Erhebungsbogen zur Abgabe einer Verpflichtungserklärung

Erhebungsbogen zur Abgabe einer Verpflichtungserklärung
Enquiry form for a formal obligation
nach § 68 Aufenthaltsgesetz und nach den §§ 66 und 67 Aufenthaltsgesetz
Bitte deutlich lesbar in Druckbuchstaben ausfüllen!
Please fill in legible in block letters!
Angaben zum Gastgeber/ details of the host
Name/ surname
Vornamen/ first name(s)
Geburtsort/ place of birth
Geburtsdatum/ date of birth
Geschlecht/ sex
männlich
male
Ausweisdokument, Nr./
passport/identity card/serial number
Staatsangehörigkeit/ citizenship
weiblich
female
Familienstand/ Family Status
Anschrift (PLZ, Ort, Straße, Hausnr.)/ address (zip code, place, street and number)
Zurzeit ausgeübter Beruf/ profession
Arbeitgeber/ employer
Angaben zum Gast/zu den Gästen/ details of the guest/guests
Name (Geburtsname)/ surname (maiden name)
Vornamen/ first name(s)
Geburtsort/ place of birth
Geburtsdatum/ date of birth
Geschlecht/ sex
männlich
male
Reisepassnummer/
passport/identity card/serial number
Staatsangehörigkeit/ citizenship
weiblich
female
Familienstand/ Family Status
Heimatanschrift (PLZ, Ort, Straße, Hausnr.)/ address (zip code, place, street and number)
Verwandtschaftsverhältnis zum Gastgeber/
relationship to the host
Einreisezweck/
Purpose of entry
voraussichtlicher Visabeginn/
expected beginning of the Visa
Mitreisende Familienangehörige/Accompanying family members
Erhebungsbogen
Stand 09/2014
Angaben zum Ehegatten/eingetragenen Lebenspartner des
Gastes Details of the guest´s spouse/registered civil partner
Name (Geburtsname)/ surname (maiden name)
Vornamen/ first name(s)
Geburtsort/ place of birth
Geburtsdatum/ date of birth
Geschlecht/ sex
männlich
male
weiblich
female
Reisepassnummer/
passport/identity card/serial number
Staatsangehörigkeit/ citizenship
Angaben über Kinder des Gastes/details of the guest´s children
Familienname, Vorname/
surname, first name
Geburtsdatum/
date of birth
Geburtsort/
place of birth
Geschlecht/
sex
m/male
w/female
m/male
w/female
m/male
w/female
Staatsangehörigkeit/
citizenship
Angaben zur wirtschaftlichen Situation/ Information about the economic situation
HINWEIS:
Die nachfolgenden Angaben sind freiwillig. Sofern Sie jedoch keine Angaben machen, kann die Behörde die Ausstellung
der Verpflichtungserklärung verweigern.
INFORMATION:
The following details are provided voluntarily. However, if you do not provide any details, the office may refuse to issue
the formal obligation.
Wie hoch ist Ihr derzeitiges Einkommen?/ What is your current net income?
Ich beziehe derzeit kein Einkommen (arbeitssuchend/nicht erwerbstätig). I
currently do not earn an income (seeking amployment/unemployed).
monatliches Einkommen (ohne Kindergeld)
Monthly income (without child benefits)
€
monatliches Einkommen des Ehegatten oder Lebenspartners
Monthly income of the spouse or the registered partner
€
Bitte geben Sie für die nachfolgenden Punkte Ihre monatlichen Ausgaben an. Sofern keine Ausgaben anfallen,
tragen Sie bitte eine "0" ein.
Please state your monthly expenses for the following items. Please fill in "0" for no expenses.
private Krankenversicherung/ private health insurance
€
private Altersvorsorge/ Private pension fund
€
Lebensversicherung/ life insurance
€
monatliche Mietkosten/ monthly rental costs
€
Wie vielen Personen sind Sie zum Unterhalt verpflichtet?
(Unterhaltspflicht besteht bspw. gegenüber Ehegatten und Kindern)
For how many persons do you have to pay alimony or child support?
Personen
Haben Sie offene Verbindlichkeiten (Kredite usw.)?
Do you have liabilities (loans etc.)?
ja/ yes
nein/ no
Ich wurde darüber belehrt, dass unrichtige oder unvollständige Angaben gemäß § 95 Abs. 2 Nr. 2 Aufenthaltsgesetz strafbar sind und mit
Geldstrafe oder Freiheitsstrafe bis zu 3 Jahren bestraft werden können. Die vorstehenden Angaben sind wahrheitsgemäß.
I have been informed that stating inaccurate or incomplete details is punishable by fines or imprisonment of up to 3 years in accordance with
§ 95 par. 2 No. 2 Residence Act. The given details are accurate.
HINWEIS:
Die Verpflichtungserklärung wird nach 6 Monaten ungültig, wenn sie nicht bei einer Botschaft oder Ausländerbehörde
eingereicht wird.
INFORMATION:
If not submitted to an embassy or immigration office, the formal obligation will expire within 6 months.
Datum
Unterschrift des Gastgebers
Signature of host
Unterschrift des Ehegatten/Lebenspartners
Signature of spouse/registered civil partnership
(Nur erforderlich, wenn das Einkommen des Ehegatten zur
Bonitätsprüfung mit herangezogen wird.)
(Only required if the spouse´s is income is used for credit
assessment.)
Wird von der Sachbearbeiterin/
dem Sachbearbeiter ausgefüllt.
nachgewiesen
glaubhaft gemacht
nicht nachgewiesen
nicht glaubhaft gemacht