Skript

Informationen
zur
Herzauskultation
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Review
Detering S
Rörtgen D
Version 1.1
11 Seiten
Herzauskultation
Auskultation, Perkussion und Palpation des Herzens
Die kardiologische Untersuchung besitzt im Rahmen jeder Routineuntersuchung große Bedeutung.
In allen medizinischen Fachrichtungen ist es daher essentiell, die Auskultation des Herzens zu
beherrschen. Zu einer vollständigen kardiologischen Untersuchung gehören neben der Anamnese die
Inspektion, die Palpation der präkardialen Thoraxwand, das Tasten der Pulse, die Herzperkussion
und die Herzauskultation.
Inhaltlicher Schwerpunkt dieses Skriptes ist die Herzauskultation.
1. Inspektion und Palpation
In der Regel beginnt die kardiologische Untersuchung mit der Inspektion. Durch das genaue
Betrachten der präkardialen Thoraxwand kann die Lage des Herzspitzenstoßes, also der kurzen
frühsystolischen linksventrikulären Kontraktion, identifiziert werden. Um die Pulsationen einfacher
sehen zu können, ist es sowohl bei der Inspektion als auch bei der folgenden Palpation hilfreich,
seitlich einfallendes Licht zu verwenden.
Nach abgeschlossener Inspektion, folgt die Palpation der vorderen Thoraxwand. Hierzu stellt sich der
Untersucher auf die rechte Seite des Patienten und legt die Fingerspitzen flach oder seitlich auf den
Thorax. Höhere Herztöne (erster und zweiter Herzton) können bei festem, tiefere Herztöne (dritter
und vierter Herzton) bei leichtem Druck auf die Thoraxwand palpiert werden.
Wichtige Palpationsareale, um die Ventrikelgrößen zu beurteilen,
sind der 2. ICR rechts / links
parasternal, der linke Sternumrand, der Apex und die Region unterhalb des Xyphoids.
2. ICR links parasternal: Region der Arteria pulmonalis.
Technik:
Zur Palpation den Patienten ausatmen lassen und bitten, den Atem kurz anzuhalten.
Klinik:
1.
Hinweis auf eine Dilatation oder einen erhöhten Blutfluss ist eine verstärkte Palpation.
2.
Ist auch der zweite Herzton palpabel, liegt eine Druckerhöhung vor.
2. ICR rechts parasternal: Aortenregion.
Technik:
Zur Palpation den Patienten ausatmen lassen und bitten, den Atem kurz anzuhalten.
Klinik: verstärkte Palpation bei
1.
Arterieller Hypertonie
2.
Dilatation der Aorta
3.
Aneurysmatischer Aorta
Linker Sternalrand (3.-5. ICR): rechtsventrikuläre systolische Kontraktion tastbar.
Technik:
Palpation bei Rückenlage des Patienten mit 30° angehobenem Oberkörper und in Atemruhelage, d.h.
Patienten bitten, auszuatmen und kurz nicht zu atmen.
Klinik:
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Herzauskultation
1.
Erhöhte Amplitude und Dauer deuten auf eine Druckbelastung des rechten Ventrikels hin.
2.
Starke Amplitudenerhöhung und keine Veränderung der Dauer sprechen eher für eine
chronische Volumenbelastung.
Apex 4./5. ICR auf/medial der Medioklavikularlinie: Region des Herzspitzenstoßes, d.h. frühe
systolische Kontraktion des linken Ventrikels palpabel.
Technik:
In Linksseitenlage des Patienten deutlicher. Gelingt es nicht sofort, den Herzspitzenstoß zu tasten,
Patienten ausatmen und kurz Atem anhalten lassen. Anschließend erfolgt die weitere Palpation mit
einem Finger.
Klinik:
1.
Herzspitzenstoß lateral der Medioklavikularlinie deutet auf Herzvergrößerung/-verlagerung
hin.
2.
Erschwertes Tasten des Herzspitzenstoßes bei Zwerchfellhochstand, Adipositas, Fassthorax,
Schwangerschaft.
Qualitäten des Herzspitzenstoßes:
Lokalisation, Durchmesser, Amplitude, Dauer
1.
Lokalisation:
In Rückenlage des Patienten. Angabe des Abstandes in cm von der vorderen Medianlinie.
2.
Durchmesser:
Normalerweise in Rückenlage 2,5 cm und nicht größer als ein ICR.
Klinik: Durchmesser größer 3 cm in Linksseitenlage deutet auf eine linksventrikuläre Hypertrophie
hin.
3.
Amplitude
Normalerweise niedrig, d. h. es fühlt sich an wie ein leichtes Klopfen.
Klinik: Bei jüngeren Patienten darf die Amplitude erhöht sein. Ansonsten deutet eine erhöhte
Amplitude auf Hyperthyreose, Anämie, Aortenstenose oder Mitralinsuffizienz hin.
4.
Dauer
Die Dauer des Herzspitzenstoßes lässt sich durch Auskultation der Herztöne und gleichzeitiges
Palpieren des Herzspitzenstoßes oder durch Beobachtung der Hebung des Stethoskopes feststellen.
Normale Dauer des Herzspitzenstoßes beträgt ca. 2/3 der Systole oder weniger.
Klinik: Eine Verlängerung des Herzspitzenstoßes mit erhöhter Amplitude ist das wichtigste Kriterium
für eine linksventrikuläre Hypertrophie.
Ist der Herzspitzenstoß verlängert, aber die Amplitude gering, liegt eher eine Dilatation des linken
Ventrikels
vor.
Eine
Verschiebung
des
Herzspitzenstoßes
spricht
dagegen
eher
für
eine
Volumenbelastung des linken Ventrikels.
Epigastrium/Region unterhalb des Xyphoids: Region des rechten Ventrikels.
Technik der Palpation: Flache Hand auf das Epigastrium legen, zur linken Schulter gerichteten
Zeigefinger unter Thorax drücken. Den Patienten einatmen lassen und kurz den Atem anhalten
lassen.
Durch die Nähe zur Pars abdominalis aortae ist es bei dieser Untersuchung sinnvoll, den Patienten
einatmen und nicht ausatmen zu lassen, da so die Pars abdominalis aortae etwas von der
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palpierenden Hand entfernt wird. Dadurch wiederum wird der störende Effekt der Pulsationen der
Aorta abdominalis verringert und die Palpation des rechten Ventrikels einfacher.
Klinik: Bei Lungenemphysem ist die Palpation eventuell nicht möglich. Die Herztöne sind in diesem
Areal aber bei Lungenemphysem am deutlichsten zu hören.
Liegt ein lautes (4/6), raues oder rumpelndes Herzgeräusch (bspw. Ventrikelseptumdefekt,
Aortenstenose) vor, so kann dieses Vibrationen hervorrufen, welche an der präkardialen
Thoraxwand als Schwirren zu tasten sind. Da die Vibrationen gut über Knochen fortgeleitet werden,
lässt sich das Schwirren am besten durch einen Knochen tasten. Zur Palpation werden daher nicht
die Fingerspitzen eingesetzt, sondern es wird der gesamte Handballen oder die Handfläche fest auf
den Thorax aufgedrückt.
2. Auskultation
Ein ruhiger, relativ abgeschirmter Untersuchungsraum ist bei Herzauskultation hilfreich.
Vor der Auskultation des Herzens sollten die Hände und das Stethoskop angewärmt werden.
Das Stethoskop besitzt einen Membranteil und einen Trichter ohne Membran. Mit dem Membranteil
lassen sich besonders gut hohe Frequenzen (bspw. Perikardreiben, erster/zweiter Herzton) hören,
mit dem Trichter dagegen eher niedrige Frequenzen (bspw. ein dritter oder vierter Herzton). Es
muss jedoch beachtet werden, dass bei zu festem Druck auf den Stethoskoptrichter tiefe Töne nicht
mehr gehört werden können. Ursache dafür ist, dass durch festen Druck auf den Trichter die
darunter liegende Haut gespannt wird und sich funktionell wie eine Membranglocke verhält. Indem
also der Druck auf den Trichter variiert wird, lassen sich relativ sicher gehörte Töne/Geräusche als
tief oder hoch einstufen, da tiefe Töne bei stärkerem Druck auf den Trichter verschwinden.
Technik: Der Untersucher steht neben dem Patienten. Für die Herzauskultation sind generell drei
Patientenpositionen wichtig:
1.
Rückenlage mit um 30° angehobenem Oberkörper
2.
Linksseitenlage
3.
Sitzend, vorn übergebeugt
und in Atemruhelage nach Exspiration auskultieren.
In Linksseitenlage werden vor allem Mitralklappengeräusche verstärkt. Die Position, bei der der
Patient mit nach vorn gebeugtem Oberkörper sitzt, eignet sich gut, um aortale Geräusche (insb.
Aorteninsuffizienz) besser zu hören.
Auskultationsareale: Vor allem bei geringer klinischer Auskultationserfahrung ist es sinnvoll, bei der
Auskultation dem einfachen Merksatz „Anton Pulmonalis trinkt Milch um 22:45 Uhr“ zu folgen.
Dabei steht A für die Aortenklappe, P für die Pulmonalklappe, T für die Trikuspidalklappe und M für
die Mitralklappe. Die Uhrzeit 22:45 gibt die ICR`s an, in denen die bestimmten Klappen besonders
gut zu hören sind.
Auskultation der Aortenklappe also im 2. ICR rechts parasternal, der Pulmonalklappe im 2. ICR links
parasternal, der Trikuspidalklappe im 4. ICR rechts parasternal und der Mitralklappe im 5. ICR links
parasternal.
Beachten sollte man jedoch, dass an den Auskultationsarealen des Merksatzes auch Geräusche mit
anderem
Ursprung
zu
hören
sind.
Daher
sollte
immer
auch
die
Umgebung
und
das
Ausstrahlungsgebiet der Herzgeräusche/töne auskultiert werden, um ein gehörtes Herzgeräusch
relativ sicher einer Herzregion zuordnen zu können.
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Weiterhin sind der Erb`sche Punkt im 3. ICR links parasternal und die Karotiden (evtl. fortgeleitetes
Strömungsgeräusch der Aortenklappe) zu auskultieren.
Deutung: Besonders wichtig ist die Einordnung der Töne in den Herzzyklus und die anatomische
Lokalisation dieser.
Bei schwerer Differenzierung zwischen Systole und Diastole ist es vorteilhaft, zeitgleich den
Radialispuls, oder den Karotispuls zu palpieren, um die Herztöne zeitlich in den Herzzyklus
einordnen zu können
3. Herztöne
Die Herztöne lassen sich generell einteilen in Klappenschlusstöne, Klappenöffnungstöne, diastolische
Extratöne.
Klappenschlusstöne sind der erste (dunkel) und zweite (heller und kürzer) Herzton. Ursache des
ersten Herztones ist der Schluss der Mitral- und Trikuspidalklappe und die Anspannung des
Ventrikels. Der erste Herzton wird daher oft als Anspannungston bezeichnet. Grund für den zweiten
Herzton ist der Schluss der Aorten- und Pulmonalklappe.
Beurteilung des ersten und zweiten Herztones erfolgt nach Lautstärke und Spaltung. Der erste
Herzton ist meist links parasternal gespalten. Auch der zweite Herzton ist physiologischerweise in
eine aortale und eine pulmonale Komponente gespalten. Dabei liegt der aortale meist vor dem
pulmonalen Klappenschlusston, da die Aortenklappe aufgrund der höheren Druckverhältnisse vor der
Pulmonalklappe schließt. Zur Beurteilung der Spaltung des zweiten Herztones wird der Patient
gebeten erst ruhig und anschließend vertieft zu atmen. Durch die verstärkte Inspiration wird der
thorakale Druck negativ, die diastolische Füllung des rechten Ventrikels kurzzeitig gesteigert und die
Spaltung des zweiten Herztones hörbar.
Klinik:
1.
verstärkte Spaltung des zweiten Herztones bei Rechtsschenkelblock.
2.
atemunabhängige Spaltung des zweiten Herztones bei ASD und Pulmonalstenose.
3.
umgekehrte Spaltung, d.h. Pulmonalkomponente liegt vor aortaler Komponente bspw.
bei Aortenstenose.
Klappenöffnungstöne
entstehen, wenn die Öffnung der Mitral- oder Trikuspidalklappe bspw.
durch Stenosen eingeschränkt ist. Eine Trikuspidalklappenstenose ist allerdings sehr selten.
Diastolische Extratöne werden als dritter und vierter Herzton bezeichnet. Ein leiser Ton über der
Mitralregion direkt nach dem zweiten Herzton entspricht dem drittem Herzton und ist Zeichen einer
Mitralinsuffizienz oder einer Hyperthyreose. Ist der Ventrikeldruck erhöht, entsteht ein leiser, tiefer
vierter Herzton direkt vor dem ersten Herzton.Bei Kindern, Jugendlichen und Sportlern sind
diastolische Füllungstöne physiologisch.
4. Herzgeräusche
Ursache von Herzgeräuschen sind Wirbelbildungen. Diese entstehen bei Verengungen, also Stenosen
von Herzklappen oder bei unvollständigem Schluss, also einer Insuffizienz der Herzklappen.
Die Einteilung eines Herzgeräusches erfolgt nach der Geräuschart, der Lautstärke, der zeitlichen
Einordnung in den Herzzyklus, dem Punctum maximum und der Fortleitung vom Punctum maximum.
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Geräuschart: Unterteilung in vier verschiedene Geräuscharten, nämlich Descrescendo, Crescendo,
spindelförmiges oder bandförmiges Geräusch.
Bei einem Crescendo Geräusch nimmt die Lautstärke zu (). Dagegen wird ein Descrescendo
Geräusch leiser (). Unter einem spindelförmigen Geräusch wird ein Crescendo Descrescendo
Geräusch verstanden, d. h. die Lautstärke steigt zunächst an und fällt anschließend wieder ab ().
Ein Geräusch mit konstanter Lautstärke heißt bandförmiges Geräusch (▬).
Lautstärke: Die Lautstärke eines Herzgeräusches wird von 1/6 (sehr leise) bis zu 6/6 (sehr laut)
angegeben.
1/6
sehr schwer zu hörendes Geräusch, nicht in allen Positionen des
Patienten hörbar
2/6
leise, dennoch sofort hörbar
3/6
mittellaut, aber ohne Schwirren
4/6
laut, mit Schwirren
5/6
sehr laut, bereits hörbar wenn nur der Stethoskoprand aufliegt
6/6
sehr laut, ohne Stethoskop zu hören
Zeitliche Einordnung in den Herzzyklus: Unterscheidung zwischen einem Systolikum, welches
zwischen dem ersten und dem zweiten Herzton auftritt und einem Diastolikum, welches zwischen
dem zweiten und dem ersten Herzton zu hören ist. Dabei ist es wichtig, sich zu merken, dass ein
Diastolikum
immer
pathologisch
ist,
ein
Systolikum
dagegen
sowohl
bei
einer
Herzklappenerkrankung aber auch bei Gesunden auftreten kann.
Systolikum:
Es
werden
mittelsystolische,
holosystolische
und
spätsystolische
Geräusche
unterschieden. Beginnt ein systolisches Geräusch nach dem ersten Herzton, hört aber schon vor
dem zweiten Herzton auf, wird von einem mittelsystolischen Geräusch gesprochen. Diese sind meist
auf den Blutfluss durch Aorten- oder Pulmonalklappe zurückzuführen.
Ein holosystolisches Geräusch reicht ohne Pause vom ersten Herzton bis zum zweiten Herzton.
Ursache
solcher
holosystolischer
Geräusche
ist
meist
eine
Insuffizienz
von
Mitral-
oder
Trikuspidalklappe.
Spätsystolische Geräusche beginnen in der Mitte der Systole, also nicht direkt nach dem ersten
Herzton,
und
reichen
bis
zum
zweiten
Herzton.
Beispiel
für
ein
Spätsystolikum
ist
der
Mitralklappenprolaps.
Diastolikum: Es werden früh-, mittel- und spätdiastolische Geräusche unterschieden. Unmittelbar
nach dem zweiten Herzton beginnende und vor dem ersten Herzton wieder endende Geräusche sind
frühdiastolisch.
Diese
treten
meist
bei
insuffizienter
Aorten-
oder
Pulmonalklappe
auf.
Mitteldiastolische Geräusche fangen nach dem zweiten Herzton an, verschwinden anschließend
wieder oder setzen sich in ein spätdiastolisches Geräusch fort, welches normalerweise in der Mitte
der Diastole beginnt und bis zum ersten Herzton reicht. Ursache für mittel- und spätdiastolische
Geräusche sind meist Stenosen der AV- Klappen.
Punctum maximum (P. m.) beschreibt das Areal, in welchem das Herzgeräusch am besten zu hören
ist. Die Lokalisation des P.m. ist beschreibar durch Angabe von ICR, Lage zum Sternum oder
Abstand zur Medianlinie.
Weiterhin wird die Fortleitung vom P. m., Tonhöhe (tief, mittel, hoch) und Klangcharakter (bspw.
rau, rumpelnd, maschinenartig, gießend) untersucht.
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Herzauskultation
Details einiger wichtiger Herzgeräusche:
Herzzyklus
Geräuschart
P.m.
Besonderheiten/Fort-leitung
Aortenstenose
Mittel- Holosystolikum
spindelförmig
Erb, über
Aortenregion
in Karotiden; bis Herzspitze, oft
mit Schwirren, am besten beim
sitzenden vorn übergebeugten
Patienten
Aorten-insuffizienz
Diastolikum (früh)
Decrescendo
Erb
am besten beim sitzenden vorn
übergebeugten Patienten
Mittelsystolikum
spindelförmig
Aortenisthmusstenose
Spätsystolikum
CrescendoDescrescendo
3./4. ICR li.
Prasternal
Ausstrahlung paravertebral links
dorsal
Mitralstenose
Diastolikum
Mitralöffnungston, dann
Descrescendo, bei SR
anschließendes
spätdiast. Crescendo
Herzspitze
verstärkt durch Linksseitenlage,
verstärkter erster Herzton,
eventuell früh diastolisches
Graham Steel Geräusch durch
fkt. Pulmonalinsuffizienz
(Klappenring dilatiert), Trichter
verwenden
Mitralinsuffizienz
Holosystolikum
bandförmig
Herzspitze
Fortleitung in linke Axilla, in
Linksseitenlage besser hörbar,
leiser erster Herzton, dritter
Herzton wegen starker
Ventrikeldehnung
Pulmonalstenose
Mittelsystolikum
spindelförmig
2. ICR li.
parasternal
pulmonaler Klick kurz nach
erstem Herzton,
Spaltung des zweiten Herztones
wegen späterem Schluss der
Klappe
Trikuspidal-stenose
Mittel-/
Spätdiastolikum
Trikuspidalinsuff.
Holosystolikum
Trikuspidalöffnungs-ton,
Descrescendo und
spätdiastolisches
Crescendo
bandförmig
Vorhofseptumdefekt
Mittelsystolikum
Ventrikelseptumdefekt
KLINIK
zusätzliches leises Geräusch
wegen relativer Aortenstenose
sehr selten isoliert, eher in
Kombination mit Mitralstenose
4./5. ICR li.
Lautstärke verändert sich mit
Inspiration
spindelförmig
2./4. ICR li.
parasternal
Spaltung des zweiten Herztones
Holosystolikum
spindelförmig
3./4. ICR li.
Parasternal
je kleiner der Defekt, desto
stärker die Turbulenzen, desto
lauter das Geräusch; weite
Ausstrahlung, mit Schwirren
Offener Ductus
arteriosus
Systolikum und
Diastolikum
beide bandförmig
2. ICR li.
parasternal
evtl. Fortleitung in den Rücken
paravetebral links,
Maschinengeräusch
Fallot Tetralogie
Systolikum
spindelförmig
3./4. ICR li.
parasternal
evtl. kein zweiter Herzton
Hypertrophe
Kardiomyopathie
Holosystolikum
spindelförmig
3./4. ICR li.
Ausstrahlung zur Herzspitze,
dritter und vierter Herzton,
beim Pressen verstärkt
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Herzauskultation
5. Checkliste zur praktischen Durchführung
1. Vorbereitung

Händedesinfektion vor der Untersuchung nicht vergessen!

hilfreich: seitlich einfallendes Licht

relativ ruhiger Untersuchungsraum
2. Inspektion

Lage des Herzspitzenstoßes ermitteln
3. Palpation

Untersucher steht auf rechter Seite des Patienten

Fingerspitzen flach/seitlich auf den Thorax legen

fester Druck  1./ 2. Herzton

leichter Druck  ev. ein 3./4. Herzton

Palpationsareale: Palpation in Atemruhelage nach Exspiration
-
2. ICR re/li parasternal Aorta-/ Pulmonalregion
-
linker Sternumrand rechter Ventrikel
-
Apex Herzspitzenstoß (Lokalisation, Durchmesser, Amplitude, Dauer)
-
Epigastrium rechter Ventrikel Ausnahme: Palpation mit zur linken
Schulter gerichtetem Zeigefinger in Atemruhelage nach Inspiration
wg. Pars abdominalis aortae

Schwirren? Um ein Schwirren zu tasten, Handballen fest auf den Thorax
drücken
4. Perkussion
5. Auskultation

von links lateral beginnenHerz- Lungen- Grenze ermitteln

Perkussion von kranial (2. ICR) aus abwärts ergänzen

relative/absolute Herzdämpfung bestimmen

Lungen- Leber- Grenze bestimmen

gewinnt Bedeutung, wenn Herzspitzenstoß nicht tastbar ist

Untersucher steht auf der rechten Seite des Patienten

Stethoskop und Hände anwärmen

Patientenpositionen im Lauf der Untersuchung:
-
Rückenlage mit um 30° angehobenem Oberkörper
-
Linksseitenlage (Mitralklappengeräusche)
-
Sitzenden
Patienten
nach
vorne
überbeugen
lassen
(aortale
Geräusche)

Auskultation der Areale nach dem Merksatz „Anton Pulmonalis trinkt Milch um
22:45 Uhr“

anschließende Auskultation von Erb und den Karotiden

Beurteilung:
-
Einordnung der Herztöne in den Herzzyklus
-
Paralleles Palpieren des Herzspitzenstoßes oder des Karotispulses falls
zeitliche Einordnung schwierig ist

Sind die Herztöne rein und rhythmisch oder gibt es Herzgeräusche?
Herzgeräusch definieren über Geräuschart, Lautstärke, zeitlichen Bezug zum
Herzzyklus,
Punctum
maximum,
Fortleitung
vom
Punctum
maximum,
Klangcharakter und Tonhöhe
6. Literaturverzeichnis
[1] Gerd Herold, Innere Medizin, Gerd Herold, Köln, 2006
[2] Hermann S. Füeßl, Martin Middeke, Anamnese und klinische Untersuchung, Georg Thieme
Verlag, Stuttgart, 2005
[3] Lynn S. Bickley, Bates großes Untersuchungsbuch, Georg Thieme Verlag, Stuttgart, 2000
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