CT-Kolografie - AG Gastrointestinal

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Leitlinie
CT-Kolografie: Leitlinie der Arbeitsgemeinschaft Gastrointestinale Diagnostik
der Deutschen Rçntgengesellschaft zur Indikation und technischen Durchfhrung der endoluminalen Dickdarmdiagnostik mittels Computertomografie
(sog. virtuelle Koloskopie)
CT Colography: Guideline of the Gastrointestinal Diagnostics Team of the German Radiological Society regarding
the Indication and Technical Implementation of Endoluminal Colon Diagnostics using Computed Tomography
(Known as Virtual Colonoscopy)
Autoren
P. Rogalla1, R. Janka2, U. Baum2, S. Feuerbach3, H. Helmberger4, A. Rieber-Brambs5, H.-J. Brambs6, A. Aschoff6
Institute
Die Institutsangaben sind am Ende des Beitrags gelistet.
Bibliografie
DOI 10.1055/s-2008-1027335
Online-Publikation: 2008
Fortschr Rçntgenstr 2008; 180:
466 – 469 Georg Thieme
Verlag KG Stuttgart · New York ·
ISSN 1438-9029
Vorbemerkung
Korrespondenzadresse
Patrik Rogalla
Institut fr Radiologie,
Campus Charit Mitte
Charitplatz 1
10117 Berlin
Tel.: ++ 49/30/4 50/52 71 37
Fax: ++ 49/30/4 50/52 79 11
[email protected]
!
Die dreidimensionale Darstellung des Dickdarmlumens mittels Computertomografie hat
sich in den letzten 12 Jahren von einer rein experimentellen Darstellungsmethode zu einer
klinisch eingesetzten, zunehmend etablierten
Untersuchungsmethode entwickelt. Das Prinzip
besteht aus einer Oberflchendarstellung der
Darmwand, welche gegenber dem Darmlumen
einen bildgebenden Kontrast aufweisen muss.
Mittels dreidimensionaler Rekonstruktionsverfahren (surface- oder volume-rendering) kçnnen endoskopiehnliche Bilder erstellt und als
„virtuelle Darmspiegelung“ dargestellt werden.
Neben einer Darstellung des Dickdarmlumens
als simulierte Endoskopie (virtuelle Koloskopie)
wurden zahlreiche alternative Visualisierungstechniken entwickelt, welche die Nachteile einer
perspektivisch verzerrten Darstellung des Darmlumens zu reduzieren helfen. Ziel ist die mçglichst vollstndige Sichtbarmachung der errechneten inneren Darmoberflche. Methodisch
bedingt kann die virtuelle Endoskopie die tatschliche Beschaffenheit der Mukosa nicht abbilden, weshalb bei der Interpretation die Morphologie, nach Kontrastmittelgabe unter Umstnden
auch das Perfusionsverhalten maßgeblich fr die
Diagnose sind. Als Hilfestellung fr die Unterscheidung von Stuhlresten und vitalem Gewebe
kann eine orale Kontrastierung mittels jod- oder
bariumhaltiger Kontrastmittel dienen, der diagnostische Wert ist zurzeit aber noch nicht ausreichend wissenschaftlich belegt.
Die Arbeitsgemeinschaft fr gastrointestinale Diagnostik der Deutschen Rçntgengesellschaft hat
in einem Zeitraum von zwei Jahren eine Leitlinie
zur Indikation und technischen Durchfhrung
der endoluminalen Dickdarmdiagnostik mittels
Computertomografie entwickelt und im Mai
2007 verabschiedet. In die Leitlinie sind aktuelle
Forschungsergebnisse aus großen Multicenter-
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studien und Metaanalysen (siehe Literatur) sowie Vorgaben des Deutschen Gesetzgebers zur
Indikation und Anwendung von Rçntgenstrahlen
eingegangen. Darber hinaus stellt die Leitlinie
einen Konsensus unter den Mitgliedern der Arbeitsgemeinschaft sowie einiger gastroenterologischer Kooperationspartner der beteiligten Kliniken und Institute dar.
Die Autoren mçchten betonen, dass das Untersuchungsverfahren CT-Kolografie in wesentlichen
Teilen auf Computertechnologie und Nachverarbeitung beruht und deshalb der technologische
Fortschritt sowohl auf der Seite der Computertomografie als auch auf der Seite der Darstellungstechniken und computergesttzten Auswertung
(computer assisted detection, CAD) großen Einfluss auf die Indikationsstellung und klinische
Wertigkeit der Methode haben kann. Auch die
klinische Handhabung von konventionell-endoskopisch entdeckten Dickdarmpolypen – Abtragung, Gewebeentnahme, Kontrolle je nach Grçße, Lokalisation und vermuteter Histologie –
wird in der Gastroenterologie kontrovers diskutiert und hat in den letzten Jahren zum Teil
grundlegende nderungen erfahren. Die Arbeitsgemeinschaft hat sich daher nur auf drei Kategorien von Befunden mit entsprechenden Empfeh" Abb. 1).
lungen festgelegt (l
Hervorzuheben ist, dass die American Cancer
Society (ACS) mit Untersttzung des American
College of Radiology und der US Multi-Society
Task Force on Colorectal Cancer seit Mrz 2008
die CT-Kolografie in die Liste der empfohlenen
Vorsorgeuntersuchungen fr asymptomatische
Personen ab dem Alter von 50 Jahren mit einem
Untersuchungsintervall von 5 Jahren aufgenommen hat (www.acs.com).
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rend eines einzelnen Atemstillstandes untersucht werden. Bei
patienten- oder technisch bedingten Unterbrechungen der Aufnahme ist auf eine angemessene berlappung der Abschnitte
zu achten.
CT-Kolographie (CTC)
Polyp ≤ 5 mm
kein Polyp
Colon
descendens
Colon
ascendens
CTC in 3 Jahren
Koloskopie
Polyp > 5 mm
Aufklrung
CTC in 5 Jahren
falls negativ, CTC
in 10 Jahren
Koloskopie
!
Die schriftliche Patientenaufklrung muss den Hinweis auf den
derzeitigen Referenzstandard Koloskopie enthalten. Die Patienten sind darauf hinzuweisen, dass im Falle von klinisch relevanten Befunden in der CT-Kolografie die Durchfhrung einer
Koloskopie erforderlich ist. Auf die Strahlenexposition ist hinzuweisen.
Abb. 1 Schaubild der Empfehlungen zum Umgang mit Befunden in der
CT-Kolografie (Normalbefund, Polypen).
Begriffsdefinition
!
Technische Durchfhrung
Fr die Darstellung des Dickdarms wird die Bezeichnung „CTKolografie“ empfohlen. Aufgrund der weiten Verbreitung und
leichteren Verstndlichkeit in der nichtmedizinischen ffentlichkeit kann die Bezeichnung „virtuelle Koloskopie“ ergnzend
Verwendung finden.
!
Ziele
Patientenvorbereitung
Als Vorbereitung der Patienten fr die CT-Kolografie ist eine
Darmreinigung erforderlich, welche hnlich der Vorbereitung
zur Koloskopie durchgefhrt werden soll. Eine ausschließlich
„digitale“ Darmreinigung nach Durchfhrung der CT-Kolografie
ohne vorangegangene Darmreinigung ist zurzeit experimentell
und wird noch nicht empfohlen.
!
Die CT-Kolografie hat das Ziel, pathologische Vernderungen
der Dickdarmwand zu entdecken. berwiegend sollen Wanderhabenheiten, sog. Polypen, sowie kolorektale Karzinome gefunden werden. Die Detektion extraintestinaler Pathologien gehçrt
nicht zum primren Ziel der CT-Kolografie.
Gerteauswahl
Indikationen
Schichtdicke
!
Die Detektionsrate von Polypen im Dickdarm hngt von der
Auswahl der rekonstruierten Schichtdicke ab. Je dicker die rekonstruierte Schicht, desto geringer die Detektionsrate von
kleinen Polypen. Die rekonstruierte Schichtdicke darf 2,5 mm
nicht berschreiten.
Die CT-Kolografie kann die Koloskopie nicht in vollem Umfang
ersetzen. Der Einsatz der CT-Kolografie als Methode zur Sekundrprvention im Rahmen einer Reihenuntersuchung (Screening) wird derzeit nicht empfohlen. Alle Fragestellungen, die
eine Inspektion der Mukosa erfordern (beispielsweise Entzndung), stellen ebenfalls keine primren Indikationen fr eine
CT-Kolografie dar.
Indikationen bestehen bei:
Symptomatischen Patienten oder Personen mit erhçhtem Risiko
(Patienten mit z. B. positivem Stuhltest auf Blut, familire Disposition) und
E unvollstndiger Koloskopie,
E medizinischen Kontraindikationen gegen eine Koloskopie,
E Komorbiditt mit relativer Kontraindikation gegen eine Koloskopie.
Asymptomatischen Personen (in der Regel ab dem 56. Lebensjahr) und
E unvollstndiger Koloskopie,
E medizinischen Kontraindikationen gegen eine Koloskopie,
E patientenseitiger Ablehnung der Koloskopie.
Die CT-Kolografie sollte mit einem Mehrzeilen-Spiral-CT-Scanner erfolgen, ltere Gerte mit Inkrementaltechnik (Schicht-anSchicht-Aufnahme) sind nicht geeignet. In jedem Fall ist eine
kontinuierliche Untersuchung whrend eines einzelnen Atemstillstandes erforderlich.
Rekonstruktionsinkrement
Um eine gute Bildqualitt in zwei- oder dreidimensionalen Rekonstruktionen gewhrleisten zu kçnnen, wird eine berlappende Schichtrekonstruktion empfohlen.
Lagerung des Patienten
Studien haben gezeigt, dass eine Untersuchung in Rcken- und
Bauchlage zu einer erhçhten Detektionsrate von Polypen fhrt.
Als Grund wird eine Umverteilung von residualer Flssigkeit
und Stuhl im Darm je nach Lagerung des Patienten angesehen.
Eine Untersuchung in Rcken- und Bauchlage des Patienten ist
grundstzlich erforderlich, sofern nicht durch andere Techniken, zum Beispiel Stuhlmarkierung mit Kontrastmitteln, eine
sichere Beurteilung der luminalseitigen Darmwand gewhrleistet werden kann.
Distension des Darmes
Qualittskriterien
!
Alle Anteile des Dickdarms mssen mindestens in einer Untersuchungsposition distendiert und beurteilbar sein. Der gesamte Dickdarm muss im Untersuchungsbereich liegen und wh-
Verschiedene rektale Sonden sind im Handel und kçnnen fr die
Einbringung von Luft oder Gasen (nach vorangegangener digitaler Untersuchung) verwendet werden. Ziel der rektalen Insufflation ist die vollstndige Distension aller Dickdarmabschnitte.
Sowohl Raumluft als auch Kohlendioxyd werden zur Insuffla-
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tion eingesetzt. Automatische Insufflationshilfen (Druckbegrenzer, vollautomatische Insufflatoren) sind verfgbar und kçnnen
angewendet werden.
Intravençses Kontrastmittel
Die Gabe von intravençsem Kontrastmittel kann zur Differenzierung von vitalem Gewebe gegenber Stuhlresten hilfreich sein.
Nichtbewiesen ist, dass die Detektionsrate von Polypen durch
die Gabe von intravençsem Kontrastmittel steigt. Die Entscheidung zur Gabe von intravençsem Kontrastmittel wird je nach Indikation zur CT-Kolografie getroffen.
Kategorie 1 – kein Polyp:
Empfehlung: Bildgebende Kontrolle in 5 Jahren, dann alle
10 Jahre.
Kategorie 2 – Polyp(en) bis 5 mm:
Empfehlung: Polyp im Colon ascendens fi optische Koloskopie,
Polyp im brigen Dickdarm fi bildgebende Kontrolle in 3 Jahren.
Kategorie 3 – Polyp(en) ab 6 mm:
Empfehlung: Polypen ab 6 mm fi optische Koloskopie erforderlich.
Orales Kontrastmittel
In Zusammenarbeit mit
Die orale Gabe von Kontrastmitteln (wasserlçsliche Kontrastmittel, Barium-Suspensionen) kann zur Markierung von residualer Flssigkeit und Stuhlresten eingesetzt werden. Die Prfung des diagnostischen Stellenwertes entsprechender
Vorbereitungsprotokolle ist Gegenstand klinischer Studien.
!
Spasmolyse
Der Einsatz von muskelrelaxierenden Substanzen (Buscopan,
Glucagon) sollte zur Verbesserung der Distension und Reduzierung der Anzahl nichtdistendierter Dickdarmabschnitte unter
Bercksichtigung der Kontraindikationen wenn immer mçglich
Anwendung finden.
Dosiseinstellungen
Je nach verwendetem CT-Gert mssen die Untersuchungsparameter (Stromstrke, Spannung, Tischvorschub pro Rotation, Dosismodulation) angepasst werden. Grundstzlich werden unter
Bercksichtigung der Indikation Niedrigdosistechniken (deutlich reduzierte Strahlenexposition in Relation zu einer blichen
Computertomografie des Abdomens) empfohlen.
Befundung
!
Eine diagnostische Beurteilung der axialen Schichten ist obligat
und wird sowohl in einem Weichteilfenster (350 – 450/
30 – 70 HU) als auch in einem „breiteren“ Fenster (1600 – 2000 /
0 – 300 HU) empfohlen. Die dreidimensionale Simulation eines
koloskopischen Bildeindrucks sowie zahlreiche weitere Darstellungsverfahren haben sich diagnostisch als hilfreich erwiesen
und sind weiterhin Gegenstand klinischer Prfungen. Aufgrund
der rasanten technischen Entwicklung und der individuellen
Programmlçsungen mehrerer Hersteller wird keine generelle
Empfehlung zur Auswahl der dreidimensionalen Betrachtungsmethode gegeben, allerdings wird die Befundung mithilfe einer
Kombination von zwei- und dreidimensionalen Darstellungsverfahren gefordert.
Die klinische Relevanz von diagnostizierten Polypen in Abhngigkeit von ihrer Grçße, Anzahl, Lokalisation und dem individuellen Risiko des Patienten wird zurzeit kontrovers diskutiert. Bei
Patienten ohne erhçhtes Karzinomrisiko zeichnen sich drei Kategorien ab:
Gnter Layer, Zentralinsitut fr Diagnostische und Interventionelle Radiologie, Klinikum Ludwigshafen
Guido Schachschal, Sana Klinikum Lichtenberg, Klinik fr Innere Medizin I: Gastroenterologie, Berlin
Rainer Kçster, Institut fr Radiologie und Nuklearmedizin, Stdtische Kliniken Neuss-Lukaskrankenhaus-GmbH,
Patrick Hein, Institut fr Radiologie, Charit, Campus Charit
Mitte, Berlin
Institute
1
Institut fr Radiologie Charit, Campus Charit Mitte, Berlin
2
Radiologisches Institut, Universittsklinikum Erlangen
3
Institut fr Rçntgendiagnostik, Universittsklinikum Regensburg
4
Zentrum fr Radiologie, Klinikum Dritter Orden, Mnchen
5
Diagnostische und Interventionelle Radiologie und Nuklearmedizin Stdtisches Klinikum Mnchen GmbH
6
Klinik fr Diagnostische und Interventionelle Radiologie Universittsklinik
Ulm
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