docAvaliação da Vitalidade Fetal: Cardiotocografia - HU-UFMA
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Avaliação da Vitalidade Fetal: Cardiotocografia - HU-UFMA
Avaliação da Vitalidade Fetal: Cardiotocografia Frederico Vitório Lopes Barroso Cardiotocografia Vitalidade Fetal • Queda significativa mortalidade neonatal Cuidados neonatais (UTI) Melhor saúde materna Qualidade assistência obstétrica • Não acompanhada redução mortalidade fetal • Nos últimos 40 anos não houve declínio • 50% mortes entre 20 semanas gravidez e um ano de idade DESAFIO Dr. Frederico Vitório Lopes Barroso Cardiotocografia Vitalidade Fetal DIFICULDADES • Morte fetal é pobremente entendida • Diferentes patologias podem afetar o feto • Os métodos podem não ser adequados • Maioria dos óbitos em gestações de •baixo risco, especialmente no período anteparto • Fatores não identificados nestas gestações TODA GESTAÇÃO É DE RISCO!! Dr. Frederico Vitório Lopes Barroso Cardiotocografia Sofrimento Fetal Deficiência na oxigenação fetal, independente do fator etiológico. Dr. Frederico Vitório Lopes Barroso Cardiotocografia Vitalidade Fetal “A pesquisa da vitalidade fetal orienta a escolha do momento ideal para a interrupção das gestações, nas quais os riscos de permanência da vida fetal supera o do ambiente extra-uterino. De forma inversa, podem-se evitar medidas intempestivas com os malefícios da prematuridade, quando se identificam boas condições intra-uterinas” Dr. Frederico Vitório Lopes Barroso Cardiotocografia Insuficiência Placentária Sofrimento Fetal CIUR Dr. Frederico Vitório Lopes Barroso Cardiotocografia Vitalidade Fetal Antecedentes Obstétricos Doenças Maternas Hipertensão Natimorto Cardiopatia CIUR Idiopático Endocrinopatia DPP Nefropatia Colagenose Pneumopatia Bem estar fetal (oxigenação) Intercorrências Fetais Intercorrências na Gestação Atual Isoimunização Rh Hidropsia não-imune CIUR, Pós-datismo Arritmias Oligoâmnio, Polidrâmnio Infecções Dr. Frederico Vitório Lopes Barroso STFF ,Plac. Prévia Cardiotocografia Centralização Hemodinâmica • Definição Redistribuição hemodinâmica do fluxo sangüíneo fetal, resultando em perfusão preferencial de órgãos nobres, tais como: cérebro, coração e glândulas adrenais, em detrimento da perfusão de pulmão, rins, baço e esqueleto Wladimiroff JW, Tonge HM, Stewart PA. Doppler ultrasound assessment of cerebral blood flow in the human fetus. Br J Obstet Gynaecol 1986;93:471-5. Dr. Frederico Vitório Lopes Barroso Cardiotocografia Seqüência de Alterações Hemodinâmicas Doppler Umbilical Anormal ↑ IP Vasoconstrição na Aorta Torácica Descendente ↑ IP Vasodilatação na ACM ↓ IP Diminuição do Fluxo na Contração Atrial do DV ↑ IPV Dr. Frederico Vitório Lopes Barroso Montenegro CAB, Rezende Filho J, Silva LGP. Centralização fetal. Femina 1994; 22:203-15. Cardiotocografia Insuficiência Placentária Proteção do SNC, Coração, Suprarenais Isquemia Renal, Muscular, Pulmonar Oligoâmnio Dr. Frederico Vitório Lopes Barroso Cardiotocografia Como Avaliar o Bem Estar Fetal Dr. Frederico Vitório Lopes Barroso Cardiotocografia Métodos de Avaliação do Bem Estar Fetal Clínicos § Ausculta BCF • Aferição da AFU • Monitorização MCF Bioquímicos • Amnioscopia-Amniocentese • Dosagem de hormônios e enzimas • Gasometria do sangue fetal • Punção do couro cabeludo • Cordocentese • Dosagem de Lactato Biofísicos • Cardiotocografia • Doplerfluxometria • Perfil Dr. Frederico Vitório Lopes Barroso Biofísico Fetal Cardiotocografia Métodos Clínicos de Avaliação do Bem Estar Fetal Ausculta dos Batimentos Cardíacos Fetais • Nível de normalidade: 120 a160 bpm (Katz, 1865) • Sofrimento fetal: <120 bpm ou > 160 bpm (Winckel,1889) • Detecção de Acelerações Transitórias Dr. Frederico Vitório Lopes Barroso Cardiotocografia Métodos Clínicos de Avaliação do Bem Estar Fetal Aferição da Altura Uterina Dr. Frederico Vitório Lopes Barroso Cardiotocografia Métodos Clínicos de Avaliação do Bem Estar Fetal Aferição da Altura Uterina • Detecção de CIUR • < 30% fetos detectados (nível III – IV) • AU: Sensibilidade de 27% Especificidade de 88% (Persson et al., 1986) • Aferições seriadas: melhor S e E (nível II – III) (Pearce & Campbell, 1987) •Não houve melhora em qualquer resultado perinatal (nível I) (Neilson, 2006 – Cochrane Review) Dr. Frederico Vitório Lopes Barroso Cardiotocografia Métodos Clínicos de Avaliação do Bem Estar Fetal Monitorização dos Movimentos Corpóreos Fetais • Monitorização diária, manhã, tarde e noite, por 30-60 min • Sinal de alerta: període 12 h ou mais sem movimentos Dr. Frederico Vitório Lopes Barroso Cardiotocografia Métodos Clínicos de Avaliação do Bem Estar Fetal Monitorização dos Movimentos Corpóreos Fetais •Redução ou ausência de MFassociados com aumento morbimortalidade perinatal (nível III) leader et al., 1981 Marsal, 1983 Moore & Piacquadio, 1989 Valentin et al., 1986, 1987 •Redução ou ausência de MF não associados com aumento sofrimento fetal-resultados perinatais desfavoráveis (nível III) Gutierrez et al., 1994 Harrington et al., 1998 Dr. Frederico Vitório Lopes Barroso Cardiotocografia Métodos Clínicos de Avaliação do Bem Estar Fetal Monitorização dos Movimentos Corpóreos Fetais • Redução dos movimentos está associada com incremento de mortes fetais (nível I) • Os trabalhos não mostram melhora no resultado fetal com a técnica (nível I) • Técnica prediz, mas não previne, morte fetal •Falsa segurança ou interpretação inadequada da CTG (Grant et al., 1989) Gribbin & James, 2004 Dr. Frederico Vitório Lopes Barroso Cardiotocografia Métodos Clínicos de Avaliação do Bem Estar Fetal Amnioscopia e Amniocentese Dr. Frederico Vitório Lopes Barroso Cardiotocografia Métodos Bioquímicos de Avaliação do Bem Estar Fetal Dosagem de hormônios e enzimas Hormônios: - Estriol - Hormônio lactogênio placentário (hPL) Enzimas: - Fosfatase alcalina termo-estável - Diaminoxiadase - Ocitocisane Dr. Frederico Vitório Lopes Barroso Cardiotocografia Métodos Bioquímicos de Avaliação do Bem Estar Fetal Gasometria do sangue fetal - Punção do couro cabeludo - Cordocentese Dr. Frederico Vitório Lopes Barroso Cardiotocografia Métodos Biofísicos de Avaliação do Bem Estar Fetal Cardiotocografia • Consiste num registro da FCF e CU • Principais indicações – Morte fetal prévia – Pós-datismo – Hipertensão – Diabetes gestacional • Início entre 28a e 32a semanas • Pode ser: repouso, estimulada ou sobrecarga Dr. Frederico Vitório Lopes Barroso Cardiotocografia Métodos Biofísicos de Avaliação do Bem Estar Fetal Cardiotocografia ü Freqüência cardíaca fetal (FCF) ü Movimentação Corpórea Fetal (MCF) ü Contratilidade Uterina Materna (CUM) Dr. Frederico Vitório Lopes Barroso Cardiotocografia Banda Cardiográfica Banda Intermediária Banda Actotocográfica Dr. Frederico Vitório Lopes Barroso Cardiotocografia Métodos Biofísicos de Avaliação do Bem Estar Fetal Cardiotocografia Época ideal para realização ü Após 26/28 semanas gestação ü Periodicidade: variável (de horas até 7 dias entre um exame e outro – dependerá do resultado e da patologia de base materna e/ou fetal) Dr. Frederico Vitório Lopes Barroso Cardiotocografia Métodos Biofísicos de Avaliação do Bem Estar Fetal Cardiotocografia Sistematização üAlimentação üFumo üMedicação üTransdutor CUM / FCF üPosição materna üMarcador de eventos Dr. Frederico Vitório Lopes Barroso Cardiotocografia Métodos Biofísicos de Avaliação do Bem Estar Fetal Cardiotocografia Regulação da FCF ü Inervação Cardíaca Autônoma Simpáticos Parassimpáticos ü Reflexo Barorreceptor Receptores pressóricos localizados da parede da artéria carótida interna e arco aórtico ü Reflexo Quimiorreceptor quimiorreceptores aórticos responsáveis pela primeira linha de defesa frente a um quadro de hipoxemia Dr. Frederico Vitório Lopes Barroso Cardiotocografia Métodos Biofísicos de Avaliação do Bem Estar Fetal Cardiotocografia Classificação ü Anteparto • CTG Basal • CTG Estimulada • CGT com Sobrecarga ü Intraparto Dr. Frederico Vitório Lopes Barroso Cardiotocografia Cardiotocografia Anteparto Parâmetros da FCF ü Linha de base Normal = 120 a 160bpm Bradicardia < 120bpm Taquicardia > 160bpm Dr. Frederico Vitório Lopes Barroso Cardiotocografia Cardiotocografia Anteparto • 1o Passo – Avaliar FCF basal (entre 110 e 160 bpm) Dr. Frederico Vitório Lopes Barroso Cardiotocografia Cardiotocografia Anteparto 2o Passo – Avaliar Variabilidade da linha de base Variabilidade 10 a 15 bpm 5 a 10 bpm Padrão Normal Diminuída < 5 bpm Silente > 25 bpm Aumentada Considerar Feto hígido Depressão do SNC – sono, drogas, hipóxia ou prematuridade Compressões funiculares, hipoxemia aguda (raro) Dr. Frederico Vitório Lopes Barroso Cardiotocografia Cardiotocografia Anteparto Variabilidade Normal (10 a 15 bpm) Dr. Frederico Vitório Lopes Barroso Cardiotocografia Cardiotocografia Anteparto Variabilidade Diminuída Dr. Frederico Vitório Lopes Barroso Cardiotocografia Cardiotocografia Anteparto Dr. Frederico Vitório Lopes Barroso Cardiotocografia Cardiotocografia Anteparto Cardiotocografia fetal (padrão comprimido) Dr. Frederico Vitório Lopes Barroso Cardiotocografia Cardiotocografia Anteparto Variabilidade Aumentada (Padrão Saltatório) Dr. Frederico Vitório Lopes Barroso Cardiotocografia Cardiotocografia Anteparto PARÂMETROS DA FCF ü Aceleração transitória:- transitórios da FCF Normal Amplitude mínima de 15bpm Duração mínima de 15 segundos ü Desacelerações: ¯ temporária da FCF Normal: ausência Dr. Frederico Vitório Lopes Barroso Cardiotocografia Cardiotocografia Anteparto 3o Passo – Avaliar presença de Acelerações Transitórias •Melhor caracterizador do bem estar fetal •AT = aumento de 15bpm por 15 segundos, após movimento fetal •1° a desaparecer na hipóxia fetal que se instala gradualmente Dr. Frederico Vitório Lopes Barroso Cardiotocografia Cardiotocografia Anteparto Gestação normal de 37 semanas Dr. Frederico Vitório Lopes Barroso Cardiotocografia Cardiotocografia Anteparto AT Variabilidade Gestação normal de 37 semanas Dr. Frederico Vitório Lopes Barroso Cardiotocografia Cardiotocografia Anteparto Padrão Sinusoidal •5-15bpm, ritmo fixo e monótono, comum naLopes anemia fetal grave Dr. Frederico Vitório Barroso Cardiotocografia Cardiotocografia Anteparto Fatores que reduzem a variabilidade ü Depressão dos mecanismos autonômicos (interação entre atividade simpática e parassimpática) ü Hipóxia e acidose fetal ü Drogas (narcóticos, tranqüilizantes, etc) ü Conceptos prematuros (imaturidade dos mecanismos controladores cardíacos – tono simpático mais atuante) ü Sono fetal Dr. Frederico Vitório Lopes Barroso Cardiotocografia Cardiotocografia Anteparto Fatores que aumentam a variabilidade ü Hipóxia Aguda (estimulação de quimio e barorreptores) ü Intensa atividade motora ü Anemia fetal (quimiorreceptores – ¯ pO2) Dr. Frederico Vitório Lopes Barroso Cardiotocografia Cardiotocografia Intraparto • • • Objetivo é detectar sofrimento fetal durante o trabalho de parto Modelo fisiológico: traçado semelhante a CTG anteparto Desacelerações 1. Não Periódicas – DIP 0 (Espicas) - Rápidas e pouco amplas, relacionadas aos movimentos fetais. Não deve haver contrações. – Prolongadas – Associadas a hipotensão materna 2. Periódicas – – – DIP I DIP II DIP III (Umbilical) Dr. Frederico Vitório Lopes Barroso Cardiotocografia Cardiotocografia Intraparto Dr. Frederico Vitório Lopes Barroso Cardiotocografia Cardiotocografia Intraparto DIP 0 (Espicas) - Rápidas e pouco amplas, relacionadas aos movimentos fetais. Não deve haver contrações Ausência de Contrações Dr. Frederico Vitório Lopes Barroso Cardiotocografia Cardiotocografia Intraparto Dip 0 ou espicas: quedas rápidas e pouco amplas da FCF, relacionada com o mov. fetal. Dr. Frederico Vitório Lopes Barroso Cardiotocografia Cardiotocografia Intraparto Desacelerações Prolongadas: quedas rápidas ou lentas, de amplitude variável com lento retorno a linha de base. Duração de 2 a 10 min, geralmente associado a hipotensão materna. Dr. Frederico Vitório Lopes Barroso Cardiotocografia Cardiotocografia Intraparto Desaceleração Prolongada – Comum no decúbito dorsal materno por hipotensão, melhora com decúbito lateral Decúbito Dorsal Decúbito Lateral Dr. Frederico Vitório Lopes Barroso Cardiotocografia Cardiotocografia Intraparto DIPs I (precoce ou fisiológica): Ocorre durante o pico das contrações ou menos de 20 segundos após, pela compressão do pólo cefálico. Decalagem curta. Dr. Frederico Vitório Lopes Barroso Cardiotocografia Cardiotocografia Intraparto Dip I ou desaceleração precoce: quedas da FCF que coincidem com o pico da contração uterina ou menos de 20 seg após (decalagem curta) fisiológica durante o trabalho de parto. Dr. Frederico Vitório Lopes Barroso Cardiotocografia Cardiotocografia Intraparto Dr. Frederico Vitório Lopes Barroso Cardiotocografia Cardiotocografia Intraparto Desacelerações Precoces Dip I:Fisiopatologia Contração uterina Compressão do pólo cefálico Hipertensão intra-craniana Redução do fluxo sangüíneo cerebral Hipóxia local Reposta vagal Desaceleração Dr. Frederico Vitório Lopes Barroso Cardiotocografia Cardiotocografia Intraparto DIPs II (tardia): Ocorre após 20 ou mais segundos do início da contração. Decalagem longa. Dr. Frederico Vitório Lopes Barroso Cardiotocografia Cardiotocografia Intraparto Dip II ou tardia: queda lenta da FCF que ocorre após 20 seg. do início da contração uterina (decalagem longa) baixa reserva de oxigênio Dr. Frederico Vitório Lopes Barroso Cardiotocografia Cardiotocografia Intraparto DIP II Dr. Frederico Vitório Lopes Barroso Cardiotocografia Cardiotocografia Intraparto DIP II Dr. Frederico Vitório Lopes Barroso Cardiotocografia Cardiotocografia Intraparto Fisiopatologia: DIP II Contração uterina Cessa a circulação útero-placentária Utilização O2 espaço interviloso PO2 normal PO2 anormal Não há hipóxia Ausência desaceleração Dr. Frederico Vitório Lopes Barroso Hipóxia Desaceleração Cardiotocografia Cardiotocografia Intraparto DIPs III (umbilicais): Ocorre por compressão funicular Dr. Frederico Vitório Lopes Barroso Cardiotocografia Cardiotocografia Intraparto Dip Umbilical ou desaceleração variáveis: queda abrupta da FCF por compressão funicular que ocorre durante as contrações uterinas ou durante a mov fetal Dr. Frederico Vitório Lopes Barroso Cardiotocografia Cardiotocografia Intraparto Dip Umbilical Dr. Frederico Vitório Lopes Barroso Cardiotocografia Cardiotocografia Intraparto Fisiopatologia: DIP III Contração Uterina ou Movimento Fetal Oclusão do cordão umbilical Hipóxia temporária Hipertensão arterial fetal Desaceleração Dr. Frederico Vitório Lopes Barroso Cardiotocografia DIP I DIP II DIP III Dr. Frederico Vitório Lopes Barroso Cardiotocografia Cardiotocografia Intraparto • Não existem evidências suficientes para avaliar o uso da cardiotocografia anteparto • Todos os trabalhos incluídos realizados na década de 80, época de sua introdução • Os resultados podem não se adequar às práticas atuais Pattison & McCowan, 2006 – Cochrane Review Dr. Frederico Vitório Lopes Barroso Cardiotocografia Lembrar que: • Existe 80% de falsa positividade para diagnóstico de Sofrimento Fetal • Uso da cardiotocografia intraparto, quando comparada à ausculta intermitente, aumenta índice de cesáreas e partos à forceps, porém não altera morbi-mortalidade perinatal Dr. Frederico Vitório Lopes Barroso Cardiotocografia CARDIOTOCOGRAFIA ANTEPARTO SIGNIFICADO DO RESULTADO PATOLÓGICO DA CARDIOTOCOGRAFIA Normal: § Especificidade de quase 100% § Repetir conforme o caso Alterado: üSubnormal ou suspeito § 20% - sofrimento fetal § ** 80% - falso (+) Dr. Frederico Vitório Lopes Barroso Cardiotocografia SEQÜÊNCIA DE COMPROMETIMENTO FETAL Diminuição das acelerações Diminuição da variabilidade Ausência acelerações Presença de desacelerações tardias Ausência de movimentos corporais Taquicardia Bradicardia Bradiarrtimia Dr. Frederico Vitório Lopes Barroso Cardiotocografia üPadrão subnormal - Análise problemática - 80% conceptos hígidos - Falsos anormais: §Sedativos (levomepromazina - NEOZINE®) §Crescimento Intra-uterino Restrito §Estimulo conceptual ineficaz - Solução: repetição exame mesmo dia §Propedêutica discriminatória (PBF / dopplerfluxometria) - Exames subnormais repetitivos: resolução da gestação Dr. Frederico Vitório Lopes Barroso Cardiotocografia Dúvidas?? Dr. Frederico Vitório Lopes Barroso Cardiotocografia Bons Partos! Dr. Frederico Vitório Lopes Barroso
