DOSSIER D`INSCRIPTION - Living Language Contact

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DOSSIER D’INSCRIPTION
FICHA DE INSCRIPCIÓN
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APPLICATION FORM
© Living Language - Reg. Nº 72191 Dublin 1979
OFFICE
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N°
USE ONLY
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France
on
Ireland
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FULL NAME
Please answer every question and return
with non-refundable booking deposit(s)
España
Period(s)
!
Deutschland
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NOM de FAMILLE
PRÉNOMS
APELLIDOS/NAME
NOMBRE/VORNAME
SURNAME:
FIRST NAME(s):
As appear on Passport/Wie im
Conformément au Passeport/Como en el Pasaporte
DATE de NAISSANCE/GEBURTSDATUM
FECHA de NACIMIENTO
DATE OF BIRTH:
/
/
LIEU/LUGAR
PLACE/ORT
Reisepass
ALTER
EDAD
SEXE/SEXO
AGE:
SEX:
GESCHLECHT
F
M
ADRESSE/DIRECCIÓN
FULL ADDRESS:
PÈRE/PADRE/VATER
Home/Dom./Zuhause
Work/Trav./Trab./Arbeit
Father’s name:


MÈRE/MADRE/MUTTER
Home/Dom./Zuhause
Work/Trav./Trab./Arbeit
Mother’s name:


Courriel



@
e-mail
CONTACT en cas D’URGENCE
Student’s

En caso de URGENCIA, CONTACTAR/IM NOTFALL

Relation:
ALTERNATIVE EMERGENCY Contact:
PROFESSION des PARENTS
PÈRE
MÈRE
PROFESIÓN de los PADRES/BERUF
PADRE/VATER
MADRE/MUTTER
PARENTS’ PROFESSION: FATHER:
NBR. de
SŒURS/SCHWESTERN
NÚM. de
NO. OF:
MOTHER:
FRÈRES/BRÜDER
HERMANAS
ALTER
EDAD
HERMANOS
ALTER
EDAD
SISTERS
AGE:
BROTHERS
AGE:
SOINS SPÉCIAUX / ALLERGIES / RÉG. ALIMENTAIRE/ALLERGIEN/GESUNDHEITS
CUIDADOS ESPECIALES / ALERGIAS / RÉG. ALIMENTICIO/ERNÄHRUNGSPROBLEME
ANY HEALTH/ ALLERGY/DIET PROBLEMS:
ASSURANCE MÉDICALE
COMPAGNIE
No de POLICE
SEGURO MÉDICO/K.VERSICHERUNG COMPAÑÍA/FIRMA
HEALTH INSURANCE:
Núm. de PÓLIZA/NUMMER
COMPANY:
POLICY NBR:
Nationalité/Nationalität
No PASSEPORT/PASSNUMMER
EXPIRE le/ABLAUFDATUM
Nacionalidad
Núm. de PASAPORTE
CADUCA el
NATIONALITY:
PASSPORT NBR.
EXPIRY:
Importante: “Declaro autorizar a Living Language, la Parte Irlandesa
/Francesa/Belga/Alemana/Española y el cuadro (para-)médico a tomar
las disposiciones necesarias en caso de urgencia médica o quirúrgica”
Please note: “In case of accident or illness of my child, I authorise Living
Language and the Irish /French /Belgian /Spanish /German Party or
contingent to make all the necessary medical or surgical arrangements.”
Important : « J’autorise Living Language, la Partie Irlandaise
/Française /Belge /Espagnole /Allemande et/ou le corps
(para) médical à prendre toutes les nécessaires en cas
d’urgence médicale ou chirurgicale ».
BittebeachtenSie: „Im Falle eines Unfalls oder einer Krankheit meines Kindes, ich gebe Living Language und die
PARENT’S SIGNATURE
Französisch /Belgier /Spanisch /Deutsch /Irish Kontingent /Eventual-verbindlichkeiten um alle notwendigen
medizinischenoder chirurgischenVorkehrungenzutreffen“
DATE: [
/
/
LIVING LANGUAGE CONTACT LTD. - Reg. 72191 Dublin Castle 1979
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102 Pembroke Road, DUBLIN 4 – IRELAND
 +353-1. 660.4911 / 660.4704  660.4714
 [email protected]
]
NOM
PRÉNOM
APELLIDOS/NAME
NOMBRE/VORNAME
SURNAME
FIRST NAME
ACADEMIC INFORMATION - SCOLARITÉ - ESCOLARIDAD - SCHULINFORMATIONEN
ÉTABLISSEMENT fréquenté
PENSIONNAIRE
COLEGIO al que asiste/Besucht SCHULE
INTERNO/INTERNATSCH.
SCHOOL ATTENDED:
 BOARDER
EXTERNO
 DAY PUPIL
DIRECTEUR
PROFESSEUR
DIRECTOR/DIREKTOR
PROFESOR/LEHRER
CURSO/SCHULJAHR
PRINCIPAL:
TEACHER:
CLASS:
Langue étudiée
depuis
Années
Lengua Estudiada
Fremsprache studiert
desde
für
Años
Jahre
Language studied:
for:
Year
Français
Español
Très Bon
Muy Bien
Bon
Bien
Deutsch
Sehr Gut
Gut
English
Very good
Good
CLASSE
EXTERNE
BREVET ?
JUNIOR CERT?
Subjects & Results
MÉRITOS?
Asignaturas y Méritos
Matières & Niveaux
Level-Grade
Level-Grade
Moyen
Regular
Faible
Mal
SCIENCE
FRENCH Français
Durchschn.
Schwach
MATHEMATICS
SPANISH Español
Average
Weak
HISTORY
GERMAN Deutsch
GEOGRAPHY
ENGLISH Anglais Inglés
PHYSICS
LATIN
BUSINESS
CIVICS
SPOKEN
PARLÉ/HABLA
WRITTEN
ÉCRIT/ESCRIBE
MUSIC
AUTRES LANGUES/OTRAS LENGUAS/SPRACHEN
ART
OTHER LANGUAGES:
MATIÈRES préférées/ASIGNATURAS
mas preferidas/beliebteste FACH
non préférées/menos
SUBJECTS: Favourite:
Least favourite:
preferidas /mindenstens
PREVIOUS STAYS in ENGLISH speaking countries - SÉJOURS en pays ANGLOPHONES
ESTANCIAS en países de habla INGLESA - AUFENTHALTE in englischsprachigen Ländern
WHERE? LIEU/LUGAR/ORT
Accompagné/Acompañado
=
Semaines pour :
WEEKS, doing:
=
Semanas, aciendo:
WEEKS, doing:
Total
With parents:
Mal du pays? ¿Nostalgia?
Homesick? Helmweh?


Yes/Oui/Sí /Ja
No/Non/Nein
Wochen, getan haben:
Seul/Solo/Allein
Without parents:
Comment nous avez-vous connus?/¿Cómo nos has conocido?/Wie haben Sie von uns erfahren?
HOW DID YOU HEAR ABOUT US?  Family  Friend  School  Web  Newspaper  Sibling i.e.: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
PERSONALITY - CARACTÈRE - PERSONALIDAD - PERSÖNLICHKEIT
EXTRAVERTI/ABIERTO
OUTGOING
/KONTAKTFREUDIG
ARTISTIQUE/ARTISTA
SOCIABLE
RÉSERVÉ/RESERVADO
ARTISTIC/KÜNSTLERISCHER
AFICIONES

HOBBIES:
RETOUR/REGRESO/RÜCKREISE
DEPARTURE DATE:
RETURN DATE:
“At SCHOOL”: Individual Placement
/Semi-individual Placement
„ In Deutschland ZUR SCHULE gehen“
“COLEGIO en España”
Selon disponibilités :
2. ÉTÉ - VERANO
SPORTY/SPORTLICH
Other:
DÉPART/ PARTIDA/ABREISE
1. OCT. to MAY:
SPORTIF/DEPORTISTA
QUIET/SCHEUER
BOARDING
AT THE HOME OF A STUDENT
FAMILY
LE VILLAGE IRLANDAIS = École d’Été Bilingue {anglais + sports chez un élève irlandais}
EL PUEBLO IRLANDÉS = Escuela de Verano Bilingüe {Inglés + deportes en casa de un irlandés}
ENGLISH GRAMMAR Grammaire intensive (pour 2de, 1ère, terminale) – famille d’accueil
WEEK(S):
Gramática intensiva (4° ESO - 1° Bachillerato) – familia de acogida
PRIVATE TUITION
WORK EXPERIENCE
MUSICAL/SPORTS CAMP
FOR
WEEK(S)
LIVING LANGUAGE CONTACT LTD. - Reg. 72191 Dublin Castle 1979
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102 Pembroke Road, DUBLIN 4 – IRELAND
 +353-1. 660.4911 / 660.4704  660.4714  [email protected]