Antrag zur Hundekrankenversicherung
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Antrag zur Hundekrankenversicherung
! So reichen Sie den Antrag für Ihren Tierkrankenschutz schnell und unkompliziert ein: Wichtiger Hinweis: • Antrag komplett ausfüllen und unterschreiben • Antrag aus dem Heft heraustrennen Bitte bewahren Sie diese Broschüre sorgfältig auf! • In einen Briefumschlag stecken (z. B. ein Couvert mit Sichtfenster) Die Inhalte werden Bestandteile Ihres Versicherungsvertrages mit der AGILA und dienen als Information während der gesamten Vertragslaufzeit! An die AGILA Haustierversicherung AG Breite Straße 6–8 30159 Hannover ANTWORT • Den Brief mit 0,60 EUR frankieren und an die AGILA schicken • Schneller geht‘s per Fax: 0511 712 80-200 ! JA, ich möchte den starken Schutz der AGILA und beantrage: Wählen Sie Ihren gewünschten Tierkrankenschutz: 1 Wählen Sie Ihren gewünschten Tierkrankenschutz lt. Beitragstabelle1 72 EUR pro Jahr/Tier oder Herr lt. Beitragstabelle 1 Geburtstag: Name: 85 EUR pro Jahr/Tier 2 Sie können der Nutzung Ihrer Daten zu Werbezwecken jederzeit durch Nachricht in Textform an AGILA Haustierversicherung AG, Breite Straße 6-8, 30159 Hannover oder [email protected] widersprechen. 2 Ich stimme der Abwicklung aller das Vertragsverhältnis betre enden Angele genheiten in Textform per E-Mail und auch über das Kundenportal zu. Änderungen meiner E-Mail-Adresse teile ich unverzüglich mit. Clever kombinieren und sparen: Vorname(n): 1 Straße/Nr.: Siehe Produktinformationsblatt 2 Beiträge inkl. Versicherungssteuer PLZ/Ort: Telefon: Angaben zu Ihrer Bankverbindung und Erteilung des SEPA-Lastschrift-Rahmenmandats Für Rückfragen bitte unbedingt angeben. Mobil: E-Mail: 4 AGILA Haustierversicherung AG, Breite Straße 6-8, 30159 Hannover Für Vertragsabwicklungen bitte unbedingt angeben. Mandatsreferenz: (wird gesondert mitgeteilt) 2 Angaben zu Ihrem Vierbeiner Hund Katze männlich Geburtsdatum: Rufname: Zuchtname: Hi nweis: Ich kann innerhalb von acht Wochen, beginnend mit dem Belas tungsdatum, die Erstattung des belasteten Betrages verlangen. Es gelten dabei die mit meinem Kreditinstitut vereinbarten Bedingungen. Bitte angeben wenn vorhanden. Rasse: Zahlungsweise der Beiträge: Schulterhöhe Mischlingshund: cm Farbe: Tätowier-/Chip-Nr.: SEPA-Lastschrift-Rahmenmandat Ich ermächtige die AGILA Haustierversicherung AG, Zahlungen von meinem Konto mittels Lastschrift einzuziehen. Zugleich weise ich mein Kreditinstitut an, die von der AGILA Haustierversicherung AG auf mein Konto gezogenen Lastschriften einzulösen. Dieses Rahmenmandat bezieht sich auf alle gegen wärtigen und zukünftigen Vertragsverhältnisse mit der AGILA Haustierver sicherung AG. weiblich monatlich halbjährlich Bankleitzahl: Bitte angeben wenn vorhanden, auch nachreichbar. Wohnungskatze Freigängerkatze Ist das Tier gesund? ja nein Bel ehrung: Die AGILA kann u. U. vom Vertrag zurücktreten bzw. den Vertrag kündigen oder Vertragsanpassung verlangen, wenn Sie Umstände (insb. Alter und Gesundheitszustand des Tieres), die in diesem Antrag abgefragt werden und die für den Entschluss der AGILA, den Vertrag wie vereinbart zu schließen, erheblich sind, nicht richtig angeben. Für von der AGILA gewünschte Auskünfte entbinde ich unseren Tierarzt Möglichkeit, die erforderlichen Auskünfte/Unterlagen selbst beizubringen. Ich bin darüber informiert, dass ich das Recht habe, meine Vertragserklärung innerhalb von 2 Wochen ab Zugang des Versicherungsscheins, der Versicherungsbedingungen, der Produktinformationsblätter und dieser Belehrung (rechtzeitige Absendung genügt) ohne Angabe von Gründen durch Nachricht in Textform an AGILA Haustierversicherung AG, Breite Straße 6–8, 30159 Hannover oder [email protected] zu widerrufen. Bereits gezahlte Beiträge werden unverzüglich, spätestens 30 Tage nach Zugang des Widerrufs erstattet. In di die Produktinformationsblätter zum Tierkrankenschutz, Tierkrankenschutz rungsschein wird nach Antragstellung gesondert übermittelt. Bit te übermitteln Sie mir den Versicherungsschein per E-Mail. Die Übermittlung erfolgt in der Regel binnen zwei bis drei Werktagen nach Antragstellung unverschlüsselt an die im Antrag angegebene E-Mail-Adresse. Datum: Unterschrift: Überreicht durch (Stempel/Partnernummer): Kontonummer: Haltungsform Katze: vierteljährlich jährlich Mi t einer Kontaktaufnahme per Telefon, E-Mail und/oder SMS zu diesem Zweck bin ich einverstanden. Ich wünsche nur den informativen AGILA-Newsletter per E-Mail mit vielen Tipps und attraktiven Angeboten. Den Newsletter kann ich jederzeit abbestellen. oder Tierk rankenschutz Exklusiv Titel: Mein Einverständnis und meine Unterschrift 5 Schriftlichen Informationen zu weiteren Versicherungsangeboten der AGILA und des vermittelnden Partners stimme ich zu. Bitte Auswahl tre Ihre persönlichen Angaben Frau 3 Ihr persönlicher Schutz IBAN: Unterschrift BIC: vs vergleichen-und-sparen GmbH Wilhelm-Tenhagen-Str. 2 46240 Bottrop Tel. (02041) 77 447 – 44 Fax. (02041) 77 447 – 79 Web: www.vergleichen-und-sparen.de Nur durch den Partner/Vermittler auszufüllen! TKS/TKSE/HP/HPSE - 02/14