Jugendstadtvertretung der Stadt Kaltenkirchen

Jugendstadtvertretung
der Stadt Kaltenkirchen
Wahl 2016
am 15.12.2016
Deine Bewerbung
oder Wahlvorschlag
Bis spätestens 17.10.2016
Ich gehöre zum Wahlort:
Gymnasium
Dietrich-Bonhoeffer-Schule
Gemeinschaftsschule am Marschweg
Förderschule am Lakweg
Freie Waldorfschule
NichtschülerInnen u. SchülerInnen,
die auswärtige Schulen besuchen
(Rathaus bzw. Jugendhaus)
Vorname
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Name
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Geboren am
_____ . _____ . 19 _____ in
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Straße, Hausnummer
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PLZ
Wohnort
(=Hauptwohnsitz)
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Telefon (mit Vorwahl) / Mobil
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E-Mail
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Beruf
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Hobby
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Engagement
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Einverständniserklärung:
Ich erkläre mich hiermit einverstanden, dass meine Daten in der Kandidatenliste veröffentlicht werden.
Datum
_____ . _____. 2016
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Unterschrift
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Unterschrift
eines Erziehungsberechtigten
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