Dichiarazione di sinistro assicurazione bagaglio

CH-8304 Wallisellen – Hertistrasse 2 – Telefon 044 283 32 99 – Fax 044 283 31 19 – www.mondial-assistance.ch – [email protected]
Schadenanzeige Reisegepäck-Versicherung / Déclaration de sinistre pour l’assurance bagage /
Dichiarazione di sinistro assicurazione bagaglio / claim report baggage
Police-Nr. (Bitte Kopie beilegen)/ N° de police (veuillez joindre une copie) /
Numero di polizza (Prego allegare una copia) /Policy no. (please attach a copy)
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Schaden-Nr. (Wird von Mondial Assistance ausgefüllt) / N° de sinistre (rempli par Mondial Assistance) /
N° di sinistro (compilato da Mondial Assistance)/claim no (filled out by Mondial Assistance)
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1. Angaben zur versicherten Person / Indications sur la personne assurée /
Indicazioni sulla persona assicurata / Insured persons details
Name / Nom / Cognome / Last name
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Vorname / Prénom / Nome / First name
______________________________
Strasse, Nr. / N°, rue / Via,N° / Street, no
______________________________
PLZ,Ort / NPA, lieu / NPA, Luogo / Zipcode, Town
______________________________
Tel. Privat / Tél. Privé / Tel.privato / Tel.no home ______________________________
Tel. Geschäft / Tél. Professionnel / Tel. Lavoro / Tel.no. work
______________________________
Beruf / profession / professione / profession
______________________________
Geburtsdatum / Date de naissance / data di nascita / dateof birth
______________________________
E-Mail
______________________________
2. Angaben zur Auszahlung der Leistungen / Renseignements pour le règlement du sinistre
Informazioni sul versamento delle prestazioni / Payment information
Bank-Konto-Nr. (wenn vorhanden bitte Einzahlungsschein beilegen) /Compte bancaire (si possible joindre un bulletin de versement) /
Conto bancario (se possibile allegare una cedola di versamento ) / Bank or postal check account (if available, please enclose deposit slip)
________________________________________________ Clearing-Nr./Nº clearing/ Nº clearing/clearing no. ______________________
Name der Bank / Nom de la banque / Nome della banca / bank name ______________________________________________________ PLZ/Ort, NAP/lieu, NPA/luogo, Zipcode/Town ______________________________
Kontoinhaber (Name, Adresse) / Détenteur du compte (nom, adresse) / Detenore del conto (nome, indirizzo) / Account holder (name, address)
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Postcheck-Konto-Nr. (Wenn vorhanden, bitte Einzahlungsschein beilegen) / Compte de chèques postaux (si possible joindre un bulletin de versement) /
Contocorrente postale (se possibile allegare una cedola di versamento) / Postal check account no. (if available, please enclose deposit slip)
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Sind noch andere Personen mitgereist? D’autres personnes ont-elles voyagé avec vous? Hanno viaggiato altre persone insieme a lei? Did other people travel with you?
Ja / oui / si / yes
Nein / non / no
Wenn ja, Name und Adresse, versichert bei, Policen-Nr./ Si oui, nom et adresse, assuré auprès de, nº police / Se si, nome e indirizzo, assicurati tramite, nº polizza / If yes, name and address, insured by, policy no.
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Hatten diese Personen während dieser Reise Gepäckschäden?
Ja
Nein
Ces personnes ont-elles eu durant ce voyage des sinistres bagages ?
oui
non
Queste persone hanno avuto dei sinistri bagagli durante questo viaggio?
si
no
Did these people also suffer baggage damages during this trip?
yes
no
3. Angaben zum Schaden / Indications sur le sinistre /
Indicazioni sul sinistro/details of damage
a) Handelt es sich um / Il s’agit de / si tratta di / is it a matter of:
Diebstahl / vol / furto / theft
Beraubung / détroussement / rapina / robbery
Verlust des Gepäcks / perte du baggage / perdita del bagaglio / loss of luggage
verspätete Auslieferung / livraison retardée / consegna ritardata / late delivery
Beschädigung,Zerstörung / dommage,destruction / danneggiamento,distruzione / damage, destruction
Andere / autre / altro / others
b) Wo ist der Schaden entstanden? Où a eu lieu le sinistre? Dove è stato causato il sinistro? Where did the damage occur?
Ort / lieu / luogo / place ______________________________________
Land / pays / paese / country _______________________________________________
c) Wann ist der Schaden entstanden? Quand a eu lieu le sinistre? Quando è stato causato il sinistro? When did the damage occur?
Datum / date / data / date ___________________________________
Uhrzeit / heure / ora / time __________________________________________________
d) Wo wurde der Schaden festgestellt? Où le sinistre a-t-il été remarqué? Dove è stato constatato il sinistro? Where was the damage discovered?
Ort / lieu / luogo / place ______________________________________
Land / pays / paese / country ________________________________________________
e) Wann wurde der Schaden festgestellt? Quand le sinistre a-t-il été remarqué? Quando è stato constatato il sinistro? When was the damage discovered?
Datum / date / data / date ___________________________________
Uhrzeit / heure / ora / time __________________________________________________
f) Wo befand sich das betroffene Reisegepäck zum Zeitpunkt des Schadeneintritts? Où se trouvait le bagage concerné au moment de la survenance du sinistre?
Dove si trovava il bagaglio concernente al momento del sinistro? Where was the concerned baggage at the time of damage?
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g) Wo haben Sie Ihr Gepäck zuletzt gesehen? Où avez-vous vu votre bagage pour la dernière fois? Dove ha visto il suo bagaglio per l’ultima volta? Where did you see your baggage last?
Ort /leiu / luogo / place ______________________________________
Land / pays / paese / country __________________________________________________
h) Wann haben Sie Ihr Gepäck zuletzt gesehen? Quand avez-vous vu votre bagage pour la dernière fois? Quando ha visto il suo bagaglio per l’ultima volta? When did you see your baggage last?
Datum / date / data / date ___________________________________
Uhrzeit / heure / ora / time _____________________________________________________
i) Bitte schildern Sie den Schadenhergang ausführlich und genau (wenn nötig Zusatzblatt beifügen) / Veuillez décrire de façon détaillée et exacte le déroulement des faits (si nécessaire joindre une feuille complémentaire) /
La preghiamo di descrivere lo svolgimento del sinistro in modo dettagliato e preciso (se necessario aggiungere un foglio supplementare) / Please describe in precise detail how the loss occurred (if necessary attach
supplementary sheet).
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j) Welcher Stelle haben Sie den Schaden gemeldet? À qui avez-vous annoncé le sinistre? A chi ha annunciato il sinistro? To whom did you report the damage?
Polizei in
Datum __________________________
Uhrzeit ____________________________
Poste de police à
Date
__________________________
Heure _____________________________
Polizia a
Data
__________________________
Ora
____________________________
Police in
Date
__________________________
Time
____________________________
Fluggesellschaft (Name, Ort)
Datum ___________________________
Uhrzeit ____________________________
Compagnie aérienne (nom, lieu)
Date
___________________________
Heure
____________________________
Compagnia aerea (nome, luogo)
Data
___________________________
Ora
____________________________
Airline (name, place)
Date
___________________________
Time
Hotel-/Reiseleitung
____________________________
Datum ___________________________
Uhrzeit ____________________________
Hôtel-/Guide touristique
Date
___________________________
Heure
____________________________
Hotel-/Guida turistica
Data
___________________________
Ora
____________________________
Hotel-/Tourguide
Date
___________________________
Time
____________________________
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Andere (Name, Ort)
Datum ___________________________
Uhrzeit ____________________________
Autre (nom, lieu)
Date
___________________________
Heure
____________________________
Altri (nome, luogo)
Data
___________________________
Ora
____________________________
others (name, place)
Date
___________________________
Time
k) Gab es Zeugen? Y-a-t’il des témoins? Ci sono testimoni? Were there any witnesses?
____________________________
Ja / oui / si / yes
Nein / non / no
Wenn ja, wer? Name, Adresse, Telefon und E-Mail / Si oui, qui? Nom, adresse, numéro de tel. et e-mail / Se si, chi? Nome, indirizzo, nummero di tel. e e-mail / If yes, who? (name, address, telephone, e-mail)
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4. Bei Diebstahl des Gepäcks aus einem Fahrzeug (Bitte reichen Sie die Reparaturrechnung des Fahrzeuges oder die Mietwagen-Rechnung ein) /
En cas de vol de bagages dans un véhicule (Veuillez joiondre la facture originale des réparations de votre véhicule ou du véhicule de location) /
In caso di furto del bagaglio in un veicolo (La preghiamo di allegare la fattura originale della riparazione della vostra vettura o della vettura di noleggio) /
Baggage was stolen from a vehicle (Please enclose the vehicle repair bill or car rental bill)
a) Wo befand sich das Fahrzeug im Zeitpunkt des Schadeneintritts? Où se trouvait le véhicule au moment de la survenance du sinistre? Dove si trovava il veicolo al momento del verificarsi del sinistro?
Where was the vehicle at the time of the damage?
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b) Wann wurde das Fahrzeug dort abgestellt? Quand le véhicule a-t-il été garé à cet endroit? Quando è stato parcheggiato il veicolo a quel posto? When was the vehicle parked there?
Datum / date / data / date ______________________________
Uhrzeit / heure / ora / time
von / de / da / from ___________________
bis / a / a / to _______________________
c) Wann haben Sie den Diebstahl entdeckt? Quand avez vous découvert le vol? Quando ha constatato il furto? When did you discover the theft?
Datum / date / data / date _______________________________
Uhrzeit / heure / ora / time ______________________________________
d) Wo befanden Sie sich zu dieser Zeit? Où vous trouviez-vous à ce moment? Dove si trovava lei in quel momento? Where were you at that time? ______________________________________________
e) War das Fahrzeug abgeschlossen? Le véhicule était-il fermé à clé ? Il veicolo era chiuso a chiave? Was the vehicle locked?
Ja / oui / si / yes
Nein / non / no
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f) Ist das Fahrzeug teil- oder vollkaskoversichert? Le véhicule est-il assuré (en casco complète ou partielle)? Il veicolo è assicurato (a casco parziale oppure casco totale)?
Is the vehicle insured on a partial or comprehensive own damage basis
Ja / oui / si
Nein / non / no
Wenn ja, bei welcher Versicherungsgesellschaft? Si oui, auprès de quelle compagnie d’assurance? Se si, tramite quale assicurazione? If yes, with which insurance company? ____________________________________
Policen-Nr/Nº de poilce/numero di polizza/policy no. ______________________________
5. Bei Reisegepäckschäden auf einer Flugreise/Zugreise (Bitte reichen Sie folgende Dokumente im Original ein) /
En cas de sinistre survenu lors d’un voyage en avion/en train (veuillez joindre les documents suivants en originaux) /
In caso di un sinistro avenuto durante un viaggio in aereo/treno (la preghiamo di allegare i seguenti documenti in originale) /
Baggage suffered a loss on a flight/train journey (Please enclose the following original documents)
- Flugtickets / Billet d’avion / biglietto aereo / flight tickes
- Polizeirapport bei Diebstahl / Rapport de police en cas de vol / Rapporto di polizia in caso di furto / police report in case of theft
- Gepäckscheine / Bulletin de bagages / scontrino del
- Bestätigung über den definitiven Verlust des Gepäcks (von Fluggesellschaft, Bahn etc) / Confirmation définitive de la perte du bagage (de la compagnie aérienne, train etc.) /
Conferma definitiva della perdita del bagaglio (della compagnia aerea, treno ecc.) / Confirmation of loss from airline (PIR) or railway company
- Schadensbestätigung der Fluggesellschaft (PIR) oder der Bahn / Confirmation de sinistre établie par la compagnie aérienne (PIR) ou par le chemin de fer /
Conferma del sinistro della compagnia aerea (PIR) oppure della ferrovia / Confirmation of definitive damage of baggage (from airline, railway company etc.)
6. Allgemeine Angaben / Indications générales / Indicazioni generali / General information
a) Hatten Sie in den letzten 5 Jahren Reisegepäckschäden? Avez-vous déjà eu des sinistres bagages dans les dernières années?
Ha avuto dei sinistri di bagaglio negli ultimi 5 anni? Have you had baggage claims in the last 5 years?
Ja / oui / si / yes
Nein / non / no
Wenn ja, wann? Si oui, quand? Se si, quando? If yes, when?
Datum / date / data / date ____________________________In welcher Höhe? de quel montant? di quale importo? for what amount? ____________________________
Schadenursache / Nature du dommage / Causa del sinistro / cause of damage
Diebstahl / vol / furto / theft
Verlust / perte / perdita / loss
Wurden Entschädigungen geleistet? Des indemnités ont-elles été versées? Sono stati versati dei risarcimenti? Was compensation paid?
Beschädigung / dommage / danneggiamento / damage
Ja / oui / si / yes
Nein / non / no
Wenn ja, wieviel? Si oui, combien? Se si, quanto? if yes, how much? _____________________________________________
Von welcher Versicherungsgesellschaft? Par quelle compagnie d’assurances? Tramite quale assicuarzione? By which insurance company? ______________________________________________________
Policen-Nr / nº de police / nº di polizza / policy no. ____________________________________
b) Besitzen Sie weitere Sach- oder Gepäckversicherungen (Hausrat, Schmuck etc.)? Possédez-vous d’autres assurances choses ou bagages (ménage, bijoux etc.)?
Possiede altre assicurazioni oggetti o bagagli (suppellettili domestiche, gioielli ecc.)? Do you have other property insurance (house hold contents, jewelry etc.)?
Ja / oui / si / yes
Nein / non / no
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Wenn ja, bei welcher Versicherungsgesellschaft? Si oui, par quelle compagnie d’assurances? Se si, tramite quale compagnia d’assicurazioni? If yes, with which insurance company?
Gesellschaft / Compagnie / Compagnia / Company _______________________ Agentur / Agence / Agenzia / Agency ______________ Policen-Nr / nº de police / nº di polizza / policy no. _______________
Gesellschaft / Compagnie / Compagnia / Company _______________________ Agentur / Agence / Agenzia / Agency ______________ Policen-Nr / nº de police / nº di polizza / policy no. _______________
Wurde der Schaden dort gemeldet? Le sinistre leur a-t-il été annoncé? Gli è stato annunciato il sinistro? Has the loss been reported to them?
Ja / oui / si / yes
Nein / non / no
7. Abhanden gekommene, beschädigte oder zerstörte Gegenstände (Es gilt für alle Gegenstände folgendes einzureichen) /
Objets perdus, endommagés ou détérioré (veuillez joindre les documents suivants) /
Oggetti perduti, danneggiati o distrutti (la preghiamo di allegare i seguenti documenti)
Mislaid, damaged or destroyed items (Please send in, for all items)
Die Original-Kaufquittung, bei Fehlen den Garantieschein, bei Beschädigung die Reparaturrechnung oder den Kostenvoranschlag /
Veuillez svp joindre tous les reçus originaux d’achats ou les cartes de garantie et en cas de dommage la facture de réparation ou le devis /
La preghiamo di allegare tutte le ricevute d’acquisto originali oppure il certificato di garanzia e in caso di danneggiamento la fattura di riparazione /
the original receipt, where lacking the certificate of guarantee, in case of demage the original repair-receipt or cost estimate.
Bezeichnung der Gegenstände
Désignation des objets
Descrizione degli oggetti
Item description
Schadensart (Diebstahl/Verlust=V, Beschädigung=B)
Nature du dommage (Vol/perte=V, dommage=D)
Causa del sinistro (Furto/perdita=V, danneggiamento=D)
Type of damage (theft/loss=L, damageo=D)
Kaufpreis
Prix d’achat
Prezzo d’acquisto
Purchase price
Kaufdatum
Date d’achat
Data d’acquisto
Date of purchase
Bei wem gekauft (Geschäft)
Acheté chez qui (commerce)
Acquistato da chi (negozio)
Bought at (store)
Kaufbeleg beigelgt
Quittance d’achat jointe
Ricevuta d’acquisto allegata
Receipt enclosed
ja
oui
si
yes
nein
non
no
no
1. _______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
2. _______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
3. _______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Gehören alle aufgeführten Gegenstände Ihnen? Tous les objets en question vous appartiennent-ils? Tutti gli oggetti in questione appartengono a lei? Do all items listed belong to you?
Ja / oui / si / yes
Nein / non / no
Wenn nein, Eigentümer der Nr.
______
ist ____________________________________
Si non, le propriétaire du nº
______
est ____________________________________
Se no, il proprietario del numero ______
è
____________________________________
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If not, The owner of no.
______
is
____________________________________
8. Erklärung / Déclaration / Dichiarazione / Declaration
Ich bestätige, dass die vorstehenden Angaben der Wahrheit entsprechen und vollständig sind. Ich nehme zur Kenntnis, dass ich den Anspruch auf Versicherungsleistung verlieren kann, wenn meine
Angaben unwahr, unvollständig oder widersprüchlich sind, selbst wenn dem Versicherer dadurch kein Nachteil entsteht. Ich bin damit einverstanden, wenn die ELVIA Reiseversicherungs-Gesellschaft bei
Reiseveranstaltern und -vermittlern, bei Transportunternehmen, Behörden (Polizei, Gerichte etc.) anderen Versicherungsträgern etc. Auskünfte einholt und Akten einsieht und befreie die Genannten von ihrer
gesetzlichen oder vertraglichen Schweigepflicht.
Je confirme que les renseignements fournis sont conformes à la vérité et complets. Je prends également connaissance que je perds mes droits à une prestation d’assurance si mes déclarations sont
mensongères incomplètes ou contradictoires même si pour l’assureur aucun préjudice n’intervient. Je me déclare ainsi d’accord qu’ELVIA Société d’assurances voyages demande des renseignements auprès de
l’organisateur du voyage et intermédiaire, auprès des entreprises de transports, administrations publiques (police, tribunal, etc.), et demande auprès des autres assureurs des renseignements, consulte des actes et
libère de ce fait les personnes concernées de leur secret professionnel légal ou contractuel.
Confermo che le indicazioni sopra riportate corrispondono alla verità e sono complete. Prendo nota che non riceverò alcuna prestazione assicurativa se le mie indicazioni non sono veritiere, sono
incomplete o contraddittorie, anche se all’assicuratore non deriva alcun inconveniente da ciò. Mi dichiaro d’accordo sul fatto che l’ELVIA Società di Assicurazioni di Viaggi prenda informazioni e visione degli atti presso
l’operatore turistico e intermediario, presso le aziende di trasporto, le autorità (polizia, tribunali ecc.) e sollevo quest’ultimi dal loro obbligo di riservatezza legale o contrattuale. Cedo all’ELVIA Società di Assicurazioni di
Viaggi possibili crediti da parte di terzi, derivante da questo sinistro (responsabilità civile, assicuratori liberi o istituzionali), fino all’ammontare della prestazione assicurativa corrisposta.
I confirm that this information is truthful and has been completed in full. I accept that I may lose any claims to insurance benefits if the information I give is untruthful, incomplete or inconsistent, even if no disadvantage
arises from this for the insurer. I also accept that ELVIA will check the information upon which my claim is based to assess its obligation to pay benefits. I therefore release any doctors or auxiliary persons who may be
named in the documents I submit, or who were involved in the treatment, from their duty to remain silent beyond the time of my death. However, this release from the duty to remain silent only applies to previous
treatment if this information is required for checking the obligation to pay benefits.
Ort, Datum
________________________________
Unterschrift des Versicherten (bei Minderjährigen des gesetzl. Vertreters)
__________________________________________
Lieu, date
________________________________
Signature de l’assuré (pour les mineurs son représentant légal)
__________________________________________
Luogo, data
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Firma dell’assicurato (per i minori il loro representante legale)
__________________________________________
Place, date
________________________________
Insured’s signature (in case of minors their legal representative)
_____________________________________________