Vortragsscript "Adipositas und Schwangerschaft"

Adipositas und Schwangerschaft
S. Seeger
Gewicht bei Schwangeren Sachsen-Anhalt BQS 2013
Definition Adipositas in der Schwangerschaft
BMI ≥ 30 (mit Beginn der Schwangerschaft)
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Energiebedarf in der Schwangerschaft
Erhöhter, aber meist überschätzter Energiemehrbedarf
Gründe für den Energiemehrbedarf:
• Wachstum von Kind und Plazenta
• Vermehrung und Neubildung von mütterlichem
Gewebe
• Erhöhter Grundumsatz durch vergrößerte Masse
von aktivem Gewebe und erhöhtem Sauerstoffverbrauch von Plazenta, Uterus und Fetus
• Steigende körperliche Belastung
Energiemehrbedarf erst ab II.Trimenon relevant
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Theoretischer Energiemehrbedarf
4
Gewichtszunahme (Sachsen-Anhalt 2013 BQS)
Durchschnitt ca. 12-13 kg
große Streubreite
5
Committee on Nutritional Status During Pregnancy and Lactation of the
Institute of Medicine (IOM)
Quelle: uptodate.com
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Gewichtszunahme /
Schwangerschaftsoutcome
Hohe Assoziation von maternaler Gewichtszunahme und Geburtsgewicht des Kindes
• (zu) geringe Gewichtszunahme – (zu) geringe Geb.gewicht
- > in allen BMI-Gruppen
•(zu) hohe Gewichtszunahme – (zu) hohes Geburtsgewicht
-> bei unter - oder normgewichtigen Schwangeren
pro kg überdurchschnittlicher mat. Gewichtszunahme 16,7-22,6 g
Geburtsgewicht
Intervention während Schwangerschaft
verhindert keine fetale Makrosomie
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Antenatal lifestyle advice for women who are
overweight or obese: LIMIT randomised trial.
Dodd JM, Turnbull D, McPhee AJ, Deussen AR, Grivell RM, Yelland LN, Crowther CA, Wittert G, Owens
JA, Robinson JS, ;BMJ. 2014;348:g1285.
To determine the effect of antenatal dietary and lifestyle interventions on health outcomes in
overweight and obese pregnant women.
1.108 women comprehensive dietary and lifestyle intervention delivered by research staff;
1.104 women standard care and received pregnancy care according to local guidelines
RESULTS:
The risk of the infant being large for gestational age was not significantly different in the two
groups (lifestyle advice 203/1075 (19%) v standard care 224/1067 (21%); OR 0.90, 95% CI0.77 to 1.07; P=0.24).
Infants born to women after lifestyle advice were significantly less likely to have birth weight above
4000 g (lifestyle advice 164/1075 (15%) v standard care 201/1067 (19%);
(OR 0.82, 0.68 to 0.99; NNT 28, 15 to 263; P=0.04).
There were no differences in maternal pregnancy and birth outcomes between the two groups.
CONCLUSIONS:
For women who were overweight or obese, the antenatal lifestyle advice used in this study did not
reduce the risk delivering a baby weighing above the 90th centile for gestational age and sex or
improve maternal pregnancy and birth outcomes.
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Schwangerschafts- und Geburtsrisiken
bei Übergewicht
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Risiko - Fehlgeburt
Frauen mit Übergewicht haben häufiger
Fehlgeburten (Dodd et al, 2014)
BMI < 25
BMI 25-29
BMI ≥ 30
10,7 %
11,8 %
16,6 %
OR 1,11
OR 1,31
Zusammenhang zur Kausalität des Übergewichtes
z.B. PCO Abortrisiko OR 1,2 – 1,4
z.B. metabol. Syndrom; erhöhte Insulinresistenz
10
Does obesity increase the risk of miscarriage in
spontaneous conception: a systematic review.
Boots C, Stephenson MD; Semin Reprod Med. 2011 Nov;29(6):507-13. Epub 2011 Dec 8
Method: Data were compared for obese (body mass index [BMI]:≥28 or 30 kg/m (2)),
overweight (BMI: 25 to 29 kg/m (2)), and normal-weight (BMI:<25 kg/m (2)) women, with
pooled odds ratios (ORs). Six studies met the criteria for a cohort of 28,538 women.
Results:
Higher miscarriage rate of 13.6% in 3.800 obese versus 10.7% in
17.146 normal-BMI women - OR: 1.31 (95% confidence interval [CI], 1.18 to 1.46).
Higher prevalence of recurrent early miscarriage in obese versus
normal-BMI women (0.4% versus 0.1%; OR: 3.51 (95% CI, 1.03 to 12.01).
In women with recurrent miscarriage, there was a higher miscarriage rate in the obese
versus non obese women (46% versus 43%; OR: 1.71; 95% CI, 1.05).
Conclusion: Obesity is associated with a higher miscarriage rate in women who conceive
spontaneously. Larger prospective studies are urgently needed to verify these preliminary
results.
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Does high BMI increase the risk of miscarriage after
spontaneous and assisted conception?
A meta-analysis of the evidence.
Metwally M, Ong KJ, Ledger WL, Li TC; Fertil Steril. 2008;90(3):714.
The Academic Unit of Reproductive and Developmental Medicine, The University of Sheffield, United
Kingdom.
PATIENT(S): Obese and overweight patients who had miscarriage after spontaneous or assisted
conception, compared with patients with a normal body mass index.
RESULT(S):
Sixteen studies were included in the meta-analysis.
Patients with a body mass index of>or =25 kg/m(2) had significantly
higher odds of miscarriage, regardless of the method of conception
(odds ratio, 1.67; 95% confidence interval, 1.25-2.25).
Subgroup analysis from a limited number of studies suggested that this group of women may also
have significantly higher odds of miscarriage after oocyte donation (odds ratio, 1.52; 95% confidence
interval, 1.10-2.09) and ovulation induction (odds ratio, 5.11; 95% confidence interval, 1.76-14.83).
There was no evidence for increased odds of miscarriage after IVF-intracytoplasmic sperm injection.
CONCLUSION(S): There is evidence that obesity may increase the general risk of miscarriage.
However, there is insufficient evidence to describe the effect of obesity on miscarriage in specific
groups such as those conceiving after assisted conception.
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Risiko Gestationsdiabetes / Typ II Diabetes
Frauen mit Übergewicht haben eine höhere Wahrscheinlichkeit für einen Gestationsdiabetes
• Bei Übergewicht steigt die Wahrscheinlichkeit um 0,92%
pro BMI Punkt
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Prepregnancy BMI and the risk of gestational
diabetes: a systematic review of the literature
with meta-analysis.
Torloni MR, Betrán AP, Horta BL, Nakamura MU, Atallah AN, Moron AF,
Valente O; Obes Rev. 2009 Mar;10(2):194-203. Epub 2008 Nov 24.
Some 1745 citations were screened, and 70 studies (two unpublished)
involving 671 945 women were included (59 cohorts and 11 casecontrols). Most studies were of high or medium quality.
Risk for gestational diabetes - compared with women with a normal BMI:
• Underweight
• Overweight
• Moderately obese
• Morbidly obese
OR 0.75 (95% CI 0.69 to 0.82).
OR 1.97 (95% CI 1.77 to 2.19)
OR 3.01 (95% CI 2.34 to 3.87)
OR 5.55 (95% CI 4.27 to 7.21)
For every 1 kg m(-2) increase in BMI, the prevalence of GDM increased
by 0.92% (95% CI 0.73 to 1.10).
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Gestationsdiabetes
Definition GDM :
Glucosetoleranzstörung in der Schwangerschaft
Klare Abgrenzung vom manifesten Diabetes BZ > 11,1 mmol/l
(200mg/dl) im 50g-Screening oder im 2 Std. Wert nach 75g oGTT
GDM-Inzidenz:
lt. BQS 2011: 4,4% (28.200 Fälle)
Geschätzte Inzidenz des GDM ca. 6% (2-20%)
weiter hohe Dunkelziffer (mind. 25-50%)
OR 2,8 (95% CI 2,54-3,08)
Risiken des GDM / Chancen bei Erkennung
Crowther et al; Australian Carbohydrate Intolerance Study (ACHOIS), , N Engl J Med 2005
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Screening im Nichtrisikokollektiv!
Leitlinie Diagnostik und Therapie des Gestationsdiabetes der DGGG
mit Empfehlung zum generellen Screening (Stand 2008)
Zeitraum 24+0 bis 27+6 SSW
„Einstufenkonzept“:
primär 75g-oGTT
„Zweistufenkonzept“:
initial 50g-Glucose-Screening
wenn BZ > 7,5 mmol/l (135g/dl)
sekundär 75g-oGTT(27%)
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75 g oGTT Normwerte
Revidierte Werte
• in Auswertung der HAPO-Studie
• da kein Schwellenwert ermittelbar, wurde der BZ-Wert genommen,
bei dem eine 75%ige Risikoerhöhung für Makrosomie und fetalen
Hyperinsulinismus nachweisbar war.
NBZ
5,1
mmo/l
(92 mg/dl)
1 Std.
10,0
mmo/l
(180 mg/dl)
2 Std.
8,5
mmol/l
(153 mg/dl)
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Risiko Präeklampsie
OR 4,0
AWMF-Leitlinie 2013
Gestationshypertonie ≥ 140/90 mmHg
und
Proteinurie ≥ 300 mg/24h,
oder >30 mg/mmol
Protein-Kreatinen-Ratio im Spontanurin
die nach der abgeschlossenen
20. SSW aufgetreten sind.
Folgen: iatrogene Frühgeburt; Plazentainsuffizienz, vorz. Lösung
19
Risiko Frühgeburt
Risiko iatrogener Frühgeburt
OR 1,30 (95% CI 1,23-1,37) Mc Donald et. Al ; BMJ. 2010;341:c3428.
•
in Folge von Schwangerschaftskomplikationen (PE, Diabetes)
Risiko spontaner Frühgeburt
•
in Folge von sozioökonomischer Unterschiede
(Schwangerenvorsorge; Harnwegsinfektionen (OR 1,42) …
•
bei BMI < 35 ist Risiko für Geburt <37. SSW nicht erhöht:
OR 0,87 (95% CI 0,74-1,04)
aber für Risiko früher und sehr früher Frühgeburt
20
Maternal BMI and preterm birth: a systematic review of the
literature with meta-analysis.
Torloni MR, Betrán AP, Daher S, Widmer M, Dolan SM, Menon R, Bergel E, Allen T,
Merialdi M; J Matern Fetal Neonatal Med. 2009 Nov;22(11):957-70.
RESULTS: 20.401 citations were screened and 39 studies (1,788,633 women) were included.
Overwight (BMI, 25-29.9)
Obese (BMI 30-34,9)
Very obese (BMI, 35-40)
Morbidly obese (BMI>40)
generally PTB
OR 0.85 (95% CI: 0.80-0.92)
moderate PTB
OR 1.20 (95% CI: 1.04-1.38)
generally PTB
OR 0.83 (95% CI: 0.75-0.92)
moderate PTB
OR 1.60 (95% CI: 1.32-1.94)
generally PTB
OR 1.33 (95% CI: 1.12-1.57)
moderate PTB
OR 2.43 (95% CI: 1.46-4.05)
very PTB
OR 1.96 (95% CI: 1.66-2.31)
very PTB
OR 2.27 (95%CI: 1.76-2.94)
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Übertragungen
Wahrscheinlichkeit für Übertragungen
OR 1,2 - 1,7
Kausalität unklar:
• Verrechnungen
(schlechte US-Sicht; verlängerter Zyklus …
• hormonale Geburtsauslösung verzögert ?
22
Entbindungsmodus
Adipositas per se keine Sectioindikation, aber:
•
Erschwerte fetale Überwachung
•
Längere Eröffnungsperiode
(BM I <26: 6,2 h – BM I 26-29: 7,5h – BMI >29: 7,9 h)
Vahratian et al., Maternal prepregnancy overweight and obesity and the pattern of labor progression in term
nulliparous women.; Obstet Gynecol. 2004;104(5 Pt 1):943.
•
Schulterdystokie OR 1,51 (95% CI 1,33-1,74)
•
Möglichst keine dringliche (Not-) Sectio
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Entbindungsmodus
Wenn Kaiserschnitt, dann
•
•
•
•
•
•
Längere Vorbereitung
(Spezial-Tisch; Instrumente …)
Größeres Team
Anästhesieprobleme:
SPA/PDA; periphere Zugänge;
Probleme Maskenbeatmung …
Längere OP-Dauer
Längere E-E-Zeit bei Not-Sectio
Mehr Blutverlust >1.000 ml
(OR 1,44; 95% CI 1,30-1,60), Sebire et al. 2001
•
p.o. Probleme:
Wundinfektionen; Endometritis;
Thrombembolie
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Probleme post partum
•
Stillen
• Späterer Laktationsbeginn, kürzere Stilldauer ?
•
•
•
Venöse Thrombembolien
Wundinfektionen
Postpartale Blutungen
25
Erschwerte Pränataldiagnostik
Detektionsrate mind. 20% geringer (uptodate 2015)
„Synchrone
(Weiter)Entwicklung
von Ultraschalltechnik
und BMI“
26
Perinatal Outcome
Maternal overweight and obesity and the risk of congenital anomalies: a systematic review and meta-analysis.
Stothard KJ et al; JAMA. 2009;301(6):636.
Fetale Fehlbildungsrate höher:
• Neural tube defects
OR 1.87
(95% CI, 1.62-2.15)
OR 2.24
(95% CI, 1.86-2.69)
OR 1.30
(95% CI, 1.12-1.51)
OR 1.20
(95% CI, 1.09-1.31)
OR 1.23
(95% CI, 1.03-1.47)
OR 1.20
(95% CI, 1.03-1.40)
• Anorectal atresia
OR 1.48
(95% CI, 1.12-1.97)
• Hydrocephaly
OR 1.68
(95% CI, 1.19-2.36)
• Limb reduction anomalies
OR 1.34
(95% CI, 1.03-1.73)
• Spina bifida
• Cardiovascular anomalies
• Septal anomalies
• Cleft palate
• Ceft lip and palate
Gastroschisis significantly reduced (OR, 0.17; 95% CI, 0.10-0.30).
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IUFT / PNM
Maternal body mass index and the risk of fetal death, stillbirth, and infant death: a systematic review and meta-analysis.
Aune D et al.; JAMA. 2014;311(15):1536.
RR per 5-unit increase in maternal BMI:
• fetal death
1.21
(95% CI, 1.09-1.35; I2 = 77.6%; n = 7 studies);
• stillbirth
1.24
(95% CI, 1.18-1.30; I2 = 80%; n = 18 studies)
• perinatal death 1.16
(95% CI, 1.00-1.35; I2 = 93.7%; n = 11 studies)
• neonatal death 1.15
(95% CI, 1.07-1.23; I2 = 78.5%; n = 12 studies)
• infant death
1.18
(95% CI, 1.09-1.28; I2 = 79%; n = 4 studies).
For women with a BMI of 20 (reference standard for all outcomes), 25, and 30, absolute risks per
10,000 pregnancies:
for fetal death
76, 82 (95% CI, 76-88) and 102 (95% CI, 93-112);
for stillbirth,
40, 48 (95% CI, 46-51) and 59 (95% CI, 55-63);
for perinatal death,
66, 73 (95% CI, 67-81) and 86 (95% CI, 76-98);
for neonatal death,
20, 21 (95% CI, 19-23) and 24 (95% CI, 22-27);
for infant death,
33, 37 (95% CI, 34-39) and 43 (95% CI, 40-47)
28
Zusammenfassung
•
•
•
Adipositas: BMI ≥30 bei Schwangerschaftsbeginn
Fett ist endokrines Organ. Höhere Insulinresistenz ist
assoziiert mit Fertilitäts- und Reproduktions- problemen
Im Vergleich zu normgewichtigen Frauen kommen relevante
Schwangerschaftskomplikationen häufiger vor:
• Fehlgeburt / Totgeburt / Neonatale Mortalität
• Diabetes mellitus / Gestationsdiabetes / Präeklampsie
• Geburtskomplikationen: Schulterdystokie, Sectiorate
•
•
Eine Gewichtsreduktion vor Schwanger führt zu reduziert
diese Probleme, eine Reduktion in der Schwangerschaft
jedoch nicht
Bei LGA Kindern sind Langzeiteffekte durch „fetale
Programmierung“ bekannt
• Kardiovaskul. Risiko; Atopien; Diabetes; Adipositas
29
„Den Schritt ins Leben kompetent und zugewandt begleiten“
30