.69
8.7
SA
Tag 3
Mittelwert
4.0*
SA
Tag 5
Mittelwert
4.0*
SA
Tag 7
Mittelwert
4.0*
SA
* Repräsentiert den Mittelwert für Tmax
Tmax: Zeitmaximum ; Cmax: maximale Konzentration; T1/2 Elimination: Eliminationshalbwertszeit; AUCinf: Area under the curve;
Vdz:
apparentes
Verteilungsvolumen;
Cl:
Clearance;
MRTinf:
"#!
!
mean
residence
time;
SA:
Standardabweichung
3.4
Biologische Aktivität
3.4.1 Lösliche Antigene
Die Messung der CD64-Expression erfolgte jeweils vor Beginn und vier
Stunden nach Ende der Infusion von H22xKi-4. Die CD64-Expression auf
CD14-positiven Zellen wurde mittels FACS-Analyse bestimmt und mit einer
Isotypen-Kontrolle korreliert (siehe Abbildung 7). Es zeigte sich ein signifikanter
Abfall der CD64-Expression auf peripheren Monozyten. Zudem konnte ein
Rückgang ihrer Gesamtzahl im Patientenserum verzeichnet werden (Tag 1 P =
.025; Tag 3 P = .095; Tag 5 P = .033; Tag 7 P = .118).
Abbildung 7:
Absolute Zahl peripherer Monozyten und deren CD64Expression während des ersten Zyklus
Lösliches CD30 konnte vor Beginn der Therapie bei allen Patienten
nachgewiesen werden. Die mediane Konzentration lag bei 65,3 U/ml (0,1 bis
334 U/ml). Der Serumspiegel von sCD30 war bei Patienten mit besonders
hoher Tumorlast stark erhöht. Es stellte sich heraus, dass sCD30 bereits
24 Stunden nach Ende der ersten Infusion des BSM nicht mehr nachweisbar
war. Bis zum Abschluss der Therapie verblieb die sCD30-Konzentration auf
!
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einem sehr niedrigen Level. Bei zwei Patienten war nach Abschluss des
zweiten Zyklus kein lösliches CD30 im Serum mehr detektierbar. Die Patientin
mit der geringsten Behandlungsdosis von nur 1 mg/m2/d fiel als einzige durch
einen eher diskreten Abfall der Serumkonzentration auf.
Tabelle 6:
sCD30-Verlauf
und
Autoantikörper-Entwicklung
unter
Therapie mit H22xKi-4
ID
Dosislevel
Anzahl
sCD30
sCD30
[mg/m2/d]
der
vor Therapie
nach 2. Zyklus
Zyklen
[U/ml]
[U/ml]
HABA *
1
1
2
334
321
0
2
2,5
2
39,6
3,7
0
3
5
2
145,4
6,1
0
4
10
4
8,8
2,3
32768
5
20
2
1,7
0,1
32
6
20
3
87,4
1,8
64
7
20
2
25
nicht nachweisbar
2
8
20
2
3,2
5,9
64
9
20
2
7,7
nicht nachweisbar
8
10
20
2
0,1
0,1
1024
*[x-Achsen-Anstieg am Ende der Therapie verglichen mit dem Ausgangswert]
3.4.2 Zytokinverlauf
Die Zytokine TNFalpha, IL-15, IL-6 und G-CSF wurde bei allen Patienten vor
und nach Erhalt von H22xKi-4, sowie 2, 4, 8 und 24 Stunden nach
Infusionsende
untersucht.
Die
im
Verlauf
gemessenen
Konzentrationsänderungen zeigten jedoch keinerlei statistische Signifikanz.
!
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Beispielhaft ist die Zytokinkonzentration eines Patienten während des
Behandlungszyklus in Abbildung 8 (siehe Seite 48) dargestellt.
3.4.3 Autoantikörperentwicklung
In einem Dosisbereich von 1 - 5 mg/m2/d fanden sich zu keinem Zeitpunkt
Autoantikörper gegen den verwendeten bispezifischen Antikörper (HABA =
Humane anti-bispezifische Antikörper). Nach dem zweiten Kurs von H22xKi-4
ließen sich bei allen Patienten, die mit einer Dosis von 10 mg/m2/d oder mehr
behandelt worden waren, niedrige Spiegel von HABA nachweisen. Dies hatte
jedoch weder ein Absinken der BSM-Serumkonzentration noch eine allergische
Reaktion zu Folge.
Die niedrigsten HABA-Werte der 20mg/m2/d-Gruppe traf man bei den Patienten
Nr. 2 und 8 an, deren sCD30 nach zwei Therapiezyklen nicht mehr nachweisbar
war. Der Studienteilnehmer mit den höchsten HABA-Titern hingegen hatte als
einziger vier Zyklen von H22xKi-4 erhalten.
Eine detaillierte Darstellung der Autoantikörperentwicklung in Bezug auf das
Therapieregime lässt sich der Tabelle 6 entnehmen.
!
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Abbildung 8: Beispielhafter Zytokinverlauf eines Patienten
""!
!
3.4.4 Immunhistochemie
In den operativ gewonnenen Lymphknoten- Präparaten der Patienten 5 und 8
konnte das murine Fragment des BSM mit der bereits oben beschriebenen
Methode detektiert werden. Es zeigte sich eine leuchtende Färbung der H-RS
Zellen, die gleichmäßig über das gesamte Zytoplasma nachweisbar war. Die
im Lymphknotengewebe vorhandenen Makrophagen wiesen ein identisches
Färbeverhalten auf. Die zahlreichen kleinen Lymphozyten in der Probe wurden
nicht angefärbt. Die Biopsie des zweiten Patienten wies ein identisches
Färbeverhalten auf.
Dies ist als klarer Beweis für die Penetration des bispezifischen Moleküls in
Lymphknoten von Patienten mit aktivem Hodgkin-Lymphom zu werten.
Abbildung 9:
H22xKi-4 in einer Lymphknotenbiopsie nach
Behandlungsabschluß
!
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3.5
Therapieansprechen
Die zwei Patienten der niedrigsten Dosisgruppen (1 und 2,5mg/m2/d) zeigten
jeweils einen Krankheitsprogress (PD).
Weitere vier Patienten verblieben in einem stabilen Krankheitsstadium (SD).
Von diesen war insbesondere Patient Nummer 6 hervorzuheben, der bei
Therapiebeginn eine erhebliche thorakale Tumormasse mit Infiltration des
rechten oberen Lungenflügels sowie eine Beteiligung von Pleura und
Thoraxwand
aufwies.
Unter
vorhergehender
Chemotherapie
erlitt
er
lebensbedrohliche Nebenwirkungen im Sinne einer Sepsis mit akutem
Nierenversagen und insgesamt zweimonatiger Beatmungspflichtigkeit. Dieser
Patient erreichte unter der H22xKi-4-Therapie eine deutliche Verbesserung
seiner aktuellen Symptomatik (insbesondere von Husten und Dyspnoe) ohne
komplett geheilt zu werden. Im Gegensatz zum komplikationsträchtigen
Verlauf nach Chemotherapie stellte die einzige Nebenwirkung der BSMBehandlung ein vorübergehendes Schwächegefühl nach Infusion dar. Die
Stabilisierung der Erkrankung hielt bei jenem Patienten für zwölf Monate an.
Ein objektives Therapieansprechen im Sinne einer partiellen oder kompletten
Remission konnte für vier Studienteilnehmer erreicht werden:
Bei Patient Nummer 9, der initial eine diffuse pulmonale Infiltration mit Herden
bis zu einer Größe von 10mm aufwies, fand sich eine komplette Remission
(CR). Dieses Ansprechen auf die Gabe von H22xKi-4 hielt für drei Monate an,
danach wurden die pulmonalen Raumforderungen im Computertomogramm
erneut sichtbar und man leitete eine „rescue“-Chemotherapie ein.
Eine partielle Remission (PR) wurde bei drei Patienten mit einer Dauer von
vier Wochen bis fünf Monaten dokumentiert (durchschnittlich 9,3 Wochen). Die
einzige Krankheitsmanifestation bei Patient Nummer 4 stellte eine Infiltration
des fünften bis achten Brustwirbels mit bereits eingetretener Paraplegie dar.
Die Behandlung mit H22xKi-4 führte nicht nur zu einer drastischen Reduktion
des Analgetikabedarfs, sondern auch zu einer vollständigen Erholung der
neurologischen Symptomatik. Insgesamt fand sich ein messbares partielles
Ansprechen, auch wenn sich die B-Symptomatik nicht komplett zurückbildete.
!
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Da nach Erhalt von zwei weiteren Zyklen keine zusätzliche Verbesserung der
Situation erreicht werden konnte, musste dennoch eine Chemotherapie
begonnen werden. Das Risiko einer Fraktur insbesondere des sechsten
Brustwirbels war letztlich zu hoch.
Tabelle 7 : Krankheitsentwicklung unter Therapie
ID
Dosis
Anzahl
(mg/m2/d)
der
Krankeitsbefall
Ansprechen
Mediastinale, axilläre und abdominale
PD
Zyklen
1
1
2
LK, Leberinfiltration
2
2,5
2
Supra-, infraclaviculäre und mediastinale
PD
LK, pulmonale Infiltration
3
5
2
Mediastinale und abdominale LK
PR,
5 Monate
4
10
4
Infiltration von Brustwirbel 5-8
PR,
4 Wochen
5
20
2
Cervicale, axilläre, abdominale und
SD
inguinale LK, Milzinfiltration
6
20
3
Mediastinale LK, pulmonale - und
SD
Thoraxwandinfiltration
7
8
20
20
2
2
Mediastinale LK, pulmonale - und
PR
hepatische Infiltration
4 Wochen
Supraclaviculäre, axilläre, mediastinale,
SD
abdominale und inguinale LK
9
20
2
Pulmonale Infiltration
CR,
3 Monate
10
20
2
Mediastinale, axilläre und abdominale
LK, vertebrale Infiltration
PD: fortschreitende Erkrankung; SD: stabiler Verlauf; PR: partielle Remission;
CR:
!
komplette Remission
"#!
SD
4
DISKUSSION
H22xKi-4 stellt ein bispezifisches Molekül dar, welches aus zwei chemisch
verbundenen F(ab`) Fragmenten des murinen anti-CD30 monoklonalen
Antikörpers Ki-4 und des humanisierten anti-CD64 monoklonalen Antikörpers
H22 besteht.
In vitro Untersuchungen konnten zeigen, dass der bispezifische Antikörper
H22xKi-4
gegen
humane
Hodgkin-Zellen
effektiv
ist
(102,
SUNDARAPANDIYAN). Ebenso zeigten sich bei in vivo Experimenten mit
bispezifischen Antikörpern gegen das CD30-Antigen bei heterotransplantierten
Hodgkin-Tumoren in SCID-Mäusen vielversprechende Heilungsraten (90,
RENNER). Aufgrund der positiven präklinischen Ergebnisse wurde die
vorliegende Phase-I Studie bei Patienten mit therapierefraktärem HodgkinLymphom initiiert. Die Hauptziele bestanden in der Definition der maximal
tolerablen Dosis (MTD), der dosislimitierenden Toxizitäten (DLT) und des
pharmakokinetischen Profils von H22xKi-4.
Die Studie zeigte folgende wichtige Ergebnisse:
• H22xKi-4 wurde von allen Patienten bis zu der maximal verabreichten
Dosierung von 80 mg/m2 gut toleriert. Es fanden sich keine
dosislimitierenden Toxizitäten, sondern nur milde bis moderate,
transiente
Nebenwirkungen
im
Sinne
eines
„Cytokine-Release
Syndrome“ (CRS). Daher konnte die maximal tolerable Dosis für das
BSM nicht definiert werden.
• Die durchschnittliche Eliminationshalbwertszeit von H22xKi-4 unter
Maximaldosen
betrug
11,1
Stunden.
Anhand
der
maximalen
Plasmakonzentration Cmax und der Area under the curve AUC ließ sich
eine Akkumulation der Medikation am Ende eines aus vier Infusionen
bestehenden Zyklus nachweisen. Im Verlauf der Behandlung fand sich
!
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keine signifikante Veränderung der Eliminationshalbwertszeit, des
apparenten Verteilungsvolumens oder der Clearance des BSM.
• Es konnte nachgewiesen werden, dass der bispezifische Antikörper
sowohl an periphere Blutmonozyten als auch an die malignen H-RSZellen band. Dies deutet darauf hin, dass der Behandlungsplan und die
Dosierung effektiv gewählt wurden.
• Ab einer Dosierung von 10 mg/m2/d kam es zur Bildung von relevanten
HABA-Titern. Die Autoantikörper führten jedoch nicht zu einem
Absinken
der
BSM-Serumkonzentration
oder
zu
allergischen
Reaktionen.
• H22xKi-4 induziert eine Tumorantwort in Patienten mit vorbehandelten,
fortgeschrittenen und refraktärem Hodgkin-Lymphom. Dabei fanden
sich vier stabile Verläufe, drei partielle Remissionen und eine komplette
Remission.
4.1
Maximal tolerable Dosis und dosislimitierende Toxizität
In der vorliegenden ersten klinischen Studie von H22xKi-4 zeigte sich bei allen
der zehn behandelten Patienten ein vorübergehendes Schwächegefühl. Als
weitere
Nebenwirkungen
fand
man
jeweils
erstgradige
Hypotension,
Tachykardie, Schüttelfrost und Myalgien. Die einzige NCI Grad II Toxizität
stellte ein Medikamenten-induziertes Fieber dar, welches mit Paracetamol
suffizient behandelt werden konnte. Die Symptome traten auf jeder
verabreichten Eskalationsstufe auf, so dass auch bei niedriger Dosis des BSM
von einer biologischen Aktivität ausgegangen werden kann.
Das Toxizitätsprofil von H22xKi-4 ähnelt dem „Cytokine-Release Syndrome“,
das bereits für verschiedene monoklonale Antikörper-Therapien beschrieben
wurde. So fand sich bei Patienten mit chronischer lymphozytärer B-ZellLeukämie nach der Behandlung mit dem anti-CD20 monoklonalen Antikörper
Rituximab (IDEC-C2B8) ein erhebliches CRS (119, WINKLER). Elf Patienten
erhielten insgesamt 375 mg/m2 einmal wöchentlich über drei bis zehn Stunden
!
"#!
innerhalb von vier Wochen. Neunzig Minuten nach Beginn der ersten Infusion
fielen Spitzenlevel von TNF! und IL-6 auf. Zu diesem Zeitpunkt fanden sich
NCI Grad III-IV Toxizitäten in Form von Hypotension, Tachykardie, Fieber,
Schüttelfrost,
Erbrechen
und
Dyspnoe. Zudem
fielen hämatotoxische
Reaktionen auf, wie beispielsweise ein Lymphozyten- und Thrombozytenabfall
im Serum. Die Nebenwirkungen waren umso ausgeprägter, je schneller der
Antikörper intravenös verabreicht wurde. Daher begann man mit einer
Infusionsgeschwindigkeit von 50mg Rituximab pro Stunde, die dann je nach
Verträglichkeit auf bis zu 400mg/h gesteigert werden konnte. Sowohl das
klinische Ausmaß der gefundenen Toxizitäten als auch die Zytokinlevel waren
besonders
drastisch
ausgeprägt
bei
Patienten
mit
CD20-positiven
Lymphozytenzahlen von > 50,0 x 109/L vor Studienbeginn. Niedrigere
Lymphozytenzahlen gingen eher mit Nebenwirkungen vom NCI-Level I/II
einher. Diese Beobachtung könnte erklären, warum sich beim HodgkinLymphom zwar ein ähnliches Syndrom, jedoch eine deutlich geringere
Gesamttoxizität der untersuchten Antikörpertherapie findet: Der Anteil der
malignen Zellen ist beim Hodgkin-Lymphom, im Gegensatz zu den
lymphozytären Leukämien, mit <1% sehr niedrig. Zudem befinden sich die
HR-S Zellen hauptsächlich stationär in den Lymphknotenstationen und
zirkulieren nur in sehr geringem Ausmaß im freien Blutkompartiment. Aufgrund
der geringeren Zielzellen und des örtlich begrenzten Kontaktes könnte es zu
einer milderen Ausprägung der beschriebenen Nebenwirkung kommen.
Bei einer multizentrischen Phase-I/II Studie mit Campath-1H, einem
humanisierten IgG1-Antikörper gegen das CD52-Antigen auf Lymphozyten
und Monozyten, konnte ebenso ein akutes CRS festgestellt werden
(Bronchospasmus, Müdigkeit, Fieber, Schüttelfrost) (106, UPPENKAMP).
Insbesondere nach der ersten Gabe fanden sich erhöhte Spiegel von TNF!
und IL-6. In vitro Versuche zeigten, dass die Zytokinfreisetzung nicht etwa
eine Konsequenz von Komplementaktivierung darstellt, sondern dass
nonadhärente mononukleäre Zellen für die Freisetzung verantwortlich sind
(117, WING).
Die Ausprägung des CRS infolge einer Therapie mit monoklonalen
Antikörpern kann sich von vorübergehender grippeartiger Symptomatik bis
!
"#!
zum Vollbild des SIRS mit Organversagen erstrecken (71, LIM). Eine
prophylaktische
Glukokorticoidgabe
kann
die
Akutreaktionen
erheblich
vermindern, da Steroide die Zytokin-Synthese auf dem Level der Transkription
und Translation inhibieren. In den meisten Studien war eine initiale Gabe von
Paracetamol und Antihistaminika verpflichtend, was den first-dose Effekt der
Studienmedikation deutlich reduzieren sollte. In der H22xKi-4-Studie wurde
vor Verabreichung der jeweils zugeordneten BSM-Dosis eine Prämedikation
mit 1000 mg Paracetamol und 1 mg Tavegil sowie einer Testdosis des
Moleküls als Kurzinfusion durchgeführt. Dieses Therapieregime hat sicherlich
zu der sehr niedrigen Nebenwirkungsrate beigetragen.
Ein direkter Effekt zwischen Nebenwirkungen und Plasmakonzentration von
H22xKi-4 konnte nicht beobachtet werden. Ähnliches fand sich auch schon bei
dem bispezifischen Antikörper MDX-H210 (70, LEWIS). Dieser stellt ein
chemisch vernetztes Molekül aus den F(ab`)-Fragmenten des in der
vorliegenden
Studie
benutzten
H22-Antikörpers
(anti-CD64)
und
des
monoklonalen Antikörpers 520C9 (anti-HER-2/neu) dar. HER-2/neu ist ein
Protoonkogen, das eine Tyrosinkinase codiert und bei nahezu 70% aller
Mamma- und Ovarialkarzinome nachweisbar ist. In klinischen Versuchen mit
der nicht-humanisierten Version MDX210 ließ sich eine MTD von 7-10 mg/m2
aufgrund von drittgradigen Hypotonie-Episoden festlegen (108, VALONE). Die
humanisierte Variante MDX-H210 hingegen wurde so gut toleriert, so dass
keine MTD definiert werden konnte. Es fand sich ein mit H22xKi-4
vergleichbares Nebenwirkungsprofil mit transientem Fieber, Abgeschlagenheit
und Hypotonie (84, POSEY;91, REPP).
Trotz der Tatsache, dass im Vergleich zu vielen anderen Antikörperstudien
hohe Dosen des BSM verabreicht wurden, konnte keine maximal tolerable
Dosis von H22xKi-4 definiert werden. Sechs Patienten erhielten 80 mg/m2 pro
Zyklus, die höchste verabreichte Gesamtdosis betrug 740 mg. Da sich keine
wesentlichen Nebenwirkungen bei 80 mg/m2 an den Tagen 1, 3, 5 und 7
zeigten, kann man konstatieren, dass diese Dosierung als sicher zu
betrachten ist. In Abwesenheit von schwerwiegenden Toxizitäten haben die
bekannten Eskalationsschemen, wie sie für klassische Zytostatika eingesetzt
werden, nur einen sehr eingeschränkten Nutzen. Da weder die Dosis des
!
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Antikörpers mit der Cmax korreliert, noch mit der Aktivität von H22xKi-4 oder
der Toxizität, ist das in dieser Studie zur Eskalation verwendete FibonacciSchema sicher keine optimale Dosisfindungsstrategie. Allerdings gibt es
unverändert
keine
spezifischen
Eskalationsschemata
für
Antikörper-
Therapien, da der wichtigste Parameter hierfür, die DLT, häufig nicht auftritt.
Aus diesem Grunde müssen für viele Antikörper Surrogatparameter für eine
optimale Dosis verwendet werden, wie zum Beispiel die Wirksamkeit oder die
Sättigung des Zielantigens.
4.2
Pharmakokinetik
Die in der vorliegenden Studie erhobenen pharmakokinetischen Daten
müssen mit Vorsicht interpretiert werden, da aufgrund der verfügbaren
Methodik nur auf zwei Dosislevel eine messbare BSM-Konzentration detektiert
werden konnte (10 bzw. 20 mg/m2/d). Zudem gab es sogenannte Confounder,
wie
sCD30
Level,
absolute
Monozyten-Zahl,
Tumorlast
und
Dosierungsintervall, die die Validität der Messungen in Frage stellen.
Bei allen Patienten wurde die maximale Plasmakonzentration Cmax des BSM
am Ende der Infusion gemessen. Die Werte korrelierten nicht mit der
verabreichten Dosis von 20 mg/m2/d. Auch in anderen Antikörper-Studien
konnte keine eindeutige Korrelation zwischen Cmax und der Dosis gezeigt
werden (25, ELTER). Die mittlere Eliminationshalbwertszeit beträgt 11,1
Stunden und liegt damit im Bereich, der von anderen anti-CD64 basierten
BSM beschrieben wurde (19, CURNOW).
Die ermittelte Halbwertszeit ist jedoch kürzer als die von anderen
humanisierten
IgG-basierten
Antikörpern.
Beispielsweise
wurden
in
verschiedenen Studien für Rituximab eine Halbwertszeit von mehr als 400
Stunden beschrieben (104, TOBINAI). Die kürzere Halbwertszeit von H22xKi4 ist dennoch nicht überraschend, da dieses neue Molekül im Kontrast zu
intakten IgG-Antikörpern erheblich kleiner ist (104kDa versus 180kDa). Als
Ursache ist ein fehlender Fc-Anteil anzusehen: Aufgrund des niedrigeren
Molekulargewichts können die im Vergleich leichten F(ab`)-Fragmente deutlich
!
"#!
tiefer in die Tumorgewebe eindringen. Andererseits können die Mikromoleküle
auch
schneller
aus
dem
Blut
entfernt
werden
(60,
JAIN).
Dieses
Eliminationsproblem würde durch eine repetitive Gabe oder auch eine
kontinuierliche Infusion gemindert.
Die Rationale für das in der vorliegenden Studie gewählte Therapieschema
war die Sättigung möglichst aller peripheren Blutmonozyten und des sCD30
mit dem bispezifischen Antikörper. Die resultierenden hohen Spiegel an
ungebundenem BSM sollten so ungehindert in das Tumorgewebe penetrieren
und an die H-RS Zellen binden. Die Sättigung des sCD30 könnte einen
bedeutenden Einfluss auf die Verteilung von H22xKi-4 und die Entwicklung
von Nebenwirkungen haben. Wir beobachteten eine Akkumulation des
Moleküls, gemessen an der maximalen Plasmakonzentration Cmax und der
AUC. Setzt man die gewonnenen Daten in Verbindung mit einer fehlenden
signifikanten
Änderung
der
Eliminationshalbwertszeit,
des
apparenten
Verteilungsvolumens oder der Clearance, so lässt dies auf eine echte
Akkumulation von H22xKi-4 im Körper schließen.
Aufgrund der kleinen Kohorte müsste in weiteren Studien noch geklärt
werden, ob diese kumulativen Effekte von Cmax einen Einfluss auf die
biologische Aktivität hat.
4.3
Biologische Aktivität
Aufgrund der fehlenden Toxizität dieses BSM wurden bereits bei der Planung
der Studie sekundäre Parameter definiert, um eine biologische Aktivität des
Medikaments zu bestimmen.
4.3.1 Das CD64-Antigen
Es zeigte sich ein signifikanter Abfall der CD64-Expression auf peripheren
Monozyten und sowie ein Rückgang ihrer Gesamtzahl im Patientenserum.
In der vorliegenden Studie definierten wir 80 mg/m2 als biologisch aktive
Dosis, da eine Sättigung der peripheren Blutmonozyten beobachtet wurde.
!
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Dies stellt natürlich nur einen Surrogatparameter für die mögliche biologische
Aktivität von H22xKi-4 dar. Ein ähnliches Sättigungsverhalten fand sich in
Studien, die vergleichbare bispezifische anti-CD64 Moleküle verwendeten. So
wurde in einer Phase-I Studie mit MDX-H210 in Kombination mit dem
Granulozyten-Kolonie-stimulierendem Faktor (G-CSF) die maximale Sättigung
der Monozyten in der Durchflusszytometrie an Tag 1 und 15 untersucht (85,
PULLARKAT). Vier Stunden nach Beendigung der Zufuhr des BSM konnte
eine Sättigung der Zellen ab einer Konzentration von 7 mg/m2 nachgewiesen
werden. Eine MTD wurde nicht erreicht und die MDX-H210 Dosen konnten bis
40 mg/m2 mit G-CSF eskaliert werden.
4.3.2 Das CD30-Antigen
Das Glykoprotein sCD30 stellt die lösliche Form des CD30-Antigens dar. Das
Antigen wird von der Hodgkin-Zellfamilie exprimiert und findet sich bei
Patienten mit Hodgkin-Lymphomen, T-Zell Lymphomen und selten auch bei
anderen hämatologischen Neoplasien. Bei gesunden Menschen lässt sich
sCD30 nicht oder nur in geringem Ausmaß nachweisen.
Der Serumspiegel des sCD30 lag bei den Patienten der H22xKi-4 Studie
zwischen 0,1 und 334 U/ml (Median 65,3 U/ml). Dabei war die Tumorlast der
Patienten mit besonders hohen Werten stark erhöht. Nach der ersten Infusion
des BSM konnte das sCD30 nicht mehr nachgewiesen werden und verblieb
bis zum Behandlungsende auf sehr niedrigem Niveau.
Schon 1991 konnte von Gause und Mitarbeitern ein Zusammenhang zwischen
sCD30-Spiegel und der Krankheitsaktivität dargestellt werden (37, GAUSE).
Nach erfolgreicher Therapie wurde kein lösliches CD30 im Serum der
Patienten mehr detektiert. Im Jahr 1994 und in der Folge 1998 wurde von
Nadali und Mitarbeitern gezeigt, dass eine Korrelation zwischen dem sCD30Spiegel und den folgenden Parametern besteht: Dem Krankheitsstadium, dem
Vorliegen einer B-Symptomatik, der Krankheitsaktivität und damit auch der
Prognose (79, NADALI;80, NADALI). Die Gruppe untersuchte bei über 300
Lymphom-Patienten aus den Jahren 1984 bis 1996 die sCD30-Spiegel
!
"#!
hinsichtlich ihrer prognostischen Relevanz. Lag der sCD30-Spiegel bei ! 100
U/ml, so fand sich eine 5-Jahresüberlebensrate von nur 59,9%. Befand sich
der
Spiegel
jedoch
unterhalb
von
100
U/ml,
so
betrug
die
5-
Jahresüberlebensrate 87,5%. 2006 stellten Visco et al. Daten vor, die den
sCD30-Spiegel
Identifikation
zum
von
unabhängigen
Patienten
mit
prognostischen
einem
erhöhten
Faktor
bei
der
Risiko
für
ein
Behandlungsversagen machte. Ansteigende Level von sCD30 waren mit einer
kontinuierlichen Verschlechterung des „failure-free survival“ (FFS) assoziiert:
Spiegel von ! 200 U/ml wiesen eine 5-Jahres FFS von lediglich 39% auf (112,
VISCO). Wir verwendeten einen alternativen anti-CD30 Antikörper (Ber-H2)
zum Nachweis des sCD30. Auf diese Weise konnten wir echte sCD30Serumspiegel bestimmen, da andernfalls auch das an das BSM gebundene
CD30 detektiert worden wäre. Die Tatsache, dass in der vorliegenden Studie
die sCD30-Level bis zum Ende der Therapie auf sehr niedrigem Niveau
blieben, lässt auf eine erhebliche biologische Aktivität des BSM schließen.
Nach Ende des zweiten Zyklus war bei den Patienten Nummer 7 und 9
keinerlei lösliches CD30 im Serum nachweisbar, klinisch fand sich stattdessen
eine komplette und eine partielle Remission.
4.3.3 Autoantikörper-Bildung
Die
Bildung
von
humanen
Antikörpern
gegen
Fremdproteine
bei
Immuntherapien ist seit langem bekannt und wirkt zum Teil sogar
therapielimitierend. In der H22xKi-4 Studie kam es bei sieben von zehn
Patienten ebenfalls zur Bildung von humanen anti-bispezifischen Antikörpern
(HABA).
Beginnend
bei
einer
Dosierung
von
10
mg/m2/d
wurden
unterschiedlich hohe Titer dokumentiert. Die niedrigsten Werte fanden sich bei
zwei Patienten, bei denen nach Beendigung der Therapie kein sCD30 mehr
detektiert werden konnte. Der mit Abstand höchste HABA-Titer lag bei einem
Patienten vor, der als einziger mit vier Zyklen behandelt wurde.
Ähnliche Ergebnisse zeigten sich bei Projekten mit anderen mAk-basierten
Immuntherapien. So fanden sich in einer klinischen Phase-I Studie mit dem
Anti-CD30 Ricin-A Immuntoxin (Ki-4.dga) bei therapierefraktären Patienten mit
!
""!
Hodgkin- und Non-Hodgkin Lymphomen aus dem Jahre 2002 bei 10% der
behandelten Patienten signifikante HAMA-Titer gegen den murinen Anteil des
monoklonalen Antikörpers Ki-4 (95, SCHNELL). Etwa 60% der Patienten
entwickelte zudem noch HARA gegen den Ricin-Anteil des Moleküls. Renner
und Mitarbeiter stellten im Jahr 2000 eine Dosiseskalationsstudie mit dem
bispezifischen Antikörper CD16/CD30 (HRS-3/A9) bei 15 Patienten mit
rezidiviertem Hodgkin-Lymphom vor (89, RENNER). Die Studienteilnehmer
erhielten insgesamt vier Zyklen mit je vier Infusionen in einer Dosierung von 1
bis 64 mg/m2. Insgesamt entwickelten sechs Patienten relevante HAMA-Titer,
zudem zeigten sich sogar anti-Idiotypen-Ak und anti-anti-Idiotypen-Ak.
Die Bildung von neutralisierenden Antikörpern kann die Effektivität einer
Immuntherapie erheblich einschränken und die Möglichkeit einer wiederholten
Gabe aufgrund beträchtlicher Nebenwirkungen verhindern. Daher versuchte
man, die Immunogenität der Moleküle zu reduzieren und entwickelte
zunehmend
humanisierte
Antikörperkonstrukte
oder
rekombinante
Verbindungen. Weitere Verfahren verminderten die Serokonversionsrate
durch den Einsatz von Immunsuppressiva, beispielsweise Ciclosporin A (114,
WEIDEN), was sich jedoch im klinischen Alltag nicht durchgesetzt hat.
Neuere
Protokolle
weisen
auf
einen
interessanten
Effekt
der
Autoantikörperbildung hin: Patienten, die hohe HAMA-Titer nach chimären
Antikörpertherapien
entwickelten,
zeigten
einen
signifikanten
Überlebensvorteil (20, DENARDO;78, MIRICK). Die Ergebnisse konnten nicht
über Risikofaktoren oder histologische Unterschiede erklärt werden (4,
AZINOVIC). In einer dieser Studie erhielten 51 Patienten mit einem B-ZellLymphom den murinen monoklonalen Antiköper Lym-1, der gegen ein
spezifisches HLA-DR-Antigen auf malignen B-Zellen gerichtet ist und mit Jod131 zur Radioimmuntherapie gekoppelt wurde. 35% der behandelten
Patienten entwickelten HAMA. Die Überlebenszeit der sechs Patienten mit
den höchsten Spiegeln war gegenüber denjenigen mit niedrigen Titern sowie
den Patienten ohne Serokonversion signifikant erhöht. Nichtsdestotrotz
werden heutzutage nahezu ausschließlich humanisierte oder humane
Antikörper entwickelt, um eine wiederholte Therapie ohne die Gefahr
anaphylaktischer Reaktionen zu ermöglichen.
!
"#!
4.3.4 Immunhistochemie
Die klinischen Limitationen im Einsatz von Makromolekülen in Form von
Antikörpern liegen in ihrer inadäquaten Aufnahme in den Tumor und daraus
folgend der wenig optimalen Verteilung im Tumorgewebe. Auf dem Weg ins
Zielgewebe müssen viele physiologische und tumorbedingte Barrieren
überwunden
werden:
Eine
heterogene
Blutversorgung,
relativ
lange
Transportstrecken im Interstitium und der erhöhte interstitielle Druck im
Tumorgewebe (60, JAIN). Das Hodgkin-Lymphom eignet sich jedoch
ausgesprochen gut für den Einsatz dieser Moleküle, da es zum einen gut
vaskularisiert ist und zudem im Tumorinneren ein niedriger interstitieller Druck
herrscht, ähnlich den Leukämien. Des Weiteren besteht nur eine kurze
Diffusionsstrecke zu den wenigen malignen Zielzellen. So konnte in unserer
Studie aus bioptisch gewonnenem Lymphknotengwebe von zwei Patienten
der bispezifische Antikörper nachgewiesen werden. Dies beweist, dass das
Molekül im gesamten Zytoplasma der H-RS Zellen und sogar in den
ortsständigen Makrophagen vorlag.
Somit ist auch dies ein Hinweis darauf, dass die in der Studie verwendete
Dosis zumindest zur Bindung im Tumor geführt hat und damit eine
wesentliche Voraussetzung zur Wirksamkeit erfüllt wurde. Unsere Arbeit ist im
Übrigen auch heutzutage noch die einzige Studie, in der Tumormaterial nach
Therapie entnommen und untersucht wurde. Nur so lässt sich die Frage
beantworten, ob eine Antikörpertherapie zumindest ausreichend dosiert
wurde, um in den Tumor vorzudringen.
4.4
Nach
Therapieansprechen
Abschluss
der Behandlung mit H22xKi-4
ließ
sich
folgendes
Therapieansprechen dokumentieren: Vier von zehn Patienten wiesen eine
Stabilisierung ihres Krankheitsverlaufes auf, weitere drei zeigten eine partielle
Remission bis zu fünf Monaten und bei einem Patienten fand sich eine
komplette Remission. Dieser Antitumor-Effekt konnte über eine Spanne von
20-80 mg/m2 beobachtet werden. Ein derartiges Therapieansprechen in einer
Dosiseskalationsstudie
!
erscheint
recht
"#!
aussichtsreich,
beachtet
man
insbesondere das negativ selektionierte Patientenkollektiv. Jeder der in die
Studie aufgenommenen Patienten war multipel vorbehandelt und wies ein
refraktäres
Lymphom
auf.
Ein
weiterer
konventioneller,
kurativer
Therapieansatz stand für diese Patienten nicht mehr zur Verfügung.
Mit einer Remissionsdauer von einem bis fünf Monaten war der Erfolg jedoch
nicht lang anhaltend. Dies ist möglicherweise auf die beschränkte Anzahl der
verabreichten Zyklen zurückzuführen, die generell auf lediglich zwei
Behandlungen begrenzt war. Ausschließlich die Patienten Nummer 4 und 6
erhielten mehr als zwei Zyklen (4 bzw. 3 Kurse). Leider lag uns nur eine sehr
begrenzte Menge an H22xKi-4 vor. Aufgrund der äußerst aufwendigen und
teuren Produktion konnten für die Studie nur etwa vier Gramm des
bispezifischen
Moleküls
zur
Verfügung
gestellt
werden.
Mit
dieser
ausgesprochen kleinen Gesamtmenge an Studienmedikation musste ein
möglichst optimales Eskalationsregime bewerkstelligt werden. Eine längere
Behandlungsperiode könnte jedoch hilfreich sein, um die Entwicklung einer
stärkenden Antitumor-Immunität zu unterstützen.
In vergleichbaren Studien mit bispezifischen Molekülen konnte ein ähnliches
Tumoransprechen verzeichnet werden. So konstruierte die Gruppe um Renner
und Hartmann in den 90er Jahren den bispezifischen Antikörper HRS-A9, der
mit einem Arm an das CD30-Antigen der Hodgkin-Zellen bindet und mit dem
zweiten Arm an den FcYRIII-Rezeptor (CD16-Antigen) auf natürlichen
Killerzellen und mononukleären Phagozyten. Schon 1995 konnte man an
SCID-Mäusen mit heterotransplantierten Hodgkin-Tumoren nachweisen, dass
eine Behandlung mit HRS-A9 zur Markierung der CD30-positiven Zellen und
Aktivierung von NK-Zellen mit nahezu 100%igen Remissionsraten führte (90,
RENNER)). In der darauffolgend durchgeführten Phase I/II Studie erhielten 15
Patienten mit therapierefraktärem Hodgkin-Lymphom eine Dosis von 1 - 64
mg/m2 des BSM in vier Infusionen alle drei Tage über maximal 4 Zyklen (48,
HARTMANN). Dabei fanden sich eine komplette Remission, eine partielle
Remission, drei gemischte Remissionen, zwei Krankheitsstabilisierungen und
sieben progrediente Verläufe. Eine klare Korrelation zwischen Dosierung und
klinischem Ansprechen konnte auch mit diesem BSM nicht belegt werden.
Jedoch fand sich die komplette Remission ebenso wie bei H22xKi-4 auf der
!
"#!
höchsten Dosisstufe. In einem weiteren Versuch wurde der Effekt einer
begleitenden Zytokin-Behandlung in unterschiedlichen Applikationsformen
analysiert (47, HARTMANN). Dabei erhielten 16 Patienten 4 x 25 mg/m2 HRSA9 als einstündige Infusion jeden zweiten Tag oder als kontinuierliche Infusion
über vier Tage. Fand sich ein stabiler Krankheitsverlauf nach dem ersten
Zyklus des Studienmedikaments, so wurde ein weiterer Kurs nach
siebentägiger Vorstimulation mit 9 x 106 IU/d IL-2 angeschlossen. Die IL-2
Gabe erfolgte ebenso während des Zyklus. Nach Abschluss der letzten
Infusion erhielten die Patienten zusätzlich 300µg/d des GranulozytenMakrophagen Kolonie- stimulierenden Faktors GM-CSF über fünf Tage.
Insgesamt konnten eine komplette Remission, drei partielle Remissionen und
vier stabile Verläufe dokumentiert werden. Die CR und eine PR traten bei
Patienten mit initial stabiler Entwicklung nach dem ersten Zyklus auf, welche
anschließend
die
begleitende
Zytokinmedikation
erhalten
hatten.
Ein
mögliches Hindernis für den weiteren klinischen Erfolg von CD16-basierten
Antikörpertherapien stellt jedoch die deutliche erniedrigte Aktivität von NKZellen bei Hodgkin-Lymphomen dar (64, KONJEVIC;105, TURSZ).
Weitere Studien mit dem humanisierten CD64-Anteil des H22xKi-4 Moleküls
wurden bis zum Jahre 2003 mit MDX-H210 gestartet. Dabei setzte man dem
BSM verschiedene Immunstimulierende Substanzen zu, wie beispielsweise
den Wachstumsfaktor „Filgrastim“ (G-CSF). Man erhoffte sich dadurch eine
Erhöhung der Anzahl neutrophiler Effektorzellen sowie die Heraufregulation
ihrer Fc!RI-Expression. In einer Phase-I Studie mit MDX-H210 in Kombination
mit G-CSF an 23 Frauen mit metastasiertem Mammakarzinom konnte kein
klinisches
Ansprechen
in
einer
Dosierung
bis
maximal
40
mg/m2
nachgewiesen werden (85, PULLARKAT). Im Jahr 2003 wurde von Repp et al
erneut eine Phase-I Studie mit MDX-H210 in Kombination mit G-CSF
gestartet.
30
Patientinnen
mit
austherapiertem,
metastasiertem
Mammakarzinom erhielten eskalierende Dosen des BSM von 0,35 bis 200
mg/m2 sowie zusätzlich Filgrastim 5 µg/kg KG/d subkutan über acht Tage.
Abermals ließ sich kein klinisches Ansprechen dokumentieren.
Insgesamt scheinen die Karzinome für die Therapie mit BSM und CD64 als
Effektor-Antigen keine Wirksamkeit zu haben. Im Gegensatz dazu haben wir
!
"#!
in unserer Studie durchaus eine Wirksamkeit zeigen können, die jedoch
zeitlich begrenzt war, was wiederum auf die sehr begrenzte Therapiedauer
zurückzuführen sein könnte.
4.5
Ausblick
4.5.1 Entwicklung seit Abschluss der H22xKi-4 Studie
Trotz der ermutigenden Ergebnisse der klinischen Phase-I Studie mit H22xKi4 wurden keine nachfolgenden Forschungsarbeiten mit dem Konstrukt
unternommen. Dies lässt sich zum einen auf das schon erwähnte
ausgesprochen teure Produktionsverfahren zurückführen. Zum anderen hielt
eine unklare Patentlage die beteiligte Firma von weiteren Investitionen auf
dem Teilgebiet ab. Bis zum heutigen Zeitpunkt gibt es aus diesen eher
wirtschaftlichen Gründen keine weiteren Studien mit dem bispezifischen
Antikörper H22xKi-4.
Stattdessen
konzentrierten
sich
die
Forschungsbemühungen
in
der
Lymphomtherapie auf vollhumane Antikörperkonstrukte, die eine deutlich
geringere Immunogenität aufweisen als gemischt human-murine Konstrukte.
MDX-060 („iratumumab“) stellt solch einen vollhumanen monoklonalen antiCD30 Antikörper dar, der aus transgenen Mäusen gewonnen wurde. In vitro
Experimente zeigten seine spezifische und dosisabhängige Bindung an
rekombinantes CD30 sowie die Induktion von ADCC-Zytotoxizität (10,
BORCHMANN). Ebenso waren in vivo Versuche am Xenograft Tumor- Modell
in SCID-Mäusen erfolgreich (10, BORCHMANN). Daraufhin führten Ansell und
Mitarbeiter eine erste klinische Phase-I/II Studie durch und veröffentlichten
deren Ergebnisse im Juli 2007 (2, ANSELL). 72 Patienten mit CD30-positiven,
refraktären Hodgkin-Lymphomen wurden dabei in eine Multicenterstudie
eingeschlossen. Jeweils drei bis sechs Patienten erhielten eskalierende
Dosen von 0,1 bis 15 mg/kg in wöchentlichen i.v.-Gaben über einen Zeitraum
von vier Wochen. Die maximale Toxizitätsdosis MTD konnte nicht eruiert
werden. Trotz exzellenter präklinischer Daten fand sich insgesamt eine
Tumoransprechrate von nur 8%: Vier Patienten wiesen eine komplette
!
"#!
Remission und zwei eine partielle Remission auf. Weitere 25 Patienten
verblieben zwischen zwei und achtzehn Monaten in einem stabilen
Krankheitsverlauf. Beide PR und zwei der CR erhielten während der Therapie
Kortikosteroide. Unter den zwei kompletten Remissionen befanden sich zwei
Patienten mit anaplastischem großzelligen Lymphom (ALCL) (bei einer
Gesamtzahl von sieben teilnehmenden ALCL-Patienten). Daher stellte man
die Hypothese auf, dass MDX-060 bei diesem Kollektiv in besonderer Weise
wirksam sei. Eine weitere Phase-II Studie mit ALCL-Patienten wurde jedoch
wegen nicht ausreichender Wirksamkeit abgebrochen.
Ein weiteres CD30-basiertes Antikörperkonstrukt ist SGN-30. SGN-30 stellt
einen CD30-spezifischen chimären Antikörper dar, bei dem die variablen
Regionen (F(ab´)) des murinen anti-CD30 monoklonalen Antikörper AC10 in
einen humanen IgG Antikörper kloniert wurden. In präklinischen Studien zeigte
SGN-30 sowohl in vitro als auch in vivo antitumorale Aktivität (113, WAHL). An
SCID-Mäusen fanden sich bei diesem Antikörper ebenfalls eine signifikante
Verlängerung des Überlebens sowie eine dosisabhängige Reduktion der
Tumormasse.
Untersuchte
man
die
Interaktionen
von
SGN-30
mit
individuellen zytotoxischen Substanzen, so ließen sich signifikante Synergien
in Kombination mit beispielsweise Doxorubicin, Bleomycin und Cytarabin
finden (13, CERVENY). Im Februar 2008 veröffentlichte die Arbeitsgruppe um
Barteltt die Ergebnisse der ersten klinischen Studie mit SGN-30 bei Patienten
mit refraktärem CD30-positiven hämatologischen Malignomen (6, BARTLETT).
24 Patienten erhielten in acht verschiedenen Krankenhäusern der USA Dosen
von 2 bis maximal 12 mg/kg einmal wöchentlich in sechs aufeinander
folgenden Wochen. Bei vier Patienten traten NCI Grad III/IV Toxizitäten auf
(Anämie, Pneumonie, Abgeschlagenheit und Herpes Zoster), die jedoch nicht
dem Protokoll zur Definition einer DLT entsprachen. Eine MTD konnte nicht
festgelegt werden. Das Therapieansprechen gestaltete sich wie folgt: eine
komplette Remission bei einem Patienten mit anaplastischem großzelligen
Lymphom, keine partiellen Remissionen und sechs Patienten mit stabilem
Krankheitsverlauf.
Somit
konnte
auch
mit
diesem
Antikörperkonstrukt
ein
besseres
Tumoransprechen beim ALCL als beim Hodgkin Lymphom nachgewiesen
!
"#!
werden. Die Ergebnisse der Phase-II Studie mit SGN-30 knüpften an die
Vorgängerstudie an: Bei 38 rezidivierten HL-Patienten fanden sich keine
objektiven Responder, elf Patienten wiesen einen stabilen Verlauf auf. In der
ALCL-Gruppe (n=41) ließen sich hingegen zwei komplette Remissionen und
fünf zum Teil lang anhaltende partielle Remissionen verzeichnen (34,
FORERO-TORRES).
Möglicherweise liegt die enttäuschende Wirksamkeit an der besonderen
Zusammensetzung des Infiltrates beim Hodgkin-Lymphom. Die Tumormasse
enthält nur zu einem Anteil von < 1% die malignen HR-S Zellen, die
Umgebung besteht hauptsächlich aus einem reaktivem Gewebe. Die HR-S
Zellen sezernieren eine große Menge an Chemokinen, die das Infiltrat mit
inflammatorischen Zellen unterhalten (110, VAN DEN BERG). Dieses
Mikromilieu scheint eine erhebliche Rolle bei der Selbsterhaltung der HR-S
Zellen zu spielen: Es bewahrt eine Umgebung, welches das Wachstum und
Überleben der HR-S Zellen sichert (83, POPPEMA). Da das Infiltrat jedoch
kein CD30 exprimiert und damit auch kein Ziel der Antikörpertherapie darstellt,
könnten seine Signale den Effekten von SGN-30 entgegenwirken. Die Autoren
folgern, dass durch die Kombination mit einer Chemotherapie beide
Zellpopulationen angegriffen werden könnten. Dazu ließen sich in vitro Daten
mit eindrücklichen Ergebnissen, insbesondere für Gemcitabin und Etoposid,
erarbeiten (54, HEUCK). Allerdings könnte hier auch ein synergistischer Effekt
in den HR-S Zellen verantwortlich sein. Dies ist für andere mAK bereits
ausführlich beschrieben und bekannt (z.B. Rituximab plus CHOP bei B-Zell
Non-Hodgkin Lymphomen).
Eine weitere Erklärung könnte sein, dass die Bindung des anti-CD30
Antikörpers an die Zielzelle kein intrazelluläres Signal auslöst, da CD30 keine
entsprechende intrazelluläre Domäne („death domain“) hat. Dementsprechend
hat der Antikörper alleine kein zytotoxisches Potential. Die Wirksamkeit ist
vollständig von den Effektorzellen des Patienten abhängig, der wiederum
durch das Lymphom stark immunsupprimiert ist. Speziell in unserer Kohorte
wurde diese Immunsuppression durch die zahlreichen vorangegangenen
Chemotherapien noch verstärkt.
!
"#!
Ein Kombinationspartner zur Unterstützung von Antikörpertherapien könnte
Thalidomid oder sein weniger toxisches und potenteres Analogon Lenalidomid
darstellen. Beide Substanzen zeichnen sich durch ihre immunmodulatorischen
und
antiangiogenetischen
Eigenschaften
aus.
Gleichzeitig
aktivieren
Thalidomid und Lenalidomid sowohl T- als auch NK-Zellen bei B-Zell
Malignomen (15, CHANAN-KHAN). Die Kombination mit dem monoklonalen
Antikörper Rituximab konnte sowohl in vitro als auch in vivo an SCID-Mäusen
eine Verstärkung der antitumoralen Aktivität des Moleküls nachweisen (52,
HERNANDEZ-ILIZALITURRI).
Insgesamt jedoch wurden unmodifizierte CD30-basierte Therapien beim
Hodgkin- Lymphom aufgrund zu geringer Wirksamkeit verlassen.
Die
Entwicklung
der
Effektorfunktion
von
CD64
als
Aktivator
von
Makrophagen, Natürlichen Killerzellen oder T-Zellen wurde in den folgenden
Jahren aufgrund nicht ausreichender Wirksamkeit ebenfalls verlassen.
Mehrere klinische Studien mit MDX-H210 an Patienten HER2-/neu positiven
Karzinomen wurden als wenig effektiv beschrieben. Ein weiterer CD64basierter Antikörper stellt MDX-447 dar. Das bispezifische Molekül besteht aus
den F(ab`) Fragmenten der monoklonalen Antikörper H22 und H425, welcher
gegen den epidermalen Wachstumsfaktor-Rezeptor (EGFR) gerichtet ist.
EGFR
wird
von
verschiedenen
soliden
Malignomen
überexprimiert,
beispielsweise bei Glioblastomen, Prostata-, Ovarial- und Blasentumoren. In
einer Phase-I Studie aus dem Jahre 2008 wurde MDX-447 in eskalierenden
Dosen von 1 bis 40 mg/m2 an 64 Patienten mit fortgeschrittenen soliden
Tumoren verabreicht (36, FURY). 41 Patienten erhielten dabei MDX-447 allein
und weitere 23 in Kombination mit G-CSF. Die gesonderte Gabe des BSM
wurde
gut
toleriert
und
zeigte
hauptsächlich
milde,
transiente
Nebenwirkungen. In Kombination mit G-CSF hingegen erwies sich die
Medikation als deutlich schlechter verträglich (Grad III Hypotension, Myalgien,
Dyspnoe, GGT-Erhöhung). In beiden Gruppen fand sich jedoch kein
objektives Ansprechen der Tumoren.
!
"#!
4.5.2 Zukünftige Strategien
Nur wenige Immuntherapeutika fanden in der Lymphomtherapie den Weg in
den klinischen Alltag. Es mussten daher neue Konstrukte entwickelt werden.
Im Jahr 2008 wurde von einer amerikanischen Arbeitsgruppe erstmals das
Antikörper-Konjugat (ADC, „antibody-drug conjugate“) „SGN-35“ im klinischen
Setting vorgestellt (121, YOUNES). SGN-35 besteht aus dem schon unter
Punkt
4.5.1
erwähnten
Antikörper
SGN-30
(cAC10),
der
mit
dem
zytotoxischen Agens Monomethyl-Auristatin E (MMAE) gekoppelt wurde
(cAC10-vcMMAE). MMAE, ein Derivat des zytotoxischen Tubulin-Modifizierers
Auristatin E, wurde kovalent an den Antikörper cAC10 mittels eines ValinCitrullin Peptidlinkers gebunden. Das ADC dockt über den Antikörperanteil
spezifisch an CD30 positive Zellen an und wird anschließend internalisiert. Die
Freisetzung von MMAE ins Zytosol induziert eine Inhibition der Polymerisation
von Tubulin in der G2/M-Phase der Zellteilung. Dies bewirkt einen sofortigen
Wachstumsstop und in der Folge den Zelltod durch Induktion von Apoptose.
Aufgrund der selektiven Aufnahme in CD30-positive Zellen wurde bei SCIDMäusen
kein
normales
Gewebe
durch
das
Toxin
geschädigt
(35,
FRANCISCO). In vorläufigen Daten einer Phase-I Dosiseskalationsstudie mit
SGN-35 bei Patienten mit rezidivierten oder refraktären CD30-positiven
Lymphomen konnten eindrucksvolle Ergebnisse gewonnen werden (121,
YOUNES). 45 Patienten erhielten ansteigende Dosen von 0,1- 3,6 mg/kg alle
drei Wochen. Die maximal tolerable Dosis betrug 1,8 mg/kg alle drei Wochen.
Von 28 Patienten, die mit Dosen ! 1,2 mg/kg behandelt wurden, lag die
objektive Ansprechrate (CR + PR) bei 46% (n=13), die Rate der kompletten
Remissionen betrug 25% (n=7). Zwei PR konnten noch in der 0,6 mg/kg
Kohorte beobachtet werden. Aufgrund der hervorragenden Ergebnisse in der
Phase-I Studie folgte die Entwicklung des ADC in einer Phase-II Studie an 102
Patienten
mit
klassischem
Hochdosischemotherapie
erneutes
Rezidiv
und
entwickelt
Hodgkin
autologer
hatten.
Lymphom,
die
Stammzelltransplantation
Bei
über
90%
konnte
nach
ein
ein
Tumoransprechen beobachtet werden und immerhin 34% erreichten unter
Brentuximab Vedotin eine erneute komplette Remission. Zudem waren die
Nebenwirkungen meist mild und klinisch beherrschbar (122, YOUNES). Die
Wirksamkeit ist somit deutlich höher als die von konventionellen Zytostatika,
!
"#!
wobei das Nebenwirkungsprofil aufgrund der Spezifität für CD30 positive
Zellen deutlich besser ist. Dieses Medikament (Adcetris) ist daher seit 2012 in
Europa zur Therapie des rezidivierten Hodgkin Lymphoms zugelassen. Auch
wenn die Entwicklung anti-CD30 basierter Antikörper-Konstrukte zahlreiche
und langwierige Umwege genommen hat und die vorliegende Arbeit ebenfalls
Teil des Umwegs war, so haben diese Umwege doch zur Entwicklung eines
extrem effektiven Therapeutikums geführt. Brentuximab vedotin wird zurzeit in
vielen Phase-II und -III Studien bei CD30 positiven Neoplasien geprüft und
wird die Therapie des Hodgkin Lymphoms sicher nachhaltig verändern.
Die GHSG prüft aktuell in der Primärtherapie des fortgeschrittenen Hodgkin
Lymphoms ein komplett neues Schema unter Verwendung von Brentuximab
vedotin („targeted BEACOPP“), mit dem hoffentlich die exzellente Wirksamkeit
konventioneller Chemotherapie verbunden werden kann mit der guten
Verträglichkeit der CD30 spezifischen Therapie (NCT01569204). In einer
weltweiten Studie wird die Aktivität von Brentuximab vedotin in Kombination
mit AVD (Doxorubizin, Vinblastin, Darabazin) mit dem klassischen ABVD
Regime verglichen (NCT01712490). Insgesamt hat die Therapie des Hodgkin
Lymphoms durch dieses anti-CD30 Konstrukt einen Umbruch erfahren, der
hoffentlich schon bald zu einer deutlich verbesserten Therapie auch in der
Erstlinie führen wird.
!
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5
ZUSAMMENFASSUNG
In der vorliegenden Arbeit handelt es sich um eine klinische Phase-I Studie mit
dem neuen bispezifischen Antikörper H22xKi-4 an Patienten mit refraktären
CD30-positiven Hodgkin-Lymphomen. Dieses neue bispezifische Molekül
besteht aus zwei chemisch verbundenen F(ab`) Fragmenten des murinen antiCD30 monoklonalen Antikörpers Ki-4 und dem humanisierten anti-CD64
monoklonalen Antikörper H22.
Die folgenden Ergebnisse konnten aus der Studie abgeleitet werden:
• Es fanden sich bis zur maximal verabreichten Dosis von 80mg/m2 keine
dosislimitierenden Toxizitäten. Die transienten Nebenwirkungen stellten
moderate Hypotonie, Tachykardie, Myalgien, Schwächegefühl und ein
medikamenten-induziertes
Fieber
dar.
Aufgrund
der
guten
Verträglichkeit konnte somit keine maximal tolerable Dosis bestimmt
werden.
• Die durchschnittliche Eliminationshalbwertszeit unter Maximaldosen
betrug 11,1 Stunden. Anhand der maximalen Plasmakonzentration und
der AUC ließ sich eine Akkumulation des Medikamentes am Ende eines
Therapiezyklus nachweisen.
• Es konnte gezeigt werden, dass das Molekül sowohl an periphere
Blutmonozyten als auch an die malignen H-RS Zellen band. Lösliches
CD30 wurde vollständig vom BSM gebunden. Dies deutet darauf hin,
dass der Behandlungsplan und die Dosierung effektiv gewählt wurden.
• Ab einer Dosierung von 10 mg/m2/d kam es zur Bildung von relevanten
humanen anti-bispezifischen-Antikörper (HABA)-Titern. Daraus folgte
jedoch
kein
Absinken
der
BSM-Serumkonzentration
Entwicklung von allergischen Reaktionen.
!
""!
oder
die
• H22xKi-4
induzierte
vorbehandelten,
ein
positives
fortgeschrittenen
und
Therapieansprechen
refraktären
bei
Hodgkin-
Lymphomen: Es fanden sich vier stabile Verläufe, drei partielle
Remissionen und eine komplette Remission.
Bis zum Abgabezeitpunkt dieser Arbeit wurde trotz der ermutigenden
Ergebnisse der Phase-I Studie keine Folgestudie angeschlossen. Dies lässt
sich einerseits durch die enormen Produktionskosten für das bispezifische
Konstrukt begründen. Zum anderen hielt die damals unklare Patentlage die
beteiligte Firma von einer Intensivierung ihrer Entwicklungsbemühungen auf
diesem Gebiet ab.
In den folgenden Jahren konzentrierten sich die Forschungen auf vollhumane
Antikörperkonstrukte, die in der Zulassung von Adcetris (Brentuximab vedotin)
mündeten. Mit diesem anti-CD30 ADC hat sich bereits jetzt die Therapie des
rezidivierten Hodgkin Lymphoms deutlich verändert. Es ist zu erwarten, dass
diese CD30-spezifische Therapie auch die Erstlinientherapie, die in aktuellen
Studien weltweit geprüft wird, verändern wird. BSM wie das hier beschriebene
H22xKi-4 hingegen sind gegenüber diesem Konstrukt zu aufwändig in der
Produktion und versprechen keinen Vorteil bezüglich der Wirksamkeit, so dass
sie nicht weiter entwickelt werden.
!
"#!
6
LITERATURVERZEICHNIS
1.
Agnarsson BA, Kadin ME (1989). The immunophenotype of ReedSternberg cells. A study of 50 cases of Hodgkin's disease using fixed
frozen tissues. Cancer. 63(11): 2083-7
2.
Ansell SM, Horwitz SM, Engert A, Khan KD, Lin T, Strair R, Keler T,
Graziano R, Blanset D, Yellin M, Fischkoff S, Assad A, Borchmann P
(2007). Phase I/II study of an anti-CD30 monoclonal antibody (MDX060) in Hodgkin's lymphoma and anaplastic large-cell lymphoma. J Clin
Oncol. 25(19): 2764-9
3.
Arch RH, Gedrich RW, Thompson CB (1998). Tumor necrosis factor
receptor-associated factors (TRAFs)--a family of adapter proteins that
regulates life and death. Genes Dev. 12(18): 2821-30
4.
Azinovic I, DeNardo GL, Lamborn KR, Mirick G, Goldstein D, Bradt BM,
DeNardo SJ (2006). Survival benefit associated with human anti-mouse
antibody (HAMA) in patients with B-cell malignancies. Cancer Immunol
Immunother. 55(12): 1451-8
5.
Baker SJ, Reddy EP (1998). Modulation of life and death by the TNF
receptor superfamily. Oncogene. 17(25): 3261-70
6.
Bartlett NL, Younes A, Carabasi MH, Forero A, Rosenblatt JD, Leonard
JP, Bernstein SH, Bociek RG, Lorenz JM, Hart BW, Barton J (2008). A
phase 1 multidose study of SGN-30 immunotherapy in patients with
refractory or recurrent CD30+ hematologic malignancies. Blood. 111(4):
1848-54
7.
Bierman PJ, Vose JM, Leichner PK, Quadri SM, Armitage JO, Klein JL,
Abrams RA, Dicke KA, Vriesendorp HM (1993). Yttrium 90-labeled
antiferritin followed by high-dose chemotherapy and autologous bone
marrow transplantation for poor-prognosis Hodgkin's disease. J Clin
Oncol. 11(4): 698-703
8.
Bonadonna G, Santoro A, Bonfante V, Valagussa P (1982). Cyclic
delivery of MOPP and ABVD combinations in Stage IV Hodgkin's
!
"#!
disease: rationale, background studies, and recent results. Cancer
Treat Rep. 66(4): 881-7
9.
Borchmann P, Schnell R, Engert A (2005). Immunotherapy of Hodgkin's
lymphoma. Eur J Haematol Suppl. (66): 159-65
10.
Borchmann P, Treml JF, Hansen H, Gottstein C, Schnell R, Staak O,
Zhang HF, Davis T, Keler T, Diehl V, Graziano RF, Engert A (2003).
The human anti-CD30 antibody 5F11 shows in vitro and in vivo activity
against malignant lymphoma. Blood. 102(10): 3737-42
11.
Cao
Y,
Suresh
MR
(1998).
Bispecific
antibodies
as
novel
bioconjugates. Bioconjug Chem. 9(6): 635-44
12.
Carella
AM
(1992).
Indications
for
autologous
bone
marrow
transplantation in Hodgkin's disease. Leuk Lymphoma. 7 Suppl21-2
13.
Cerveny CG, Law CL, McCormick RS, Lenox JS, Hamblett KJ,
Westendorf LE, Yamane AK, Petroziello JM, Francisco JA, Wahl AF
(2005). Signaling via the anti-CD30 mAb SGN-30 sensitizes Hodgkin's
disease cells to conventional chemotherapeutics. Leukemia. 19(9):
1648-55
14.
Chakrabarty S, Nagata M, Yasuda H, Wen L, Nakayama M, Chowdhury
SA, Yamada K, Jin Z, Kotani R, Moriyama H, Shimozato O, Yagita H,
Yokono K (2003). Critical roles of CD30/CD30L interactions in murine
autoimmune diabetes. Clin Exp Immunol. 133(3): 318-25
15.
Chanan-Khan AA, Cheson BD (2008). Lenalidomide for the treatment
of B-cell malignancies. J Clin Oncol. 26(9): 1544-52
16.
Chiarle R, Podda A, Prolla G, Gong J, Thorbecke GJ, Inghirami G
(1999). CD30 in normal and neoplastic cells. Clin Immunol. 90(2): 15764
17.
Chiarle R, Podda A, Prolla G, Podack ER, Thorbecke GJ, Inghirami G
(1999). CD30 overexpression enhances negative selection in the
thymus and mediates programmed cell death via a Bcl-2-sensitive
pathway. J Immunol. 163(1): 194-205
18.
Cossman J, Messineo C, Bagg A (1998). Reed-Sternberg cell: survival
in a hostile sea. Lab Invest. 78(3): 229-35
!
"#!
19.
Curnow
RT
(1997).
Clinical
experience
with
CD64-directed
immunotherapy. An overview. Cancer Immunol Immunother. 45(3-4):
210-5
20.
DeNardo GL, Bradt BM, Mirick GR, DeNardo SJ (2003). Human
antiglobulin response to foreign antibodies: therapeutic benefit? Cancer
Immunol Immunother. 52(5): 309-16
21.
DeVita VT, Jr., Hubbard SM (1993). Hodgkin's disease. N Engl J Med.
328(8): 560-5
22.
Devita VT, Jr., Serpick AA, Carbone PP (1970). Combination
chemotherapy in the treatment of advanced Hodgkin's disease. Ann
Intern Med. 73(6): 881-95
23.
Diehl V, Kirchner HH, Schaadt M, Fonatsch C, Stein H, Gerdes J, Boie
C (1981). Hodgkin's disease: establishment and characterization of four
in vitro cell lies. J Cancer Res Clin Oncol. 101(1): 111-24
24.
Diehl V, Stein H, Hummel M, Zollinger R, Connors JM (2003).
Hodgkin's lymphoma: biology and treatment strategies for primary,
refractory, and relapsed disease. Hematology Am Soc Hematol Educ
Program. 225-47
25.
Elter T, Molnar I, Kuhlmann J, Hallek M, Wendtner C (2008).
Pharmacokinetics of alemtuzumab and the relevance in clinical
practice. Leuk Lymphoma. 49(12): 2256-62
26.
Engert A, Burrows F, Jung W, Tazzari PL, Stein H, Pfreundschuh M,
Diehl V, Thorpe P (1990). Evaluation of ricin A chain-containing
immunotoxins directed against the CD30 antigen as potential reagents
for the treatment of Hodgkin's disease. Cancer Res. 50(1): 84-8
27.
Engert A, Diehl V, Schnell R, Radszuhn A, Hatwig MT, Drillich S, Schon
G, Bohlen H, Tesch H, Hansmann ML, Barth S, Schindler J, Ghetie V,
Uhr J, Vitetta E (1997). A phase-I study of an anti-CD25 ricin A-chain
immunotoxin (RFT5-SMPT-dgA) in patients with refractory Hodgkin's
lymphoma. Blood. 89(2): 403-10
28.
Engert A, Franklin J, Eich HT, Brillant C, Sehlen S, Cartoni C,
Herrmann R, Pfreundschuh M, Sieber M, Tesch H, Franke A, Koch P,
de Wit M, Paulus U, Hasenclever D, Loeffler M, Muller RP, MullerHermelink HK, Duhmke E, Diehl V (2007). Two cycles of doxorubicin,
!
"#!
bleomycin,
vinblastine,
and
dacarbazine
plus
extended-field
radiotherapy is superior to radiotherapy alone in early favorable
Hodgkin's lymphoma: final results of the GHSG HD7 trial. J Clin Oncol.
25(23): 3495-502
29.
Engert A, Schiller P, Josting A, Herrmann R, Koch P, Sieber M,
Boissevain F, De Wit M, Mezger J, Duhmke E, Willich N, Muller RP,
Schmidt BF, Renner H, Muller-Hermelink HK, Pfistner B, Wolf J,
Hasenclever D, Loffler M, Diehl V (2003). Involved-field radiotherapy is
equally effective and less toxic compared with extended-field
radiotherapy after four cycles of chemotherapy in patients with earlystage unfavorable Hodgkin's lymphoma: results of the HD8 trial of the
German Hodgkin's Lymphoma Study Group. J Clin Oncol. 21(19):
3601-8
30.
Engert A, Schnell R, Barth S, Diehl V (1997). [Immunotherapy
strategies in lymphoma]. Internist (Berl). 38(2): 150-6
31.
Falini B, Bolognesi A, Flenghi L, Tazzari PL, Broe MK, Stein H, Durkop
H, Aversa F, Corneli P, Pizzolo G, et al. (1992). Response of refractory
Hodgkin's disease to monoclonal anti-CD30 immunotoxin. Lancet.
339(8803): 1195-6
32.
Fanger MW, Morganelli PM, Guyre PM (1992). Bispecific antibodies.
Crit Rev Immunol. 12(3-4): 101-24
33.
Fanger MW, Shen L, Graziano RF, Guyre PM (1989). Cytotoxicity
mediated by human Fc receptors for IgG. Immunol Today. 10(3): 92-9
34.
Forero-Torres A, Leonard JP, Younes A, Rosenblatt JD, Brice P,
Bartlett NL, Bosly A, Pinter-Brown L, Kennedy D, Sievers EL, Gopal AK
(2009). A Phase II study of SGN-30 (anti-CD30 mAb) in Hodgkin
lymphoma or systemic anaplastic large cell lymphoma. Br J Haematol.
146(2): 171-9
35.
Francisco JA, Cerveny CG, Meyer DL, Mixan BJ, Klussman K, Chace
DF, Rejniak SX, Gordon KA, DeBlanc R, Toki BE, Law CL, Doronina
SO, Siegall CB, Senter PD, Wahl AF (2003). cAC10-vcMMAE, an antiCD30-monomethyl auristatin E conjugate with potent and selective
antitumor activity. Blood. 102(4): 1458-65
!
"#!
36.
Fury MG, Lipton A, Smith KM, Winston CB, Pfister DG (2008). A phaseI trial of the epidermal growth factor receptor directed bispecific
antibody MDX-447 without and with recombinant human granulocytecolony stimulating factor in patients with advanced solid tumors. Cancer
Immunol Immunother. 57(2): 155-63
37.
Gause A, Pohl C, Tschiersch A, Da Costa L, Jung W, Diehl V,
Hasenclever D, Pfreundschuh M (1991). Clinical significance of soluble
CD30 antigen in the sera of patients with untreated Hodgkin's disease.
Blood. 77(9): 1983-8
38.
Glaser SL, Jarrett RF (1996). The epidemiology of Hodgkin's disease.
Baillieres Clin Haematol. 9(3): 401-16
39.
Glennie MJ, McBride HM, Worth AT, Stevenson GT (1987). Preparation
and performance of bispecific F(ab' gamma)2 antibody containing
thioether-linked Fab' gamma fragments. J Immunol. 139(7): 2367-75
40.
Graziano RF, Tempest PR, White P, Keler T, Deo Y, Ghebremariam H,
Coleman K, Pfefferkorn LC, Fanger MW, Guyre PM (1995).
Construction and characterization of a humanized anti-gamma-Ig
receptor type I (Fc gamma RI) monoclonal antibody. J Immunol.
155(10): 4996-5002
41.
Gribben JG, Freedman A, Woo SD, Blake K, Shu RS, Freeman G,
Longtine JA, Pinkus GS, Nadler LM (1991). All advanced stage nonHodgkin's lymphomas with a polymerase chain reaction amplifiable
breakpoint
of
bcl-2
have
residual
cells
containing
the
bcl-2
rearrangement at evaluation and after treatment. Blood. 78(12): 327580
42.
Gutensohn N, Cole P (1980). Epidemiology of Hodgkin's disease.
Semin Oncol. 7(2): 92-102
43.
Gutensohn NM (1982). Social class and age at diagnosis of Hodgkin's
disease: new epidemiologic evidence for the "two-disease hypothesis".
Cancer Treat Rep. 66(4): 689-95
44.
Guyre PM, Graziano RF, Vance BA, Morganelli PM, Fanger MW
(1989). Monoclonal antibodies that bind to distinct epitopes on Fc
gamma RI are able to trigger receptor function. J Immunol. 143(5):
1650-5
!
"#!
45.
Hansen HP, Kisseleva T, Kobarg J, Horn-Lohrens O, Havsteen B,
Lemke H (1995). A zinc metalloproteinase is responsible for the release
of CD30 on human tumor cell lines. Int J Cancer. 63(5): 750-6
46.
Harris NL (1999). Hodgkin's disease: classification and differential
diagnosis. Mod Pathol. 12(2): 159-75
47.
Hartmann F, Renner C, Jung W, da Costa L, Tembrink S, Held G, Sek
A, Konig J, Bauer S, Kloft M, Pfreundschuh M (2001). Anti-CD16/CD30
bispecific antibody treatment for Hodgkin's disease: role of infusion
schedule and costimulation with cytokines. Clin Cancer Res. 7(7): 187381
48.
Hartmann F, Renner C, Jung W, Deisting C, Juwana M, Eichentopf B,
Kloft M, Pfreundschuh M (1997). Treatment of refractory Hodgkin's
disease with an anti-CD16/CD30 bispecific antibody. Blood. 89(6):
2042-7
49.
Hasenclever D, Diehl V (1998). A prognostic score for advanced
Hodgkin's disease. International Prognostic Factors Project on
Advanced Hodgkin's Disease. N Engl J Med. 339(21): 1506-14
50.
Henderson S, Rowe M, Gregory C, Croom-Carter D, Wang F,
Longnecker R, Kieff E, Rickinson A (1991). Induction of bcl-2
expression by Epstein-Barr virus latent membrane protein 1 protects
infected B cells from programmed cell death. Cell. 65(7): 1107-15
51.
Herbst H, Niedobitek G (1993). Epstein-Barr virus and Hodgkin's
disease. Int J Clin Lab Res. 23(1): 13-6
52.
Hernandez-Ilizaliturri FJ, Reddy N, Holkova B, Ottman E, Czuczman
MS (2005). Immunomodulatory drug CC-5013 or CC-4047 and
rituximab
enhance
antitumor
activity
in
a
severe
combined
immunodeficient mouse lymphoma model. Clin Cancer Res. 11(16):
5984-92
53.
Herpst JM, Klein JL, Leichner PK, Quadri SM, Vriesendorp HM (1995).
Survival of patients with resistant Hodgkin's disease after polyclonal
yttrium 90-labeled antiferritin treatment. J Clin Oncol. 13(9): 2394-400
54.
Heuck F, Ellermann J, Borchmann P, Rothe A, Hansen H, Engert A,
von Strandmann EP (2004). Combination of the human anti-CD30
antibody 5F11 with cytostatic drugs enhances its antitumor activity
!
"#!
against Hodgkin and anaplastic large cell lymphoma cell lines. J
Immunother. 27(5): 347-53
55.
Hjalgrim H, Askling J, Rostgaard K, Hamilton-Dutoit S, Frisch M, Zhang
JS, Madsen M, Rosdahl N, Konradsen HB, Storm HH, Melbye M
(2003).
Characteristics
of
Hodgkin's
lymphoma
after
infectious
mononucleosis. N Engl J Med. 349(14): 1324-32
56.
Hodgkin T (1832). On some morbid appearances of the absorbent
glands and spleen. Med Chir Trans. 1768-114
57.
Horie R, Watanabe T (1998). CD30: expression and function in health
and disease. Semin Immunol. 10(6): 457-70
58.
Horn-Lohrens O, Tiemann M, Lange H, Kobarg J, Hafner M, Hansen H,
Sterry W, Parwaresch RM, Lemke H (1995). Shedding of the soluble
form of CD30 from the Hodgkin-analogous cell line L540 is strongly
inhibited by a new CD30-specific antibody (Ki-4). Int J Cancer. 60(4):
539-44
59.
Inghirami G, Macri L, Rosati S, Zhu BY, Yee HT, Knowles DM (1994).
The Reed-Sternberg cells of Hodgkin disease are clonal. Proc Natl
Acad Sci U S A. 91(21): 9842-6
60.
Jain RK (1990). Physiological barriers to delivery of monoclonal
antibodies and other macromolecules in tumors. Cancer Res. 50(3
Suppl): 814s-9s
61.
Josting A, Rudolph C, Mapara M, Glossmann JP, Sieniawski M, Sieber
M, Kirchner HH, Dorken B, Hossfeld DK, Kisro J, Metzner B, Berdel
WE, Diehl V, Engert A (2005). Cologne high-dose sequential
chemotherapy in relapsed and refractory Hodgkin lymphoma: results of
a large multicenter study of the German Hodgkin Lymphoma Study
Group (GHSG). Ann Oncol. 16(1): 116-23
62.
Keler T, Graziano RF, Mandal A, Wallace PK, Fisher J, Guyre PM,
Fanger MW, Deo YM (1997). Bispecific antibody-dependent cellular
cytotoxicity of HER2/neu-overexpressing tumor cells by Fc gamma
receptor type I-expressing effector cells. Cancer Res. 57(18): 4008-14
63.
Kohler G, Milstein C (1975). Continuous cultures of fused cells
secreting antibody of predefined specificity. Nature. 256(5517): 495-7
!
"#!
64.
Konjevic G, Jurisic V, Banicevic B, Spuzic I (1999). The difference in
NK-cell activity between patients with non-Hodgkin's lymphomas and
Hodgkin's disease. Br J Haematol. 104(1): 144-51
65.
Kostelny SA, Cole MS, Tso JY (1992). Formation of a bispecific
antibody by the use of leucine zippers. J Immunol. 148(5): 1547-53
66.
Kreitman RJ, Wilson WH, White JD, Stetler-Stevenson M, Jaffe ES,
Giardina S, Waldmann TA, Pastan I (2000). Phase I trial of recombinant
immunotoxin anti-Tac(Fv)-PE38 (LMB-2) in patients with hematologic
malignancies. J Clin Oncol. 18(8): 1622-36
67.
Kreuser ED, Felsenberg D, Behles C, Seibt-Jung H, Mielcarek M, Diehl
V, Dahmen E, Thiel E (1992). Long-term gonadal dysfunction and its
impact on bone mineralization in patients following COPP/ABVD
chemotherapy for Hodgkin's disease. Ann Oncol. 3 Suppl 4105-10
68.
Kuppers R, Hansmann ML, Diehl V, Rajewsky K (1995). Molecular
single-cell analysis of Hodgkin and Reed-Sternberg cells. Mol Med
Today. 1(1): 26-30
69.
LeMaistre CF, Craig FE, Meneghetti C, McMullin B, Parker K, Reuben
J, Boldt DH, Rosenblum M, Woodworth T (1993). Phase I trial of a 90minute infusion of the fusion toxin DAB486IL-2 in hematological
cancers. Cancer Res. 53(17): 3930-4
70.
Lewis LD, Cole BF, Wallace PK, Fisher JL, Waugh M, Guyre PM,
Fanger MW, Curnow RT, Kaufman PA, Ernstoff MS (2001).
Pharmacokinetic-pharmacodynamic
relationships
of
the bispecific
antibody MDX-H210 when administered in combination with interferon
gamma: a multiple-dose phase-I study in patients with advanced cancer
which overexpresses HER-2/neu. J Immunol Methods. 248(1-2): 14965
71.
Lim LC, Koh LP, Tan P (1999). Fatal cytokine release syndrome with
chimeric anti-CD20 monoclonal antibody rituximab in a 71-year-old
patient with chronic lymphocytic leukemia. J Clin Oncol. 17(6): 1962-3
72.
Linch DC, Winfield D, Goldstone AH, Moir D, Hancock B, McMillan A,
Chopra R, Milligan D, Hudson GV (1993). Dose intensification with
autologous bone-marrow transplantation in relapsed and resistant
!
"#!
Hodgkin's disease: results of a BNLI randomised trial. Lancet.
341(8852): 1051-4
73.
Lister TA, Crowther D, Sutcliffe SB, Glatstein E, Canellos GP, Young
RC, Rosenberg SA, Coltman CA, Tubiana M (1989). Report of a
committee convened to discuss the evaluation and staging of patients
with Hodgkin's disease: Cotswolds meeting. J Clin Oncol. 7(11): 1630-6
74.
Longo DL, Young RC, Wesley M, Hubbard SM, Duffey PL, Jaffe ES,
DeVita VT, Jr. (1986). Twenty years of MOPP therapy for Hodgkin's
disease. J Clin Oncol. 4(9): 1295-306
75.
Mack TM, Cozen W, Shibata DK, Weiss LM, Nathwani BN, Hernandez
AM, Taylor CR, Hamilton AS, Deapen DM, Rappaport EB (1995).
Concordance for Hodgkin's disease in identical twins suggesting
genetic susceptibility to the young-adult form of the disease. N Engl J
Med. 332(7): 413-8
76.
MacMahon B (1966). Epidemiology of Hodgkin's disease. Cancer Res.
26(6): 1189-201
77.
Milstein C, Cuello AC (1983). Hybrid hybridomas and their use in
immunohistochemistry. Nature. 305(5934): 537-40
78.
Mirick GR, Bradt BM, Denardo SJ, Denardo GL (2004). A review of
human anti-globulin antibody (HAGA, HAMA, HACA, HAHA) responses
to monoclonal antibodies. Not four letter words. Q J Nucl Med Mol
Imaging. 48(4): 251-7
79.
Nadali G, Tavecchia L, Zanolin E, Bonfante V, Viviani S, Camerini E,
Musto P, Di Renzo N, Carotenuto M, Chilosi M, Krampera M, Pizzolo G
(1998). Serum level of the soluble form of the CD30 molecule identifies
patients with Hodgkin's disease at high risk of unfavorable outcome.
Blood. 91(8): 3011-6
80.
Nadali G, Vinante F, Ambrosetti A, Todeschini G, Veneri D, Zanotti R,
Meneghini V, Ricetti MM, Benedetti F, Vassanelli A, et al. (1994).
Serum levels of soluble CD30 are elevated in the majority of untreated
patients with Hodgkin's disease and correlate with clinical features and
prognosis. J Clin Oncol. 12(4): 793-7
!
"#!
81.
Oza AM, Tonks S, Lim J, Fleetwood MA, Lister TA, Bodmer JG (1994).
A clinical and epidemiological study of human leukocyte antigen-DPB
alleles in Hodgkin's disease. Cancer Res. 54(19): 5101-5
82.
Parren PW, Warmerdam PA, Boeije LC, Arts J, Westerdaal NA, Vlug A,
Capel PJ, Aarden LA, van de Winkel JG (1992). On the interaction of
IgG subclasses with the low affinity Fc gamma RIIa (CD32) on human
monocytes, neutrophils, and platelets. Analysis of a functional
polymorphism to human IgG2. J Clin Invest. 90(4): 1537-46
83.
Poppema S, van den Berg A (2000). Interaction between host T cells
and Reed-Sternberg cells in Hodgkin lymphomas. Semin Cancer Biol.
10(5): 345-50
84.
Posey JA, Raspet R, Verma U, Deo YM, Keller T, Marshall JL, Hodgson
J, Mazumder A, Hawkins MJ (1999). A pilot trial of GM-CSF and MDXH210 in patients with erbB-2-positive advanced malignancies. J
Immunother. 22(4): 371-9
85.
Pullarkat V, Deo Y, Link J, Spears L, Marty V, Curnow R, Groshen S,
Gee C, Weber JS (1999). A phase I study of a HER2/neu bispecific
antibody with granulocyte-colony-stimulating factor in patients with
metastatic breast cancer that overexpresses HER2/neu. Cancer
Immunol Immunother. 48(1): 9-21
86.
Reece DE, Connors JM, Spinelli JJ, Barnett MJ, Fairey RN, Klingemann
HG, Nantel SH, O'Reilly S, Shepherd JD, Sutherland HJ, et al. (1994).
Intensive therapy with cyclophosphamide, carmustine, etoposide +/cisplatin, and autologous bone marrow transplantation for Hodgkin's
disease in first relapse after combination chemotherapy. Blood. 83(5):
1193-9
87.
Reed D (1902). On the pathological cahnes in Hidgkin`s disease, with
special references to its relation to tuberculosis. John Hopkins Hosp
Rep. 10133-96
88.
Rehwald U, Schulz H, Reiser M, Sieber M, Staak JO, Morschhauser F,
Driessen C, Rudiger T, Muller-Hermelink K, Diehl V, Engert A (2003).
Treatment of relapsed CD20+ Hodgkin lymphoma with the monoclonal
antibody rituximab is effective and well tolerated: results of a phase 2
!
""!
trial of the German Hodgkin Lymphoma Study Group. Blood. 101(2):
420-4
89.
Renner C, Hartmann F, Jung W, Deisting C, Juwana M, Pfreundschuh
M (2000). Initiation of humoral and cellular immune responses in
patients with refractory Hodgkin's disease by treatment with an antiCD16/CD30 bispecific antibody. Cancer Immunol Immunother. 49(3):
173-80
90.
Renner C, Pfreundschuh M (1995). Treatment of heterotransplanted
Hodgkin's tumors in SCID mice by a combination of human NK or T
cells and bispecific antibodies. J Hematother. 4(5): 447-51
91.
Repp R, van Ojik HH, Valerius T, Groenewegen G, Wieland G, Oetzel
C, Stockmeyer B, Becker W, Eisenhut M, Steininger H, Deo YM,
Blijham GH, Kalden JR, van de Winkel JG, Gramatzki M (2003). Phase
I clinical trial of the bispecific antibody MDX-H210 (anti-FcgammaRI x
anti-HER-2/neu) in combination with Filgrastim (G-CSF) for treatment of
advanced breast cancer. Br J Cancer. 89(12): 2234-43
92.
Schneider C, Hubinger G (2002). Pleiotropic signal transduction
mediated by human CD30: a member of the tumor necrosis factor
receptor (TNFR) family. Leuk Lymphoma. 43(7): 1355-66
93.
Schnell R, Dietlein M, Staak JO, Borchmann P, Schomaecker K,
Fischer T, Eschner W, Hansen H, Morschhauser F, Schicha H, Diehl V,
Raubitschek A, Engert A (2005). Treatment of refractory Hodgkin's
lymphoma patients with an iodine-131-labeled murine anti-CD30
monoclonal antibody. J Clin Oncol. 23(21): 4669-78
94.
Schnell R, Linnartz C, Katouzi AA, Schon G, Bohlen H, Horn-Lohrens
O, Parwaresch RM, Lange H, Diehl V, Lemke H, et al. (1995).
Development of new ricin A-chain immunotoxins with potent anti-tumor
effects against human Hodgkin cells in vitro and disseminated Hodgkin
tumors in SCID mice using high-affinity monoclonal antibodies directed
against the CD30 antigen. Int J Cancer. 63(2): 238-44
95.
Schnell R, Staak O, Borchmann P, Schwartz C, Matthey B, Hansen H,
Schindler J, Ghetie V, Vitetta ES, Diehl V, Engert A (2002). A Phase I
study with an anti-CD30 ricin A-chain immunotoxin (Ki-4.dgA) in
!
"#!
patients
with
refractory
CD30+
Hodgkin's
and
non-Hodgkin's
lymphoma. Clin Cancer Res. 8(6): 1779-86
96.
Schultze JL, Donovan JW, Gribben JG (1999). Minimal residual disease
detection after myeloablative chemotherapy in chronic lymphatic
leukemia. J Mol Med. 77(2): 259-65
97.
Schwab U, Stein H, Gerdes J, Lemke H, Kirchner H, Schaadt M, Diehl
V (1982). Production of a monoclonal antibody specific for Hodgkin and
Sternberg-Reed cells of Hodgkin's disease and a subset of normal
lymphoid cells. Nature. 299(5878): 65-7
98.
Shanebeck KD, Maliszewski CR, Kennedy MK, Picha KS, Smith CA,
Goodwin RG, Grabstein KH (1995). Regulation of murine B cell growth
and differentiation by CD30 ligand. Eur J Immunol. 25(8): 2147-53
99.
Simon R, Freidlin B, Rubinstein L, Arbuck SG, Collins J, Christian MC
(1997). Accelerated titration designs for phase I clinical trials in
oncology. J Natl Cancer Inst. 89(15): 1138-47
100.
Smith CA, Farrah T, Goodwin RG (1994). The TNF receptor
superfamily of cellular and viral proteins: activation, costimulation, and
death. Cell. 76(6): 959-62
101.
Stein H, Schwarting R, Dallenbach F, Dienemann D (1989).
Immunology of Hodgkin and Reed-Sternberg cells. Recent Results
Cancer Res. 11714-26
102.
Sundarapandiyan K, Keler T, Behnke D, Engert A, Barth S, Matthey B,
Deo YM, Graziano RF (2001). Bispecific antibody-mediated destruction
of Hodgkin's lymphoma cells. J Immunol Methods. 248(1-2): 113-23
103.
Tarkowski M (2003). Expression and a role of CD30 in regulation of Tcell activity. Curr Opin Hematol. 10(4): 267-71
104.
Tobinai K, Kobayashi Y, Narabayashi M, Ogura M, Kagami Y,
Morishima Y, Ohtsu T, Igarashi T, Sasaki Y, Kinoshita T, Murate T
(1998). Feasibility and pharmacokinetic study of a chimeric anti-CD20
monoclonal antibody (IDEC-C2B8, rituximab) in relapsed B-cell
lymphoma. The IDEC-C2B8 Study Group. Ann Oncol. 9(5): 527-34
105.
Tursz T, Dokhelar MC, Lipinski M, Amiel JL (1982). Low natural killer
cell activity in patients with malignant lymphoma. Cancer. 50(11): 23335
!
"#!
106.
Uppenkamp M, Engert A, Diehl V, Bunjes D, Huhn D, Brittinger G
(2002). Monoclonal antibody therapy with CAMPATH-1H in patients
with relapsed high- and low-grade non-Hodgkin's lymphomas: a
multicenter phase I/II study. Ann Hematol. 81(1): 26-32
107.
Valagussa P, Santoro A, Fossati-Bellani F, Banfi A, Bonadonna G
(1986). Second acute leukemia and other malignancies following
treatment for Hodgkin's disease. J Clin Oncol. 4(6): 830-7
108.
Valone FH, Kaufman PA, Guyre PM, Lewis LD, Memoli V, Deo Y,
Graziano R, Fisher JL, Meyer L, Mrozek-Orlowski M, et al. (1995).
Phase Ia/Ib trial of bispecific antibody MDX-210 in patients with
advanced breast or ovarian cancer that overexpresses the protooncogene HER-2/neu. J Clin Oncol. 13(9): 2281-92
109.
van de Winkel JG, Anderson CL (1991). Biology of human
immunoglobulin G Fc receptors. J Leukoc Biol. 49(5): 511-24
110.
van den Berg A, Visser L, Poppema S (1999). High expression of the
CC chemokine TARC in Reed-Sternberg cells. A possible explanation
for the characteristic T-cell infiltratein Hodgkin's lymphoma. Am J
Pathol. 154(6): 1685-91
111.
van Ojik HH, Valerius T (2001). Preclinical and clinical data with
bispecific antibodies recruiting myeloid effector cells for tumor therapy.
Crit Rev Oncol Hematol. 38(1): 47-61
112.
Visco C, Nadali G, Vassilakopoulos TP, Bonfante V, Viviani S, Gianni
AM, Federico M, Luminari S, Peethambaram P, Witzig TE, Pangalis G,
Cabanillas F, Medeiros LJ, Sarris AH, Pizzolo G (2006). Very high
levels of soluble CD30 recognize the patients with classical Hodgkin's
lymphoma retaining a very poor prognosis. Eur J Haematol. 77(5): 38794
113.
Wahl AF, Klussman K, Thompson JD, Chen JH, Francisco LV, Risdon
G, Chace DF, Siegall CB, Francisco JA (2002). The anti-CD30
monoclonal antibody SGN-30 promotes growth arrest and DNA
fragmentation in vitro and affects antitumor activity in models of
Hodgkin's disease. Cancer Res. 62(13): 3736-42
!
"#!
114.
Weiden PL, Wolf SB, Breitz HB, Appelbaum JW, Seiler CA, Mallett R,
Bjorn MJ, Su FM, Fer MF, Salk D (1994). Human anti-mouse antibody
suppression with cyclosporin A. Cancer. 73(3 Suppl): 1093-7
115.
Weiss LM, Movahed LA, Warnke RA, Sklar J (1989). Detection of
Epstein-Barr viral genomes in Reed-Sternberg cells of Hodgkin's
disease. N Engl J Med. 320(8): 502-6
116.
Wilks S (1865). Cases of enargement of the lymphatic glands and
spleen (or Hodgkin`s disease), with remarks. Guy`s Hospital Rep. 11567
117.
Wing MG, Moreau T, Greenwood J, Smith RM, Hale G, Isaacs J,
Waldmann H, Lachmann PJ, Compston A (1996). Mechanism of firstdose cytokine-release syndrome by CAMPATH 1-H: involvement of
CD16 (FcgammaRIII) and CD11a/CD18 (LFA-1) on NK cells. J Clin
Invest. 98(12): 2819-26
118.
Winkler U, Barth S, Schnell R, Diehl V, Engert A (1997). The emerging
role of immunotoxins in leukemia and lymphoma. Ann Oncol. 8 Suppl
1139-46
119.
Winkler U, Jensen M, Manzke O, Schulz H, Diehl V, Engert A (1999).
Cytokine-release syndrome in patients with B-cell chronic lymphocytic
leukemia and high lymphocyte counts after treatment with an anti-CD20
monoclonal antibody (rituximab, IDEC-C2B8). Blood. 94(7): 2217-24
120.
Witzig TE, White CA, Gordon LI, Wiseman GA, Emmanouilides C,
Murray JL, Lister J, Multani PS (2003). Safety of yttrium-90 ibritumomab
tiuxetan radioimmunotherapy for relapsed low-grade, follicular, or
transformed non-hodgkin's lymphoma. J Clin Oncol. 21(7): 1263-70
121.
Younes A (2008). Multiple complete responses in a Phase 1 dosesescalation study of the antibody-drug conjugate SGN-35 in patients with
relapsed or refractory CD30-positive lymphomas. Blood. 112Abstract
1006
122.
Younes A, Gopal AK, Smith SE, Ansell SM, Rosenblatt JD, Savage KJ,
Ramchandren R, Bartlett NL, Cheson BD, de Vos S, Forero-Torres A,
Moskowitz CH, Connors JM, Engert A, Larsen EK, Kennedy DA,
Sievers EL, Chen R Results of a pivotal phase II study of brentuximab
!
"#!
vedotin for patients with relapsed or refractory Hodgkin's lymphoma. J
Clin Oncol. 30(18): 2183-9
!
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7
VORABVERÖFFENTLICHUNG VON ERGEBNISSEN
Die Ergebnisse dieser Dissertation sind im Einvernehmen mit dem Betreuer
nach
schriftlicher
Mitteilung
an
den
Dekan
und
dessen
billigender
Kenntnisnahme zur Veröffentlichung eingereicht und im Blood-Journal 2002
unter folgendem Titel publiziert worden:
Borchmann P, Schnell R, Fuss I, Manzke O, Davis T, Lewis L, Wickenhauser
C, Schiller P, Diehl V, Engert A (2002). A phase I trial of the novel bispecific
molecule H22xKi-4 in patients with refractory Hodgkin lymphoma. Blood
100(9): 3101-7
!
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8
ANHANG
Tabelle I:
Klinische Stadieneinteilung der Hodgkin Lymphome nach
der Ann-Arbor-Klassifikation
Klinische Stadieneinteilung nach der Ann-Arbor-Klassifikation
Stadium
Beschreibung
I
Befall einer einzigen Lymphknotenregion (I,N) oder Befall einer
einzigen Lymphknotenregion mit Übergriff auf benachbartes
extralymphatisches Gewebe oder einzelner, lokalisierter Herd in
einem extralymphatischen Organ (I,E), (exklusive Leberbefall:
immer Stadium IV).
II
Befall von 2 oder mehr Lymphknotenregionen auf der gleichen Seite
des Zwerchfells (II,N) oder lokalisierter Befall eines
extralymphatischen Gewebes und einer oder mehrerer
Lymphknotenregionen auf der gleichen Seite des Zwerchfells (II,E).
III
Befall von Lymphknotenregionen beidseits des Zwerchfells
plus/minus Milzbefall oder Befall von Lymphknotenregionen
beidseits des Zwerchfells plus/minus Milzbefall zusätzlich zu
lokalisiertem Befall extralymphatischen Gewebes.
IV
Nichtlokalisierter, diffuser oder disseminierter Befall eines oder
mehrerer extralymphatischer Organe oder Gewebe, mit oder ohne
Befall des lymphatischen Systems
N=nodal (Lymphknoten, Milz, Thymus, Waldeyer-Rachenring, Appendix und Peyer-Plaques)
E=extranodal
Allgemeinsymptome treten in etwa einem Drittel der Fälle auf. Fehlen sie, so
erhalten die Stadien I bis IV den Zusatz A, wenn mindestens eines der
folgenden Allgemeinsymptome vorliegt den Zusatz B:
B-Symptome:
1. Fieber (über 38 Grad Celsius, undulierend oder persistierend, nicht
anderweitiig erklärbar)
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2. Nachtschweiß (mit Wechsel der Nachtwäsche, nicht anderweitig
erklärbar);
3. Gewichtsverlust (von mehr als 10% des Körpergewichtes innerhalb
der letzten 6 Monaten, nicht anderweitig erklärbar).
Quelle:
Lister TA, Crowther D, Sutcliffe SB, Glatstein E, Canellos GP,
Young RC, Rosenberg SA, Coltman CA, Tubiana M (1989). Report
of a committee convened to discuss the evaluation and staging of
patients with Hodgkin's disease: Cotswolds meeting. J Clin Oncol
7(11): 1630-6
Tabelle II:
Karnofsky-Status
100 %
Keine Beschwerden, keine Zeichen der Krankheit.
90 %
Fähig zu normaler Aktivität, kaum oder geringe Symptome.
80 %
Normale Aktivität mit Anstrengung möglich. Deutliche Symptome.
70 %
Selbstversorgung. Normale Aktivität oder Arbeit nicht möglich.
60 %
Einige Hilfestellung nötig, selbständig in den meisten Bereichen.
50 %
Hilfe und medizinische Versorgung wird oft in Anspruch genommen.
40 %
Behindert. Qualifizierte Hilfe benötigt.
30 %
Schwerbehindert. Hospitalisation erforderlich.
20 %
Schwerkrank. Intensive medizinische Maßnahmen erforderlich.
10 %
Moribund. Unaufhaltsamer körperlicher Verfall.
0%
Tod.
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Tabelle III : Definition der Nebenwirkungen aus der Grade of Toxicity
NCI Scale
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http://www.ucdmc.ucdavis.edu/clinicaltrials/StudyTools/Documents/NCI_Toxici
ty_Table.pdf (09.07.2007)
Ausführliche 35-seitige Fassung unter:
Cancer Therapy Evaluation Program 1 Revised March 23, 1998 ,Common
Toxicity Criteria, Version 2.0 , DCTD, NCI, NIH, DHHS March 1998
http://www.eortc.be/services/doc/ctc/ctcv20_4-30-992.pdf
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