Epilepsien - Universität zu Lübeck

28.04.2014
Epilepsien
Thomas Münte
geboren 1960, verheiratet, 4 Kinder
1978-1985 Medizinstudium Göttingen
1981-1983 U of California San Diego, Dept of Neuroscience
1985-1999 Neurologie (Psychiatrie) Med Hochschule Hannover
1996-1998 U of California San Diego, Dept of Cognitive Science
1999-2010 Lehrstuhl für Neuropsychologie, U Magdeburg
2005-2010 International Neuroscience Institute Hannover
Seit 1. Mai 2010 Universität zu Lübeck
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Poliklinik-Vorlesung
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Erstes Treffen:
Morgen, Dienstag, 29.04.2013
12:15 Uhr
Bibliothek Neurowissenschaften
Zwischen Station 45b und 46b
Prävalenz neurologischer
Erkrankungen in den USA
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M. Alzheimer
Schlaganfall
Epilepsie
M. Parkinson
Multiple Sklerose
Querschn.-L.
Hirnverletztung
1 – 5 Mill.
2.8 Mill.
1.5 Mill.
0.5 – 0-65 Mill.
0.25 Mill.
0.18 Mill.
0.07 – 0.09 Mill.
Newsletter der World Fed Neurol, Jan 1991
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Epidemiologie der Epilepsien
• Inzidenz
40 – 70 Neuerkrankungen / 100 000 / Jahr
• Kumulative Inzidenz 2 – 5 %
Epidemiologie der Epilepsien
• In Deutschland etwa 800 000 Epilepsiekranke
• Bei jedem 20. Menschen >/= 1 Anfall
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Vorurteile gegenüber Epilepsien
• Sündenstrafe
• Besessenheit durch Dämonen
• Ansteckung
Christus heilt einen Fallsüchtigen
Tafelbild um 1750
Lutherische Kirche in Krummenau
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Repräsentativ-Umfrage in Deutschland 1996
• Halten Sie Epilepsie für eine Form von
Geisteskrankheit oder nicht ?
• Würden Sie etwas dagegen haben, dass ihr Kind
oder eines ihrer Kinder in der Schule und beim
Spielen mit Personen zusammenkommt, die
manchmal epileptische Anfälle bekommen ?
Repräsentativ-Umfrage in Deutschland 1996
Epilepsie – eine Geisteskrankheit ?
JA
NEIN
?
Alle
Abi/Uni
20
12
78
87
2
1
20-29-j.
> 65 J.
19
21
80
78
1
1
5
28.04.2014
Repräsentativ-Umfrage in Deutschland 1996
Umgang des eigenen Kindes mit einem
epilepsiekranken Kind ?
ja
84
nein
15
?
1
Häufigkeit und Stigma
machen Epilepsie zu einem
sozialmedizinischen Problem
ersten Ranges
Epilepsiebericht 1985 /1999
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• Epileptischer Anfall
– Gelegenheitsanfall
– Unprovozierter Anfall
• Epilepsie
Wiederholtes und (mit Ausnahme der sehr
seltenen Epilepsien mit spezifischen
auslösenden Stimuli) unprovoziertes Auftreten
von Anfällen aufgrund paroxysmaler exzessiver
neuronaler Entladungen des Gehirns bei
fehlender akuter Ursache
Mechanismen, die epileptische Reaktionen
von Neuronengruppen auslösen können
• Störungen des exzitatorischen / inhibitorischen
Transmitterstoffwechsels
• Veränderungen der Membranrezeptoren /
Ionenkanäle
• Veränderungen des Elektrolytgleichgewichts
• Störungen des neuronalen Energiestoffwechsels
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Diagnostik einer Epilepsie
Die D. erfolgt klinisch und beruht auf einer
detaillierten Anamnese der Abläufe vor,
während und nach dem Anfall (Patient und
Anfallszeuge) sowie auf den klinischen,
elektroenzephalographischen und bildgebenden
Untersuchungsbefunden
Klassifikation der Epilepsien
• Fokale E.
• Generalisierte E.
• Unklassifizierbar
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Fokale Epilepsien
Generalisierte Epilepsien
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Epilepsie vs. Anfall
• Für die Diagnose Epilepsie ist das wiederholte
Auftreten von Anfällen entscheidend.
• Abgrenzung von einem Gelegenheitsanfall
notwendig.
• Grundsätzlich ist jedes Gehirn krampffähig
• individuelle Krampfschwelle/Disposition.
• Mögliche Auslöser sind:
–
–
–
–
–
–
Alkohol
Infekt
Schlafentzug
starke körperliche Anstrengung
Alkalose
Medikamente.
Idiopathisch vs. symptomatisch
• idiopathische (genuine) Epilepsie: Fehlen einer
bekannten Urs., starke genetische Disposition,
altersgebundener Beginn.
• symptomatische Epilepsie: Mißbildungen, perinatale,
traumatische, entzündl., ischämische
Hirnschädigung, Tumor, metabolische Störungen,
Alkohol (-entzug).
• erstmalige Krampfanfälle nach dem 25. Lebensjahr
immer V.a. symptomatische Anfälle !!!
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Genetik
• Risiko für Kinder von Gesunden ca. 1 %
• Risiko bei Kinder von idiopathischen
Epileptikern ca. 5 %
• für manche Syndrome (familiäre
Frontallappenepilepsie) sind Veränderungen
an Ionenkanälen beschrieben worden.
• In Zukunft vermehrt genetische Lokalisation
und Charakterisierung von Kanalschäden zu
erwarten.
Anfälle / Status
• Anfall: kurze, meist nur Sekunden bis
Minuten dauernde Episode mit epileptischer
Erregung im ZNS
• Anfallsserie: mehrere unmittelbar
aufeinanderfolgende Anfälle mit
zwischenzeitlicher Wiedererlangung des
Bewußtseins.
• Status epilepticus: Serie von Anfällen ohne
zwischenzeitliche Wiedererlangung des
Bewußtseins. (Letalität >>10%, sofortige
Therapie !!)
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Einteilung (ILAE, 1981):
• I. Fokale Anfälle:
– 1. Einfach-fokale Anfälle (Bewußtsein nicht
gestört): Motorische Symptome (z.B. Jackson
Anfälle), somatosensorische oder spez.
sensorische Symptome, autonome oder
psychische Symptome
– 2. Komplex-fokale Anfälle (mit Störung des
Bewußtseins)
• a.) mit Störung des Bewußtseins zu Beginn
• b.) Einfach fokaler Beginn, gefolgt von einer Störung d.
Bewußtseins
– 3. Fokale Anfälle, die sich zu sekundär
generalisierten Anfällen entwickeln
Fokale Anfälle
A Einfach fokale Anfälle ohne
Bewußtseinstrübung
Jackson-Anfälle
tonische oder klonische Zuckungen (motorische
Jackson-Anfälle) oder Mißempfindungen
(sensible Jackson-Anfälle), die sich meist an
Armen oder Beinen von distal nach proximal
ausbreiten (March of convulsion)
postparoxysmale Parese möglich
Ursache: umschriebene Hirnschädigung in der
Zentralregion
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Fokale Anfälle
A Einfach fokale Anfälle ohne
Bewußtseinstrübung
Adversiv-Anfälle
Sekunden dauernde Seitwärtsbewegung der
Augen und tonische Drehung d. Kopfes, z.T.
Heben des angeblickten Armes
Urs: Kortikale Schädigung der lateralen oder
medialen Frontalregion
Einfach fokaler Anfall
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Einfach fokaler Anfall
Einfach fokaler motorischer
Anfall
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Supplementär motorischer
Anfall
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Fokale Anfälle
B Komplex fokale Anfälle
Psychomotorische Anfälle = Temporallappen-Epilepsie
Verlauf in 3 Stadien:
(1) Aura
(2) Bewußtseinstrübung: Dauer 1-2 Minuten, gewisse
Reaktionsfähigkeit erhalten,orale Automatismen,
Nesteln; vegetative Symptome (Pupillenerweiterung,
HF-Steigerung, Hyperventilation
(3)Reorientierung: für den Anfall besteht Amnesie
Urs: Hirnschädigungen im Bereich des basalen
Temporallappens (auch als sekundäre Schädigung
nach häufigen großen Krampfanfällen möglich)
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Komplex-fokaler Anfall
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Temporallappen-Anfall links
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Mesiale Temporallappensklerose
Komplex fokaler Anfall
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Fokale Anfälle
B Komplex fokale Anfälle
Frontallappen-Anfälle
Komplexe, oft bizarre Symptomatik (DD: psychogene
Anfälle), jedoch in der Wiederholung sehr ähnlich,
abrupter Beginn, kurze Dauer u. große Häufigkeit
mögliche
Symptome:
Herumlaufen,
Hinfallen,
Fechterstellung,
Grimassieren,
Automatismen,
emotionale Symptome
Fronto-lateraler Anfall
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Orbitaler Anfall
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Cingulärer Anfall
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Okzipitallappenepilepsie; Anfall
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Auren
• ein "aufsteigendes" Gefühl vom Bauch, Brust,
Rücken, Beinen,
• ein Kribbeln im Arm oder Bein,
• Sehen von Licht- oder Farberscheinungen,
• Perspektivveränderungen,
Gesichtsfeldeinschränkungen,
• Hören von Musik, Stimmen, Geräuschen,
Auren
•
•
•
•
Halluzination von Szenen, Imaginationen
Zeitlupenempfindung, "Käseglockengefühl"
Geruchs- und Geschmacksempfindungen
Fremdheit von Bekanntem, scheinbare
Vertrautheit oder Wiedererkennen von
unbekannten Dingen oder Situationen (Dejavu).
• Stimmungsveränderungen mit Glücks- oder
Angstempfinden
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Einteilung (ILAE, 1981):
• II. Generalisierte Anfälle:
– Absencen
– Grands-maux
– Myoklonisch-astatische Anfälle
bei generalisierten Anfällen liegt keine
umschriebene Hirnschädigung vor (beachte
jedoch: sekundär generalisierte Anfälle)
• III. Unklassifizierbare Anfälle
BNS Krampf
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Generalisierte Anfälle
Blitz-Nick-Salaam-Krämpfe (West-Syndrom)
1. Lebensjahr
brüske Vorwärtsbewegung des Kopfes, Anheben der
Beine und des Rumpfes, Einschlagen der Arme,
Bewußtseinstrübung, wenige Sekunden Dauer
EEG: Hypsarrhythmie
Urs. 90% perinatale Hirnschäden, 30% zusätzliche
konstitutionelle Krampfbereitschaft
schlechte Prognose
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Hypsarrhythmie
Generalisierte Anfälle
Lennox-Gastaut-Syndrom
Slow-spike-wave-Komplexe
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Generalisierte Anfälle
Pyknolepsie = Absencen (Friedmann Syndrom)
5.-10. Lebensjahr (Grundschule)
Kind wird blaß, bekommt einen starren Blick, hält mit
seiner Tätigkeit inne, ohne hinzustürzen und reagiert
nicht auf Anruf. Evtl. Lidmyoklonien, nystagtische
Augenbewegungen nach oben, ruckartiges
Rückwärtsneigen des Kopfes, leichtes Zucken mit
den Armen
Anfallsdauer wenige Sek., aber große Häufigkeit von
100/Tag möglich
EEG: charakteristische 3/sec spikes and waves
Urs.: hereditäre Disposition
3/s Spike-Wave-Komplexe
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Abscencen
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Generalisierte Anfälle
• Grand mal
 evtl. Einleitung durch Aura (bei sekundär general.
Anfällen)
 Initialschrei, Verdrehung der Bulbi, zyanotisches
Gesicht
 Sturz zu Boden
 tonischer Krampf mit Streckung von Beinen und
Armen
 klonische Zuckungen für 1-2 Minuten
 Zungenbiß, Schaum vor dem Mund, Enuresis
 Terminalschlaf
 postparoxysmaler Dämmerzustand:
Bewußtseinstrübung, Ruhe-/Ratlosigkeit,
überschießende Reaktionen, ängstl. Fluchtreaktionen
oder aggressives Agieren möglich
Tonisch-klonischer Grand Mal
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Tonisch klonischer Anfall
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Tonischer Anfall
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Generalisierte Anfälle
Myoklonisch-astatische Anfälle
2-7. Lebensjahr
Plötzlicher Tonusverlust  Sturz, v.a. nach dem
Aufwachen
EEG: Spike-wave- Variantmuster, Polyspike wave
Urs.: hereditäre Disposition
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Generalisierte Anfälle
Impulsiv-Petit Mal
10.-20. Lebensjahr (Pubertät)
plötzliche myoklonische Stöße der Schultern und Arme
 unwillkürliches Wegschleudern von Zahnbürste
oder Kaffeetasse, v. a. morgens, 2-3 Sek. Dauer
polyspike-wave-Komplexe
Urs.: hereditäre Disposition
Poly-Spike-Wave-Komplexe
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Psychogener Anfall
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Psychogene Anfälle
• Konversionsneurotisch
• häufig haben Epileptiker neben organischen
Anfällen auch psychogene
• Augen geschlossen
• Reflexe normal
• EEG normal
• Bei Videoaufnahmen häufig
Abstützreaktionen sichtbar
• Auslösbarkeit durch NaCl Lösung
Psychogene Anfälle
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Psychogene Anfälle
Psychogene vs. Organische
Anfälle
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•
•
•
•
•
Situationen, in den Anfälle auftreten
Verletzungen?
Zungenbiß? (gegebenenfalls wo)
Reflexe / Babinski
Augen geschlossen / offen ?
Pupillenreaktion?
Auslösbarkeit (durch NaCl)
beachte: psychogene Anfälle kommen nicht
selten bei Epileptikern vor.
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Synkope
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Und was ist das???
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Leitlinien der Behandlung
• Gründliche Diagnostik (insbesondere : DD epileptische –
nichtepileptische Anfälle, Syndromklassifikation, Ätiologie)
• Einigkeit zwischen Arzt und Patient über die Therapieziele
• Individuell dosierte Pharmakotherapie mit optimal geeigneten
Medikamenten
• Falls nötig, frühzeitige psychiatrische und psychologische Therapie
sowie soziale Unterstützung
• Bei Therapieresistenz frühzeitige Prüfung der Indikation zu einer
epilepsiechirurgischen Therapie
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Therapie von Epilepsien
• Behandlung der Ursache
• Vermeidung von anfallsauslösenden
Faktoren
• Medikamentöse Behandlung
• Chirurgische Therapie der Epilepsie
• Psychologische Therapie ??
Indikation zur medikamentösen
Therapie
• Mehr als 1 Anfall
Ausnahmen:
Lange Pausen zwischen den Anfällen
Provozierte Anfälle
Ungenügende Compliance
• Bereits nach einem Anfall bei hohem
Risiko eines Anfallsrezidivs
Beispiele: strukturelle Hirnschädigung,
myoklonischer Anfall bei Jugendlichem
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Ziele der Behandlung
• Anfallsfreiheit
• Keine bedeutsamen Nebenwirkungen der
Behandlung
• Problemlose psychosoziale Entwicklung
Entdeckung /Markteinführung
klassischer Antiepileptika
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•
1857 Brom
1912 Phenobarbital (PB)
1938 Phenytoin (PHT)
1944 Oxazolidine
1951 Sukzimide
1952 Primidon (PRM)
1962 Carbamazepin (CBZ)
1973 Valproat (VPA)
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Markteinführung „neuer“ Antiepileptika
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1991 Vigabatrin (VGB)
1993 Lamotrigin (LTG)
1995 Gabapentin (GBP)
1995 Felbamat (FBM)
1997 Tiagabin (TGB)
1998 Topiramat (TPM)
2000 Oxcarbazepin (OXC)
2000 Levetiracetam (LEV)
2004 Pregabalin
SABRIL®
LAMICTAL®
NEURONTIN®
TALOXA®
GABITRIL®
TOPAMAX®
TIMOX® TRILEPTAL®
KEPPRA®
LYRICA ®
Untersuchung der Wirksamkeit alter und neuer
Antiepileptika
Kwan u Brodie N Engl J Med 2000;342:314-9
Kwan u Brodie Epilepsia 2001;42:1255-60
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Behandlung
• Nebenwirkungen
–
–
–
–
–
Müdigkeit
Kognitive Einbußen
Stimmungsveränderungen
Fruchtschäden
Leberfunktionsschäden
• Anfallsfreiheit
– bei > 80 % der generalisierten Anfälle
– bei < 60 % der komplex partiellen Anfälle
Chirurgische Therapie von
Epilepsien
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Behandlung
• Ca. 20 Medikamente sind im Handel
• unterschiedliche Wirksamkeit bei den
verschiedenen Epilepsieformen
• Prinzipien
–
–
–
–
Monotherapie > ausdosieren
zweites Medikament, Monotherapie > ausdosieren
Kombinationstherapie
3-Fach Kombination
Chirurgische Therapie von
Epilepsien
• Bei < 1 % angezeigt
•
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Resektion des epileptogenen Herdes
Multiple subpiale Transsektion
Stereotaktisch geführte Radiotherapie
Stimulation des N. vagus
Direkte cerebrale Stimulation
– Nucl. subthalamicus
– Thalamus
– Hippocampus
• Split-brain Operation
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Chirurgische Therapie
• Nebenwirkungen
– Psychosen
– Gedächtnisstörungen (H.M.!)
Patient H.M.
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Patient H.M. – 50 Jahre später
Patient H.M. – 50 Jahre später
1948
intakte
alte Fakten
1953
retrograde
Amnesie
Zeitbegrenzte Rolle
des Hippokampus
beim episodischen
Abruf
heute
anterograde
Amnesie
Kritische Rolle des
Hippokampus bei der
Enkodierung
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Medial Limbic Circuit
Anterior
Thalamus
Cingulate
Gyrus
Mamillothalamic
Tract
Mammilary
Bodies
Fornix
Hippocampus
Medial (Papez)
Psychologische Behandlung
• Biofeedback?
– Negativierung im EEG = Aktivierung
– Positivierung im EEG = Hemmung
– Steuerung eines Raumschiffes über das DCPotentials des EEG
– Wirksamkeit umstritten
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Hemisphärenatrophie bei Rasmussen-Syndrom
SPECT bei Rasmussen-Syndrom
Hyperperfusion
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