Leitlinienreport Brustkrebs - Deutsche Rentenversicherung

Transcrição

Leitlinienreport
Leitlinie für die Rehabilitation von Patientinnen mit
Brustkrebs
Modulare Therapiestandards zur Qualitätssicherung
Endversion 2008
Herausgeber:
Deutsche Rentenversicherung Bund
Geschäftsbereich
Sozialmedizin und Rehabilitationswissenschaften
Ansprechpartner:
Dr. med. Silke Brüggemann
Telefon 030 865 26863
Email [email protected]
Bertold Lindow
Telefon 030 865 35958
Email [email protected]
Postanschrift:
Deutsche Rentenversicherung Bund
10704 Berlin
Der Leitlinienreport beschreibt Konzeption, Durchführung und Ergebnisse der einzelnen
Schritte der Erstellung der Leitlinie für die Rehabilitation von Patientinnen mit Brustkrebs. Für
die wissenschaftliche Begleitung und Organisation der Leitlinienerstellung war die Klinik für
Tumorbiologie Freiburg zwischen 2004 und 2007 in einem von der Deutschen
Rentenversicherung Bund geförderten Forschungsprojekt und in Abstimmung mit der DRVBund verantwortlich.
Die endgültige Ausgestaltung der Therapiemodule hat sich die DRV-Bund in ihrer
Verantwortung als Leistungsträger vorbehalten.
Wissenschaftliche Konzeption und Durchführung:
Prof. Dr. phil. Joachim Weis, Tel. 0761 206 2220 Email: [email protected]
Dr.rer.nat. Dipl.-Psych. Ursula Domann, Tel. 0761 206 2228 Email: [email protected]
Postanschrift: Klinik für Tumorbiologie
Rehabilitation
Breisacher Str. 117
79106 Freiburg i.Br.
Inhaltsverzeichnis
Einleitung .................................................................................................................. 1
A – Methodik und ausgewählte Ergebnisse der Leitlinienentwicklung ............... 2
1. Phase 1: Systematische Literaturanalyse ......................................................... 2
1.1 Methodik..................................................................................................................... 2
1.1.1 Einschlusskriterien.................................................................................................. 2
1.1.2 Suchstrategien........................................................................................................ 3
1.1.3 Analyse der Leitlinien und Datenbanken ................................................................. 4
1.2 Ergebnisse ................................................................................................................. 7
1.3 Schlussfolgerungen .................................................................................................. 7
2. Phase 2: Systematische Analyse des IST - Zustandes (KTL-Analyse) .......... 8
2.1 Methodik..................................................................................................................... 9
2.1.1 Identifikation relevanter KTL-Leistungen und Zuordnung zu den Modulen .............. 9
2.1.2 Berechnete Variablen ............................................................................................. 9
2.1.3 Statistische Verfahren............................................................................................10
2.2 Ergebnisse der soziodemographischen Daten und der KTL-Analyse ..................10
2.2.1 Studienpopulation ..................................................................................................10
2.2.2 Leistungen in den Therapiemodule ........................................................................11
2.2.3. Subgruppenanalysen nach Alter und Komorbiditäten............................................12
2.2.4 Zeitlicher Umfang der Therapiemodule ..................................................................14
2.2.5 Klinikvergleiche......................................................................................................14
2.3 Fazit ...........................................................................................................................15
3. Phase 3: Expertenbefragung ........................................................................... 16
3.1 Methodik....................................................................................................................16
3.1.1 Zielgruppe..............................................................................................................16
3.1.2 Erhebungsinstrument.............................................................................................17
3.1.3 Procedere der Befragung.......................................................................................18
3.1.4 Auswertung und Analyse .......................................................................................19
3.2 Ergebnisse der Expertenbefragung ........................................................................19
3.2.1 Rücklauf.................................................................................................................19
3.2.2 Multidisziplinarität ..................................................................................................20
3.2.3 Struktur der Reha-Einrichtungen............................................................................24
3.3 Fazit ...........................................................................................................................25
4. Phase 4: Konsens-Workshop ........................................................................... 26
4.1 Methodik des Konsens-Prozesses ..........................................................................26
4.2 Ergebnisse des Konsens-Workshops.....................................................................27
4.3 Finalisierung der Leitlinie durch die Deutsche Rentenversicherung Bund..........29
5. Phase 5: Patientinnenbefragung .................................................................... 29
5.1 Methodik....................................................................................................................30
5.1.1 Zielgruppe..............................................................................................................31
5.1.2 Erhebungsinstrument.............................................................................................31
5.1.3 Procedere der Befragung.......................................................................................31
5.2 Auswertung und Analyse.........................................................................................31
5.3 Ausgewählte Ergebnisse .........................................................................................32
5.3.1 Soziodemographische Daten .................................................................................32
5.3.2 Medizinische Daten................................................................................................33
5.3.3 Daten zur Rehabilitation.........................................................................................34
5.3.4 Wichtigkeit der einzelnen Therapiemodule.............................................................36
5.3.5 Angebote in der Nachsorge ...................................................................................39
5.3.6 Informationen über Angebote in der Zeit nach der Rehabilitation...........................40
5.4 Fazit ...........................................................................................................................41
B – Ergebnisse der Phasen 1 – 4 nach Therapiemodulen .................................. 43
1. Evidenzbasiertes Therapiemodul „Sporttherapie“ .......................................... 43
1.1 Ergebnisse der Literaturanalyse .............................................................................43
1.2 Ergebnisse der KTL-Analyse ...................................................................................44
1.4 Ergebnisse des Konsensustreffens ........................................................................48
2. Evidenzbasiertes Therapiemodul „Physiotherapie“........................................ 49
3. Evidenzbasiertes Therapiemodul „Lymphödembehandlung“........................ 55
4. Evidenzbasiertes Therapiemodul „Information / Motivation“......................... 59
5. Evidenzbasiertes Therapiemodul „Schulung“ ................................................. 64
6. Evidenzbasiertes Therapiemodul „Ernährungsschulung“ ............................. 68
7. Evidenzbasiertes Therapiemodul „Entspannungstraining“ ........................... 74
8. Evidenzbasiertes Therapiemodul „Psychologische Interventionen“ ............ 79
9. Evidenzbasiertes Therapiemodul „Künstlerische Therapien“ ....................... 84
10. Evidenzbasiertes Therapiemodul „Ergotherapie“ ......................................... 90
10.1 Ergebnisse der Literaturanalyse ...........................................................................90
10.2 Ergebnisse der KTL-Analyse .................................................................................91
10.3 Ergebnisse der Expertenbefragung ......................................................................92
10.4 Ergebnisse des Konsensustreffens ......................................................................95
11. Evidenzbasiertes Therapiemodul „Klinische Sozialarbeit“ .......................... 96
11.1 Soziale und sozialrechtliche Beratung (11a) ........................................................96
11.1.1 Ergebnisse der Literaturanalyse...........................................................................96
11.1.2 Ergebnisse der KTL-Analyse ...............................................................................97
11.1.3 Ergebnisse der Expertenbefragung......................................................................99
11.1.4 Ergebnisse des Konsensustreffens....................................................................101
11.2 Unterstützung bei der beruflichen Integration (11b) ..........................................102
11.2.1 Ergebnisse der Literaturanalyse.........................................................................102
11.2.2 Ergebnisse der KTL-Analyse .............................................................................102
11.2.3 Ergebnisse der Expertenbefragung....................................................................104
11.3 Organisation der Versorgung nach Rehabilitation (11c) ..................................107
12. Andere Therapiemodule................................................................................. 111
12.1 Massage ................................................................................................................111
12.2 Physikalische Therapie ........................................................................................115
Anhang .................................................................................................................. 123
Anhang 1: Übersicht über die ausgewählten Studien gegliedert nach Interventionen .....123
Anhang 2: Expertenbefragung in Reha-Einrichtungen, Fachgesellschaften,
Berufsverbänden und Selbsthilfeorganisationen.............................................................130
Anhang 3: Antwortende Fachgesellschaften, Berufsverbände und
Selbsthilfeorganisationen................................................................................................134
Anhang 4: Tischvorlagen zum Expertenworkshop am 25./26. Januar 2006 in Berlin. .....135
Anhang 5 : Teilnehmerinnen und Teilnehmer des Expertenworkshops...........................140
Anhang 6: Brustkrebs-Patientinnenbefragung zur Leitlinie für die Rehabilitation von
Brustkrebs-Patientinnen .................................................................................................141
Einleitung
Medizinische Leitlinien spielen in der Diskussion um die Weiterentwicklung des
Gesundheitswesens zunehmend eine wichtige Rolle. Sie sind definiert als systematisch
entwickelte Entscheidungshilfen für Leistungserbringer und Patienten zur angemessenen
Vorgehensweise bei speziellen gesundheitlichen Problemen. Die gesetzliche Rentenversicherung hat die Bedeutung von Rehabilitationsleitlinien in der Versorgung chronisch
Kranker frühzeitig erkannt und im Rahmen ihres Reha-Leitlinienprogramms seit 1998
Forschungsprojekte zur Erstellung von Leitlinien für die Rehabilitation gefördert. Diese
Aktivitäten sind in die Reha-Qualitätssicherung der Deutschen Rentenversicherung
eingebunden.
Für onkologische Erkrankungen wurde exemplarisch das Mammakarzinom gewählt, da es
mit ca. 47.500 Neuerkrankungen jährlich, das häufigste Malignom bei Frauen in Deutschland
ist und Patientinnen mit dieser Erkrankung in der stationären onkologischen Rehabilitation
die zahlenmäßig größte Teilgruppe darstellen. Ziel der hier vorliegenden Rehabilitationsleitlinie ist es, die rehabilitative Behandlung bei Patientinnen mit Brustkrebs auf eine
wissenschaftliche, evidenzbasierte Grundlage zu stellen und dabei dem bio-psycho-sozialen
Modell von Krankheit und Gesundheit zu folgen.
Die konzipierte Leitlinie unterscheidet sich von anderen Leitlinien durch ihre Perspektive, die
sich aus der Aufgabe der Deutschen Rentenversicherung als Leistungsträger ergibt. Es wird
nicht der einzelne Patient mit einer individuellen Problemkonstellation betrachtet, sondern die
Gesamtheit aller Patienten einer Indikation in einer Rehabilitationseinrichtung. Die Leitlinie
enthält
Qualitätsindikatoren
–
in
direkter
Verbindung
zur
Qualitätssicherung
der
Rentenversicherung – mit deren Hilfe der Behandlungsprozess dieser Patientengruppe
während des Aufenthaltes in einer Rehabilitationseinrichtung abgebildet und beurteilt werden
kann.
Der Projektablauf zur Entwicklung der Prozessleitlinien gliedert sich in folgende
Arbeitsabschnitte: Literaturrecherche, Analyse der dokumentierten Therapien, Entwicklung
einer rehabilitationsspezifischen Leitlinie, Implementation und Integration in die RehaQualitätssicherung. Ergänzend konnte bei dieser Leitlinienerstellung die Befragung von
betroffenen Patientinnen, die sich in einem Reha-Aufenthalt befanden, durchgeführt werden.
Nachfolgend werden im Abschnitt A die allgemeinen Vorgehensweisen und Ergebnisse der
Leitlinienentwicklung beschrieben und im Abschnitt B werden die Ergebnisse für die
einzelnen identifizierten Therapiemodule dargestellt.
-1-
A – Methodik und ausgewählte Ergebnisse der Leitlinienentwicklung
1. Phase 1: Systematische Literaturanalyse
Die systematische Literaturanalyse wurde mit Beginn des Projektes 2004 durchgeführt.
Dabei sollten zunächst nationale und internationale Leitlinien zum Thema „Rehabilitation von
Patientinnen mit Brustkrebs“ auf ihre methodische Qualität und Übertragbarkeit auf deutsche
Gegebenheiten überprüft werden und es sollte festgestellt werden, inwieweit identifizierte
Leitlinien von der damaligen BfA für die komplexe Rehabilitation von Brustkrebs-Patientinnen
übernommen werden konnten und welcher Modifikationsbedarf besteht. Falls sich keine
Leitlinie finden sollte, die für das deutsche System der Rehabilitation übernommen werden
konnte, musste eine systematische Literaturrecherche zu Themen der Rehabilitation von
Brustkrebs-Patientinnen in den gängigen Datenbanken erfolgen.
1.1 Methodik
Die Literaturrecherche zielte auf die Identifikation von qualitativ hochwertigen und aktuellen
Leitlinien und Studien zur Rehabilitation von Patientinnen mit Brustkrebs. Die Leitlinien
sollten bestimmte inhaltliche und formale Kriterien erfüllen, die sich an die Checklisten für
international
akzeptierte
Qualitätskriterien
anlehnen,
wie
z.B.
Transparenz
der
Leitlinienerstellung, Literaturangabe und Evidenzeinteilung der Studien bei Angabe von
Handlungsempfehlungen.
Da
das
deutsche
Rehabilitationssystem
einem
multipro-
fessionellen und multimodalen Versorgungsansatz folgt, sollte eine Leitlinie diese
unterschiedlichen Bereiche beinhalten und behandeln.
Aktuelle,
übertragbare und
evidenzbasierte Empfehlungen in qualitativ akzeptablen Leitlinien wurden für die Erstellung
der Rehabilitationsleitlinie zusammengestellt und mittels der Analyse von Studien, die diese
Einzelinterventionen in kontrollierten Studien untersuchten, geprüft und hinsichtlich ihres
Evidenzgrades eingeschätzt.
1.1.1 Einschlusskriterien
Die Literaturanalyse umfasste alle Leitlinien/Studien, die sich mit spezifischen Interventionen
für Brustkrebs-Patientinnen beschäftigten. Es wurden alle Stadien der Erkrankung
berücksichtigt, da die Rehabilitation ebenfalls ein entsprechend weites Spektrum aufweist.
Weiterhin gab es keine Einschränkungen hinsichtlich der Operationstechnik (Ablatio oder
Brusterhalt) und der nachfolgenden Primärtherapien (Bestrahlung, Chemotherapie, AntiÖstrogen, u.a.).
Da zunächst geprüft werden sollte, ob nationale oder internationale Leitlinien zur
Rehabilitation von Brustkrebs-Patientinnen vorliegen, die das gesamte Spektrum der
-2-
Interventionen einer Rehabilitation, wie sie im deutschen Gesundheitssystem angeboten
wird, beinhalten, wurden die Leitlinien hinsichtlich dieser Aspekte überblicksartig analysiert.
Beschrieben Leitlinien Teilaspekte der Rehabilitation, z.B. psychosoziale Aspekte, wurden
sie zwar in der Analyse mitberücksichtigt, konnten jedoch nicht als Leitlinie für die
Rehabilitation übernommen werden.
Nach der Leitlinienanalyse wurde die Literaturanalyse auf alle Studien ausgedehnt, die sich
mit gezielten Interventionen bei Brustkrebs-Patientinnen nach der Operation (und
Primärtherapie)
befassten.
Dazu
gehörten
z.B.
Sport-
und
Bewegungstherapien,
Krankengymnastik, psychosoziale und psychoonkologische Interventionen, künstlerische
Therapien und vieles andere mehr. Es wurden sowohl Einzel- als auch Gruppeninterventionen eingeschlossen. Die Dauer der Interventionen wurde ebenfalls erfasst, um die
Übertragbarkeit auf eine 3 bis 4-wöchige Rehabilitation prüfen zu können. Beschriebene
Effekte dieser Interventionen konnten sich sowohl auf die Überlebenszeit als auch auf die
Lebensqualität beziehen.
Studien, die die stationären Rehabilitationsmaßnahmen als Gesamtprogramm evaluieren,
wurden ebenso ausgeschlossen wie Studien zur medikamentösen und allopathischen/
pflegerischen Therapie des Mammakarzinoms und der möglichen Folgestörungen, da
Letztere keine spezifisch rehabilitativen Maßnahmen darstellen.
1.1.2 Suchstrategien
Zur Identifikation von Leitlinien wurden der Clearingbericht „Mammakarzinom“ des ÄZQ
(Ärztliches Zentrum für Qualität in der Medizin) und die Interdisziplinäre S-3-Leitlinie für die
Diagnostik und Therapie des Mammakarzinoms der Frau der ISTO (Informationszentrum für
Standards in der Onkologie) und der DKG (Deutsche Krebsgesellschaft e.V.) hinsichtlich
evidenzbasierter Leitlinien zum Mammakarzinom und hinsichtlich rehabilitationsrelevanter
Inhalte geprüft. Weiterhin wurden Datenbanken, die sich mit onkologischer Rehabilitation
oder mit Therapien nach Brustkrebsoperation beschäftigten, analysiert.
Anschließend wurde aufgrund einer fehlenden Leitlinie, die auf das deutsche Rehabilitationssystem übertragbar gewesen wäre, eine systematische Literaturanalyse zu
Interventionen bei Brustkrebs-Patientinnen in der Rehabilitation durchgeführt. Da die Anzahl
der Publikationen zur Therapie des Brustkrebses unüberschaubar ist, wurde die Recherche
bei der höchsten verfügbaren Evidenzlage (Meta-Analysen, Systematische Reviews)
begonnen. Fanden sich zu den Therapien keine evidenten Studien (LOE I), wurden die
-3-
nächst niedrigeren Evidenzstufen durchsucht. Referenzlisten in Metaanalysen oder Reviews
wurden ebenfalls in die Literaturrecherche miteinbezogen.
1.1.3 Analyse der Leitlinien und Datenbanken
Leitlinien
Zunächst wurde nach Leitlinien zur Rehabilitation von Brustkrebs-Patientinnen gesucht.
Dabei wurden sowohl der Leitlinien-Clearingbericht „Mammakarzinom“ des Ärztlichen
Zentrums für Qualität in der Medizin (ÄZQ) (ÄZQ 2003) herangezogen als auch die InternetSeiten
von
Fachgesellschaften
und
Organisationen,
z.B.
Arbeitsgemeinschaft
der
wissenschaftlichen medizinischen Fachgesellschaften (AWMF), Dt. Gesellschaft für
Senologie, Deutsche Arbeitsgemeinschaft für psychosoziale Onkologie e.V. (dapo e.v.),
Manuale des Tumorzentrum Münchens, u.a., durchsucht. Die Fundstellen, die einer näheren
Analyse unterzogen wurden, werden nachfolgend aufgelistet.
Es fanden sich folgende Leitlinien und Hinweise:
- Der Leitlinien-Clearingbericht „Mammakarzinom“ (www.äzq/Publikationen/) verwies auf
australische und kanadische Leitlinien, die einem hohen Qualitätsstandard entsprechen, da
sie die Interventionen mit Studien belegen und Evidenzgrade benennen. Zu diesen zählen
die:
Clinical practice guidelines for the psychosocial care of adults with cancer (NHMRC Breast
Cancer Centre 2003)
Clinical practice guidelines for the management of advanced breast cancer (NHMRC Breast
Cancer Centre 2001)
Clinical practice guidelines for the management of early breast cancer (NHMRC Breast
Cancer Centre 2001)
Clinical practice guidelines for the care and treatment of breast cancer (Canadian Medical
Association and Health Canada 2003)
- Bei der AWMF (www.leitlinien.net) wurden Leitlinien zu den folgenden Bereichen
ausgewertet:
Prinzipien der onkologischen Rehabilitation, AWMF Leitlinienregister Nr.032/005,
Entwicklungsstufe 1, Interdisziplinäre Leitlinie der Deutschen Krebsgesellschaft unter
Federführung der Arbeitsgemeinschaft Rehabilitation, Nachsorge und Sozialmedizin (ARNS)
Diagnostik, Therapie und Nachsorge des Mammakarzinoms der Frau, AWMF Leitlinienregister Nr.032/045, Entwicklungsstufe 3; Interdisziplinäre S3 Leitlinie der Deutschen
Krebsgesellschaft und der beteiligten medizinisch-wissenschaftlichen Fachgesellschaften
(Kreienberg 2004)
-4-
-
Die Deutsche Gesellschaft für Senologie verweist ebenfalls auf die o.g. S3-Leitlinie
Diagnostik, Therapie und Nachsorge des Mammakarzinoms der Frau.
-
S1-Leitlinie
der
dapo
(März
2003).
„Psychosoziale
Betreuung
von
Brustkrebsbetroffenen“ (www.dapo-ev.de/dapo_leitlinie_brustkrebs.pdf).
-
Manuale des Tumorzentrum Münchens (www.krebsinfo.de/ki/manuale.html)
Mammakarzinome (neu:2005)
Onkologie, Psychoonkologie
Supportive Maßnahmen und symptomorientierte Therapie in der Hämatologie und
Einzelstudien
Wie weiter oben ausgeführt worden ist, musste eine systematische Literaturrecherche der
Einzelinterventionen in der Therapie von Brustkrebs-Patientinnen erfolgen. Die Suchbegriffe
orientierten sich dabei an den Themenbereichen, die in den Leitlinien für BrustkrebsPatientinnen angesprochen wurden.
Folgende Datenbanken wurden durchsucht:
EBMR „Evidence Based Medicine Reviews“ (1991-2004)
Medline (1965-2004)
Psyndex (1977-2004)
PsycINFO (1872-2004)
CINAHL “Cumulative Index to Nursing and Allied Health“ (1982-2004)
DIMDI „Deutsches Institut für Medizinische Dokumentation und Information“ (1966-2004)
Da sich die Literatursuche auf das weite Feld der Interventionen bei Brustkrebserkrankungen
bezieht, war es notwendig bestimmte Eingrenzungsstrategien festzulegen. Beispielhaft soll
dies an der Literaturrecherche in der Datenbank „Medline“ demonstriert werden. Zunächst
wurde unter den vorgegebenen MeSH-Terms (Medical Subheadings) der Datenbank
gesucht. Die Zahlen in den Klammern geben die Treffer für die jeweiligen Suchbegriffe an.
MEDLINE /MeSH Database
Suchbegriff „breast cancer“ führte zum Begriff „breast neoplasms“ mit den Subheadings:
Complications (4540)
Diet therapy (76)
Nursing (704)
-5-
Psychology (3311)
Rehabilitation (338)
Therapy (49868)
Da die Anzahl der Treffer zu groß war, um Einzelanalysen durchführen zu können, wurden
die Suchbegriffe durch den Einsatz von „limits“ weiter eingegrenzt. Nachfolgend wird dies am
Beispiel des Subheadings „therapy“ demonstriert:
„breast neoplasms“/ „therapy“ / “limits”:
Human (49868)
Practice Guideline, Human (116)
Meta-Analysis, Human (152)
Randomized Controlled Trials, Human (2766)
Review, Human (7319)
Die Limits “Practice Guideline” und „Meta-Analysis” wurden hinsichtlich der Themen der
Einzelartikel durchgesehen, ob diese zum Themenfeld der Rehabilitation von Patientinnen
mit Brustkrebs passen. Von diesen konnten letztendlich nur 2 Artikel in die Einzelanalyse
aufgenommen werden.
Mit den anderen Suchbegriffen wurde auf gleiche Weise verfahren. Das Limit der Trefferzahl,
bis zu dem die einzelnen Artikel hinsichtlich der beschriebenen Themen gesichtet wurden,
lag bei ca. 300 Treffern für den einzelnen Suchbegriff.
Da die Literaturrecherche mit dieser Suchstrategie die Themen der Rehabilitation nicht
ausreichend abdeckte, wurden über die Freitextsuche Einzelthemen, wie z.B. Künstlerische
Therapien, abgefragt. Die Freitextsuche wurde mit spezifischen Suchbegriffen durchgeführt,
welche sich aus der Analyse der vorliegenden Leitlinien hinsichtlich der Relevanz für die
Rehabilitation und Nachsorge ergeben hatten, wie z.B. „breast cancer AND rehabilitation“(1537), „breast cancer intervention“(1876), „breast cancer AND psychotherapy“
(270), „breast cancer AND psychological support“ (1146), „breast cancer AND educational“
(2662), „breast cancer AND counseling“ (1092), „breast cancer AND exercise“ (551), „breast
cancer AND lymphedema“ (738), „breast cancer AND massage“ (48), „physiotherapy
shoulder upper limb“ (6), „breast cancer AND psychooncology“ (141), „neoplasms art
therapy“(468), „breast cancer nutrition“ (1676), „breast cancer bath therapy“ (12), “breast
cancer occupational therapy“ (10) u.v.a. mehr.
Diese Verfahren erbrachten schließlich eine Anzahl von 219 Artikeln, die für eine detaillierte
Analyse ausgewählt wurden. Diese wurden daraufhin geprüft, inwieweit sie detaillierte
Angaben zur Interventionsdauer, zu den Messinstrumenten und zur Statistik aufwiesen.
-6-
Anschließend erfolgte die Einstufung der ausgewählten Studien in die Evidenzgrade I – IV in
Anlehnung an die Skalen der „Oxford Levels of Evidence“. Dabei wurden zur Vereinfachung
die Untergruppierungen in den Einzelstufen I – IV in der jeweiligen Gesamtstufe
zusammengefasst. Die Ergebnisse der systematischen Literaturanalyse sind in einem
Review (Weis, Domann, 2006) veröffentlicht. Eine tabellarische Übersicht zu den definierten
Studien findet sich im Anhang 1.
1.2 Ergebnisse
Es zeigte sich, dass ein Großteil der identifizierten Leitlinien nicht den international
akzeptierten Qualitätskriterien entspricht. Neben einer mitunter unzureichenden wissenschaftlichen Absicherung (Evidenzbasierung) und einer unzureichenden Dokumentation der
Methodik bei der Leitlinienentwicklung (Transparenz), wurde außerdem deutlich, dass in
vorhandenen Leitlinien bevorzugt die medizinische Rehabilitation der Patientinnen definiert
wird, der multimodale und multikonzeptionelle Therapieansatz in ihnen jedoch keine
adäquate Berücksichtigung findet. Kriterien für eine onkologische Rehabilitation werden z.B.
in der Leitlinie der AWMF erläutert (Prinzipien der onkologischen Rehabilitation), die die
Elemente
eines
bio-psycho-sozialen
Therapieansatzes
beschreibt.
Für
einzelne
Therapieansätze, wie z.B. die psychosoziale Unterstützung nach Krebserkrankungen, finden
sich mitunter eigene Leitlinien (NHMRC Breast Cancer Centre 2003). Bei anderen
Interventionen, z.B. komplementären Therapien, ist die Datenlage uneinheitlich. Die
Literaturanalyse muß daher die jeweiligen Einzelinterventionen in der Rehabilitation
recherchieren. Daraus ergab sich die Schlussfolgerung, dass für die Rehabilitation von
Patientinnen mit Brustkrebs eine Leitlinie zu entwickeln ist, die einzelne evidenzbasierte
therapeutische Leistungen beschreibt und dem multimodalen und multikonzeptionellen
Ansatz der Rehabilitation Rechnung trägt.
1.3 Schlussfolgerungen
Aus
der
detaillierten
Analyse
der
in
den
berücksichtigten
Studien
untersuchten
Interventionen ließen sich konkrete Hinweise auf die optimale Gestaltung der Rehabilitation
von Brustkrebs-Patientinnen ableiten. So wurden die zentralen Bestandteile einer evidenzbasierten Rehabilitation von Patientinnen mit Brustkrebs zu 14 evidenzbasierten Therapiemodulen zusammengefasst (s. Tab. 1.1). Konnte für einen Bereich, der ein zentraler
Baustein der derzeitigen Rehabilitationspraxis darstellt, keine empirische Evidenz festgestellt
werden (Ergotherapie und Sozialarbeit), wurden diese Behandlungsmodule als praxisbasierte Module dennoch mit aufgenommen, um sie im Rahmen eines systematischen
Expertenkonsenses bewerten zu können.
-7-
Tab. 1.1: Definierte evidenzbasierte bzw. praxisbasierte Therapiemodule auf der
Grundlage der Literaturrecherche
Nr.
Therapiemodul
Nr.
Therapiemodul
1
2
3
4
Sporttherapie
Physiotherapie
Lymphödemtherapie
Information/Motivation
8
9
10
11
Psycholog. Interventionen
Künstlerische Therapien
Ergotherapie (praxisbasiert)
Sozialberatung (praxisbasiert)
5
6
7
Schulung
Ernährungsschulung
Entspannungstraining
12
13
14
Berufliche Reintegration
Organisation Nachsorge (praxisbasiert)
Massage
Dabei wurde eine weitgehende Kompatibilität mit der KTL (Klassifikation therapeutischer
Leitungen in der medizinischen Rehabilitation, BfA 2000) angestrebt, um in einem weiteren
Schritt (Phase 2 der Leitlinienentwicklung) anhand der KTL-Statistik die Bereiche zu
identifizieren, in denen sich Unterschiede zwischen den definierten Vorgaben und den in der
Rehabilitationspraxis erbrachten Leistungen zeigten.
Hinsichtlich der quantifizierbaren zeitlichen Ausgestaltung der einzelnen Therapiemodule
ließen sich anhand der Literaturrecherche weitestgehend keine eindeutigen Zuordnungen
treffen, zumal sich die Studien größtenteils auf ambulante Interventionen bei Patientinnen
bezogen und Interventionsdauern von mehreren Wochen beschrieben wurden. Die
Beschreibung der Einzelstudien findet sich im Anhang 1.
2. Phase 2: Systematische Analyse des IST - Zustandes (KTL-Analyse)
Nach der Identifikation von Therapiemodulen aus der Literaturanalyse wurde auf Basis der
Daten der ehemaligen BfA empirisch geprüft, in welchen Bereichen sich Unterschiede
zwischen den Vorgaben der konkretisierten Leitlinie und den in der Rehabilitationspraxis
realiter erbrachten Leistungen nachweisen lassen. Diese Analysen geben Aufschluss über
den grundsätzlichen Bedarf einer Implementation der Leitlinie in diejenigen RehaEinrichtungen, die von der Deutschen Rentenversicherung belegt werden, sowie über den
Umfang „kritischer“ Merkmale, wie z.B. Art der Intervention oder Prozentsatz aller zu
behandelnder Brustkrebs-Patientinnen.
-8-
2.1 Methodik
Grundlage für die Analyse der KTL-Statistik bildeten die Patientinnen, die im Jahr 2003 eine
Rehabilitation in Anspruch genommen hatten und bei denen als Erstdiagnose im Arztbrief die
Indikation „Bösartige Neubildungen der Brustdrüse [Mamma]“ (ICD-10: C50) angegeben war.
Ausgeschlossen wurden männliche Patienten mit dieser Indikation, da sie Sonderfälle
darstellen und mit 91 Fällen gegenüber ca. 25.000 Fällen weiblicher Brustkrebspatienten
eine vernachlässigbare Untergruppe darstellten. Weiterhin wurden nur diejenigen Kliniken
mit eingeschlossen, die mehr als 100 Patientinnen pro Jahr behandelten, um ein
repräsentatives Bild über Angebote spezifisch für Patientinnen mit Brustkrebs zu erhalten.
Aufgrund dieser Selektionskriterien ergab sich eine Anzahl von 24.685 Fällen, auf die sich
die nachfolgenden Analysen beziehen.
2.1.1 Identifikation relevanter KTL-Leistungen und Zuordnung zu den Modulen
Für diese Patientinnen wurden nach Ausschluss ungültiger KTL-Codes alle dokumentierten
KTL-Leistungen analysiert und basierend auf der Auswertung der vorliegenden Literatur und
in Abstimmung mit der damaligen BfA den relevanten und in der Regel unverzichtbaren
Elementen in der Rehabilitation von Patientinnen mit Brustkrebs zugeordnet. Dabei erfolgte
die Zuordnung primär auf der Basis der tatsächlich im Jahr 2003 erbrachten Leistungen (228
von 840 möglichen KTL-Codes). Die KTL-Ziffern, die den einzelnen Therapiemodulen
zugeordnet wurden, sind im Kapitel B bei den jeweiligen Therapiemodulen aufgelistet.
Ergänzend wurden jedoch auch die übrigen in der KTL enthaltenden Codierungen dahin
gehend überprüft, ob sie als relevante Elemente einer Rehabilitation für Patientinnen mit
Brustkrebs bezeichnet werden können.
Tab. 2.1: Therapiemodule mit der Anzahl der jeweils berücksichtigten KTL-Codes
Nr.
1
2
3
4
5
6
7
Therapiemodul
Sporttherapie
Physiotherapie
Lymphödemtherapie
Schulung
Ernährungsschulung
Anzahl
KTLCodes
60
60
4
13
5
6
16
Nr.
8
9
10
11
12
13
14
Therapiemodul
Psycholog. Interventionen
Ergotherapie
Sozialberatung
Berufliche Reintegration
Organisation Nachsorge
Massage
Anzahl
KTLCodes
15
13
8
8
7
8
5
2.1.2 Berechnete Variablen
Leistungen aus dem Therapiemodul
Auf der Basis der vorliegenden Daten wurde zunächst für jedes Therapiemodul der Anteil der
Personen berechnet, der mindestens eine Leistung aus diesem Therapiemodul erhalten hat.
-9-
Darüber hinaus wurde die Anzahl der erhaltenen Therapiemodule berechnet. Diese Parameter können als grobe Indikatoren für den Grad der „Multimodalität“ angesehen werden,
d.h. je größer die Anzahl der erhaltenen Therapiemodule ist, desto eher folgte die Rehabilitation einem mehrdimensionalen, multimodalen Konzept.
Zeitlicher Umfang der Therapiemodule
Die Bestimmung des zeitlichen Umfangs, mit dem die Therapiemodule durchschnittlich
während der Rehabilitation für Patientinnen mit Brustkrebs erbracht wurden, erfolgte in 2
Schritten:
1. Festlegung der zeitlichen Dauer pro KTL-Leistung
2. Berechnung der zeitlichen Dauer pro Therapiemodul auf der Basis der erbrachten KTLLeistungen
Der zeitliche Umfang, mit dem die Therapiemodule während der Rehabilitation erbracht
wurden, ergibt sich durch Addition des zeitlichen Umfangs pro KTL-Leistung.
2.1.3 Statistische Verfahren
Die Auswertungen der berechneten Parameter erfolgten zunächst deskriptiv auf der Basis
von Häufigkeitsverteilungen und Mittelwerten. Da es sich bei dieser Population um eine
homogene Stichprobe hinsichtlich der Variablen „Geschlecht“ und „Indikation“ handelte,
waren die Variablen „Alter“ und „Komorbiditäten“ von besonderem Interesse. Die
statistischen Analysen und Überprüfungen statistischer Signifikanzen zwischen den
Variablen wurden mittels T-Tests und Chi2-Test durchgeführt. Die fehlerfreie Eingabe der
Daten wurde mittels Doppeleingabe kontrolliert.
2.2 Ergebnisse der soziodemographischen Daten und der KTL-Analyse
Detaillierte Analysen der Patientenpopulation und des Leistungsgeschehens in der Rehabilitation von Patientinnen mit Brustkrebs sollten Aufschluss über den grundsätzlichen Bedarf
an einer Implementation der Leitlinie in die, zunächst nur von der ehemaligen BfA belegten
Rehabilitationskliniken, geben. Mit Hilfe der Statistik zur Analyse der therapeutischen
Leistungen (KTL-Statistik) sollte geklärt werden, ob, und wenn ja, in welchen Bereichen
überhaupt der Bedarf für eine Leitlinie besteht. Dazu wurde zunächst die Zielpopulation
detailliert analysiert.
2.2.1 Studienpopulation
Es wurden die Daten von 24.685 Brustkrebs-Patientinnen analysiert, die 2003 eine
stationäre Rehabilitation in Anspruch genommen hatten. Die Patientinnen waren im
- 10 -
Durchschnitt 57,1 Jahre alt. Die jüngste Patientin war 22 Jahre und die älteste 95 Jahre alt.
Die Mehrzahl der Fälle (63,1%) findet sich in den Alterskategorien von 46 bis 65 Jahren.
Tab. 2.2: Einteilung der Patientinnen in Alterskategorien
Alterskategorien
Gültig
22-35 Jahre
36-45 Jahre
46-55 Jahre
56-65 Jahre
66-75 Jahre
76-85 Jahre
86-100 Jahre
Gesamt
Häufigkeit
480
3274
7429
8156
3858
1392
96
24685
Prozent
1,9
13,3
30,1
33,0
15,6
5,6
,4
100,0
Gültige
Prozente
1,9
13,3
30,1
33,0
15,6
5,6
,4
100,0
Kumulierte
Prozente
1,9
15,2
45,3
78,3
94,0
99,6
100,0
Die Mehrzahl der Patientinnen (65,1%) ist verheiratet. Ob die restlichen Patientinnen, die
ledig, geschieden oder verwitwet sind, auch allein lebend sind, geht aus diesen Daten nicht
hervor und ist damit nicht abzuschätzen. Im Angestelltenarbeitsverhältnis stehen 50,5% der
Patientinnen und 46,5% sind nicht erwerbstätig, d.h. sie sind Hausfrauen oder berentet.
Die Dauer der Maßnahmen zeigt zwei Häufigkeitsgipfel, einmal bei 21 Tagen mit 10.285
(41,7%) Fällen und das andere Mal bei 28 Tagen mit 11.099 (45,0%) Fällen. Im Mittel betrug
die Maßnahmedauer 25,1 Tage mit einem Minimum von 1 Tag und einem Maximum von 89
Tagen. In der allgemeinen Heilbehandlung waren die meisten Fälle mit längerer
Aufenthaltsdauer als 22 Tage vertreten. Die Art der Heilbehandlung lässt sich unterscheiden
in die AHB-Maßnahme, die 25,8% der Patientinnen erhielten und in die allgemeine
Heilbehandlung, die 73,3% der Patientinnen erhielten. Für 10.723 Patientinnen (43,4%) war
es die erste Heilbehandlung, 7.235 Patientinnen (29,3%) hatten schon einmal eine
Heilbehandlung in Anspruch genommen und der Rest (27,3%) hatte mehr als 2
Heilbehandlungen hinter sich, wobei bei Letzteren die Mehrzahl (11,7%) 3 bis 5
Heilbehandlungen in Anspruch genommen hatten.
2.2.2 Leistungen in den Therapiemodule
In einem ersten Schritt wurde untersucht, wie viele Patientinnen insgesamt mindestens ein
Element aus den 14 definierten Therapiemodulen erhalten haben. Die Analyse zeigte, dass
die 24.685 Patientinnen im Mittel 1,2 – 23,4 Therapieeinheiten pro Reha aus den
Therapiemodulen erhalten haben.
- 11 -
Tab. 2.3 Inanspruchnahme der Therapiemodule
Therapiemodul
Leistung erhalten
Sporttherapie
Physiotherapie
Lymphödembehandlung
Schulung
Ernährungsschulung
Psycholog. Intervention
Künstlerische Therapie
Ergotherapie
Sozialberatung
Berufliche Re-Integration
Nachsorge
N
21.067
22.608
12.349
24.144
7.757
4.190
16.506
15.324
3.235
2.745
6.324
1.814
1.922
%
85,3
91,6
50,0
97,8
31,4
17,0
66,9
62,1
13,1
11,1
25,6
7,3
7,8
Therapieeinheiten
pro Reha
Anzahl
23,4
16,0
7,1
7,2
1,4
1,3
5,6
3,8
5,3
6,4
1,8
1,4
1,2
Massage
12.897
52,2
6,5
Therapieeinheiten
pro Woche
Anzahl
6,6
4,4
2,0
2,1
0,4
0,4
1,6
1,0
1,4
1,8
0,5
0,4
0,3
1,8
2.2.3. Subgruppenanalysen nach Alter und Komorbiditäten
Die beschriebene Verteilung der prozentualen Häufigkeiten über die verschiedenen
Therapiemodule ändert sich bei Berücksichtigung von Variablen wie Alterskategorien und
Komorbidität
nicht
wesentlich,
es
gibt
jedoch
verschiedentlich
charakteristische
Abweichungen in den Häufigkeitsverteilungen. So zeigen sich besonders in den
Therapiemodulen
„Sporttherapie“,
„Entspannung“,
und
„Sozialberatung“
höhere
Inanspruchnahmeraten bei jüngeren Patientinnen im Vergleich zu älteren Patientinnen (s.
Abb. 2.1).
Auch die Anzahl der Therapieeinheiten pro Woche verändert sich mit dem Alter. Je jünger
die Patientinnen sind desto mehr Therapieeinheiten aus allen Modulen erhalten sie, mit
Ausnahme von „Lymphödembehandlung“, „Schulung“, „Ergotherapie“ und „Organisation der
Nachsorge“.
- 12 -
Abb. 2.1 Diagramm der prozentualen Verteilung in den Therapiemodulen je nach
Alterskategorie
Prozent
100
80
Alter 22
bis 35 (N
ges =
480)
60
Alter 36
bis 45
(3274)
40
Alter 46
bis 55
(7429)
20
Alter 56
bis 65
(8156)
Alter 66
bis 75
(3858)
0
ie
ap
n
er
io
th
at
r
go ge g
r
Er so Inte
e
en pi
ch e
pi ra
h
g
Na flic un era he
t
T
ru ra Th n/
Be lbe he one
a
c
i
zi ris nt g
So tle rve lun
ns nte hu
Kü h. I ssc
yc ng
Ps hru
nä g
Er lun
n
hu io e
t
Sc ma nag
i
r
fo dra
In
ph
m e
e
Ly g
i
sa ap
r
e
as
M tthe api
or her
Sp iot ng
ys nu
Ph pan
s
t
En
Alter 76
bis 85
(1392)
Alter 86
bis 100
(96)
Therapiemodule
Weiterhin unterscheidet sich die prozentuale Inanspruchnahme der Leistungen je nach
Anzahl der dokumentierten Zusatzdiagnosen (Abb. 2.2). Zur Datenauswertung können bis zu
vier Zusatzdiagnosen herangezogen werden, die im Arztbrief dokumentiert werden.
Je mehr Zusatzdiagnosen vorliegen desto häufiger werden Krankengymnastik, Psychologische Interventionen und Lymphödembehandlung in Anspruch genommen. Andererseits
verringert sich die Inanspruchnahme der therapeutischen Leistungen bei Zunahme der
Zusatzdiagnosen in den Modulen Sporttherapie, Entspannung, Massage, Schulung, Künstlerische Therapien und Organisation der Nachsorge.
Die Ergebnisse der Phase 2 sind in einer Publikation dargestellt (Domann et al., 2007).
- 13 -
Abb. 2.2 Diagramm der prozentualen Verteilung in den Therapiemodulen je nach
Anzahl der Zusatzdiagnosen
1 Zusatzdiagnose
100,00
2 Zusatzdiagnosen
3 Zusatzdiagnosen
4 Zusatzdiagnosen
Prozent
80,00
kein Zusatzdiagnose
60,00
40,00
20,00
0,00
e
pi
ra
he
n
ot
io
rg ge
E
at
or
gr
te
hs
ac e I n
N
h
lic ng
en
e
uf
pi api
u
t
a
er
r
a
er
B
er The
Th
lb
e
n/
ia
oz isch one
S
i
r
nt
le
st
ve
ün ter ung
K
l
n
.I
hu
ch sc
sy gs
P
n
ru
äh
rn
E
g
un
ul
ch ion
S
at
e
r m ag
fo ain
In
dr
ph
m
Ly e
g
sa
e
pi
as
M era
h
e
rtt
pi
po era
S
h
ot
si ng
hy
P
nu
an
sp
nt
E
Therapiemodule
2.2.4 Zeitlicher Umfang der Therapiemodule
Der durchschnittliche zeitliche Umfang aller gemäß KTL-Ziffer dokumentierten Leistungen
beträgt ca. 10 Stunden pro Woche. Darin sind „Sporttherapie“, „Physiotherapie“, „Lymphödembehandlung“, „Information“, „Entspannungstraining“, „Psychologische Interventionen“,
„Künstlerische Therapien“, „Ergotherapie“ und „Massage“ enthalten. Therapiemodule, wie
z.B. „Sozialberatung“, die nur punktuell pro Reha in Anspruch genommen werden, fehlen bei
dieser Übersicht. Eine genaue Beschreibung der Inanspruchnahme erfolgt jeweils in
Abschnitt B bei der Beschreibung der einzelnen Therapiemodule.
2.2.5 Klinikvergleiche
Weitere Anhaltspunkte für den Bedarf einer Leitlinien-Implementation werden dadurch
gewonnen, indem die erbrachten Leistungen in den Therapiemodulen zwischen den
einzelnen Reha-Einrichtungen verglichen werden. So zeigt sich in nachfolgender Übersicht
(Tab. 2.4), dass einzelne Module in manchen Reha-Einrichtungen nicht angeboten bzw.
nicht dokumentiert sind. Besonders in den Modulen „Schulung“, „Künstlerische Therapien“,
„Ergotherapie“ und „Organisation der Nachsorge“ zeigen sich diese Unterschiede zwischen
den Kliniken. Andererseits besteht hinsichtlich „Krankengymnastik“ und „Information“ große
Homogenität zwischen allen Reha-Einrichtungen. Detaillierte Informationen zu den
Unterschieden zwischen den Kliniken finden sich im Abschnitt B bei den jeweiligen
Therapiemodulen. Über alle Reha-Einrichtungen gerechnet kommen pro Reha-Einrichtung
Leistungen aus durchschnittlich 6,19 Therapiemodulen zum Einsatz, d.h. die Versorgung
erfolgt durchweg multimodal im Sinne des bio-psycho-sozialen Modells.
- 14 -
Tab. 2.4 Angaben zu den Therapiemodulen
N
Anzahl der
Patientinnen
im Modul
Therapiemodul
Anteil (%)
Anzahl Kliniken
(N=57),
(24685 = 100%) die Daten zum Modul
lieferten
Information
24144
97,8
57
Krankengymnastik
22608
91,6
56
Sporttherapie
21067
85,2
57
Entspannungsverfahren
16506
66,9
56
Psychologische
Interventionen
Massage
15324
62,1
57
12897
52,3
57
12349
50,0
57
Schulung
7757
31,4
37
Sozialberatung
Ernährungsschulung
6324
25,6
50
4190
17,0
52
3235
13,1
33
Ergotherapie
2745
11,1
36
Organisation der Nachsorge
Unterstützung bei der
beruflichen Integration
1922
7,8
34
1814
7,4
44
2.3 Fazit
Ziel der vorliegenden Untersuchung war die Überprüfung, in welchen Bereichen sich
Unterschiede zwischen den Vorgaben der konkretisierten Leitlinie und den in der
Rehabilitationspraxis realiter erbrachten Leistungen aufzeigen lassen. Dies gibt Aufschluss
darüber, welcher Bedarf für die Implementation einer Leitlinie für die Rehabilitation von
Patientinnen mit Brustkrebs besteht.
Es hat sich gezeigt, dass zu einzelnen Therapiemodulen, wie z.B. „Information/Motivation“
oder „Physiotherapie“, ein gutes Angebot in fast allen Reha-Einrichtungen besteht.
Andererseits sind manche Therapiemodule, wie z.B. die „Künstlerischen Therapien“ oder die
„Unterstützung bei der beruflichen Integration“ in nicht ausreichendem Maße in den Kliniken
präsent. Hier besteht sicherlich Regulierungsbedarf und die Notwendigkeit einer Leitlinie wird
deutlich.
Es
soll
jedoch
auch
darauf
hingewiesen
werden,
dass
die
Verordnung
bzw.
Inanspruchnahme von Leistungen an das Alter der Patientinnen und ihre zusätzlichen
Erkrankungen
angepasst
ist.
Diese
individuellen
Vordergrund des Rehabilitationsgeschehens.
- 15 -
Therapiemaßnahmen
stehen
im
3. Phase 3: Expertenbefragung
Als weiterer Schritt in der Entwicklung einer evidenzbasierten, empirisch abgesicherten,
praktikablen und akzeptablen Leitlinie ist die Einbeziehung von Expertenwissen vorgesehen.
Ziel ist es, zu den Therapiemodulen, zu denen aus der beschriebenen Evidenzlage ableitbare Prozess- und Strukturvorgaben bestehen und für solche, für die im realen Leistungsgeschehen Leitlinienbedarf besteht, konsentierte Empfehlungen zu entwickeln.
3.1 Methodik
Es wurde eine einmalige, schriftliche und standardisierte Expertenbefragung durchgeführt,
mit dem Ziel, aus der Perspektive potenzieller Anwender von Leistungen in der Rehabilitation
von Brustkrebs-Patientinnen Hinweise zur optimalen Gestaltung von Therapiemodulen zu
erhalten.
3.1.1 Zielgruppe
Um dem inter- und multidisziplinären Anspruch der Rehabilitation von BrustkrebsPatientinnen gerecht zu werden, wurde die Befragung berufsgruppenübergreifend konzipiert.
In den Rehabilitationseinrichtungen wurden sowohl ärztliche als auch die wichtigsten an der
Rehabilitation beteiligten nicht-ärztlichen Berufsgruppen zu Auskünften über die Therapiemodule befragt. Die einzelnen Berufsgruppen sollten jeweils nur zu den Therapiemodulen
befragt werden, zu denen sie aufgrund ihrer Ausbildung und Berufspraxis fachliche Expertise
besitzen und an deren Verordnung und/oder Erbringung sie maßgeblich beteiligt sind.
Die Zuordnung der Berufsgruppen zu den einzelnen Therapiemodulen erfolgte mit Hilfe des
KTL-Katalogs, da dieser u.a. Angaben zu den Berufsgruppen und zu den zu erbringenden
Leistungen enthält. Diese Angaben wurden für die Leistungen, die in einem Therapiemodul
enthalten sind herangezogen. Nachfolgende Tab. 3.1 gibt einen Überblick über die
Zuordnung von Berufsgruppen zu Therapiemodulen. Im Ergebnis führte dieses Vorgehen zur
Identifikation von 24 Berufsgruppen, die in die Befragung einbezogen wurden.
- 16 -
Tab. 3.1 Therapiemodule und einzubeziehende Berufsgruppen
Therapiemodul
Einzubeziehende Berufsgruppen
Information, Motivation
Arzt, Diplom-Psychologe, u.v.a.
Sporttherapie
Sport- und Gymnastiklehrer, Physiotherapeuten, u.a.
Physiotherapie
Physiotherapeuten, Med. Bademeister, Masseur
Arzt, Diplom-Psychologe, Physiotherapeut
Psychologische
Interventionen
Massage
Arzt, Diplom-Psychologe
Med. Bademeister, Masseur
Schulung
Arzt, Diplom-Psychologe, Diplom-Pädagoge,
Sozialpädagoge, Sozialarbeiter, u.a.
Diplom-Sozialarbeiter, Diplom-Sozialpädagoge, andere
geeignete Berufsgruppe mit entsprechender Weiterbildung
Diätassistentin, Koch
Med. Bademeister, Masseur, Physiotherapeut
Klinische Sozialarbeit
Ernährungsschulung
Ergotherapie
Kunst- und Gestaltungstherapeut, Musiktherapeut,
Bewegungs- und Körpertherapeut, u.a.
Arzt, Ergotherapeut, Berufstherapeut, Sozialarbeiter, DiplomPsychologe, Orthoptist, u.a.
Befragt wurden neben Praktikern, d.h. Vertretern der verschiedenen Berufsgruppen, die in
der Rehabilitation von Brustkrebs-Patientinnen tätig sind, auch Vertreter relevanter
Fachgesellschaften, Berufsverbänden, Patientinnenorganisationen sowie weiterer Organisationen (im folgenden „Institutionen“ genannt).
Zur Auswahl der Fachgesellschaften, Berufsverbände und weiterer Organisationen wurde
eine systematische Internetrecherche durchgeführt. Die recht umfangreiche Liste wurde in
Abstimmung mit der damaligen BfA auf 33 Organisationen reduziert.
Als Grundgesamtheit der zu befragenden Praktiker wurden die leitenden MitarbeiterInnen
des jeweiligen therapeutischen Bereichs derjenigen Rehabilitations-einrichtungen definiert,
die im Sommer 2005 (Juni – August) von der damaligen BfA und von Krankenkassen mit
Patientinnen belegt wurden, die eine Rehabilitation bei Brustkrebserkrankung durchführten
(n=73).
3.1.2 Erhebungsinstrument
Zu den identifizierten 14 Therapiemodulen wurde ein standardisierter Fragebogen entwickelt,
der von Vertretern der jeweilig betroffenen Berufsgruppe und der Institutionen beantwortet
werden
sollte.
Neben
dem
Anschreiben,
das
Informationen
zur
bisherigen
Leitlinienentwicklung und dem Hintergrund der Befragung enthielt, wurde jedem Fragebogen
ein Text vorangestellt, der das Ziel der Befragung erläuterte und Hinweise zum Ausfüllen des
Fragebogens gab.
- 17 -
Die Fragen zum jeweiligen Therapiemodul beinhalteten folgende Elemente, die in detaillierter
Form im Anhang 2 dargestellt sind:
-
Welcher Berufsgruppe gehört der Antwortende an?
-
Wie hoch wird der Anteil von Patientinnen mit Brustkrebs eingeschätzt, der in der
jeweiligen Reha-Einrichtung dieses Therapiemodul erhält?
-
Welche Inhalte soll das Therapiemodul umfassen?
-
In welcher Form soll das Therapiemodul erbracht werden?
-
In welchem zeitlichen Umfang soll das Therapiemodul pro Woche und Rehabilitand
durchgeführt werden?
-
Wie häufig soll das Therapiemodul pro Woche und Rehabilitand durchgeführt
werden?
-
Wie hoch wird der Anteil von Patientinnen mit Brustkrebs eingeschätzt, der
mindestens ein Element dieses Therapiemoduls erhalten sollte?
-
Für welche Zielgruppe ist das Therapiemodul geeignet?
Zusätzlich zu diesen Fragebogen erhielten die Klinikleiter einen weiteren Fragebogen, in
dem Daten zur Reha-Einrichtung (behandelte Indikationen in der Klinik, Anzahl der Patienten
pro Jahr, angebotene Therapiemodule) erfragt worden sind.
Die Antwortvorgabe zur inhaltlichen Ausgestaltung der Therapiemodule erfolgte in
Anlehnung an die jeweils im Therapiemodul enthaltenen KTL-Leistungen. Darüber hinaus
hatten die Befragten die Möglichkeit, weitere Elemente im Freitext zu benennen. Um ein
unvoreingenommenes Beantworten der Fragebogen zu gewährleisten, wurde in diesem
Schritt der Leitlinienentwicklung auf die Darstellung der bisherigen Ergebnisse der
Literaturrecherche und der KTL-Auswertung verzichtet.
3.1.3 Procedere der Befragung
Es wurden sowohl 73 ärztliche KlinikleiterInnen als auch 33 Vorsitzende bzw. GeschäftsführerInnen der Institutionen angeschrieben. Im Anhang 3 sind die Adressen der beteiligten
Institutionen im Einzelnen aufgelistet.
Die ärztlichen Klinikleiter erhielten die Fragebogen zu allen Therapiemodulen, die sie dann
an die entsprechenden AbteilungsleiterInnen der jeweiligen Leistungserbringer in der RehaEinrichtung weiterleiten sollten. Nach Beantwortung der Fragebogen sollten diese wieder an
den Klinikleiter zurückgehen, der sie in gesammelter Form an die auswertende Stelle der
Fragebogen, die Klinik für Tumorbiologie in Freiburg, zurückschicken sollte.
Die Institutionen erhielten nur die Fragebogen, die für sie relevant waren, d.h. die
Ergotherapeuten erhielten ausschließlich den Fragebogen zum Therapiemodul „Ergothera-
- 18 -
pie“ oder die Musiktherapeuten den Fragebogen zum Therapiemodul „Künstlerische
Therapien“.
3.1.4 Auswertung und Analyse
Die Auswertung der Fragebogen erfolgte deskriptiv auf der Basis von Häufigkeitstabellen
und Mittelwerten jeweils getrennt nach Reha-Einrichtungen und Institutionen. Die Freitexte
wurden vollständig erfasst und können der Ergebnisdarstellung zu den einzelnen
Therapiemodulen im Kapitel B entnommen werden.
3.2 Ergebnisse der Expertenbefragung
Die nachfolgend dargestellten Ergebnisse beziehen sich an dieser Stelle auf die allgemeine
Teilnahmebereitschaft und Akzeptanz der Befragung unter den Expertinnen und Experten.
Weiterhin soll der Anspruch nach Multidisziplinarität in der Rehabilitation geprüft werden. Ein
anderer Punkt ist auch die Frage nach der Struktur der befragten Reha-Einrichtung, d.h. wie
die Indikationszusammensetzung der behandelten Patienten ist und welche Leistungsangebote die Reha-Einrichtung unterhält. Die Ergebnisse der Expertenbefragung zu den
einzelnen Therapiemodulen sind im Kapitel B bei den jeweiligen Therapiemodulen
beschrieben. Weiterhin findet sich dort auch ein Abgleich mit den Ergebnissen der
Literaturrecherche und den KTL-Analysen.
3.2.1 Rücklauf
Entsprechend dem vorgestellten Procedere wurden im Juni 2005 73 Reha-Einrichtungen und
33 Institutionen angeschrieben. Die Institutionen gliedern sich in 31 Fachgesellschaften/
Berufsverbände und 2 Selbsthilfeorganisationen. Der Rücklauf der Fragebogen ist in nachfolgender Tab. 3.2 dargestellt.
Insgesamt lässt sich feststellen, dass es sich um einen guten Rücklauf der Fragebogen
handelt, der besonders bei den Selbsthilfeorganisationen mit 100% und bei den RehaEinrichtungen mit 83,6% als sehr gut zu bezeichnen ist.
Tab. 3.2 Rücklauf der Fragebogen
Versendete
Fragebogen
Rücklauf
Prozent
Rücklauf
Reha-Einrichtungen
73
61
83,6
Fachgesellschaften,
Berufverbände
31
20
64,5
Selbsthilfeorganisationen
2
2
100
- 19 -
Der
Rücklauf
in
den
Institutionen,
d.h.
in
den
jeweiligen
Fachgesellschaften,
Berufsverbänden und Selbsthilfeorganisationen wird in Tab. 3.3 detailliert aufgelistet.
Eine Besonderheit findet sich hier in der Fachrichtung Physiotherapie/Massage, da in diesem
Bereich mehr Fragebogen zurück kamen als ursprünglich verschickt worden waren. Die
Ursache liegt darin begründet, dass eine angeschriebene Fachgesellschaft die Fragebogen
in Kopie an ihre verschiedenen Berufsgruppen, z.B. Physiotherapeuten, Masseure,
Medizinische Bademeister verschickt hat und somit der Rücklauf die Anschreiben überstieg.
Diese Fragebogen wurden mit zusätzlichen fortlaufenden Identifikationsnummern versehen
und der Datensammlung und Analyse zugeführt.
Tab. 3.3 Rücklauf der Fragebogen in den Institutionen
Versendete
Fragebogen
Rücklauf
Prozent
Rücklauf
Ärzte
8
4
50%
Psychologen
4
3
75%
11
5
45,5%
Sozialberatung
1
1
100%
Ernährungsschulung
2
1
50%
Sport
1
1
100%
Physiotherapie/Massage
3
4*
133,3%*
Ergotherapie
1
1
100%
2
2
100%
Gesamt:
33
22
66,7%
Fachrichtungen
* Siehe Kommentar im Text
3.2.2 Multidisziplinarität
Um dem inter- und multidisziplinären Anspruch in der Rehabilitation gerecht zu werden,
wurde die Befragung berufsgruppenübergreifend konzipiert, d.h. alle Fragebogen beinhalteten eine Frage nach der Berufsgruppe der Antwortenden. Somit konnte ein Eindruck
darüber gewonnen werden, wie viele und welche Berufsgruppen an der Rehabilitation
beteiligt sind. Das Ergebnis machte deutlich, dass insgesamt 23 Berufsgruppen an der
Beantwortung der Fragebogen beteiligt waren und die Multidisziplinarität der Angebote in der
Rehabilitation konnte bestätigt werden. Die beteiligten Berufsgruppen lassen sich wie folgt
definieren:
- 20 -
Arzt
Psychologe
Physiotherapeut
Sport-/Gymnastiklehrer
Masseur
Medizinischer Bademeister
Krankenpflegekraft
Diätassistent
Ökotrophologe
Mal-, Kunsttherapeut
Musiktherapeut
Tanztherapeut
Ergotherapeut
Sozialpädagoge
Sozialarbeiter
Reha-Berater/Rentenberater
Diplom-Pädagoge
Beschäftigungstherapeut
Dipl.-Theologe
Multimedialer Kunsttherapeut
Freizeittherapeut
Mitarbeiter Sozialdienst
Hochschullehrer
In der nachfolgenden Tab. 3.4 wird dargestellt, welche Berufsgruppen insgesamt und im
prozentualen Anteil zu allen Antwortenden an den Antworten zu den einzelnen
Therapiemodulen beteiligt waren. Unter dem Begriff „Gesamt N“ findet sich die Anzahl der
Fragebogen, die für dieses Modul ausgewertet werden konnte. Generell ist davon
auszugehen, dass alle 61 Reha-Einrichtungen zu dieser Gesamtzahl beigetragen haben. Die
Differenz zu Gesamtzahl N wird dann gebildet durch die vorliegenden Fragebogen der
jeweils spezifischen Fachgesellschaften, Berufsverbände und Selbsthilfeorganisationen.
Liegen zu einem Modul weniger Fragebogen aus den Reha-Einrichtungen vor, wird die
Anzahl der Fragebogen aus den Reha-Einrichtungen in Klammern angegeben und dahinter
findet sich die Anzahl der Fragebogen aus den Institutionen.
Bei den Berufsgruppen findet sich die Angabe „mehrere Berufsausbildungen“. Darunter ist zu
verstehen, dass der Antwortende in seinem Tätigkeitsbereich mehrere Berufsabschlüsse
erreicht hat, z.B. kann es sich um Ausbildungen zum Masseur und Medizinischen
- 21 -
Bademeister oder um Ausbildungen zum Physiotherapeuten und Masseur handeln. Die
verschiedenen möglichen Kombinationen wurden nicht im Einzelnen aufgelistet.
Besonders von den beiden Selbsthilfeorganisationen liegen zu allen Therapiemodulen,
abgesehen vom Modul 12 „Unterstützung bei der beruflichen Integration“, auswertbare
Fragebogen vor. Bei den Reha-Einrichtungen und bei den Fachgesellschaften und
Berufsverbänden gestaltet sich das Bild facettenreicher. Von den Reha-Einrichtungen liegt
nur zu den Modulen 1 „Sporttherapie“, 2 „Physiotherapie“ und 7 „Entspannungstraining“ der
komplette Datensatz vor. Zu den restlichen Therapiemodulen fehlen mitunter aus einzelnen
Kliniken die entsprechenden Fragebogen.
Aus der Übersicht ist ablesbar, dass die Berufsgruppenvielfalt in den Therapiemodulen 1-8
eher eingegrenzt ist und es sich bei diesen Tätigkeiten um ein recht spezifisches
Anforderungsprofil handelt. In den nachfolgenden Therapiemodulen 9-14, die den Bereich
der Künstlerischen Therapien und der Klinischen Sozialarbeit umfassen, ist dagegen das
Spektrum der Berufsgruppen deutlich erweitert. Darin wird die Vielfalt der möglichen
Qualifikationen für bestimmte Tätigkeiten sichtbar.
Tab. 3.4 Therapiemodule und antwortende Berufsgruppen
Therapiemodul/
Berufsgruppe
Gesamt
1. Sporttherapie
N=71
Arzt
Physiotherapeut
Hochschullehrer
Mehrere Berufsausbildungen
Selbsthilfegruppe
2. Physiotherapie
Anzahl
7
10
41
1
10
2
Prozent
9,9
14,1
57,7
1,4
14,1
2,8
N=71
Arzt
Physiotherapeut
Selbsthilfegruppe
5
55
3
6
2
7,0
77,5
4,2
8,5
2,8
Therapiemodul/
Berufsgruppe
Gesamt
8. Psychologische Interventionen
N=69=(60)9
Arzt
Psychologe
Selbsthilfegruppe
9. Künstlerische Therapien
N=64=(55)9
Arzt
Psychologe
Sport-, Gymnastiklehrer
Mal-,Kunsttherapeut
Tanztherapeut
Ergotherapeut
Dipl.-Pädagoge
Freizeittherapeut
Selbsthilfegruppe
- 22 -
Anzahl
Prozent
6
57
4
2
8,7
82,6
5,8
2,9
6
9
1
14
1
17
1
1
1
11
2
9,4
14,1
1,6
21,9
1,6
26,6
1,6
1,6
1,6
17,2
3,1
3. Lymphödembehandlung
N=67
Arzt
Physiotherapeut
Masseur
Med. Bademeister
Selbsthilfegruppe
4
18
9
2
32
2
6,0
26,9
13,4
3,0
47,8
3,0
4. Information/Motivation
N=66=(57)9
Arzt
Psychologe
Sozialpädagoge
Selbsthilfegruppe
51
7
2
4
2
77,3
10,6
3,0
6,1
3,0
52
4
1
1
1
1
2
2
81,3
6,3
1,6
1,6
1,6
1,6
3,1
3,1
Arzt
Diätassistent
Ökotrophologe
Selbsthilfegruppe
5
53
1
4
2
7,7
81,5
1,5
6,2
3,1
7. Entspannungstraining
N=71
Arzt
Psychologe
Physiotherapeut
Hochschullehrer
Selbsthilfegruppe
7
52
3
1
6
2
9,9
73,2
4,2
1,4
8,5
2,8
5. Schulung
N=64=(55)9
Arzt
Psychologe
Physiotherapeut
Krankenpflegekraft
Sozialpädagoge
Diplom-Pädagoge
Selbsthilfegruppe
6. Ernährung
N=65=(60)5
10. Ergotherapie
N=57=(52)5
Arzt
Physiotherapeut
Mal-,Kunsttherapeut
Ergotherapeut
Multimedialer Kunsttherapeut
Freizeittherapeut
Selbsthilfegruppe
6
2
1
42
1
1
1
1
2
10,5
3,5
1,8
73,7
1,8
1,8
1,8
1,8
3,5
11. Sozialberatung
N=66=(59)7
Arzt
Sozialpädagoge
Sozialarbeiter
Reha-, Rentenberater
Dipl.-Pädagoge
Dipl.-Theologe
Selbsthilfegruppe
5
14
20
4
2
1
3
15
2
7,6
21,2
30,3
6,1
3,0
1,5
4,5
22,7
3,0
7
11
20
3
1
1
3
17
1
10,9
17,2
31,3
4,7
1,6
1,6
4,7
26,6
1,6
14
10
22
2
2
1
3
8
2
21,9
15,6
34,4
3,1
3,1
1,6
4,7
12,5
3,1
4
15
13
2
34
2
5,7
21,4
18,6
2,9
48,6
2,9
12. Berufliche Integration
N=64=(58)6
Arzt
Sozialpädagoge
Sozialarbeiter
Reha-, Rentenberater
Dipl.-Pädagoge
Dipl.-Theologe
Selbsthilfegruppe
13. Versorgung nach Reha
N=64=(58)6
Arzt
Sozialpädagoge
Sozialarbeiter
Psychologe
Dipl.-Pädagoge
Dipl.-Theologe
Selbsthilfegruppe
(Massage)
N=70=(60)10
Arzt
Physiotherapeut
Masseur
Med. Bademeister
Selbsthilfegruppe
- 23 -
3.2.3 Struktur der Reha-Einrichtungen
Die Rehabilitation von Brustkrebs-Patientinnen erfolgt in Reha-Einrichtungen, die sich
sowohl in der Anzahl der vorhandenen Unterbringungsmöglichkeiten (Bettenanzahl), in den
Indikationen der insgesamt behandelten Patientinnen und Patienten als auch im Spektrum
der angebotenen Leistungen unterscheiden. Um einen Eindruck über die Gleichheit bzw.
Unterschiedlichkeit in diesen Aspekten zwischen den Reha-Einrichtungen zu erhalten, wurde
den Fragebogen zu den einzelnen Therapiemodulen ein Fragebogen zur Struktur der RehaEinrichtungen beigefügt. Er enthielt Fragen zur Berufsgruppe des Antwortenden, zu den
Indikationen, die hauptsächlich in der Reha-Einrichtung behandelt werden, zur Anzahl der
PatientInnen, die insgesamt pro Jahr behandelt werden, differenziert nach onkologischen
PatientInnen und nach Patientinnen mit Brustkrebs sowie zum vorhandenen Angebot der
Leistungen, die in den Therapiemodulen beschrieben werden. Von 73 angeschriebenen
Reha-Einrichtungen antworteten 61 Reha-Einrichtungen, deren Strukturen sich wie folgt
beschreiben lassen (s. Tab. 3.5): Fragen zur Struktur der Reha-Einrichtungen wurden von 54
Ärzten, 4 Verwaltungsangestellten, 1 Person mit mehreren Berufsausbildungen beantwortet
und von 2 Reha-Einrichtungen fehlten diese Angaben. Von 61 Reha-Einrichtungen waren 21
rein onkologische Kliniken, 37 Kliniken für gemischt onkologische und allgemeine
Erkrankungen und bei 3 Kliniken fehlten diese Angaben.
In den 52 Reha-Einrichtungen, die die Frage nach der Anzahl der Patienten beantworteten,
wurden mindestens 1.297 Patienten und höchstens 4.073 Patienten pro Jahr behandelt, d.h.
im Durchschnitt durchliefen annähernd 2.500 Patienten diese Einrichtungen. BrustkrebsPatientinnen waren an allen behandelten Patienten mit einem Anteil von 27,2% vertreten und
im Hinblick auf alle onkologischen Patienten vergrößert sich dieser Anteil auf 40,4%.
Tab. 3.5 Anzahl Patienten in den Reha-Einrichtungen (N=61)
Anzahl Patienten pro
Jahr
Anzahl onkologische Pat.
pro Jahr
Anzahl MaCa-Pat. pro
Jahr
Prozent der MaCa-Pat. zu
allen Pat.
Prozent der MaCa-Pat. zu
den onkologischen Pat.
Mittelwert
Median
Minimum
Maximum
Fehlende
Angaben
2477,29
2484,00
1297
4073
9
1611,34
1560,00
400
3000
8
653,58
600
40
1822
8
27,21
26,55
1
70
9
40,42
40,54
7
87
8
- 24 -
Die Reha-Einrichtungen wurden zu allen 14 identifizierten Therapiemodulen befragt, unter
Berücksichtigung der Tatsache, dass möglicherweise nicht alle Angebote in den RehaEinrichtungen vorgehalten werden. Die Analyse nach KTL-Ziffern machte deutlich, dass
manche Therapiemodule nicht in allen Reha-Einrichtungen angeboten wurden bzw. nicht
dokumentiert wurden.
Am häufigsten wurden die Therapiemodule „Künstlerische Therapien“ und „Ergotherapie“
(Tab. 3.6) als in der Einrichtung fehlend vermerkt. Vereinzelt traf dies auch bei den
Therapiemodulen „Sporttherapie“, „Ernährungsschulung“, „Psychologische Interventionen“,
„Berufliche Integration“ und „Versorgung nach Reha“ zu.
Tab. 3.6 Angebotene Therapiemodule in den Reha-Einrichtungen
Therapiemodul
Sporttherapie
Gesamtzahl
Angebot
Rehaim Haus
Einrichtung
61
57
Kein
Fehlende
Angebot
Angaben
im Haus
2
2
Physiotherapie
61
59
0
2
Information, Motivation
61
59
0
2
Schulung
61
59
0
2
Massage
61
59
0
2
61
59
0
2
Ernährungsschulung
61
58
1
2
61
59
0
2
61
58
1
2
61
48
11
2
Ergotherapie
61
49
10
2
Sozialberatung
61
59
0
2
Berufliche Integration
61
54
5
2
Versorgung nach Reha
61
57
2
2
Psychologische
Interventionen
3.3 Fazit
Mit der schriftlichen Expertenbefragung ist es gelungen, ein breites Spektrum unterschiedlichster Berufsgruppen aus der Praxis der Rehabilitation und aus den Fach- und
Selbsthilfeorganisationen einzubeziehen. Trotz des hohen Abstraktionsgrades der Befragung
und den von den Befragten geäußerten Bedenken und Kritikpunkten, weisen die Ergebnisse
auf eine hohe Plausibilität der Aussagen hin. Die Ergebnisse bilden die wesentliche
Grundlage für den anschließenden Experten-Workshop, da sich differenzierte Aussagen
darüber ableiten lassen, zu welchen Aspekten der inhaltlichen und formalen Ausgestaltung
- 25 -
der einzelnen Therapiemodule weitestgehend Konsens besteht und zu welchen Aspekten
Diskussions- und Konsentierungsbedarf vorliegt.
4. Phase 4: Konsens-Workshop
Ziel der Phase 4 ist die konsensorientierte Festlegung der Leitlinieninhalte auf der Basis der
erfolgten Literaturanalyse (Phase 1), der KTL-Analyse (Phase 2) und der schriftlichen
Expertenbefragung (Phase 3). Die Ergebnisse dieser vorausgehenden Phasen bilden dabei
die zentrale Basis für die effektive Gestaltung der Arbeit in den Arbeitsgruppen, da sie
Aussagen darüber liefern, zu welchen Therapiemodulen weitestgehender Konsens besteht
bzw. noch gefunden werden muss.
Der Konsens soll dabei in einer Expertengruppe hergestellt werden, an der leitende
ÄrztInnen der Reha-Einrichtungen, ExpertInnen aus Fachgesellschaften, Berufsverbänden
und Selbsthilfeorganisationen beteiligt sind. In 3 moderierten Arbeitsgruppen (s. Anhang 5)
sollen Empfehlungen zur inhaltlichen, formalen und organisatorischen Ausgestaltung der
Leitlinie formuliert und anschließend im Plenum konsentiert werden. Weitere zu
diskutierende Aspekte in der Leitlinie beziehen sich auf mögliche Kontraindikationen für die
einzelnen Therapiemodule sowie auf die geschätzte Anzahl aller Patientinnen (Prozent von
allen Brustkrebs-Patientinnen in der Rehabilitation), die dieses Therapiemodul erhalten
sollten.
4.1 Methodik des Konsens-Prozesses
In jeder interdisziplinären Arbeitsgruppe wurden inhaltlich ähnliche Therapiemodule
bearbeitet. Da somit die jeweils beteiligten Berufsgruppen Erfahrungen in den sich
ähnelnden Tätigkeitsbereichen aufwiesen, konnte ein effektives Arbeiten ermöglicht werden.
Die potenziellen TeilnehmerInnen wurden in der Einladung zum Experten-Workshop darum
gebeten, sich einer der drei Arbeitsgruppen zuzuordnen. Die endgültige Zuordnung erfolgte
unter Berücksichtigung der Teilnehmerwünsche und mit dem Ziel, eine ausgewogene Anzahl
TeilnehmerInnen in den Arbeitsgruppen zu erhalten. Geplant war dabei eine Teilnehmerzahl
von ca. 12 Personen pro Arbeitsgruppe, um formal-günstige Bedingungen für den
Gruppenprozess
zu
gewährleisten
und
die
individuelle
Meinungsäußerung
aller
TeilnehmerInnen zu ermöglichen.
Entsprechend dem bio-psycho-sozialen Behandlungsansatz in der Rehabilitation wurden die
Arbeitsgruppen in folgende Themenbereiche unterteilt:
Arbeitsgruppe 1:
Sporttherapie, Physiotherapie, Ernährung, Massage, Lymphödemtherapie
- 26 -
Arbeitsgruppe 2:
Information, Edukation, Psychologie, Entspannungsverfahren
Arbeitsgruppe 3:
Ergotherapie, Künstlerische Therapien, Sozialarbeit
Zur gezielten Vorbereitung auf den Experten-Workshop und um einen einheitlichen
Kenntnisstand hinsichtlich der Ergebnisse der Vorarbeiten zu erreichen, erhielten alle
TeilnehmerInnen, die ihr Kommen zugesagt hatten, einen Materialienband, der alle bisherigen Ergebnisse der Leitlinienentwicklung zu den einzelnen Therapiemodulen in zusammengefasster Form enthielt.
Die Arbeit im Experten-Workshop war formal derart konzipiert, dass sich an die einleitenden
Übersichtvorträge im Plenum die Arbeit in den einzelnen Arbeitsgruppen anschloss. Den
Arbeitsgruppen wurden Tischvorlagen zu den einzelnen Modulen bereitgestellt (s. Anhang
4), die die Ergebnisse zu den jeweiligen Modulen aus den ersten drei Phasen der
Leitlinienentwicklung enthielten. Anhand dieser Tischvorlagen war ein strukturiertes
Vorgehen im Gruppenprozess möglich. Die Ergebnisse aus den Arbeitsgruppen wurden
anschließend im Plenum vorgestellt und diskutiert. Daraus wurden dann die Empfehlungen
für den ersten Entwurf der Leitlinie zusammengestellt, die in einem weiteren Prozessschritt
nochmals inhaltlich von den ExpertInnen geprüft werden sollte, indem diese die erste
Druckversion der Leitlinie zur Durchsicht und Korrektur erhalten sollten.
4.2 Ergebnisse des Konsens-Workshops
Der Konsens-Workshop fand am 23. und 24. Januar 2006 in den Räumen der Deutschen
Rentenversicherung Bund in Berlin statt.
Zu den einzelnen Therapiemodulen mit ihren inhaltlichen, formalen und organisatorischen
Aspekten konnten im überwiegenden Teil einvernehmliche Antworten gefunden werden. Die
identifizierten Therapiemodule wurden weitestgehend in ihrer Form und Benennung
beibehalten. Angaben zu den Therapiemodulen im Einzelnen sind im Teil B differenziert
dargestellt.
Ergebnisse des Konsensus-Workshops lassen sich insgesamt wie folgt zusammenfassen:
- Zu Beginn des Workshops wurde explizit darauf hingewiesen, dass es sich bei der
vorliegenden Leitlinie nicht um eine Therapieleitlinie handelt, wie sie aus der medizinischen
Therapie bekannt ist. Die Leitlinie soll Empfehlungen für die spezifischen Behandlungen in
der Rehabilitation von Brustkrebs-Patientinnen geben und zur Qualitätssicherung in der
Rehabilitation dienen. Medizinische Behandlungen, wie z.B. Immuntherapie, erfolgen nach
den aktuellen medizinischen Leitlinien und dem aktuellen Stand des Wissens in diesem
Bereich.
- 27 -
- Das Modul „Massage“ als konzipiertes evidenzbasiertes Therapiemodul wurde aus der
Leitlinie herausgenommen. Begründet wurde es durch die Aussagen, dass sich die Effekte
der Massage, wie z.B. vermehrte Durchblutung und Beweglichkeit sowie Schmerzlinderung,
auch durch andere Leistungsangebote erzielen ließen. Weiterhin stellt eine BrustkrebsOperation teilweise eine Kontraindikation für bestimmte Massageformen dar.
- Besonders Ergotherapie und Schulung müssten hinsichtlich der Häufigkeit pro
Rehabilitation und prozentualem Anteil der Patientinnen, die das Modul erhalten sollen,
überarbeitet werden. Auch hinsichtlich der Ausgestaltung des Moduls „Ernährungsschulung“
blieben Differenzen zwischen den Experten bestehen.
- Lymphödemtherapie sollte ausschließlich bei einem vorliegenden Lymphödem durchgeführt
werden und zwar in Abhängigkeit vom Grad des Lymphödems.
- Die Frage der zeitlichen Ausgestaltung in den einzelnen Modulen wurde ausgiebig
diskutiert. Zieht man die Summe aller Module in Betracht, hätten die Patientinnen 4-5
Interventionen pro Tag zu absolvieren. Es stellt sich die Frage der Belastbarkeit der
Patientinnen, die nicht übersehen werden darf, sowie die Frage nach der Durchführbarkeit
und Realitätsnähe von Modulen der Leitlinie. Im Vordergrund steht immer die individuelle
Therapieplanung für die Patientin und die Prozentangaben in den Therapiemodulen
schließen diese Überlegungen mit ein, denn nicht alle Patientinnen müssen alle
Therapiemodule erhalten.
- Weiterhin wurde deutlich, dass die prozentuale Einschätzung der Patientinnen, die ein
Modul erhalten sollen, äußerst schwierig vorzunehmen ist. Einflussfaktoren wie Alter und
Komorbiditäten variieren beträchtlich zwischen den Reha-Einrichtungen, so dass die
Befürchtung besteht, dass geschätzte Zahlenangaben nicht von allen Kliniken erreicht
werden können. In einem Probelauf der Leitlinie in den Reha-Einrichtungen werden die
geschätzten Zahlen nochmals korrigiert und der unterschiedlichen Patientinnen-Klientel soll
damit Rechnung getragen werden.
- Es stellte sich die Frage nach der Evaluation der Leitlinie und damit nach den Zielkriterien,
die durch die Rehabilitation beeinflusst werden sollen. Zielkriterium könnte die schnellere
Wiedereingliederung in den Beruf sein, jedoch ist zu beachten, dass annähernd 50% der
Patientinnen nicht erwerbstätig sind. Zielkriterien, die die positive Wirkung einer
Rehabilitation
beschreiben
können,
z.B.
Beweglichkeit
Lymphödemverbesserung u.a., müssten spezifiziert werden.
- 28 -
der
operierten
Seite,
Ausblick:
Die Module werden überarbeitet und in einem Probelauf an Reha-Kliniken evaluiert.
Weiterhin wird eine Befragung der Patientinnen zu den Modulen stattfinden.
4.3 Finalisierung der Leitlinie durch die Deutsche Rentenversicherung Bund
Die endgültige Ausgestaltung der Leitlinie für die Rehabilitation von Brustkrebs-Patientinnen,
die neben konkreten inhaltlichen und formalen Elementen der Rehabilitation auch Aspekte
wie Zielstellung, Geltungsbereich und Einbindung in das Qualitätssicherungsprogramm der
Deutschen Rentenversicherung Bund enthalten sollte, erfolgt in Verantwortung der Deutsche
Rentenversicherung Bund.
Darunter fielen z.B. die sprachliche Glättung schriftlicher Aussagen, Anpassung von
Überschriften und die Festsetzung von Prozentangaben zu den Therapiemodulen, falls im
Experten-Workshop keine Einigung erzielt werden konnte. Ein weiteres wichtiges Element
war auch die Anpassung der bisherigen KTL-Ziffern an die neuen KTL-Ziffern 2007. In dem
Entwurf der Leitlinie waren daher sowohl die alten als auch die neuen KTL-Ziffern
vorhanden.
Mit dem Ziel ein praktikables und im Alltag taugliches Format zur Verfügung zu stellen, sollte
die Leitlinie vor allem die Informationen fokussieren, die für die Nutzung und Implementation
der Leitlinie in den Klinikalltag von größter Relevanz sind. Detaillierte Angaben zur Methodik
und zu den Ergebnissen der Leitlinienentwicklung wurden daher getrennt von der Leitlinie in
diesem Methodenreport zur Leitlinie dargestellt.
Eine erste, als Entwurf gekennzeichnete Fassung der Leitlinie, ging allen TeilnehmerInnen
des Experten-Workshops im August 2006 in schriftlicher Form zu, mit der Bitte um
Stellungnahme. Die Ergebnisse dieser Befragung werden in den Leitlinien-Entwurf integriert,
bevor eine erste Testphase in den Reha-Einrichtungen, mit der Evaluation der KTL-Ziffern
gemäß der ausgegebenen Leitlinie zur Rehabilitation von Brustkrebs-Patientinnen erfolgt.
5. Phase 5: Patientinnenbefragung
Nach nationalen und internationalen Empfehlungen ist die Einbeziehung von Patientinnen in
die Leitlinienentwicklung ein zentrales Kriterium zur Erstellung einer qualitativ hochwertigen
Leitlinie. Die Erfahrungen der Patientinnen, ihre Bewertungen und Empfehlungen zu
wichtigen Therapieinhalten in der Rehabilitation sollen eingebunden werden. Erstmalig
werden im Gesamtprogramm der Leitlinienerstellung der Deutschen Rentenversicherung für
die Rehabilitation Brustkrebs-Patientinnen im Rahmen der Leitlinienentwicklung zu ihren
Einschätzungen und Erfahrungen in der Rehabilitation befragt. Sowohl der Umfang der
Befragung (800 Patientinnen in 10 Reha-Einrichtungen, die sich von Juli – Oktober 2006 in
- 29 -
einer Rehabilitation befanden) als auch der Zeitpunkt der Befragung (nach der Fertigstellung
des ersten Entwurfes der Leitlinie und vor der Phase des Probelaufes in den RehaEinrichtungen) stellen eine Besonderheit dieser Leitlinie dar. Die
Durchführung und
Auswertung der Befragung erfolgte auch über die Klinik für Tumorbiologie Freiburg,
Abteilung
Rehabilitation
und
Forschung,
Leitlinienentwicklung zuständig war.
die
für
die
gesamte Durchführung
der
Die Patientinnenbefragung liegt mittlerweile als
Publikation vor (Domann et al 2007).
5.1 Methodik
Um eine repräsentative Befragung durchführen zu können, wurden bundesweit 10 RehaEinrichtungen ausgewählt, die sowohl von der Anzahl der jährlich behandelten BrustkrebsPatientinnen als auch von den insgesamt behandelten Indikationsstellungen ein breites
Spektrum der unterschiedlichen Strukturen der Reha-Einrichtungen abdeckten. Zu diesen
Kliniken gehörten 3 Reha-Kliniken, denen Patientinnen durch die Arbeitsgemeinschaft für
Krebsbekämpfung
(ARGE)
zugewiesen
wurden.
Sowohl
von
der
Deutschen
Rentenversicherung Bund als auch von der ARGE wurde die Bewilligung der Befragung
durch den Datenschutz genehmigt.
Folgende Reha-Einrichtungen waren an dieser Befragung beteiligt:
Reha-Klinik Ostseeblick
Herr Dr. Schäfer
17459 Ückeritz/Insel Usedom
Strandklinik Boltenhagen
Herr Dr. Schwieder
23946 Ostseebad Boltenhagen
Asklepios Nordseeklinik
Herr. Prof. Dr. Hamm
25980 Westerland
Bad Oexen
Herr Dr. König
32549 Bad Oeynhausen
Taunus-Reha-Klinik
Frau Dr. Gallhofer
61231 Bad Nauheim
Reha-Klinik Wingertsberg
Herr Dr. Glaub
61348 Bad Homburg
Rehaklinik Bellevue
Herr Dr. Seifart
63628 Bad Soden-Salmünster
Klinik für Tumorbiologie
Herr Prof. Bartsch
79106 Freiburg i.Br.
Klinik Maximilianbad
Herr Dr. Jentsch
88339 Bad Waldsee
Paracelsus Klinik
Herr Prof. Dr. Dr. Schröck
88175 Scheidegg
Zur
Befragung
der
Patientinnen
wurde
ein
Fragebogen
konstruiert,
der
soziodemographische, medizinische und rehabilitative Daten erfragt hat. Die Patientinnen
wurden möglichst am Ende ihres Reha-Aufenthaltes einmalig und anonym mittels dieses
standardisierten Fragebogens bevorzugt dahingehend befragt, welche Interventionen für sie
in der Rehabilitation hilfreich waren und welche Angebote sie sich für die Zeit nach der
Rehabilitation wünschen.
- 30 -
5.1.1 Zielgruppe
Zielgruppe der Befragung sind 800 Brustkrebs-Patientinnen, die sich am Ende ihres
Aufenthaltes in der Rehabilitation befinden. Dadurch soll gewährleistet werden, dass die
Patientinnen aus eigener Erfahrung einschätzen können, welche Interventionen für sie
hilfreich waren und welche Angebote sie in der Zeit nach Rehabilitation benötigen.
5.1.2 Erhebungsinstrument
Jedem Fragebogen wurde ein Text vorangestellt, der das Ziel der Befragung erläuterte und
Hinweise zum Ausfüllen des Fragebogens gab.
Die Fragen beinhalteten folgende Elemente:
-
Angaben zu soziodemographischen Daten (z.B. Alter, Familienstand, Berufstätigkeit)
-
Medizinische Daten (z.B. Datum Erstdiagnose, Krankheitsstadium, Therapien)
-
Ziele in der Rehabilitation
-
Welche Therapiemodule waren für die Patientin wichtig?
-
Welche Interventionen sind in der Zeit nach Rehabilitation wichtig?
-
Wie gut sind die Patientinnen über Angebote in der Zeit nach Rehabilitation
aufgeklärt worden?
-
Was wäre noch wichtig für die Rehabilitation von Brustkrebspatientinnen, das bisher
noch nicht genannt worden ist?
Beispiele des Fragebogens mit Beschreibung von 2 Therapiemodulen (Sporttherapie,
Physiotherapie) sind im Anhang 6 dargestellt.
5.1.3 Procedere der Befragung
Den Chefärzten der o.g. Reha-Einrichtungen wurden jeweils 80 Fragebogen mit zugehörigen
Freiumschlägen für die Rückantwort zugesandt mit der Bitte, diese Fragebogen an die
Brustkrebs-Patientinnen zu verteilen, die sich möglichst am Ende ihres Reha-Aufenthaltes
befanden. Die Patientinnen sollten den Fragebogen noch in der Rehabilitation ausfüllen und
ihn auf der Station abgeben. Diese würde ihn dann an die Klinik für Tumorbiologie in
Freiburg zur Auswertung weiterleiten. Falls Patientinnen sich nicht in der Lage sahen, den
Fragebogen auszufüllen, konnten sie ihn der Station zurückgeben, die ihn dann an andere
Patientinnen verteilen konnte. Das Procedere der Befragung innerhalb der Reha-Klinik blieb
dabei den Chefärzten überlassen. Der Rekrutierungszeitraum lag zwischen Anfang August
und Mitte November 2006.
5.2 Auswertung und Analyse
Die Fragebogen wurden in der Klinik für Tumorbiologie Freiburg mit dem Statistik-Programm
SPSS 14.0 ausgewertet. Die Auswertung bezog sich bevorzugt auf Häufigkeitsverteilungen,
- 31 -
Korrelationsberechnungen und multiple Varianzanalysen zu den Therapiemodulen. Bei den
Mehrfachtestungen wurde eine alpha-Adjustierung vorgenommen. Die Daten wurden
hinsichtlich Plausibilität, Wertebereich und fehlender Werte geprüft. Die Überprüfung der
fehlerfreien Dateneingabe erfolgte stichprobenartig bei jedem zehnten Fragebogen durch
doppelte Dateneingabe in SPSS-Data-Entry.
5.3 Ausgewählte Ergebnisse
Von den 800 ausgeteilten Fragebogen konnten 610 Fragebogen (76,25%), die bis zum
15.11.2006 zurück gesandt worden waren, zur Auswertung herangezogen werden. Der sehr
hohe Standard der Dateneingabe zeigte sich darin, dass die Fehlerrate der Dateneingabe
bei 0,1% lag und diese mögliche Fehlerquelle vernachlässigbar ist.
5.3.1 Soziodemographische Daten
Die Patientinnen waren im Durchschnitt 54,48 Jahre alt. Die jüngste Patientin war 25 Jahre
alt und die älteste Patientin war 82 Jahre alt (siehe Abb. 5.1). Zwischen den 10 RehaEinrichtungen zeigten sich dabei signifikante Unterschiede hinsichtlich der Altersstruktur ihrer
Rehabilitandinnen (Tab. 5.1).
460 (75,4%) Patientinnen waren verheiratet bzw. mit dem Partner und/oder der Familie
zusammenlebend und 147 (24,1%) Patientinnen bezeichneten sich als allein lebend. Kinder
hatten 460 (75,4%) Patientinnen, davon lebten 190 (41,3%) Kinder noch mit im Haushalt und
295 (64,1%) Kinder lebten im eigenen Hausstand.
Abb. 5.1 Altersverteilung der Rehabilitandinnen
Häufigkeit
60
40
20
Mittelwert =54,48
Std.-Abw. =10,655
N =607
0
20
30
40
50
60
70
Alter
- 32 -
80
90
Tab. 5.1 Altersvergleich der Rehabilitandinnen in den einzelnen Reha-Kliniken
Klinik
N (% von 80)
MW
SD
Min
Max
1
60 (75,0)
54,92
9,72
36
79
2
37 (46,3)
54,24
8,49
41
73
3
74 (92,5)
53,39
8,72
34
75
4
56 (70,0)
51,79
12,10
25
80
5
75 (93,8)
51,44
12,82
29
79
6
72 (90,0)
58,61
9,66
40
82
7
65 (81,3)
53,91
10,97
26
76
8
43 (53,8)
56,26
8,47
39
71
9
56 (70,0)
58,43
11,55
38
81
10
69 (86,3)
52,81
9,85
34
76
Anova-Berechnung: df=9; F=3,718; Signifikanz=0.000
Anm.: N= Anzahl der Fragebogen, die ausgewertet werden konnten, MW= Mittelwert,
SD= Standardabweichung, Min= Minimum, Max= Maximum
Annähernd die Hälfte der Patientinnen war berufstätig (N=318=52,1%). Die restlichen
Patientinnen waren arbeitslos, Hausfrauen oder berentet. Von den Patientinnen, die unter 63
Jahre alt waren (N=451=74,1%), waren 312 Patientinnen (69,2%) berufstätig.
5.3.2 Medizinische Daten
Durch die Befragung konnten Daten zum Krankheitsstadium der Brustkrebs-Patientinnen in
der Rehabilitation erhoben werden, die bei der vorausgehenden KTL-Daten-Analyse (s.
Phase 2 Systematische Analyse des Ist-Zustandes) aus den KTL-Daten nicht ersichtlich
waren. Bei den meisten Patientinnen (N=544=89,2%) handelt es sich um eine Ersterkrankung und nur 10,2% (N=62) der Patientinnen haben ein Rezidiv. 96 Patientinnen
(15,7%) geben das Vorhandensein von Metastasen an.
Bei den Ersterkrankten wurde die Diagnose im Mittel 16,2 Monate vor dem Reha-Aufenthalt
gestellt. Der Median liegt bei 11 Monaten. Über alle Patientinnen (N=603=89,9%) gerechnet
liegt der Mittelwert der Dauer seit Erstdiagnose bei 25,3 Monaten und der Median bei 12
Monaten. Die überwiegende Mehrheit der Patientinnen hat eine oder zwei Therapien
erhalten. Hauptsächlich wurden Bestrahlungen, Chemotherapien und Anti-Östrogene
eingesetzt.
- 33 -
Tab. 5.2 Gesamtzahl der erhaltenen Therapien
Erhaltene Therapien
Anzahl Patientinnen
Prozent der Patientinnen
0
75
12,3
1
233
38,2
2
188
30,8
3
108
17,7
4
5
0,8
Tab. 5.3 Art der erhaltenenen Therapien
Therapie
Anzahl
Prozent
Bestrahlung
322
52,8
Chemotherapie
230
37,7
Anti-Östrogene
361
59,2
Immuntherapie
43
7,0
An dieser Stelle sei darauf hingewiesen, dass sich die Frage nach den erhaltenen Therapien
auf die letzten 3 Monate vor Reha bezogen hat. Aufgrund des Abgleichs mit dem Datum der
Erstdiagnose ist jedoch davon auszugehen, dass eine Vielzahl von Patientinnen diesen
Zeitrahmen bei der Beantwortung nicht beachtet hat und oftmals die generell erhaltenen
Therapien nach der Operation angegeben worden sind.
5.3.3 Daten zur Rehabilitation
Annähernd die Hälfte aller Patientinnen (N=340=55,7%) befindet sich zum ersten Mal in
einer Rehabilitation. Der Rest war bereits früher wegen einer Brustkrebserkrankung
(N=250=41,0%) oder wegen einer anderen onkologischen Erkrankung (N=19=3,1%) in einer
Rehabilitation. Die letzte Rehabilitation lag im Mittel 28,1 Monate zurück, wobei der Median
bei 14 Monaten liegt.
Auch hier zeigen sich hinsichtlich der Anzahl früherer Rehabilitationsaufenthalte der
befragten Patientinnen signifikante Unterschiede zwischen den Kliniken (Tab. 5.4). Dies
könnte u.a. Aufschluss darüber geben, ob in den Kliniken eher AHB-Maßnahmen oder RehaMaßnahmen angeboten werden.
- 34 -
Tab. 5.4 Anzahl Patientinnen pro Klinik, die das erste Mal wegen einer Brustkrebserkrankung in Reha sind.
Klinik
Anzahl FB gesamt (N=608)
1
60
2
38
3
74
4
56
5
74
6
72
7
65
8
43
9
57
10
69
Chi-Quadrat-Test: Wert=55,31, df=9, Signifikanz=0.000
Erste Reha (%)
50 (83,3)
21 (55,3)
24 (32,4)
29 (51,8)
49 (66,2)
32 (44,4)
27 (41,5)
29 (67,4)
31 (54,4)
48 (69,6)
Die meisten Patientinnen geben insgesamt 4 Ziele an, die für sie in der Rehabilitation von
Wichtigkeit sind. Dabei finden sich keine Unterschiede zwischen den Patientinnen, die das
erste Mal in einer Rehabilitation sind und denjenigen, die schon früher Reha-Maßnahmen in
Anspruch genommen haben.
Die Häufigkeit der Nennung von Zielen der Patientinnen (N=610) in der Rehabilitation ist
nachfolgend in absteigender Reihenfolge aufgelistet (Tab. 5.5). Mehrfachantworten waren
möglich.
Tab. 5.5 Häufigkeiten der genannten Ziele in der Rehabilitation
Ziele in der Reha
Anzahl der Patientinnen
(Prozent der Patientinnen)
(N gesamt = 610)
Prozent an den
Nennungen
(N gesamt = 2776)
Steigerung der Leistungsfähigkeit
550 (90,2)
19,8
399 (65,4)
14,4
369 (60,5)
13,3
Besserung im seelischen Bereich
341 (55,9)
12,3
Informationen über Ernährung
340 (55,7)
12,2
Kontakte zu Betroffenen
238 (39,0)
8,6
191 (31,3)
6,9
149 (24,4)
5,4
105 (17,2)
3,8
94 (15,4)
3,4
Besserung der
Behandlungsfolgen
Informationen über die
Krebserkrankung
Informationen zu
sozialrechtlichen Fragen
Verbesserung der
Schmerzbehandlung
Beratung zur Lebensplanung im
sozialen Bereich
Informationen zu beruflichen
Fragen
- 35 -
51 Patientinnen (8,4%) haben weitere Ziele genannt, wobei die Themen Erholung, Ruhe,
Entspannung, Selbstfindung mit 26 Nennungen von 51 Patientinnen (51%) am häufigsten
genannt wurden.
5.3.4 Wichtigkeit der einzelnen Therapiemodule
In Tabelle 5.6 a-c findet sich eine Zusammenstellung der Ergebnisse hinsichtlich der
Wichtigkeit der einzelnen Therapiemodule für die Patientinnen.
Tab. 5.6a Wichtigkeit der Therapiemodule für die Brustkrebs-Patientinnen
Therapiemodul
mit Unterthemen
N gesamt
(Prozent)
gar nicht
wichtig
weniger
wichtig
wichtig
sehr
wichtig
Sporttherapie
Sport- und
Bewegungstherapie
593 (97,2)
8 (1,3)
39 (6,4)
190 (31,1)
356 (58,4)
Fahrrad-Ergometer
512 (83,9)
50 (8,2)
128 (21,0)
190 (31,1)
144 (23,6)
Spezifische
Gymnastikgruppe mit
Tumorpatienten
573 (93,9)
15 (2,5)
53 (8,7)
202 (33,1)
303 (49,7)
Sport und Spiel
583 (95,6)
19 (3,1)
102 (16,7)
243 (39,8)
219 (35,9)
Spezifische
Krankengymnastik
578 (94,8)
25 (4,1)
25 (4,1)
151 (24,8)
377 (61,8)
Atemgymnastik
483 (79,2)
88 (14,4)
124 (20,3)
128 (21,0)
143 (23,4)
Begleitende
Krankengymnastik
Gymnastik im
Bewegungsbad
533 (87,4)
20 (3,3)
51 (8,4)
204 (33,4)
258 (42,3)
565 (92,6)
31 (5,1)
53 (8,7)
200 (32,8)
281 (46,1)
590( 96,7)
11 (1,8)
49 (8,0)
237 (38,9)
293 (48,0)
585 (95,9)
10 (1,6)
89 (14,6)
283 (46,4)
203 (33,3)
572 (93,8)
28 (4,6)
154 (25,2)
265 (43,4)
125 (20,5)
Lymphdrainage
563 (92,3)
46 (7,5)
72 (11,8)
117 (19,2)
328 (53,8)
Schulung zum Umgang
mit Lymphödemen
565 (92,6)
38 (6,2)
92 (15,1)
184 (30,2)
251 (41,1)
Krankengymnastik
Informationen
Information über die
Krebserkrankung
Information zu
gesunder
Lebensführung
Info-Gespräche mit
Patienten und Partnern
Lymphödemtherapie
- 36 -
Schulung
Spezifische Schulung
z.B. mit Brustprothetik
534 (87,5)
Allgemeine Schulung
im Umgang mit der
Erkrankung
572 (93,8)
113
186 (30,5)
155 (25,4)
80 (13,1)
18 (3,0)
79 (13,0)
292 (47,9)
183 (30,0)
596 (97,7)
17 (2,8)
97 (15,9)
290 (47,5)
192 (31,5)
544 (89,2)
50 (8,2)
218 (35,7)
177 (29,0)
99 (16,2)
(18,5)
Ernährung
Beratung Ernährung bei
Krebserkrankung
Lehrküche mit
praktischer Anleitung
Tab. 5.6b Wichtigkeit der Therapiemodule für die Brustkrebs-Patientinnen
Therapiemodul
mit Unterthemen
N gesamt
(Prozent)
gar nicht
wichtig
weniger
wichtig
wichtig
sehr wichtig
Entspannung
Information über
Durchführung von
Psychologische
Interventionen
581 (95,2)
16 (2,6)
98 (16,1)
227 (37,2)
240 (39,3)
585 (95,9)
17 (2,8)
90 (14,8)
207 (33,9)
271 (44,4)
Infos und Beratung
576 (94,4)
22 (3,6)
94 (15,4)
252 (41,3)
208 (34,1)
Einzelgespräche
570 (93,4)
63 (10,3)
136 (22,3)
156 (25,6)
215 (35,2)
Gruppenarbeit
538 (88,2)
185 (30,3)
179 (29,3)
132 (21,6)
42 (6,9)
Mal- und Kunsttherapie
554 (90,8)
123 (20,2)
211 (34,6)
145 (23,8)
75 (12,3)
Musiktherapie
542 (88,9)
117 (19,2)
225 (36,9)
142 (23,3)
58 (9,5)
Tanztherapie
550 (90,2)
97 (15,9)
206 (33,8)
150 (24,6)
97 (15,9)
Poesie- und
Bibliotherapie
530 (86,9)
230 (37,7)
230 (37,7)
49 (8,0)
21 (3,4)
Arbeitsplatztraining
497 (81,5)
164 (26,9)
120 (19,7)
129 (21,1)
84 (13,8)
Training bei
Funktionsdefiziten
534 (87,5)
83 (13,6)
108 (17,7)
181 (29,7)
162 (26,6)
Hilfsmitteltraining
501 (82,1)
212 (34,8)
137 (22,5)
98 (16,1)
54 (8,9)
Gestaltungstherapie
539 (88,4)
132 (21,6)
190 (31,1)
166 (27,2)
51 (8,4)
Künstlerische
Therapien
Ergotherapie
- 37 -
Sozialberatung
Beratung zum Sozialrecht
555 (91,0)
65 (10,7)
88 (14,4)
214 (35,1)
188 (30,8)
Beratung zur beruflichen
Integration
Organisation von
Maßnahmen nach der
Reha
510 (83,6)
148 (24,3)
108 (17,7)
137 (22,5)
117 (19,2)
508 (83,3)
212 (34,8)
144 (23,6)
100 (16,4)
52 (8,5)
Tab. 5.6c Wichtigkeit der Therapiemodule für die Brustkrebs-Patientinnen
Therapiemodul
mit Unterthemen
N
gesamt gar nicht
wichtig
(Prozent)
weniger
wichtig
wichtig
sehr
wichtig
Physikalische
Therapie
Bäder und Kneippgüsse
522 (85,6)
81 (13,3)
126 (20,7)
181 (29,7)
134 (22,0)
Elektrobehandlung
497 (81,5)
131 (21,5)
144 (23,6)
135 (22,1)
87 (14,3)
Massagen
518 (84,9)
62 (10,2)
101 (16,6)
179 (29,3)
176 (28,9)
Akupunkturmassage
499 (81,8)
104 (17,0)
115 (18,9)
143 (23,4)
137 (22,5)
Wie man in der 2. Spalte erkennen kann, haben nicht alle Patientinnen diese Fragen
beantwortet. 40 Patientinnen (6,6%) hatten bei Nichtbeantwortung als freie Texte angemerkt,
dass sie diese Angebote nicht benötigten, nicht teilgenommen hatten oder die Therapie nicht
angeboten wurde.
Als wichtigste Bereiche in der Rehabilitation wählten die Patientinnen Sporttherapie,
Krankengymnastik und Lymphödemtherapie. Daran schließen sich Informationen und Entspannungsverfahren an. Die übrigen Therapiebereiche werden mit jeweils weniger als 10%
aller Häufigkeiten benannt.
Von allen Patientinnen benennen nur 13% der Patientinnen Anwendungen, die sie gerne in
Anspruch genommen hätten, die in der Rehabilitation jedoch gefehlt hatten. Dabei wurden
fernöstliche Gymnastikarten und alternative Therapien wie Mistel oder Bachblüten mit 15
Nennungen (2,4% aller 610 Patientinnen) am häufigsten angegeben.
Mehrfachanalysen zu den Therapiemodulen
In weiteren Analyseschritten wurde untersucht, inwieweit das Alter, die Anzahl der bisher in
Anspruch genommenen Rehabilitationsmaßnahmen und die Erwerbstätigkeit einen Einfluss
auf die Wichtigkeit der Therapiemodule für die Patientinnen haben.
- 38 -
Zunächst wurden die Korrelationen zwischen Alter und Wichtigkeit der Therapie-module (4
Stufen) berechnet. Die alpha-Adjustierung erbrachte einen p-Wert von 0.001.
Es zeigte sich, dass bei folgenden Therapiemodulen Abhängigkeit der Wichtigkeit des
Moduls vom Alter der Patientinnen besteht. Dabei sind jüngeren Patientinnen Sport- und
Bewegungstherapie, Arbeitsplatztraining und die berufliche Integration wichtiger als älteren
Patientinnen. Atemgymnastik, Gymnastik im Bewegungsbad und Elektrotherapie sind
hingegen den älteren Patientinnen wichtiger als den jüngeren Patientinnen.
Tab. 5.7 Korrelation zwischen Alter und Wichtigkeit des Therapiemoduls
Therapiemodul
Anzahl der
Fälle
591
-.201
Signifikanz
p-Wert
.000
Atemgymnastik
482
.271
.000
Gymnastik im Bewegungsbad
562
.141
.001
Arbeitsplatztraining
497
-.205
.000
Berufliche Integration
510
-.298
.000
Elektrotherapie
496
.148
.001
Sport- und Bewegungstherapie
Wert
Berechnet man varianzanalytisch den Einfluss der bisher in Anspruch genommenen RehaMaßnahmen auf die Wichtigkeit der Therapiemodule unter Berücksichtigung der Kovariaten
„Alter“, zeigen sich nur für das Modul „Schulung bei Lymphödem“ (p-Wert = 0.003) und bei
„Mal- und Kunsttherapie“ (p-Wert = 0.005) signifikante Unterschiede (p-Wert < 0.05). Wenn
man für diesen Rechenschritt eine alpha-Adjustierung (37 Variablen) vornimmt, liegt der pWert bei 0.001 und es ergeben sich keine Signifikanzen für die Therapiemodule.
Für den Einfluss der Erwerbstätigkeit auf die Wichtigkeit der Therapiemodule unter
Berücksichtigung der Kovariaten „Alter“, zeigen sich ebenfalls keine Signifikanzen unter
alpha-Adjustierung. Für Sport- und Bewegungstherapie (N=485, p-Wert=0.001), Arbeitsplatztraining (N=475, p-Wert=0.005) und Berufliche Integration (N=493, p-Wert=0.005) können
Einflüsse festgestellt werden, wenn man das Signifikanzniveau erniedrigt.
5.3.5 Angebote in der Nachsorge
Hinsichtlich der Frage, welche Angebote nach dem Reha-Aufenthalt in der Nachsorge den
Patientinnen wichtig sind, entschieden sich die Patientinnen für folgende Angebote (Tab.
5.6). Auch hier nehmen Sport- und Bewegungstherapie sowie Krankengymnastik und
Massagen mit 80% aller Nennungen die Spitzenplätze in der Wichtigkeit der Angebote nach
der Rehabilitation für die Patientinnen ein. Informationen und Psychologische Beratungen
folgen mit jeweils ca. 50% der Nennungen. Sozial-, Berufsberatung, Ergotherapie und
- 39 -
Künstlerische Therapien bilden mit jeweils ca. 30% der Nennungen den Abschluß der
Wichtigkeitsliste.
Tab. 5.8 Wichtigkeit der Angebote für Brustkrebs-Patientinnen in der Nachsorge
Angebot
Sport- und
Bewegungstherapie
Krankengymnastik,
Massagen
Informationen
gar nicht
wichtig
2 (0,3)
weniger
wichtig
14 (2,3)
wichtig
sehr wichtig
186 (30,5)
356 (58,4)
11 (1,2)
41 (6,7)
195 (32,0)
308 (50,5)
38 (6,2)
122 (20,0)
204 (33,4)
154 (25,2)
90 (14,8)
169 (27,7)
155 (25,4)
73 (12,0)
Ergotherapie
Psychologische
Beratung
Sozial-, Berufsberatung
70 (11,5)
121 (19,8)
172 (28,2)
149 (24,4)
101 (16,6)
137 (22,5)
158 (25,9)
88 (14,4)
125 (20,5)
183 (30,0)
122 (20,0)
79 (13,0)
Auch hier zeigt sich der Einfluss des Alters der Patientinnen auf die Wichtigkeit einzelner
Module. Für jüngere Patientinnen sind Sport- und Bewegungstherapie sowie Sozialberatung
wichtige Angebote in der Zeit nach der Rehabilitation, d.h. in ihrem Alltag zu Hause. Je älter
die Patientinnen jedoch sind desto wichtiger sind ihnen Krankengymnastik/Massagen,
Informationen und Ergotherapie in der Zeit nach der Rehabilitation
Tab. 5.9 Korrelation zwischen Alter der Patientinnen und Wichtigkeit der Angebote
nach der Rehabilitation
Signifikanz
Angebot
Anzahl der Fälle
Wert
p-Wert
Sport- und
557
-.225
.000
Bewegungstherapie
Krankengymnastik,
552
.145
.001
Massagen
518
.214
.000
Informationen
487
.193
.000
484
Sozial-, Berufsberatung
Anm.: alpha-Adjustierung: p-Wert< 0.007
-.129
.005
Ergotherapie
5.3.6 Informationen über Angebote in der Zeit nach der Rehabilitation
Eine wichtige Funktion der Rehabilitation besteht darin, den Rehabilitandinnen Informationen
über Angebote in der Nachsorge zu geben, u.a. damit die erzielten Verbesserungen in der
Rehabilitation auch weiterhin möglichst stabil gehalten werden können und die Patientinnen
zur eigenständigen Selbsthilfe angehalten werden sollen. Die Patientinnen bewerten die
erhalten Informationen in der Rehabilitation besonders zur Medizinischen Nachsorge, zur
Sport- und Bewegungstherapie, zur Krankengymnastik und Massage und zur Psycho-
- 40 -
logischen Beratung mit ca. jeweils über 50% als sehr gut und gut. Nur Informationen zu
Beratungsstellen, Selbsthilfegruppen und Künstlerischen Therapien werden mit jeweils über
10% als schlecht eingestuft.
Tab. 5.10 Einschätzung der Ausführlichkeit der Information in der Rehabilitation über
Bereiche in der Nachsorge für Brustkrebs-Patientinnen
Bereich der Nachsorge
Die Information während der Reha war....
zufrieden
sehr gut
gut
schlecht
stellend
154 (25,2)
225 (36,9)
86 (14,1)
41 (6,7)
Medizinische Nachsorge
Sport- und
Bewegungstherapie
Krankengymnastik
194 (31,8)
239 (39,2)
62 (10,2)
20 (3,3)
211 (34,6)
183 (30,0)
78 (12,8)
29 (4,8)
Psychologische Beratung
106 (17,4)
176 (28,9)
91 (14,9)
43 (7,0)
Hilfen im Alltag
13 (2,1)
77 (12,6)
88 (14,4)
56 (9,2)
Beratungsstellen
42 (6,9)
128 (21,0)
90 (14,8)
70 (11,5)
Selbsthilfegruppen
29 (4,8)
111 (18,2)
111 (18,2)
63 (10,3)
Wiedereinstieg in den
Beruf
Sozialrechtliche Beratung
56 (9,2)
127 (20,8)
101 (16,6)
73 (12,0)
55 (9,0)
118 (19,3)
68 (11,1)
37 (6,1)
118 (19,3)
164 (26,9)
74 (12,1)
30 (4,9)
Auch zu dieser Frage finden sich Freitexte, die das Nichtankreuzen einer Frage damit
erläutern, dass kein Bedarf oder kein Interesse an Informationen bestanden hat oder dass es
keine Informationen gab.
5.4 Fazit
Der Rücklauf von 610 (76,25%) Fragebogen spricht für eine gute Akzeptanz unter den
Befragten und für ein großes Interesse an der Mitwirkung an den Leitlinienempfehlungen. Er
ist ebenfalls ein Hinweis auf die gute Kooperation der angefragten Reha-Einrichtungen.
Die Altersverteilung in der Stichprobe entspricht annähernd den Daten aus der
Grundgesamtheit der Rehabilitandinnen mit Brustkrebs von 2003. Es wurde deutlich, dass
gerade jüngere Patientinnen an Themen wie Sport- und Bewegungstherapie und
Sozialberatung ein größeres Interesse zeigen als ältere Patientinnen. Da in etwa die Hälfte
aller Patientinnen aktiv im Berufsleben steht, ist die Wiedereingliederung in den Beruf ein
wichtiges therapeutisches Ziel ist, dem in der Rehabilitation vermehrt Aufmerksamkeit
zukommen sollte.
Die unterschiedliche Verteilung der Altersstruktur der Rehabilitandinnen zwischen den
einzelnen Reha-Einrichtungen weist darauf hin, dass die Leitlinienempfehlungen diesen
unterschiedlichen Anforderungen an die Rehabilitation gerecht werden und diese Varianzen
- 41 -
Beachtung erfahren sollten. Gerade den berufstätigen Patientinnen sind die Therapiemodule
zur Sozialberatung und zur Integration in den Beruf wichtig und auch die Angebote nach der
Rehabilitation müssten eine Dokumentation ihrer Verfügbarkeit und Qualität erfahren.
- 42 -
B – Ergebnisse der Phasen 1 – 4 nach Therapiemodulen
1. Evidenzbasiertes Therapiemodul „Sporttherapie“
1.1 Ergebnisse der Literaturanalyse
Zum Themenbereich der Sporttherapie bei KrebspatientInnen konnten 5 Meta-Analysen/
Reviews und 26 randomisierte Studien und Fallkontrollstudien/Fallserien identifiziert werden.
Aufgrund der Fülle an Literatur werden daher nachfolgend nur einige Studien exemplarisch
dargestellt.
Die Interventionen, die untersucht worden sind, beziehen sich hauptsächlich auf das Training
am Fahrradergometer, Walking und aerobe Übungen allgemein. Es werden jedoch auch
Gruppensitzungen mit Edukation und kognitiv-behavioralen Interventionen beschrieben. In 5
Meta-Analysen/Reviews (Courneya 2003, Friedenreich & Courneya 1996, Oldervoll et al.
2004, Pinto & Maruyama 1999, Stricker et al. 2004), die hauptsächlich Studien mit
Mammakarzinom-Patientinnen umfassen, wurden diese Interventionen evaluiert. Die
Trainingsphasen beinhalteten bevorzugt eher längere Zeitdauern von ca. 10 Wochen, die
somit auf einen Trainingseffekt hinweisen könnten. Die Effekte waren insgesamt sehr
homogen und bezogen sich auf signifikante Verbesserungen der Fatiguesymptomatik, auf
Erhöhung der Leistungsfähigkeit und der physischen Funktionalität, auf Verbesserung des
Körperbildes und des Selbstwertes, auf Abnahme des psychischen Distresses und auf
Zunahme der Lebensqualität. In der Literatur werden Evidenzgrade bis Level II (Segal et al.
2001) benannt, die die Wirksamkeit der Sporttherapie für Mammakarzinom-Patientinnen
beschreiben.
Dabei
wurde
auch
auf
einzelne
Trainingsdauern
eingegangen
und
Trainingseinheiten, die einen Effekt bewirken könnten, wurden mit ca. 30 Minuten jeweils 3
bis 6 Mal pro Woche angegeben.
Die Trainingsergebnisse weisen einheitlich in die Richtung, dass körperliches, aerobes
Training auch unter belastenden Therapien positive Effekte sowohl auf psychische als auch
auf physische Symptome hat. In einer Studie (Turner et al. 2004) wird explizit beschrieben,
dass Sportaktivitäten keine negativen Auswirkungen auf bestehende Armlymphödeme
zeigen und auch nicht zu deren Auftreten beitragen. Kontinuierliche körperliche Aktivität, die
täglich für ca. 30 Minuten durchgeführt werden sollte, wurde ebenfalls im Zusammenhang
mit Gesundheitsfürsorge und Ernährung empfohlen (Chlebowski et al. 2002, Ebert et al.
2002) und es wurde auf die Teilnahme in lokalen Krebssportgruppen hingewiesen (Schüle
1983).
- 43 -
1.2 Ergebnisse der KTL-Analyse
Die folgende Tab. 1.1 gibt einen Überblick über die 5-stelligen KTL-Codes, die auf die
therapeutischen Leistungen hinweisen, die das Modul „Sporttherapie“ inhaltlich beschreiben
können und die zur KTL-Analyse herangezogen wurden.
Die grau unterlegten KTL-Codes sind die im Jahr 2003 am häufigsten verwendeten KTLCodes, wobei das Ergometertraining ohne Monitoring definitiv am häufigsten genannt wurde
(N=8.560) und die nächst niedrigen Häufigkeiten bei über 4.000 Nennungen lagen.
Tab. 1.1 KTL-Ziffern mit Beschreibung und Anzahl (N) der Fälle
Sporttherapie
KTL-Ziffer
l01.l01.10
l01.20
l01.40
l01.60
l01.70
l01.71
l01.72
l01.73
l01.74
l01.75
l01.76
l01.77
l01.78
l01.99
l21.l22.l31.l32.l41.l41.10
l41.20
l41.40
l41.50
l41.99
l51.l51.30
l51.60
l51.95
l51.99
l52.l61.l81.l81.10
l81.20
l81.30
l81.40
l81.50
l81.60
Beschreibung
Sport Train. für Ausd., Koord. u.a. Gruppe, 30' o.n.A.
Sport Train. für Ausd., Koord. u.a. Gruppe, 30' Ausd.gymn.
Sport Train. für Ausd., Koord. u.a. Gruppe, 30' Fitnesstrain.
Sport Train. für Ausd., Koord. u.a. Gruppe, 30' Geh-u.Lauftr.
Sport Train. für Ausd., Koord. u.a. Gruppe, 30' Intervalltr.
Sport Train. für Ausd., Koord. u.a. Gruppe, 30' Konditionstr.
Sport Train. für Ausd., Koord. u.a. Gruppe, 30' Koord.gymn.
Sport Train. für Ausd., Koord. u.a. Gruppe, 30' Radfahren
Sport Train. für Ausd., Koord. u.a. Gruppe, 30' Stretching
Sport Train. für Ausd., Koord. u.a. Gruppe, 30' Tanztherapie
Sport Train. für Ausd., Koord. u.a. Gruppe, 30' Terraintrain.
Sport Train. für Ausd., Koord. u.a. Gruppe, 30' Waldlauf
Sport Train. für Ausd., Koord. u.a. Gruppe, 30' Wandern
Sport Train. für Ausd., Koord. u.a. Gruppe, 30' Zirkeltrain.
Sport Train. für Ausd., Koord. u.a. Gruppe, 30' sonst.
Sequenztraining ohne Monitoring Gruppe, 30'
Ergometertraining ohne Monitoring Gruppe, 30'
Sequenztraining mit Monitoring Gruppe, 30'
Ergometertraining mit Monitoring (EKG) Gruppe, 30' defin.Bel.
Schwimmen indikationsspezifisch Gruppe, 30' o.n.A.
Schwimmen ind.spez. Gruppe, 30' Anfängerschwimmen
Schwimmen ind.spez. Gruppe, 30' Ausdauerschwimmen
Schwimmen ind.spez. Gruppe, 30' therapeutisches Rückenschw.
Schwimmen indikationsspezifisch Gruppe, 30' Wassergymnastik
Schwimmen ind.spez. Gruppe, 30' sonstiges Schwimmen
Indikationsspezifische Gymnastikgruppe, 30' o.n.A.
Indikationsspezifische Gymn.gruppe, 30' Funkt.gymn.
Indikationsspezifische Gymn.gruppe, 30' Entstauungsgymn.
Indikationsspezifische Gymn.gruppe, 30' Sport mit Tumorpat.
Indikationsspezifische Gymn.gruppe, 30' sonstige Gymn.gruppe
Ressourcenorientiertes Aufbautraining Gruppe, 25'
Dynamisches und statisches Muskeltraining Gruppe (20')
Sportarten o.n.A. mit spez. psychother. Zielsetzung, 90'
Gymn.gruppe mit spez. verhaltensther. Zielsetzung, 90'
Frühsport mit spez.r psychotherapeutischer Zielsetzung, 90'
Sportart gerätespez. mit spez. psychother. Zielsetzung, 90'
Sportart mit bezugsgruppenspez. psychother. Zielsetzung, 90'
Bogenschießen mit spez. psychother. Zielsetzung, 90'
Boxen mit spezieller psychotherapeutischer Zielsetzung, 90'
- 44 -
N=3645
N=4552
N=3246
N=8560
N=3965
N=3527
N=4281
l81.70
l81.99
l82.l82.10
l82.20
l82.30
l82.40
l82.50
l82.60
l82.70
l82.99
m01.m01.10
m01.20
m01.30
m01.99
m11.m11.10
m11.30
m11.40
m11.99
Reiten mit spezieller psychotherapeutischer Zielsetzung, 90'
sonst. geeign. Sport mit spez. psychother. Zielsetzung, 90'
Sportarten o.n.A. mit spez. psychother. Zielsetzung, 60'
Gymn.gruppe mit spez. verhaltensther. Zielsetzung, 60'
Frühsport mit spez. psychotherapeutischer Zielsetzung, 60'
Sportart mit gerätespez. psychother. Zielsetzung, 60'
Sportart mit bezugsgruppenspez. psychother. Zielsetzung, 60'
Bogenschießen mit spez. psychother. Zielsetzung, 60'
Boxen mit spezieller psychotherapeutischer Zielsetzung, 60'
Reiten mit spezieller psychotherapeutischer Zielsetzung, 60'
sonst. geeign. Sport mit spez. psychother. Zielsetzung, 60'
Sport und Bewegung im Freien o.n.A.
Sport und Bewegung im Freien Fahrradwandern
Sport und Bewegung im Freien Skilanglauf
Sport und Bewegung im Freien Spazierg. und gef. Wanderungen
Sport und Bewegung im Freien sonstige geeignete Sportart
Sport und Spiel in Halle und Gelände o.n.A.
Sport und Spiel in Halle und Gelände Ballspiele
Sport und Spiel in Halle und Gelände Schwimmen
Sport und Spiel in Halle und Gelände Tischtennis
Sport und Spiel in Halle und Gelände sonst.
N=4402
In der Analyse der KTL-Statistik von 2003 zeigt sich, dass 21.067 Patientinnen, d.h. 85,3%
aller 24.685 Patientinnen, Leistungen aus dem Therapiemodul „Sporttherapie“ erhalten
haben. Die Analyse nach Kliniken (Abb. 1.1) zeigt ein relativ heterogenes Bild hinsichtlich der
Inanspruchnahme von Leistungen aus diesem Modul in den einzelnen Kliniken. Es bieten
zwar alle Kliniken Sporttherapie an, doch schwankt die dokumentierte Anzahl der
teilnehmenden Patientinnen zwischen 13% und 99%. Die Patientinnen erhielten dabei
durchschnittlich 23,4 Therapieeinheiten, d.h. sie nahmen durchschnittlich 6,6 Mal pro Woche
(Abb. 1.2) an der Sporttherapie teil, und dies mit einer durchschnittlichen Dauer von 3,9
Stunden pro Woche.
100
Prozent ( % )
80
60
40
20
0
57
55
53
51
49
47
45
43
39
41
37
35
33
31
29
27
25
23
19
21
17
15
13
11
7
9
5
1
3
Kliniken mit mindestens 100 Pat. pro Jahr, n = 57
Abb.1.1: Anteil der Patientinnen pro Klinik, die mindestens eine Leistung aus diesem
Modul erhalten haben, ------ Linie entspricht dem Prozentwert über alle Patientinnen
- 45 -
Anzahl Therapie-Termine "Sporttherapie" pro Woche
25
20
15
10
5
0
428
425
398
409
390
375
355
307
292
274
266
260
240
236
193
218
176
150
128
119
103
76
97
56
50
37
10
29
4
Abb.1.2: Anzahl Therapieeinheiten „Sporttherapie“ pro Woche (Mittelwert, Standardabweichung)
---- Linie entspricht dem Gesamtmittelwert
Zu diesem Modul konnten die Antworten von 61 Fragebogen aus Reha-Kliniken und von 10
Experten
aus
Fachgesellschaften,
Berufsverbänden
und
ausgewertet werden. Da sich die Sportangebote auf 60 verschiedene Sportmöglichkeiten
beziehen,
werden
nachfolgend
nur
die
eindeutig
positiven
oder
negativen
Abstimmungsergebnisse aufgelistet. Die meiste Zustimmung, dass die genannte Intervention
ein relevanter Bestandteil der Sporttherapie ist, erhielt die Wassergymnastik (N=64). Darauf
folgen die Sporttherapie mit Tumorpatienten (N=56), Schwimmen (N=55), Geh- und
Lauftraining (N=55) und Entstauungsgymnastik (N=52). Die anderen Angebote wurde
weniger als 49 Mal angekreuzt.
Es zeigen sich auch deutliche Ablehnungen mancher Angebote, die nachfolgend mit der
Anzahl der ablehnenden Stimmen wiedergegeben werden. So sprechen sich die Mehrzahl
der Befragten gegen Intervalltraining (N=29), Waldlauf (N=28), Zirkeltraining (N=28),
Ausdauerschwimmen (N=29), Sportarten mit psychotherapeutischer Zielsetzung (N=31),
Reiten (N=41) und Skilanglauf (N=41) aus.
Als
wichtigste
Leistungen
der
Sporttherapie
werden
die
indikationsspezifische
Gymnastikgruppe (N=28) und das Training für Ausdauer und Kondition (N=22) genannt.
Darin stimmen alle befragten Gruppen überein. Als weitere wichtige Elemente werden
östliche Körperbewegungsübungen wie TaiChi oder Yoga (N=6) und Nordic walking (N=5)
genannt.
- 46 -
Die Patientinnen sollten 2 bis 3 Stunden und mehr (N=66) pro Woche Sporttherapie erhalten,
und dies 3 bis 5 Mal pro Woche (N=49). Auch sollte diese Intervention 89,8% aller
Patientinnen angeboten werden, wobei der Median der Einschätzung sogar bei 95% liegt
(Tab. 1.2). Die externen Experten und Selbsthilfeorganisationen nennen bevorzugt eine
Sporttherapiedauer von 2 bis 3 Stunden pro Woche (N=6) und geben hier einen Prozentsatz
von 100% (N=6) aller Patientinnen an.
Tab. 1.2 Ausgestaltung des Therapiemoduls „Sporttherapie“
Ergebnisse der Postbefragung N = 70
N
%
Zeitlicher Umfang pro Woche, in dem das Therapiemodul
„Sporttherapie“ ausgestaltet werden soll
<0,5 h pro Woche
0,5 bis <1h pro Woche
1 bis <2h pro Woche
2 bis <3h pro Woche
3h pro Woche und mehr
Frequenz pro Woche, in der das Therapiemodul während des
Rehaaufenthalts ausgestaltet werden soll
0
1
3
32
34
0
1,4
4,3
45,7
48,6
1-2 mal pro Woche
3-5 mal pro Woche
6-7 mal pro Woche
Organisationsform
Nur einzeln
Nur Gruppe
Einzeln und in Gruppe
Einzeln oder in Gruppe
4
49
17
N
0
21
38
11
5,7
70,0
24,3
%
0
30,0
54,3
15,7
Wie viel Prozent der Patientinnen sollten ein Therapieelement
der „Sporttherapie“ erhalten?
MW
89,82
Median
95,00
Min
20
Max
100
Sporttherapie sollte hauptsächlich bei Ausdauer-, Konditions-, Funktionsdefiziten (N=71), bei
Problemen im Körper- und/oder Selbstbild (N=61) sowie bei Stress, Nervosität, Unruhe
(N=59) und bei Schlafstörungen (N=59) eingesetzt werden (Tab. 1.3). Auch hier stimmen die
verschiedenen Gruppen überein, wobei die Experten die Indikation Probleme bei der
Krankheitsbewältigung mit 8 von 10 Stimmen befürworten. Fatigue als Indikation für eine
Sporttherapie geben alle Gruppen mit 75% an.
Tab. 1.3 Ergebnisse der Postbefragung zu den Indikationen, bei denen das
Therapiemodul „Sporttherapie“ eingesetzt werden sollte
Item angekreuzt:
Ausdauer-, Konditions-, Funktionsdefizit
Fatigue
Probleme im Körper- und/oder Selbstbild
Ängste
Depressionen
Probleme bei der Krankheitsbewältigung
Anspannungen
Stress, Nervosität, Unruhe
Schlafstörungen
Sonstige
z.B.: Adipositas
Schmerz, Trauma
N
Ja
71
53
61
51
46
53
53
59
59
7
2
2
- 47 -
%
100
74,6
85,9
71,8
64,8
74,6
74,6
83,1
83,1
9,9
2,8
2,8
N
Nein
0
18
10
20
25
18
18
12
12
64
/
/
%
0
25,4
14,1
28,2
35,2
25,4
25,4
16,9
16,9
90,1
/
/
1.4 Ergebnisse des Konsensustreffens
Als wichtigstes Ergebnis des Konsensustreffens ist festzuhalten, dass die Anzahl der
möglichen KTL-Codes stark reduziert worden ist, mit dem Hintergrund, dass für BrustkrebsPatientinnen nur diese spezifischen KTL-Codes benutzt werden sollten.
ETM 1
Therapeutische Inhalte Sporttherapie ist eine bewegungstherapeutische Maßnahme, die mit geeigneten Mitteln
des Sports gestörte körperliche, psychische und soziale Funktionen kompensiert,
regeneriert, Sekundärschäden vorbeugt und gesundheitlich orientiertes Verhalten
fördert.
mindestens 2 Stunden
Formale
Dauer pro Woche:
Ausgestaltung
Häufigkeit pro Woche:
an mindestens 3 Tagen pro Woche
Einzel-, Gruppentherapie:
KTL-Leistungseinheiten
Mindestanteil
entsprechend zu
behandelnder
Rehabilitanden
vorwiegend in der Gruppe
l01
Gezieltes Training für Ausdauer,
Koordination u.a.
l01.10 Ausdauergymnastik
l01.20 Fitnesstraining
01.40 Geh- und Lauftraining
l01.60 Intervalltraining
l01.70 Konditionstraining
l01.71 Koordinationsgymnastik
l01.72 Radfahren
l01.75 Terraintraining
l01.76 Waldlauf
l01.77 Wandern
l01.78 Zirkeltraining
l01.99 sonstiges Training
l21
Sequenztraining ohne Monitoring
l22
Ergometertraining ohne Monitoring
l31
Sequenztraining mit Monitoring
l32
Ergometertraining mit Monitoring
l41
Schwimmen indikationsspezifisch,
Gruppe
l41.10 Anfängerschwimmen
l41.20 Ausdauerschwimmen
l41.40 Therapeutisches Rückenschwimmen
l41.50 Wassergymnastik
l41.99 sonstiges Schwimmen
l51
Indikationsspezifische
Gymnastikgruppe
l51.30 Funktionsgymnastik
l51.95 Sporttherapie mit Tumorpatienten
l51.99 sonstige indikationsspez.
Gymnastikgruppe
l61
Dynamisches und statisches
Muskeltraining
75%
- 48 -
30 Min.
30 Min.
30 Min.
30 Min.
30 Min.
30 Min.
30 Min.
30 Min.
30 Min.
30 Min.
30 Min.
30 Min.
30 Min.
30 Min.
30 Min.
30 Min.
30 Min.
30 Min.
30 Min.
30 Min.
30 Min.
30 Min.
30 Min.
30 Min.
30 Min.
30 Min.
30 Min.
individuell
2. Evidenzbasiertes Therapiemodul „Physiotherapie“
Zur Physiotherapie bei Brustkrebs-Patientinnen konnten 2 Studien (Box et al. 2002, Wingate
et al. 1989) gefunden werden. Die Studien zeigen Homogenität hinsichtlich der positiven
Wirkung einer frühen Physiotherapie, die eine schnellere Wiederherstellung und bessere
Beweglichkeit im Schulter-Arm-Bereich erreicht und signifikante Effekte auch im Langzeitfollow-up zeigt. In den Programmen wird zum Teil auch die Edukation der Patientinnen
beschrieben und Anleitung zu Übungen für zu Hause werden gegeben. Insgesamt lässt sich
die Krankengymnastik mit einem guten Evidenzgrad (LOE II) bewerten, obwohl die Anzahl
der Studien noch sehr gering ist. Diese fehlende Quantität ist wohl am ehesten durch
fehlende wissenschaftliche Unternehmungen in diesem Bereich erklärbar, da eine
praxisbasierte Evidenz bereits vorliegt.
Die folgende Tab. 2.1 gibt einen Überblick über die 5-stelligen KTL-Codes, die auf die
therapeutischen
Leistungen
hinweisen,
die
das
Modul
„Physiotherapie“
inhaltlich
beschreiben und die zur KTL-Analyse herangezogen wurden.
Die grau unterlegten KTL-Codes sind die im Jahr 2003 am häufigsten verwendeten KTLCodes, wobei spezifische Krankengymnastik nach Brustkrebs-Op definitiv am häufigsten
genannt wurde (N=9.819) und die nächst niedrige Häufigkeit für Krankengymnastik im
Bewegungsbad als Gruppenbehandlung für brustoperierte Frauen (N=6.891) angegeben
wurde. Entstauungsgymnastik (N=3.045) und Wirbelsäulengymnastik (N=3.148) weisen auf
Therapien zur Linderung häufig begleitender Beschwerden bei der Brustkrebserkrankung
hin. Bei den nicht mit Fallzahlen versehenen KTL-Codes liegen die Häufigkeiten der
Inanspruchnahme dieser Leistungen bei meistens unter 1.000 Nennungen.
Physiotherapie
KTL-Ziffer
b01.b01.30
b01.50
b01.99
b03.b03.30
b03.50
b03.99
b05.b05.30
b05.50
Beschreibung
Ind.spez. KG Einzelbehandlung, 45' o.n.A.
Ind.spez. KG Einzelbeh., 45' HWS-Syndrom, LWS-Syndrom u.a.
Ind.spez. KG Einzelbeh., 45' Z.n. onkol. Op. u./o. Bestr.
Ind.spez. KG Einzelbeh., 45' bei sonst. Krankheitsbildern
N=3093
- 49 -
b05.99
b11.b11.20
b11.99
b13.b13.20
b13.99
b15.b15.20
b15.99
b21.b21.99
b23.b23.99
b25.b25.99
b31.b31.70
b31.90
b31.99
b33.b33.70
b33.90
b33.99
b71.b71.20
b71.70
b71.99
b72.b72.20
b72.70
b72.99
b75.b75.20
b75.70
b75.99
b76.b76.20
b76.70
b76.99
b81.b81.20
b81.70
b81.99
b82.b82.20
b82.70
b82.99
c56.-
Ind.spez. KG Gruppenbehandlung, 45' o.n.A.
Ind.spez. KG Gruppenbehandlung, 45' als Entstauungsgymnastik
Ind.spez. KG Gruppenbehandlung, 45' als sonst. Gruppe
Ind.spez. KG Gruppenbehandlung, 30' als Entstauungsgymnastik N=3045
N=3088
Ind.spez. KG Gruppenbehandlung, 20' als Entstauungsgymnastik
Funktionsspez. KG Einzelbehandlung, 45' o.n.A.
Funktionsspez. KG Einzelbeh., 45' als sonst. Einzel-KG
Begleitende KG als Gruppenbehandlung, 30' o.n.A.
Begleitende KG als Gruppenbeh., 30' als Wirbelsäulengymn.
N=3148
Begleitende KG Gruppe, 30' spez. Gymn. nach Brustkrebs-OP
N=9819
Begleitende KG als Gruppenbeh., 30' als sonst. Gruppe
Begleitende KG als Gruppenbehandlung, 20' o.n.A.
Begleitende KG als Gruppenbeh., 20' als Wirbelsäulengymn.
Begleitende KG Gruppe, 20' spez. Gymn. nach Brustkrebs-OP
N=1975
Begleitende KG als Gruppenbeh., 20' als sonst. Gruppe
KG im Bewegungsbad als Einzelbehandlung, 30' o.n.A.
KG im Bewegungsbad als Einzelbeh., 30' als HWS-Schulter-Arm-Gymn.
KG im Bewegungsbad als Einzelbeh., 30' für brustoperierte Frauen
KG im Bewegungsbad als Einzelbeh., 30' als sonst. KG im Bew.bad
KG im Bewegungsbad als Einzelbehandlung, 20' o.n.A.
KG im Bewegungsbad als Einzelbeh., 20' als HWS-Schulter-Arm-Gymn.
KG im Bewegungsbad als Einzelbeh., 20' für brustoperierte Frauen
KG im Bewegungsbad als Einzelbeh., 20' als sonst. KG im Bew.bad
KG im Bewegungsbad als Kleingruppenbehandlung, 30' o.n.A.
KG im Bew.bad als Kleingruppenbeh., 30' HWS-Schulter-Arm-Gymn.
KG im Bew.bad als Kleingruppenbeh., 30' für brustoperierte Frauen
KG im Bew.bad als Kleingruppenbeh., 30' sonst. KG im Bew.bad
KG im Bewegungsbad als Kleingruppenbehandlung, 20' o.n.A.
KG im Bew.bad als Kleingruppenbeh., 20' HWS-Schulter-Arm-Gymn.
KG im Bew.bad als Kleingruppenbeh., 20' für brustoperierte Frauen
KG im Bew.bad als Kleingruppenbeh., 20' sonst. KG im Bew.bad
KG im Bewegungsbad als Gruppenbehandlung, 30' o.n.A.
KG im Bew.bad als Gruppenbeh., 30' HWS-Schulter-Arm-Gymn.
KG im Bew.bad als Gruppenbeh., 30' für brustoperierte Frauen
N=6821
KG im Bew.bad als Gruppenbeh., 30' als sonst. KG im Bew.bad
KG im Bewegungsbad als Gruppenbehandlung, 20' o.n.A.
KG im Bew.bad als Gruppenbeh., 20' HWS-Schulter-Arm-Gymn.
KG im Bew.bad als Gruppenbeh., 20' für brustoperierte Frauen
KG im Bew.bad als Gruppenbeh., 20' als sonst. KG im Bew.bad
Bewegungsbad (ohne Krankengymnastik)
N=2719
Aufgrund der Analyse der KTL-Statistik von 2003 wird sichtbar, dass 22.608 Patientinnen,
d.h. 91,6% aller 24.685 Patientinnen, Leistungen aus dem Therapiemodul „Physiotherapie“
erhalten haben. Die Analyse nach Kliniken (Abb. 2.1) zeigt ein relativ homogenes Bild
- 50 -
hinsichtlich der Inanspruchnahme von Leistungen aus diesem Modul in den einzelnen
Kliniken.
Die Patientinnen erhielten dabei durchschnittlich 16 Therapieeinheiten, d.h. sie nahmen
durchschnittlich 4,4 Mal pro Woche (Abb. 2.2) an der Physiotherapie teil, und dies in einer
Zeitdauer von durchschnittlich 129 Minuten pro Woche.
Therapiemodul „Physiotherapie“
100
Prozent ( % )
80
60
40
20
0
57
55
53
51
49
47
45
43
41
39
37
35
33
31
29
27
25
23
21
19
17
15
13
11
9
7
5
3
1
Modul erhalten haben,
-------- Linie entspricht dem Prozentwert über alle Patientinnen
Anzahl Therapie-Termine "KG" pro Woche
15
12
9
6
3
0
426
424
393
405
384
367
324
300
275
269
265
241
237
193
218
176
150
128
119
103
97
76
56
50
37
10
29
4
Kliniken n = 56
Abb.2.2: Anzahl Therapieeinheiten „Physiotherapie“ pro Woche (Mittelwert, Standardabweichung)
- 51 -
Experten
aus
ausgewertet
Fachgesellschaften,
werden.
Die
Berufsverbänden
überwiegende
und
Mehrzahl
Selbsthilfe-organisationen
der
Befragten
gibt
die
indikationsspezifische Krankengymnastik im Einzelverfahren (N=67), die funktionsspezifische
Einzelgymnastik
(N=65),
die
Einzelgymnastik
nach
onkologischer
Operation
u./o.
Bestrahlung (N=62) und die begleitende Gruppengymnastik nach Brustkrebsbehandlung
(N=61)
als
relevante
Bestandteile
der
Krankengymnastik
an.
Einzel-
und
Gruppenbehandlungen werden gleich häufig benannt (jeweils ca. 60 Nennungen).
Krankengymnastik im Bewegungsbad wird häufiger als Einzelanwendung (N=44) als in der
Kleingruppe (N=36) oder als Gruppenanwendung (N=36) vermerkt. Bewegungsbad ohne
Krankengymnastik wurde von 39 Personen als relevanter Bestandteil der Krankengymnastik
genannt. Vereinzelt wurden noch QiGong, Entspannung (N=3) und Nordic Walking (N=2) als
Verfahren vorgeschlagen, die in die Therapieelemente der Krankengymnastik aufgenommen
werden könnten.
Der zeitliche Umfang pro Woche, in dem Krankengymnastik wahrgenommen werden sollte,
wurde hauptsächlich mit 2 bis 3 Stunden und mehr (N=55) angegeben (Tab. 2.2). Die
Patientinnen sollten im Mittel 11,9 Mal pro Reha-Aufenthalt Krankengymnastik erhalten.
Diese Intervention sollte bei 94,7% aller Patientinnen angewandt werden.
Für dieses Therapiemodul stimmen die Einschätzungen von Reha-Kliniken und externen
Experten überein.
Tab. 2.2 Ausgestaltung des Therapiemoduls „Physiotherapie"
„Physiotherapie“ ausgestaltet werden soll
<0,5 h pro Woche
1 bis <2h pro Woche
2 bis <3h pro Woche
Frequenz pro Woche, in der das Therapiemodul „Physiotherapie“
während des Rehaaufenthalts ausgestaltet werden soll
1-2 mal pro Woche
3-5 mal pro Woche
6-7 mal pro Woche
Organisationsform
Nur einzeln
Nur Gruppe
N
%
0
1
13
31
24
0
1,4
18,8
44,9
34,8
3
53
14
N
2
0
54
14
4,3
75,7
20,0
%
2,9
0
77,1
20,0
Physiotherapie sollte bevorzugt bei den Indikationen (Tab. 2.3) Bewegungsein-schränkungen
im Schulter-, Armbereich (N=71) und im Bewegungsapparat allgemein (N=68) eingesetzt
werden. Auch bei Schmerzen (N=63), Vitalitätsverlust (N=56) und Anspannungen (N=50)
- 52 -
könnte sie zum Einsatz kommen. Einem Einsatz von Physiotherapie bei den Indikationen
Depressionen (Nein angekreuzt: N=44), Probleme bei der Krankheitsbewältigung (Nein
angekreuzt: N=40) und Ängste (Nein angekreuzt: N=39) steht die Mehrzahl der Befragten
eher ablehnend gegenüber.
Tab.2.3 Ergebnisse der Expertenbefragung zu den Indikationen, bei denen das
Therapiemodul „Physiotherapie“ eingesetzt werden sollte
Bewegungseinschränkungen im Schulter-, Armbereich nach
Brustoperation
Bewegungs- und Funktionseinschränkungen im muskuloskeletalen Bewegungsapparat allgemein
Vitalitätsverlust
Fatigue
Ängste
Depressionen
Anspannungen
Schmerzen
Sonstige z.B.: Ausdauerdefizit, Lymphödem
N
Ja
%
N
Nein
%
71
100
0
0
68
95,8
3
4,2
56
40
32
27
50
63
31
3
78,9
56,3
45,1
38,0
70,4
88,7
43,7
4,2
15
31
39
44
21
8
40
/
21,1
43,7
54,9
62,0
29,6
11,3
56,3
/
Im Konsensustreffen wurden die KTL-Codes zur Physiotherapie fast komplett bestätigt.
Änderungen ergaben sich für Krankengymnastik als HWS-Schulter-Arm-Gymnastik, die als
Ziffern im Leitlinienentwurf nicht mehr aufgeführt werden, da sie als Brustkrebs unspezifische
Krankengymnastik zu werten sind, die bei Beschwerden in diesem Bereich, die unabhängig
von einer Brustkrebserkrankung bestehen können, zur Anwendung kommen. Ergänzt
wurden die KTL-Ziffern hingegen durch Ziffern zur Atemgymnastik und Gymnastik zur
Kontrakturbehandlung. Der Mindestanteil entsprechend zu behandelnder Patientinnen wird
unter Berücksichtigung der Klinikvarianzen auf 75% festgelegt.
Evidenzbasierte Therapiemodule (ETM) Patientinnen mit Brustkrebs
ETM 2
Physiotherapie
Therapeutische Inhalte Physiotherapie umfasst die physiotherapeutischen Verfahren der Bewegungstherapie
sowie die physikalische Therapie. Durch einen systematischen und stufenförmigen
Behandlungsaufbau zielt Bewegungstherapie darauf ab, die Belastungsfähigkeit
heraufzusetzen und die normale Körperfunktion weit möglichst wiederherzustellen.
Formale Ausgestaltung Dauer pro Woche:
mindestens 3 mal
Einzel-, Gruppentherapie: sowohl einzeln als auch in der Gruppe
- 53 -
b01
Indikationsspezifische KG, Einzelbehandlung, ohne nähere Angaben
45 Min.
b01.50 KG bei Z.n. onkologischer Op/Bestrahlung , einzeln
45 Min.
b01.99 Indikationsspezifische KG bei sonstigen Krankheitsbildern
45 Min.
b03
30 Min.
b03.50 KG bei Z.n. onkologischer Op/Bestrahlung, einzeln
30 Min.
30 Min.
b05
20 Min.
b05.50 KG bei Z.n. onkologischer Op/Bestrahlung, einzeln
20 Min.
20 Min.
b11
45 Min.
Indikationsspezifische KG, Gruppenbehandlung, ohne nähere Angaben
b11.20 Indikationsspez. KG als Entstauungsgymnastik, Gruppe
45 Min.
b11.99 Indikationsspezifische KG als sonstige Gruppe
45 Min.
b13
30 Min.
30 Min.
30 Min.
b15
20 Min.
20 Min.
20 Min.
b21
45 Min.
Funktionsspezifische KG, Einzelbehandlung, ohne nähere Angaben
b21.10 Funktionsspezifische KG als Atemgymnastik, einzeln
45 Min.
b21.50 Funktionsspezifische KG als Kontrakturbehandlung, einzeln
45 Min.
b21.99 Funktionsspezifische KG als sonstige Einzel-Krankengymnastik
45 Min.
b23
30 Min.
b23.10 Funktionsspez. KG als Atemgymnastik, einzeln
30 Min.
b23.50 Funktionsspez. KG als Kontrakturbehandlung, einzeln
30 Min.
30 Min.
b25
20 Min.
b25.10 Funktionsspez. KG als Atemgymnastik, einzeln
20 Min.
b25.50 Funktionsspez. KG als Kontrakturbehandlung, einzeln
20 Min.
20 Min.
b31
Begleitende KG, Gruppenbehandlung, ohne nähere Angaben
30 Min.
b31.20
Begleitende KG als Atemschule, Gruppe
30 Min.
b31.90
Spezifische Gymnastik nach Brustkrebs-Op/-bestrahlung, Gruppe
30 Min.
b31.99
Begleitende KG als sonstige Gruppe
30 Min.
b33
Begleitende KG, Gruppenbehandlung, ohne nähere Angaben
20 Min.
b33.20
Begleitende KG als Atemschule, Gruppe
20 Min.
b33.90
Spezifische KG nach Brustkrebs-Op/-bestrahlung, Gruppe
20 Min.
b33.99
Begleitende KG als sonstige Gruppe
20 Min.
b71
Krankengymnastik im Bewegungsbad, Einzelbehandlung, o.n.A.
30 Min.
b71.70
KG im Bewegungsbad für brustoperierte Frauen, einzeln
30 Min.
b71.99
KG im Bewegungsbad als sonstige KG, Einzelbehandlung
30 Min.
b72
Krankengymnastik im Bewegungsbad, Einzelbehandlung, o.n.A.
20 Min.
b72.70
KG im Bewegungsbad für brustoperierte Frauen, einzeln
20 Min.
- 54 -
b72.99
KG imBewegungsbad als sonstige KG, Einzelbehandlung
20 Min.
b75
Krankengymnastik im Bewegungsbad, Kleingruppe, o.n.A.
30 Min.
b75.70
KG im Bewegungsbad für brustoperierte Frauen, Kleingruppe
30 Min.
b75.99
KG im Bewegungsbad als sonstige KG, Kleingruppe
b76
Krankengymnastik im Bewegungsbad, Kleingruppe, o.n.A.
20 Min.
b76.7
KG im Bewegungsbad für brustoperierte Frauen, Kleingruppe
20 Min.
b76.99
KG im Bewegungsbad als sonstige KG, Kleingruppe
20 Min.
b81
Krankengymnastik im Bewegungsbad, Gruppenbehandlung, o.n.A.
30 Min.
b81.70
KG im Bewegungsbad für brustoperierte Frauen, Gruppe
30 Min.
b81.99
KG im Bewegungsbad als sonstige KG, Gruppenbehandlung
30 Min.
b82
Krankengymnastik im Bewegungsbad, Gruppenbehandlung, o.n.A.
20 Min.
b82.70
KG im Bewegungsbad für brustoperierte Frauen, Gruppe
20 Min.
b82.99
KG im Bewegungsbad als sonstige KG, Gruppenbehandlung
l51
Indikationsspezifische Gymnastikgruppe, ohne nähere Angaben
30 Min.
l51.60
Entstauungsgymnastik, Gruppe
30 Min.
Mindestanteil
entsprechend zu
behandelnder
Rehabilitanden
75%
3. Evidenzbasiertes Therapiemodul „Lymphödembehandlung“
Die Literaturanalyse hat sich nicht mit der Thematik befasst, ob bei einem Lymphödem eine
Therapie durchgeführt werden sollte oder nicht, da eine Behandlung sicherlich „state-of-theart“ ist, sondern die Analyse beschäftigte sich mit der Frage, welche Behandlungsmethoden
der Lymphödemtherapie, z.B. manuelle oder instrumentelle Lymphdrainage, evidenzbasiert
sind.
Für die unterschiedlichen Behandlungen des Lymphödems fehlt bislang eine gute
Evidenzbasierung, da auch randomisierte Studien (Andersen et al. 2000, Johansson et al.
1998, McKenzie & Kalda 2003, McNeely et al. 2004) keine einheitlichen Effekte beschreiben.
Diese Problematik wird in 2 Reviews zu diesem Themenbereich dargestellt (Badger 2004,
Harris et al. 2001). Bei den Techniken, die zur Behandlung des Lymphödems eingesetzt
werden, handelt es sich um manuelle oder pneumatische Lymphdrainage (Johansson et al.
1998,
McNeely
et
al.
2004,
Szuba
et
al.
2002,
Williams
et
al.
2002),
um
Armkompressionsstrümpfe oder –bandagen (McKenzie et al. 2003, McKenzie & Kalda
2004). Die Dauer der Interventionen bezieht sich bevorzugt auf tägliche Anwendungen, die
im Studiendesign nach ca. 14 Tagen evaluiert wurden. Weiterhin kommen Programme zum
Einsatz, die die Information der PatientInnen zur Prävention und zum Umgang mit einem
Lymphödem, z.B. Anleitung zu Übungen und Pflege der Haut, beschreiben (Andersen et al.
2000, Box et al. 2002).
- 55 -
Insgesamt bleibt festzuhalten, dass die Notwendigkeit von rechtzeitigen und kontinuierlichen
Kompressionsmaßnahmen
(Armstrumpf
oder
pneumatische
Kompression)
und
die
Edukation der Patientinnen (Anleitung der Patientinnen zum Umgang mit dem Lymphödem)
belegt ist, was auch durch den Konsens in Leitlinien zur Behandlung des Armlymphödems
gestützt wird (Harris et al. 2001). Die Effektivität zusätzlicher manueller Lymphdrainage zeigt
ein inhomogenes Bild hinsichtlich der besseren Reduktion des Lymphödems.
Die folgende Tab. 3.1 gibt einen Überblick über die 5-stelligen KTL-Codes, die zur KTLAnalyse herangezogen wurden,
um das Therapiemodul „Lymphödem-behandlung“ zu
beschreiben. Außer der „instrumentellen Lymphdrainage“ werden die anderen Interventionen
annähernd gleich häufig belegt.
KTL-Ziffer
f13.f24.f24.10
f24.99
Beschreibung
Instrumentelle Lymphdrainage
Manuelle Lymphdrainage
Manuelle Lymphdrainage kompl. phys. Entstauungstherapie
Sonstige manuelle Lymphdrainage
N= 175
N=4672
N=3576
N=4437
d.h.
50%
aller
24.685
Patientinnen,
Leistungen
aus
dem
Therapiemodul
„Lymphödembehandlung“ erhalten haben. Die Analyse nach Kliniken (Abb. 3.1) zeigt ein
sehr heterogenes Bild hinsichtlich der Inanspruchnahme von Leistungen aus diesem Modul
in den einzelnen Kliniken.
Die Patientinnen erhielten dabei durchschnittlich 7,1 Therapieeinheiten, d.h. sie erhielten
durchschnittlich
2
Mal
pro
Woche
Lymphödembehandlung.
Die
durchschnittliche
Therapiedauer pro Woche betrug 98 Minuten, die Einzeltherapiedauer nahm ca. 50 Minuten
in Anspruch. Hinsichtlich der Frequenz der Lymphödembehandlung pro Woche sind die
Ausprägungen über alle Kliniken hinweg wieder sehr homogen (Abb. 3.2).
- 56 -
Therapiemodul „Lymphödembehandlung“
100
Prozent ( % )
80
60
40
20
0
57
55
53
51
49
47
45
43
41
39
37
35
33
31
29
27
25
23
21
19
17
15
13
11
9
7
5
3
1
Anzahl Therapie-Termine "Lymphdrainage" pro Woche
Abb.3.1: Anteil der Patientinnen pro Klinik, die mindestens eine Leistung aus diesem Modul
erhalten haben,
------ Linie entspricht dem Prozentwert über alle Patientinnen
6
5
4
3
2
1
0
428
425
398
409
390
375
355
307
292
274
266
260
240
236
193
218
176
150
128
119
103
76
97
56
50
37
10
29
4
Abb.3.2: Anzahl Therapieeinheiten „Lymphödembehandlung“ pro Woche (Mittelwert,
Standardabweichung), ---- Linie entspricht dem Gesamtmittelwert
Experten
aus
Fachgesellschaften,
Berufsverbänden
und
ausgewertet werden. Fast alle Befragten geben manuelle Lymphdrainage (N=67) und
komplexe, physikalische Entstauungstherapie (N=64) als relevante Bestandteile der
Lymphödemtherapie an, mit einem zeitlichen Umfang pro Woche von 2 bis 3 Stunden und
mehr (N=49) verteilt auf 3 bis 5 Anwendungen pro Woche (Tab. 3.2). Das onkologische
Trainingsprogramm „Umgang mit Lymph-ödemen im Alltag“ wird von 58 Befragten genannt.
- 57 -
Die Patientinnen sollten im Mittel 9,6 Mal pro Reha-Aufenthalt Lymphödembehandlungen
erhalten (Tab. 3.2). Diese Intervention sollte im Mittel bei 76,2% aller Patientinnen eingesetzt
werden, wobei hier der Median bei 87,5% liegt, da 27 Befragte angeben, dass alle
Patientinnen (100%) mindestens ein Element der Lymphödembehandlung erhalten sollten.
Auch die Selbsthilfeorganisationen geben Werte von 15 und 18 Anwendungen pro Reha an
und nennen Prozentzahlen für die Anzahl von Patientinnen, die mindestens 1 Element der
Lymphödembehandlung erhalten sollen, von 95 und 100 Prozent.
Als weitere Elemente der Lymphödembehandlung werden spezielle Gymnastik (N=4),
Entstauungsgymnastik (N=4), Narbenbehandlung (N=4) und Kompressionsbandagen (N=4)
genannt.
Tab. 3.2 Ausgestaltung des Therapiemoduls „Lymphödembehandlung“
ausgestaltet werden soll
<0,5 h pro Woche
1 bis <2h pro Woche
2 bis <3h pro Woche
Frequenz pro Woche, in der das Therapiemodul
„Lymphödemtherapie“ während des Rehaaufenthalts
1-2 mal pro Woche
3-5 mal pro Woche
6-7 mal pro Woche
N
%
0
0
14
27
19
0
0
21,9
42,2
29,7
7
48
10,8
73,8
7
MW
9,62
Wie oft sollte „Lymphödemtherapie“ während des
Rehaaufenthaltes mindestens durchgeführt werden?
Organisationsform
Nur Einzeln
10,8
Median
9,00
Min
2
N
28
34
4
MW
76,23
Wie viel Prozent der Patientinnen sollten ein
Therapieelement der „Lymphödemtherapie“ erhalten?
Max
24
%
42,2
51,5
6,1
Median
87,50
Min
1
Max
100
Als Indikation (Tab. 3.3) wird fast übereinstimmend das Vorhandensein eines Lymphödems
(N=65) angekreuzt, jedoch wird die Lymphödemtherapie auch von 59,7% (N=40) der
Befragten als prophylaktische Maßnahme gesehen, darunter von 3 Experten und den 2
Selbsthilfeorganisationen.
Tab 3.3 Ergebnisse der Postbefragung zu den Indikationen, bei denen das
Therapiemodul „Lymphödemtherapie“ eingesetzt werden sollte
Item angekreuzt:
Prophylaxe eines Lymphödems
Lymphödem
Sonstige
z.B. Postoperative Narben, postoperative
Schwellungen
N
Ja
40
65
12
6
- 58 -
%
59,7
97,0
17,9
7,4
N
Nein
27
2
55
/
%
40,3
3,0
82,1
/
Das Therapiemodule „Lymphödembehandlung“ wird als eigenständiges Modul beibehalten,
jedoch mit dem Hinweis darauf, dass es nur bei einem bestehenden Lymphödem zur
Anwendung kommen sollte. Dies findet seinen Ausdruck auch darin, dass der Mindestanteil
zu behandelnder Rehabilitandinnen auf 30% herabgesetzt worden ist, im Vergleich zu 50%
aller Rehabilitandinnen, bei denen eine Lymphödemtherapie 2003 dokumentiert wurde.
Dieser geringere Prozentsatz entspricht eher den angegebenen Zahlen in der Literatur zum
Auftreten eines Lymphödems nach einer Brustkrebs-Operation. Ergänzend zu den
ursprünglichen KTL-Codes wurde die Intervention „k31.10 Umgang mit Lymphödemen im
Alltag“ diesem Therapiemodul hinzugefügt.
Evidenzbasierte Therapiemodule (ETM)
ETM 3
Lymphödemtherapie
Therapeutische Inhalte Behandlung eines bestehenden Lymphödems, Therapie in Abhängigkeit des
Erkrankungsstadiums
Formale
Ausgestaltung
Dauer pro Woche:
mindestens 1 Stunde
f13
mindestens 2 mal
sowohl einzeln als auch in der Gruppe
Instrumentelle Lymphdrainage (in Kombination mit f24)
individuell
f24
45/60 Min.
f24.10 Komplexe physikalische Entstauungstherapie
45/60 Min.
f24.99 Sonstige manuelle Lymphdrainage
45/60 Min.
k31.30 Umgang mit Lymphödemen im Alltag
Mindestanteil
entsprechend zu
behandelnder
Rehabilitanden
30 Min.
30 %
4. Evidenzbasiertes Therapiemodul „Information / Motivation“
Der Begriff „Information/Motivation“ wurde für dieses Therapiemodul gewählt, um ein
einheitliches Vokabular für die Interventionen (Information der Patientinnen), wie sie in der
Literatur beschrieben werden, und die Leistungsbeschreibung (KTL-Ziffern) zu ermöglichen.
Die Interventionen beziehen sich auf die Informationsvermittlung, die damit vielfach auch
- 59 -
schon der Motivation der Patientinnen dient. Die Literatur zur Information und Beratung der
Patientinnen findet sich bevorzugt unter dem Überbegriff der psychosozialen Unterstützung
von Krebspatientinnen. Meistens beschränken sich diese nicht nur auf rein informatorische
Interventionen, sondern beinhalten auch supportive sowie emotionale Aspekte. Rein
informatorische Interventionen wären die Ausgabe von Informationsmaterial, z.B. in Form
von Broschüren, Fachbüchern oder Videos. Für die Information und Beratung der
Patientinnen findet sich daher unter dem Überbegriff der psychosozialen Interventionen, eine
sehr gute Evidenzbasierung in der Literatur (LOE I), wie sie durch mehrere Studien
beschrieben wird (Goodwin et al. 2003, Maunsell et al. 1996, McArdle et al. 1996, Rustoen et
al. 2000). Effekte beziehen sich dabei auf die Verminderung der Unsicherheit bei den
Patientinnen,
auf
die
Erhöhung
der
Lebensqualität
und
die
Verbesserung
des
Wohlbefindens.
Die nachfolgende Tab. 4.1 listet die 5-stelligen KTL-Codes auf, die zur inhaltlichen
Beschreibung des Therapiemoduls „Information/Motivation“ und somit zur KTL-Analyse
herangezogen wurden.
KTL-Ziffer
k04.k11.k26.k46.k51.k52.k52.50
k52.99
k53.k53.10
k53.20
k53.30
k53.99
Beschreibung
Gespräche mit Patienten und Partner (Angehörigen)
Patientenschulung zur Motivationsförderung
Patientenschulung in der Onkologie
Seminar Gesundheit selber machen
Vortrag Gesundheitsinformation
Vortrag Krankheitsinformation o.n.A.
Vortrag Krankheitsinformation onkologische Erkrankungen
Vortrag Krankheitsinformation sonstige Themen
Vortrag Rehabilitation o.n.A.
Vortrag Rehabilitation Einführung in die Rehabilitation
Vortrag Rehabilitation Abschlußgedanken zur Rehabilitation
Vortrag Rehabilitation Information über Katamnese
Vortrag Rehabilitation mit sonstiger geeigneter Thematik
N= 6841
N=13068
N= 5747
N=12889
N= 9218
N= 6731
N=17035
N= 9720
Die grau unterlegten KTL-Codes sind die im Jahr 2003 am häufigsten verwendeten KTLCodes. Bei den Zahlenangaben in diesem Modul wird deutlich, dass sicherlich mehr als drei
KTL-Ziffern im Modul in der Rehabilitation benannt werden, da allein die Summe der dunkel
unterlegten KTL-Codes einen Wert von 81.249 Nennungen bei 24.685 Patientinnen
ausmacht.
Aufgrund der Analyse der KTL-Statistik von 2003 wird erkennbar, dass 24.144 Patientinnen,
d.h.
97,8%
aller
24.685
Patientinnen
- 60 -
Leistungen
aus
dem
Therapiemodul
„Information/Motivation“ erhalten haben. Die Analyse nach Kliniken (Abb. 4.1) zeigt ein recht
homogenes Bild hinsichtlich der Inanspruchnahme von Leistungen aus diesem Modul in den
einzelnen Kliniken.
durchschnittlich 2,1 Mal pro Woche (Abb. 4.2) eine Information/Motivation, mit einer
Zeitdauer von durchschnittlich 90 Minuten pro Woche.
Therapiemodul „Information/Motivation“
100
Prozent ( % )
80
60
40
20
0
57
55
53
51
49
47
45
43
41
39
37
35
33
31
29
27
25
23
21
19
17
15
13
11
9
7
5
3
1
Abb. 4.1: Anteil der Patientinnen pro Klinik, die mindestens eine Leistung aus diesem
Anzahl Therapie-Termine "Information" pro Woche
10
8
6
4
2
0
428
425
409
398
390
375
355
307
292
274
266
260
240
236
218
193
176
150
128
119
103
97
76
56
50
37
29
10
4
Abb. 4.2: Anzahl Therapieeinheiten „Information/Motivation“ pro Woche (Mittelwert,
Standardabweichnung)
- 61 -
Experten
aus
Fachgesellschaften,
Berufsverbänden
und
ausgewertet werden. Fast alle Befragten geben als relevante Elemente des Therapiemoduls
„Information/Motivation“ Gespräche mit Patientinnen und Partnern an (N=65), was auch von
den externen Experten so gesehen wird (N=6). Weitere wichtige Elemente sind Vorträge zur
Krankheitsinformation bei onkologischen Erkrankungen (N=63) und die Patientenschulung in
der Onkologie (N=61). Weniger häufig werden Patientenschulung zur Motivationsförderung
(N=54), Vorträge zur Einführung in die Rehabilitation (N=54) und Vorträge zur
Gesundheitsinformation (N=53) genannt. Mehr als 30 Nennungen erhalten die Interventionen
Seminar:
Aktiv
Gesundheit
fördern
(N=38)
und
Vortrag:
Abschlussgedanken
zur
Rehabilitation (N=34). Die Intervention Vortrag: Information über Katamnese wird dagegen
von der Mehrheit der Befragten abgelehnt. Hier stehen die Befürworter mit 17 Nennungen
der Mehrheit der Ablehner mit 30 Nennungen gegenüber. Von allen externen Experten
haben auch nur 3 Personen dieser Intervention zugestimmt.
Einigkeit besteht in allen befragten Gruppen dahingehend, dass alle Patientinnen (100%)
Information/Motivation in der Rehabilitation erhalten sollten. Auch über den zeitlichen
Umfang von 2 bis 3 Stunden pro Woche (Tab.4.2) besteht Übereinstimmung.
Tab. 4.2 Ausgestaltung des Therapiemoduls „Information / Motivation“
„Information/Motivation“ ausgestaltet werden soll
<0,5 h pro Woche
1 bis <2h pro Woche
2 bis <3h pro Woche
„Information/Motivation“ während des Rehaaufenthalts
1-2 mal pro Woche
3-5 mal pro Woche
6-7 mal pro Woche
N
%
0
7
20
32
7
0
10,6
30,3
48,5
10,6
40
21
3
61,5
32,3
4,6
MW
5,86
Wie oft sollten „Information/Motivation“ während des
Organisationsform
Nur einzeln
Nur Gruppe
Median
5,50
Min
2
N
0
8
45
12
der „Information/Motivation “ erhalten?
- 62 -
MW
97,11
Max
18
%
0
12,3
69,2
18,5
Median
100
Min
80
Max
100
Diese Intervention sollte besonders dann zum Einsatz kommen, wenn Informationsdefizite
hinsichtlich der onkologischen Erkrankung bestehen (N=66) oder auch wenn es Probleme
bei der Krankheitsbewältigung gibt (N=61). Auch alle anderen Indikationen, die in Tab. 4.3
aufgelistet sind, werden in 70% bis 90% aller Antworten als mögliche Indikationen genannt.
Von den Experten stimmen fast alle diesen Indikationen zu, nur vereinzelt fehlt eine
Zustimmung.
Tab. 4.3 Ergebnisse der Expertenbefragung zu den Indikationen, bei denen das
Therapiemodul „Information/Motivation“ eingesetzt werden sollte
Item angekreuzt:
Informationsdefizite hinsichtlich der onkologischen
Erkrankung
Motivationsmangel
Vitalitätsverlust
Ängste
Depressionen
Anspannungen
Schmerzen
Schlafstörungen
Fatigue
Zur Gesundheitsvorsorge
Sonstige
z.B. soziale Hilfe, Sexualität, Selbstbild
N
Ja
%
N
Nein
%
66
100
0
0
52
45
61
55
48
47
47
46
44
52
57
5
1
78,8
68,2
92,4
83,3
72,7
71,2
71,2
69,7
66,7
78,8
86,4
7,3
1,5
14
21
5
11
18
19
19
20
22
14
9
61
/
21,2
31,8
7,6
16,7
27,3
28,8
28,8
30,3
33,3
21,2
13,6
92,4
/
Diese Intervention wird in fast allen Reha-Kliniken für annähernd 100% der Patientinnen
umgesetzt. Es besteht eine große Übereinstimmung zwischen der wissenschaftlichen
Evidenzbasierung, den Experten und der Praxis in den Reha-Kliniken.
Der wesentliche Änderungspunkt zu diesem Modul liegt darin, dass die KTL-Codes
nachhaltig reduziert worden sind. Dies wird damit begründet, dass in dieses Modul nur KTLCodes aufgenommen werden sollen, die Informationen zu spezifisch gesundheits- und
krankheitsbezogene Themen beinhalten. Unspezifische KTL-Codes, wie z.B. k53 Vorträge
zur Rehabilitation, sollen in diesem Modul, dass der Edukation und Motivation der
Patientinnen dient, nicht vertreten sein.
- 63 -
ETM 4
Information und Motivation
Therapeutische Inhalte Vorträge und Gruppenangebote zu gesundheits- und krankheitsbezogenen Themen,
grundsätzlich zu kombinieren mit Brustkrebs spezifischen Informationsangeboten.
Formale
Ausgestaltung
Mindestanteil
entsprechend zu
behandelnder
Rehabilitanden
Dauer pro Woche:
mindestens 1 Stunde
mindestens 1 mal
k 04
Gespräche mit Patienten und Partner (Angehörigen)
15 – 30 Min.
k 46
Seminar: Aktiv Gesundheit fördern
60 Min.
k 52
Vortrag: Krankheitsinformation
45 – 60 Min.
k 52.50 Vortrag: Onkologische Erkrankungen
45 – 60 Min.
k 52.99 Vortrag: sonstige Themen
45 – 60 Min.
80 %
5. Evidenzbasiertes Therapiemodul „Schulung“
Unter dem Therapiemodul „Schulung“ wird die Anleitung der Patientinnen verstanden, mit
bestimmten körperlichen Störungen und Behinderungen, wie z.B. dem Vorhandensein eines
Lymphödems,
umzugehen.
Es
sollen
dabei
sowohl
theoretische
Elemente
wie
Informationsgabe und Beratung bei einem Problem als auch praktische Elemente, wie z.B.
Bandagierungen bei Lymphödem, miteinander verbunden werden.
Bei dem Begriff „Schulung“ zeigt sich das Problem, dass sich diese Intervention meistens
zusammen mit psychosozialen Unterstützungsangeboten in den Studiendesigns findet. Im
Zusammenhang mit psychologischen Studien (Watson et al. 1988, Goodwin et al. 2003) oder
Studien zu pflegerisch/somatischer Behandlung (Andersen et al. 2000, McNeely et al. 2004,
Box et al. 2002) kann eine sehr gute Evidenzbasierung (LOE I) beschrieben werden. Es
lassen sich Effekte hinsichtlich der Reduzierung der somatischen Beschwerden als auch
hinsichtlich der Verbesserung der Lebensqualität und der Stimmung darlegen.
Beschreibung des Therapiemoduls „Schulung“ und somit zur KTL-Analyse herangezogen
- 64 -
wurden. Die grau unterlegten KTL-Codes sind die im Jahr 2003 am häufigsten verwendeten
KTL-Codes, wobei die onkologische Schulung „Umgang mit Lymphödemen im Alltag“ am
häufigsten genannt wurde (N=3.244).
Schulung
KTLZiffer
k31.k31.20
k31.30
k31.90
k31.99
Beschreibung
Onkologische Trainingsprogramme, ohne nähere Angaben
Onkologische Trainingsprogramme, Umgang mit der Brustprothetik
Onkologische Trainingsprogramme, Umgang mit Lymphödemen im Alltag
Onkologische Trainingsprogramme, Umgang mit sexuellen Funktionsstörungen
Onkologische Trainingsprogramme, sonstige onkologische Trainingsprogramme
N= 42
N=2389
N=3244
N= 963
N=2062
Aufgrund der Analyse der KTL-Statistik von 2003 wird sichtbar, dass 7.757 Patientinnen, d.h.
31,4% aller 24.685 Patientinnen, Leistungen aus dem Therapiemodul „Schulung“ erhalten
haben. Die Analyse nach Kliniken (Abb. 5.1) zeigt ein sehr heterogenes Bild hinsichtlich der
Inanspruchnahme von Leistungen aus diesem Modul in den einzelnen Kliniken als auch
zwischen den Kliniken. In 37 von 57 Kliniken wurde dieses Therapiemodul angeboten.
Die Patientinnen erhielten dabei durchschnittlich 1,4 Therapieeinheiten pro stationärer RehaMaßnahme (Abb. 5.2) d.h. sie erhielten durchschnittlich 0,4 Mal pro Woche eine
Schulungsmaßnahme. Die durchschnittliche Zeitdauer der Schulung pro Reha betrug 41
Minuten.
Therapiemodul „Schulung“
100
Prozent ( % )
80
60
40
20
0
57
55
53
51
49
47
45
43
41
39
37
35
33
31
29
27
25
23
21
19
17
15
13
11
9
7
5
3
1
- 65 -
Anzahl Therapieeinheiten "Schulung" pro Reha
4
3
2
1
0
426
405
398
393
384
367
355
307
300
292
269
265
241
240
237
218
210
193
180
150
128
119
109
103
99
97
95
76
71
52
50
43
37
30
29
10
4
Kliniken mit Therapiemodul "Schulung" n = 37
Abb.5.2: Anzahl Therapieeinheiten „Schulung“ pro Reha (Mittelwert, Standardabweichung)
Experten
aus
Fachgesellschaften,
Berufsverbänden
und
ausgewertet werden. Die Elemente dieses Therapiemoduls beziehen sich auf Schulungen,
die den Umgang mit der Brustprothetik, den Umgang mit Lymphödemen und den Umgang
mit
sexuellen
Funktionsstörungen
betreffen.
Weiterhin
wird
das
onkologische
Trainingsprogramm (ohne nähere Angaben) aufgelistet. Alle diese Elemente werden von
über 90% aller Befragten als relevante Bestandteile des Therapiemoduls Schulung
angesehen. Die Schulung sollte 1 bis 2 Mal pro Woche (N=42) durchgeführt werden für 1 bis
2 Stunden pro Woche (N=30). Einzel- und Gruppenveranstaltungen (N=49) werden
befürwortet. Über 90% aller Patientinnen sollten diese Intervention erhalten (Tab. 5.2). Auch
hier stimmen die Angaben zwischen den befragten Reha-Kliniken und Experten aus
Fachgesellschaften, Berufsverbänden und Selbsthilfeorganisationen miteinander überein.
Tab. 5.2 Ausgestaltung des Therapiemoduls „Schulung“
„Schulung“ ausgestaltet werden soll
<0,5 h pro Woche
1 bis <2h pro Woche
2 bis <3h pro Woche
„Schulung“ während des Rehaaufenthalts ausgestaltet
werden soll
Weniger als 1 mal pro Woche
1-2 mal pro Woche
3-5 mal pro Woche
6-7 mal pro Woche
N
%
0
10
30
23
4
0
14,9
44,8
34,3
6,0
3
42
22
4,5
62,7
32,8
0
MW
- 66 -
0
Median
Min
Max
Wie oft sollte „Schulung“ während des Rehaaufenthaltes
mindestens durchgeführt werden?
5,63
Organisationsform
Nur einzeln
Nur Gruppe
6,00
1
N
1
6
49
10
MW
91,08
Therapieelement der „Schulung“ erhalten?
12
%
1,5
9,1
74,2
15,2
Median
100
Min
10
Max
100
Als Indikationen (Tab. 5.3) werden hauptsächlich die Prothesenversorgung (N=63),
bestehendes Informationsdefizit (N=63), Funktionsstörungen (N=57) und Probleme bei der
Krankheitsbewältigung (N=56) genannt. Jedoch auch psychische Probleme wie Ängste
(N=49), Depressionen (N=37), Kommunikationsschwierigkeiten (N=36) und Partnerschaftsprobleme (N=46). Deutliche Ablehnungen oder Kontraindikationen finden sich nicht.
Therapiemodul „Schulung“ eingesetzt werden sollte
N
Item angekreuzt:
%
Ja
N
%
Nein
Prothesenversorgung
63
92,6
5
7,4
Funktionsstörungen
57
83,8
11
16,2
52
76,5
16
23,5
Informationsdefizit
63
92,6
5
7,4
Ängste
49
72,1
Depressionen
37
54,4
19
31
27,9
45,6
Kommunikationsschwierigkeiten
36
52,9
32
47,1
Schmerzen
41
60,3
27
39,7
Partnerschaftsprobleme
46
67,6
22
32,4
Schlafstörungen
37
54,4
Fatigue
41
56
60,3
82,4
31
27
12
45,6
39,7
17,6
Sonstige
7
10,3
61
89,7
Die wichtigsten Änderungen in diesem Modul, die sich durch das Konsensustreffen ergeben
haben, bestehen darin, dass Schulungsprogramme zur Lymphödem-behandlung in das
spezifische Modul ETM 3 „Lymphödembehandlung“ integriert wurden. Weiterhin wurde der
KTL-Code
k26
„Patientenschulung
in
der
Onkologie“
aus
dem
Modul
ETM
4
„Information/Motivation“ in das Modul ETM 5 „Schulung“ transferiert. Das Modul „Schulung“
soll die onkologische Schulung, dem Erlernen von Handlungsstrategien im Umgang mit der
Erkrankung beschreiben.
- 67 -
ETM 5
Schulung
Therapeutische Inhalte Information und Problemsensibilisierung zu Brustkrebs, Diagnostik, Prävention,
Behandlung, Nachsorge und Selbsthilfe
Psychische Unterstützung, Vermittlung von Handlungskompetenz
Soziale Unterstützung durch Austausch in der Gruppe
In Form einer strukturierten Schulung; curricularer Aufbau der Lerninhalte, manualisierte
Lerninhalte, interaktive Schulungsform.
mindestens 1 Stunde
Formale
Dauer pro Woche:
Ausgestaltung
mindestens 1mal
Mindestanteil
entsprechend zu
behandelnder
Rehabilitanden
30 – 45 Min.
k11
Motivationsförderung
k26
Patientenschulung in der Onkologie (vgl. BfA-Curriculum)
k31
Onkologische Trainingsprogramme, ohne nähere Angaben
45 – 60 Min.
30 Min.
k31.20 Umgang mit der Brustprothetik
30 Min.
k31.90 Umgang mit sexuellen Funktionsstörungen
30 Min.
k31.99 sonstige Trainingsprogramme
30 Min.
80 %
6. Evidenzbasiertes Therapiemodul „Ernährungsschulung“
Für eine Evidenzbewertung werden diejenigen Studien herangezogen, in denen gezielte
Interventionen wie Ernährungsberatung oder Edukation zum Ernährungsverhalten untersucht
worden sind. Im Bereich spezifischer Interventionen zur Veränderung des Ernährungsverhaltens liegen 8 randomisierte Studien vor. In den 8 randomisierten Studien (Chlebowski
et al. 1993, deWaard et al. 1993, Djuric et al. 2002, Hebert et al. 2001, Nordevang et al.
1992, Pierce 1997, Rock et al. 2001, Rose 1993) werden Interventionen zur Diätberatung
beschrieben. Bei diesen Interventionen handelt es sich bevorzugt um individuelle
Beratungen, die in wenigen Stunden verteilt auf ca. 4 Sitzungen durchgeführt und teilweise
mit Nachbefragungen ergänzt werden. Effekte dieser Interventionen sind eine vermehrte
Aufnahme von Obst, Gemüse und Ballaststoffen und eine Reduzierung des Gewichts, die
jedoch nicht immer sehr ausgeprägt ist. Die Reduzierung von Übergewicht durch Diät und
Sport (30 Minuten an 5 Tagen die Woche) wird empfohlen (Chlebowski et al. 2002, Rock &
Demark-Wahnefried 2002) und auch das Expertenkommitee der American Cancer Society
- 68 -
bewertet ein gesundes Körpergewicht („healthy weight“) nach der Primärtherapie mit dem
Evidenzgrad A2 (=wahrscheinlicher Nutzen für Krebsüberlebende) (Brown et al. 2003).
Die Effektivität von Ernährungsberatung bei Mammakarzinom-Patientinnen lässt sich
insgesamt mit einem Evidenzgrad II bewerten, da die Interventionen Effekte im Hinblick auf
Änderungen des Ernährungsverhaltens zeigen, jedoch keine einheitlich signifikanten
Ergebnisse beschrieben werden. Außerdem wurden die Studien hauptsächlich mit
übergewichtigen Patientinnen durchgeführt, so dass ein Transfer auf alle Patientinnen in der
Rehabilitation zu diskutieren ist. Zur Veränderung psychologischer Variablen können keine
Angaben gemacht werden.
Beschreibung des Therapiemoduls „Ernährungsschulung“ und somit zur KTL-Analyse
herangezogen wurden. Die grau unterlegten KTL-Codes sind die im Jahr 2003 am
häufigsten verwendeten KTL-Codes, wobei die praktische Lehrküche „Gesunde Ernährung“
(N=1.845) am häufigsten in Anspruch genommen wurde. „Psychoedukative Kochgruppe“
und praktische Lehrküche „Übungsstunde“ werden nur vereinzelt aufgeführt. Insgesamt
werden diese KTL-Codes nur bei einer recht geringen Anzahl von Patientinnen genannt.
Ernährungsschulung
KTL-Ziffer
k12.k12.10
k12.20
k12.30
k12.40
k12.99
Beschreibung
Patientenschulung als Lehrküche praktisch, ohne nähere Angaben
Pat.schulung Lehrküche prakt. Psychoedukative Kochgruppe
Pat.schulung Lehrküche prakt. Übungsstunde (vgl. BfA-Curriculum)
Pat.schulung Lehrküche prakt. "Gesunde Ernährung"
Pat.schulung Lehrküche prakt. Lehrküche Reduktionskost
Patientenschulung als Lehrküche praktisch, sonstige Lehrküche
N=1539
N=1845
N= 458
N= 341
d.h. 17% aller 24.685 Patientinnen, Leistungen aus dem Therapiemodul „Ernährungsschulung“ erhalten haben. Die Analyse nach Kliniken (Abb. 6.1) zeigt ein sehr heterogenes
Bild hinsichtlich der Inanspruchnahme von Leistungen aus diesem Modul in den einzelnen
Kliniken. Von den 57 Kliniken liegen von 52 Kliniken Daten zur Auswertung vor, in denen
Werte zwischen 0,7% und 85% beschrieben werden, die den Anteil der Patientinnen mit
Ernährungsschulung an allen Patientinnen wiedergeben.
Die Patientinnen erhielten dabei insgesamt ca. 1,3 Therapieeinheiten pro stationärer
Rehabilitationsmaßnahme, d.h. 0,4 Einzelleistungen pro Woche (Abb. 6.2). Die durch-
- 69 -
schnittliche Therapiedauer pro Reha betrug 200 Minuten d.h. pro Woche wurden 55 Minuten
zur Ernährungsschulung aufgewandt.
Therapiemodul „Ernährungsschulung“
100
Prozent ( %)
80
60
40
20
0
57
55
53
51
49
47
45
43
41
39
37
35
33
31
29
27
25
23
21
19
17
15
13
11
9
7
5
3
1
Modul erhalten haben
Therapie-Termine"Ernährungsschulung" pro Woche
1,2
1,0
0,8
0,6
0,4
0,2
0,0
428
425
409
398
390
375
355
307
275
269
241
237
218
193
176
150
119
103
97
76
56
50
37
29
10
4
Kliniken mit Therapiemodul "Ernährungsschulung" n = 52
Abb. 6.2: Therapieeinheiten „Ernährungsschulung“ pro Woche (Mittelwert, Standardabweichung)
Experten
aus
Fachgesellschaften,
Berufsverbänden
und
ausgewertet werden. Meistens liegen jedoch nur von 4 der externen Experten, ohne die
Selbsthilfeorganisationen, Antworten zu den einzelnen Fragen vor. Die Mehrheit der
Befragten benennt die Lehrküche „Gesunde Ernährung“(N=63) und die Patientenschulung
- 70 -
Lehrküche praktisch (N=60) als relevante Elemente der Ernährungsschulung. Ebenso
werden die Lehrküche „Reduktionskost“ (N=54) und die Übungsstunde Ernährung (vgl. BfACurriculum) (N=42) recht häufig als wichtige Elemente genannt. Die psychoedukative
Kochgruppe wird jedoch von der Mehrheit der Befragten (nicht relevantes Element
angekreuzt: N=30) abgelehnt. Nur 15 Personen stimmen diesem Element zu. Als weitere
wichtige Elemente, die in das Therapiemodul integriert werden sollten, werden noch Vorträge
und Beratung zur Ernährung, auch bei Nebenwirkungen der medizinischen Therapien,
genannt (N=11).
Die „Ernährungsschulung“ (Tab. 6.2) sollte 1 bis 2 Mal pro Woche (N=47) durchgeführt
werden, mit einer Zeitdauer von 1 bis 2 Stunden pro Woche (N=31). In diesen Frequenz- und
Zeitangaben stimmen sämtliche befragten Gruppen überein. Die Intervention sollte als
Einzel- und Gruppenintervention angeboten werden (N=42).
Von allen Befragten wird ein Prozentsatz von über 80% angegeben, der den Anteil aller
Patientinnen beschreibt, die dieses Therapiemodul erhalten sollten.
Tab. 6.2 Ausgestaltung des Therapiemoduls „Ernährungsschulung“
„Ernährungsschulung“ ausgestaltet werden soll
<0,5 h pro Woche
1 bis <2h pro Woche
2 bis <3h pro Woche
„Ernährungsschulung“ während des Rehaaufenthalts
1-2 mal pro Woche
3-5 mal pro Woche
6-7 mal pro Woche
N
%
1
12
31
16
7
1,5
17,9
46,3
23,9
10,4
10
47
10
0
MW
3,58
Wie oft sollte „Ernährungsschulung“ während des
Organisationsform
Nur einzeln
Nur Gruppe
Median
3,00
14,9
70,1
14,9
0
Min
Max
1
11
Median
97,00
%
0
11,9
62,7
25,4
Min
Max
20
100
N
0
8
42
17
MW
83,23
Wie viel Prozent der Patientinnen sollten ein Therapieelement der „Ernährungsschulung“ erhalten?
Als Indikationen (Tab. 6.3) für dieses Therapiemodul werden hauptsächlich Über- oder
Untergewicht (N=67), Informationsdefizite (N=63) und Gesundheitsprophylaxe (N=62)
genannt. Psychische Probleme wie Probleme im Körper- und/oder Selbstbild (Indikation nicht
angekreuzt: N=45) und Probleme bei der Krankheitsbewältigung (Indikation nicht angekreuzt:
N=50) werden nicht als Indikationen für eine Ernährungsschulung gesehen.
- 71 -
Therapiemodul „Ernährungsschulung“ eingesetzt werden sollte
N
Item angekreuzt:
%
Ja
N
%
Nein
Über- oder Untergewicht
67
98,5
1
1,5
Informationsdefizite
63
92,6
5
7,4
23
33,8
45
66,2
26,5
91,2
50
73,5
Zur Gesundheitsprophylaxe
18
62
Sonstige
15
22,1
6
53
8,8
77,9
z.B. Fehlernährung, Prävention ernährungsabhängiger Erkrankungen
4
5,9
/
/
Stoffwechselerkrankungen, Allergien
5
7,4
/
/
Es besteht eine große Diskrepanz zwischen der KTL-Analyse, die gezeigt hat, dass 17%
aller Patientinnen dieses Therapiemodul erhalten, und der Expertenmeinung, die für über
80% aller Patientinnen eine Intervention in diesem Modul als sinnvoll erachtet. Auch hier
können sich Unterschiede in der inhaltlichen Ausdeutung dieses Moduls durch die Befragten
manifestiert haben, die zu dieser Diskrepanz führten. Es bleibt zu diskutieren, ob alle
Patientinnen eine Ernährungsschulung erhalten sollten oder ob dies Patientinnen mit
Problemen in diesem Bereich vorbehalten bleiben sollte. Auch die Frage inwieweit
allgemeine Informationen zur Ernährung für alle Patientinnen, z.B. in Form von Vorträgen, in
dieses Modul integriert oder erst noch zu integrieren sind, bleibt zu diskutieren.
Als wichtigste Änderung für das Modul „Ernährungsschulung“ hat sich durch das
Konsensustreffen ergeben, dass dieses Modul in einen theoretischen (ETM 6a) und einen
praktischen Teil (ETM 6b) aufgeteilt wurde. Für diese Anteile hat sich ein deutlicher
Unterschied hinsichtlich des prozentualen Mindestanteils zu behandelnder Rehabilitandinnen
ergeben, der im theoretischen Teil bei 75% und im praktischen Teil bei 10% liegt. Damit soll
den Überlegungen Rechnung getragen werden, dass möglichst viele Patientinnen über
gesunde Ernährung informiert und beraten werden sollten, dass jedoch nur ein geringerer
Anteil praktische Unterstützung benötigt.
- 72 -
ETM 6a
Ernährungsschulung, theoretisch
Therapeutische Inhalte Theoretische Informationen und Beratungen zur nachhaltigen Änderung des
Ernährungsverhaltens
mindestens 1 Stunde pro Reha
Formale Ausgestaltung Dauer :
Einzel-, Gruppentherapie: sowohl einzeln als auch in der Gruppe
k02
Ernährungsberatung einzeln
15 – 30 Min.
KTL-Leistungsk03
Ernährungsberatung
in
der
Gruppe
15 – 30 Min.
einheiten
k41
Seminar: Stoffwechselstörungen
45 Min.
Mindestanteil
entsprechend zu
75%
behandelnder
Rehabilitanden
ETM 6b
Ernährungsschulung, praktisch
Therapeutische Inhalte Praktische Beratungen und Schulungen zur nachhaltigen Änderung des
Ernährungsverhaltens
mindestens 3 Stunden pro Reha
Formale
Dauer:
Ausgestaltung
KTL-Leistungsk12
Lehrküche praktisch
150 – 180 Min.
einheiten
k12.10 Psychoedukative Kochgruppe
150 – 180 Min.
Mindestanteil
entsprechend zu
behandelnder
Rehabilitanden
k12.20 Übungsstunde Ernährung (vgl. BfA-Curriculum)
150 – 180 Min.
k12.30 Lehrküche zum Thema „Gesunde Ernährung“
150 – 180 Min.
k12.40 Lehrküche bei Reduktionskost
150 – 180 Min.
k12.99 sonstige Lehrküche
150 – 180 Min.
10%
- 73 -
7. Evidenzbasiertes Therapiemodul „Entspannungstraining“
Insgesamt fanden sich zu den Entspannungsverfahren 3 Meta-Analysen und 10
randomisierte Studien, so dass auf eine Recherche von Fallkontrollstudien oder Fallserien
verzichtet wurde. In 3 Meta-Analysen (Luebbert et al. 2001, Devine 2003, Van Kuiken 2004),
die sich mit Entspannungsverfahren (Progressive Muskelrelaxation, Entspannung und
Imagination) bei KrebspatientInnen beschäftigen, finden sich jeweils signifikante Effekte
hinsichtlich Schmerzreduktion und Erhöhung der Lebensqualität. Die Effektstärken liegen
hier im Bereich von d=0.65 (Devine 2003) bis d=0.45 (Van Kuiken 2004), wobei die stärksten
Verbesserungen nach den ersten Sitzungen/Wochen der Interventionen auftreten.
Psychische Beeinträchtigungen wie Angst und Depression werden durch Entspannungsverfahren weniger deutlich reduziert, jedoch sind auch hier Effekte sichtbar, die signifikante
Verbesserungen oder Trends aufweisen (Luebbert et al. 2001). In allen diesen MetaAnalysen werden Studien mit Brustkrebspatientinnen explizit benannt und ausgewertet.
Es zeigte sich weiterhin, dass die jeweiligen Entspannungstechniken mit der Zielgruppe
Mammakarzinom-Patientinnen unterschiedlich häufig untersucht worden sind. Besonders die
Interventionen „Entspannung/Imagination“ waren mit 6 randomisierten kontrollierten Studien
am häufigsten vertreten (Arathuzik 1994, Bridge et al. 1988, Gruber et. al. 1993, Kolcaba &
Fox 1999, Richardson et a. 1997, Walker et al. 1999). Die Interventionen fanden in
Zeitintervallen von hauptsächlich 6 Wochen bis zu 18 Monaten statt. Hierbei zeigten
besonders die kurzfristigen Interventionen (6 Wochen und kürzer) signifikante Effekte
(Luebbert et al. 2001, Kolcaba & Fox 1999). Insgesamt lässt sich für Entspannungsverfahren
eine sehr gute Evidenzbasierung nachweisen, die hinsichtlich Schmerzreduktion und
Steigerung des Wohlbefindens ihren Ausdruck findet. Verschlimmerungen von Symptome
traten in keiner der Studien auf.
Beschreibung des Therapiemoduls „Entspannungstraining“ und somit zur KTL-Analyse
herangezogen wurden. Hierbei sind die theoretisch/informativen und die praktischen
Elemente im Entspannungstraining gemeinsam analysiert worden.
Die grau unterlegten KTL-Codes sind die im Jahr 2003 am häufigsten verwendeten KTLCodes, wobei die Durchführung der Progressiven Muskelentspannung am häufigsten
genannt wurde (N=7.247). Die anderen hell unterlegten KTL-Codes wurden jeweils mit ca.
100 Fällen dokumentiert.
- 74 -
KTL-Ziffer
Beschreibung
p21.p21.10
p21.20
p21.30
p21.99
p22.p23.p31.p31.10
p31.20
p31.99
p32.p32.10
p32.20
p32.99
p33.-
Anwendung spezieller Entspannungsverfahren einzeln o.n.A.
Anw. spez. Entspannungsverf. einzeln Autogenes Training
Anw. spez. Entspannungsverf. einzeln PME nach Jacobson
Anw. spez. Entspannungsverf. einzeln Funkt. Entspannung
Anw. spez. Entspannungsverf. einzeln sonst. Methode
Biofeedback (Temp./Hautwiderstand/Muskelspannung) einzeln
Atemfeedback (RFB) einzeln
Einf. i.d. Techn. d. Entspannungstrainings in Gruppen o.n.A.
Einf. i.d. Techn. d. Entspannungstrainings in Gruppen PME
Einf. i.d. Techn. d. Entspannungstrainings in Gruppen FE
Einf. i.d. Techn. d. Entspannungstrainings in Gruppen sonst.
Durchführung des Entspannungstrainings in Gruppen o.n.A.
Durchf. d. Entspannungstrainings in Gruppen PME
Durchf. d. Entspannungstrainings in Gruppen FE
Durchf. d. Entspannungstrainings in Gruppen sonst.
Autogenes Training in der Gruppe
N=1970
N=2760
N=7247
N=4417
N=4257
Aufgrund der Analyse der KTL-Statistik von 2003 wird sichtbar, dass 16.506 Patientinnen
d.h. 66,9% aller 24.685 Patientinnen Leistungen aus dem Therapiemodul „Entspannung“
erhalten haben (Abb. 7.1). Die Analyse nach Kliniken zeigt ein relativ heterogenes Bild
hinsichtlich der Inanspruchnahme von Leistungen aus diesem Modul in den einzelnen
Kliniken, wobei in einer Klinik keine Entspannung angeboten wurde.
Die Patientinnen erhielten dabei durchschnittlich 5,6 Entspannungseinheiten d.h. sie nahmen
durchschnittlich 1,6 Therapieeinheiten pro Woche wahr (Abb. 7.2). Sie erhielten damit im
Durchschnitt 63 Minuten Entspannungsinterventionen pro Woche.
Therapiemodul „Entspannung“
100
Prozent ( % )
80
60
40
20
0
57
55
53
51
49
47
45
43
39
41
37
35
33
31
29
27
25
23
19
21
17
15
13
11
9
7
5
1
3
Abb.7.1: Anteil der Patientinnen, die mindestens eine Leistung aus diesem Modul erhalten haben,
pro Klinik, ----- Linie entspricht dem Prozentwert über alle Patientinnen
- 75 -
Anzahl Therapie-Termine "Entspannung" pro Woche
6
5
4
3
2
1
0
426
424
393
405
384
367
324
300
275
269
265
241
237
222
180
210
156
130
120
109
99
95
71
52
43
16
30
4
Kliniken n = 56
Abb.7.2 : Anzahl Therapieeinheiten „Entspannung“ pro Woche (Mittelwert, Standardabweichnung)
------ Linie entspricht dem Gesamtmittelwert
Experten
aus
Fachgesellschaften,
Berufsverbänden
und
ausgewertet werden. Die überwiegende Mehrzahl der Befragten geben die Progressive
Muskelentspannung nach Jacobson (N=62) und das Autogene Training (N=53) als relevante
Bestandteile der Entspannungsverfahren an, mit einem zeitlichen Umfang pro Woche von 2
bis 3 Stunden (N=35). Auch „sonstige“ Entspannungsverfahren werden sehr häufig (N=53)
als relevante Bestandteile der Entspannung genannt. Als zusätzliche Verfahren, die bei den
Entspannungsverfahren ergänzt werden könnten, wurden oftmals Körperwahrnehmung,
Meditation, Imagination (N=29) genannt. Entspannungsverfahren sollten bei 80% aller
Patientinnen angewandt werden (Tab. 7.2) Die Patientinnen sollten im Mittel 7,6 Mal pro
Reha-Aufenthalt Entspannungsverfahren erhalten.
In diesen Einschätzungen unterscheiden sich die Reha-Kliniken nicht von den Experten.
Hinsichtlich der Dauer von 2 bis 3 Stunden Entspannungsverfahren pro Woche und der
Anzahl an Patientinnen, die Entspannung erhalten sollten (80%), besteht Übereinstimmung
zwischen den befragten Gruppen. Die Experten befürworten jedoch noch stärker das
Angebot von Einzel- und Gruppeninterventionen (6 von 8 Zustimmungen zu dem Item).
- 76 -
Tab. 7.2 Ausgestaltung des Therapiemoduls „Entspannungsverfahren"
N
%
Zeitlicher Umfang pro Woche, in dem das
Therapiemodul ausgestaltet werden soll
<0,5 h pro Woche
0
0
1
1,4
1 bis <2h pro Woche
24
34,8
2 bis <3h pro Woche
35
50,7
9
13
während des Rehaaufenthalts ausgestaltet werden
soll
1-2 mal pro Woche
16
23,2
3-5 mal pro Woche
53
76,8
6-7 mal pro Woche
0
Wie oft sollten „Entspannungsverfahren“ während des
Therapieelement der „Entspannungsverfahren“
erhalten?
0
MW
Median
Min
Max
7,6
7,0
1
15
79,49
80
25
100
Diese Intervention wird für alle Patientinnen bei den Indikationen Stress, Nervosität, Unruhe
und Schlafstörungen (jeweils N=70) als erforderlich angesehen und weiterhin hauptsächlich
bei den Indikationen Anspannungen (N=69), Schmerzen (N=67) und Ängste (N=65) (Tab.
7.3). Auch hier stimmen die Experten mit den Reha-Kliniken überein, wobei sie die Indikation
„Probleme bei der Krankheitsbewältigung“ stärker betonen (8 von 10 Experten stimmen der
Indikation zu).
Therapiemodul „Entspannungsverfahren“ eingesetzt werden sollte
Ängste
Depressionen
Anspannungen
Schmerzen
Schlafstörungen
Probleme im Körper- und / oder Selbstbild
Sonstige
z.B. Konzentrationsstörung, Gedächtnisprobleme
N
Ja
65
43
69
67
70
70
50
45
10
2
%
92,9
61,4
98,6
95,7
100
100
71,4
64,3
14,3
2,4
N
Nein
5
27
1
3
0
0
20
25
60
%
7,1
38,6
1,4
4,3
0
0
28,6
35,7
85,7
Als wichtigstes Ergebnis des Konsensustreffens ist festzuhalten, dass das Therapiemodul
„Entspannungstraining“ in einen theoretischen Teil (7a) und einen praktischen Teil (7b)
unterteilt worden ist. Diese Unterteilung findet ihre Begründung darin, dass möglichst viele
Patientinnen eine Einführung in Entspannungsverfahren erhalten sollten, die nur einmal pro
Rehabilitation
notwendig
ist,
während
ein
geringerer
Teil
der
Patientinnen
am
Entspannungstraining selbst teilnimmt, das dann mehrfach während der Rehabilitation
- 77 -
stattfindet, um einen Übungseffekt gewährleisten zu können. Damit wird diesen beiden
Aspekten des Entspannungstrainings Rechnung getragen und es wird eine größere
Transparenz
ermöglicht
hinsichtlich
der
Inanspruchnahme
dieser
unterschiedlichen
Leistungen in den Rehabilitations-Einrichtungen.
ETM 7a
Entspannungstraining, theoretisch
Therapeutische
Inhalte
Einführung in verschiedene Techniken der Entspannung
Formale
Ausgestaltung
Dauer:
1 mal pro Reha
Mindestanteil
entsprechend zu
behandelnder
Rehabilitanden
p31
Einführung in die Technik des Entspannungstrainings
50 Min.
p31.10 Progressive Muskelentspannung nach Jacobson
50 Min.
p31.20 Funktionelle Entspannung
50 Min.
p31.99 Sonstige Entspannungsverfahren
50 Min.
80 %
- 78 -
ETM 7b
Entspannungstraining, praktisch
Therapeutische
Inhalte
Vermittlung und Einüben einer Entspannungstechnik
Erarbeiten individueller Nutzungsmöglichkeiten und Transfer in den Alltag
Formale
Ausgestaltung
Dauer pro Woche:
mindestens 1,5 Stunden
mindestens 2 mal
Mindestanteil
entsprechend zu
behandelnder
Rehabilitanden
p21
Anwendung spezieller Entspannungsverfahren, einzeln
50 Min.
p21.10
Autogenes Training
50 Min.
p21.20
Progressive Muskelentspannung nach Jacobson
50 Min.
p21.30
Funktionelle Entspannung
50 Min.
p21.99
Sonstige Entspannungsverfahren
50 Min.
p22
Biofeedback, einzeln
30 Min.
p23
Atemfeedback, einzeln
50 Min.
p32
Durchführung des Entspannungstrainings, Gruppe
30 – 45 Min.
p32.10
Progressive Muskelentspannung nach Jacobson
30 – 45 Min.
p32.20
Funktionelle Entspannung
30 – 45 Min.
p32.99
sonstige Entspannungsverfahren
30 – 45 Min.
p33
Autogenes Training in der Gruppe
60 Min.
50 %
8. Evidenzbasiertes Therapiemodul „Psychologische Interventionen“
Dieser Themenbereich ist in der Literatur sehr ausführlich untersucht worden und es finden
sich 22 Meta-Analysen/Reviews und 52 randomisierte Studien, die nachfolgend aufgrund
des Umfangreichtums nicht im Einzelnen aufgeführt werden. Weiterhin existiert eine Leitlinie
speziell zur psychosozialen Versorgung von Karzinompatientinnen (NHMRC 2003) und auch
in der S-3-Leitlinie zum Mammakarzinom (Kreienberg 2004) werden psychoonkologische
Interventionen als wichtige Elemente in der Behandlung der Mammakarzinom-Patientinnen
angeführt.
Unter dem Oberbegriff der psychosozialen Interventionen wird ein breites Spektrum von
unterschiedlichen Angeboten und Konzepten der psychosozialen Beratung und Therapie von
- 79 -
Patientinnen mit Mammakarzinom zusammengefasst. Es können z.B. supportiv-expressive
Gruppentherapien (Edwards et al. 2004, Spiegel et al. 1989), kognitiv-behaviorale Einzeloder Gruppeninterventionen (Burke & Kissane 1998, Chow et al. 2004, Devine & Westlake
1995, Meyer & Mark 1995), psychoedukative Einzel- oder Gruppenangebote (Bourbonniere
& Kagan 2004, Edgar et al. 1992, Zibecchi et al. 2003), Verhaltenstraining (Allen et al. 2002,
Badger et al. 2001, Fawzy et al. 1995, Sellick & Crooks 1999) und Schmerzmanagement
(Arathuzik 1994, Kissane et al. 1998) voneinander unterschieden werden. Die Ergebnisse
der Studien zeigen homogene Effekte aller Interventionsarten hinsichtlich der positiven
Beeinflussung
der
Lebensqualität,
der
Stimmung
und
der
Nebenwirkungen
der
medizinischen Therapie. Besonders Edukation der Patientinnen und Entspannungsverfahren
werden empfohlen (Burke & Kissane 1998, Fawzy et al. 1995, Kissane & Burke 1998), aber
auch supportive und themenzentrierte Gruppen zeigen signifikante Effekte auf die
Anpassung an die Brustkrebserkrankung. Weiterhin wird darauf hingewiesen, dass längere
Therapiezeiten von mehr als acht Stunden insgesamt effektiver als kürzere Zeiten sind
(Burke & Kissane 1998, Rehse & Pukrop 2003, Sheard & Maguire 1999). Bei der Beratung
und Edukation erweisen sich Sitzungen mit geringerer Häufigkeit (ca. 10 Mal) als
ausreichend (Maunsell et al. 1996, McArdle et al. 1996, Watson et al. 1988, Wengstrom et al.
2001). Insgesamt findet sich für die psychosoziale Beratung und Therapie eine breite
Literaturbasis und eine sehr gute Evidenzlage, die auch in der australischen Leitlinie zur
psychosozialen Versorgung von Krebspatienten mit den Evidenzgraden I und II bewertet
wird (NHMRC 2003). Aufgrund dieser breiten Literaturbasis und der Homogenität der
Ergebnisse lässt sich für die Psychosoziale Beratung und Therapie ein sehr guter
Evidenzgrad (LOE I) konstatieren.
Beschreibung des Therapiemoduls „Psychologische Interventionen“ und somit zur KTLAnalyse herangezogen wurden.
Die grau unterlegten KTL-Codes sind die im Jahr 2003 am häufigsten verwendeten KTLCodes, wobei die diagnosebezogene Gruppenarbeit für Krebspatientinnen mit Abstand am
häufigsten genannt wurde (N=9.837). Die anderen KTL-Codes, die im Einzelnen nicht mit der
Anzahl der enthaltenen Fälle dargestellt werden, enthielten weniger als 900 Fälle pro KTLCode.
- 80 -
Psychologische Interventionen / Therapie
KTL-Ziffer
p01.p02.p03.p03.10
p03.20
p03.99
p04.p11.p11.50
p11.99
p12.p12.10
p12.30
p12.50
p12.99
Beschreibung
Einzelberatung therap. Leistung i.R. klin. Psychologie
Beratung von Pat. und Angehörigeni.R. klin. Psychologie
Ther. Einzelintervention i.R. klin. Psychologie o.n.A.
Ther. Einzelinterv. i.R.klin. Psych. psychoanalyt. orient.
Ther. Einzelinterv. i.R.klin. Psych. verhaltensther. orient.
Ther. Einzelinterv. i.R.klin. Psych. n.a. anerkannten Verf.
Krisenintervention therap. Leistung i.R. klin. Psychologie
Diagn.bez. Gruppenarbeit im Rahmen klin. Psychologie o.n.A.
Diagn.bez. Gruppenarbeit i.R.klin. Psych. Pat. mit Krebs
Diagn.bez. Gruppenarbeit i.R.klin. Psych. sonst.
Problemorientierte Gruppenarbeit i.R.klin. Psych. o.n.A.
Probl.orient. Gruppenarbeit i.R.klin. Psych. Stressbew.
Probl.orient. Gruppenarbeit i.R.klin. Psych. Schlaftraining
Probl.orient. Gruppenarbeit i.R.klin. Psych. Nichtrauchertr.
Probl.orient. Gruppenarbeit i.R.klin. Psych. sonst.
N=5445
N= 985
N=1614
N=9837
d.h. 62,1% aller 24.685 Patientinnen, Leistungen aus dem Therapiemodul „Psychologische
Interventionen“ erhalten haben. Die Analyse nach Kliniken (Abb. 8.1) zeigt ein sehr
heterogenes Bild hinsichtlich der Inanspruchnahme von Leistungen aus diesem Modul in den
einzelnen Kliniken. Dieses Modul wird in allen Kliniken angeboten, mit einer Schwankungsbreite von 4% bis 99% behandelter Patientinnen.
durchschnittlich 1 Mal pro Woche (Abb. 8.2) eine psychologische Intervention, die
durchschnittlich 44 Minuten dauerte.
Therapiemodul „Psychologische Interventionen“
100
Prozent ( % )
80
60
40
20
0
57
55
53
51
49
47
45
43
41
39
37
35
33
31
29
27
25
23
21
19
17
15
13
11
9
7
5
3
1
Modul erhalten haben,-------- Linie entspricht dem Prozentwert über alle Patientinnen
- 81 -
Therapie-Termine "Psych. Intervention" pro Woche
4
3
2
1
0
428
425
409
398
390
375
355
307
292
274
266
260
240
236
218
193
176
150
128
119
103
97
76
56
50
37
29
10
4
Abb.8.2 : Anzahl Therapieeinheiten „Psychologische Interventionen/Therapie“ pro Woche
(Mittelwert, Standardabweichung)
----- Linie entspricht dem Gesamtmittelwert
Experten aus Fachgesellschaften, Berufsverbänden und Selbsthilfe-organisationen ausgewertet werden. Annähernd 100% aller Befragten geben die Einzelberatung (N=67), die
Beratung von Patienten und Angehörigen (N=66), die Krisenintervention (N=67) und die
diagnosebezogene Gruppenarbeit mit Krebspatienten (N=64) als relevante Elemente der
„Psychologischen Interventionen“ an. Ebenso sollten therapeutische Einzelinterventionen
eingesetzt werden, unter denen die verhaltenstherapeutischen (N=62) und andere
anerkannte Verfahren (N=56) eindeutig der Psychoanalyse vorgezogen werden, die von der
Mehrheit der Befragten eher abgelehnt wird (Nein angekreuzt: N=30). Auch Stressbewältigung (N=55), Schlaf (N=33)- und Nichtrauchertraining (N=48) werden genannt. Als
weitere Elemente, die noch in dieses Modul integriert werden sollten, werden Gedächtnisund Genusstraining (N=7) genannt.
Psychologische Interventionen (Tab. 8.2) sollten 3 bis 5 Mal pro Woche (N=40) erfolgen, mit
einer Dauer von 2 bis 3 Stunden pro Woche (N=34). Von 6 externen Experten, die
Selbsthilfeorganisationen sind hier ausgenommen, geben 3 eine Behandlungsdauer von
mehr als 3 Stunden pro Woche an. In den Selbsthilfeorganisationen wird einheitlich eine
Dauer von 1 bis 2 Stunden pro Woche benannt. Fast 80% aller Patientinnen sollten dieses
Angebot im Mittel erhalten, das als Einzel- und Gruppenangebot (N=54) zur Verfügung
stehen sollte. Die externen Experten nennen hier eine Prozentzahl von im Mittel 65% der
Patientinnen, die dieses Angebot erhalten sollte, und eine Selbsthilfeorganisation gibt diesen
Wert mit 90% an.
- 82 -
Tab. 8.2 Ausgestaltung des Therapiemoduls „Psychologische Interventionen“
„Psychologische Interventionen“ ausgestaltet werden soll
<0,5 h pro Woche
1 bis <2h pro Woche
2 bis <3h pro Woche
„Psychologische Interventionen“ während des
1-2 mal pro Woche
3-5 mal pro Woche
6-7 mal pro Woche
0
1
15
34
19
0
1,4
21,7
49,3
27,5
MW
6,22
Organisationsform
Nur einzeln
Nur Gruppe
Median
6
40,6
58,0
1,4
Min
Max
1
18
N
0
0
54
15
MW
78,97
Wie viel Prozent der Patientinnen sollten ein Therapieelement der „Psychologischen Interventionen“ erhalten?
Indikationen
%
28
40
1
Wie oft sollten „Psychologischen Interventionen“ während
des Rehaaufenthaltes mindestens durchgeführt werden?
Den
N
(Tab.
8.3)
Probleme
bei
%
0
0
78,3
21,7
Median
90
der
Min
20
Max
100
Krankheitsbewältigung
(N=69),
Konfliktkonstellationen/Krisenintervention (N=68) und Probleme im Körper- und Selbstbild
(N=67) wird am häufigsten zugestimmt. Darauf folgen psychiatrische Diagnosen (N=65),
Stress, Nervosität, Unruhe (N=65), Paar- und Familienprobleme (N=63) und Schlafstörungen
(N=62). Auch die übrigen Indikationen werden mit mehr als 70% aller Antworten genannt.
Therapiemodul „Psychologische Interventionen“ eingesetzt werden sollte
Ergebnisse der Postbefragung N =70
Item angekreuzt:
Psychiatrische Diagnosen (Belastungsreaktionen, Ängste,
Depressionen, Posttraumatische Belastungsstörungen, u.a.)
Paar- und Familienprobleme
Konfliktkonstellationen, Krisensituationen
Defizite im sozialen Bereich
Kommunikationsprobleme
Anspannungen
Schmerzen
Schlafstörungen
Fatigue
Sonstige
z.B.: Bearbeitung beruflicher Probleme
- 83 -
N
Ja
%
N
Nein
%
65
92,9
5
7,1
63
67
68
51
56
61
60
65
62
60
69
9
3
90,0
95,7
97,1
72,9
80,0
87,1
85,7
92,9
88,6
85,7
98,6
25,6
4,3
7
3
2
19
14
9
10
5
8
10
1
61
/
10,0
4,3
2,9
27,1
20,0
12,9
14,3
7,1
11,4
14,3
1,4
74,4
/
Im Konsensustreffen wurden die vorab spezifizierten KTL-Codes beibehalten und um
problemorientierte Gruppenarbeit bei Alkoholkonsum und Übergewicht erweitert.
ETM 8
Psychologische Interventionen
Therapeutische Inhalte Beratung, Training und Interventionen zur Erarbeitung von Bewältigungsstrategien in
emotionaler, kognitiver und sozialer Hinsicht
mindestens 1,5 Stunden
Formale
Ausgestaltung
Dauer pro Woche:
p01
Einzelberatung
20 – 50 Min.
p02
Beratung von Patienten und Angehörigen
30 – 60 Min.
p03
Therapeutische Einzelinterventionen, ohne nähere Angaben
20 – 50 Min.
Mindestanteil
entsprechend zu
behandelnder
Rehabilitanden
mindestens 2 mal
p03.20 Th. Einzelintervention, verhaltenstherapeutisch orientiert
20 – 50 Min.
p03.99 Th. Einzelintervention, andere anerkannte Verfahren
20 – 50 Min.
p04
Krisenintervention
20 – 50 Min.
p11
Diagnosebezogene Gruppenarbeit, ohne nähere Angaben
50 Min.
p11.50 Gesprächsgruppe für Patienten mit Krebs
50 Min.
p11.99 sonstige diagnosebezogene Gruppenarbeit
50 Min.
p12
60 Min.
Problemorientierte Gruppenarbeit, ohne nähere Angaben
p12.10 Stressbewältigung (vgl. BfA-Curriculum)
60 Min.
p12.20 Umgang mit Alkohol
60 Min.
p12.50 Nichtrauchertraining (vgl. BfA-Curriculum)
60 Min.
p12.60 Übergewichtigengruppe(vgl. BfA-Curriculum)
60 Min.
p12.99 sonstige problemorientierte Gruppenarbeit
60 Min.
40 %
9. Evidenzbasiertes Therapiemodul „Künstlerische Therapien“
Unter dem Begriff der Künstlerischen Therapien werden Kunst- und Maltherapie,
Musiktherapie, Tanz- und Bewegungstherapie sowie die Poesie-/Bibliotherapie zusammengefasst. In diesem Themenbereich finden sich wenige systematische Studien (5 randomisier-
- 84 -
te Studien, 1 Fallserie) bei Patientinnen mit Mammakarzinom, jedoch ist die Evidenzbasierung bei PatientInnen verschiedenster Krebsdiagnosen weitaus besser belegt. Weiterhin
werden die Künstlerischen Therapien in der Interdisziplinären S-3-Leitlinie für die Diagnostik
und Therapie des Mammakarzinoms der Frau (Kreienberg 2004) und in der australischen
Leitlinie (NHMRC 2003) als wichtige supportive Maßnahmen zur Behandlung von
KrebspatientInnen benannt.
Tanz- und Bewegungstherapie
In zwei randomisierten kontrollierten Studien (Dibbell-Hope 2000, Sandel 2004) werden
signifikante Verbesserungen der Lebensqualität in der Interventionsgruppe und Verbesserungen hinsichtlich der Funktionsfähigkeit des Schulter-Arm-Bereichs sowie des
Körperbildes und des Selbstwertes beschrieben. Die Interventionsdauer beträgt 6 bzw. 12
Wochen. Eine Fallserie mit Mammakarzinom-Patientinnen (Serlin 2000), die eine Interventionsdauer von 12 Sitzungen beschreibt, unterstreicht diese Ergebnisse, da die Effekte der
Intervention in der Verminderungen von Angst und Depression und in signifikanten
Verbesserungen der Fatiguesymptomatik, der Vitalität und der Spannung bestehen.
Musiktherapie
Die Teilnehmerzahl in diesen drei randomisierten kontrollierten Studien (Burns 2001, Haun et
al. 2001, Reinhardt 1999) war jeweils recht gering (ca. 10 Personen), so dass die Ergebnisse
nur eingeschränkt bewertet werden können. In den Interventionsgruppen zeigen sich eine
Verringerung der Angst, Verbesserung der Stimmung und eine Abnahme der Atem- und
Herzfrequenz, welche die Veränderungen der psychologischen Parameter physiologisch
untermauern. Diese positiven Effekte der Musiktherapie hinsichtlich der Schmerztherapie
werden
auch
bei
den
beschrieben,
die
mit
oder
ohne
Musikbegleitung durchgeführt worden sind (Devine & Westlake 1995).
Bibliotherapie
Erstaunlicherweise existieren für diese Therapieform zwei randomisierte Studien (Stanton et
al. 2002, Walker et al. 1999) mit ca. 20 Teilnehmerinnen in jeder Gruppe. Die
Interventionsdauer wird mit zwei bis vier Sitzungen angegeben. Die Akzeptanz der
Intervention war bei den Teilnehmerinnen sehr gut, jedoch sind die Effekte hinsichtlich der
somatischen Nebenwirkungen der medizinischen Therapie und der Anpassung an die
Erkrankung uneinheitlich. Es werden das eine Mal (Walker et al. 1999) keine Effekte
zwischen Kontroll- und Interventionsgruppe gefunden und das andere Mal (Stanton et al.
2002) zeigen sich Effekte, wenn die krebsbezogene Abwehr in die Auswertung
miteinbezogen worden ist.
- 85 -
Kunst- und Maltherapie
Hinsichtlich der Maltherapie
mit
Brustkrebspatientinnen
finden
sich
einzelne
Fallbeschreibungen und qualitative Auswertungen (Dreifuss 1981, Hampe 1997, Specht
1992). Ebenso existieren 2 Einzelfallbeschreibungen zum therapeutischen Plastizieren
(Solheim 2002, 2004), die die Effekte dieser besonderen Therapieform beschreiben. Die
Dauer der Intervention ist zum einen an die Dauer des stationären rehabilitativen
Aufenthaltes gebunden oder bezieht sich auf ambulante Verläufe von einzelnen oder
mehreren Sitzungen, von denen sich einzelne über einige Wochen hinziehen können.
Da im Bereich der Künstlerischen Therapien für Mammakarzinom-Patientinnen wenige
kontrollierte Studien und Studien mit geringen Fallzahlen vorliegen, werden diese
Interventionen insgesamt mit Evidenzgrad IV bewertet. Für KrebspatientInnen allgemein
könnte die Evidenzlage besser sein, so dass eine Vergleichbarkeit der Effekte bei
Brustkrebspatientinnen mit KrebspatientInnen aller Diagnosen zu diskutieren ist.
Die nachfolgende Tab. 9.1 listet die KTL-Codes auf, die zur inhaltlichen Beschreibung des
Therapiemoduls „Künstlerische Therapien“ und somit zur KTL-Analyse herangezogen
wurden.
Die grau unterlegten KTL-Codes sind die im Jahr 2003 am häufigsten verwendeten KTLCodes, wobei Kunst- und Gestaltungstherapie sowie meditatives Malen am häufigsten in
Anspruch genommen wurden, gefolgt von Bewegungs- und Körpertherapie. Musiktherapie
kommt in geringerem Ausmaß zur Anwendung. Weiterhin wird deutlich, dass diese
Interventionen
bevorzugt
als
Gruppenbehandlungen
durchgeführt
Einzelbehandlungen werden in 42 bis 200 Fällen genannt.
KTL-Ziffer
s01.s06.s11.s16.g90.s21.s26.s31.s36.s41.s46.s51.s56.-
Beschreibung
Kunst- und Gestaltungstherapie als Einzelbehandlung, 60'
Kunst- und Gestaltungstherapie als Einzelbehandlung, 30'
Kunst- und Gestaltungstherapie als Gruppenbehandlung, 90'
Kunst- und Gestaltungstherapie als Gruppenbehandlung, 60'
Meditatives Malen i.w.S. Gruppe, 90'
Musiktherapie als Einzelbehandlung, 60'
Musiktherapie als Einzelbehandlung, 30'
Musiktherapie als Gruppenbehandlung, 90'
Musiktherapie als Gruppenbehandlung, 60'
Bewegungs- und Körpertherapie als Einzelbehandlung, 60'
Bewegungs- und Körpertherapie als Einzelbehandlung, 30'
Bewegungs- und Körpertherapie als Gruppenbehandlung, 90'
Bewegungs- und Körpertherapie als Gruppenbehandlung, 60'
- 86 -
N=1104
N= 424
N= 616
N= 335
N= 294
N= 870
N= 637
wurden.
Die Datenanalyse der KTL-Statistik von 2003 zeigt auf, dass 3.235 Patientinnen, d.h. 13,1%
aller 24.685 Patientinnen, Leistungen aus dem Therapiemodul „Künstlerische Therapien“
erhalten haben. Die Analyse nach Kliniken (Abb. 9.1) zeigt ein äußerst heterogenes Bild
hinsichtlich der Inanspruchnahme von Leistungen aus diesem Modul sowohl in den
einzelnen Kliniken als auch zwischen den Kliniken. Von 57 Reha-Kliniken haben nur 33
Kliniken dieses Therapiemodul dokumentiert.
Die Patientinnen erhielten dabei durchschnittlich 5,3 Therapieeinheiten d.h. sie nahmen
durchschnittlich 1,4 Mal pro Woche (Abb. 9.2) an einer Kunsttherapie teil. Die durchschnittliche Therapiedauer pro Woche betrug dabei 106 Minuten.
Therapiemodul „Künstlerische Therapie“
100
Prozent ( % )
80
60
40
20
0
57
55
53
51
49
47
45
43
41
39
37
35
33
31
29
27
25
23
21
19
17
15
13
11
9
7
5
3
1
Anzahl Therapie-Termine "Künstl. Therapie" pro Woche
5
4
3
2
1
0
428
424
390
375
300
292
275
274
260
241
240
236
218
193
180
156
150
119
109
103
99
95
76
56
52
50
37
30
29
16
10
9
4
Kliniken mit Therapiemodul "Künstl. Therapien" n = 33
Abb. 9.2 : Anzahl Therapieeinheiten „Künstlerische Therapien“ pro Woche
- 87 -
Experten
aus
Fachgesellschaften,
Berufsverbänden
und
ausgewertet werden (Tab. 9.2). Vor allem werden die Kunst- und Gestaltungstherapie in der
Gruppe (N=56), das meditative Malen im weiteren Sinne in der Gruppe (N=49) und die
Bewegungs- und Körpertherapie in der Gruppe (N=49) als relevante Bestandteile der
Künstlerischen Therapien genannt. Weniger häufig werden die Einzelangebote in diesen
Therapieformen genannt d.h. bei der Kunst- und Gestaltungstherapie stimmen 36 Personen
diesem Therapieangebot zu und bei der Bewegungs- und Körpertherapie sind es 33
Personen. Bei der Musiktherapie gibt es eine klare Befürwortung für das Angebot in der
Gruppe (N=35) und eine deutliche Ablehnung der Einzelintervention (Nein angekreuzt:
N=24). Als weitere Interventionen werden das therapeutische Plastizieren, die Biblio- und
Poesietherapie sowie die Tanztherapie (gesamt N=9) genannt.
Im Mittel sollten 64,6% aller Patientinnen ein Element aus den Künstlerischen Therapien
erhalten und dieses sollte 1 bis 2 Mal pro Woche (N=35) und öfter durchgeführt werden mit
einer Dauer von 2 bis 3 Stunden pro Woche (N=25) und mehr (Tab. 9.2). Dieser Zeitdauer
pro Woche stimmen 4 von 3 Experten und beide Selbsthilfeorganisationen zu. Die Experten
schätzen den Anteil der Patientinnen, die diese Intervention erhalten sollten, noch höher ein
(Mittelwert
79%,
Median
87%)
als
die
Experten
der
Reha-Kliniken
und
Selbsthilfeorganisationen geben diesen Wert mit 50% und 100% an.
Tab. 9.2 Ausgestaltung des Therapiemoduls „Künstlerische Therapien“
„Künstlerische Therapie“ ausgestaltet werden soll
<0,5 h pro Woche
1 bis <2h pro Woche
2 bis <3h pro Woche
„Künstlerische Therapie“ während des Rehaaufenthalts
1-2 mal pro Woche
3-5 mal pro Woche
6-7 mal pro Woche
N
%
0
3
17
25
21
0
4,5
25,8
37,9
31,8
35
30
1
53,0
45,5
1,5
MW
6,96
Wie oft sollten „Künstlerische Therapien“ während des
Organisationsform
Nur einzeln
Nur Gruppe
Median
6,0
Min
1
N
0
9
35
22
der „Künstlerische Therapie“ erhalten?
- 88 -
MW
64,6
Max
18
%
0
13,6
53,0
33,3
Median
70,0
Min
5
Max
100
die
Die Künstlerischen Therapien können bei vielfältigen Indikationen eingesetzt werden (Tab.
9.3). Im Vordergrund stehen dabei Probleme im Körper- und Selbstbild (N=62) und Probleme
bei der Krankheitsbewältigung (N=61). Weiterhin können sie bei Kommunikationsschwierigkeiten (N=58) und bei psychischen Belastungen wie Depressionen (N=57), Ängsten
(N=54), Anspannungen (N=56) und bei Stress, Nervosität, Unruhe (N=56) eingesetzt
werden. Auch in Krisensituationen (N=42) werden sie angedacht. Falls die Patientinnen unter
Bewegungs- und Funktionseinschränkungen leiden, sehen 36 der Befragten darin eine
Indikation für die Künstlerischen Therapien. Hier besteht wahrscheinlich eine Fokussierung
auf die Bewegungs- und Körpertherapien. Besondere Ablehnung einer Indikation wird nicht
beschrieben.
Therapiemodul „Künstlerische Therapien“ eingesetzt werden sollte
Ergebnisse der Postbefragung N =66
Item angekreuzt:
Kommunikationsschwierigkeiten
Bewegungs-, Funktionseinschränkungen
Ängste
Depressionen
Anspannungen
Schmerzen
Schlafstörungen
Fatigue
Sonstige
z.B. Freude, Spaß an Kreativität
Bei Traumen, Sinnkrisen; gehemmter Emotionalität
N
Ja
58
36
62
42
54
57
56
43
56
35
37
61
6
1
2
%
87,9
54,5
93,9
63,6
81,8
86,4
84,8
65,2
84,8
53,0
56,1
92,4
8,1
1,5
3,0
N
Nein
8
30
4
24
12
9
10
23
10
31
29
5
60
/
/
%
12,1
45,5
6,1
36,4
18,2
13,6
15,2
34,8
15,2
47,0
43,9
7,6
90,9
/
/
Das Konsensustreffen hat die KTL-Codes im Wesentlichen bestätigt. Allerdings wurde das
meditative Malen aus den künstlerischen Therapien gestrichen. Bestätigt wurde, dass
Künstlerische Therapien 2 bis 3 Stunden pro Woche durchgeführt werden sollten.
Diskrepanz zeigte sich hingegen zwischen der Einschätzung von Experten und
Selbsthilfeorganisationen, die 80% bis 100% der Inanspruchnahme durch die Patientinnen
angeben und der Dokumentation der vorhandenen Leistungen in den Reha-Kliniken, die
diese Werte bei weitem nicht erreichen (13,1%) und nur in wenigen Kliniken (33 von 57
befragten Reha-Kliniken) angeboten bzw. dokumentiert wurden. Unter Berücksichtigung
dieser Gegebenheiten wurde der Mindestanteil entsprechend zu behandelnder Patientinnen
auf 15% geschätzt.
- 89 -
ETM 9
Therapeutische Inhalte Künstlerische Therapien zur Unterstützung der Krankheitsverarbeitung
(Kunst- und Gestaltungstherapie, Musiktherapie, Tanz- und Bewegungstherapie u.a.)
Formale
Dauer pro Woche:
Ausgestaltung
mindestens 2 mal
Mindestanteil
entsprechend zu
behandelnder
Rehabilitanden
s01
s06
s11
s16
s21
s26
s31
s36
s41
s46
s51
s56
Kunst- und Gestaltungstherapie, einzeln
60 Min.
Kunst- und Gestaltungstherapie, einzeln
30 Min.
Kunst- und Gestaltungstherapie, Gruppe
90 Min.
Kunst- und Gestaltungstherapie, Gruppe
60 Min.
Musiktherapie, einzeln
60 Min.
30 Min.
Musiktherapie, einzeln
90 Min.
Musiktherapie, Gruppe
60 Min.
Musiktherapie, Gruppe
Bewegungs- und Körpertherapie, einzeln
60 Min.
Bewegungs- und Körpertherapie, einzeln
30 Min.
Bewegungs- und Körpertherapie, Gruppe
90 Min.
Bewegungs- und Körpertherapie, Gruppe
60 Min.
15 %
10. Evidenzbasiertes Therapiemodul „Ergotherapie“
Zur Ergotherapie von Brustkrebs-Patientinnen findet sich in der Literatur bis Ende 2004 noch
keine Evidenzbasierung. Ergotherapeutische Maßnahmen werden im Zusammenhang mit
geriatrischen
oder
neurologischen
Krankheitsbildern
beschrieben,
deren
Transfermöglichkeiten auf Brustkrebs-Patientinnen jedoch zuerst zu untersuchen wären,
bevor sie als wissenschaftlich evidenzbasierte Interventionen für diese Indikationsgruppe
Beachtung finden sollten. Studien zur Ergotherapie bei Brustkrebs-Patientinnen in der
Rehabilitation befinden sich derzeit in der Auswertung, so dass diese Ergebnisse in späteren
Untersuchungen dargestellt werden könnten.
- 90 -
Die nachfolgende Tab. 10.1 listet die 8 KTL-Codes auf, die im ersten Schritt zur inhaltlichen
Beschreibung des Therapiemoduls „Ergotherapie“ und zur KTL-Analyse herangezogen
wurden.
Die grau unterlegten KTL-Codes sind die im Jahr 2003 am häufigsten verwendeten KTLCodes, wobei Funktionstraining in der Kleingruppe mit geeignetem Material (N=2.100) am
häufigsten in Anspruch genommen wurde. In den weiß unterlegten Feldern finden sich nur
vereinzelte Nennungen, die daher nicht separat aufgeführt werden.
Ergotherapie
KTL-Ziffer
g11.g13.g15.g17.g21.g23.g25.g28.-
Beschreibung
Funktionstraining mit geeignetem
Material einzeln, 30'
Material einzeln, 45'
Material Kleingruppe, 30'
Material Kleingruppe, 45'
Gerät einzeln, 30'
Gerät einzeln, 45'
Gerät Kleingruppe, 30'
Gerät Kleingruppe, 45'
N= 453
N=1017
N=1083
Aufgrund der Analyse der KTL-Statistik von 2003 ist ersichtlich, dass 2.745 Patientinnen, d.h.
11,1% aller 24.685 Patientinnen Leistungen aus dem Therapiemodul „Ergotherapie“ erhalten
haben. Die Analyse nach Kliniken (Abb. 10.1) zeigt ein sehr heterogenes Bild hinsichtlich der
Inanspruchnahme von Leistungen aus diesem Modul sowohl in den einzelnen Kliniken als
auch hinsichtlich des Angebotes zwischen den Kliniken. Nur 36 von 57 Kliniken haben KTLDaten angegeben. In diesen Kliniken schwankt der Prozentsatz an Patientinnen, die ein
Ergotherapieangebot in Anspruch genommen haben, das dokumentiert worden ist, zwischen
0,1% und 54%.
durchschnittlich 1,8 Mal pro Woche (Abb. 10.2) Ergotherapie. Die durchschnittliche Therapiedauer pro Woche betrug 63 Minuten.
- 91 -
Therapiemodul „Ergotherapie“
60
50
Prozent ( % )
40
30
20
10
0
57
55
53
51
49
47
45
43
41
39
37
35
33
31
29
27
25
23
21
19
17
15
13
11
9
7
5
3
1
Abb. 10.1: Anteil der Patientinnen, die mindestens eine Leistung aus diesem Modul erhalten haben,
pro Klinik
Anzahl Therapie-Termine "Ergotherape" pro Woche
6
5
4
3
2
1
0
428
426
425
409
405
398
393
390
384
375
367
355
324
307
300
292
274
269
266
237
193
180
176
130
128
120
103
99
95
76
56
52
43
37
10
4
Kliniken mit Therapiemodul "Ergotherapie" n = 36
Abb. 10.2: Anzahl Therapieeinheiten „Ergotherapie“ pro Woche (Mittelwert, Standardabweichung)
- ---- Linie entspricht dem Gesamtmittelwert
Folgende KTL-Ziffern (Tab. 10.2) wurden vor der Befragung der Experten zusätzlich in die
Liste der KTL-Ziffern zur Beschreibung des Moduls „Ergotherapie“ eingefügt, um den
Aufgabenbereich der Ergotherapie für Brustkrebs-Patientinnen umfassender abbilden und
mögliche Folgestörungen der Tumortherapien wie Parästhesien und Gedächtnisprobleme
erfassen zu können. Damit erhöht sich die Anzahl der Fälle um ca. 2.000, was einer
Verdopplung des prozentualen Anteils aller Patientinnen in diesem Modul auf ca. 20%
entsprechen dürfte.
- 92 -
Die Anzahlen in den hellen Feldern werden nicht angegeben, da sie jeweils nur bei wenigen
Fällen liegt.
Ergotherapie
KTL-Ziffer
g31.g33.g35.g38.g41.g42.g43.g44.g45.g46.g85.-
Beschreibung
Funktionstraining indikationsspezifisch einzeln, 30' o.n.A.
Funktionstraining indikationsspezifisch einzeln, 45' o.n.A.
Funktionstraining indikationsspezifisch Kleingruppe, 30' o.n.A.
Funktionstraining indikationsspezifisch Kleingruppe, 45' o.n.A.
Gestaltungstherapie im weiteren Sinne einzeln, 30'
Gestaltungstherapie im weiteren Sinne einzeln, 45'
Gestaltungstherapie im weiteren Sinne in Kleingruppen, 30'
Gestaltungstherapie im weiteren Sinne Kleingruppen, 45'
Gestaltungstherapie im weiteren Sinne Gruppen, 30'
Gestaltungstherapie im weiteren Sinne Gruppen, 45'
Freies Werken als Gruppenbehandlung, 120'
N= 598
N= 532
N=1123
Experten
aus
Fachgesellschaften,
Berufsverbänden
und
ausgewertet werden. Da auch hier von den Experten nicht zu allen Fragen Antworten
vorliegen, wird auf eine detaillierte Auswertung nach Expertengruppen und Reha-Kliniken
verzichtet.
Eine Mehrzahl der Befragten benennt das Einzeltraining mit geeignetem Material (N=46)
bzw. das indikationsspezifische Einzelfunktionstraining (N=47) als relevante Bestandteile der
Ergotherapie. Ebenso werden das Einzelfunktionstraining mit geeignetem Gerät (N=39), das
freie Werken als Gruppenbehandlung (N=39) und die Gestaltungstherapie im weiteren Sinne
in der Kleingruppe (N=38) als relevante Bestandteile von der Mehrheit der Befragten
angegeben. Insgesamt lässt sich feststellen, dass indikationsspezifische und funktionsspezifische Trainingsformen (N=44), die einzeln angeboten werden, öfter genannt werden
als allgemeine Trainingsangebote in der Gruppe (N=36), jedoch ohne große Differenz in den
Gesamtzahlen. Dies findet seine Bestätigung auch darin, dass die überwiegende Mehrheit
der
Befragten
als
Organisationsform
des
Therapiemoduls
das
Angebot
der
Einzelbehandlung und der Behandlung in der Gruppe (N=43) angibt.
Als weitere Interventionen, die in die Ergotherapie integriert werden sollten, werden bevorzugt das Selbsthilfetraining und das ADL-Training (Activities of daily living)(N=11) genannt.
Von allen Patientinnen sollten im Mittel 62,2% diese Interventionen (Tab. 10.3) erhalten, mit
einer Therapiedauer von 2 bis 3 Stunden pro Woche (N=26). Die Experten präferieren
- 93 -
ebenso diese Zeitangabe (2 von 3 Personen geben diese Zeitdauer an) und die Selbsthilfeorganisationen stimmen einhellig einer Dauer von 1 bis 2 Stunden pro Woche zu. Die
Experten und Selbsthilfeorganisationen nennen 80% bis 100% der Patientinnen, die
Ergotherapie erhalten sollten.
Tab. 10.3 Ausgestaltung des Therapiemoduls „Ergotherapie“
„Ergotherapie“ ausgestaltet werden soll
<0,5 h pro Woche
1 bis <2h pro Woche
2 bis <3h pro Woche
Frequenz pro Woche, in der das Therapiemodul „Ergotherapie“
während des Rehaaufenthalts ausgestaltet werden soll
1-2 mal pro Woche
3-5 mal pro Woche
6-7 mal pro Woche
Wie oft sollte „Ergotherapie“ während des Rehaaufenthaltes
mindestens durchgeführt werden?
Organisationsform
Nur einzeln
Nur Gruppe
der „Ergotherapie“ erhalten?
MW
7,45
MW
62,18
N
%
1
3
23
26
7
1,7
5,0
38,3
43,3
11,7
1
18
41
0
1,7
30,0
68,3
0
Min
Max
0
15
Median
8,00
N
1
3
43
13
Median
70,00
%
1,7
5,0
71,7
21,7
Min
Max
0
100
Die Ergotherapie sollte bevorzugt bei kognitiven und sensomotorischen Funktionsdefiziten
(N=57) eingesetzt werden, jedoch auch Probleme im Körper- oder Selbstbild (N=49) und
Probleme bei der Krankheitsbewältigung (N=44) werden als Indikationen zur Behandlung mit
Ergotherapie genannt (Tab. 10.4).
Therapiemodul „Ergotherapie“ eingesetzt werden sollte
N
Item angekreuzt:
Kognitive / sensomotorische Funktionsdefizite
Ja
57
93,4
4
6,6
49
80,3
12
19,7
44
72,1
17
27,9
Sonstige
12
2
2
2
19,7
3,3
3,3
3,3
49
/
/
/
80,3
/
/
/
z.B.: Depression, Angst
ADL (Activities of daily living)
Bewegungseinschränkungen, funktionelle Defizite
%
N
%
Nein
Die Ergotherapie kann zum momentanen wissenschaftlichen Erkenntnisstand als ein
praxisbasiertes Therapiemodul angesehen werden. Von den Experten in Reha-Kliniken und
in externen Organisationen sowie von den Selbsthilfeorganisationen wird diese Intervention
- 94 -
als ein wichtiger Bestandteil in der Rehabilitation bewertet, der 62% bis 100% aller
Patientinnen mit Mammakarzinom angeboten werden sollte. Hier bleiben die erbrachten bzw.
dokumentierten KTL-Leistungen in den Reha-Einrichtungen beträchtlich hinter den
Experteneinschätzungen zurück, zumal nur 36 von 57 Kliniken diese Leistungen überhaupt
angegeben haben.
Ein wichtiges Ergebnis des Konsensustreffens zeigte sich besonders darin, dass der Katalog
der KTL-Ziffern, der dieses Modul beschreibt, beträchtlich erweitert worden ist. Von
ursprünglich 8 Ziffern (19 Ziffern zum Expertenworkshop) ist er auf 41 Ziffern erhöht worden.
Damit könnten sich die ausgewerteten Daten den angegebenen Prozentzahlen der Experten
deutlich annähern und auch dem vorgeschlagenen Mindestanteil zu behandelnder
Rehabilitandinnen nahe kommen.
ETM 10
Ergotherapie
Therapeutische Inhalte Übung und Training insbesondere zur Verbesserung kognitiver und sensomotorischer
Funktionen im Alltags- und Erwerbsleben
Formale
Ausgestaltung
Dauer pro Woche:
mindestens 1 Stunde
mindestens 2 mal
g06
Arbeitsplatztraining, einzeln
45 Min.
g11
Funktionstraining mit geeignetem Material, einzeln
30 Min.
g13
Funktionstraining mit geeignetem Material, einzeln
45 Min.
g15
Funktionstraining mit geeignetem Material, Kleingruppe
30 Min.
g17
Funktionstraining mit geeignetem Material, Kleingruppe
45 Min.
g21
Funktionstraining mit geeignetem Gerät, einzeln
30 Min.
g23
Funktionstraining mit geeignetem Gerät, einzeln
45 Min.
g25
Funktionstraining mit geeignetem Gerät, Kleingruppe
30 Min.
g28
Funktionstraining mit geeignetem Gerät, Kleingruppe
45 Min.
g31
Funktionstraining indikationsspezifisch, einzeln, o.n.A.
30 Min.
g31.99 sonstiges indikationsspezifisches Funktionstraining, einzeln
30 Min.
g33
45 Min.
Funktionstraining indikationsspezifisch, einzeln, o.n.A.
g33.99 sonstiges indikationsspezifisches Funktionstraining, einzeln
45 Min.
g35
30 Min.
Funktionstraining indikationsspezifisch, Kleingruppe, o.n.A.
g35.99 sonstiges indikationsspezifisches Funktionstraining, Kleingruppe
- 95 -
30 Min.
g38
Mindestanteil
entsprechend zu
behandelnder
Rehabilitanden
Funktionstraining indikationsspezifisch, Kleingruppe, o.n.A.
45 Min.
g38.99 sonstiges indikationsspezifisches Funktionstraining, Kleingruppe
45 Min.
g41
Gestaltungstherapie im weiteren Sinne, einzeln
30 Min.
g42
Gestaltungstherapie im weiteren Sinne, einzeln
45 Min.
g43
Gestaltungstherapie im weiteren Sinne, Kleingruppe
30 Min.
g44
Gestaltungstherapie im weiteren Sinne, Kleingruppe
45 Min.
g45
Gestaltungstherapie im weiteren Sinne, Gruppe
30 Min.
g46
Gestaltungstherapie im weiteren Sinne, Gruppe
45 Min.
g60
Hilfsmittelbezogene Ergotherapie, ohne nähere Angaben
30 Min.
g60.10 Hilfsmittelanpassung
30 Min.
g60.20 Hilfsmittelberatung
30 Min.
g60.30 Schienenversorgung
30 Min.
g60.40 Hilfsmitteltraining
30 Min.
g60.50 Hilfsmittelversorgung
30 Min.
g60.99 sonstige hilfsmittelbezogene Ergotherapie
30 Min.
g63
45 Min.
Selbsthilfetraining, einzeln, ohne nähere Angaben
g63.10 Aufbau von sozialer Kompetenz und Selbstsicherheit
45 Min.
g63.20 Freizeitkompetenztraining
45 Min.
g63.30 Training in Aktivitäten des täglichen Lebens
45 Min.
g63.99 sonstiges Selbsthilfetraining
45 Min.
u25
Computergestütztes kogn. Hirnleistungstraining, einzeln
60 Min.
u27
45 Min.
u30
30 Min.
u33
Computergestütztes kogn. Hirnleistungstraining, Kleingruppe
60 Min.
u35
45 Min.
u38
30 Min.
50 %
11. Evidenzbasiertes Therapiemodul „Klinische Sozialarbeit“
11.1 Soziale und sozialrechtliche Beratung (11a)
11.1.1 Ergebnisse der Literaturanalyse
Die Literaturanalyse hat gezeigt, dass es zu Interventionen, die nur Sozialberatung von
Brustkrebs-Patientinnen beschreiben, keine Studien gibt. Die Sozialberatung wird jedoch
mitunter bei den psychosozialen Interventionen erwähnt und im Rahmen von Beratung und
Information der Patientinnen benannt. Interventionen, die mit case management beschrieben
werden, könnten daher für dieses Therapiemodul zur Evidenzprüfung herangezogen werden,
- 96 -
allerdings sind die einzelnen Elemente nicht mehr eindeutig identifizierbar (Goodwin et al.
2003, Ritz 2000, Watson 1988). Es kann daher für dieses Therapiemodul keine
allgemeingültige Evidenzbasierung definiert werden; somit wurde für dieses Therapiemodul
eine jedoch ist die praxisbasierte Evidenz zu befürworten. Gerade aufgrund der
Veränderungen im Gesundheits- und Sozialbereich ist eine gute Beratung der Patientinnen
von Nöten, ganz abgesehen davon, dass eine Beratungspflicht für Patientinnen nach der
Operation besteht, der im Regelfall noch im Akutkrankenhaus nachgekommen werden sollte.
Zusätzlich ergibt sich jedoch die Notwendigkeit entsprechender Therapieleistungen aus dem
gesetzlichen Auftrag der Rehabilitationsträger, die Selbstbestimmung und gleichberechtigte
Teilhabe am Leben in der Gesellschaft der Patientinnen fördern soll. Das Therapiemodul
„Klinische Sozialarbeit“ wurde daher in 3 Unteraspekte aufgeteilt, die sich aus der
praktischen Erfahrung heraus als wichtig für die Rehabilitation erwiesen haben. Diese
Teilbereiche wurden jeweils separat ausgewertet.
11.1.2 Ergebnisse der KTL-Analyse
Die nachfolgende Tab. 11.1.1 listet diejenigen KTL-Codes auf, die zur inhaltlichen
Beschreibung des Therapiemoduls „soziale und sozialrechtliche Beratung“ und zur KTLAnalyse herangezogen wurden.
Die grau unterlegten KTL-Codes sind die im Jahr 2003 am häufigsten verwendeten KTLCodes, wobei Sozialberatungen ohne nähere Spezifizierungen (N=4.170) am häufigsten
benannt wurden. In den weiß unterlegten Feldern finden sich Nennungen, die unter 200
Fällen liegen und daher nicht separat aufgeführt werden.
Tab. 11.1.1 KTL-Ziffern mit Beschreibung und Anzahl (N) der Fälle
Soziale und sozialrechtliche Beratung
KTL-Ziffer
h01.h01.20
h01.30
h01.40
h01.50
h01.60
h01.70
h01.99
Beschreibung
Sozialberatung einzeln, 15' und Wege, ohne nähere Angaben
Wohnungsfragen
Wirtschaftliche Absicherung, Schuldnerberatung
Rentenfragen
Klärung rechtlicher Fragen
Nachteilsausgleich bei Behinderung
Finanz- und sozialrechtliche Ansprüche
Sozialberatung einzeln, 15' und Wege, sonstige Fragen
N=2411
N=1241
N=1844
N=1759
Neue KTL-Ziffern, die in die Berechnung der Daten von 2003 nicht eingingen
h31.Soziale Gruppenarbeit
h31.10
Patientenschulung
h31.30
Training sozialer Kompetenz
- 97 -
Aufgrund der Analyse der KTL-Statistik von 2003 wird deutlich, dass 6.324 Patientinnen, d.h.
25,6% aller 24.685 Patientinnen, mindestens eine Leistung aus dem Therapiemodul „soziale
und sozialrechtliche Beratung“ erhalten haben. Die Analyse nach Kliniken (Abb. 11.1.1) zeigt
ein sehr heterogenes Bild hinsichtlich der Inanspruchnahme von Leistungen aus diesem
Modul in und zwischen den einzelnen Kliniken. Die Prozentzahl an Patientinnen pro Klinik,
die dieses Modul erhalten, schwankt zwischen 3% und 99%. In 7 Kliniken wird diese
Leistung
überhaupt
Beratungsdauer
nicht
gibt
es
angegeben
bzw.
Schwankungen
dokumentiert.
zwischen
1
Auch
und
hinsichtlich
der
Terminen
pro
3
Rehabilitationsaufenthalt.
Die Patientinnen erhielten durchschnittlich 1,8 Mal Sozialberatung pro stationärer
Rehabilitation (Abb. 11.1.2), d.h. sie erhielten 0,5 Leistungen pro Woche. Dabei variiert die
Zahl der Termine pro Rehabilitation zwischen 1 und 21. Die durchschnittliche Beratungsdauer pro Reha betrug 26 Minuten.
Therapiemodul „Sozialberatung“
100
Prozent ( % )
80
60
40
20
0
57
55
53
51
49
47
45
43
41
39
37
35
33
31
29
27
25
23
21
19
17
15
13
11
9
7
5
3
1
Abb. 11.1.1: Anteil der Patientinnen pro Klinik, die mindestens eine Leistung aus diesem
-------- Linie entspricht Prozentwert über alle Patientinnen
- 98 -
Anzahl Therapietermine "soziale und sozialrechtliche
Beratung" pro Reha
5
4
3
2
1
0
425
409
398
390
375
355
307
292
274
266
241
237
193
176
150
128
119
99
95
71
52
43
30
16
4
Kliniken mit Therapiemodul "Sozialberatung" n = 50
Abb. 11.1.2: Anzahl Therapieeinheiten „Sozialberatung“ pro Reha (Mittelwert, Standardabweichung)
11.1.3 Ergebnisse der Expertenbefragung
Experten
aus
Fachgesellschaften,
Berufsverbänden
und
ausgewertet werden.
Fast alle Befragten geben die Einzelberatung bei sozialrechtlichen Fragen (N=63), die
Beratung über Nachteilsausgleich (N=63), die Beratung zu Rentenfragen (N=62) und die
Beratung bei finanz- und sozialrechtlichen Ansprüchen (N=60) als relevante Bestandteile der
Sozialberatung an. Weiterhin sind die Beratungen zur wirtschaftlichen Sicherung (N=57) und
zur Klärung rechtlicher Fragen (N=57) von Bedeutung. Auch die Beratung bei sonstigen
Fragen (N=55) wird als relevanter Baustein der Sozialberatung gesehen. Bezüglich sozialer
Gruppenarbeit und Patientenschulung stehen sich die Befürworter und Ablehner dieser
Therapiebausteine annähernd gleichwertig gegenüber. Eine deutliche Ablehnung durch die
Befragten zeigt sich jedoch beim Therapieelement Training sozialer Kompetenz, das von 15
Personen befürwortet und von 27 Personen abgelehnt wird.Als weitere wichtige Intervention
wird die Organisation weiterführender Maßnahmen (N=9) genannt, die jedoch in einem
eigenen Therapiemodul vertreten ist.
Die Patientinnen sollten im Mittel 2,1 Mal pro Rehabilitation eine Sozialberatung erhalten und
diese Intervention sollte bei 74,7% aller Patientinnen erfolgen (Tab. 11.1.2). Da auf diese
Fragen nur 3 externe Experten geantwortet haben, wird auf eine detaillierte Analyse
verzichtet und an dieser Stelle nur darauf hingewiesen, dass der Prozentsatz der
Patientinnen, der Sozialberatung erhalten sollte, von diesen mit 25%, 40% und 100%
angegeben ist. Eine Selbsthilfeorganisation gab den Prozentsatz mit 80% an.
- 99 -
Tab. 11.1.2 Ausgestaltung des Therapiemoduls „Sozialen und sozialrechtlichen Beratung“
„Soziale und sozialrechtliche Beratung“ ausgestaltet
werden soll
<0,5 h pro Woche
1 bis <2h pro Woche
2 bis <3h pro Woche
Frequenz pro Woche, in der das Therapiemodul „Soziale
und sozialrechtliche Beratung“ während des
1-2 mal pro Woche
3-5 mal pro Woche
6-7 mal pro Woche
Wie oft sollte „Soziale und sozialrechtliche Beratung“
während des Rehaaufenthaltes mindestens durchgeführt
werden?
Organisationsform
Nur einzeln
N
%
8
38
11
2
5
12,1
57,6
16,7
3,0
7,6
22
40
3
0
33,8
61,5
4,6
0
MW
2,15
Median
2,00
Max
10
N
18
39
9
MW
74,69
Therapieelement der „Sozialen und sozialrechtlichen
Beratung“ erhalten?
Min
1
%
27,3
59,1
13,6
Median
80,00
Min
20
Max
100
Alle befragten Gruppen haben übereinstimmend als Indikationen (Tab. 11.1.3) zur
Sozialberatung Probleme im beruflichen, wirtschaftlichen und sozialrechtlichen Bereich
(N=65) genannt sowie Fragen zur Rente und Erwerbsminderungsrente (N=66). Die
haben
einheitlich
auch
bei
sozialen
Problemen
im
partnerschaftlichen, familiären Bereich als Indikationen zur Sozialberatung zugestimmt.
Funktionelle, kognitive und soziale Defizite werden als Indikationsfelder eher abgelehnt (Feld
nicht angekreuzt: N=43).
Tab. 11.1.3 Ergebnisse der Expertenbefragung zu den Indikationen, bei denen das
Therapiemodul „Soziale und sozialrechtliche Beratung“ eingesetzt werden sollte
N
Item angekreuzt:
Soziale Probleme im partnerschaftlichen, familiären Bereich
Ja
37
55,2
30
44,8
Berufliche und wirtschaftliche Probleme
65
97,0
2
3,0
Sozialrechtliche Probleme
65
97,0
2
3,0
Rentenfragen / Erwerbsminderungsrente
66
98,5
1
1,5
Funktionelle-, kognitive-, soziale Defizite
24
35,8
43
64,2
Sonstige
14
20,9
53
79,1
3
4,5
/
/
z.B.: Selbsthilfe Gruppen, häusliche Versorgung
%
N
%
Nein
Zusammenfassend lässt sich feststellen, dass zwischen externen Experten und Experten
aus den Reha-Einrichtungen dahingehend Einigkeit besteht, dass ein recht hoher
- 100 -
Prozentsatz an Brustkrebs-Patientinnen (ca. 80%) in der Rehabilitation eine Sozialberatung
erhalten sollte. Diesen Anforderungen wird in den Reha-Kliniken noch recht unterschiedlich
nachgekommen, wobei in manchen Kliniken große Defizite bestehen. Hier muss jedoch
nochmals auf die Frage der Dokumentation dieser Leistungen in den Kliniken hingewiesen
werden, die möglicherweise durch Outsourcing der Beratungsangebote an Reha- oder
Rentenberater eine Veränderung erfahren haben könnte. Das Therapiemodul Sozialberatung
ist aufgrund fehlender eindeutiger Literaturangaben als praxisbasiertes Therapiemodul
einzustufen.
11.1.4 Ergebnisse des Konsensustreffens
Wie weiter oben ausgeführt worden ist, wurden die Module „Soziale und sozialrechtliche
Beratung“, „Unterstützung bei der beruflichen Integration“ und „Organisation weiterführender
Maßnahmen“ zu einem Therapiemodul „Klinische Sozialarbeit“ mit den Unterabschnitten a –
c zusammengefasst. Die KTL-Ziffern im nachfolgenden Modul ETM 11a wurden um
diejenigen KTL-Ziffern erweitert, die Informationen zu Themen nach Entlassung aus der
Rehabilitation beinhalten, wie z.B. Informationen zu Selbsthilfegruppen oder ambulanten
Sportgruppen.
Diese
KTL-Ziffern
waren
ursprünglich
dem
Modul
„Organisation
weiterführender Maßnahmen“ zugeordnet worden. Weiterhin wurden neue KTL-Ziffern
aufgenommen (h41), die im KTL-Katalog 2007 integriert sein werden.
ETM 11a
Klinische Sozialarbeit - Soziale und
sozialrechtliche Beratung
Therapeutische Inhalte Informationen und Beratung zu Themen wie z.B. sozialen Aspekten, wirtschaftliche
Sicherung, sozialrechtliche Aspekte, Kontaktaufnahme mit externen Stellen, soziale
Gruppenarbeit und Angehörigenberatung etc.
mindestens 15 Minuten
Formale
Dauer pro Rehabilitation:
Ausgestaltung
Häufigkeit pro Rehabilitation
mindestens 1 mal
KTL-Leistungsh01
Sozialrechtliche Beratung, einzeln, ohne nähere Angaben
15 Min.
einheiten
h01.10 Berufliche Situation
15 Min.
h01.20
Wohnungssituation
15 Min.
h01.30
Wirtschaftliche Sicherung
15 Min.
h01.40
Rentenfragen
15 Min.
h01.50
Klärung rechtlicher Fragen
15 Min.
h01.60
Nachteilsausgleich bei Behinderung
15 Min.
h01.70
Finanz- und sozialrechtliche Ansprüche
15 Min.
- 101 -
Mindestanteil
entsprechend zu
behandelnder
Rehabilitanden
h01.99
sonstige Fragen
15 Min.
h21
Organisation weitergehender Maßnahmen, o.n.A.
15 Min.
h21.10
Vermittlung in ambulante Sportgruppen
15 Min.
h21.60
Vor- und Nachbereitung der Teilnahme von Patienten an
Selbsthilfegruppen im Rahmen des Therapieprogramms
15 Min.
h21.99
sonstige Organisation weitergehender Maßnahmen
15 Min.
h31
Soziale Gruppenarbeit
45 Min.
h31.10
Patientenschulung
45 Min.
h31.30
Training sozialer Kompetenz
45 Min.
h41
Angehörigenberatung
45 Min.
h41.10
Einzelgespräch
45 Min.
60 %
11.2 Unterstützung bei der beruflichen Integration (11b)
Auch zu diesem Therapiemodul existieren keine Literaturangaben, die eine eindeutige
Evidenzlage beschreiben könnten. Es muss wiederum auf die praxisbasierte Evidenz dieser
Intervention verwiesen werden.
Die nachfolgende Tab. 11.2.1 listet diejenigen KTL-Codes auf, die zur inhaltlichen Beschreibung des Therapiemoduls „Unterstützung bei der beruflichen Integration“ und zur KTLAnalyse herangezogen wurden.
Die grau unterlegten KTL-Codes sind die im Jahr 2003 am häufigsten verwendeten KTLCodes, wobei die Einzel-Sozialberatung zur beruflichen Situation (N= 903) am häufigsten
genannt worden ist. Insgesamt wird ersichtlich, dass Leistungen aus diesem Modul eher
selten in Anspruch genommen werden. Maßnahmen aus den weiß unterlegten Feldern
kommen nur bei vereinzelten Patientinnen zum Einsatz
Unterstützung bei der beruflichen Integration
KTLZiffer
g06.h01.10
h11.h11.10
h11.20
h11.30
Beschreibung
Arbeitsplatztraining einzeln
Sozialberatung einzeln, Berufliche Situation
Berufliche Rehabilitationsberatung einzeln
Berufsklärung und Einleitung berufsfördernder Maßnahmen
Innerbetriebliche Umsetzung, Arbeitsplatzadaptation
Klärung der wirtschaftlichen Sicherung
- 102 -
N= 903
N= 458
N= 418
h11.99
k05.k05.10
k05.20
sonstige relevante Fragen im Rahmen der Rehabilitationsberatung
Gespräche mit Patienten und Betriebsangehörigen
Einzelkontakt
Betriebsseminar
h31.20 Soziale Gruppenarbeit: Arbeitslosigkeit, berufliche Orientierung
Aufgrund der Analyse der KTL-Statistik von 2003 wird sichtbar, dass 1.814 Patientinnen, d.h.
7,3% aller 24.685 Patientinnen, Leistungen aus dem Therapiemodul „Unterstützung bei der
beruflichen Integration“ erhalten haben. Die Analyse nach Kliniken (Abb. 11.2.1) zeigt ein
äußerst heterogenes Bild hinsichtlich der Inanspruchnahme von Leistungen aus diesem
Modul in den einzelnen Kliniken, wobei die Angaben zwischen 0,4% und 40% schwanken. In
13 von 57 Kliniken fehlen KTL-Daten zum diesem Therapiemodul. Die Patientinnen erhielten
bei Angebot dieses Moduls durchschnittlich 1,4 Leistungen pro stationärer Maßnahme-dauer
(Abb. 11.2.2), d.h. es erfolgten 0,4 Leistungen pro Woche. Die durch-schnittliche
Unterstützungsdauer pro Reha betrug 25 Minuten.
Therapiemodul „ Unterstützung der beruflichen Integration“
50
Prozent ( % )
40
30
20
10
0
57
55
53
51
49
47
45
43
41
39
37
35
33
31
29
27
25
23
21
19
17
15
13
11
9
7
5
3
1
Abb.11.2.1: Anteil der Patientinnen pro Klinik, die mindestens eine Leistung aus diesem
- 103 -
Anzahl Therapieeinheiten "Unterstützung der beruflichen
Integration" pro Reha
3,0
2,5
2,0
1,5
1,0
0,5
0,0
426
424
405
393
384
355
307
292
274
241
193
237
156
128
119
103
97
76
56
50
37
4
Kliniken mit Therapiemodul "Berufliche Integration" n = 44
Abb. 11.2.2: Anzahl Therapieeinheiten „Unterstützung bei der beruflichen Integration“
pro Reha (Mittelwert, Standardabweichung)
Zu diesem Therapiemodul konnten die Antworten von 60 Fragebogen aus den Reha-Kliniken
und von 4 Experten aus Fachgesellschaften, Berufsverbänden und Selbsthilfeorganisationen
ausgewertet werden. Da von Letzteren nicht zu allen Fragen Antworten vorliegen, wird auf
eine detaillierte Auswertung verzichtet und es wird die Analyse über den ganzen Datensatz
beschrieben.
Als relevante Bestandteile der Unterstützung bei der beruflichen Integration werden genannt:
sozialrechtliche Einzelberatung (N=60) und Beratung zur beruflichen Rehabilitation, z.B.
Berufsklärung, innerbetriebliche Umsetzung, Klärung der wirtschaftlichen Sicherung (N=60).
Weitaus seltener werden Soziale Gruppenarbeit, z.B. hinsichtlich Arbeitslosigkeit oder
beruflicher Orientierung (N=27) und Gespräche mit Patientinnen und Betriebsangehörigen
(N=23) genannt, denen zu annähernd 50% sowohl zugestimmt als auch widersprochen
wurde. Deutliche Ablehnung erfahren die Interventionen Arbeitsplatztraining einzeln (kein
relevantes Element N=33) und Einzelkontakt/Betriebsseminar (kein relevantes Element
N=28), wobei auf die letzte Frage insgesamt nur 35 Personen geantwortet haben. Als
weitere Interventionen werden von jeweils 4 Personen die Kooperation mit externen Beratern
und die Einleitung einer stufenweisen Wiedereingliederung genannt.
Die Patientinnen sollten ca. 1 Mal pro Woche (N=59) diese Intervention erhalten mit einer
Dauer von 0,5 bis 1 Stunde pro Woche (N=22). Zur Interventionsdauer werden jedoch auch
Zeiten von unter 0,5 Stunden pro Woche (N=15) angegeben.
- 104 -
Insgesamt sollten jedoch im Mittel 52,5% aller Patientinnen diese Unterstützung bei der
beruflichen Integration erhalten (Tab. 11.2.2).
Tab.11.2.2 Ausgestaltung des Therapiemoduls „ Unterstützung bei der beruflichen Integration“
„Unterstützung bei der beruflichen Integration “ ausgestaltet
werden soll
<0,5 h pro Woche
1 bis <2h pro Woche
2 bis <3h pro Woche
„Unterstützung bei der beruflichen Integration“ während des
1-2 mal pro Woche
3-5 mal pro Woche
6-7 mal pro Woche
Wie oft sollte „Unterstützung bei der beruflichen Integration“
werden?
Organisationsform
Nur einzeln
Nur Gruppe
der „Unterstützung bei der beruflichen Integration“ erhalten?
Als
Indikationen
(Tab.
Leistungseinschränkungen
11.2.3)
(N=60)
%
15
22
12
5
3
24,2
35,5
19,4
8,1
4,8
28
31
2
0
MW
2,43
Median
2,00
45,9
50,8
3,3
0
Min
Max
1
15
MW
52,53
N
27
0
28
9
Median
50,00
%
42,2
0
43,8
14,1
Min
Max
10
100
werden
genannt,
N
hauptsächlich
jedoch
werden
im
FunktionsFreitext
noch
und
die
Arbeitsplatzsituation (N=9), psychische Belastungen (N=5) und Arbeitslosigkeit (N=4)
genannt.
Therapiemodul „Unterstützung bei der beruflichen Integration“ eingesetzt werden
sollte
Funktions- und Leistungseinschränkungen
Sonstige
z.B. Arbeitsplatzsituation
Psychische Belastungen
Arbeitslosigkeit
N
Ja
60
26
9
5
4
%
73,2
40,6
14,1
7,8
6,3
N
Nein
4
38
/
/
/
%
4,9
59,4
/
/
/
In diesem Therapiemodul wird, hinsichtlich der Einschätzung des Bedarfs der Patientinnen
zur Unterstützung bei der beruflichen Integration, die Diskrepanz zwischen den Experten
(50%) und den erbrachten bzw. dokumentierten Leistungen in den Reha-Kliniken (7,3%)
deutlich. Auch hinsichtlich der Dauer der Unterstützung gibt es Unterschiede, die sich durch
eine Dauer von ca. 0,5 Stunden pro Reha in den Kliniken und von weniger als 0,5 Stunden
bis 1 Stunde pro Woche Expertenschätzung verdeutlichen lassen. Vor dem Hintergrund,
dass ca. 50% der in der KTL-Analyse untersuchten Patientinnen im Arbeitsverhältnis stehen,
bleibt die dokumentierte Leistung hinter den Experteneinschätzungen weiterhin deutlich
- 105 -
zurück. Gerade im derzeitigen gesellschaftspolitischen Wandel kommt der beruflichen
Wiedereingliederung besonderes Gewicht zu. Diese Bedeutung könnte durch verstärkte
Forschung im sozialrechtlichen Bereich noch unterstrichen werden.
Die KTL-Ziffern aus der Expertenbefragung wurden grundsätzlich übernommen mit
Ausnahme der KTL-Ziffer k05. Mit Berücksichtigung der Tatsache, dass nur ein geringer
Prozentsatz von Rehabilitandinnen größere Unterstützung zur beruflichen Rehabilitation
benötigt, wie z.B. Informationen über Umschulungsmaßnahmen oder Arbeitserprobungen,
wurde der Mindestanteil entsprechend zu behandelnder Rehabilitandinnen bei 15%
angesetzt.
ETM 11b
Klinische Sozialarbeit - Unterstützung der
beruflichen Integration
Therapeutische Inhalte Multiprofessionelle Beratung zu Themen der beruflichen Integration wie z.B.
Umschulung/Weiterqualifikation, stufenweise Wiedereingliederung, Umsetzung am
Arbeitsplatz, Belastungserprobung im Rahmen der medizinischen Rehabilitation,
Arbeitslosigkeit und berufliche Orientierung
Formale
mindestens 30 Min.
Ausgestaltung
Häufigkeit pro Rehabilitation:
mindestens 2 mal
KTL-Leistungsh11
Beratung zur beruflichen Rehabilitation
15 Min.
einheiten
h11.10 Berufsklärung einschließlich der leistungsbezogenen
Einleitung von berufsfördernden Maßnahmen
(Ausbildung, Fortbildung, Umschulung etc.)
15 Min.
h11.20 Innerbetriebliche Umsetzung, Arbeitsplatzadaptation,
stufenweise Wiedereingliederung inkl. Kontakte zum
beruflichen Umfeld
15 Min.
h11.30 Klärung der wirtschaftlichen Sicherung
15 Min.
h11.40 Arbeitsplatzbesuch, Dienstgang
15 Min.
h11.99 sonstige relevante Fragen im Rahmen der
Rehabilitationsberatung
h31.20 Soziale Gruppenarbeit: Arbeitslosigkeit, berufl. Orientierung
Mindestanteil
entsprechend zu
behandelnder
Rehabilitanden
15 %
- 106 -
15 Min.
45 Min.
11.3 Organisation der Versorgung nach Rehabilitation (11c)
Auch hier muss auf die fehlende wissenschaftliche Evidenzbasierung, wie bei den zwei
vorangehenden Therapiemodulen zur klinischen Sozialberatung, verwiesen werden, obwohl
die praxisbasierte Evidenz ohne Zweifel gegeben ist.
Die nachfolgende Tab. 11.3.1 listet diejenigen KTL-Codes auf, die zur inhaltlichen
Beschreibung des ursprünglich „Organisation weiterführender Maßnahmen“ genannten
Therapiemoduls herangezogen wurden. An dieser Stelle sei darauf hingewiesen, dass das
Modul in den Fragebogen für die Experten noch mit „Organisation der Nachsorge“ definiert
wurde und um Begriffsverwirrungen zur medizinischen Nachsorge zu vermeiden, in
„Organisation weiterführender Maßnahmen“ umbenannt worden ist. Diese Definition wird
daher schon für die KTL-Auswertung übernommen, um die Kontinuität des Begriffs innerhalb
der nachfolgenden Erläuterungen zu gewährleisten. Die Definition „Organisation der
Versorgung nach Rehabilitation“ hat das Modul erst im Konsensustreffen erhalten.
Die grau unterlegten KTL-Codes sind die im Jahr 2003 am häufigsten verwendeten KTLCodes, wobei die sonstige Organisation weitergehender Maßnahmen (N=1.261) am
häufigsten genannt worden ist. Insgesamt wird ersichtlich, dass Leistungen aus diesem
Modul eher selten in Anspruch genommen werden. Maßnahmen aus den weiß unterlegten
Feldern kommen nur bei vereinzelten Patientinnen zum Einsatz.
Organisation weiterführender Maßnahmen
KTLZiffer
h21.h21.10
h21.20
h21.30
h21.40
h21.50
h21.60
h21.99
Beschreibung
Organisation weitergehender Maßnahmen, ohne nähere Angaben
Vermittlung in ambulante (Herz-)sportgruppen
Einleitung häuslicher Pflege u./o. ambulanter Hilfen
Organisation nachstationärer Betreuung
N= 241
Organisation der Weiterleitung in ambulante/stationäre/teilstationäre Einrichtungen
Kontakte mit Vor- und Nachbehandlern
N= 222
Kontakte zu Selbsthilfegruppen im Rahmen des Therapieprogramms
sonstige Organisationen weitergehender Maßnahmen
N=1261
h31.Soziale Gruppenarbeit
h31.10 Patientenschulung
h31.20 Arbeitslosigkeit, berufliche Orientierung
h41.Sozialarbeit Angehörigenberatung
h41.10 Einzelgespräch
h41.20 Angehörigenschulung
h41.30 Themenzentrierte Gruppe Angehörige
- 107 -
d.h. 7,8% aller 24.685 Patientinnen, mindestens eine Leistung aus dem Therapiemodul
„Organisation weiterführender Maßnahmen“ erhalten haben. Die Analyse nach Kliniken (Abb.
11.3.1) zeigt ein extrem heterogenes Bild hinsichtlich der Inanspruchnahme von Leistungen
aus diesem Modul sowohl in den einzelnen Kliniken als auch zwischen den Kliniken. Die
Inanspruchnahme durch die Patientinnen schwankt dabei zwischen 0,1% und 96%. Die
Dokumentation von Leistungen wurde nur von 34 der 57 Reha-Kliniken erbracht.
Auch die Dauer der Intervention ist großer Variabilität unterworfen. Die Patientinnen erhielten
durchschnittlich 1,2 Leistungen pro stationärer Maßnahmedauer (Abb. 11.3.2), d.h. 0,3
Leistungen pro Woche. Die durchschnittliche Zeitdauer dieser Unterstützung betrug 18
Minuten pro Reha.
Therapiemodul „Organisation weiterführender Maßnahmen“
100
Prozent ( % )
80
60
40
20
0
57
55
53
51
49
47
45
43
41
39
37
35
33
31
29
27
25
23
21
19
17
15
13
11
9
7
5
3
1
Anzahl Therapieeinheiten "Organisation der Nachsorge"
pro Reha
Abb. 11.3.1: Anteil der Patientinnen pro Klinik, die mindestens eine Leistung aus diesem
5
4
3
2
1
0
426
405
398
393
384
375
355
307
292
275
269
241
240
237
222
210
176
128
120
119
109
103
99
97
95
71
52
50
43
37
29
16
10
4
Kliniken mit Therapiemodul "Nachsorge" n = 34
Abb. 11.3.2: Anzahl Therapieeinheiten „Organisation weiterführender Maßnahmen“ pro Reha
----- Linie entspricht dem Gesamtmittelwert
- 108 -
Experten aus den Fachgesellschaften, Berufsverbänden und Selbsthilfe-organisationen
ausgewertet werden. Aufgrund der wenigen Daten bei den Experten wird auch hier auf eine
detaillierte Auswertung verzichtet, da mitunter zu einzelnen Fragen nur Einzelangaben
vorliegen.
Die am häufigsten genannten relevanten Elemente in diesem Therapiemodul betreffen die
Organisation nachstationärer Betreuung (N=58) und die Organisation häuslicher Pflege
(N=58). Dahinter folgen Einzelgespräche in der Sozialarbeit mit Angehörigen (N=55),
Organisation externer Einrichtungen für Pflegebedürftige (N=51) sowie Kontakte mit Vor- und
Nachbehandlern
(N=50)
und
Vermittlung
von
Selbsthilfegruppen
i.R.
des
Therapieprogramms (N=50). Ebenso gehören die Vermittlung in ambulante Sportgruppen
(N=41), die Angehörigenberatung in der Sozialarbeit (N=45) und soziale Gruppenarbeit
hinsichtlich Arbeitslosigkeit und beruflicher Orientierung (N=37) zu relevanten Aufgaben in
der Organisation weiterführender Maßnahmen.
Die Elemente Angehörigenschulung (kein
relevantes Element N=30) und Themenzentrierte Gruppe Angehörige (kein relevantes
Element N=34) werden von der Mehrzahl der Befragten als irrelevant für dieses
Therapiemodul erachtet.
Diese Intervention (Tab. 11.3.2) sollte bei ca. 62% aller Patientinnen erfolgen mit einer
Frequenz von 1 bis 2 Mal pro Woche (N=36) und einer Dauer von 0,5 bis 1 Stunde pro
Woche (N=34). Die externen Experten und eine Selbsthilfeorganisation haben hier
übereinstimmend geantwortet, dass alle Patientinnen (100%) mindestens einmal ein Element
aus diesem Therapiemodul erhalten sollten.
Tab. 11.3.2 Ausgestaltung des Therapiemoduls „ Organisation weitergehender Maßnahmen“
„Organisation weitergehender Maßnahmen“ ausgestaltet
werden soll
<0,5 h pro Woche
1 bis <2h pro Woche
2 bis <3h pro Woche
„Organisation weitergehender Maßnahmen“ während des
1-2 mal pro Woche
3-5 mal pro Woche
6-7 mal pro Woche
MW
- 109 -
N
%
7
34
15
2
3
11,5
55,7
24,6
3,3
4,9
22
36
3
0
36,1
59,0
4,9
0
Median
Min
Max
Wie oft sollte „Organisation weitergehender Maßnahmen“
werden?
Organisationsform
Nur einzeln
Nur Gruppe
2,42
1
N
26
1
26
9
MW
61,97
Therapieelement der „Organisation weitergehender
Maßnahmen“ erhalten?
2,00
11
%
41,9
1,6
41,9
14,5
Median
70,00
Min
1
Max
100
Dieses Therapiemodul sollte bevorzugt angewendet werden bei den Indikationen (Tab.
11.3.3) Versorgungs- und Pflegebedarf (N=58), Funktions- und Leistungseinschränkungen
(N=53) und bei sozialen Problemen im partnerschaftlichen, familiären und beruflichen
Bereich (N=49). Auch bei Konfliktkonstellationen und Krisensituationen (N=45) und bei
Problemen bei der Krankheitsbewältigung (N=42) wird der Einsatz dieser Interventionen
befürwortet. Die Mehrzahl der Befragten (N=41) sieht bei Anspannungen keine Indikation für
die Intervention „Organisation weiterführender Maßnahmen“.
Therapiemodul „Organisation weitergehender Maßnahmen“ eingesetzt werden sollte
N
Ja
%
N
Nein
%
Funktions- und Leistungseinschränkungen
53
84,1
10
15,9
Versorgungs-, Pflegebedarf
58
92,1
5
7,9
49
77,8
14
22,2
45
71,4
18
28,6
Anspannungen
22
34,9
41
65,1
42
66,7
21
33,3
Sonstige
7
11,1
56
88,9
Soziale Probleme im partnerschaftlichen, familiären,
beruflichen Bereich
Auch in diesem Modul zeigt sich eine große Diskrepanz zwischen den dokumentierten
Leistungen in den Kliniken und den Einschätzungen der Experten. Dies wird deutlich an der
Prozentzahl von Patientinnen, die wenigstens ein Element des Therapiemoduls erhalten
sollten. Diese Zahl wird in den Kliniken mit 7,8% aller Patientinnen errechnet und wird als zu
leistendes Angebot von den Experten in den Reha-Kliniken mit 62% und den externen
Experten und Selbsthilfeorganisationen mit 100% für alle Patientinnen angegeben. Weiterhin
kann auch in diesem Modul auf wissenschaftlichen Forschungsbedarf verwiesen werden.
Ein Ergebnis des Konsenstreffens bestand darin, dass dieses Modul umbenannt wurde in
„Organisation der Versorgung nach Rehabilitation“, um den medizinisch belegten Begriff der
„Nachsorge“ zu umgehen und Transparenz bzgl. der Aufgabenfelder in diesem Modul zu
- 110 -
gewährleisten. In diesem Modul wurden die bisher gebräuchlichen KTL-Ziffern beibehalten
und es wurden keine der neuen KTL-Ziffern integriert. Auch hier besteht die Besonderheit
darin, dass es nur für sehr wenig Betroffene (5% aller Rehabilitandinnen) als notwendig
eingeschätzt wird, da die überwiegende Mehrzahl der Rehabilitandinnen in einem recht
guten
Gesundheitszustand
sein
müsste,
um
zuvor
die
Anforderungen
eines
rehabilitationsfähigen Allgemeinzustandes bei Antritt der Rehabilitation erfüllt gehabt zu
haben.
ETM 11c
Klinische Sozialarbeit - Organisation der
Versorgung nach Rehabilitation
Therapeutische Inhalte Organisation von Versorgungs- und Betreuungsmaßnahmen, Kontakt- und
Informationsgespräche mit Nachbehandlern etc.
Formale
Ausgestaltung
mindestens 30 Min.
Häufigkeit pro Rehabilitation:
mindestens 2 mal
nur Einzel
Organisation weitergehender Maßnahmen
15 Min.
h21.20 Einleitung häuslicher Pflege u./o. ambulanter Hilfen
15 Min.
h21.30 Organisation nachstationärer Betreuung
15 Min.
h21
h21.40 Kontaktaufnahme/Einleitung/Begleitung dauerhaft
Pflegebedürftiger in ambulante, stationäre, teilstationäre
Einrichtungen
15 Min.
h21.50 Kontakt- und Informationsgespräche mit Vor- und
Nachbehandlern (ambulante Gruppen, psychosoziale Dienste etc.)
h21.99 sonstige Organisation weitergehender Maßnahmen
Mindestanteil
entsprechend zu
behandelnder
Rehabilitanden
15 Min.
15 Min.
5%
12. Andere Therapiemodule
12.1 Massage
Die Literaturrecherche konnte 3 Studien zur Massage bei Brustkrebs-Patientinnen auffinden.
Dabei handelt es sich um ein systematisches Review (Fellowes 2004), eine kontrollierte
- 111 -
randomisierte Studie (Hernandez-Reif 2004) und eine Fallkontrollstudie (Sims 1986). Obwohl
die Studien nur mit geringen Fallzahlen durchgeführt worden sind, wird einheitlich eine
positive Wirkung der Massage beschrieben. Das systematische Review gibt keine gesicherte
Evidenz für diese Intervention an und fordert daher weitere Studien mit guter Qualität ein.
In den Studien wird die Massage als Kurzzeitintervention (10 bis 30 Minuten Massage
mehrmals pro Woche bis zu 5 Wochen lang) dargeboten, mit positiven Effekten auf das
Wohlbefinden und das Abwehrsystem, mit Effekten auf die Verbesserung der Entspannung
und auf die Reduzierung von Angst und depressiver Stimmung. Weitere Zielkriterien sind
Schmerzen, Nebenwirkungen der medizinischen Therapie, Fatigue, Coping und das
Körperbild, bei denen keine signifikanten Effekte beschrieben werden.
Das Therapiemodul wird durch folgende KTL-Ziffern (Tab. 12.1) definiert. Besonders
Teilkörpermassage (N=9.990) wird sehr häufig angewendet.
Massage
KTL-Ziffer
f01.f02.f11.f21.f26.-
Beschreibung
Ganzkörpermassage
Teilkörpermassage
Unterwassermassage
Akupunkturmassage und Akupressur
Reflexzonenmassage
N= 647
N=9990
N=1131
N=1662
Aufgrund der Analyse der KTL-Statistik von 2003 wird sichtbar, dass 12.897
Patientinnen, d.h. 52,2% aller 24.685 Patientinnen, Leistungen aus dem Therapiemodul
„Massage“ erhalten haben. Die Analyse nach Kliniken (Abb. 12.1) zeigt ein recht
heterogenes Bild hinsichtlich der Inanspruchnahme von Leistungen aus diesem Modul in den
einzelnen Kliniken. Der prozentuale Anteil der Patientinnen schwankt zwischen 0,4 und 98
Prozent.
Die Patientinnen erhielten dabei durchschnittlich 6,5 Therapieeinheiten, d.h. sie nahmen
durchschnittlich 1,8 Mal pro Woche (Abb. 12.2) Massageangebote wahr. Im Gegensatz zum
prozentualen Anteil der Patientinnen pro Klinik, die Massage erhalten, der sich sehr
heterogen darstellt, ist die Therapiedauer in diesem Modul pro Klinik recht homogen für die
teilnehmenden Patientinnen.
- 112 -
Therapiemodul „Massage“
100
Prozent ( % )
80
60
40
20
0
57
55
53
51
49
47
45
43
41
39
37
35
33
31
29
27
25
23
21
19
17
15
13
11
9
7
5
3
1
Abb. 12.1: Anteil der Patientinnen pro Klinik, die mindestens eine Leistung aus diesem Modul erhalten haben,
Anzahl Therapie-Termine "Massage" pro Woche
6
5
4
3
2
1
0
428
425
398
409
390
375
355
307
292
274
266
260
240
236
193
218
176
150
128
119
103
76
97
56
37
50
10
29
4
Abb. 12.2: Anzahl Therapieeinheiten „Massage“ pro Woche (Mittelwert, Standardabweichung)
Experten
aus
Fachgesellschaften,
Berufsverbänden
und
ausgewertet werden. Die überwiegende Mehrzahl der Befragten gibt Teilkörpermassage
(N=60) und Reflexzonenmassage (N=52) als relevante Bestandteile der Massage an, mit
einem zeitlichen Umfang pro Woche (Tab. 12.2) von 0,5 bis 2 Stunden (N=59). Von den
Experten, von denen jeweils nur 6 bis 7 Personen diese Fragen beantwortet haben, geben 4
- 113 -
die Reflexzonenmassage als relevanten Bestandteil der Massage an. Die anderen Elemente
werden jeweils nur vereinzelt genannt. Der zeitliche Umfang wird mit 1 bis 3 Stunden als
häufigste Nennung (N=4) angegeben. Von den Selbsthilfeorganisationen werden 2 bis 3
Stunden pro Woche präferiert.
Die Patientinnen sollten im Mittel 6,6 Mal pro Reha-Aufenthalt Massage erhalten, das sind
ca. 2 Mal pro Woche. Diese Intervention sollte bei 58,6% aller Patientinnen eingesetzt
werden (Tab. 12.2). Die Experten geben einen Bereich von 3 bis 15 Mal Massage pro Reha
an, wobei der Mittelwert dann bei 7,8 liegt und die Selbsthilfeorganisationen geben beide
einen Mindestwert von 3 Mal pro Reha an. Die Prozentzahl von Patientinnen, die Massage
erhalten sollten, wird von den Experten mit 55,8% angegeben und die Selbsthilfeorganisationen geben die Zahl mit 30% und 100% an.
Als besondere Massageform wird die Marnitzmassage genannt und es wird besonders von
den Experten (N=2) auf zusätzliche Bewegungsübungen verwiesen.
Tab. 12.2 Ausgestaltung des Therapiemoduls „Massage“
Zeitlicher Umfang pro Woche, in dem das Therapiemodul „Massage“
<0,5 h pro Woche
1 bis <2h pro Woche
2 bis <3h pro Woche
Frequenz pro Woche, in der das Therapiemodul „Massage“ während
des Rehaaufenthalts ausgestaltet werden soll
1-2 mal pro Woche
3-5 mal pro Woche
6-7 mal pro Woche
Wie oft sollte „Massage“ während des Rehaaufenthaltes mindestens
Wie viel Prozent der Patientinnen sollten ein Therapieelement der
„Massage“ erhalten?
N
%
2
30
29
6
1
2,9
43,5
42,0
8,7
1,4
44
23
1
64,7
33,8
1,5
MW
6,6
Median
6,0
Min
3
Max
15
58,62
50
0
100
Als Indikationen (Tab.12.3) werden bevorzugt somatische Symptome wie Muskelverspannungen, -verhärtungen (N=67), Bewegungs- und Funktionseinschränkungen (N=55),
Schmerzen (N=53) und Anspannungen (N=51) genannt. Bei psychischen Symptomen wie
Angst (N=22) oder Depression(N=17) ist die Zustimmung bedeutend geringer, obwohl
gerade in der Literatur positive Effekte bei diesen Indikationen beschrieben werden.
Die Experten würden besonders bei Muskelverspannungen, -verhärtungen (N=6) und bei
Anspannungen (N=6) Massage einsetzen. Darauf folgen die Indikationen Probleme im
Körper- und Selbstbild und Ängste mit jeweils 5 Nennungen. Bewegungseinschränkungen,
Schmerzen und Stress, Nervosität, Unruhe werden jeweils 4 Mal genannt. Psychovegetative
Störungen (N=2), Depression (N=3) und Probleme bei der Krankheitsbewältigung (N=2)
- 114 -
werden vereinzelt angegeben. Die Selbsthilfeorganisationen geben übereinstimmend als
Indikationen Muskelverspannungen, -verhärtungen, Anspannungen und Stress, Nervosität,
Unruhe (jeweils 2 Zustimmungen) an und kreuzen übereinstimmend Probleme im Körperund Selbstbild, Ängste, Schmerzen und Probleme bei der Krankheitsbewältigung nicht an.
Therapiemodul „Massage“ eingesetzt werden sollte
N
%
Ja
N
%
Nein
Muskelverspannungen, -verhärtungen
67
97,1
2
2,9
Bewegungs-, Funktionseinschränkungen
Psychovegetative Störungen
Ängste
Depressionen
Anspannungen
Schmerzen
Sonstige:
z.B. Lymphödem, Narben, neurologische Störungen
55
22
35
22
17
51
53
41
13
/
2
79,7
31,9
50,7
31,9
24,6
73,9
76,8
59,4
18,8
/
2,8
14
47
34
47
52
18
16
28
56
67
/
20,3
68,1
49,3
68,1
75,4
26,1
23,2
40,6
81,2
97,1
/
Obwohl sowohl die KTL-Analyse als auch die Befragung der Experten einen Prozentsatz von
50%-60% aller Patientinnen ergeben hat, der Massagen bekommen sollte, wurde im
Konsensustreffen dieses evidenzbasierte Therapiemodul aus dem Therapieangebot
herausgenommen. Der Hauptgrund für die Streichung des Moduls bestand darin, dass
Beschwerden, die eine Indikation für Massagen darstellen, auch mittels anderer Therapieangebote, wie z.B. Krankengymnastik oder Entspannungsverfahren, therapierbar sind. Es
bleibt den einzelnen Reha-Einrichtungen jedoch weiterhin überlassen, ob sie Massagen bei
Brustkrebs-Patientinnen durchführen wollen.
12.2 Physikalische Therapie
Zu physikalischen Therapien, wie z.B. Bäder oder Elektrotherapie, fanden sich bis zum
Zeitpunkt der Literaturrecherche 2004 keine Studien in der Literatur. Dies kann daran liegen,
dass diese Interventionen eine geschichtliche Tradition in der stationären Rehabilitation haben. Dadurch wird ihre praxisbasierte Evidenz häufig als erwiesen angesehen und in der Folge in diesen Rehabilitationsbereichen keine spezifische wissenschaftliche Forschung betrieben. Möglicherweise sind jedoch auch die Forschungsmethoden in diesen Teilbereichen
noch nicht hinreichend entwickelt, um gute systematische Studien durchführen zu können.
- 115 -
Auch zur Akupunktur lagen keine evidenzbasierten Studien vor, die die Wirkung dieser
Intervention eindeutig belegt hätten. Dennoch finden sich in diesen Bereichen Konsensusstatements (National Institutes OF Health, 1997), die jedoch für die Aufnahme in diese
Leitlinie als ein evidenzbasiertes Verfahren nicht genügen.
- 116 -
Literatur
Allen SM, Shah AC, Nezu AM, Nezu CM, Ciambrone D, Hogan J, Mor V. A problem-solving
approach to stress reduction among younger women with breast carcinoma: a randomized
controlled trial. Cancer 2002; 94: 3089-3100
Andersen L, Hojris I, Erlandsen M, Andersen J. Treatment of breast-cancer-related
lymphedema with or without manual lymphatic drainage--a randomized study. Acta Oncol.
2000; 39: 399-405
Arathuzik D. Effects of cognitive-behavioral strategies on pain in cancer patients. Cancer
Nurs. 1994; 17: 207-214
Arbeitsgemeinschaft Bevölkerungsbezogener Krebsregister in Deutschland (Hrsg). Krebs in
Deutschland. Häufigkeiten und Trends. Saarbrücken: Robert-Koch-Institut, 2004
Ärztliches Zentrum für Qualität in der Medizin H (Hrsg). Leitlinien-Clearingbericht
"Mammakarzinom". Niebüll: Videel, 2003
Badger C. Physical therapies for reducing and controlling lymphoedema of the limbs.
Cochrane Database of Systematic Reviews 2004; 3
Badger TA, Braden CJ, Mishel MH. Depression burden, self-help interventions, and side
effect experience in women receiving treatment for breast cancer. Oncology Nursing Forum
2001; 28: 567-574
Box RC, Reul-Hirche HM, Bullock-Saxton JE, Furnival CM. Physiotherapy after breast
cancer surgery: results of a randomised controlled study to minimise lymphoedema. Breast
Cancer Res.Treat. 2002; 75: 51-64
Bitzer EM, Aster-Schenck IU, Klosterhuis H, Dorning H, Rose S. Developing evidence based
guidelines on cardiac rehabilitation - phase 1: a qualitative review. Rehabilitation 2002; 41:
226-236
Bitzer EM, Klosterhuis H, Dorning H, Rose S. Developing an evidence based clinical
guideline on cardiac rehabilitation--Phase 2: comparative analysis of the present level of
service provision in cardiac rehabilitation based on the KTL statistics. Rehabilitation 2003;
42: 83-93
Bourbonniere M, Kagan SH. Nursing intervention and older adults who have cancer: specific
science and evidence based practice. Nurs.Clin.North Am. 2004; 39: 529-543
Brown JK, Byers T, Doyle C, Coumeya KS, Demark-Wahnefried W, Kushi LH, McTieman A,
Rock CL, Aziz N, Bloch AS, Eldridge B, Hamilton K, Katzin C, Koonce A, Main J, Mobley C,
Morra ME, Pierce MS, Sawyer KA. Nutrition and physical activity during and after cancer
treatment: an American Cancer Society guide for informed choices. CA Cancer J.Clin. 2003;
53: 268-291
Brüggemann S, Korsukewitz C, Klosterhuis H. Reha-Prozesse im Fokus der
Qualitätssicherung: Das Reha-Leitlinienprogramm der BfA. In: Verband Deutscher
Rentenversicherungsträger (Hrsg): Selbstkompetenz - Weg und Ziel der Rehabilitation. Bad
Homburg: WDV-Wirtschaftsdienst, 2004: 286-287
- 117 -
Burke S, Kissane DW. Psychosocial support for breast cancer patients: a review of
interventions by specialist providers. A summary of the literature 1976-1996. NHMRC
National Breast Cancer Centre 1998
Burns DS. The effect of the bonny method of guided imagery and music on the mood and life
quality of cancer patients. J.Music.Ther. 2001; 38: 51-65
Canadian Medical Association and Health Canada. (Hrsg). Clinical practice guidelines for the
care and treatment of breast cancer. http://www.cmaj.ca, 2003
Centre for Evidence-Based Medicine (Hrsg). Levels of Evidence and Grades of
Recommandation. http://cebm.net/levels_of_evidence.asp, 2001
Chlebowski RT, Aiello E, McTiernan A. Weight loss in breast cancer patient management.
Journal of Clinical Oncology 2002; 20: 1128-1143
Chlebowski RT, Blackburn GL, Buzzard IM, Rose DP, Martino S, Khandekar JD, York RM,
Jeffery RW, Elashoff RM, Wynder EL. Adherence to a dietary fat intake reduction program in
postmenopausal women receiving therapy for early breast cancer. The Women's Intervention
Nutrition Study. Journal of Clinical Oncology 1993; 11: 2072-2080
Chow E, Tsao MN, Harth T. Does psychosocial intervention improve survival in cancer? A
meta-analysis. Palliat.Med. 2004; 18: 25-31
Courneya KS. Exercise in cancer survivors: an overview of research. Med.Sci.Sports Exerc.
2003; 35: 1846-1852
Devine EC. Meta-analysis of the effect of psychoeducational interventions on pain in adults
with cancer. Oncology Nursing Forum 2003; 30: 75-89
Devine EC, Westlake SK. The effects of psychoeducational care provided to adults with
cancer: meta-analysis of 116 studies. Oncology Nursing Forum 1995; 22: 1369-1381
deWaard F, Ramlau R, Mulders Y, de Vries T, van Waveren S. A feasibility study on weight
reduction in obese postmenopausal breast cancer patients. Eur.J.Cancer Prev. 1993; 2: 233238
Dibbell-Hope S. The use of dance/movement therapy in psychological adaptation to breast
cancer. Arts in Psychotherapy 2000; 27: 51-68
Djuric Z, DiLaura NM, Jenkins I, Darga L, Jen CK, Mood D, Bradley E, Hryniuk WM.
Combining weight-loss counseling with the weight watchers plan for obese breast cancer
survivors. Obes.Res. 2002; 10: 657-665
Domann U, Brüggemann S, Klosterhuis H, Weis J (Im Druck). Leitlinienentwicklung für die
Rehabilitation von Brustkrebs-Patientinnen – Phase 2: Ergebnisse der KTL - Daten Analyse.
Die Rehabilitation.
Dreifuss E. The psychotherapeutic significance of art therapy in the treatment of adult cancer
patients (author's transl). Schweiz.Rundsch.Med.Prax. 1981; 70: 1095-1102
Ebert T, Kleine-Gunk B, Altwein JE, Miller K, Mallmann P. Dietary prevention of carcinomas
of the breast and prostate: fundamental and practical aspects of the Nutritional Cancer
Prevention (NCP) program. Dtsch.Med.Wochenschr. 2002; 127: 1392-1396
- 118 -
Edgar L, Rosberger Z, Nowlis D. Coping with cancer during the first year after diagnosis.
Assessment and intervention. Cancer 1992; 69: 817-828
Edwards A, Hailey S, Maxwell M. Psychological interventions for women with metastatic
breast cancer. Cochrane.Database.Syst.Rev. 2004; 2
Fawzy F, Fawzy N, Arndt L, Pasnau R. Critical review of psychosocial interventions in cancer
care. Arch Gen Psychiatry 1995; 52: 100-113
Fellowes D. Aromatherapy and massage for symptom relief in patients with cancer.
Cochrane Database of Systematic Reviews 2004; 2
Friedenreich CM, Courneya KS. Exercise as rehabilitation for cancer patients. Clin.J.Sport
Med. 1996; 6: 237-244
Goodwin JS, Satish S, Anderson ET, Nattinger AB, Freeman JL. Effect of nurse case
management on the treatment of older women with breast cancer. J.Am.Geriatr.Soc. 2003;
51: 1252-1259
Gülich M, Engel EM, Rose S, Klosterhuis H, Jackel WH. Development of a guideline for
rehabilitation of patients with low back pain-- phase 2: analysis of data of the classification of
therapeutic procedures. Rehabilitation 2003; 42: 109-117
Hampe R. Aesthetisches Gestalten als Krisenintervention in einer Frauenklinik. Musik-,Tanz-und-Kunsttherapie 1997; 8: 47-53
Harris SR, Hugi MR, Olivotto IA, Levine M, Steering Committee for Clinical Practice
Guidelines for the Care and Treatment of Breast Cancer. Clinical practice guidelines for the
care and treatment of breast cancer: 11. Lymphedema. CMAJ Canadian Medical Association
Journal 2001; 164: 191-199
Haun M, Mainous RO, Looney SW. Effect of music on anxiety of women awaiting breast
biopsy. Behavorial Medicine 2001; 27: 127-132
Hebert JR, Ebbeling CB, Olendzki BC, Hurley TG, Ma Y, Saal N, Ockene JK, Clemow L.
Change in women's diet and body mass following intensive intervention for early-stage
breast cancer. J.Am.Diet.Assoc. 2001; 101: 421-431
Hernandez-Reif M, Ironson G, Field T, Hurley J, Katz G, Diego M, Weiss S, Fletcher MA,
Schanberg S, Kuhn C, Burman I. Breast cancer patients have improved immune and
neuroendocrine functions following massage therapy. J.Psychosom.Res. 2004; 57: 45-52
Johansson K, Lie E, Ekdahl C, Lindfeldt J. A randomized study comparing manual lymph
drainage with sequential pneumatic compression for treatment of postoperative arm
lymphedema. Lymphology 1998; 31: 56-64
Kissane DW, Clarke DM, Ikin J, Bloch S, Smith GC, Vitetta L, McKenzie DP. Psychological
morbidity and quality of life in Australian women with early-stage breast cancer: a crosssectional survey. Med.J.Aust. 1998; 169: 192-196
Kissane D, Burke S. Psychosocial support for breast cancer patients provided by members
of the treatment team: A summary of the literature 1976-1996. NHMRC National Breast
Cancer Centre 1998
Kreienberg R (Hrsg). Interdisziplinäre S-3-Leitlinie für die Diagnostik und Therapie des
Mammakarzinoms der Frau. Wien, New York: Zuckschwerdt, 2004
- 119 -
Luebbert K, Dahme B, Hasenbring M. The effectiveness of relaxation training in reducing
treatment-related symptoms and improving emotional adjustment in acute non-surgical
cancer treatment: a meta-analytical review. Psychooncology. 2001; 10: 490-502
Maunsell E, Brisson J, Deschenes L, Frasure-Smith N. Randomized trial of a psychologic
distress screening program after breast cancer: effects on quality of life. Journal of Clinical
Oncology 1996; 14: 2747-2755
McArdle JM, George WD, McArdle CS, Smith DC, Moodie AR, Hughson AV, Murray GD.
Psychological support for patients undergoing breast cancer surgery: a randomised study.
BMJ 1996; 312: 813-816
McKenzie DC, Kalda AL. Effect of upper extremity exercise on secondary lymphedema in
breast cancer patients: a pilot study. Journal of Clinical Oncology 2003; 21: 463-466
McNeely ML, Magee DJ, Lees AW, Bagnall KM, Haykowsky M, Hanson J. The addition of
manual lymph drainage to compression therapy for breast cancer related lymphedema: a
randomized controlled trial. Breast Cancer Res.Treat. 2004; 86: 95-106
Meyer TJ, Mark MM. Effects of psychosocial interventions with adult cancer patients: a metaanalysis of randomized experiments. Health Psychol. 1995; 14: 101-108
National Institutes Of Health. Acupuncture. NIH Consensus Statement 1997; 15: 1-39
NHMRC Breast Cancer Centre (Hrsg). Clinical practice guidelines for the psychosocial care
of adults with cancer. Australien, 2003
NHMRC Breast Cancer Centre (Hrsg). Clinical practice guidelines for the management of
advanced breast cancer. Australien, 2001
NHMRC Breast Cancer Centre (Hrsg). Clinical practice guidelines for the management of
early breast cancer. Australien, 2001
Nordevang E, Callmer E, Marmur A, Holm LE. Dietary intervention in breast cancer patients:
effects on food choice. Eur.J.Clin.Nutr. 1992; 46: 387-396
Oldervoll L, Kaasa S, Hjermstad M, Lund J, Loge J. Physical exercise results in the improved
subjective well-being of a few or is effective rehabilitation for all cancer patients? European
journal of cancer 2004; 40: 951-962
Pierce JFS. Feasibility of a randomized trial of a high-vegetable diet to prevent breast cancer
recurrence. Nutrition & Cancer 1997; 28: 282-288
Pinto BM, Maruyama NC. Exercise in the rehabilitation of breast cancer survivors.
Psychooncology. 1999; 8: 191-206
Rehse B, Pukrop R. Effects of psychosocial interventions on quality of life in adult cancer
patients: meta analysis of 37 published controlled outcome studies. Patient Educ.Couns.
2003; 50: 179-186
Reinhardt U. Untersuchungen zur Synchronisation von Herzfrequenz und musikalischem
Rhythmus im Rahmen einer Entspannungstherapie bei Patienten mit tumorbedingten
Schmerzen. Forschende Komplementärmedizin 1999; 6: 135-141
- 120 -
Rock CL, Demark-Wahnefried W. Can lifestyle modification increase survival in women
diagnosed with breast cancer? J.Nutr. 2002; 132: 3504-3507
Rock CL, Thomson C, Caan BJ, Flatt SW, Newman V, Ritenbaugh C, Marshall JR,
Hollenbach KA, Stefanick ML, Pierce JP. Reduction in fat intake is not associated with weight
loss in most women after breast cancer diagnosis: evidence from a randomized controlled
trial. Cancer 2001; 91: 25-34
Rose DP, Connolly JM, Chlebowski RT, Buzzard IM, Wynder EL. The effects of a low-fat
dietary intervention and tamoxifen adjuvant therapy on the serum estrogen and sex
hormone-binding globulin concentrations of postmenopausal breast cancer patients. Breast
Cancer Res.Treat. 1993; 27: 253-262
Rustoen T, Begnum S. Quality of life in women with breast cancer: a review of the literature
and implications for nursing practice. Cancer Nurs. 2000; 23: 416-421
Schüle K. The rank value of sports and movement therapy in patients with breast or pelvic
cancer. Rehabilitation (Stuttg) 1983; 22: 36-39
Sandel SLJJO. Dance and Movement Program improves quality of life measure in breast
cancer survivors. ADTA 39th Annual Conference 2004
Segal R, Evans W, Johnson D, Smith J, Colletta S, Gayton J, Woodard S, Wells G, Reid R.
Structured exercise improves physical functioning in women with stages I and II breast
cancer: results of a randomized controlled trial. Journal of Clinical Oncology 2001; 19: 657665
Sellick SM, Crooks DL. Depression and cancer: an appraisal of the literature for prevalence,
detection, and practice guideline development for psychological interventions.
Psychooncology. 1999; 8: 315-333
Serlin IA. Symposium: Support groups for women with breast cancer: Traditional and
alternative expressive approaches. Arts in Psychotherapy 2000; 27: 123-137
Sheard T, Maguire P. The effect of psychological interventions on anxiety and depression in
cancer patients: results of two meta-analyses. British Journal of Cancer 1999; 80: 1770-1780
Sims S. Slow stroke back massage for cancer patients. Nurs.Times 1986; 82: 47-50
Solheim A. Plastisch-therapeutisches Gestalten bei einer Patientin mit Brustkrebs und Major
Depression. Praxis der anthroposophischen Medizin Der Merkurstab 2002; 55, 209-211
Solheim A. Plastisch-therapeutisches Gestalten im Klinischen Setting einer
Anschlussheilbehandlung. Praxis der anthroposophischen Medizin Der Merkurstab 2004; 57,
210-213
Specht A. Kunsttherapie als Rehabilitationsmethode bei Krebs. Musik-,Tanz- und
Kunsttherapie 1992; 3: 101-105
Spiegel D, Bloom JR, Kraemer HC, Gottheil E. Effect of psychosocial treatment on survival of
patients with metastatic breast cancer. Lancet 1989; 2: 888-891
Stanton AL, Danoff-Burg S, Sworowski LA, Collins CA, Branstetter AD, Rodriguez-Hanley A,
Kirk SB, Austenfeld JL. Randomized, controlled trial of written emotional expression and
benefit finding in breast cancer patients. Journal of Clinical Oncology 2002; 20: 4160-4168
- 121 -
Stricker CT, Drake D, Hoyer KA, Mock V. Evidence-based practice for fatigue management
in adults with cancer: exercise as an intervention. Oncology Nursing Forum 2004; 31: 963976
Szuba A, Achalu R, Rockson SG. Decongestive lymphatic therapy for patients with breast
carcinoma-associated lymphedema. A randomized, prospective study of a role for adjunctive
intermittent pneumatic compression. Cancer 2002; 95: 2260-2267
Turner J, Hayes S, Reul-Hirche H. Improving the physical status and quality of life of women
treated for breast cancer: a pilot study of a structured exercise intervention. J.Surg.Oncol.
2004; 86: 141-146
Van Kuiken D. A meta-analysis of the effect of guided imagery practice on outcomes.
J.Holist.Nurs. 2004; 22: 164-179
Walker BL, Nail LM, Croyle RT. Does emotional expression make a difference in reactions to
breast cancer? Oncology Nursing Forum 1999; 26: 1025-1032
Watson M, Denton S, Baum M, et al. Counselling breast cancer patients: A specialist nurse
service. Counselling Psychology Quarterly 1988; 1: 25-34
Weis J, Domann U. Interventionen in der Rehabilitation von Mammakarzinompatientinnen –
Eine methodenkritische Übersicht zum Forschungsstand. Rehabilitation 2006; 45: 129-145.
Wengstrom Y, Haggmark C, Forsberg C. Coping with radiation therapy: effects of a nursing
intervention on coping ability for women with breast cancer. Int.J.Nurs.Pract. 2001; 7: 8-15
Williams AF, Vadgama A, Franks PJ, Mortimer PS. A randomized controlled crossover study
of manual lymphatic drainage therapy in women with breast cancer-related lymphoedema.
Eur J Cancer Care 2002; 11: 254-261
Wingate L, Croghan I, Natarajan N, Michalek AM, Jordan C. Rehabilitation of the
mastectomy patient: a randomized, blind, prospective study. Arch.Phys.Med.Rehabil. 1989;
70: 21-24
Zibecchi L, Greendale GA, Ganz PA. Continuing education: Comprehensive menopausal
assessment: an approach to managing vasomotor and urogenital symptoms in breast cancer
survivors. Oncology Nursing Forum 2003; 30: 393-407
- 122 -
Anhang
Anhang 1: Übersicht über die ausgewählten Studien gegliedert nach Interventionen
Autor
LOE Teilnehmer
Intervention
Zielkriterium /
Messinstrument
Ergebnis
Entspannung
Devine
2003
I
Luebbert
2001
I
VanKuiken
2004
I
Autor
LOE
25 Studien
verschiedene
Krebsdiagnosen
5 Studien MaCa
Edukation, Unterstützung plus
anderes,
Entspannung plus anderes,
Entspannung, Imagination, Musik
oder Hypnose
15 Studien
Entspannung (PMR) und Imagina(meistens MaCa, tion, Hypnose während Chemo-,
Leukämie,
HSCT, Bestrahlung, Hyperthermie
Lungenkarzinom) 1-7Sitzungen je 40' (Mittelwerte)
Schmerz, Lebensqualität, Stimmung Evidenznachweis (d=0.65) für Schmerzreduktion durch: Entspannung,
Imagination, Musik oder Hypnose; Edukation
Mammakarzinom: Effektstärken liegen auch in diesem Bereich
10 Studien
2 MaCa (RCT)
Wohlbefinden
Coping, Lebensqualität
geleitete Imagination
Übelkeit, Schmerz, Blutdruck,
Pulsrate, Angst, Depression,
Feindseligkeit, Fatigue, Anspannung,
Konfusion,
Vitalität, Stimmung
Signifikant positive Effekte für behandlungsbedingte Nebenwirkungen.
Annähernd signifikante Effekte bei Angstreduktion, Depression,
Feindseligkeit.
2 Studien zeigen signifikante Effekte auf Anspannung und Stimmung.
Interventionen unter 2 Stunden Dauer insgesamt haben bessere Effekte auf
Angstreduktion
d=.55 nach 3 Wochen, .47 nach 18 Wochen, Coping d = .47, Lebensqualität
d = .45. Während der ersten 5 bis 7 Wochen zeigen sich ansteigende
Effektstärken, der Effekt schwächt sich nach 18 Wochen ab.
(Bei Mammakarzinom-Studien liegen Effektstärken bei .47 bis .55).
Teilnehmer Intervention
Zielkriterium
Ergebnis
Armvolumen, Schwere, Schmerz,
Unbehagen
Zusätzliche MLD verringert Armvolumen nicht signifikant mehr
(Anm:10 Pat. der KG wechselten nach 3 Monaten zu MLD über).
Der Effekt der Lymphödembehandlung war in beiden Gruppen signifikant mit
dem Tragen des Kompressionsstrumpfes verbunden.
Volumen -, Dicke des Armes, Langzeiterfolge, psychosozialer Nutzen
Keine Meta-Analysen berechenbar wegen geringer Qualität der
Studien (nur 3 Studien auswertbar). Es besteht Forschungsbedarf.
Ergebnisse der Einzelstudien: manuelle Lymphdrainage zeigt keinen
zusätzlichen Effekt. Kompressionsstrumpf und Bandage hat Langzeiteffekt.
Lymphdrainage
Andersen
2000
III
MaCa
23KG
21IG
Badger
2004
IV
3 Studien
MLD 8x in 2 Wochen
und Anleitung zur Selbstmassage zusätzlich zu KG:
Armmanschette, Infos zu
Ödemprävention,
Anleitung zu Übungen,
Pflege des Armes
Verschiedene Methoden
zur Lymphödembehandlung
- 123 -
Harris
2001
IV
Johansson
1998
IV
McKenzie
2003
IV
McNeely
2004
IV
mehrere
Studien
(1966-2000)
als Clinical
practice
guideline
veröffentlicht
28MaCa
MaCa
7 KG
7 IG
MaCa
21CB
24MLD/CB
Armstrumpf, Pneumatische Symptomkontrolle, Lebensqualität,
kosmetische Resultate
Kompression, Massage
und physikalische
Therapie, Medikamente
Gute Evidenzbasierung fehlt. Meistens werden Fallserien beschrieben.
Jeweils 1 randomisierte Studie ergab Hinweis auf einen möglichen Effekt bei
pneumatischer Kompression und keinen Vorteil bei zusätzlicher Lymphdrainage.
Empfehlung: Ärzte sollen Pat. auf die Notwendigkeit des langen Tragens
von Kompressionsstrümpfen und der Hautpflege hinweisen.
Part I: alle tragen Kompressionsstrumpf für 2 Wo
Part II, randomisierte
Zuteilung: MLD (manuelle
Lymphdrainage) 45'/Tag
SPC (sequentielle pneumatische Kompression)
40-60 mmHg 2h/Tag insg.
2 Wo /5Tage die Woche
Krafttraining, Armergometer und Armmanschette
8 Wochen
4 Wochen
CB:Kompressionsbandage
MLD : 45' /Tag
(Infos zu Lymphödem und
Hautpflege)
Armvolumen, Kraft, Armbeweglichkeit,
Armfunktion, Schwere, Spannung,
Schmerz, Parästhesien.
Lymphödem wird durch beide Methoden signifikant verringert. Keine signifikanten Unterschiede zwischen den Methoden. MLD verringert Lymphödem
jedoch besser.
In Part II zeigte nur die MLD-Gruppe in subjektiver Einschätzung der
Spannung und Schwere eine signifikante Verbesserung. Unterschied MLD
zu SPC ist jedoch nicht signifikant.
Armumfang, -volumen, Lebensqualität
Keine Veränderungen im Armumfang, -volumen. IG zeigt Trend in Richtung
verbesserte physische Funktionalität, allgemeine Gesundheit, erhöhte
Vitalität.
Lymphödem verringert sich in beiden Gruppen nach 4 Wochen signifikant.
Patientinnen mit geringem Lymphödem, die MLD/CB erhalten, haben
signifikant mehr Volumenreduktion als Pat. mit CB allein und als Pat. mit
mittlerem und schwerem Lymphödem.
Kompressionsbandage ist ein effektives Mittel zur Ödemverringerung.
Armvolumen, Armumfang
Autor
LOE Teilnehmer Intervention
Physiotherapie
Zielkriterium
Ergebnis
Box
2002
II
65 MaCa
33KG(nur
Übungsbuch)
32IG (PMCP)
Wunddrainage, Schulterbeweglichkeit,
Wundinfektion, Übungskompliance
Armabduktion wie vor der Operation wird in IG früher erreicht und ist nach
24 Monaten hoch signifikant besser für IG
Funktionsfähigkeit des operierten Arms nach 1 Mon. größer in IG.
Wingate
1989
II
115 MaCa
(mastektomiert)
51KG
64IG
Schulterbeweglichkeit der operierten
Seite, Armumfang
Signifikante Erhöhung der Schulterbeweglichkeit (Abduktion, Flexion) in IG
gegenüber KG. IG weniger Funktionseinschränkungen in 5 von 6
Funktionsprüfungen.
Keine signifikanten Unterschiede in Dauer des stat. Aufenthaltes, bei
Komplikationen und in der Entwicklung von Ödemen.
Physiotherapie Programm
PMCP:
Bewegungsübungen,
Infos zur Vermeidung von
Lymphödem
Physiotherapie nach Op
Autor
LOE
Massage
Teilnehmer Intervention
Zielkriterium
Ergebnis
Fellowes
2004
8 RCT
(2 explizit
MaCa
Schmerz, Nebenwirkungen, Angst,
Depression, Fatigue
Kurzzeitige Effekte auf Wohlbefinden, besonders auf Angstreduktion.
Zusätzliche Aromatherapie zeigt keine eindeutigen Effekte. Effekte auf
physische Symptome könnten vorliegen, sind nicht nachgewiesen.
III
Massage/Fußmassage
Aromatherapie
10-30' mehrmals
- 124 -
HernandezReif
2004
Autor
II
LOE
34 MaCa
stage I -II
19KG
15IG
30' 3X/Woche 5 Wochen
Ganzkörpermassage
(streichen, kneten,
stretching Techniken)
Stimmung, Angst, Depression, Vigor,
Coping, Körperbild
Katecholamine ( Serotonin, Dopamin)
Kurzzeiteffekt: reduzierte Angst, depressive Stimmung, Ärger.
Langzeiteffekt: reduzierte Depression, Feindseligkeit; erhöhte Dopamin-,
Serotoninwerte, NK-Zellaktivität und Lymphozyten.
Teilnehmer
Intervention
Zielkriterium
Ergebnis
Fahrradergometer,
aerobic exercise
biologische und psychosoziale Variablen
Friedenreich II
1996
47Studien,
davon 28 nur
MaCa
9 Studien
nur MaCa Pat.
20-30 Min, 3x pro Wo,
60-85% max. Puls,
10-12 Wochen
Fahrradergometer
Fatigue, Übelkeit, Depression, Schmerz,
Körpergewicht, Anpassung an Krankheit,
Schlafprobleme
Alle Studien zeigen Verbesserungen in der Übungskapazität, Killerzellaktivierung, Depression, Angst, Stimmung, Selbstwert, im köperlichen
Wohlgefühl, Lebenszufriedenheit und allgemeinen Lebensqualität.
Leistungssteigerung in physiologischen Parametern, Abnahme von
Körperfett, Fatigue, Nausea.
Verbesserung der Lebensqualität
(vorläufige Evidenz wegen methodischer Mängel der includierten Studien)
Oldervoll
2004
II
12 Studien
meistens MaCa
meist Fahrradergometer
walking, Krafttraining
Lebensqualität, Stimmung, körperliche
Leistungsfähigkeit, Fatigue
Effekte auf Lebensqualität, Fatigue, physische Funktionsfähigkeit, Fitness
und Kraft
Pinto
1999
II
9 Studien
I
20 Studien,
Mehrzahl MaCa
Angst, Depression, Stimmung, Fatigue,
Körperbild, Lebensqualität, Anpassung an
die Krankheit, Herzfunktion, physischer
Leistungstest
Fatigue
Evidenz für Nutzen von Sporttherapie hinsichtlich Distress, Fatigue,
Körperbild, Gewicht, physische Funktionsfähigkeit
Stricker
2004
Fahrradergometer,
stretching, Edukation,
kognitiv-behaviorale
Interventionen
Exercise
Sporttherapie
Courneya
2003
Autor
I
LOE
Teilnehmer
Intervention
Psychosoziale Interventionen / Therapie
193 MaCa
Self-Help Intervention project
I
Braden
1998
Burke
1998
I
KG
IG1:Selbsthilfegruppe
IG2:uncertainty
management
IG3:beide Interventionen
mehrere Studien,
nur MaCa Pat.
(SHIP)
Informationen zur Erkrankung,
Selbsthilfe , Unsicherheitsmanagement
Kognitiv-behaviorale Interventionen, supportive Psychotherapie,
Edukation / Information,
Unterstützung durch Betroffene,
multiple Methoden
- 125 -
Die Evidenz für die Effektivität von körperlicher Aktivität zur Behandlung
von Fatigue ist im Wachsen. Evidenzgrade bis Level 2 (PRISM-LOE) sind
angegeben. Leitlinien und die Information und Anleitung von Pat. werden
gefordert.
Zielkriterium
Ergebnis
Selbsthilfe, psychologische Anpassung,
Selbstpflege, Vertrauen ins eigene
Wissen über Krebserkrankungen
Hoher und niedriger Ressourcenzugang wurden getrennt
evaluiert. Frauen mit höheren Baselinewerten hatten auch
höhere Werte in den Zielkriterien-Skalen.
Frauen mit niedrigen Werten profitierten am meisten über
die Zeit von der Intervention. Allgemein verbesserten sich
die TN der IG signifikant hinsichtlich der Zielkriterien.
Empfehlungen: u.a. eine strukturierte psychosoziale
Intervention bestehend aus Gesundheitsedukation, Stressmanagement, Entspannungsverfahren,
Gruppenunterstützung und coping-skills Training sollte
Frauen in früher Behandlungsphase gegeben werden.
In frühem Krankheitsstadium sind Kurztherapien (10-20
Sitzungen) effektiver.
Anpassung an Erkrankung, Stimmung
Devine
1995
I
98 Studien
versch. Krebsdiagnosen
(13 Studien MaCa)
Edukation, Beratung,
Entspannung (PMR, Hypnose,
Imagination)
Angst, Depression, Stimmung, Übelkeit,
Erbrechen, Schmerz
Signifikante Effekte für Angst, Depression, Stimmung,
Übelkeit, Erbrechen, Schmerz.
Angstreduktion durch Entspannung, Edukation, Beratung.
Schmerzreduktion durch Entspannung, Musiktherapie.
Edwards
2004
I
5 RCT
metastasierte MaCa
Patientinnen
kognitiv-behaviorale Interventionen
(coping skills und Entspannung),
supportiv-expressive Gruppe
Überlebenszeit, Stimmung, Anpassung
an die Krankheit, Selbstbestimmung,
Schmerz, Lebensqualität,
Lebensereignisse, Phobien
Kurzzeiteffekte (wenige Monate),Effekte
signifikant für Stimmungsverbesserung,
Schmerzverminderung
Fawzy
1995
I
mehrere Studien
(7 Studien MaCa-Pat.)
Edukation, Verhaltenstraining,
Individualpsychotherapie,
Gruppentherapie
psychische und physische Parameter
der Studien
Giese-Davis
2002
I
supportiv-expressive Gruppe
kontinuierlich
Emotionen, Emotionskontrolle,
Selbstbehauptung
Kissane
1998
I
125 MaCa, metastasiert
97 auswertbar
41KG, 56IG
mehrere Studien,
darunter 3 Meta-Analysen
nur MaCa Pat.
Anpassung an Erkrankung, Stimmung,
Angst, Depression, Fatigue,
Nebenwirkungen der Therapie
Meyer & Mark
1995
I
45 Studien
(6 nur MaCa)
NHS Centre
for Reviews
and
Dissemination
2004
Rehse
2003
I
4 RCT
1 MA
Beratung, supportive Psychotherapie, Kommunikation,
Edukation, Imagination,
Entspannung, Biofeedback,
Schmerzmanagement
behaviorale Interventionen, nonbehaviorale Beratung +Therapie,
Information, Edukation, soziale
Unterstützung durch andere
Betroffene, andere
Unterstützungsformen.
Beratung und Unterstützung
während Primärtherapie
Inhalte der Interventionen werden beschrieben.
Eine kurzzeitige, strukturierte, psycho-edukative Gruppenintervention für neu diagnostizierte KrebspatientInnen wird
empfohlen.
Unterdrückung negativer Affekte nimmt in IG ab,
Hemmung von aggressivem, impulsivem,
unverantwortlichem Handeln nimmt zu
Diese Interventionen werden in ihren spezifischen Effekten
beschrieben und als effektiv eingestuft. Empfehlungen zur
psychologischen, sozialen und spirituellen Betreuung
werden gegeben.
I
37 kontrollierte Studien
(9 nur MaCa)
Sellick
1999
I
10 Studien
(3 nur MaCa)
Emotionale und funktionale Anpassung,
krankheitsbedingte Symptome,
medizinische und globale Items
Positive Effekte für emotionale (signifikant), funktionelle
Anpassung, krankheitsbedingte Symptome, globale
Variablen.
Keine Signifikanz zwischen der Art der Intervention
Allgemeine Gesundheit, Schlaflosigkeit,
psychologische Symptome, Anpassung,
Körperbild, Coping, Lebensqualität
Emotionale Anpassung (Angst, Depression,
Kontrollüberzeugung) und allgemeine Lebensqualität
werden verbessert.
Edukation, soziale Unterstützung,
coping skill Training, Psychotherapie
Stimmung, Lebensqualität, Anpassung
an die Krankheit
Einzeltherapien:
individuell (support) oder
strukturiert (kognitiv-behavioral
oder behavioral)
Depression
Effektstärke von 0.31 für Interventionen
Die wichtigste Moderatorvariable für signifikante Effekte ist
die Dauer der Intervention (mehr als 12 Wochen ist
effektiver). Psychoedukation ist am effektivsten.
Qualität der Beziehung PatientIn / TherapeutIn ist bester
Prädiktor für Erfolgsrate der Therapie.
Signifikante Verbesserungen der Depression zeigten sich in
allen IG. In 9 von 10 Studien blieben sie bis zu 12 Monate
stabil.
Empfehlungen: Pat. sollten hinsichtlich depressiver
Störungen gescreent werden. Frage nach Ansprechpartner
sollte gestellt werden. Informationen zu Hilfen sollten
gegeben werden.
- 126 -
Sheard &
Maguire
1999
I
19 Studien (Angst)
20 Studien (Depression)
(8 MaCa)
Gruppen-, Einzeltherapie,
Entspannung, Psychoedukation.
Stimmung, Angst, Depression
Smedslund
2004
I
14 Studien
(7 MaCa)
Einzel- und Gruppeninterventionen
Edukation, Unterstützung und
Handlungsfähigkeitstraining
Überlebenszeit
Autor
LOE
Teilnehmer
Intervention
Zielkriterium
Effekte psychosozialer Interventionen bei Angstreduktion
effektiver als bei Depression. Gruppen gleich effektiv wie
Einzeltherapie, bei Angst ist Gruppenedukation effektiver als
andere Therapien.
Psych. Belastete profitieren mehr von Therapie. Therapie
von mehr als 8h ist effektiver. Erfahrene Therapeuten haben
bessere Effekte
Effektstärken waren heterogen. Einzelinterventionen (n=3)
zeigten Homogenität in Richtung Effektivität.
Gruppeninterventionen wären ineffektiv.
Ergebnis
Tanztherapie
Dibbell-Hope
2000
Sandel
2004
Musiktherapie
Haun
2001
Reinhardt
1999
Bibliotherapie
Stanton
2002
III
33 MaCa
(stage I-II)
KG
IG
3h pro Woche, 6 Wochen
Authentic movement group
10-12 Personen pro Gruppe
Stimmung, Lebensqualität, Körperbild,
Selbstbild, Coping
IV
35 MaCa
Wartegruppe,
cross-over
12 Wochen
Tanz- und Bewegungstherapie
Lebensqualität, Schulterbeweglichkeit,
Körperbild
III
20 Patienten vor
Brustbiopsie
10KG
10IG
28 Krebspatienten
palliativ
14KG
14IG
20 Min. präoperativ Musikrezeption
vs. KG
Angst, Pulsrate, Blutdruck,
Atemfrequenz
Signifikante Abnahme von state-Angst und Atemfrequenz in IG
30 Min musikalische Entspannung
(Übung möglichst jeden Abend)
vs. kein Training
14 Tage
Herzfrequenz, Synchronsiation,
Schmerzmittelverbrauch
Herzrate sinkt, das Einschlafen verbessert sich, Reduktion von
Schmerzmitteln
4 Sitzungen
schriftliche Dokumentation von
Gefühlen,
Gedanken in Bezug zu MaCa
(EMO),
positive Gedanken zu MaCa
(POS),
Fakten zu MaCa (KG)
Distress und somatische
Symptome nach 1 und 3 Monaten
Effekte auf psychologische Variablen variieren mit
krebsbezogener Abwehr.
IG weniger selbst berichtete Nebenwirkungen und weniger
Arzttermine.
III
III
MaCa
18KG
21IG (EMO)
21 IG (POS)
- 127 -
Signifikante Verbesserungen in Vigor, Fatigue, somatischen
Problemen.
Qualitativ: große Verbesserungen in Körperbild, Selbstwertgefühl, Stimmung, Distress, Coping.
Höheres Alter und frühere Erfahrungen mit Sport zeigen
deutlichere Verbesserungen.
FACT-B verbesserte sich signifikant in der IG.
Schulterbeweglichkeit und Körperbild verbesserte sich in beiden
Gruppen nach 13 Wochen.
Schriftlicher Ausdruck der Gefühle
und Gedanken.
An 1 oder 3 Tagen nach Ende der
Bestrahlung.
Affekte, therapiebedingte
EEs gab eine große Akzeptanz der Intervention. Es konnten keine
Nebenwirkungen, Lebensereignisse
signifikanten Effekte der Intervention auf die psychologische
Anpassung gefunden werden.
Kunst- und Maltherapie
Deane
IV
21 KrebspatIentInnen
2000
10 MaCa
Kunsttherapie (Malen / Galerie)
2h / Woche 16 Wo
Interview zur Befindlichkeit
Hampe
1997
Ästhetisches Gestalten (malen)
als Krisenintervention
Änderung der Befindlichkeit wird
beschrieben.
Walker
1999
Autor
III
V
LOE
44 MaCa (stage I-II)
16KG
12IG1: 1x schreiben
16IG2: 3x schreiben
Beschreibung des
Programms (1 Fallbeschreibung MaCa)
Programm hilft den PatientInnen dabei, ihre Gefühle und den
Umgang mit der Krankheit besser zu verstehen. Trägt zur SelbstAktualisierung bei. Ist unterstützend. Fördert Kommunikation.
Der psychische Entwicklungsprozess kann anhand von Bildern
sichtbar gemacht werden. Kunsttherapie half, die Krise zu
meistern.
Teilnehmer
Intervention
Zielkriterium
Ergebnis
Individuelle Instruktion zur
Reduzierung der Fettaufnahme
(Women's Intervention Nutrition
Study),
Dauer: 4 x 1h, 2-wöchentlich
KG erhielt minimale Diätberatung
Übergewicht und klinische Outcomeparameter, Mediatorenrolle der
Hormone,
Gewichtsreduktionsinterventionen
Fettaufnahme in Kalorien,
Körpergewicht
Signifikanter Unterschied in der Fettreduktion zwischen IG und KG
nach 3 Monaten, der auch bis 24 Monate danach aufrecht erhalten
blieb. Gewichtsverlust war zwischen beiden Gruppen signifikant,
der in einem Gewichtsunterschied von 3,3kg nach 18 Monaten
resultierte.
Rezidivrate, Überlebenszeit
Individuelle Beratung: wöchentlich in
den ersten 3 Monaten,
2-wöchentlich 3-6 Monate, danach
monatliche Beratung persönlich(1x
monatlich) oder telefonisch.
Monatliches Gruppenmeeting wurde
angeboten.
Gesundheitsstatus, Lebensstil,
Psychiatrisches Interview bei Beginn,
Nahrungsaufnahme der letzten 3
Tage, körperliche Aktivität
Auf der Basis von Beobachtungsstudien haben übergewichtige
Frauen und Frauen mit Gewichtszunahme nach Diagnose ein
höheres Risiko für Rezidive und früheres Versterben.
Gewichtsabnahme durch Diät und Sport (5Tage 30') wird
empfohlen.
Der größte Gewichtsverlust wurde erzielt, wenn individuelle
Beratung und das Weight Watcher's Programm eingesetzt wurden.
Signifikante Unterschiede zwischen KG und den Interventionsgruppen hinsichtlich Gewichtsreduktion waren im Zeitverlauf
unterschiedlich deutlich ausgeprägt.
15 Sessions Nutrition Education
Program (NEP): 2 individuelle
Sitzungen (60'),
14 Gruppensitzungen(150'),
1 Gruppensitzung (5,5h)
(SRC): mindfulness-based stress
reduction clinic program
Körpergewicht, Angst, Depression,
Selbstwert, körperliche Symptome
Ernährung
Chlebowski
1993
II
290 MaCa
stage I - IIIa,
systemische
Therapie
KG , IG
Chlebowski
2002
II
mehrere Studien
Interventionen
bei MaCa Pat.
Djuric
2002
III
Hebert
2001
II
48 MaCa (BMI 3044)
12 KG
12 Weight
Watchers (WW)
12 individuelle
Beratung
12 WW und
indivduelle
Beratung
157 MaCa
stage I - II
56 KG
51 SRC
50 NEP
- 128 -
Pat. in NEP zeigten signifikante Reduktion der Fettaufnahme, die
auch nach 1 Jahr stabil war, gegenüber keinen Veränderungen in
den beiden anderen Gruppen. Frauen, die höhere Erwartungen als
der Durchschnitt hinsichtlich eines positiven Effektes hatten, zeigten
die größten Veränderungen.
(Psychologische Variablen wurden hier nicht ausgewertet).
Nordevang
1992
II
240 MaCa
stage I - II
119 KG
121 IG
Pierce
1997
II
93 MaCa
stage I-IIIA
46KG
47IG
Rock
2001
II
1010 MaCa
stage I-IIIA
keine Chemo,
keine HRT
503 KG
507 IG
Rose
1993
II
93 MaCa
postmenopausal
mit/ohne
Tamoxifen
KG
IG
de Waard
1993
ii
102 Pat.
(übergewichtig)
KG
IG
IG individuelle Beratung, die
Reduktion von Fettaufnahme auf 2025% der Energieaufnahme zum Ziel
hat.
KG keine Beratung.
Viel Gemüse, geringerer Fettverzehr,
erhöhte Ballaststoffmenge.
Individuelle Diätberatung und
anschließende telefonische "Diät"Beratung ("5 a day")
4 mal in 2 Wochen 24h telefonische
Nachfrage mit Angabe der
verzehrten Gemüsemengen.
Beide Gruppen erhielten vor der
Randomisation ein Training, um die
Nahrungsmittelaufnahme korrekt
beschreiben zu können. KG erhielt
Informationsmaterial,
IG erhielt individuelle Beratung,
Telefonprotokoll der Beratung
Wenig-Fett diätetische Intervention.
Individuelle Instruktion zur
Reduzierung der Fettaufnahme
(Women's Intervention Nutrition
Study)
Nahrungsaufnahme baseline
(Interview zu Essgewohnheiten),
(52% der IG und 89% der KG
beendeten die Studie!)
In beiden Gruppen änderte sich die Nahrungsaufnahme signifikant.
Gemüse- und Obstverzehr nahm zu. In der IG nahm besonders die
Zufuhr fetthaltiger Lebensmittel ab und die Kohlenhydrataufnahme
zu. KG reduzierte allgemein mehr Fleisch- und Milchprodukte.
Tagebuch (Menge an Gemüse, Obst,
Fett, Ballaststoffen), Blutwerte
(Carotinoide, Lutein, u.a.).
IG bessere Blutwerte nach 6 und 12 Monaten. Telefonische
Beratungen verbessern signifikant das Essverhalten.
Tagebuch der Nahrungsaufnahme,
Erfassung von körperlicher Tätigkeit
z.B. walking mehr als 10' pro Tag
In keiner Gruppe zeigte sich eine signifikante Gewichtsabnahme.
Initialer BMI und Veränderungen in der Obst- und
Gemüseaufnahme waren voneinander unabhängig mit
Veränderungen des Gewichts und des BMI assoziiert.
Serumöstrogen, Geschlechtshormon
bindendes Globulin, Körpergewicht
Diätberatung nach Bedürfnissen und
Verhalten der Patienten.
Multicenterstudie(Niederlande,Polen)
Gewicht
Tamoxifen hat keinen signifikanten Effekt auf Serumöstrogenlevel,
führt aber zu erhöhtem SHBG. Bei Pat. mit messbarem Serumöstrogenlevel (81%) zeigt sich in der IG nach 6 (18) Monaten eine
signifikante Reduktion des Östrogenlevels. SHBG nach 12 Mon. in
IG signifikant erniedrigt, die kein Tamoxifen erhalten. IG verliert
signifikant an Gewicht, wobei Pat. in der KG mit Tamoxifen an
Gewicht zunehmen.
Nach einem Jahr wurde in der IG ein Gewichtsverlust von im
Durchschnitt 6 kg erreicht.
Legende:
Oxford Level of Evidence (LOE):
Level I (Meta-Analyse von randomisierten kontrollierten Studien mit Homogenität der Ergebnisse oder eine randomisierte kontrollierte Studie mit engem Konfidenzintervall)
Level II (Meta-Analyse von Kohortenstudien oder RCT geringer Qualität oder Kohortenstudie)
Level III (Meta-Analyse von Fallkontrollstudien mit Homogenität der Ergebnisse oder einzelne Fallkontrollstudien)
Level IV (Fallserien, Fallkontrollstudien geringer Qualität)
Level V (Expertenmeinung)
Abkürzungen:
CB: compression bandage, EMO: expressive disclosure condition, HSCT: human stem cell transplantation, IG: Interventionsgruppe, KG: Kontrollgruppe, LOE: Level of Evidence,
MaCa: Mammakarzinom, Min.: Minuten, MLD: manual lymph drainage, NEP: nutrition education program, Pat.: Patientinnen, PMCP=Physiotherapy Management Care Plan, PMR:
progressive muscle relaxation, POS: benefit-finding condition, PRISM-LOE: Priority Symptom Management-Level of Evidence, RCT: Randomized Controlled Trials, SHBG: sex
hormon binding globulin, SPC: sequential pneumatic compression, SRC=stress reduction clinic program
- 129 -
Anhang 2: Expertenbefragung in Reha-Einrichtungen, Fachgesellschaften,
Berufsverbänden und Selbsthilfeorganisationen
Exemplarische Darstellung der Fragebogen am Beispiel des Therapiemoduls
„Lymphödembehandlung“.
Fragebogen zum Therapiemodul:
Welcher Berufsgruppe gehören Sie an?
Masseur/in
Med. Bademeister/in
Physiotherapeut/in
Sportlehrer/in bzw. Gymnastiklehrer/in
Einer anderen Berufsgruppe
.........................................................
_________________________________________________________________________
Name, Adresse, Tel. (Stempel) der Institution
...............................................................
z.B. Klinik /Fachgesellschaft/ Berufsverband
...............................................................
...............................................................
Hinweise und Erläuterungen zu den Fragebogen
Die BfA fördert ein Projekt zur Erstellung einer wissenschaftlich fundierten und empirisch
abgesicherten Leitlinie zur Rehabilitation von Brustkrebs-Patientinnen. Die ersten zwei Phasen dieses
Projektes
bestanden
in
einer
systematischen
Literaturanalyse
zu
Interventionen
nach
Brustkrebsoperationen und in der Analyse der BfA - KTL(Klassifikation Therapeutischer Leistungen) Statistik des Jahres 2003. Ein Ergebnis der Vorarbeiten ist, dass Rehabilitation bei Patientinnen mit
Brustkrebs nach einem multimodalen Therapiekonzept erfolgen sollte, dessen Bestandteile sich sog.
Therapiemodulen zuordnen lassen. Für Brustkrebspatientinnen in der onkologischen Rehabilitation
lassen sich 14 Therapiemodule identifizieren:
- Entspannungsverfahren
- Krankengymnastik
- Sporttherapie
- Massagen
- Lymphödembehandlung
- Information
- Schulung
- Ernährungsschulung
- 130 -
- Psychologische Interventionen / Therapie
- Künstlerische Therapien (Kunst-, Mal-, Musik-, Tanz-, Bibliotherapie)
- Soziale und sozialrechtliche Beratung
- Unterstützung bei der beruflichen Integration
- Organisation der Nachsorge
- Ergotherapie
Im nächsten Schritt werden die Therapeutinnen und Therapeuten befragt, die an der onkologischen
Rehabilitation von Brustkrebs-Patientinnen hauptsächlich beteiligt sind, um Schwerpunkte der
Behandlung von Brustkrebs-Patientinnen in der Rehabilitation benennen sowie weiteren Bedarf aus
Sicht der ExpertInnen identifizieren zu können. Es geht bei diesen Fragen um solche Aspekte, die
allein auf Basis klinisch-praktischer Expertise beantwortet werden können.
Dazu wurden die Chefärzte der Reha-Kliniken angeschrieben, die diese Fragebögen an die jeweiligen
Fachgruppen weitergeleitet haben.
Wir bitten Sie als Expertin/Experte, jede der aufgeführten Fragen für Ihren Therapiebereich aus Ihrer
Sicht und Erfahrung zu beantworten. Es handelt sich dabei um Fragen zur Bewertung der
evidenzbasierten Therapiemodule und den dazugehörigen Therapieinhalten entsprechend der
„Klassifikation Therapeutischer Leistungen“(KTL’s) in der Rehabilitation.
Bei der zeitlichen Organisation des Therapiemoduls „Lymphödembehandlung“ sollte berücksichtigt
werden, dass sich die Gesamttherapie aus weiteren Modulen z.B. Physiotherapie, Schulung
zusammensetzt.
Wir bitten Sie, die ausgefüllten Fragebogen bis zum 11.07.2005 zurückzugeben und bedanken uns
vorab für Ihre Unterstützung und Mitarbeit.
Die Abteilung Rehabilitation/Forschung der Klinik für Tumorbiologie, Freiburg ist mit der Durchführung
und Auswertung der Befragung beauftragt. Alle statistischen Analysen erfolgen anonymisiert und
werden nur zur wissenschaftlichen Auswertung verwendet.
Für Rückfragen steht Ihnen gerne zur Verfügung:
Frau Dr. Ursula Domann
Abteilung Rehabilitation/ Forschung
Breisacher Str. 117
79106 Freiburg
Tel.0761/206-2228 Email: [email protected]
- 131 -
Bitte beantworten Sie folgende Fragen zum Therapiemodul „Lymphödembehandlung“ nach Ihrer Einschätzung und Erfahrung:
1. Wie hoch schätzen Sie den Anteil von Patientinnen mit Brustkrebs ein, die in Ihrer
Reha-Einrichtung eine Leistung aus dem Bereich „Lymphödembehandlung“ erhalten?
ca. _____%
2. Bitte geben Sie an, ob die folgenden Therapieelemente der KTL relevante
Bestandteile
der
„Lymphödembehandlung“
sind
in
der
Rehabilitation
von
Brustkrebspatientinnen.
Bitte kreuzen Sie auch an, welche dieser Therapieelemente in Ihrer Reha-Klinik
angeboten werden. (Mehrfachnennungen).
KTL
Leistungsbeschreibung
f13
f24
f24.10 Komplexe phys. Entstauungstherapie
k31.30 Onkologisches Trainingsprogramm
Umgang mit Lymphödemen im Alltag
Ja
Nein Angebot im Haus
3. Welche Leistungen dieses Therapiemoduls finden Sie besonders wichtig? Tragen
Sie bitte die entsprechende KTL-Ziffer mit ein.
Bitte nach Prioritäten ordnen!
1. ___________________________________________________________________
2. ___________________________________________________________________
3. ___________________________________________________________________
4. Welche weiteren Interventionen / Elemente sollten Ihrer Meinung nach in die
„Lymphödembehandlung“ integriert werden? Bitte mit KTL-Ziffer, falls vorhanden.
Keine weiteren
Weitere Elemente z.B. .........................................................................................................
....................................................................................................................................................
.
5. In welcher Form sollte das Therapiemodul „Lymphödembehandlung“ insgesamt
Nur einzeln
Nur in der Gruppe
Einzeln und in der Gruppe
Einzeln oder in der Gruppe (beliebig)
- 132 -
6. Bitte geben Sie den zeitlichen Umfang pro Woche an, in dem das Therapiemodul
„Lymphödembehandlung“ insgesamt durchgeführt werden sollte.
< 0,5 Stunden pro Woche
0,5 bis < 1 Stunde pro Woche
1 bis < 2 Stunden pro Woche
2 bis < 3 Stunden pro Woche
> 3 Stunden pro Woche
7.
Bitte
geben
Sie
die
Frequenz
pro
Woche
für
das
Therapiemodul
„Lymphödembehandlung“ an, in der dieses Therapiemodul sinnvollerweise mit
Brustkrebs-Patientinnen während des Rehabilitationsaufenthalts durchgeführt werden
sollte.
6 bis 7 mal pro Woche
weniger als 1 mal pro Woche d.h. ............... mal pro Reha
8.
Wie
oft
sollte
während
des
gesamten
Rehabilitationsaufenthaltes mindestens durchgeführt werden?
......... mal pro Reha (bei 3 Wochen Aufenthaltsdauer)
9. Wieviel Prozent der Patientinnen mit Brustkrebs sollten aus therapeutisch
sinnvoller Sicht mindestens ein Therapieelement aus der „Lymphödembehandlung“
während des Reha-Aufenthaltes erhalten?
ca. _____%
10. Bei welchen der nachfolgenden Indikationsstellungen sollte aus Ihrer Sicht das
Therapiemodul
angewendet
werden?
(Mehrfachnennungen)
..............................................
Lymphödem
Sonstige
11. Haben Sie weitere Anmerkungen oder Anregungen?
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
Vielen Dank für Ihre Mitarbeit!
- 133 -
Anhang 3: Antwortende Fachgesellschaften, Berufsverbände und
•
Arbeitsgemeinschaft Rehabilitation, Nachsorge und Sozialmedizin (ARNS)
•
Deutsche Gesellschaft für Rehabilitationswissenschaften e.V. (DGRW)
•
Arbeitsgemeinschaft Gynäkologische Onkologie e.V. (AGO)
•
Deutsche Gesellschaft für Senologie (DGS)
•
Gesellschaft Deutschsprachiger Lymphologen
•
Deutsche Arbeitsgemeinschaft für Psychosoziale Onkologie e.V. (dapo)
•
Berufsverband Deutscher Psychologinnen und Psychologen (BDP)/ Sektion:
Klinische Psychologie in der Rehabilitation
•
Deutsche Gesellschaft für Psychologie, Fachgruppe: Gesundheitspsychologie
•
Berufsverband der Tanztherapeuten Deutschlands e.V.
•
Deutsche Gesellschaft für Tanztherapie
•
Deutscher Fachverband für Kunst- und Gestaltungstherapie e.V. (DFKGT)
•
Internationale Gesellschaft für Kunst, Gestaltung und Therapie (IAACT)
•
Deutsche Gesellschaft für Künstlerische Therapieformen (DGKT e.V.)
•
Deutsche Vereinigung für Sozialarbeit im Gesundheitswesen (DVSG)
•
Verband der Diätassistenten - Deutscher Bundesverband e.V. (VDD)
•
Verband Physikalische Therapie/Vereinigung für die physiotherapeutischen Berufe
(VPT) e.V.
•
Lehrinstitut der Földi Klinik Hinterzarten
•
Deutscher Verband für Physiotherapie, Zentralverband der Physiotherapeuten/
Krankengymnasten (ZVK) e.V.
•
Deutscher Verband der Ergotherapeuten (DVE) e.V.
•
Deutscher Verband für Gesundheitssport und Sporttherapie (DVGS) e.V.
•
Frauenselbsthilfe nach Krebs e.V.
•
mamazone e.V.
- 134 -
Anhang 4: Tischvorlagen zum Expertenworkshop am 25./26. Januar 2006 in Berlin.
Exemplarische Darstellung der Tischvorlagen am Beispiel des Therapiemoduls „Lymphödembehandlung“.
Leitlinie für die Rehabilitation von Brustkrebs-Patientinnen
- Konsensus Workshop-
Arbeitsmappe zum Therapiemodul
Lymphödemtherapie
Abt. Rehaforschung
Breisacher Str. 116
79106 Freiburg
Tel. 0761/206-2228
Fax 0761/206-2299
- 135 -
Ergebnisse der Postbefragung
N = 67
Lymphödemtherapie
Sind diese Elemente relevante Bestandteile der
Lymphödemtherapie?
Therapieelemente
Ja
Nein
Ja
27,3
100
98,5
95,1
72,7
0
1,5
4,9
N
Nein
%
f13
f24
f24.10 Komplexe physikalische Entstauungstherapie
K31.30 Onkologisches Trainingsprogramm
15
66
64
58
40
0
1
3
Weitere Therapieelemente, die integriert werden sollten:
Keine weiteren
Andere z.B. Narbenbehandlung
Andere z.B. b11.20 Entstauungsgymnastik, spez. Gymnastik
Ja
Nein
Ja
Nein
26
4
8
/
/
/
46,4
7,1
14,2
/
/
/
Ergebnisse des Konsensworkshop
Lymphödemtherapie
Essentiell Ergänzend Relevanter Bestandteil?
Therapieelement
Ja
Nein
f13
f24
f24.10
K31.30
Komplexe physikalische Entstauungstherapie
Onkologisches Trainingsprogramm
Weitere Therapieelemente:
- 136 -
Nicht wichtig Anmerkungen
N
%
<0,5 h pro Woche
0
0
0
0
1 bis <2h pro Woche
14
21,9
2 bis <3h pro Woche
27
42,2
19
29,7
1-2 mal pro Woche
7
10,8
3-5 mal pro Woche
48
73,8
6-7 mal pro Woche
7
10,8
Zeitlicher Umfang pro Woche, in dem das Therapiemodul ausgestaltet werden soll
Frequenz pro Woche, in der das Therapiemodul „Lymphödemtherapie“ während des
Wie oft sollte „Lymphödemtherapie“ während des Rehaaufenthaltes mindestens
MW
Median
Min
Max
9,62
9,00
2
24
Organisationsform
N
%
Nur Einzeln
28
42,2
34
51,5
4
6,1
Wie viel Prozent der Patientinnen sollten ein Therapieelement der „Lymphödemtherapie“
erhalten?
- 137 -
MW
Median
Min
Max
76,23
87,50
1
100
Ergebnisse des Konsensworkshops
Anmerkungen
Zeitlicher Umfang pro Woche, in der das Therapiemodul „Lymphödemtherapie“ durchgeführt werden sollte
< 0,5 h pro Woche
1 bis <2h pro Woche
2 bis <3h pro Woche
Frequenz pro Woche, in der das Therapiemodul „Lymphödemtherapie“ während des Rehaaufenthalts durchgeführt werden sollte
1-2 mal pro Woche
3-5 mal pro Woche
6-7 mal pro Woche
Mindestanzahl „Lymphödemtherapie“ pro Reha
mindestens............ mal
Organisationsform
Nur einzeln
Nur Gruppe
Mindestanteil entsprechend zu behandelnder Rehabilitanden
- 138 -
mindestens..............%
Indikationen bei denen das Therapiemodul „Lymphödemtherapie“ eingesetzt werden sollte:
N
Item angekreuzt:
Lymphödem
Sonstige
z.B. Postoperative Narben, postoperative Schwellungen
%
Ja
N
%
Nein
40
59,7
27
40,3
65
97,0
2
3,0
12
17,9
55
82,1
6
7,4
/
/
Ergebnisse des Konsensworkshop
Anmerkungen
Therapieelement „Lymphödemtherapie“ ist bei diesen Indikationen
einzusetzen:
Ja
Nein
Lymphödem
Sonstige
z.B.
Anmerkungen:
- 139 -
Anhang 5 : Teilnehmerinnen und Teilnehmer des Expertenworkshops
Arbeitsgruppe 1: Sporttherapie, Physiotherapie, Ernährung, Massage, Lymphödemtherapie
Prof. Dr. Hans Helge Bartsch, Arbeitsgemeinschaft Rehabilitation, Nachsorge und Sozialmedizin, Freiburg
Dr. Dieter Berger, Arbeitsgemeinschaft für Krebsbekämpfung, Bochum
Dr. Gertraud Gallhofer, Taunus-Klinik, Bad Nauheim
Prof. Dr. Manfred Heim, Sonnenberg-Klinik, Bad Sooden-Allendorf
Ulla Henscher, Zentralverband der Physiotherapeuten / Krankengymnasten, Hannover
Dr. Knauth, Röpersberg-Klinik, Ratzeburg
Dr. Birgit Leibbrand, Salzetalklinik, Bad Salzuflen
PD Dr. Oliver Rick, Klinik Reinhardshöhe, Bad Wildungen
Dr. Ulf Seifart, Reha-Klinik Bellevue, Bad Soden-Salmünster
Christiane Reudelsterz, Verband der Diplom-Oecotrophologen, Bonn
Prof. Dr. Rudolf Schröck, Paracelsus-Klinik, Scheidegg
Prof. Dr. Klaus Schüle, Dt. Verband für Gesundheitssport und Sporttherapie e.V., Köln
Moderation:
Dr. Silke Brüggemann, Deutsche Rentenversicherung Bund, Referat 0422
Dr. Marlis Winnefeld, Deutsche Rentenversicherung Bund, Referat 0422
Arbeitsgruppe 2: Information, Edukation, Psychologie, Entspannungsverfahren
PD Dr. Ute-Susann Albert, Universitäts-Frauenklinik, Marburg
Dr. Peter A. Fasching, Arbeitsgemeinschaft Gynäkologische Onkologie e.V., Marburg
Prof. Dr. Dr. Hermann Faller, Institut für Psychotherapie/ Medizinische Psychologie, Universität Würzburg
Dr. Volker König, Klinik Bad Oexen, Bad Oeynhausen
Dr. Alexander Marmé, Dt. Gesellschaft für Senologie, Tübingen
Dr. Anja Mehnert, Dt. Gesellschaft für Rehabilitationswissenschaften e.V., Hamburg
Dr. Christiane Niehues, Kliniken am Burggraben, Bad Salzuflen
Fr. Barbara Reckers, Frauenselbsthilfe nach Krebs, Mannheim
Prof. Dr. Reinhold Schwarz, AG Psychoonkologie in der Dt. Krebsgesellschaft
Prof. Dr. Werner Schweidtmann, Klinik, Bad Waldliesborn
PD Dr. Johannes Teichmann, Rehazentrum Oberharz, Clausthal-Zellerfeld
Elisabeth Graff, Berufsverband Deutscher Psychologinnen und Psychologen
Moderation:
Prof. Dr. Joachim Weis, Klinik für Tumorbiologie, Freiburg
Verena Pimmer, Deutsche Rentenversicherung Bund, Referat 0422
Arbeitsgruppe 3: Ergotherapie, Künstlerische Therapien, Sozialarbeit
Prof. Dr. Jürgen Barth, Reha-Klinik Nordfriesland, St. Peter-Ording
Reinhard Doebel-Jöres, Röpersberg-Klinik (Sozialdienst), Ratzeburg
Margot Grewohl, Deutscher Verband der Ergotherapeuten, Karlsbad
Dr. Harald Gruber, Dt. Fachverband für Kunst- und Gestaltungstherapie
Dr. Jürgen Körber, Reha-Klinik Nahetal, Bad Kreuznach
Herr Prahl, Median-Klinik (Sozialdienst), Bad Sülze
Ilse Weis, Dt. Vereinigung Sozialarbeit im Gesundheitswesen, Heidelberg
Frau Prof. Wichelhaus, Heilpädagogische Fakultät Uni-Köln
Dr. R. Buschmann-Steinhage, Deutsche Rentenversicherung Bund, Referat 0420
Moderation:
Dr. Ursula Domann, Klinik für Tumorbiologie, Freiburg
Berthold Lindow, Deutsche Rentenversicherung Bund, Referat 0432
- 140 -
Anhang 6: Brustkrebs-Patientinnenbefragung zur Leitlinie für die Rehabilitation
von Brustkrebs-Patientinnen
Exemplarische Darstellung des Fragebogens mit den Beispielen Therapiemodul
„Sporttherapie“ und „Physiotherapie“.
Sehr geehrte Patientin,
Sie sind zur Rehabilitation aufgenommen worden wegen Ihrer Brustkrebserkrankung.
Wir möchten Ihnen zu Ihren Erfahrungen in der Rehabilitation gerne einige Fragen
stellen. Dieser Fragebogen ist Teil einer Erhebung, mit der die Behandlung von
Patientinnen mit Brustkrebs in der stationären Rehabilitation untersucht werden
soll.
Wir möchten Sie fragen, was Ihnen wichtig ist in Ihrer Reha-Behandlung.
Die Ergebnisse dieser Umfrage sind entscheidend für unsere Arbeit: die Erstellung einer
Leitlinie zur Rehabilitation von Patientinnen mit Brustkrebs.
Sie können uns wertvolle Informationen geben über Ihre Reha-Erfahrungen und Ihre
Erwartungen und Wünsche an die Rehabilitation.
In diesem Fragebogen kreuzen Sie bitte an, wie wichtig einzelne Behandlungen für Sie
persönlich sind.
Wir bitten Sie auch um Ihre Meinung zur möglichen Verbesserung der Behandlung in
der Rehabilitation bei Ihrer Brustkrebserkrankung.
Bitte beantworten Sie die folgenden Fragen zu verschiedenen Themen aus Ihrer ganz
persönlichen Sicht.
Bitte beachten Sie die folgende Seite:
- 141 -
Ihre Teilnahme ist freiwillig und anonym. Wir erfragen keine Namen und keine Angaben
aus Ihrer Krankenakte oder von Ihren behandelnden Ärzten.
Wir versichern Ihnen, dass Ihre Angaben absolut vertraulich behandelt werden!
Der ausgefüllte Fragebogen wird an die Klinik für Tumorbiologie Freiburg geschickt und
nur dort anonym bearbeitet.
Wir bitten Sie unser Forschungsvorhaben zu unterstützen.
Bitte geben Sie den ausgefüllten Fragebogen im verschlossenen Kuvert in Ihrem
Stationszimmer ab.
Falls Sie nicht teilnehmen möchten, brauchen Sie den Fragebogen nicht auszufüllen.
Bitte geben Sie den Fragebogen dennoch im Stationszimmer zurück, wir können ihn
dann an andere Patienten ausgeben.
Bei Rückfragen wenden Sie sich bitte an die Mitarbeiter Ihrer Reha-Klinik oder an:
Dr. Dipl.-Psych. Ursula Domann
Klinik für Tumorbiologie Freiburg
Breisacher Str. 117
79106 Freiburg i. Br.
Tel: 0761 – 206-2228
E-Mail: [email protected]
- 142 -
Zunächst bitten wir Sie um die Beantwortung der folgenden kurzen Fragen:
Alter: _____ Jahre
Lebenssituation:
allein lebend
mit Partner u./o. Familie zusammenlebend
Anzahl Kinder:
______ mit im Haushalt lebend
_______ nicht mit im Haushalt lebend
Sind Sie erwerbstätig?
(auch: wenn Sie zurzeit krank geschrieben sind, aber in einem Arbeitsverhältnis stehen)
Ja
Nein (Hausfrau, Rentnerin, arbeitslos)
Datum Erstdiagnose: ____ /____ (Monat / Jahr)
Handelt es sich bei Ihrer derzeitigen Brustkrebserkrankung um..
eine Ersterkrankung
ein Rezidiv (Wiederauftreten des Tumors)
weiß nicht
Wurden
im
Rahmen
der
Brustkrebserkrankung
(Tochtergeschwülste) festgestellt?
Ja
Nein
zusätzlich
Metastasen
weiß nicht
Welche Therapien haben Sie
(Mehrfachnennungen möglich)
während
der
Bestrahlung
Chemotherapie
Anti-Östrogene
Immuntherapie
- 143 -
letzten
3
Monate
erhalten?
Waren Sie bereits früher in Reha wegen einer Tumorerkrankung?
' 1. Ich bin zum ersten Mal in Reha wegen einer Brustkrebserkrankung
' 2. Ich war bereits früher in Reha wegen einer Brustkrebserkrankung
' 3. Ich war bereits früher in Reha wegen einer anderen onkologischen Erkrankung
Falls Sie bereits früher in Reha waren, wann fand Ihre letzte Reha wegen einer
Tumorerkrankung statt?
Datum ____ /____ (Monat / Jahr)
Welches sind Ihre Hauptziele während des jetzigen Reha-Aufenthaltes?
(Mehrfachnennungen möglich)
' Information und Aufklärung über die Krebserkrankung und über Krebstherapien
' Information zur Ernährung, z.B. zur gesunden Ernährung, zur Gewichtsregulation
' Besserung von Behandlungsfolgen, z.B. Lymphödem, Müdigkeit, Appetitlosigkeit
' Steigerung der Leistungsfähigkeit
' Verbesserung der Schmerzbehandlung
' Besserung im seelischen Bereich, z.B. Abbau von Ängsten, Aufbau des Selbstvertrauens,
Erlernen von Bewältigungsstrategien
' Beratung und Unterstützung zur Lebensplanung im sozialen Bereich, z.B. in der Familie, mit
Freunden, Bekannten, Kollegen
' Information und Hilfen bei sozialrechtlichen Fragen, z.B. zum Schwerbehindertenausweis,
zur Rente, zu Hilfen im Haushalt
' Information und Hilfen zu beruflichen Fragen, z.B. zum Wiedereinstieg in den Beruf, zur
Umschulung
' Kontakte zu anderen Betroffenen
' andere, nämlich __________________________________________
- 144 -
Wie wichtig sind die folgenden Angebote für Sie während Ihres
Reha - Aufenthaltes?
1. Sport- und
Bewegungstherapie
gar nicht
wichtig
weniger
wichtig
wichtig
sehr wichtig
z.B. Ausdauergymnastik, Fitnesstraining,
Ausdauertraining z.B. Laufen, Radfahren,
Schwimmen
'
'
'
'
Fahrrad-Ergometer
'
'
'
'
'
'
'
'
'
'
'
'
gar nicht
wichtig
weniger
wichtig
wichtig
sehr wichtig
'
'
'
'
'
'
'
'
'
'
'
'
'
'
'
'
Spezifische Gymnastikgruppe
z.B. Sporttherapie mit Tumorpatienten,
Entstauungsgymnastik
Sport und Spiel
z.B. Spaziergänge, Ballspiele
2. Krankengymnastik
Spezifische Krankengymnastik
z. B. nach Brust-Operation/ Bestrahlung,
Entstauungsgymnastik
Atemgymnastik
z. B. bei Atembeschwerden oder Luftnot
Begleitende Krankengymnastik
z. B. als Wirbelsäulengymnastik
Gymnastik im Bewegungsbad
......
- 145 -
Welche Bereiche sind für Sie besonders wichtig?
Tragen Sie bitte die zugehörige Ziffer des entsprechenden Bereiches in die
Zeile ein (z.B. 2 für Krankengymnastik, 10 für Ergotherapie).
Bitte nach Prioritäten ordnen d.h. 1. ist der für Sie wichtigste Bereich, 2.
ist der zweitwichtigste, 3. ist der drittwichtigste.
1. _____________________________________________________________________
2. _____________________________________________________________________
3. _____________________________________________________________________
Fehlen wichtige Anwendungen, die für Sie in der Rehabilitation hilfreich
waren?
Nein
Ja, nämlich ______________________________________________________
- 146 -
Welche Angebote sind für Sie nach dem Reha-Aufenthalt in der Nachsorge
wichtig?
Angebote in der Nachsorge:
gar nicht
wichtig
weniger
wichtig
wichtig
sehr wichtig
'
'
'
'
'
'
'
'
'
'
'
'
'
'
'
'
'
'
'
'
'
'
'
'
'
'
'
'
z. B. regelmäßige Bewegung und sportliche
Aktivität
Krankengymnastik, Massagen
z.B. zum Erhalt der Beweglichkeit, bei
Schmerzen
Informationen
z. B. Informationen zu Therapien, Umgang
mit Lymphödemen
Ergotherapie
z. B. zur Unterstützung bei Behinderung und
Funktionsdefiziten
Psychologische Information und Beratung
z. B. bei Ängsten, Problemen in Familie und
Beruf, zur Krankheitsbewältigung
Sozialberatung / Berufsberatung
z. B. bei beruflichen Schwierigkeiten oder
Behinderung
z.B. Mal-, Musik-, Tanztherapie
- 147 -
Wie ausführlich sind Sie während der Rehabilitation über folgende Bereiche
in der Nachsorge informiert worden?
Bereiche in der Nachsorge:
Die Information während der Reha war..
sehr gut
gut
zufrieden
stellend
schlecht
Medizinische Nachsorge
'
'
'
'
'
'
'
'
Krankengymnastik und Massage
'
'
'
'
Psychologische Beratung und Psychotherapie
Hilfen im Alltag, z.B. Essen auf Rädern
'
'
'
'
'
'
'
'
Beratungsstellen, z.B. Krebsberatungsstellen,
Tumorzentren
Selbsthilfegruppen
'
'
'
'
'
'
'
'
Künstlerische Therapien, z.B. Kurse in Mal-,
Musik-, Tanztherapie
Möglichkeiten des Wiedereinstiegs in den
Beruf
Sozialrechtliche Beratungen, z.B.
Schwerbehindertenausweis, Berentung
'
'
'
'
'
'
'
'
'
'
'
'
Haben wir etwas in diesem Fragebogen vergessen oder nicht
angesprochen, dass für Sie in der Rehabilitation wichtig war?
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
Vielen herzlichen Dank für Ihre Mitarbeit!
- 148 -

Leitlinienreport Brustkrebs - Deutsche Rentenversicherung

Transcrição

Documentos relacionados

Bad Lippspringe Cecilien-Klinik

Psychosomatische Kliniken

Metastasierter Brustkrebs

Verzicht auf die axilläre Lymphonodektomie bei befallenem Sentinel

Medizinische Rehabilitation

Vitamin D und Mammakarzinom - Frauenärzte Saarbrücken-West

Klinik Sonnenbichl KONZEPT

Anlage 1 1. Fachliche Voraussetzungen diabetologisch qualifizierte

Position des DBfK zur Sicherung der Hygienestandards in

Informationsblatt Die neue Gesundheitsversicherung