Disease Management Akute Lungenembolie

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Disease Management
Akute Lungenembolie
_____________________________________________
Leitfaden zur Diagnostik und Therapie der akuten
Lungenembolie
Ein gemeinsames Projekt von verschiedenen Kliniken des Inselspitals Bern
unter Leitung von:
Dr. N. Kucher, Kardiologie
Prof. Dr. O.M. Hess, Kardiologie
und der Mitarbeit von:
Prof. Dr. B. Meier, Kardiologie
Prof. Dr. F.R. Eberli, Kardiologie
Prof. Dr. B. Meyer, Kardiologie
Dr. S. Windecker, Kardiologie
PD Dr. H. Zimmermann, Notfallzentrum
Dr. H.P. Kohler, Notfallzentrum
Prof. Dr. F. Mahler, Angiologie
PD Dr. D.D. Do, Angiologie
PD Dr. I. Baumgartner, Angiologie
Dr. M. Birrer, Angiologie
Prof. Dr. J. Takala, Intensivmedizin
Dr. B. Regli, Intensivmedizin
Prof. Dr. T. Carrel, Herz- und Gefässchirurgie
Dr. B. Kipfer, Herz- und Gefässchirurgie
Dr. J. Schmidli, Herz- und Gefässchirurgie
Prof. Dr. B. Lämmle, Hämatologie
Dr. F. Demarmels-Biasiutti, Hämatologie
Dr. F. Alberio, Hämatologie
Prof. Dr. H. Bachofen, Pneumologie
Prof. Dr. J. Triller, Radiologie
Dr. U. Ackermann, MEAS
Prof. Dr. A. Häberli, DKF
Inhaltsverzeichnis
1.
Initiale Massnahmen bei Verdacht auf akute Lungenembolien
2.
Risikostratifizierung
3.
Erfassung der klinischen Wahrscheinlichkeit für akute Lungenembolien
(Fluss-Schema 1)
4.
Therapiemanagement der akuten Lungenembolie
(Fluss-Schema 2)
5.
Diagnostik der akuten Lungenembolie bei fehlender vitaler Gefährdung
(Fluss-Schema 3)
6.
Thrombolyseprotokoll
7.
Kathetertherapie
8.
Kontrolle des Therapieerfolges nach systemischer Lysetherapie und
Katheterbehandlung
9.
Literaturverzeichnis
1. Initiale Massnahmen bei Verdacht auf akute
Lungenembolien
A
Was
Wann
Abschätzung der Gefährdung des Patienten:
Messung von Blutdruck, Herzfrequenz, Pulsoxymetrie, Atemfrequenz,
Beurteilung der Halsvenen
Sofort
(max
5min)
Keine vitale Gefährdung: Schockindex (Quotient aus Herzfrequenz und
systolischem Blutdruck) <1, Biox >90%, Atemfrequenz <20/min
Vitale Gefährdung: Schockindex =1, Biox<90%, Atemfrequenz =20
(Ruhedyspnoe)
B
C
D
Einschätzung der klinischen Wahrscheinlichkeit
(siehe Fluss-Schema: 1)
EKG, venöser Zugang: CK, Troponin; Na, K, Kreat, CRP, Q, Hb, Lc, Tc,
D-Dimere, Rö-Thorax (fak.), Blutgase (fak.)
Heparin 5000 U Bolus i.v.
Nasale Sauerstoffgabe nach Pulsoxymetrie /Blutgase
Vitale Gefährdung: (siehe Fluss-Schema 2)
Beginn der Intensivbehandlung durch Anästhesie bei Schockzustand,
respiratorischer Erschöpfung bzw. Reanimation bei elektromechanischer
Dissoziation
Information Dientsarzt Kardiologie
*181 6248
Notfallmässige transthorakale Echokardiographie
- Keine Rechtsventrikuläre Dysfunktion: Ausschluss relevante LE
- Rechtsventrikuläre Dysfunktion: Hochgradiger Verdacht auf LE
Sofort
(max 5
min)
Sofort
sofort
Triage durch invasiven Kardiologie-Oberarzt:
E
Systemische Lyse vs.
Kathetertherapie (Studienprotokoll) vs.
Chirurgische Embolektomie
Bis max.
30min
Keine vitale Gefährdung: Diagnostik gemäss Fluss-Schema 3
1-2h
Bei Diagnose einer parazentralen/zentralen Lungenembolie im SpiralCT: Information Dienstarzt-Kardiologie *181 6248
Transthorakale Echokardiographie:
- Keine Rechtsventrikuläre Dysfunktion: Heparintherapie
- Rechtsventrikuläre Dysfunktion: Triage durch Kardiologie-Oberarzt:
(siehe Fluss-Schema 2):
Heparintherapie vs.
systemische Lyse vs.
Kathetertherapie (Studienprotokoll)
2. Risikostratifizierung
Gruppe I (low risk):
Unkomplizierte Lungenembolie :Rezidivrate und Mortalität unter Heparin <8%
(gemäss Task Force der ESC, 1)
-
Keine kardiale Vorerkrankung
Keine pulmonale Vorerkrankung
Normale Vitalparamenter (Blutdruck, Herzfrequenz, Pulsoxymetrie)
Keine klinischen Zeichen der akuten Rechtsherzinsuffizienz
Computertomographisch geringe Thrombusmenge (Befall von höchstens 3
Segmenten, pulmonale Verschlussrate <25%)
IA:
ambulante Therapie bei guter Compliance und Alter <70 Jahren möglich:
fraktioniertes Heparin sc und überlappend Beginn der oralen Antikoagulation
am Tag 1
IB:
stationäre Behandlung (5-7 Tage) bei Malcompliance, Alter >70 Jahren oder
Begleiterkrankungen, welche eine frühe Mobilisierung des Patienten
einschränken
Gruppe II (medium risk):
Submassive Lungenembolie: Mortalität (30 Tage) unter Heparin 11%
Mortalität (30 Tage) nach Lyse 5%
(gemäss deutschem Lungenembolie-Register, 2)
-
Normaler systolischer Blutdruck
Computertomographischer Nachweis einer grossen Thrombusmenge (pulmonale
Verschlussrate 25-50%)
echokardiographischer Nachweis einer RV- Dysfunktion
Triage Heparintherapie vs. systemische Lyse vs. Kathetertherapie
Hospitalisationdauer 5 -9 Tage
Gruppe III (high risk):
Massive Lungenembolie: Mortalität 50-80% (1)
-
Schockzustand (Schockindex =1)
Computertomographischer Nachweis einer zentralen Embolisation (pulmonale
Verschlussrate >50%)
echokardiographischer Nachweis einer RV- Dysfunktion
Triage systemische Lyse vs. Kathetertherapie vs. Chirurgische Embolektomie
Hospitalisationsdauer >7 Tage
Kommentar zum Fluss-Schema 1
Die Abschätzung der klinischen Wahrscheinlichkeit für Lungenembolien ist ein
notwendiger Baustein in der Lungenemboliediagnostik, da die zur Verfügung
stehenden bildgebenden Verfahren nicht absolut zuverlässig sind, um die Diagnose
auszuschliessen bzw. sichern zu können. Die klinische Wahrscheinlichkeit ist
entsprechend in die diagnostische Strategie mit einzubeziehen (siehe Fluss-Schema
3). Wells et al. (4) konnten zeigen, dass bei Patienten mit einer geringen klinischen
Wahrscheinlichkeit die Diagnose nur in 3.4%, bei Patienten mit einer mässigen
klinischen Wahrscheinlichkeit in 27.8% und bei hoher klinischer Wahrscheinlichkeit in
78.4% bestätigt wurde. Zur Festlegung der klinischen Wahrscheinlichkeit für
Lungenembolien (gering, mässig, hoch) wurden folgende Kriterien herangezogen:
Symptomatik, Eigenanamnese, Familienanamnese, klinischer Status, Pulsoxymetrie,
Befunde vom EKG und Röntgen-Thorax sowie die Entscheidung, ob eine
Alternativdiagnose wahrscheinlicher ist als das Vorliegen von Lungenembolien. Das
Fluss-Schema 1 (siehe Kapitel 3) ist ein modifiziertes und vereinfachtes Schema
nach Wells zur Festlegung der klinischen Wahrscheinlichkeit einer Lungenembolie.
Kommentar zum Fluss-Schema 2
Bei Verdacht auf akute Lungenembolien ist nach Anlage eines venösen Zuganges
die unmittelbare Applikation eines Heparin-Bolus von 5000 E i.v. vorzunehmen. Für
das weitere Management der Patienten ist die Abschätzung der vitalen Gefährdung
von essentieller Bedeutung. Patienten ohne vitale Gefährdung durchlaufen einen
diagnostischen Abklärungsgang in der Regel mit Spiral-CT (Fluss-Schema 3). Bei
Patienten mit vitaler Gefährdung darf keine Zeit mit Zusatzuntersuchungen wie
Spiral-CT oder Szintigraphie vertan werden, da sich der klinische Zustand der
Patienten infolge progredientem Rechtsherzversagen rasch verschlechtern kann. Die
wichtigste Untersuchung bei diesen Patienten stellt die transthorakale
Echokardiographie dar, welche durch den Dienstarzt -Kardiologie auf der Notfall- bzw.
Intensivstation durchgeführt wird. Die Echokardiographie ist eine zuverlässige
Untersuchung bei hämodynamisch kompromittierten Patienten, d.h. Sensitivität und
Spezifität hinsichtlich Lungenemboliediagnostik liegen bei Nachweis einer akuten
Druckbelastung des rechten Ventrikels über 90%. Aus diesem Grund kann bei einem
hämodynamisch instabilen Patienten und einer normalen rechtsventrikulären (RV)
Funktion und RV-Dimension die Diagnose einer hämodynamisch relevanten
Lungenembolie sicher ausgeschlossen werden. Bei Nachweis einer akuten
Druckbelastung
des
RV
(Dilatation,
Dysfunktion,
hoher
systolischer
Pulmonalarteriendruck, regionale Wandmotilitätsstörungen des rechten Ventrikels
nach McConnell, Septumabflachung) (5-8) kann die Diagnose spezifisch gestellt
werden, so dass bei vitaler Gefährdung zu diesem Zeitpunkt die Triage Lyse vs.
Kathetertherapie vs. chirurgische Embolektomie durch den Oberarzt Kardiologie
durchgeführt wird.
Bei Patienten ohne vitale Gefährdung und Nachweis einer geringen pulmonalen
Verschlussrate (in der Regel segmentale und subsegmentale Thromben) ist die
Wahrscheinlichkeit für das Vorliegen einer RV-Dysfunktion gering, so dass bei
diesen Patienten eine Heparintherapie eingeleitet wird. Bei Nachweis einer hohen
pulmonalen Verschlussrate im Spiral-CT (in der Regel parazentrale Lungenembolien)
wird der Dienstarzt Kardiologie involviert, um echokardiographisch die RV-Funktion
zu beurteilen. Bei normaler RV-Funktion wird mit der Heparintherapie begonnen. Bei
Nachweis einer RV-Dysfunktion erfolgt die Triage systemische Lysetherapie vs.
Kathetertherapie.
Kommentar zum Fluss-Schema 3
D-Dimer. Aufgrund der hohen Sensitivität der D-Dimere von 98% (ELISA, VIDAS) (2)
kann bei ca. 30% aller Notfallpatienten mit Verdacht auf Lungenembolien die
Diagnose bei normalem D-Dimer ohne weitere Abklärung sicher ausgeschlossen
werden (9,10). Gemäss unserem Fluss-Schema ist weitere Abklärung nur bei
Vorliegen von hoher klinischer Wahrscheinlichkeit indiziert. Bei Verdacht auf
Lungenembolien und einem D-Dimer >500 µg/l sind aufgrund der geringen Spezifität
der D-Dimere weitere Abklärungen bei allen Patienten durchzuführen.
Spiral-Computertomographie (CT). Trotz widersprüchlicher Daten hinsichtlich der
Sensitivität des Spiral-CT hat sich dieses Verfahren als klinischer Standard in der
Lungenemboliediagnostik durchgesetzt (11-14). Das Spiral-CT weist eine sehr hohe
Spezifität auf, ausserdem ist es in der Differentialdiagnose von Thoraxpathologien
von grosser Bedeutung (Aortendissektion, Pneumonie, intrathorakalerTumor,
Pericard- und Pleuraerkrankungen). Zudem ist diese Untersuchung praktisch
jederzeit verfügbar (24-Stunden-Service durch die Radiologie). Bei Patienten mit
erhöhter klinischer Wahrscheinlichkeit für Lungenembolien und einem negativen
Spiral-CT sind jedoch weitere Abklärungen indiziert. Hingegen ist die die Diagnose
Lungenembolie bei negativem Spiral-CT und geringer klinischer Wahrscheinlichkeit
für Lungenembolien relativ sicher auszuschliessen.
Ventilations- und Perfusionsszintigraphie. Diese Untersuchungstechnik ist ein gut
dokumentiertes Verfahren in der Lungenemboliediagnostik und ist entsprechend in
das Fluss-Schema 3 eingebettet. Da bis zu 70% der Patienten mit Verdacht auf
Lungenembolien eine nichtkonklusive Szintigraphie aufweisen (1,12,15,16), ist es als
klinisches Standardverfahren an unserem Spital nicht mehr etabliert. Ausserdem
bietet die Nuklearmedizin keinen 24-Stunden-Service. Bei Patienten mit stark
eingeschränkter Nierenfunktion und Unverträglichkeit auf Röntgenkontrastmittel
bleibt es jedoch die Alternativmethode zum Spiral-CT. Die Szintigraphie sollte auch
bei Patienten mit erhöhter klinischer Wahrscheinlichkeit und negativem Spiral-CT als
Zusatzdiagnostik in Erwägung gezogen werden (siehe Fluss-Schema 3).
Kompressionssonographie / Duplexsonographie der Beinvenen (17). Diese
Methode erlaubt den direkten Nachweis von tiefen Beinvenenthrombosen, ist aber
letztlich nicht beweisend für eine Lungenembolie. Bei klinischem Verdacht auf tiefe
Beinvenenthrombose, erhöhter Wahrscheinlichkeit für Lungenembolien sowie
negativem Spiral-CT stellt die Duplexsonographie jedoch ein wichtiges
Zusatzverfahren in der Lungenemboliediagnostik dar.
Pulmonalisangiographie. Prinzipiell ist diese Technik der „gold standard“ in der
Lungenemboliediagnostik mit der höchsten Sensitivität, da Rezidive bei negativem
Resultat in weniger als 2% der Fälle registriert wurden. Die mit dieser Technik
verbundene Mortalität ist gering (0.5%), aber nicht zu vernachlässigen (18).
Ausserdem hängt die Qualität der Untersuchung von der Erfahrung des
Untersuchers ab. Insgesamt wird die diagnostische Pulmonalisangiographie in der
Routine nur noch bei wenigen Patienten mit Verdacht auf Lungenembolien
durchgeführt. Aus diesem Grund ist diese Untersuchung das letzte Glied in unserem
Fluss-Schema und bleibt den Patienten mit hoher klinischer Wahrscheinlichkeit
(ohne Alternativdiagnose) sowie vorhergehend negativen oder inkonklusiven
Untersuchungsresultaten vorbehalten.
6. Thrombolyseprotokoll
1. Indikationen:
-
Submassive und massive Lungenembolie
2. Kontraindikationen (gemäss der Task Force der ESC, 1):
Absolut
- Aktive Blutung
- Anamnese einer intrazerebralen Blutung
Relativ
- Grösserer chirurgischer Eingriff, Entbindung oder Organbiopsie bzw. Punktion
eines nicht komprimierbaren Gefässes in den letzten 10 Tagen
- Ischämischer zerebrovaskulärer Insult in den letzten 2 Monaten
- Gastrointestinale Blutung in den letzten 10 Tagen
- Schweres Trauma in den letzten 15 Tagen
- Schädelhirntrauma mit Hospitalisation in den letzten 3 Monaten
- Intrakranieller Tumor
- Aktives Malignom mit hämorrhagischem Risiko
- Neurochirurgie oder ophthalmologischer Eingriff im letzten Monat
- Unkontrollierbare arterielle Hypertonie (>180/110 mmHg)
- Zustand nach kardiopulmonaler Reanimation
- Thrombozyten< 100`000/mm3, PTT< 50%
- Schwangerschaft
- Bakterielle Endokarditis
- Diabetische hämorhagische Retinopathie
3. Thrombolyseschema
Die Lysetherapie wird bei vitaler Gefährdung bereits auf der Notfallstation eingeleitet.
Die Patienten mit vitaler Gefährdung werden prinzipiell auf die Intensivstation verlegt.
Bei Patienten mit submassiven Lungenembolien ist eine Verlegung auf eine
Ueberwachungsstation möglich.
Alteplase (Actilyse®) 15 mg Bolus i.v., gefolgt von 85mg während 2 Stunden
kontinuirlich i.v. („front loaded“-Schema*)
*
Gewicht >65kg:
Gewicht <65kg:
85mg während 2 Stunden kontinuirlich i.v.
1,25mg/kg während 2 Stunden kontinuirlich i.v.
Heparin (Liquemin®) Beginn mit 1000 E/h, Anpassung nach Thrombinzeiten (TZ I
ungerinnbar, TZ II zwischen 10 und 20 Sekunden)
4. Laborkontrollen
-
Gerinnungsstatus vor Beginn der Lyse und nach 24-36h
Hb 6-stündlich während der ersten 24 h, Blutgruppe und Testblut vor Lysebeginn
Monitoring der Heparintherapie nach Thrombinzeit I und II 6-stündlich(siehe
oben)
Kontrolle der Blutgase
5. Erfolgskriterien
innerhalb 1-2 Stunden:
- Abnahme der Herzfrequenz bzw. Abnahme des Schockindex
- Anstieg des pO2 und der Sauerstoffsättigung
innerhalb 24-48 Stunden:
- Abnahme der klinischen Zeichen der akuten Rechtsherzinsuffizienz
- Rückbildung der echokardiographischen Zeichen der akuten Druckbelastung des
rechten Ventrikels
- Abnahme der Thrombusmenge im Spiral-CT
6. Massnahmen bei schweren Blutungskomplikationen
-
Stop Lyse und Heparin
Gerinnungsstatus
Volumensubstitution (NaCl 0,9%, Physiogel, EC-Konzentrate)
Blutungsquelle suchen (Punktionstellen, GI-Trakt, Urin, Abdomensonographie,
ev. CT Abdomen/Becken/Schädel)
Bei lebensbedrohlichen Blutungen:
-
-
-
Protamin 1000® 1-2ml langsam i.v., wenn innerhalb der letzten 4h Heparin
verabreicht wurde
Cyklokapron® (Tranexamsäure) 10mg/kg i.v., nach 6-8h wiederholen,
Dosisreduktion bei Niereninsuffizienz. Kontraindikation bei Makrohämaturie
wegen der Gefahr des postrenalen Nierenversagens durch Gerinselbildung in den
ableitenden Harnwegen
2 FFP i.v., bei persistierender Blutung wiederholen. Bei Volumenüberlastung Kryo
SRK® (Kryopräzipitat) erwägen (enthält ca. 200-250mg Fibrinogen, zudem Faktor
VIII)
chirurgische Revision der Blutungsquelle falls angezeigt
Kommentar zur systemischen Lysetherapie
Die systemische Lysetherapie bei Patienten mit massiver Lungenembolie und
Schockzustand ist weitgehend etabliert (1, 19-24)). Bei Patienten mit schwerer
Lungenembolie und normalem Blutdruck, bei denen echokardiographische Hinweise
für eine rechtsventrikuläre Druckbelastung und/oder pulmonale Hypertonie (d.h.
submassive Lungenembolien) nachgewiesen wurden, bewirkt die systemische
Lysetherapie eine Reduktion der 30-Tagesmortalität (4.7% vs. 11.1%) sowie eine
signifikante Reduktion der Rezidivrate (7.7% vs. 18.7%) im Vergleich zu den
konventionell behandelten Patienten mit Heparin (2). Allerdings handelt es sich
hierbei nicht um randomisierte Daten, weshalb in vielen Zentren noch Zurückhaltung
mit der Lysetherapie bei Patienten mit schweren Lungenembolien besteht. Im
deutschen Lungenembolie-Register (3) war die Fibrinolyse aber der einzige
unabhängige Prädiktor für eine niedrigere Spitalmortalität. Der Mortalitätsbenefit wird
durch die rasche Senkung des Pulmonalartereindruckes (30% in 1 Stunde, 40%
nach 72 Stunden) sowie durch die echokardiographisch nachweisbare Verbesserung
der rechtsventrikulären Funktion erklärt. Ausserdem wird durch die Lysetherapie eine
rasch eintretende Erhöhung des Cardiac index (15% nach 1 Stunde, 80% nach 72
Stunden) erzielt. Heparin hatte in diesen Studien während 72 Stunden keinen Effekt
auf den Pulmonalarteriendruck, den Cardiac index und auf die rechtsventrikuläre
Funktion (1). Gemäss den Richtlinien der Europäischen Gesellschaft für Kardiologie
(1) sind Patienten mit nachgewiesener rechtsventrikulärer Dysfunktion und stabilem
Kreislauf Kandidaten für eine systemische Lysetherapie unter der Voraussetzung
eines nicht erhöhten Blutungsrisikos.
Die Echokardiographie ist durch den Nachweis einer rechtsventrikulären Dysfunktion
und/oder eines erhöhten Pulmonalarteriendruckes ein wichtiger Prädiktor für den
klinischen Outcome dieser Patienten (25). Kürzlich konnte gezeigt werden, dass 30%
aller normotensiven Patienten mit Lungenembolien echokardiographisch eine
eingeschränkte rechtsventrikuläre Funktion aufwiesen und dass 10% dieser
Patienten im Verlauf einen Schockzustand entwickeln. Die Hälfte der Patienten,
welche im Verlauf einen Schockzustand erlitten, verstarben in dieser Studie (26).
Die einzigst zugelassene Substanz zur systemischen Lysetherapie von akuten
Lungenembolien ist Alteplase (Dosierung siehe Thrombolyseprotokoll). Kürzlich
konnte gezeigt werden, dass die Bolusapplikation von 10 E Reteplase (Wiederholung
nach 30 Minuten) bei vergleichbaren Blutungskomplikationen eine raschere Senkung
des mittleren Pulmonalarteriendruckes sowie einen rascheren Anstieg des Cardiac
index aufweist als Alteplase (27).
7. Kathetertherapie (Fragmentation)
Die Kathetertherapie erfolgt vorläufig im Rahmen eines „compassionate use“
Protokolls. Die Indikationsstellung erfolgt durch den invasiven Kardiologie-Oberarzt.
1. Indikationen:
-
-
Patienten mit submassiven und massiven Lungenembolien mit erhöhtem
Blutungsrisiko (Kontraindikation für die systemische Lysetherapie in
Normaldosierung)
Lysetherapieversager,
bei
denen
die
Erfolgskriterien
(Kapitel
Thrombolyseprotokoll) nicht nachweisbar sind bzw. eine weitere klinische
Verschlechterung eingetreten ist
2. Kontraindikationen:
Prinzipiell gelten die gleichen absoluten und relativen Kontraindikationen wie bei
systemischer Lysetherapie (siehe Kapitel Thrombolyseprotokoll), da bei der
Kathetertherapie in der Regel eine lokale Gabe von 15 bzw. 30mg Actilyse®
erforderlich ist. Da jedoch unter reduzierter Lyse-Dosis mit geringeren
Blutungskomplikationen zu rechnen ist, wird man sich bei Vorliegen von relativen
Kontraindikationen für die Kathetertherapie mit reduzierter Lyse-Dosis entscheiden.
3. Verwendete Fragmentationskatheter
Pigtail-Rotationskatheter (Cook)
Clot buster (Impellerkatheter, Microvena Corp.)
4. Lokale und/oder systemische Lysetherapie
Die Katheterfragmenation wird in der Regel mit der Lysetherapie (Acilyse®)
kombiniert, um die Auflösung der peripheren Embolien zu optimieren. Die
verwendete Lysedosis hängt vom Blutungsrisiko des Patienten ab. Die lokal
applizierte Dosis beträgt in der Regel 15mg in die rechte bzw. 15mg in die linke
Pulmonalarterie. Falls sich eine weitere Lysetherapie erforderlich macht, erfolgt die
weitere Applikation i.v. über zwei Stunden bis zu einer Gesamtdosis von 100mg.
5.
Laborkontrollen,
Erfolgskriterien,
Blutungskomplikationen
Siehe Kapitel Thrombolyseprotokoll
Massnahmen
bei
schweren
Kommentar zur Kathetertherapie (Fragmentation)
Die Kathetertherapie bei Patienten mit massiver Lungenembolie stellt eine
Alternative zur systemischen Lysetherapie (insbesondere bei erhöhtem
Blutungsrisiko) und zur chirurgischen Embolektomie dar (1,28-32). Einerseits haben
bis zu 50% der Patienten mit massiver Lungenembolie ein erhöhtes Blutungsrisiko
(postoperativ, posttraumatisch, nach zerebrovaskulärem Insult, Malignom, etc.) (2),
deshalb ist eine systemische Lysetherapie in vielen Fällen kontraindiziert.
Andererseits existieren Hinweise, dass die systemische Lysetherapie grössere
zentrale Thromben in etwa nur der Hälfte der Fälle vollständig aufzulösen vermag
(3). Zur Zeit sind verschiedene Kathetersysteme zur Behandlung von Patienten mit
massiver Lungenembolie im Einsatz, z.B. der Pigtail-Rotationskatheter zur manuellen
Fragmentation, der Impeller Katheter (Fragmentation mittels Propeller = clot buster
®), Thrombusfragmentation mittels Wasserstrahlprinzip (Angiojet ®, Hydrolyser ®),
Aspirationstechniken (Meyerovitz-Technik)(30).
In einer kürzlich publizierten, multizentrischen Studie konnte bei 20 Patienten mit
massiver Lungenembolie gezeigt werden, dass durch die Katheterfragmentation mit
dem
Pigtail-Rotationskatheter
(mittlere
Fragmentationszeit
17
Minuten,
Rekanalisationsrate 33%) noch vor Applikation eines Fibrinolytikums eine rasche
hämodynamische Verbesserung erreicht werden konnte (28,29). Ein synergistischer
Effekt von Fragmentation und Lysetherapie wurde diskutiert, da eine weitere
signifikante Abnahme des Pulmonalarteriendruckes verbunden mit Abnahme des
Schockindex nach 24 bzw. 48 Stunden beobachtet werden konnte. Die Mortalität
betrug in dieser Studie 20%. Der positive Effekt der Katheterfragmentation auf die
Hämodynamik durch wurde zwei Mechanismen erklärt: Initial bewirkt die
Fragmentation eine Verschiebung der Embolusfragmente in das periphere
Gefässbett. Durch die Zunahme der Querschnittsfläche des peripheren Gefässbettes
resultiert eine Abnahme der rechtsventrikulären Druckbelastung mit Abnahme des
Pulmonalarteriendruckes. Die Zunahme der Thrombusoberfläche bei Vorliegen
multipler Fragmente führt ausserdem zu einer effektiveren Thrombolyse nach
Applikation eines Fibrinolytikums oder zu einer verbesserten, intrinsischen
fibrinolytischen Aktivität der Lunge.
Die Katheterbehandlung mit dem Pigtail-Rotationskatheter kann aufgrund der
vorliegenden Daten als sichere Methode betrachtet werden, da durch die einfache
Handhabung des Pigtail-Katheters weder Perforationen noch Dissektionen der
pulmonalen Gefässe aufgetreten sind. Bei einem von 20 Patienten musste eine
passagere Verlegung einer zuvor nicht komplett obstruierten Lappenarterie nach
Fragmentation eines zentralen Embolus festgestellt werden. Durch nachfolgende
Fragmentation der Lappenarterie konnte jedoch eine partielle Rekanalisation
derselben erzielt werden (28,29).
Da keine randomisierten Daten für den Einsatz der Kathetertherapie bei Patienten
mit massiven und submassiven Lungenembolien vorliegen, erfolgt die
Kathetertherapie im Inselspital vorläufig im Rahmen eines „compassionate use“
Protokolls.
8. Kontrolle des Therapieerfolges nach systemischer
Lysetherapie und Kathetertherapie
Da noch keine hinreichenden Daten über den Therapieerfolg der systemischen Lyse
und der Katheterbehandlung vorliegen, werden entsprechende Follow-up
Untersuc hungen empfohlen:
1. Echokardiographie
24-48h nach abgeschlossener Therapie
Messparameter:
-
Trikuspidalklappengradient (normal <30mmHg)
RV-Dimension (<40mm)
Systolische RV-Funktion
2. Spiral-CT
nach 24-48h nach abgeschlossener Therapie,
Messparameter:
-
Durchgängigkeit der Lungenarterien (pulmonale Rekanalisation) bzw. pulmonale
Verschlussrate nach Miller (3)
Pulmonalarteriendurchmesser
9.
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CH - Multizenter Lungenemboliestudie
(25 Zentren)
Akute Lungenembolie
(Spiral-CT positiv)
Hämodynamisch stabil
(Schockindex <1) *
Hämodynamisch instabil
(Schockindex = 1) *
Echo †
Randomisierung
Randomisierung
Heparin
(n = 150)
Lyse + Heparin
(n = 150)
* Quotient aus Herzfrequenz und systolischem Blutdruck
† RV - Dysfunktion u./o. pulmonale Hypertonie
** Zentren mit invasiver Diagnostik (Pulmonalisangiographie)
Fragmentation +
Lyse + Heparin **
(n = 50)
Diagnose der akuten Lungenembolie
Patient mit Verdacht auf akute LE
D-Dimer
? 500 ng/l
< 500 ng/l
Klinische Wahrscheinlichkeit
gering
hoch
Spiral-CT *
negativ
positiv
Klinische Wahrscheinlichkeit
gering
hoch
Pulmonalisangiographie
negativ
Ausschluss LE
positiv
Diagnose LE
* bei chronisch - rez. LE Ventilations- und Perfusionsszintigraphie
Therapie der akuten Lungenembolie
Patient mit Verdacht auf akute LE
Keine vitale Gefährdung
*
vitale Gefährdung
Spiral-CT
segmentale u./o.
subsegmentale LE
Echokardiographie
parazentrale u./o.
zentrale LE
negativ
positiv
Echokardiographie
Spiral-CT
Pulmonalisangio
Keine RV-Dysfunktion
Keine pulmonale HT
RV-Dysfunktion
u./o. pulmonale HT
Blutungsrisiko
nicht erhöht
Heparin
*
Systemische
Lysetherapie
* Tachycardie, Hypotonie, Dyspnoe, Hypoxie
erhöht
Kathetertherapie
+ lokale Lyse
negativ
positiv
weitere
Abklärung
(sept. Schock,
Dissektion, etc.
Kathetertherapie + lokale
bzw. systemische Lyse †
† als Alternative bei massiver zentraler LE chirurgische Embolektomie