Declaraţia mea de aderare

Declaraţia mea de aderare
Meine Beitrittserklärung
Începând cu:
vreau să devin membru BKK vor Ort
Ich möchte zum data de Datum
ziua/luna/anul
român rumänisch
Mitglied der BKK vor Ort werden.
doamna Frau
numele Name
domnul Herr
Informaţii personale Persönliche Angaben
prenumele Vorname
data naşterii Geburtsdatum ziua/luna/anul
numele de naştere Geburtsname
ţara naşterii/locul naşterii Geburtsland/Geburtsort
cetăţenia Staatsangehörigkeit
strada Straße
ţara Land
număr/altele Hausnummer/Zusatz
cod poştal PLZ
localitate Ort
telefon în timpul zilei Telefon tagsüber
Vă rog să
solicitaţi pentru
mine numărul de
asigurare pensii
telefon seara Telefon abends
adresa de mail E-Mail-Adresse
numărul de asigurare federal Bundeseinheitl.Versicherten Nr.
Bazele de asigurare Versicherungsgrundlagen
Institut bancar Geldinstitut
număr identificare fiscală Steuer-ID
număr de asigurare pensii Rentenversicherungsnummer
IBAN IBAN
BIC BIC
asigurare voluntară
sunt persoană fizică
angajat Beschäftigter
persoană fizică autorizată Selbstständiger
stagiar Auszubildender
student Student
pensionar Rentner
şomaj I Bezieher v. AL-Geld I
Venitul meu este mai mare decât plafonul anual de venituri (54.900 EURO/anual, - Euro – Situaţia 2015)
funţionar public Beamter
ajutor de şomaj II Bezieher v. AL-Geld II
Venitul brut lunar este până la suma de 450,00 EURO (Minijob)
sonst. freiwillig Versicherter
Ich habe eine selbstständige Tätigkeit
Mein Einkommen liegt über der Jahresarbeitsentgeltgrenze (jährlich 54.900,- Euro – Stand 2015)
Mein monatliches Bruttoentgelt beträgt bis zu 450,- Euro (Minijob)
ziua/luna/anul
Numele angajatorului/Jobcenters/Agenţia forţelor de muncă/Universitatea Name des Arbeitgebers / Jobcenters / Agentur für Arbeit / Hochschule
angajat/ anunţat din data de: beschäftigt/gemeldet seit
strada Straße
număr/altele Hausnummer/Zusatz
ţară Land
cod poştal PLZ
localitate Ort
telefon Telefon
adresă de mail E-Mail-Adresse
căsătorit/ă Ich bin verheiratet
copii: Ich habe Kinder:
soţul/soţia să fie coasigurat/ă la mine
copii mei să fie coasiguraţi la mine!
Mein (Ehe-)Partner soll bei mir mitversichert werden
număr copii: Anzahl Kinder:
Meine Kinder sollen bei mir mitversichert werden!
soţul/soţia este asigurat/ă medical la:
Mein (Ehe-)Partner ist gesetzlich versichert bei:
Ultima asigurare am avut-o la: Ich war zuletzt versichert bei: numele asigurării anterioare Name meiner letzten Krankenversicherung
ţara Land
asigurat din data de versichert seit
localitatea Ort
asigurare obligatorie pflichtig
asigurare privată privat
fără asigurare obligatorie
asigurat până la data de: versichert bis
Confirmarea de reziliere este ataşată
asigurare voluntară freiwillig
coasigurare de familie
intrare din străinătate
Confirmarea de reziliere va fi depusă ulterior
nicht gesetzl. versichert
familienversichert
Zuzug aus dem Ausland
ziua/luna/anul
Die Kündigungsbestätigung liegt bei
Die Kündigungsbestätigung wird nachgeliefert
Die Angaben sind zur rechtmäßigen Erfüllung der Aufgaben der Krankenkasse erforderlich; sie werden aufgrund der Vorschriften des
Sozialgesetzbuches erhoben. Ihre Angaben werden streng vertraulich behandelt und unterliegen dem Datenschutz.
Localitatea, Data şi semnătura Ort, Datum und Unterschrift
MEMBRII RECRUTEAZĂ MEMBRII
doamna Frau
domnul Herr
ziua/luna/anul
Informațiile sunt necesare pentru executarea legală a obligațiilor de asigurări de sănătate; ele sunt solicitate conform
prevederilor Codului Social. Informațiile dvs. vor fi păstrate strict confidențial și sunt supuse Legii de Confidenţialitate a
Datelor Personale.
✗
Semnătura Unterschrift
Bitte Rentenversicherungsnummer für mich
beantragen
DD D
Am fost recrutată de: Ich wurde geworben von: Ma recrutez singur/ă: Ich werbe mich selbst
numele Name
prenumele Vorname
Institut bancar Geldinstitut
data naşterii Geburtsdatum ziua/luna/anul
IBAN IBAN
BIC BIC
Datele dumneavoastră de cont sunt necesare pentru virarea primei de publicitate. Plata primei se face după
confirmarea noului membru. Informațiile dumneavoastre sunt strict confidențiale si vor fi tratate conform prevederilor
protectiei datelor.
✗
Die Angaben zu Ihrer Bankverbindung sind für die Überweisung der Werbeprämie zwingend notwendig. Die Auszahlung der Prämie erfolgt
nach Bestätigung der neuen Mitgliedschaft. Ihre Angaben werden streng vertraulich behandelt und unterliegen dem Datenschutz.
Localitatea, Data şi semnătura Ort, Datum und Unterschrift
Nr. SAP-GP SAP-GP-Nr.
Numărul de asigurare medicală Krankenversicherungs Nr.
Numărul angajatului Mitarbeiter-Nr.
E
Mitgliederwerbung 2015_01
Schimbul la BKK vor Ort – atât de uşor este
1
Completaţi cererea
de aderare
Vă rugăm să completaţi în
totalitate această cerere
de aderare. Ideal ar fi
cu majuscule pentru a fi
siguri că putem citi totul
corect. Vă mulţumim!
2
Reziliaţi asigurarea
anterioară
Pentru aceasta puteţi folosi contractul de reziliere
pregătit de noi.
Asigurarea anterioară
este obligată sa vă trimită
în termen de 14 zile confirmarea rezilierii.
3
Trimiteţi confirmarea rezilierii a casei
de sănătate anterioară la
BKK vor Ort
Trimiteţi rezilierea contractului, fie împreună cu
cererea de aderare fie că
o trimiteţi mai târziu.
4
BKK vor Ort vă
eliberează certificatul de membru
... şi vă trimite acesta,
de exemplu la angajator.
Începând din prima zi de
membru aveţi drepturi
depline asupra tuturor
serviciilor şi profitaţi de
numeroasele avantaje ale
BKK vor Ort.
Informaţii privind aderarea şi rezilie-
Casa dumneavoastră de sănătate a
Foarte important: cardul dumneavoas-
rea asigurării sănătăţii:
modificat contribuţiile suplimentare?
tră de sănătate electronic (eGK) …
Calitatea de membru este de regulă de
Atunci puteţi rezilia contractul în termen
…vă trimitem acasă, după ce ne
minim 18 luni. Perioada de preaviz este
de două luni la sfârşitul lunii, chiar şi în
trimiteţi poza dumneavoastră. Cum să
întotdeauna de două luni la sfârşitul
cazul în care nu aveţi calitatea de mem-
faceţi poza şi ce modalităţi de trimitere
lunii.
bru de 18 luni. Important: Rezilierea
există vi se explică pe pagina de inter-
la casa de sănătate anterioară trebuie
net www.bkkvorort.de (introduceţi doar
înaintată în luna în care s-a modificat
codul web 1253).
Exemplu: Dumneavoastră aţi reziliat
asigurarea anterioară de sănătate la
data de 15 octombrie. Calitatea de
Sau aşteptaţi până primiţi de la noi fişa
membru se încheie acolo la data de
31 decembrie. Este vorba de două luni
calendaristice: noiembrie şi decembrie.
Începând cu 01 ianuarie veţi deveni
membru la BKK vor Ort.
contribuţia suplimentară.
Aţi avut coasigurare de familie sau
pentru poză. Pe aceasta lipiţi apoi poza
aţi fost asigurat mai puţin de o lună?
dumneavoastră şi trimiteţi fişa înapoi.
Atunci puteţi – fără reziliere – schimba
imediat casa de sănătate.
Pentru dumneavoastră şi sănătatea dumneavoastră suntem acolo tot timpul şi vă
răspundem personal la toate întrebările legate de calitatea de membru la BKK vor Ort.
A venit timpul de schimbare!
20 de EURO premiu pentru membrii noi sau pentru auto-promovare!
Unde ne găsiţi:
BKK vor Ort
Zentraler Posteingang
45064 Essen
Service-Fax: 0234 479 1999
Email: [email protected]
www.bkkvorort.de
2Eu0ro
premiu
Linie verde gratuită
0800www.bkkvorort.de
222 12 11