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Antikoagulation bei Vorhofflimmern
CHRISTOPH SUCKER, LABOMED GERINNUNGSZENTRUM BERLIN
Thromboembolische Komplikationen stellen eine entscheidende Komplikation bei
Patienten mit Vorhofflimmern dar. Insbesondere sind kardioembolische Ereignisse bei Vorhofflimmern eine wichtige Ursache des Schlaganfalls; es wird davon
ausgegangen, dass etwa 20% der Schlaganfälle kardioembolischer Genese sind,
wobei wiederum das Vorhofflimmern die wichtigste Ursache darstellt [18].
Die Prävalenz des Vorhofflimmerns in der westlichen Bevölkerung ist altersabhängig. Während Vorhofflimmern bei Kindern, Jugendlichen und jungen Erwachsenen eine Rarität darstellt, wird es bei ca. 10 % aller Menschen im Alter von 80
Jahren beobachtet [8]. Aufgrund der demografischen Entwicklung mit einem zunehmend älteren Bevölkerungsanteil ist davon auszugehen, dass in den nächsten Jahrzehnten die Fallzahlen von Patienten mit Vorhofflimmern und somit auch
die mit kardioembolischen Ereignissen durch Vorhofflimmern ansteigen dürften.
Schätzungen für die USA zufolge wird dort die Zahl der Patienten mit Vorhofflimmern von ca. 2.000.000 im Jahr 1995 auf 5.500.000 im Jahr 2050 ansteigen
[8]. Somit wird klar, dass die Antikoagulation bei Patienten mit Vorhofflimmern
zukünftig noch eine weitaus größere Bedeutung haben wird, als dies bereits heute der Fall ist.
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Indikationsstellung zur Antikoagulation
Die Indikationsstellung zur Antikoagulation bei Patienten mit Vorhofflimmern beruht auf einer Abschätzung des thromboembolischen Risikos ohne Antikoagulation einerseits
und des Blutungsrisikos unter oraler
Antikoagulation andererseits. Hierfür
das
unter Berücksichtigung eines
eventuell
abgelaufenen
Schlaganfalls
zukünftige
Schlaganfallrisiko
abgeschätzt werden. Die Ermittlung
des CHADS2-Scores sowie des im
Folgenden abgehandelten CHA2DS2Vasc-Scores ist tabellarisch dargestellt (Tab. 1).
werden heute verschiedene Score-
Die ursprüngliche Publikation zur
Systeme eingesetzt.
Abschätzung des Schlaganfallrisikos
mit dem CHADS2-Scores beruhte
nur auf recht geringen Patientenzah-
CHADS2-Score
len. Eine erneute Evaluation, welche
Der CHADS2-Score war lange Zeit
im Jahr 2011 publiziert wurde, bestä-
der maßgebliche Score zur Abschät-
tigte jedoch, dass es mit zunehmen-
zung des Schlaganfallrisikos bei Pa-
dem CHADS2-Score zu einem An-
tienten mit Vorhofflimmern [6, 7]. Bei
stieg des Schlaganfallrisikos kommt
Anwendung dieses Scores kann mit
[15]. Eine Angabe des resultierenden
Hilfe eines Punktesystems
Schlaganfallrisikos für beide Scores
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unter Berücksichtigung des
Vorliegens einer Herzinsuffizienz, einer arteriellen Hypertonie sowie eines Diabetes mellitus,
unter Berücksichtigung des
Lebensalters sowie
ist nachfolgend grafisch dargestellt
(Abb. 1). Eine Indikation zur langfristigen Antikoagulation bei Vorhofflimmern wird heute dann gesehen,
wenn der CHADS2-Score bei mindestens 2 Punkten liegt.
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Kriterium
CHADS2-Score
CHA2DS2-Vasc-Score
Anwendung
Punkte
Anwendung
Punkte
Herzinsuffizienz
ja
1
ja
1
arterielle Hypertonie
ja
1
ja
1
Diabetes mellitus
ja
1
ja
1
anamnestisch
ja
2
ja
2
65-74 Jahre
nein
---
ja
1
ab 75 Jahre
ja
2
ja
1
weibliches Ge-
nein
---
ja
1
nein
---
ja
1
Schlaganfall/TIA
Alter
schlecht
Gefäßerkrankung
Tabelle 1: Kriterien zur Ermittlung des CHADS2-Score und des CHA2DS2-VascScore; der Gesamtpunktwert ergibt sich aus der Summe der einzelnen Punktwerte für die vorliegenden Risikofaktoren des Patienten.
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Schlaganfallrisiko (%/Jahr) 25 20 15 Gage et al., 2004 10 Olesen et al., 2011 5 0 0 1 2 3 4 5 6 CHADS2-­‐Score Abbildung. 1: Statisches Schlaganfallrisiko bei Vorhofflimmern in Abhängigkeit
vom CHADS2-Score [7, 15].
CHA2DS2-Vasc-Score
Die Einführung des CHA2DS2-Vasc-
Schlaganfallrisiko erheblich, so dass
Scores beruht auf der Erkenntnis,
hier die Indikationsstellung zu oralen
dass sich Subgruppen von Patienten
Antikoagulation
mit niedrigem CHADS2-Score hin-
Diesem Umstand sollte durch Einfüh-
sichtlich des Schlaganfallrisikos er-
rung
heblich unterscheiden können. Bei-
CHA2DS2-Score,
spielsweise variiert gerade bei einem
schenkt und somit eine exaktere
CHADS2-Scores von 1 Punkt das
Bewertung des Schlaganfallrisikos
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eines
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problematisch
neuen
ist.
Scores,
des
Beachtung
ge-
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bei Vorhofflimmern ermöglicht wer-
HAS-BLED-Score
den [12, 14].
Jede Antikoagulation bedarf einer
Im Gegensatz zum CHADS2-Score
strikten
wird im CHA2DS2-Vasc-Score das
zwischen der Verhinderung von Er-
Lebensalter stärker gewichtet, das
eignissen durch die Antikoagulation
weibliche Geschlecht als Risikofaktor
einerseits und möglichen Komplikati-
erfasst und das Vorliegen vaskulärer
onen, insbesondere therapieinduzier-
Erkrankungen,
der
ten Blutungen, andererseits. Der
Arteriosklerose, als zusätzliches Ri-
Nutzen einer langfristigen Antikoagu-
siko gewertet. Die sich ergebenden
lation ist somit nur gegeben, wenn
Unterschiede
zwischen
CHADS2-
die Reduktion vaskulärer Ereignisse
Score
CHA2DS2-Vasc-Score
die therapieinduzierte Blutungsge-
und
insbesondere
Nutzen-Risiko-Abwägung
sind in Tabelle 1 dargestellt.
fährdung des Patienten übersteigt.
Bei Patienten mit einem CHADS2-
Zur Bewertung des Blutungsrisikos
Score von 1 Punkt, bei denen bisher
ist die klinische Einschätzung des
keine Indikation für eine orale An-
Arztes maßgeblich. Zur objektiveren
tikoagulation gesehen wurde, erlaubt
Einschätzung
der CHA2DS2-Vasc-Score eine diffe-
wurden verschiedene Algorithmen
renziertere Aussage über das indivi-
vorgeschlagen, wobei dem soge-
duelle Schlaganfallrisiko. Eine Indi-
nannten
kation für eine orale Antikoagulation
größte klinische Bedeutung zukommt
wird bei diesen Patienten bei einem
[17].
CHA2DS2-Vasc-Score von mindes-
Die Kriterien, die in diesem Score
tens 2 Punkten gesehen.
erfasst werden und eine Steigerung
des
Blutungsrisikos
„HAS-BLED“-Score
die
des Blutungsrisikos bedingen, sind:
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Vorliegen einer arteriellen Hypertonie,
Vorliegen einer Lebererkrankung oder Nierenerkrankung,
Schlaganfall in der Vorgeschichte,
vorausgegangene
schwere
Blutung oder Prädisposition für
Blutungen,
labile INR-Einstellung unter der
oralen Antikoagulation mit
Kumarinderivat,
Lebensalter > 65 Jahre,
Begleitmedikation mit Erhöhung des Blutungsrisikos sowie
Alkoholanamnese.
unter anderen Antikoagulanzien als
den Kumarinderivaten erhöht. Das
Blutungsrisiko steigt in Abhängigkeit
von dem durch die ermittelte Gesamtpunktzahl
definierten
HAS-
BLED-Score an; es liegt statistisch
bei einem Score = 0 bei ca. 1% pro
Jahr (0,9 bis 1,13 % pro Jahr), nimmt
mit steigendem Score zu und beträgt
bei einem Score ≥ 5 ca. 10% pro
Jahr (9,1 bis 12,5 % pro Jahr).
Für jedes der genannten neun Kriterien wird ein Punktwert ermittelt und
hieraus das Blutungsrisiko unter oraler
Antikoagulation
mit
Kumarin-
derivat abgeschätzt. Für die Bewertung des Blutungsrisikos unter anderen Antikoagulanzien, insbesondere
den neuen oralen Antikoagulanzien
(NOAK), ist dieser Score nicht evaluiert; es ist jedoch davon auszugehen,
dass das Vorliegen der genannten
Kriterien auch das Blutungsrisiko
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Verfügbare Antikoagulanzien bei
charakterisiert ist. Weltweit gesehen
Vorhofflimmern
stellt hingegen Warfarin das am häu-
Kumarinderivate
figsten eingesetzte Kumarinderivat
Die
Vitamin-K-Antagonisten
vom
Kumarintyp stellen seit Jahrzehnten
den Standard der oralen Antikoagulation bei Patienten mit Vorhofflimmern dar. Die Wirkung dieser Pharmaka beruht auf einer Hemmung des
Enzyms Vitamin-K-Epoxidreduktase,
was zu einer verminderten Bildung
aktivierbarer
Vitamin-K-abhängig
dar; dieses weist gegenüber Phenprocoumon eine deutlich kürzere
Halbwertszeit von ca. 30 bis 50
Stunden auf [23]. Differenzialtherapeutisch ist von Bedeutung, dass
keine aktiven Metaboliten von Warfarin in die Muttermilch übergehen, so
dass dieses Kumarinderivat in der
Stillzeit eingenommen werden kann.
gebildeter Gerinnungsfaktoren und
Aufgrund der geringen therapeuti-
konsekutiv zu einer verminderten
schen Breite der Kumarinderivate ist
Fibrinbildung führt. Durch bestim-
ein Monitoring zwingend erforderlich,
mungsgemäßen Einsatz der Kuma-
was heute durch periodische Über-
rinderivate lässt sich das Risiko von
prüfung des INR-Werts („Internatio-
Schlaganfällen bei Vorhofflimmern
nal Normalized Ratio“) erfolgt [10].
um ca. 70 bis 80 % reduzieren [4].
Der INR-Wert ist ein international
In Deutschland wird zumeist das
Kumarinderivat
Phenprocoumon
(z.B. Marcumar®, Falithrom®) verschrieben, welches durch eine lange
Halbwertszeit von 90 bis 140 Stunden und folglich einer langen Abklingdauer von sieben bis 14 Tagen
standardisiert bestimmter Wert; im
Gegensatz zur Prothrombinzeit nach
Quick („Quick-Wert“) hängt die Höhe
des INR nicht von der Bestimmungsmethode ab, so dass die in
verschiedenen Laboratorien ermittelten INR-Werte weltweit vergleichbar
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sind.
INR-Selbstmanagement, in dem die
Bei Patienten mit Vorhofflimmern
Patienten
wird die Einstellung der Kumarinthe-
Schulung mit einem Gerinnungsmo-
rapie in der Regel mit einem INR-
nitor ihre INR-Werte selbst ermitteln
Zielbereich von 2 bis 3 vorgenom-
und anhand der Ergebnisse gegebe-
men. Dieser Zielbereich ist durch das
nenfalls unabhängig vom Arzt eine
geringstmögliche Blutungsrisiko bei
Dosisanpassung durchführen. In vie-
bestmöglicher Prophylaxe zerebraler
nach
entsprechender
len Studien zeigte sich, dass unter
Insulte gekennzeichnet [5]. Die Rea-
INR-Selbstmanagement die Einstel-
lität zeigt, dass die Einstellungsquali-
lungsqualität deutlich besser ist als
tät unter Kumarinen häufig nicht be-
im konventionellen Monitoring durch
friedigend ist:
periodische Blutentnahmen seitens
So liegen auch in großen Studien nur
ca. 50% der Werte im Zielbereich;
bei einer großen Anzahl findet sich
eine subtherapeutische Einstellung
des Arztes. Dies führte zu einer deutlichen Reduktion der Ereignisrate im
Vergleich zum konventionellen INRManagement [21].
mit einem INR-Wert unterhalb des
Entscheidende Vorteile der Kuma-
Zielbereiche [19]. Da die Effektivität
rinbehandlung sind die große prakti-
der Kumarintherapie an eine gute
sche Erfahrung, die gute Studienla-
INR-Einstellung gebunden ist, geht
ge, das universell verfügbare etab-
eine schlechte Einstellung mit einem
lierte und standardisierte Monitoring,
erhöhten Ereignisrisiko für den Pati-
die Möglichkeit der spezifischen An-
enten bei zu niedrigen INR-Werten
tagonisierung sowie die geringen
einher.
Kosten. Nachteile bestehen hinsicht-
Eine wichtige Option, die Einstellung
zu optimieren, bietet das sogenannte
lich der Effizienz, aufgrund des erforderlichen Monitorings und nicht
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zuletzt aufgrund der Blutungsgefahr.
Neue orale Antikoagulanzien (NO-
Nach Studienlage ist mit ca. 0,5%
AK)
tödlicher Hirnblutungen unter Antiko-
Durch die Einführung der neuen ora-
agulation mit Kumarinderivaten pro
len Antikoagulanzien (NOAK) wurde
Jahr zu rechnen [11].
für die Antikoagulation von Patienten
mit Vorhofflimmern eine Alternative
zur
Behandlung
derivaten
NOAK
Etexilat
mit
geschaffen.
sind
KumarinUnter
den
derzeit
Dabigatran-
(Pradaxa®),
Rivaroxaban
(Xarelto®) und Apixaban (Eliquis®)
zur Antikoagulation bei Patienten mit
Vorhofflimmern zugelassen.
Dabigatran
Dabigatran-Etexilat (Pradaxa®) ist
ein direkter oraler Thrombininhibitor,
die aktive Substanz ist Dabigatran.
Hinsichtlich des pharmakologischen
Profils sind bei Dabigatran die geringe orale Bioverfügbarkeit von nur 6,5
% und die starke Abhängigkeit der
Elimination von der Nierenfunktion
von Bedeutung [20].
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Dabigatran-Etexilat ist für die Antiko-
gegenüber Kumarinderivat mit Re-
agulation
in
duktion des Auftretens von Schlag-
Deutschland zugelassen. Maßgeb-
anfällen und systemischen Embolien
lich für die Zulassung der Substanz
aufgezeigt
in dieser Indikation war die RELY-
1,69% pro Jahr). In einer niedrigeren
Studie („Dabigatran versus Warfarin
Dosierung von 2 x 110 mg/d war Da-
in Patients with Atrial Fibrillation“),
bigatran-Etexilat der Kumarinmedika-
die im Jahr 2009 publiziert wurde [3].
tion nicht unterlegen (1,53 % pro
Ziel der Studie war es, die Nicht-
Jahr vs. 1,69 % pro Jahr). Unter Do-
Unterlegenheit von Dabigatran bei
sierung von 2 x 150 mg/d zeigte sich
Patienten mit nicht-valvulärem Vor-
unter Dabigatran-Etexilat eine ver-
hofflimmern gegenüber der Stan-
gleichbare Blutungsrate wie unter
dardtherapie mit Kumarinderivat zu
Kumarinderivat, in der niedrigeren
belegen.
Dosis war die Blutungsrate unter
Insgesamt wurden in die Studie über
Dabigatran geringer.
18.000
eingeschlossen;
Relevante Nebenwirkungen von Da-
der mittlere CHADS2-Score lag bei
bigatran waren die relativ schlechte
2,2 Punkten, wobei 32% der Patien-
Verträglichkeit mit häufiger Dyspep-
ten einen CHADS2-Score von 0 bis 1
sie, Hepatotoxizität, Steigerung der
Punkt aufwiesen. Etwa 20% der Pa-
Rate gastrointestinaler Blutungen im
tienten hatten bereits einen Schlag-
Vergleich zu Kumarinderivaten sowie
anfall
transitorisch-
ein gehäuftes Auftreten von Myokar-
ischämische Attacke (TIA) erlitten.
dinfarkten. Kritische Aspekte der
Durch die Studie wurde eine Überle-
RELY-Studie waren die Untersu-
genheit von Dabigatran-Etexilat in
chung eines Niedrigrisikokollektives,
einer Dosierung von 2 x 150 mg/d
die recht hohe Blutungsrate der Kon-
bei
Vorhofflimmern
Patienten
oder
eine
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(1,11% pro Jahr vs.
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trollgruppe im Vergleich zu anderen
valvulärem Vorhofflimmern war die
Studien sowie die Verzerrung der
ROCKET-AF-Studie, die an über
Studienergebnisse durch schlechte
14.000 Patienten durchgeführt wurde
INR-Einstellung der Kontrollgruppe
[16]. Der mittlere CHADS2-Score lag
unter Kumarinderivat.
bei 3,48; 55% der Patienten hatten in
Die Standarddosierung für Dabigat-
der Vorgeschichte einen Schlaganfall
ran-Etexilitat beträgt 2 x 150 mg/d,
oder eine transitorisch-ischämische
eine reduzierte Dosierung von 2 x
Attacke (TIA) erlitten. Primärer Wirk-
110 mg/d wird im Alter über 80 Jahre
samkeitsendpunkt war das Auftreten
sowie bei erhöhtem Blutungsrisiko
von Schlaganfällen und systemi-
empfohlen.
schen Embolien, primärer Sicherheitsendpunkt war das Auftreten klinisch relevanter Blutungen. In der
Rivaroxaban
Studie zeigte sich, dass Rivaroxaban
Auch Rivaroxaban (Xarelto®) ist zur
in der hierfür zugelassenen Dosie-
langfristigen Antikoagulation bei Pa-
rung von 20 mg/d hinsichtlich der
tienten mit nicht-valvulärem Vorhof-
Verhinderung des primären End-
flimmern zugelassen. Es handelt sich
punkts der Behandlung mit dem
um einen direkten reversiblen Xa-
Kumarinderivat nicht unterlegen ist;
Inhibitor mit einer guten Bioverfüg-
die jährliche Ereignishäufigkeit unter
barkeit von 80 bis 100%, einer Halb-
Rivaroxaban und Warfarin unter-
wertszeit von fünf bis neun Stunden
schied sich nicht signifikant (1,71%
und einer renalen Ausscheidungsra-
vs. 2,16%).
te von ca. 30%.
Bemerkenswert ist, dass der hämor-
Die Zulassungsstudie zur Antikoagu-
rhagische Schlaganfall unter Medika-
lation mit Rivaroxaban bei nicht-
tion mit Rivaroxaban signifikant sel-
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tener auftrat als unter Medikation mit
geringeren renalen Elimination ver-
Warfarin (0,26% vs. 0,44% jährlich).
glichen mit Dabigatran aus.
Insgesamt zeigt die Studie somit bei
Wie Dabigatran und Rivaroxaban ist
vergleichbarer Wirksamkeit ein ver-
auch Apixaban inzwischen für die
mindertes Risiko für hämorrhagische
Antikoagulation von Patienten mit
Schlaganfälle unter Medikation mit
nicht-valvulärem Vorhofflimmern zu-
Rivaroxaban. Wie bei der RELY-
gelassen. In der für die Zulassung
Studie war auch in der ROCKET-AF-
maßgeblichen
ARISTOTLE-Studie
Studie eine schlechte Einstellung
(„Apixaban for the Prevention of
des Kontrollkollektivs mit Warfarin zu
Stroke in Subjects with Atrial Fibrilla-
bemängeln, was bei der kritischen
tion”), in der insgesamt über 18.000
Bewertung der Ergebnisse zu be-
Patienten (mittlerer CHADS2-Score
rücksichtigen ist. Es lässt sich daher
2,2
anhand der Studie nicht sicher bele-
CHADS2-Score von 0 bis 1) entwe-
gen, dass die Medikation mit Rivaro-
der Apixaban oder das Kumarinderi-
xaban einer gut eingestellten Kuma-
vat Warfarin erhielten, zeigte sich
rinmedikation überlegen ist.
unter Apixaban nach einer Therapie-
Punkte,
34%
der
Patienten
dauer von über zwei Jahren eine
Apixaban
Bei Apixaban (Eliquis®) handelt es
sich um einen oral verfügbaren XaInhibitor mit vergleichbarer Pharmakologie wie Rivaroxaban; auch diese
Substanz weist eine gute Bioverfügbarkeit von ca. 50% auf und zeichnet
sich durch eine mit ca. 25% deutlich
jährliche
Risikoreduktion
von
Schlaganfall und systemischer Embolie
von
21 %
gegenüber
der
Kumarinmedikation (1,27 % vs. 1,6
%); hierbei war insbesondere die
Häufigkeit hämorrhagischer Schlaganfälle signifikant vermindert (0,24 %
vs. 0,47 %), während die Raten
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sonstiger Schlaganfälle sich nicht
Aspekte der Differenzialtherapie
signifikant
Ebenso
Mit Einführung der neuen oralen An-
traten sonstige Blutungsereignisse
tikoagulanzien (NOAK) wurde eine
unter Medikation mit Apixaban ent-
therapeutische Alternative zur zuvor
weder signifikant seltener oder nicht
alleinig verfügbaren Behandlung mit
häufiger auf (gastrointestinale Blu-
Kumarinderivaten geschaffen. Somit
tungen) als unter der Vergleichsme-
stehen zur Antikoagulation bei Pati-
unterschieden.
dikation mit Kumarinderivat [9]. Kriti-
enten mit Vorhofflimmern in Deutsch-
scher Aspekt der Studie ist wie bei
land neben den Kumarinderivaten
den Zulassungsstudien der anderen
auch die NOAK Dabigatran, Rivaro-
neuen Antikoagulanzien die schlech-
xaban und Apixaban zur Verfügung.
te INR-Einstellung in der Kontroll-
Bei einer Neueinstellung können
gruppe mit Kumarinderivat.
somit alle genannten Antikoagulanzien eingesetzt werden.
Betont werden muss, dass heute
nicht gesichert ist, dass die NOAK
hinsichtlich der Reduktion des primären Endpunkts den Kumarinderivaten überlegen sind, wobei die Wirkung der Kumarinderivate an eine
gute INR-Einstellung gebunden ist.
Daher profitieren Patienten mit guter
INR-Einstellung unter Kumarinderivat
nicht von einer Umstellung auf neue
orale Antikoagulanzien. Bei unzureichender INR-Einstellung
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unter
einer Medikation mit Kumarinderivat
werden müssen.
kann bei geeigneten Patienten durch
Der Einsatz der NOAK erfordert eine
ein
eine
strikte Beachtung der Begleiterkran-
deutliche Verbesserung der Einstel-
kungen. So sind die NOAK bei Pati-
lungsqualität erzielt und somit die
enten mit mechanischem Herzklap-
Effektivität der Medikation erhöht
penersatz nicht zugelassen; der Ein-
werden. Informationen über das INR-
satz von Dabigatran wird zudem bei
INR-Selbstmanagement
Selbstmanagement können über die
Patienten mit koronarer Herzkrank-
„Arbeitsgemeinschaft Selbstkontrolle
heit (KHK) aufgrund des vermehrten
der Antikoagulation e.V.“ (ASA) be-
Auftretens von Myokardinfarkten und
zogen werden, die bereits im Jahr
akuten
2009
INR-
kritisch diskutiert [22]. Bei Nierenin-
Selbstmanagement publiziert hat [2].
suffizienz muss gegebenenfalls eine
Unschätzbarer Vorteil der Kumarin-
Dosisanpassung
derivate ist derzeit das Vorliegen
schwerer Niereninsuffizienz sind alle
zahlreicher Studien und Metaanaly-
derzeit verfügbaren NOAK kontrain-
sen sowie die jahrzehntelange Erfah-
diziert. Ebenso ist eine mögliche He-
rung außerhalb von Studien, wäh-
patotoxizität bei Einnahme von NO-
rend zu den NOAK derzeit nur die
AK zu beachten. Ferner ist gerade
Zulassungsstudien
einzelne
unter Dabigatran nach Studienlage
Subgruppen-Analysen vorliegen. Zur
mit einem erhöhten Risiko für gastro-
breiten Anwendung von NOAK be-
intestinale Blutungen im Vergleich zu
darf es somit noch der Erfahrung der
Kumarinderivaten
Ärzte im klinischen Alltag. Zudem
Schließlich sind die Erfahrungen zum
sind viele Fragen offen, die und noch
Einsatz von NOAK bei Patienten, die
in Studien thematisiert und gelöst
zusätzlich zur Antikoagulation mit
Empfehlungen
zum
und
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Koronarsyndromen
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(ACS)
erfolgen,
zu
bei
rechnen.
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weiteren Gerinnungshemmern, ins-
angesehen; hingegen ist bei Kuma-
besondere
Thrombozytenfunktions-
rinderivaten aufgrund der geringen
hemmern wie Aspirin und Thienopy-
therapeutischen Breite ein Monito-
ridinen (Clopidogrel, Prasugrel) be-
ring durch periodische Überprüfung
handelt werden, begrenzt.
der INR-Werte unabdingbar.
Schließlich ist anzumerken, dass für
Dieses Monitoring unter Medikation
die NOAK bis heute kein spezifi-
mit Kumarinderivaten ist zwar mit
sches Antidot im Blutungsfall zur
einem gewissen Aufwand verbun-
Verfügung steht; der empfohlene
den, allerdings ergeben sich auch
Einsatz von rekombinantem aktivier-
Vorteile: So fördert das Monitoring
tem Faktor VIIa (rFVIIa, NovoSe-
die Therapiesicherheit, wirkt sich
ven®)
Prothrombinkomplex
positiv auf die Compliance und Ad-
(PPSB) im Blutungsfall stellt keine
herence therapierter Patienten aus
spezifische
dar,
und bietet die Möglichkeit einer indi-
sondern soll durch Stimulation der
viduellen Anpassung der Dosierung
Hämostase die Blutungsneigung re-
in Abhängigkeit von den erhobenen
duzieren. Hingegen kann die Wir-
Befunden.
kung von Kumarinderivaten spezi-
Das fehlende Monitoring unter NOAK
fisch durch Gabe von Vitamin K an-
könnte
tagonisiert bzw. durch Gabe von Pro-
schränkung der Compliance der Pa-
thrombinkomplex-Präparaten (PPSB)
tienten einhergehen, zudem ist bei
spezifisch und rasch aufgehoben
fehlendem Monitoring eine individu-
werden.
elle Einstellung der Medikation, an-
Als entscheidender Vorteil der NOAK
ders als bei den Kumarinen, derzeit
wird häufig der mögliche Verzicht auf
nicht möglich.
ein Monitoring unter der Therapie
Aufgrund dieser und weiterer kriti-
oder
Antagonisierung
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hingegen
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mit
einer
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Ein-
scher Aspekte der NOAK wurde im
September 2012 eine Stellungnahme
der
Arzneimittelkommission
Deutschen
Ärzteschaft
der
publiziert:
Demnach ergibt sich nach Ansicht
der Kommission für Patienten in
Deutschland, die zur Prophylaxe
kardioembolischer
Vorhofflimmern
Ereignisse
mit
bei
Vitamin-K-
Antagonisten gut einstellbar sind,
derzeit kein Vorteil durch eine Therapie mit Dabigatran oder Rivaroxaban. Der Einsatz dieser Substanzen
soll nach Auffassung der Kommission
demnach
auf
Patienten
be-
schränkt werden, für die Vitamin-KAntagonisten keine Therapieoption
darstellen [1].
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Wir danken dem Autor!
Korrespondenzadresse
Priv.-Doz. Dr. med. habil. Christoph Sucker
LaboMed Gerinnungszentrum Berlin
Tauentzientstrasse 7b/c
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E-Mail: [email protected]
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