Auftragsformular zum Anfertigen von Ohrabformungen für Ultimate

Händlerstempel :
Auftragsformular zum Anfertigen von Ohrabformungen für
Ultimate Ears Hörersysteme und Otoplastiken
Sehr geehrter Hörgeräteakustiker,
die unten beschriebene Vorgehensweise ist für ein optimales
Ergebnis bezüglich der Passform und maximalen Dichtheit,
auch bei Kieferbewegungen (Gesang), sehr wichtig.
Es ist wichtig, dass die Ohrabformungen mindestens bis zum zweiten
Knick sauber ausgeführt sind (siehe linker Abdruck auf dem Bild, der rechts
abgebildete Abdruck ist unbrauchbar).
Der Kunde soll während des Einbringens der Abdruckmasse den Mund ca. 2 cm weit geöffnet
halten. Zum Aushärten der Abdruckmasse im Ohr sollte der Mund des Kunden ebenfalls
geöffnet bleiben und möglichst bis zur Entnahme nicht bewegt werden.
Außerdem muss die Concha möglichst vollständig und ohne Lufteinschlüsse ausgefüllt sein.
Bitte die Ohrabformungen nicht beschneiden oder abschleifen, sondern so belassen wie sie
sind.
Wir bedanken uns für Ihre Kooperation. Ihr FISCHER AMPS Team
Auftragsdaten des Kunden: (bitte leserlich ausfüllen)
Gewünschtes Produkt: (bitte ankreuzen)
Name:__________________________________
maßgefertigter Ultimate Ears Hörer / custom UE:
Vorname:________________________________
Ultimate Ears UE-4 PRO (neu, nur transparent!)
Ultimate Ears UE-4 AMBIENT (neu, nur transp.!)
Unterschrift*:____________________________
Datum*:_________________________________
Ultimate Ears UE-5 PRO
Ultimate Ears UE-5 AMBIENT
Ultimate Ears UE-7 PRO
Ultimate Ears UE-7 AMBIENT
Ultimate Ears UE-10 PRO
Ultimate Ears UE-11 PRO
Ultimate Ears UE-11 AMBIENT
Hörerfarbe: __________________________________
Kabel: Kabel 46’’ (116cm), Kabel 64’’ (164cm)
Kabelfarbe: transparent beige braun schwarz
weiß
Aufdruck auf Alucase (falls abweichend vom Namen):
Bestellung (bitte ankreuzen):
____________________________________________
Oder :
Otoplastik bzw. Gehörschutzotoplastik* [Art. Nr.
001250] für Ultimate Ears super.fi/triple.fi Hörer
Farbe Otoplastik (Standard transparent):____________
*Filter für Art. Nr. 001250 (Gehörschutz):
6dB 9dB 12dB 18dB 25dB
Vorhandener Hörertyp**: ________________________
* Bitte unbedingt ausfüllen. Mit Ihrer Unterschrift und der Einsendung Ihrer Ohrabdrücke kommt ein rechtskräftiger Vertrag
zustande. **: Falls kein Hörer vorhanden, bitte Hörer separat bestellen.