Beitrittserklärung - Gesellschaft der Staudenfreunde

Beitrittserklärung zur Gesellschaft der Staudenfreunde e.V.
Machen Sie bitte sorgfältig folgende Angaben.
Sie erhalten von uns eine Bestätigung Ihrer Beitrittserklärung.
Beitritt ab
1.1.2013/ 01.04.2013/01.07.2013/01.10.2013 (zutreffendes bitte unterstreichen)
Name:
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Vorname
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Geburtsdatum …………………………………………………………………………………………………………………
eventl. Partnermitglied
Name
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Vorname
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Geburtsdatum………………………………………………………………………………………………………………….
Adresse
Straße/Nr.
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PLZ/Ort
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Telefon
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Email
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SEPA Lastschriftmandat (eine Mitgliedschaft ohne Einzugsermächtigung ist nicht möglich)
Gläubiger-Identifikationsnummer: DE56ZZZ00000421299
Mandatsreferenz WIRD SEPARAT MITGETEILT
Hiermit ermächtige ich die Gesellschaft der Staudenfreunde e.V. den jährlichen Mitgliedsbetrag
von meinem Konto mittels Lastschrift einzuziehen. Zugleich weise ich mein Kreditinstitut an, die von
der Gesellschaft der Staudenfreunde e.V. auf mein Konto gezogenen Lastschriften einzulösen.
Hinweis: Ich kann innerhalb von acht Wochen, beginnend mit dem Belastungsdatum, die Erstattung
des belasteten Betrages verlangen. Es gelten dabei die mit meinem Kreditinstitut vereinbarten
Bedingungen.
Kontoinhaber (Name,Vorname)…………………………………………………………………………………………………..
IBAN (Kontonummer)..…………………………………………………………………………………………………………………
BIC
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Kreditinstitut …………………………………………………………………………………………………………………………..
Einzug ab:
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Unterschrift
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Mit der Veröffentlich meines Namens, sowie der Weitergabe meiner vollständigen Anschrift an die
Regionalgruppe bin ich einverstanden.
Ausgefüllte Beitrittserklärung senden an:
Gesellschaft der Staudenfreunde e.V., Geschäftsstelle, Sonnenberg 4, 77955 Ettenheim
oder per FAX: 07822-861833