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CENTRO DE ESTUDOS FIRVAL MARCELO DE OLIVEIRA MARINA YOSHIMI WAKUGAWA SÍNDROME DA APNÉIA E HIPOPNÉIA OBSTRUTIVA DO SONO E SUAS CORRELAÇÕES ENERGÉTICAS COM A HIPERTENSÃO ARTERIAL SISTÊMICA SÃO JOSÉ DOS CAMPOS 2010 CENTRO DE ESTUDOS FIRVAL MARCELO DE OLIVEIRA MARINA YOSHIMI WAKUGAWA SÍNDROME DA APNÉIA E HIPOPNÉIA OBSTRUTIVA DO SONO E SUAS CORRELAÇÕES ENERGÉTICAS COM A HIPERTENSÃO ARTERIAL SISTÊMICA Trabalho de conclusão de curso apresentado ao Centro de Estudos Firval, como exigência parcial para obtenção do título de Especialização em Acupuntura. Orientador(a): Fernanda M. dos Santos Co-Orientador(a): Miriam F. Leite Kajiya SÃO JOSÉ DOS CAMPOS 2010 Oliveira, Marcelo; Wakugawa, Marina Yoshimi Síndrome da Apnéia e Hipopnéia Obstrutiva do Sono e suas correlações energéticas com a Hipertensão Arterial Sistêmica. São José dos Campos, 2010. 54 páginas. Orientador(a): Fernanda Mara dos Santos. Co-orientador(a): Miriam de Fátima Leite Kajiya. Monografia apresentada ao Centro de Estudos Firval para obtenção do título de Especialização em Acupuntura. Palavras-Chave: Apnéia Obstrutiva do Sono, Acupuntura, Hipertensão Arterial Sistêmica. 1 FOLHA DE APROVAÇÃO Síndrome da Apnéia e Hipopnéia Obstrutiva do Sono e suas correlações energéticas com a Hipertensão Arterial Sistêmica. Alunos: Marcelo de Oliveira e Marina Yoshimi Wakugawa Orientador(a) Profª. Ft. Fernanda Mara dos Santos Co-Orientador(a) Profª Ft. Miriam de Fátima Leite Kajiya ( x ) Aprovado ( ) Reprovado Pelos membros da Banca Examinadora da Faculdade de Educação, Ciência e Tecnologia – UNISAUDE –, com conceito ................ São José dos Campos, 23 de novembro de 2010. 2 Dedicamos este trabalho primeiramente a Deus, aos familiares, aos amigos, aos colegas de estudo e aos nossos professores que sempre nos orientaram com muita dedicação e paciência. 3 Agradecemos a todas as pessoas que nos apoiaram para a realização deste trabalho. À Profª. Fernanda pela paciência e dedicação. Agradecemos à orientação. À Profª. Miriam, pela amizade, atenção e paciência, agradecemos principalmente por nos inspirar a querer aprender mais e sempre. À Profª. Aurinete, pela direção, atenção e que gentilmente nos orientou com muita dedicação. Ao Profº. Carlos, pela atenção e ensinamentos práticos sobre o diagnóstico na Medicina Chinesa. Aos professores e colegas que nos dedicaram o seu tempo mesmo à distância e aos pacientes do ambulatório do Centro de Estudos Firval. Aos familiares e amigos pela compreensão e paciência e muito cafezinho. 4 EPÍGRAFE “Abençoado aquele que primeiramente inventou o sono”. Ele cobre todo o homem como uma manta. É carne para o faminto e bebida para o sedento. É calor para o frio e frio para o calor. Faz o pastor igual ao monarca e o tolo igual ao sábio. “Existe apenas uma característica assombrosa nele: A sua semelhança com a morte, Pois a diferença entre um homem morto e um homem dormindo é muito pequena.” Don Quixote (Saavedra M. de Cervantes) “Alguém só pode conseguir se livrar dos fardos, superar as dificuldades, preservar o estado natural das coisas, purificarem os sopros ascender da grande multidão e atingir a benevolência e a longa vida, conduzir os débeis e os fracos, atingindo a tranqüilidade, acompanhando os métodos usados pelos três sábios.” Wang Bing (Imperador Amarelo) 5 RESUMO A Síndrome da Apnéia e Hipopnéia Obstrutiva do Sono (SAHOS) é um distúrbio respiratório relacionado ao sono com a presença de roncos, aumento do esforço respiratório como consequência do aumento da resistência das vias aéreas superiores ao livre fluxo do ar inspirado e microdespertares noturnos, provocados pela obstrução parcial (hipopnéias) ou total (apnéias) da passagem deste fluxo de ar, por pelo menos 10 segundos, durante o sono. As apnéias obstrutivas desencadeiam uma série de respostas mecânicas, hemodinâmicas, químicas, neurais e inflamatórias com consequências cardiovasculares significativas e sendo seu efeito sobre os mecanismos da hipertensão arterial sistêmica (HAS) os mais claros e bem definidos. Estima-se que entre 35% e 50% dos pacientes hipertensos tenham SAHOS. Sua associação foi inicialmente constatada por estudos epidemiológicos, inicialmente com desenho do tipo caso-controle e, posteriormente, com a realização de cortes prospectivas com seguimento prolongado dos pacientes com SAHOS. A despeito dessas evidências que comprovam um possível papel da SAHOS na HAS, tornou-se interessante a avaliar se o tratamento da SAHOS poderá gerar algum benefício para o tratamento e controle da HAS, principalmente com a utilização da acupuntura dentro dos conhecimentos das relações energéticas dos Zang Fu, do Yin e Yang e dos Cinco Elementos na Medicina Tradicional Chinesa, que sempre propõe um tratamento visando o bem-estar do indivíduo com o enfoque para todo o organismo e não só para o microssistema adoentado. A realização deste trabalho permitiu concluir que sob a ótica da Medicina Tradicional Chinesa e com vistas às relações energéticas do Yin e do Yang estabelecidas dentro dos Zang Fu, torna-se a acupuntura um mecanismo importante dentro do arsenal terapêutico para o tratamento e controle da HAS através do equilíbrio energético da SAHOS, principalmente pela harmonização dos mecanismos fisiológicos respiratórios e o alívio através deste aos sistemas cardiovasculares. Contudo se faz necessário maiores estudos clínicos a cerca dessas relações energéticas, para que, em um futuro próximo possamos ter um entendimento mais sólido e consistente sobre tais interações. Palavras-Chave: Apnéia Obstrutiva do Sono, Acupuntura, Hipertensão Arterial Sistêmica. 6 ABSTRACT The Obstructive Sleep Apnea – Hypopnea Syndrome (OSAHS) is a respiratory disorder sleep related characterized by the occurrence of primary snoring, increased upper airway resistance and sleep fragmentation caused by partial (Hypopnea) or total (Apnea) airflow obstruction for periods of at least 10 seconds, during sleep. The obstructive apnea triggers several responses such as mechanical, hemodynamic, chemical, neural and inflammatory with significant cardiovascular consequences, with clear and defined effects in the Systemic Arterial Hypertension (SAH). It is estimated that between 35% and 50% of patients diagnosed with hypertension have OSAHS, this association was initially found by epidemiologic studies, initially with case control studies and later by prospective studies following the case series overtime for patients diagnosed with OSAHS. Despite these evidences, that possibly link OSAHS with SAH, it is interesting to evaluate if the treatment of OSAHS can lead to a benefit to the treatment and control of SAH, especially using Acupuncture within the knowledge of the energetic relation of Zang Fu, Yin and Yang and The Five Elements of Traditional Chinese Medicine, that always offer a treatment to delivers well being to the patient with focus to the whole body and not only to the affected area. The conclusion achieved through this study was that the Traditional Chinese Medicine and the of energetic relations of Yin and Yang established within of Zang Fu makes the Acupuncture a important mechanism within of therapeutic options for the treatment and control of SAH through the energetic equilibrium of OSAHS, specially through the harmonization of the respiratory physiologic mechanism and the cardiovascular system. Therefore further clinical studies are needed in these energetic relations so that in a near future it will be possible to have a better understand on such interactions. Key words: Obstructive Sleep Apnea – Hypopnea Syndrome (OSAHS), Acupuncture, Systemic Arterial Hypertension (SAH). 7 LISTA DE ILUSTRAÇÕES FIGURA Figura 1: PÁGINA A capa original do Pickwick Paper, por Robert Seymour. (Adaptado de Kryger, 1985).............. 15 Figura 2: Os Setes Sábios do Bosque na Medicina Tradicional Chinesa......................................... 27 Figura 3: Mestre Qibo na Medicina Tradicional Chinesa.................... 28 8 LISTA DE TABELAS TABELA PÁGINA Tabela 1: Estágios da Hipertensão Arterial Sistêmica.............................24 9 LISTA DE ABREVIATURAS E SIGLAS AVC: Acidente Vascular Cerebral. HAS: Hipertensão Arterial Sistêmica. IAM: Infarto Agudo do Miocárdio. ICC: Insuficiência Cardíaca Congestiva. MTC: Medicina Tradicional Chinesa. SAHOS: Síndrome da Apnéia e Hipopnéia Obstrutiva do Sono. SNC: Sistema Nervoso Central. 10 SUMÁRIO 1. Introdução: ................................................................................................... 14 1.1 Histórico da SAHOS................................................................................15 1.2 SAHOS....................................................................................................16 1.3 Fisiopatologia, Quadro Clínico e Diagnóstico da SAHOS...................... 18 1.4 HAS.........................................................................................................21 1.5 Quadro Clínico da HAS...........................................................................22 1.6 Diagnóstico da HAS................................................................................24 1.7 Tratamento da HAS................................................................................25 2. Objetivo..........................................................................................................26 3. Revisão da Literatura.....................................................................................27 3.1 Medicina Tradicional Chinesa...................................................................27 3.1.1 Princípios de Medicina Interna do Imperador Amarelo.......................28 3.1.2 Teoria da Polaridade Universal e o Homem.......................................30 3.1.2.1 Teoria do Yin e Yang...............................................................30 3.1.2.2 Teoria dos Cinco Movimentos..................................................32 3.1.2.3 Teoria dos Zang Fu..................................................................34 3.1.3 Padrões de Síndromes.......................................................................36 3.1.4 Processo de Adoecimento na MTC....................................................37 3.1.4.1 Estágio Energético do Adoecimento........................................39 3.2 Inter-relação SAHOS-HAS na Medicina Ocidental...................................41 3.3 Identificação dos Padrões do Zang Fu para a SAHOS-HAS....................43 3.3.1 Alterações nos Padrões do Coração.................................................45 11 3.3.2 Alterações nos Padrões do Fígado...................................................47 3.3.3 Alterações nos Padrões do Rim........................................................49 4. Discussão .....................................................................................................50 5. Conclusão......................................................................................................51 6. Referências Bibliográficas.............................................................................52 12 1. INTRODUÇÃO A Medicina Tradicional Chinesa durante toda sua história vêem se desenvolvendo e superando gradualmente as patologias e seus agentes perversos por meio da observação e experimentação das relações energéticas dos sistemas Zang Fu e suas influências no equilíbrio do ser humano por meio do fortalecimento de suas energias vitais Yin/Yang. A medicina ocidental com sua visão restrita e parcial do ser humano e desconhecedora das relações energéticas do homem esbarra em suas próprias limitações quando na resolução de determinadas patologias de etiologias mais complexas e de resoluções energéticas mais refinadas. A Síndrome da Apnéia e Hipopnéia Obstrutiva do Sono (SAHOS) consistiu-se em uma síndrome metabólica (FREIRE, 2004) exige uma compreensão mais ampla de sua fisiopatologia e requer para sua resolução e controle, um olhar mais apurado e elucidativo a fim de melhor compreender suas relações orgânicas e energéticas com os problemas cardiocirculatórios, em especial com a Hipertensão Arterial Sistêmica (HAS) (FREIRE, 2004; STROHL et al. 1994). Esta visão é melhor compreendida pela Medicina Tradicional Chinesa (MTC), sendo esta a maior motivação para a proposição de nosso trabalho, que baseia-se em elaborar uma relação energética entre a SAHOS e HAS, alicerçadas na teoria dos Cinco Elementos, dos sistemas Zang Fu e nos meridianos, procurando propor desta forma um padrão de tratamento, pois em MTC padrões pré-definidos são muitas vezes fadados ao insucesso, visto que as dinâmicas energéticas propõem uma análise mais pessoal e própria de cada um de nossos pacientes, por que só através do pensar total da integridade do ser humano será viável uma nova medicina. 13 1.1 Histórico da SAHOS Figura 1 - A capa original do Pickwick Paper por Robert Seymour. Adaptado de Kryger, 1985. Em meados do século XIX, Charles Dickens, escritor famoso, publicou “Os Escritos Póstumos de Pickwick” e sendo um excelente observador, descreveu habilmente as características clássicas do que atualmente denominamos de SAHOS. (FREIRE, 2004; YOUNG et al. 1993). Em 1918, Sr. Willian Osler usou o termo “Pickwickian” para referir-se a pacientes obesos e sonolentos. Em 1956 Dr.Burwell, usou o termo síndrome de Pickwick para pacientes que apresentavam severa obesidade, hipersonolência com insuficiência cardiorrespiratória. (YOUNG et al. 1993). 14 Na França, no ano de 1965, o Dr. Gastault et al, fizeram a importante observação de que pacientes “Pickwickian” apresentavam repetidos episódios de apnéia durante o sono e em 1969 o Dr. Kuhlo observou a importante melhora nesses pacientes após traqueostomia, a partir de então, tem-se como conceito de que a apnéia do sono ocorre como uma obstrução ou colapso da via aérea durante o sono. O Dr. Jhon Remmers, em 1968 elucidou através de suas pesquisas a razão do colapso da via aérea superior durante o sono. Em 1981, os doutores Sullivan, Berthon-Jones, Issa e Eves, da Universidade de Sidney, Austrália, publicaram os resultados do uso do aparelho CPAP (Pressão Positiva Contínua da Via Aérea) em portadores de SAHOS sendo este o método mais comum para o tratamento desta doença (YOUNG et al. 1993). 15 1.2 SAHOS Os eventos obstrutivos da apnéia e hipopnéia são definidos respectivamente, como cessação completa ou redução maior que 50% na amplitude basal de medida válida de respiração durante o sono, com duração igual ou superior a 10 segundos (REIMÃO; JOO, 1997). Considera-se também como evento de hipopnéia a redução que não alcance 50%, mas que esteja associada à redução na saturação da oxi-hemoglobina maior que 4% ao despertar (FREIRE, 2004). A SAHOS, (REIMÃO; JOO, 1997), é oito vezes mais frequente no sexo masculino e a hipertensão arterial sistêmica (HAS) ocorre entre 40% a 60% dos casos de SAHOS e muitos portadores procuram primeiro o atendimento em clínicas de obesidade, de hipertensão, de neurologia ou de otorrinolaringologia, sendo a SAHOS inicialmente ignorada pelo paciente e muitas vezes pelo próprio profissional da saúde como causa primeira da HAS. A prevalência da SAHOS na população geral é variável e dependem de algumas características da amostra, como a idade, o gênero, a nacionalidade, a metodologia aplicada e os critérios empregados para o diagnóstico. Ainda segundo Freire (2004), estudos demonstraram que pacientes com SAHOS de grau leve à moderado tiveram uma probabilidade 4,6 vezes maior de sofrer mais que um acidente de trânsito, e os pacientes portadores de SAHOS grave tiveram uma probabilidade sete vezes maior. 16 1.3 Fisiopatologia, Quadro Clínico e Diagnóstico da SAHOS Estudos demonstraram que o principal mecanismo fisiopatológico da SAHOS é o colapso das vias aéreas superiores durante o sono com consequente hipoxemia e hipercapnia o que determina um grande esforço respiratório para reverter essa condição (SMITH; SCHWARTZ, 2002; FREIRE, 2004). Este grande esforço respiratório leva a despertares freqüentes e o indivíduo torna-se susceptível, devido ao ciclo repetitivo, a fadiga e a hipersonia (NERY et al. 2001). Um importante protagonista da fisiopatologia da SAHOS que pode desencadear consequências cardiovasculares desastrosas é o estresse oxidativo originado durante o evento repetitivo de apnéia-hipopnéia durante o sono (FINDLEY et al. 1988), este fenômeno repetido inúmeras vezes, causa injúrias de reperfusão em decorrência da formação dos deletérios radicais livres. A pressão sistólica, após um episódio de apnéia pode alcançar 200 mmHg em indivíduos cuja pressão arterial é normal durante a vigília (STROHL et al. 1994; DRAGER, 2006). Na repetição frequente de esforço inspiratório contra uma faringe ocluída durante o sono (apnéia obstrutiva) forma-se uma pressão negativa no espaço pleural e à medida que a apnéia se prolonga, acentua-se a hipoxemia e a hipercapnia que leva à vasoconstrição pulmonar com hipertensão pulmonar transitória, este estímulo no sistema nervoso simpático resulta na vasoconstrição sistêmica e consequente hipertensão arterial (FREIRE, 2004; DRAGER, 2006). Outros fatores individuais podem favorecer ou agravar a SAHOS: obesidade abdominal, síndrome de resistência à insulina, dormir em decúbito dorsal, presença de congestão nasal (rinites ou sinusites), excesso de cansaço por privação do sono, aumento da idade (envelhecimento), consumo de drogas (codeína e morfina), administração de hormônios (testosterona), fumo, ingestão de bebidas alcoólicas ou medicamentos como ansiolíticos, hipnóticos e os benzodiazepínicos que diminuem o tônus muscular das vias aéreas superiores 17 promovendo o risco de colabamento deste sistema e influenciam a capacidade de despertar do cérebro, tornando a apnéia ainda mais demorada tendo como conseqüência a diminuição dos níveis de oxigênio e aumento dos níveis de dióxido de carbono (CARNEIRO et al. 2007). Existem alguns fatores mecânicos que também são responsáveis pela obstrução parcial ou total das vias aéreas superiores durante o sono. Essas obstruções podem ser decorrentes de hipertrofia de amígdalas e adenóides, tumores ou cistos na região da faringe, paralisia de cordas vocais, acromegalia, micrognatia ou retrognatia mandibular, macroglossia, tireóide ectópica, dismorfias faciais, anomalias ou deformidades do palato mole e do palato duro e/ou de desvio do septo nasal (SILVA, 2002). Os critérios para o diagnóstico da SAHOS incluem (NERY et al. 2001; BURGER et al. 2004): a. Ronco; b. Sonolência diurna excessiva inexplicável por outras causas; c. Asfixia ou respiração difícil durante o sono, despertares noturnos recorrentes, sensação de sono não restaurador, fadiga diurna e/ou dificuldades de concentração; d. Cinco ou mais apnéias e/ou hipopnéias e/ou despertares relacionados a esforços respiratórios por hora de sono, demonstradas por monitoração durante toda a noite. A SAHOS é subdividida em três graus de acometimento: leve, moderado e grave. No grau leve os sintomas produzem discreta alteração da função social ou ocupacional e na polissonografia o índice de apnéia e hipopnéia (IAH) é maior que 5 e menor ou igual a 15 eventos por hora, no moderado, com algumas alterações mais evidentes na função social ou ocupacional, está associada a leve arritmias cardíacas e o IAH é maior que 15 e menor ou igual a 30 eventos por hora e no grave que apresenta marcada alteração na função 18 social ou ocupacional, sendo associada a sintomas de insuficiência cardíaca ou coronariana e tendo o IAH com valor acima de 30 eventos por hora (BURGER et al. 2004; SILVA, 2002). O diagnóstico da SAHOS é realizado através das informações obtidas pelo quadro clínico apresentado pelo paciente e confirmado com a polissonografia, através da qual também se obtém o grau de severidade desta. Segundo os estudos realizados por Freire (2004), a polissonografia dos pacientes com SAHOS, em geral, mostra um aumento do estágio 1 do sono não paradoxal e uma redução dos estágios 3 e 4 do sono não paradoxal e do sono paradoxal ou fase REM (Rápidos Movimentos dos Olhos) do sono. Guyton; Hall (2006), explica que a maior parte do sono durante a noite consiste em ondas cerebrais lentas ou sono não paradoxal, associado à diminuição do tônus vascular periférico e redução do metabolismo basal, caracterizando-se por 4 fases distintas e o sono REM ou sono paradoxal que esta associado a sonhos intensos e alterações irregulares da freqüência cardíaca, da freqüência respiratória e intensa atividade cerebral. Através do diagnóstico diferencial são identificadas algumas doenças: Síndrome da Hipoventilação-Obesidade, Síndrome da Resistência da Via Aérea Superior, Hipoventilação Alveolar Central Idiopática, Narcolepsia, Síndrome de Movimentos Periódicos das Pernas e Hipersonolência Idiopática do Sistema Nervoso Central (SNC). Estas patologias podem apresentar um ou mais sintomas comuns à SAHOS e, portanto, podem simular ser uma SAHOS (YOUNG et al. 1993). 19 1.4 HAS A hipertensão arterial sistêmica (HAS) é uma das principais determinantes da morbidade e mortalidade cardiovasculares. Apesar dos progressos na prevenção, diagnóstico, tratamento e controle da HAS, ela ainda é um importante problema de saúde pública. Quando a pressão arterial média é maior que o limite superior da faixa aceita de normalidade (110 mmHg) em condições de repouso é considerada hipertensiva, isto ocorre quando a pressão sangüínea diastólica é superior que 90 mmHg e a sistólica superior a 135 mmHg (GUYTON; HALL, 2006). Os primeiros estudos brasileiros sobre prevalência de hipertensão arterial sistêmica (HAS) surgiram no final da década de 1970, sob a forma de teses ou dissertações, em resumos de apresentações em congressos, e uns poucos trabalhos publicados em periódicos (NEDER; BORGES, 2006). A presença da HAS representa um problema de saúde comum e de risco por sua constituição ser quase sempre de modo assintomático até uma fase tardia de sua evolução, podendo desenvolver complicações tais como: AVC, IAM, angina pectoris, ICC, aneurisma cerebral, retinopatia e insuficiência renal. A HAS é o fator mais importante de risco para o desenvolvimento de arteriosclerose (COTRAN et al. 2000). A hipertensão arterial sistêmica (HAS) afeta tanto a função quanto a estrutura dos vasos sanguíneos e em grande parte as pequenas artérias musculares e arteríolas (COTRAN et al. 2000; GUYTON; HALL, 2006). 20 1.5 Quadro Clínico da HAS A HAS pode ser classificada como primária de origem multifatorial ou como secundária de causas específicas (COTRAN et al. 2000). A HAS primária não apresenta uma causa aparente é multifatorial e responde pela grande maioria dos casos (mais de 90%). Vários aspectos contribuem para o seu aparecimento tais como idade (desde a infância e com maior incidência em idosos), sexo (homens antes dos 50 anos e mulheres acima de 50 anos), obesidade, etnia (afro descendentes tem maior incidência), sedentarismo, fatores sócio-econômicos, consumo excessivo de sal e histórico familiar. Na HAS Secundária, os casos apresentam uma causa específica e correspondem à comprometimentos minoria renais dos casos (menos (arteriosclerose ou de 10%). displasia Apresentam fibromuscular), comprometimentos endócrinos, devido ao excesso na produção de hormônios ou devido ao uso de Feocromocitoma (uma droga que eleva o batimento cardíaco). Alguns comprometimentos cardiovasculares são decorrentes do consumo excessivo de álcool, nicotina e/ou drogas ilícitas como a cocaína e seus derivados. Nos comprometimentos neurológicos encontramos como causa a SAHOS (COTRAN et al. 2000; FREIRE, 2004). A grande maioria das pessoas com HAS não apresentam sinais e sintomas e estes só se tornarão sintomáticos por uma elevação persistente da pressão arterial (NEDER; BORGES, 2006), Tanto na Medicina Chinesa como na Medicina Ocidental, a dor de cabeça e a enxaqueca são meramente sintomas que se apresentam como manifestações de síndromes de base, segundo ROSS (1995). Além destes, na hipertensão arterial também é comum encontrarmos os sintomas e sinais como: sangramento no nariz, tonturas, rubor facial, cansaço, náuseas e 21 vômitos, dispnéias e visão borrada provocados pelo comprometimento cerebral, ocular, cardíaco e renal. A associação da HAS com outros fatores de riscos cardiovasculares como obesidade abdominal, diabetes mellitus e as dislipidemias do colesterol e suas frações é um achado freqüente, demonstrando um mecanismo comum entre essas doenças, sendo estas associações à característica principal da síndrome metabólica (FERREIRA, 2009). 22 1.6 Diagnóstico da HAS Muitas vezes o diagnóstico da HAS se faz através de complicações cardiovasculares e somente quando esta se encontra em níveis elevados (tabela 1) (FERREIRA, 2009): Tabela 1 : Estágios da Hipertensão Arterial Sistêmica (HAS) Pressão Pressão Sistólica Diastólica < 130 mmHg < de 85 mmHg 130 e 139 mmHg 85 e 89 mmHg 140 e 159 mmHg 90 e 99 mmHg 160 e 179 mmHg 100 e 109 mmHg Hipertensão alta 180 e 209 mmHg 110 e 119 mmHg Estágio 4: Maior ou igual a Maior ou igual a 210 mmHg 120 mmHg NÍVEL Pressão Arterial Normal PA Normal Alta Estágio 1: Hipertensão leve Estágio 2: Hipertensão moderada Estágio 3: Hipertensão severa 23 1.7 Tratamentos da HAS Devem ser metas dos profissionais de saúde a identificação precoce e a abordagem adequada dos fatores de risco para o desenvolvimento da HAS, principalmente na população de alto risco. Entre as medidas preventivas, destacam-se a adoção de hábitos alimentares saudáveis, prática de atividade física, abandono do tabagismo, controle do estresse emocional e tratamento da SAHOS, sendo este último o objeto principal do presente estudo, pois, recentes pesquisas clínicas vêem comprovando a associação causal entre a SAHOS e a HAS, já que os pacientes portadores da SAHOS possuem 30% a mais de riscos de desenvolver a HAS (FREIRE, 2004). É importante ressaltar que estes não são métodos de tratamento, e sim medidas preventivas que podem ser adotadas, por uma equipe multidisciplinar, com o intuito de incorporar ações educativas e preventivas sobre a hipertensão arterial sistêmica. 24 2. Objetivo A SAHOS e suas influências sobre outros sistemas orgânicos têm se mostrado verdadeiro, sua relação interclínica com a HAS mostra-se bem definida e estudada (FREIRE, 2004) e sua epidemiologia nos conduz a olharmos de maneira mais detalhada suas implicações e principalmente suas complicações. O objetivo de nosso trabalho foi estudar através de um levantamento bibliográfico e revisão da literatura científica disponível, as hipóteses de uma inter-relação mecânica e principalmente energética entre a SAHOS e a HAS. Procuramos em nossa monografia apresentar a inter-relação energética existentes entre a SAHOS e a HAS sob a ótica da MTC, demonstrando desta forma a importância dos sistemas Zang Fu, da interatividade das energias Yin e Yang dentro dos Cinco Elementos e o funcionamento dos meridianos no tratamento e controle destas patologias de etiologia complexa e sequelas severas. 25 3. Revisão da Literatura 3.1 MedicinaTradicional Chinesa A Medicina Tradicional Chinesa constitui um vasto campo de conhecimento, de origem e de concepção filosófica, abrangendo vários setores ligados à saúde e à doença. Suas concepções são voltadas, segundo Yamamura (2004), muito mais ao estudo dos fatores causadores da doença, à sua maneira de tratar, conforme os estágios da evolução do processo de adoecer e principalmente às formas preventivas através de toda a essência da filosofia chinesa no qual será abordado a seguir. Figura: Os Setes Sábios do Bosque. Figura 2: Os Setes Sábios do Bosque na Medicina Tradicional Chinesa 26 3.1.1 Princípios de Medicina Interna do Imperador Amarelo Título Original: Yellow Empero´s canon of internal medicine ou Nei Ching Su Wen foi organizado por Ban Gu, da Dinastia Han, em 18 rolos divididos em duas principais seções, sendo 9 rolos de Su Wen ou “Questões Fáceis” e outros 9 rolos em Ling Shu ou “Questões Difíceis”, ou “Eixo Espiritual”. O conteúdo deste livro permanece preservado como um tesouro para toda a humanidade. Em Su Wen ou “Questões Fáceis” (WANG, 2001), desenvolve-se uma discussão entre o Imperador Amarelo, Huang Ti, e o seu Ministro e Mestre Taoísta, Qibo, quase que exclusivamente em conceitos filosóficos, sobre a importância de toda a teoria que alicerça a MTC, principalmente as três teorias básicas: a teoria do Yin e do Yang, a teoria dos Cinco Movimentos e a teoria dos Zang Fu (órgãos e vísceras). Yamamura (2004) expõe também as bases filosóficas da MTC, em que os princípios da manutenção da saúde e as causas do adoecimento são dissertados de uma forma concisa e explicativa, fazendo deste mais uma tese em saúde e doença, do que um tratado de medicina como conhecemos segundo Freire (2004). Figura 3: Mestre Qibo na Medicina Tradicional Chinesa “O Imperador Amarelo, de grande antiguidade, quando nasceu já era brilhante e sábio, era eficaz em se preservar quando criança tinha uma maneira modesta de proceder e uma lisura de caráter quando cresceu. Em sua juventude, era honesto e possuía uma grande habilidade em distinguir o certo do errado. Quando chegou à idade correta, tornou-se Imperador”. 27 O Imperador Amarelo perguntou ao mestre Taoísta Qibo: “Fiquei sabendo que nos tempos antigos as pessoas todas podiam viver por bem mais do que cem anos, mas as pessoas atualmente são diferentes; qual a razão?” Qibo respondeu: “Aqueles que nos tempos antigos conheciam a maneira de conservar uma boa saúde, sempre nortearam seu comportamento do dia-a-dia de acordo com a natureza. Seguiam o princípio do Yin e do Yang e eram capazes de modular sua vida diária em harmonia, de forma a recuperar a essência e a energia vital. Dessa forma eram capazes de viver até uma idade avançada. Mas hoje em dia, as pessoas não compreendem a importância de economizar sua energia e gastam de forma selvagem fazendo o que lhes apraz. Por esse motivo, se tornam decrépitas quando têm somente cinqüenta.” Para ilustrar, descreveremos a seguir, sobre os princípios da manutenção da saúde e as causas do adoecimento seguindo as bases filosóficas da primeira seção do Nei Ching Su Wen segundo WANG (2001), dentro das teorias do Yin e do Yang, dos Cinco Movimentos e dos Zang-Fu. 28 3.1.2 Teoria da Polaridade Universal e o Homem A polaridade da energia universal do homem é a responsável por seu equilíbrio dinâmico para a preservação de sua saúde física, mental e espiritual. Esta polaridade interage dentro do homem dentro de três teorias: do Yin e do Yang, dos Cinco Elementos e dos Zang Fu (YAMAMURA 2004). 3.1.2.1 Teoria do Yin e do Yang “O conceito chinês do Yin e do Yang representa qualidades opostas, mas complementares.” Cada coisa ou fenômeno poderia existir por si mesmo ou pelo seu oposto. Além disso, o yin contém a semente do yang, de tal maneira que ele pode se transformar em yang e vice-versa. A mais antiga origem do fenômeno do Yin e do Yang deve ter sido causada pela observação dos camponeses sobre a alternância cíclica entre o dia (Yang) e a noite (Yin), e de como um interfere no outro, ou seja, como o dia cede lugar à noite e vice-versa (MACIOCIA, 2007). O Questões Simples, Su Wen (WANG, 2001), relaciona a correspondência sobre a fisiologia dentro das atividades isoladas e o funcionamento mútuo do Yin e do Yang e o Imperador Amarelo diz: [...] o céu é Yang e que a terra é Yin, que o sol é Yang e que a lua é Yin[...} que o homem corresponde às alterações do Yin e do Yang nas quatro estações[...] E o Ministro Qibo acrescentou: “Yin ou Yang é apenas um nome que não tem forma. Pode ser aplicado a tudo [...] embora sua alteração seja infinita, o processo do desenvolvimento do Yin e do Yang é a união do oposto das coisas que vão se desenvolver, sendo um só [...]. O Yang serve para espalhar a energia saudável [...] o Yin para se encarregar da vitalidade...” 29 Segundo Maciocia (2007), a inter-relação do Yin e do Yang na Medicina Chinesa é dividida em quatro princípios, sendo o primeiro princípio sobre a oposição de Yin e Yang que é refletida nas estruturas opostas Yin e Yang do corpo humano, ou seja, todos os sinais e sintomas na medicina chinesa podem ser reduzidos ao caráter elementar e básico de Yin e Yang. No entanto, o Yin e Yang são opostos, mas também mutuamente dependentes, eles não podem existir isoladamente e todos os processos fisiológicos são resultados da oposição e da interdependência de Yin e Yang. Sendo assim, as funções dos órgãos internos na medicina chinesa mostram muito claramente a interdependência de Yin e Yang, sendo este o segundo princípio. O terceiro princípio visa o consumo mútuo de Yin e Yang, que é refletido tanto do ponto de vista fisiológico em um estado constante de mudança, mantendo o equilíbrio das funções fisiológicas do organismo, quanto do ponto de vista patológico, onde o Yin ou o Yang podem aumentar além do seu limite normal e levar ao consumo de sua qualidade oposta. O quarto princípio exemplifica por meio da natureza, tais como, o dia não pode transformar-se em noite a qualquer momento, mas somente quando atinge seu ponto de esgotamento, ou seja, a intertransformação de Yin e Yang é determinada pelo estágio de desenvolvimento e pelas condições internas e a compreensão de tal transformação é importante para a prevenção de doenças. 30 3.1.2.2 Teoria dos Cinco Movimentos A Água (Shui), o Fogo (Hou), a Madeira (Mu), o Metal (Jing) e a Terra (Tu) simbolizam cinco direções diferentes de movimento dos fenômenos naturais e os cinco movimentos encontram aplicações importantes na medicina (MACIOCIA, 2007). A teoria chinesa sobre a fisiologia energética do corpo humano identifica cinco órgãos essenciais que representam as características dos Cinco Movimentos dentro do ser humano. Assim, os cinco Órgãos e as seis Vísceras estão relacionados com os Cinco Movimentos (YAMAMURA, 2004). A concepção dos Cinco Movimentos baseia-se na evolução dos fenômenos naturais. A mais antiga origem do fenômeno está relacionado as influências agrárias da sociedade chinesa. O Sol simboliza o movimento fogo, os instrumentos de trabalho simbolizam o movimento metal, os movimentos da água e da terra são fundamentais para o plantio e a colheita simboliza o movimento madeira. Os vários aspectos que compõem a natureza geram (Princípio da Geração) e dominam (Princípio da Dominância) uns aos outros (YAMAMURA, 2004). Há também uma inter-relação entre ambas as seqüências e consequentemente é sempre mantido um equilíbrio de autocontrole (MACIOCIA, 2007). O sistema de correspondências dos Cinco Elementos proporciona um modelo de relação que é amplamente utilizado no diagnóstico, baseado sobretudo, na correspondência entre os elementos e o odor, a cor, o sabor e o som. O Clássico das Dificuldades (Nan Jing) diz no capítulo 61 descrito em Maciocia (2007): “Pela observação podem-se distinguir as cinco cores, identificando-se a doença; pela audição podem-se distinguir os cinco sons, identificando-se a doença; por meio da anamnese podem-se distinguir os cinco sabores, identificando-se a doença.” 31 Em Questões Simples, Su Wen (WANG, 2001), constam-se os trechos filosóficos: “O céu provê o ser humano com cinco energias (a do vento penetra no fígado, a do calor no coração, a da úmida no baço, a da seca no pulmão e a do frio nos rins) e a terra provê o ser humano com os cinco sabores (o sabor ácido penetra no fígado, o amargo no coração, o doce no baço, o picante no pulmão e o salgado nos rins). As cinco energias que provêm do céu penetram no corpo através do nariz e são armazenadas no coração e no pulmão; como o coração se associa ao sangue e aos vasos, as energias irão nutrir a compleição com uma cor refinada, e como o pulmão se associa à voz, as energias irão fazer com que a voz fique alta e clara. Os cinco sabores dos alimentos da terra penetram no corpo para nutrir as energias das cinco vísceras e o espírito e a energia do homem se tornarão viçosos naturalmente.” Em condições de desarmonia energética entre o Yang e o Yin, as interrelações dos Cinco Movimentos determinam o agravamento da doença através do princípio de dominância excessiva e de contradominância (um movimento volta-se contra o que normalmente o domina) e do princípio de geração e de inibição (um movimento hiperativo volta-se contra aquele que o gera) (YAMAMURA, 2004). 32 3.1.2.3 Teoria dos Zang Fu As concepções da MTC sobre os órgãos internos consideram três aspectos distintos: o energético, o funcional e o orgânico, denominam-se Zang Fu o estudo dos Órgãos e das Vísceras sob esses três aspectos. (YAMAMURA 2004). Os Órgãos (Zang) têm a função de armazenar a essência dos alimentos e são responsáveis pela formação, crescimento, desenvolvimento e manutenção do corpo. Cada órgão, que representa um dos Cinco Movimentos, tem a função de constituir e de comandar os tecidos e uma parcela da energia mental (psiquismo). As Vísceras (Fu) recebem, transformam e assimilam os alimentos, além de promover a eliminação de dejetos, e são englobadas pelo Triplo Aquecedor (Sanjiao) que tem a finalidade de promover a atividade de todos os órgãos internos, as Vísceras Curiosas também são responsáveis pela integridade do corpo. Os Zang Fu em harmonia apresentarão bom desempenho funcional, mantendo-se dentro do equilíbrio e da saúde. A relação dos Zang Fu com a mente (Shen) é utilizada como meio de diagnóstico na MTC e a alteração do estado mental significa um desequilíbrio energético do Órgão correspondente. À medida que as alterações energéticas vão se intensificando, surgem manifestações funcionais, quando os exames complementares laboratoriais passam a detectá-las. O agravamento do processo altera a estrutura física dos tecidos (células) e passam a ser demonstráveis no exame anatomopatológico. Em Questões Simples Su Wen de WANG (2001), diz: “Os cinco órgãos Yin armazenam a essência sem eliminar; embora sejam constantemente preenchidos, não ficam repletos. As funções dos seis órgãos Yang são digerir, absorver e transportar a comida, por isso, embora estejam constantemente cheios, no entanto, não podem ficar cheios como os cinco órgãos Yin. Quando a comida entra pela boca, o estômago pode ficar repleto, mas o intestino então está vazio, e quando a comida entra no intestino, este fica cheio, mas o estômago fica vazio.” 33 Portanto, os órgãos Yin armazenam as substâncias vitais que são a energia (Qi), o sangue (Xue), a essência (Jing) e os fluídos corpóreos (Jin Ye), e estocam somente substâncias refinadas e puras adquiridas pelos órgãos Yang após a transformação dos alimentos (MACIOCIA, 2007). Sobre os órgãos Yang, Wang (2001) descorreu: “O Estômago, os Intestinos, Sanjiao e Bexiga são a residência do Qi Nutritivo, pois eles transformam as substâncias residuais e transmitem o vai-e-vem dos sabores...” E as principais funções dos órgãos Yang, segundo Maciocia (2007), eles transformam e refinam os alimentos e os líquidos a fim de extrair as essências puras que serão armazenadas pelos órgãos Yin, assim como realizam o processo de transformação, os órgãos Yang também excretam os produtos residuais. A essência dos órgãos Yang consiste em receber, mover, transformar, digerir e excretar. 34 3.1.3 Padrões de Síndromes Na concepção da Medicina Tradicional Chinesa, o processo de adoecimento (de evolução lenta e progressiva) fundamenta-se em princípios que procuram combater as regras da harmonização energética por meio das interações energéticas dos Cinco Movimentos e um destes princípios segue ao de Hiperatividade de um Movimento o qual provoca desarmonia energética ocorrendo a potencialização do princípio de geração e a de inibição contra aquele que o gera (AUTEROCHE, NAVAILH, 1998; YAMAMURA, 2004). 35 3.1.4 Processo de Adoecimento na MTC Na MTC o ser humano é constituído por dois aspectos fundamentais – Qi (energia) e a Matéria, dentro de uma concepção dualística (Yang e Yin) do Universo. A energia do homem provém da respiração (do céu) e da alimentação (da terra), sendo assimiladas e distribuídas para todo o organismo através de canais de energias que irão nutrir energeticamente as estruturas do corpo assim como prover sua defesa. Quando algum agente causador de “doença” desarmoniza o sistema energético humano através de energias perversas ou um estado de vazio de energia inicia-se um processo dinâmico de adoecimento que ocorrerá através do desequilíbrio Yin-Yang dos Zang Fu instalando-se e aprofundando-se de forma cada vez mais abrangente (AUTEROCHE, NAVAILH, 1998). A teoria do Yin-Yang é usada para explicar as funções fisiológicas, as leis referentes às causas, a evolução das doenças e serve como guia no diagnóstico e no tratamento clínico. O processo de adoecimento obedece às inter-relações dos Zang Fu que são regidas pelo princípio dos Cinco Movimentos da MTC que a longo prazo acometerá as partes orgânicas e assim manifestar-se-á como “doença” nos moldes concebidos pela Medicina Ocidental (YAMAMURA, 2004). A teoria do Yin-Yang enuncia que a atividade fisiológica do corpo humano é o resultado da manutenção de uma relação harmoniosa “da unidade dos contrários” dos dois aspectos fundamentais que constituem o organismo humano, essa “unidade dos contrários” explica a relação existente entre a função que pertence ao Yang e a matéria que pertence ao Yin. As atividades fisiológicas têm como base a matéria, pois sem a essência Yin (Yin Jing) nada há para produzir a energia Yang (Yang Qi) e essas atividades resultam da ação da energia Yang produzindo sem parar a essência Yin (AUTEROCHE, NAVAILH, 1998). Desta forma, se a troca não for equivalente e o Yin-Yang estiverem em desarmonia a atividade vital do homem será comprometida. 36 Na MTC, o processo dinâmico de adoecimento segundo Yamamura (2004) tem evolução de longa duração (10 a 20 anos) passando por três estágios diferentes: energético, funcional e orgânico. 37 3.1.4.1 Estágio Energético do Adoecimento A Medicina Tradicional Chinesa trata a evolução do processo de adoecimento de forma mais ampla e sutil se comparado aos diagnósticos da medicina ocidental. Na MTC a evolução das patologias são estudadas e tratadas de acordo com o nível energético de comprometimento e sua evolução diagnóstica é dividida em três estágios distintos (YAMAMURA, 2004). O primeiro estágio que estabelece o desequilíbrio Yin-Yang no Zang Fu ou nos Canais de Energia com a diminuição da vitalidade nesses locais e a perda da potência energética plena. As manifestações clínicas dessa fase não são acompanhadas de alterações nos exames laboratoriais, pois não atingiram os estágios de alterações pela medicina alopática (YAMAMURA, 2004). O segundo estágio do adoecimento é o funcional. Neste estágio, os Zang Fu e/ou os Canais de Energia estão acometidos por deficiências ou plenitudes, porém ainda está preservada a integridade das estruturas orgânicas (a matéria) do corpo, mas já apresentam funções hipoativas ou hiperativas. O paciente irá apresentar manifestações clínicas relacionadas às disfunções dos Zang Fu e exames complementares laboratoriais alterados, porém, sem manifestações nos exames anatomopatológicos (YAMAMURA, 2004). O terceiro e último estágio do processo de adoecimento na MTC é o orgânico. Esta fase caracteriza-se por as alterações energéticas e funcionais que acometem as estruturas orgânicas celulares e tissulares de tal modo que são detectáveis nos exames anatomopatológicos. Analisando as três fases do processo de adoecimento (energético, funcional e orgânico), observamos que a passagem de uma fase para outra ocorre de maneira lenta e paulatina, havendo uma aceleração desses processos todas as vezes que o paciente se expõe ao fator causal do adoecimento. A maior e mais eficaz ação da MTC reside nos dois estágios iniciais do processo de adoecimento, que são o energético e o funcional (YAMAMURA, 2004). 38 O aparecimento das doenças e suas evoluções estão ligados a dois fatores em oposição: o fator de resistência à doença (Zheng Qi) e o fator de agressividade do patógeno (Xie Qi). A oposição desses fatores pode acarretar um desequilíbrio no ser humano e, por conseguinte ocorre ao organismo a invasão da “doença”, ocasionando um dos seguintes processos patológicos (AUTEROCHE, NAVAILH, 1998): a. A fraqueza constitucional do Yin ou do Yang reforçará o aspecto oposto. b. A fraqueza simultânea dos dois aspectos (Yin e Yang). c. A mudança de um aspecto no aspecto oposto. O reforço do Yin ou do Yang acarretará no enfraquecimento do oposto. Regularizar o Yin e o Yang, restaurar o equilíbrio relativo existente entre eles, são os princípios de todos os tratamentos na MTC, as regras da teoria dos cinco movimentos aplicados à atividade fisiológica e às mudanças patológicas do corpo humano servirão para orientar o exame clínico, o diagnostico e o tratamento (AUTEROCHE, NAVAILH, 1998). 39 3.2 Inter-Relação SAHOS-HAS na Medicina Ocidental A SAHOS é um distúrbio respiratório relacionado ao sono com a presença de roncos, o aumento do esforço respiratório (aumento da resistência das vias aéreas superiores) devido à obstrução parcial (hipopnéias) ou completa (apnéias) da passagem do fluxo de ar, por pelo menos 10 segundos, durante o sono. E as apnéias obstrutivas desencadeiam uma série de respostas mecânicas, hemodinâmicas, químicas, neurais e inflamatórias com consequências cardiovasculares significativas. Há dados suficientes pesquisados por Drager (2006) considerando a SAHOS como causa secundária de HAS, onde estima-se que entre 35% e 50% dos pacientes hipertensos tenham SAHOS. Entretanto, isso não significa necessariamente que a HAS em pacientes com SAHOS seja secundária, pois pode haver sobreposição da ocorrência da SAHOS em paciente previamente hipertenso, e em um desses estudos, foram testados 60 pacientes com SAHOS moderada e grave para receberem a pressão contínua positiva de vias aéreas (conhecida como CPAP) com pressões efetivas ou o CPAP subterapêutico (com pressão ineficaz para corrigir a obstrução das vias aéreas durante o sono) onde foram observados, durante o estudo, que a pressão arterial média reduziu-se tanto no período diurno quanto no noturno em cerca de 10 mmHg e sendo assim, correspondendo a uma redução de riscos de eventos coronarianos em 37% e de acidente vascular cerebral em 56%. Dados semelhantes foram obtidos em outros estudos que os pacientes receberam tratamento para a SAHOS. Uma das doenças cardiovasculares resultantes da SAHOS é a HAS, onde mais de 50% dos pacientes com apnéia são hipertensos. Por outro lado, cerca de 40% dos pacientes hipertensos podem ter apnéia do sono não diagnosticada. A elevação da pressão arterial deve-se à conseqüente vasoconstrição periférica devido à ativação do Sistema Nervoso Simpático por alta concentração de CO2 relacionadas à hipoxemia e à hipercapnia devido ao 40 ciclo repetitivo durante o sono. Ocorre também uma diminuição da pressão negativa intratorácica e conseqüente diminuição da pré e pós-carga cardíaca. Após a restauração da respiração, aumenta-se o volume circulante (pré-carga) na vigência da vasoconstrição, provocando elevações repetitivas da PA durante a noite (CARNEIRO et al, 2007). Apoiados pelas referências já citadas que evidenciam uma relação fisiológica entre SAHOS-HAS, iremos descorrer agora sobre estes aspectos na ótica da Medicina Tradicional Chinesa. 41 3.3. Identificação dos Padrões do Zang Fu para a SAHOS-HAS A inter-relação entre a SAHOS e a HAS na MTC, baseia-se na sintomatologia que se origina quando o Qi e o Xue dos sistemas internos se desequilibram, sendo este equilíbrio uma aplicação dos Oitos Princípios de Identificação dos padrões utilizados para as condições de interiores e crônicas e também nas exteriores e agudas. A arte do diagnóstico na MTC reside em detectar desarmonias a partir de um mínimo de sinais e sintomas, os padrões dos sistemas não são uns arquivos de adequação de uma determinada sintomatologia, não havendo desta forma uma correspondência entre os padrões dos sistemas internos da MTC e as patologias dos órgãos da Medicina Ocidental, o médico da MTC deve desenvolver sua capacidade de observação e entendimento dos fatores etiológicos e patológicos através dos quais os sinais e sintomas se originam e assim determinam sua desarmonia interna (MACIOCIA, 2007). Quando o processo de adoecimento estiver em seu estagio inicial (estagio energético) os padrões internos apresentaram sinais e sintomas parcos e suaves, podendo na prática ocorrerem vários padrões de desequilíbrio simultaneamente (AUTEROCHE, NAVAILH, 1998): Dois ou mais padrões do mesmo sistema Yin. Dois ou mais padrões de sistemas Yin diferentes. Um ou mais padrões de um sistema Yin com um ou mais padrões de um sistema Yang. Um padrão exterior e um interior. Um padrão de um sistema interior e um padrão do Meridiano. O relacionamento entre o Pulmão (Fei) e o Coração (Xin) é essencialmente o relacionamento entre o Qi e o Sangue (Xue), já que ambos são mutuamente dependentes – “o Qi empurra o Sangue (Xue) e o Sangue nutri o Qi, ou seja, o Sangue precisa do poder do Qi para circular nos Xue Mai e o Qi só atingirá o organismo como um todo através da concentração nos Xue Mai” (ROSS, 1985). Desta forma a hipóxia e a hipercapnia ocasionada pela SAHOS afeta 42 esta inter-relação, pois impede a função do Pulmão de dispersar o Qi pelo organismo levando a uma estagnação do Qi do Coração que ocasionará por sua vez a estagnação do Sangue do Coração originando Fogo no Coração em excesso que poderá secar os Fluídos Corpóreos (Jin Ye) do Pulmão, afetando por fim a formação do Qi Torácico que se concentra no tórax e está intimamente relacionado com as funções do Pulmão e Coração e estes com a sua formulação (MACIOCIA, 2007). As complicações sobre a HAS ocasionados pela SAHOS refletem sobre os sistemas internos orgânicos e mostra-se clinicamente através da sintomatologia comum presente nestas patologias (irritação, cefaléia, obesidade abdominal, tabagismo, etilismo, sudorese noturna, boca e garganta secas). Os portadores da SAHOS que são acometidos pela ocorrência da HAS refletem as desarmonias sofridas nos Zang Fu sendo os mais evidentes desequilíbrios nos sistemas do Coração, Fígado e Rim (MACIOCIA, 2007). 43 3.3.1 Alterações nos Padrões do Coração Ao analisarmos os comprometimentos provocados pela SAHOS no sistema do Coração, notamos padrões patognomônicos iguais ao da HAS, que se mostram especialmente na Deficiência do Yin do coração, no Excesso de fogo/calor no coração, na Umidade/Fleuma invadindo a cabeça, na Estagnação do sangue do coração com deficiência do Qi do pulmão e no Yin do coração em desarmonia com o Yin do rim (MACIOCIA, 2007). Nos estados que alteram o sistema do coração, percebemos algumas manifestações clínicas semelhantes ou iguais na SAHOS e na HAS como ansiedade, agitação mental, memória debilitada, rubor facial, sudorese noturna, sensação de calor e impulsividade. Na deficiência do Yin do coração o paciente acorda várias vezes durante a noite, tendo irritabilidade mental e calor na face, é um padrão mais comum na meia idade ou em pessoas mais idosas, sendo este tipo de deficiência mais atrelado à deficiência do sangue, pois o Yin engloba o sangue e desta forma “o coração se sentirá irritado”. Este processo provocará uma desarmonia entre o Yin do coração e o Yin do rim, pois é freqüentemente acompanhado ou provocado pela falha do Yin do rim em nutrir o Yin do coração tornando-o também deficiente, a água e o fogo devem auxiliar-se mutuamente, o fogo do coração deve descender para aquecer a água do rim e esta deve ascender para esfriar o fogo do coração e quando o Yin do rim e do coração for deficiente a chama do fogo vazio ascende dentro do coração agitando a mente. O tratamento deve objetivar a nutrição do Yin do coração e do rim e pacificar a mente eliminando o calor vazio do coração (AUTEROCHE, NAVAILH, 1998; MACIOCIA, 2007). Quando ocorre a agitação do fogo do coração ocasionando um excesso de calor-cheio no coração, ocorrem sintomas como sede, rubor facial e sensação de calor e nesta situação a agitação mental é pronunciada e há insônia com freqüente despertares durante a noite. A agitação do fogo do coração é freqüentemente transmitida pelo fogo do fígado, portanto pode ser indiretamente resultante de causas do fogo do fígado. Esse padrão pode ser controlado ao se eliminar o calor e pacificar a mente (MACIOCIA 2007). 44 A umidade/fleuma quando invadem a cabeça e afetam o coração, trazem consigo perturbações como agitação, insônia e irritação, ocasionadas pela obstrução dos orifícios do coração, sendo também caracterizado pela deficiência do Qi do baço falhando em transformar e transportar os fluidos corpóreos, sua resolução passa por aliviar o fogo do coração, remover a fleuma e acalmar a mente (MACIOCIA, 2007). Quando ocorre a estagnação do sangue do coração, ele será sempre derivado de outros padrões de desequilíbrio do coração, sendo a maior parte das vezes resultado das deficiências de Yang ou sangue do coração e do fogo do coração, com prevalência para as estagnações em decorrência da deficiência do Yang do coração. Quando o Yang do coração está deficiente não há Yang Qi suficiente para mover o sangue do tórax gerando a estagnação do sangue e obstruindo a circulação do Qi torácico, que por sua vez auxilia na circulação do Qi do pulmão e irá, por conseguinte, prejudicar a função de dispersão do pulmão. Devemos tratar esse desequilíbrio regularizando o sangue, para removermos a estase, tonificar e aquecer o Yang do coração e pacificar a mente (AUTEROCHE, NAVAILH, 1998; MACIOCIA, 2007). 45 3.3.2 Alterações nos Padrões do Fígado Alguns padrões do desequilíbrio do meridiano do fígado têm como manifestação clínica, quadros similares entre a SAHOS e HAS como: irritabilidade, cefaléia, rubor facial, boca e garganta secas e insônia, sendo estas características do fogo do fígado em ascendência ou a ascendência do Yang do fígado. A ascendência do fogo do fígado é um padrão caracterizado pelo calor-cheio do fígado (o fogo do fígado tem uma tendência de arder em ascendência) que reflete um aumento do fogo do fígado em direção à cabeça ocasionando cefaléia intensa e pulsátil nos olhos e têmporas e boca e garganta secas, sendo esta última, também causada pelo fogo do coração que se manifesta pela manhã após uma noite mal dormida (despertares noturno durante o sono – SAHOS). A causa mais comum deste padrão é o estado emocional prolongado de fúria, ressentimento e ou repressão emocional que faz o Qi estagnar e implodir, resultando em calor. O consumo excessivo de álcool também contribui para a formação do calor no fígado (AUTEROCHE, NAVAILH, 1998; MACIOCIA, 2007). Na ascendência do Yang do fígado temos um misto dos padrões de deficiência e excesso, já que deriva da deficiência do Yin do fígado e ou da deficiência do Yin do rim causando um excesso do Yang do fígado (na teoria dos cinco elementos a água é deficiente e falha ao nutrir a madeira que se torna muito seca causando a ascendência do Yang do fígado). Este padrão é um desequilíbrio entre o Yin do fígado (deficiente) e o Yang do fígado (excesso), sendo que normalmente o aumento do Yang do fígado está relacionado à deficiência do Yin do fígado e ou a deficiência do Yin do rim, podendo ocorrer também pela deficiência do Yang do rim, pois o Yin e o Yang do rim apresentam a mesma raiz e a deficiência de um sempre implica na deficiência de outro, portanto quando o Yang do rim está deficiente o Yin do rim também estará e assim ocasionar sintomas de aumento do Yang do fígado. A principal diferença entre a ascendência do Yang do fígado e o fogo do fígado em ascendência, é que neste último há um fogo sólido secando os fluidos corpóreos causando sintomas e sinais de secura sendo um padrão puramente 46 de excesso, já o aumento do Yang do fígado é uma combinação dos padrões de deficiência/excesso caracterizado pelo desequilíbrio entre o Yin e o Yang sem a presença de um fogo sólido, tendo na cefaléia um dos sinais mais comuns e distintivos do aumento do Yang do fígado (têmporas, lateral da cabeça e acima dos olhos). As alterações emocionais são as causas mais comuns no aumento do Yang do fígado (MACIOCIA, 2007). No padrão combinado da deficiência do Yin do rim e do Yin do fígado a cefaléia occipital ou vertical, rubor malar, tontura, garganta seca e a sudorese noturna, são as manifestações clínicas mais comuns nestas deficiências, que inclui também a deficiência de sangue do fígado. O rim, elemento água, deve nutrir o fígado (madeira) e desta forma o Yin e o sangue do fígado são dependentes da nutrição do Yin e da essência do rim (MACIOCIA, 2007). Um dado importante sobre a cefaléia, a MTC sustenta que em uma condição de excesso ela ocorre freqüentemente sobre o lado direito, já por deficiência manifesta-se mais sobre o lado esquerdo. 47 3.3.3 Alterações nos Padrões do Rim A deficiência do Yin do rim tem como sintomas: sudorese noturna, memória debilitada, boca seca a noite, pois ocorre neste padrão a deficiência da essência do rim, uma vez que a essência é parte do Yin do rim ela pode ser transmitida pelo fígado (fígado e rim dividem a mesma raiz), coração e pulmão e devemos tratar nutrindo o Yin do rim. Quando não tratada a deficiência do Yin do rim pode progredir para uma deficiência do Yin do rim e fogo-vazio resplandecente, caso o fogo ascenda ele pode afetar o coração e desta forma perturbar a mente. Seu tratamento passa por nutrir o Yin do rim, eliminar o fogo-vazio e acalmar a mente (AUTEROCHE, NAVAILH, 1998; MACIOCIA, 2007). 48 4. Discussão Apesar de sua alta ocorrência e de seu envolvimento direto ou indireto com outras desordens orgânicas como demonstrado em nossa revisão bibliográfica, apresentamos em nossa monografia a inter-relação energética do Yin e Yang dentro dos sistemas Zang Fu e dos meridianos nas patologias SAHOS-HAS. As propostas terapêuticas estudadas em MTC para esta inter-relação são praticamente nulas. Nosso estudo sobre este assunto, mostrou-nos que as terapias em torno da SAHOS utilizando-se os conhecimentos de Medicina Tradicional Chinesa são raras, de tal forma que foi encontrado apenas um único trabalho científico na língua portuguesa (FREIRE, 2004) e nenhum outro em qualquer outro idioma tratando de maneira específica este tema. Parece-nos que sendo assim, seria de grande interesse científico, novos e mais estudos sobre este tema no âmbito teórico-prático-clínico, para melhor se compreender as relações dos Órgãos e Víceras dentro destas patologias e assim propor novos protocolos terapêuticos para a SAHOS. Sua notoriedade e importância, dá-se por se tratar de uma patologia de causa complexa, sequelas severas e de grande epidemiologia na sociedade, porém, sendo bem descrita e estudada apenas pela medicina ocidental, suas relações energéticas e sua simbiose são desconhecidas pela MTC, ficando assim, este pedido urgencial aos estudiosos da Medicina Tradicional Chinesa. 49 5. Conclusão Parece-nos, que após os nossos estudos e teorizações sobre as relações energéticas na MTC e no que concerne ao tratamento da SAHOS e suas interferências fisiopatológicas e energéticas na HAS, a literatura científica mundial ainda está muito carente de pesquisas que comprovem a eficácia da Medicina Tradicional Chinesa no tratamento e prevenção da HAS, através do controle da SAHOS. Nosso trabalho demonstrou que as inter-relações energéticas entre distintas patologias que afligem o homem se tornam mais claras dentro dos conhecimentos já descritos pela Medicina Tradicional Chinesa, assim demonstramos a importância de se realizarem novos estudos teórico-práticoclínico, com a finalidade de aprofundar e melhor se explicar as ponderações sobre o relacionamento energético das patologias que tanto acometem os seres humanos. A intensificação e esforços pelo reconhecimento da Medicina Tradicional Chinesa e em particular da Acupuntura na prevenção e no tratamento das mais variadas patologias, como por exemplo SAHOS e a HAS, pode contribuir não só para a melhoria da qualidade de vida dos pacientes, como também para a redução da morbidade e mortalidade por estas provocadas. 6. Referências Bibliográficas 50 1. AUTEROCHE, B.; NAVAILH, P. – O diagnóstico na medicina chinesa. São Paulo, Editora Andrei, 1998. 2. BURGER, R.C.P.; CAIXETA, E.C.; DI NINNO, C.Q.M.S. – A relação entre apnéia do sono, ronco e respiração oral (The relation among sleep apnea, snore and mouth breathing), Revista CEFAC, São Paulo, v. 6, n. 3, p. 266-271, jul-set. 2004. 3. CARNEIRO, G.; RIBEIRO FILHO, F. F.; TOGEIRO, S. M.; TUFIK, S.; ZANELLA, M. T. - Interações entre síndrome da apnéia obstrutiva do sono e resistência à insulina, Arquivo Brasileiro de Endocrinologia & Metabologia, São Paulo, v. 51, n. 7, p.11-12, out. 2007. 4. 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