Départ retardé

CH-8304 Wallisellen – Hertistrasse 2 – Telefon 044 283 32 99 – Fax 044 283 31 19 – www.mondial-assistance.ch – [email protected]
Schadenanzeige Verspätete Abreise / Déclaration de sinistre pour départ retardé /
Dichiarazione di sinistro per partenza in ritardo / claim report delayed departure
Police-Nr. (Bitte Kopie beilegen)/ N° de police (veuillez joindre une copie) /
Numero di polizza (Prego allegare una copia) /Policy no. (please attach a copy)
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Schaden-Nr. (Wird von Mondial Assistance ausgefüllt) / N° de sinistre (rempli par Mondial Assistance) /
N° di sinistro (compilato da Mondial Assistance)/claim no (filled out by Mondial Assistance)
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1. Angaben zur versicherten Person / Indications sur la personne assurée /
Indicazioni sulla persona assicurata / Insured persons details
Name / Nom / Cognome / Last name
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Vorname / Prénom / Nome / First name
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Strasse, Nr. / N°, rue / Via,N° / Street, no
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PLZ,Ort / NPA, lieu / NPA, Luogo / Zipcode, Town
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Tel. Geschäft / Tél. Professionnel / Tel. Lavoro / Tel.no. work
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Geburtsdatum / Date de naissance / data di nascita / dateof birth
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Tel. Privat / Tél. Privé / Tel.privato / Tel.no home ______________________________
Beruf / profession / professione / profession
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E-Mail
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2. Angaben zur Auszahlung der Leistungen / Renseignements pour le règlement du sinistre
Informazioni sul versamento delle prestazioni / Payment information
Bank-Konto-Nr. (wenn vorhanden bitte Einzahlungsschein beilegen) /Compte bancaire (si possible joindre un bulletin de versement) /
Conto bancario (se possibile allegare una cedola di versamento ) / Bank or postal check account (if available, please enclose deposit slip)
________________________________________________ Clearing-Nr./Nº clearing/ Nº clearing/clearing no. ______________________
Name der Bank / Nom de la banque / Nome della banca / bank name ______________________________________________________ PLZ/Ort, NAP/lieu, NPA/luogo, Zipcode/Town ______________________________
Kontoinhaber (Name, Adresse) / Détenteur du compte (nom, adresse) / Detenore del conto (nome, indirizzo) / Account holder (name, address)
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Postcheck-Konto-Nr. (Wenn vorhanden, bitte Einzahlungsschein beilegen) / Compte de chèques postaux (si possible joindre un bulletin de versement) /
Contocorrente postale (se possibile allegare una cedola di versamento) / Postal check account no. (if available, please enclose deposit slip)
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Haben sie mit Kreditkarte bezahlt?/Avez-vous payé avec la carte de crédit?Ha pagato con la carta di credito? Have you paid by credit card?
Ja / oui / si / yes
Nein / non / no
Wenn ja, bitte Kreditkartengesellschaft angeben/Si oui, indiquez l’institut de carte de crédit/Se si, la preghiamo di indicare la società di carta di credito/If yes, detailed information of your credit card company
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Kartennummer/Nº de carte de crédit/Nº carta di credito/Credit card no. ________________________________________________________ Verfalldatum/date d’échéance/data di scadenza/expiry date _______________
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3. Angaben zur Verspätung / Indications sur la raison du retard /
Detagli sull motivo del ritardo / Specification of the delay reason
Grund der Verspätung? Motif du retard? Motivo del ritardo / reason of delay?
Ernsthafter Brand-, Sturm- oder Überflutungsschaden am Abgangsort/ dommage grave dû à un incendie, à une tempête ou à des
inondations sur le lieu de départ / serio danno in seguito ad incendio, tempesta o inondazione presso il luogo di partenza / Serious fire,
storm or flood damage at the place of departure
schlechtes Wetter / mauvais temps / maltempo / bad weather
Startverbot für das Flugzeug aufgrund mechanischer oder struktureller Mängel / interdiction de décoller pour un avion en raison de
problèmes mécaniques ou structurels / divieto di decollo dell'aereo in seguito a difetti meccanici o strutturali / Airplane is not allowed to
leave due to mechanical or structural defects
Sonstiges Ereignis, welches? Autre événement, lequel? Altro evento, quale? other event, which one ?
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Sind noch andere Personen mitgereist? D’autres personnes ont-elles voyagé avec vous? Hanno viaggiato altre persone insieme a lei? Did other people travel with you? Ja / oui / si / yes
Nein / non / no
Wenn ja, Name und Adresse, versichert bei, Policen-Nr. / Si oui, nom et adresse, assuré auprè de, nº police / Se si, nome e indirizzo, assicurati tramite, numero polizza / If yes, name and address, insured by, policy no.
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6. Erklärung / Déclaration / Dichiarazione / Declaration
Ich bestätige, dass die vorstehenden Angaben der Wahrheit entsprechen und vollständig sind. Ich nehme zur Kenntnis, dass ich den Anspruch auf Versicherungsleistung verlieren kann, wenn meine Angaben unwahr,
unvollständig oder widersprüchlich sind, auch wenn dem Versicherer dadurch kein Nachteil entsteht. Des Weiteren ist mir bekannt, dass die ELVIA zur Beurteilung ihrer Leistungspflicht Angaben überprüft, die ich zur
Begründung meines Anspruchs mache. Zu diesem Zweck befreie ich Ärzte und ihre Hilfspersonen, die in den von mir vorgelegten Unterlagen genannt sind oder die an der Behandlung beteiligt waren, von ihrer
Schweigepflicht, und zwar über meinen Tod hinaus. Bezüglich einer bereits früheren Behandlung gilt diese Entbindung von der Schweigepflicht jedoch nur, soweit diese Angaben für die Überprüfung der Leistungspflicht
erforderlich sind.
Je certifie l'exactitude des informations ci-dessus ainsi que leur exhaustivité. Je prends connaissance du fait que je peux perdre mon droit à la prestation d'assurance si les informations fournies sont fausses, incomplètes
ou contradictoires, même si cela ne porte pas préjudice à l'assureur. J'ai, par ailleurs, connaissance que pour évaluer son obligation d'assureur, ELVIA vérifie les informations que je fournis pour l'ouverture de mon droit.
A cet effet, je délie les médecins et leur personnel auxiliaire, qui sont mentionnés dans les documents que j'ai présentés ou qui ont été associés au traitement, de leur obligation de secret médical, et ce, même après
mon décès. Cette levée du secret médical concernant un traitement antérieur ne s'applique toutefois que dans la mesure où ces informations sont nécessaires à la vérification de l’obligation de l’assureur.
Confermo la veridicità e completezza delle succitate informazioni. Prendo atto della possibilità di perdere le prestazioni assicurative, qualora le mie indicazioni non corrispondano alla verità, siano incomplete o
contraddittorie, anche se ciò non fosse a svantaggio dell'assicuratore. Inoltre sono consapevole che ELVIA esegue una verifica delle informazioni da me rilasciate a motivazione del mio diritto, allo scopo di valutare il suo
obbligo alle prestazioni. A questo scopo esonero medici e persone ausiliarie, citate nelle documentazioni da me presentate o che hanno partecipato alla cura, dall'obbligo di mantenere il segreto e ciò anche oltre la mia
morte. Per quanto concerne cure precedenti, questo esonero dall'obbligo del segreto vale solamente nella misura in cui le indicazioni sono necessarie per verificare l'obbligo alle prestazioni.
I confirm that this information is truthful and has been completed in full. I accept that I may lose any claims to insurance benefits if the information I give is untruthful, incomplete or inconsistent, even if no disadvantage
arises from this for the insurer. I also accept that ELVIA will check the information upon which my claim is based to assess its obligation to pay benefits. I therefore release any doctors or auxiliary persons who may be
named in the documents I submit, or who were involved in the treatment, from their duty to remain silent beyond the time of my death. However, this release from the duty to remain silent only applies to previous
treatment if this information is required for checking the obligation to pay benefits.
Ort, Datum
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Unterschrift des Versicherten (bei Minderjährigen des gesetzl. Vertreters)
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Lieu, date
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Signature de l’assuré (pour les mineurs son représentant légal)
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Luogo, data
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Firma dell’assicurato (per i minori il loro representante legale)
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Place, date
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Insured’s signature (in the case of minors their legal representative)
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