Management des akuten Nierenversagens

Management des akuten Nierenversagens
Prof. Roland M. Schaefer, Medizinische Klinik und Poliklinik D, Universitätsklinikum
Münster
Mit der Entwicklung der modernen Intensivmedizin hat die Inzidenz des akuten
Nierenversagens (ANV) von 50 Fällen im Jahre 1983 (1) auf 80 Fälle pro 1 Million
Einwohner im Jahre 2000 zugenommen (1, 2). Bei Krankenhaus-Patienten liegt
die Häufigkeit das ANV bei 2 - 5 %, und im Bereich der Intensivmedizin können bis
zu 25 % der dort behandelten Patienten betroffen sein (2). Bemerkenswert ist
ferner die Tatsache, dass die Letalität von Intensivpatienten
erheblich
verbesserter Diagnostik
nicht abgenommen
Verlaufsformen
hat.
und Therapie,
mit
ANV,
in den letzten 30 Jahren
Dies mag zum einen mit dem Rückgang
(posttraumatisch,
perioperativ
trotz
und
nach
leichterer
hypovolämischen
Schockereignissen), zum anderen aber auch mit der Zunahme komplizierterer
Verläufe
(Sepsis,
Multiorganversagen)
zusammenhängen.
Prognostisch
besonders ungünstig ist das ANV im Rahmen des Multiorganversagens (25 % aller
ANV), wo mit einer Letalität
zwischen 50 - 90 % gerechnet werden muss.
Im
Gegensatz zu früher gilt allerdings heute in der Regel der Grundsatz, daß solche
Patienten nicht mehr am, sondern im ANV versterben (3).
Patienten mit einem ANV ohne weitere Organausfälle haben zumeist eine günstige
Prognose. Solche Patienten
bedürfen in der Regel keiner intensivmedizinischen
Betreuung und können, bis zur Erholung der exkretorischen Nierenfunktion, mit
intermittierenden Nierenersatzverfahren behandelt werden. Tritt das ANV dagegen
im Rahmen eines
Multiorganversagens auf, besteht zumeist Intensivpflichtigkeit
und die Prognose hängt von einer Vielzahl von Faktoren ab. Nicht selten treten
hierbei zusätzlich kardiovaskuläre, respiratorische und metabolische Probleme
auf.
In solchen
Fällen
werden
heute
zur
Behandlung
des
ANV
kontinuierlichen Nierenersatzverfahren eingesetzt, da diese einen schonenden
Volumenentzug ermöglichen. Im Bereich der Intensivmedizin werden heute vor
allem die kontinuierliche Hämofiltration und daraus abgeleitete Verfahren eingesetzt
(2).
2
Bei der Betreuung von Intensivpatienten ist nicht nur die Nierenersatztherapie bei
eingetretenem
ANV,
sondern gerade auch die Prävention von Nierenfunktions-
störungen von besonderer klinischer Bedeutung. Im Folgenden sollen daher die
wesentlichen
pathophysiologischen
Aspekte des ANV sowie prophylaktische
Maßnahmen zu seiner Verhütung dargelegt und diskutiert werden.
Voraussetzungen zur Prophylaxe des ANV
Individuelles Risikoprofil
Primär ist die Identifizierung des individuellen Risikoprofils für jeden einzelnen
Patienten von entscheidender Bedeutung. So weisen
solche mit
schwerwiegenden chronischen
ältere Patienten
Vorerkrankungen
bzw.
und
akuter Co-
Morbidität ein wesentlich höheres Risiko auf, als solche ohne wesentliche Vorbzw. Begleiterkrankungen (Tab. 1).
Tab.1 ANV: Riskofaktoren
__________________________________________________________
Vorerkrankungen
Akute Begleiterkrankungen
__________________________________________________________
Chron. Erkrankungen:
Volumenmangel/Hypotension
Herz, Lunge, Leber, Niere
Infektionen/Sepsis
Diabetes mellitus
akutes Linksherzversagen
Atherosklerose:
Hepatopathien
- koronare Herzkrankheit,
Pankreatitis
- arterielle Verschluß-
Hämo-/Myolyse (Crush-Niere)
Krankheit
Hohes Lebensalter
Diss. intravas. Gerinnung
Hypokaliämie/-phosphatämie
__________________________________________________________
Groeneveld et al, 1991 (3)
3
Überwachung der Nierenfunktion
Die Überwachung der Nierenfunktion ist ein wichtiger Gesichtspunkt im Rahmen
der ANV-Prophylaxe. Bemerkenswert hierbei ist die Tatsache,
dass im Verlauf
eines ANV die Diurese häufig als letzte Funktion der Niere verlorengeht, so dass
die Urinproduktion nur einen
sehr
groben
Parameter
für
die
momentane
glomeruläre Filtration darstellt. Ebensowenig spiegelt das Serum-Kreatinin den
aktuellen Zustand
der
Nierenfunktion
wider,
da
zwischen
Abfall
der
glomerulären Filtration und Kreatininanstieg gerade bei ANV eine erhebliche Latenz
bestehen kann (bei ANV läuft das S-Kreatinin der Nierenfunktion hinterher).
Im Prinzip sind Parameter, wie Kreatinin-Clearance, Urin-Natrium, fraktionelle NaExkretion und Harnosmolalität am besten zur Früherkennung einer Abnahme der
glomerulären Filtration geeignet (Tab. 2). Außer der Kreatinin-Clearance werden
die anderen Parameter allerdings durch Volumen- und Diuretikatherapie zum Teil
erheblich beeinflusst, was ihren Einsatz in praxi stark begrenzt. Deshalb bleiben in
der Klinik am Ende häufig doch nur Diurese, S-Kreatinin und Kreatinin-Clearance
als Parameter zur Nierenfunktionsüberwachung übrig.
Tab. 2 Monitoring der Nierenfunktion in der Intensivmedizin
________________________________________________________________
Parameter
Normwert
Einheit
Relevanz
________________________________________________________________
Diurese (VU)
60 -120
ml/h
+
S-Krea
0.8 - 1.3
mg/dl
+
Krea Urin/Serum
20 - 60
Krea-Clearance
90 - 130
ml/min
+++
Urin-Natrium
30 - 60
mmol/l
+++
frakt. Na-Exkretion (FENa)
1-3
%
+++
Harnosmolalität
90 - 900
mosm/kg
++
2-4
ml/min
+
ml/min
+++
(OsmU)
osmolale Clearance (ClOsm)
Freie-H2O-Clear. (ClH2O)
-0.5 - -1.5
++
_________________________________________________________________
4
FENa (%) = NaU x KreaS x 100
ClOsm = OsmU x VU (ml/min)
NaS x KreaU
OsmP
ClH2O = VU - ClOsm (ml/min)
Da diese Parameter auch in zur Abgrenzung prärenales versus intrinsisches ANV
herangezogen werden können, sind die wichtigsten
Befundkonstellationen
nochmals in Tab. 3 zusammengefaßt.
Tab. 3 Differentialdiagnose des ANV
_______________________________________________________________
Normal
prärenal
intrinsisch postrenal
_______________________________________________________________
Osm Urin (mosm/kg) 90 - 900
KreaU/KreaS
NaUrin (mmol/l)
FENa (%)
>500
<350
<450
>40
<20
<20
40 - 80
<20
>30
>40
1- 3
<1
>3
>3
_______________________________________________________________
Intrinsisches ANV
Renoparenchymatöse Formen des ANV können bei Affektionen des Glomerulus, des
Tubulointerstitiums und der renalen Gefäße auftreten. Entwickelt sich ein ANV im
Rahmen des stationären Aufenthalts, so handelt es in bis zu 85% der Fälle um eine
akute Tubulusnekrose (ischämisch: 50%, nephrotoxisch: 35%). Im Urinsediment
finden sich abgeschilferte Tubulusepithelien, keine Leukozyten, Erythrozyten oder
Protein.
Sehr viel seltener sind akute interstitielle Nephritiden und Glomerulonephritiden. Bei
der akuten, nicht-infektiösen interstitiellen Nephritis handelt es sich häufig um
Hypersensitivitätsreaktionen
auf
gewisse
Medikamente
(NSAR,
Penicilline,
Cephalosporine, Sulfonamide, Rifampicin, Furosemid). Klinisch besteht ein ANV mit
Exanthem, Eosinophilie im Blut und Urin. Im Sediment finden sich Leukozyten
5
(Eosinophile), eine geringgradige Proteinurie kann vorliegen. Eine infektiöse
interstitielle Nephritis kann sich im Rahmen einer Hanta-Virus-Infektion entwickeln.
Bei der Mehrzahl der Betroffenen kommt es zu einem oligurischen ANV.
Richtungsweisen ist häufig die Anamnese (out Akute Glomerulonephritiden können
nach Streptokokken-Infekt (in unseren Breiten sehr selten geworden), im Rahmen
einer Endokarditis, als rapid progrediente Glomerulonephritis (RPGN), als LupusNephritis bei SLE oder im Rahmen einer Vaskulitis (Schoenlein-Henoch, Wegener,
Polyarteriitis nodosa) auftreten. Richtungsweisend ist hierbei der Urinbefund, wo sich
Leukozyten, dysmorphe Erythrozyten und Eiweiß nachweisen lassen (nephritisches
Sediment). Vergleichbare Urinbefunde finden sich auch beim hämolytischurämischen
Syndrom,
wo
sich
zusätzlich
im
Blut
Hämolysezeichen,
Thrombozyopenie und Fragmentozyten nachweisen lassen.
Die Beeinträchtigung der renalen Perfusion bei dissezierendem Aortenaneurysma
oder Nierenarterienembolie (vor allem bei Einzelniere oder als Cholesterinembolie
nach arteriellen Angiographie-Untersuchungen) kann ebenfalls ein ANV auslösen.
Der Niereninfarkt manifestiert sich mit Flankenschmerz (häufig als Nierenkolik
fehlinterpretiert), Hämaturie und Erhöhung von LDH und Transaminasen.
Allgemeine Maßnahmen in der Prophylaxe des ANV
1) Vermeidung von Nephrotoxizität
Im Prinzip sollten alle nephrotoxischen Einflüsse, soweit dies möglich ist, auf ein
Minimum
reduziert
bzw.
ganz
vermieden werden.
besitzen ein nachgewiesenes nephrotoxisches
Folgende Medikamente
Potential und sollten daher nur
bei gesicherter Indikation und mit entsprechender Vorsicht eingesetzt werden
(Tab. 4).
6
Tab. 4 Substanzen mit nachgewiesener Nephrotoxizität
________________________________________________________________
Antibiotika: Aminoglykoside, Vancomycin (Spiegelbestimmung)
Pilzmittel: Amphotericin B
Virustatika: Acyclovir, Foscarnet, Cidofovir
Zytostatika: Cisplatin, Methotrexat
Immunsuppressiva: Cyclosporin, Tacrolimus
Nicht-steroidale Antirheumatika (auch COX-2 Inhibitoren)
ACE-Hemmer (Cave: Hypovolämie, Hyperkaliämie)
Diuretika (Cave: Hypovolämie und refraktäre Oligurie)
Rö-Kontrastmittel (Cave: Hypovolämie und erhöhtes Kreatinin)
Hydroxyäthylstärke
________________________________________________________________
Beim Einsatz von Aminoglykosiden wird heute die single-dose Applikation zur
Reduktion von Nephro/Oto-Toxizität empfohlen, da die Toxizität eher von der Höhe
der Tal- und nicht der Spitzen Konzentrationen abhängig ist. Wird die Verwendung
von Glykopeptid-Antibiotika bei ANV bzw.
eingeschränkter
Nierenfunktion
notwendig, so wird heute Teicoplanin wegen der deutlich geringeren Nephrotoxizität
empfohlen (5). In einer randomisierten Multicenterstudie konnten Schartgen et al.
(6) kürzlich zeigen, dass die Verwendung von Hydroxyäthylstärke (HAES) bei
Patienten mit Sepsis im Vergleich zu Gelatine zu einer vermehrten Inzidenz an
akuten, dialysepflichtigen Nierenversagen führt
2) Ausschluß postrenaler Obstruktion
Diese Forderung mag manchem vielleicht als banal erscheinen, dennoch
jeder
Patient mit
unklarer
sollte
Nierenfunktionsverschlechterung zum Ausschluß
eines postrenalen Hindernisses (auch bei liegendem Blasenkatheter) sonographiert
werden.
7
3) Aufrechterhaltung der Zirkulation und der Sauerstoffversorgung
Bei vielen intensivmedizinischen Patienten muss man von einer aufgehobenen
Autoregulation der Nierendurchblutung ausgehen, so dass die Perfusion und damit
die Sauerstoffversorgung der Niere in besonderem Maße gefährdet sind. Tabelle 5
gibt Auskunft über die wichtigsten intensivmedizinischen Anforderungen, die für
das Management solcher Patienten relevant sind.
Tab. 5 Anforderungen an Zirkulation und Sauerstofftransport
_______________________________________________________________
Volumenstatus: ZVD >5 mmHg (bei PEEP höher)
Linksventr. Füllung: PCWP um 15 mmHg
Cardiac Index: >4.5 l/min (niedriger, wenn SVR normal)
Blutdruck: MAP >70 mmHg
Hämatokrit: um 30% (Hb um 10 g/dl)
Sauerstofftransp: >550 ml/min
Oxygenierung: Beatmung mit "best PEEP"
______________________________________________________________
Diese
Parameter
lassen sich nur mittels invasiver Überwachung erheben,
wobei der zentrale Venenkatheter quasi die Minimalvoraussetzung zur Erfassung
des Volumenstatus darstellt.
Bei Patienten mit Mehrorganstörungen wird man in den meisten Fällen ohne
intra-arterielle
Blutdruckmessung
Volumenhaushalt
und
und
Pulmonaliskatheter zur
Herzleistung nicht auskommen.
engmaschiges Monitoring mit Blutgasanalyse,
Beurteilung von
Hierzu gehört auch ein
Elektrolyt-,
Glukose-
und
Laktatbestimmungen. Schließlich kommen noch Ulkus- und Infektionsprophylaxe
sowie eine enterale bzw. parenterale Ernährungstherapie hinzu: Glukose 5 g/kg,
Lipide: 1 g/kg, Protein oder Aminosäuren 0.8 g/kg (+ 0.2 g/kg bei extrakorporaler
Therapie). Die alleinige Gabe von essentiellen Aminosäuren wird heute nicht
mehr als ausreichend angesehen, es sollten besser komplette Aminosäuren- oder
sog. "Nephro"-Lösungen
eingesetzt
werden.
Da die Zufuhr von Protein bzw.
Aminosäuren mit einer Zunahme des renalen Sauerstoffverbrauchs einhergeht,
8
ist man heute mit der Ernährungstherapie in der Schädigungsphase des ANV relativ
zurückhaltend geworden (7).
Spezielle Prophylaxe des ANV
Grundsätzliches Ziel ist es, die Perfusion und damit die Sauerstoffversorgung der
Niere aufrechtzuerhalten sowie den Sauerstoffverbrauch zu reduzieren und damit
quasi die Ischämietoleranz der Niere zu steigern.
1) Volumentherapie
Die wirksamste Prophylaxe des ANV ist die Zufuhr von Volumen, wodurch die
renale Perfusion verbessert und die Flüssigkeits- und Natriumausscheidung
gefördert wird. Ferner wird die Tubulotoxizität vieler nephrotoxischer Agentien
(Medikamente, Kontrastmittel, Hämo-/Myoglobin) bei einer gesteigerten tubulären
Durchströmung
erheblich
verringert.
Vorsicht
ist
allerdings
bei kardial
kompromittierten Patienten und bei manifester Oligo-Anurie geboten (8).
2) Renal dose Dopamin
Niedrig dosiertes Dopamin (1-3 µg/kg/min) steigert die Nierendurchblutung (+50 %),
die glomeruläre Filtration (+25 %) und fördert die Natriurese (+233 %) (9). Diese gut
belegten pharmakologischen
Effekte an der intakten Niere lassen sich auch bei
Patienten mit ANV im Sinne einer Diuresezunahme nachvollziehen, gehen aber
nach einer kürzlich publizierten Metanalyse von 58 Studien (n = 2149 ANVPatienten) weder mit einer geringeren Inzidenz von dialysepflichtigen ANV noch mit
einer Verbesserung des Survivals einher. Die Autoren sehen keine Indikation mehr
für die Anwendung von niedrigdosiertem Dopamin in der Prophylaxe des ANV (10).
3) Furosemid
Durch Hemmung der Natriumresorption im Bereich der Henleschen Schleife kann
Furosemid prinzipiell über eine Absenkung des Sauerstoffverbrauchs nephroprotektiv
wirken. Allerdings wird in der Klinik der Verlauf des ANV durch Furosemid nicht
wesentlich beeinflusst (11). Der entscheidende Vorteil einer Furosemidtherapie bei
ANV liegt darin, daß man nicht selten die Oligurie durchbrechen kann, was das
Flüssigkeits-und
Elektrolyt-Management
in
vielen
Fällen
erleichtert.
Wegen
Ototoxizität sollte die Einzeldosis nicht zu hoch gewählt werden (80 mg). Bei der
9
kurzen Halbwertszeit ist es sinnvoll Furosemid mehrmals am Tag (6 x 80 mg) oder
via Perfusor
kontinuierlich
(maximal:
500 mg/24 h) zu
verabreichen.
Bei
refraktärer Oligo-Anurie sollte die Therapie mit Furosemid abgesetzt werden.
4) Mannit
Als osmotisch
wirksames
Diuretikum ist Mannit bei
zumindestens partiell
erhaltener Diurese indiziert (4 x 12.5 - 25 g/24 h), nicht aber bei refraktärer OligoAnurie. Nephroprotektive Effekte sind
für
Mannit
in
einer älteren Studie bei
Patienten mit ausgedehnten Gefäßoperationen beschrieben worden (12), dies wird
von
den
Autoren
durch
eine
Abnahme
der
hypoxischen
Zellschwellung,
Neutralisation von Sauerstoffradikalen und Steigerung der ANP-Sekretion erklärt.
Bei höherer Dosierung (Hirnödem-Therapie), vor allem in Kombination mit potentiell
nephrotoxischen
Substanzen,
kann
Mannit
allerdings
die
Nierenschädigung
verstärken.
5) Natriumbikarbonat
Bei Hämo- und Rhabdomyolyse (Crush-Niere), Paraproteinurie, Hyperurikämie
sowie Schwermetall- und
Ethylenglykol-Intoxikation
ist eine
Akalinisierung mit
Bikarbonat (vor allem in Kombination mit großzügiger Volumengabe, z.B. 0,9% NaCl
200 ml/h) wahrscheinlich nephroprotektiv, da man hiermit einer Ausfällung dieser
glomerulär filtrierten Proteine bzw. Substanzen im Tubuluslumen entgegengewirken
kann (13). Auch bei der Aminoglykosidtherapie wird der
nephroprotektiver
Bikarbonatgabe
ein
Effekt zugesprochen. Ziel ist es dabei, den Urin-pH auf Werte
um 7 anzuheben (14).
Zusammenfassung
Für das Management des ANV primär entscheidend ist zunächst einmal die
diagnostische Differenzierung, ob es sich um ein prärenales, intrinsisches oder
postrenales Nierenversagen handelt, da sich prä- und postrenale Ursachen in der
Regel therapeutisch angehen lassen. Besteht ein ANV auf dem Boden einer akuten
Tubulusnekrose gibt es bislang keine spezifische Therapie, womit es möglich
wäre, die Restitution der Nierenfunktion
Insofern
kommt
hier
der
pharmakologisch
Prävention
Minderperfusion und Nephrotoxizität
(Vermeidung
zu
beschleunigen.
von
Dehydratation,
sowie Focus-Sanierung bei Sepsis) eine
10
besonders große Bedeutung zu. In vielen Fällen wird sich allerdings die Entwicklung
eines Nierenversagens nicht verhindern lassen, und man wird die Phase bis zum
Wiedereinsetzen der Nierenfunktion durch extrakorporale Entgiftungsverfahren
überbrücken müssen. Die Prognose des ANV ist prinzipell günstig, vor allem dann,
wenn keine wesentliche renale Vorschädigung bestanden hat und wenn es gelingt,
die das ANV auslösende Ursache zu beseitigen.
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13. Homsi E, Barreiro MF, Orlando JM, Higa EM: Prophylaxis of acute renal failure in
patients with rhabdomyolysis. Ren Fail 19:283-288, 1997
Die genannten Empfehlungen sind ohne Gewähr, die Verantwortung liegt bei der
behandelnden Ärztin bzw. beim behandelnden Arzt".