westdeutscher fussballverband ev

WESTDEUTSCHER FUSSBALLVERBAND E.V.
Postfach 10 15 12, 47015 Duisburg, Telefon: (0203) 7172-0
Telefax: (0203) 7172-2750, Internet: http:/www.wdfv.de
E-Mail: [email protected]
Antrag auf Erteilung einer Spielberechtigung (Blockbuchstaben)
SV Westrich 55 e.V., Dortmund
1. Vereinsname und Ort:__________________________________________
Pass-Nr. (falls vorhanden)
5 0 0 2 3 2 9
2. Kennziffer LSB: I__I__I__I__I__I__I__I
3. Name:______________________________________________________
Eintragung nur durch die Passabteilung!
4. Vornamen (Rufname unterstreichen):_____________________________
5. Geburtsdatum: I__I__I I__I__I__I__I__I__I__I__I__I I__I__I__I__I
6. Geburtsort: __________________________________________________
7. Geschlecht: m  w 
8. Nationalität:________________________
9. PLZ: __________ 10. Wohnort: __________________________________
11. Straße: _____________________________________________________
12. Beruf / Tätigkeit / ggf. akademischer Grad: ____________________________
Abmeldedatum:
A.
Erstausstellung
Nur für Junioren/innen
Bestätigung des Geburtsdatums durch eine Original-Geburtsurkunde oder durch Bestätigung des
Einwohnermeldeamtes bzw. durch Stempel und Unterschrift des Kreisjugendausschusses.
B.
Vereinswechsel
1. Bisher gespielt bei (Verein): ________________________________________________________
2. Soweit nicht Westdeutscher Fußballverband,
Angabe des Fußballverbandes: ___________________________________________________
3 . Austritt (per Einschreiben) am: __________________________________________________
C.
4 . Besteht eine Verbandsstrafe?
Nein  J a 
5 . Noch ausstehende Verbandsstrafe?
Nein  J a 
Spieler, die aus dem Ausland kommen
Für Spieler ab dem vollendetem 10. Lebensjahr, die aus dem Ausland kommen, muss die Antragsrückseite ausgefüllt
werden (unabhängig davon, ob sie bereits einem Verein angehörten oder vereinslos waren).
Für Spieler, die zwischen 10 und 18 Jahre alt sind und nicht die deutsche Staatsangehörigkeit besitzen, wird
zusätzlich, die von den Erziehungsberechtigten unterschriebene Erklärung benötigt, dass der Umzug der Familie aus
Gründen erfolgt ist, die mit dem Fußballsport nichts zu tun haben.
D.
Zweitausfertiqunq
Begründung: ___________________________________
 Passverlust
Die Richtigkeit vorstehender Angaben wird versichert. Bei nachträglicher Feststellung der Unrichtigkeit werden Verein und
Spieler im Rahmen eines sportgerichtlichen Verfahrens nach der Satzung und Ordnung des WDFV belangt. Der Spieler bzw.
ein Erziehungsberechtigter erklärt sich damit einverstanden, dass der WDFV die Spielerdaten gemäß § 45 Verbandssatzung
speichert und weiterverwendet.
Dortmund, den
_____________________________
Dortmund, den
____________________________________
Ort, Datum
Ort, Datum
Vereinsunterschrift mit Stempel (Original)
Unterschrift Spieler/Spielerin (Original)
_____________________________
Anschrift für die Passzustellung:
SV Westrich 55 c/o Jan Sauer
_____________________________________
Heribertstr. 70
_____________________________________
44379 Dortmund
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Bitte einen ausreichend frankierten Rückumschlag beifügen!
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__________________________________
_____________________________________
Zusätzlich
bei Jugendlichen:
Unterschrift eines Erziehungsberechtigten (Original)
Durch diese Unterschrift wird die sportgesundheitliche
Eignung bestätigt.
Spieler, die aus dem Ausland kommen (bitte auch ausfüllen, wenn der Spieler keinem Verein angehört hat)
Staatsangehörigkeit: _________________________________________________________________________
Geburtsort: ________________________________________________________________________________
Letzter Wohnort im Ausland: __________________________________________________________________
Land / Staat: _______________________________________________________________________________
In Deutschland ansässig ab: __________________________________________________________________
Vorname Vater und Mutter: ___________________________________________________________________
Für folgende Nationalitäten sind für die Anfrage bei dem betreffenden Nationalverband weitere
Angaben notwendig (bitte auch ausfüllen bzw. beachten, wenn der Spieler keinem Verein angehört hat.
Eine Anfrage wird in jedem Fall gestellt). Für die Nationalitäten Argentinier, US-Amerikaner, Brasilianer,
Israelis, Schweden, Ungarn und Ukrainer wurden die unbedingt erforderlichen zusätzlichen Angaben
aus Platzgründen nicht aufgelistet. Eine Übersicht der zusätzlichen Angaben kann per Fax direkt bei
der Passabteilung (0203 / 7172-2750) angefordert oder auf den Internet-Seiten des Westdeutschen
Fußballverbandes (www.wdfv.de) eingesehen und heruntergeladen werden.
Bosnien-Herzegowina
Für das Freigabeverfahren wird die Kopie des Personalausweises oder der Geburtsurkunde benötigt. Bei Spielern
mit vorherigem Verein ist dem Spielerantrag die Abmeldung beim Verein (ispisnica) und eine Abmeldebestätigung
vom zuständigen Cantonalverband im Original beizulegen.
Kroaten
Bei Spielern mit vorherigem Verein: Abmeldung beim Verein (istupnica) und eine Abmeldebestätigung von dem
zuständigen Regionalverband (brisovnica) im Original, sowie der Spielerpass und ein vom Spieler selbst gestellter
Antrag auf Freigabe müssen beigebracht werden.
Spanier und Spieler aus allen spanisch sprechenden Ländern Südamerikas
stets den zweiten Familiennamen mit angeben: ________________________________________________
Zusätzlich ist bei Spielern aus Spanien eine Fotokopie des Reisepasses oder des Personalausweises erforderlich.
WESTDEUTSCHER
FUSSBALLVERBAND E. V.
Passabteilung
Postfach 10 15 12
47015 Duisburg
SV Westrich 55 e.V.
Aufnahmeantrag
Spielverein Westrich 1955 e.V. Sportanlage „An der Hangeneystr.“ Hangeneystr. 172-174, 44388 Dortmund Postanschrift: SV Westrich 55 e.V., Postfach 440255 , 44391 Dortmund
Name
Vorname
Geburtsdatum
Nationalität
Telefon Festnetz
Telefon Mobil
E-Mail Adresse
Strasse und Nummer
PLZ
Wohnort
Die Vereinssatzung und die aktuelle Gebührenordnung sind mir bekannt, ich erkenne sie in vollem Umfang an und verpflichte mich zur pünktlichen Zahlung der Beiträge. Weiterhin
erteile Ich die Erlaubnis und erkläre mich einverstanden, dass Fotografien und Texte sowie Bildunterschriften und der Name von mir oder meines Kindes auf den Internetseiten des
SV Westrich 55 und dem Verein nahestehenden Webseiten wie Fussball.de und ähnl. veröffentlicht werden. Die Anmeldegebühr*** wird bei Abgabe dieses Formulars BAR
entrichtet andernfalls mit dem ersten Beitragseinzug eingezogen. Für geliehenes Vereinseigentum übernehme Ich die volle Haftung. Der Vereinsaustritt kann nur mit einer Frist von
6 Wochen zum 30.06. und 31.12. erfolgen. Die Austrittserklärung ist mit Postkarte per Einschreiben an den Vorstand zu richten.
Dortmund, …………..………
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Mitglied
(Bei Jugendlichen gesetzlicher Vertreter)
Erteilung eines SEPA-Lastschriftmandats
Name des Zahlungsempfängers
Anschrift des Zahlungsempfängers
Gläubiger Identifikationsnummer
Spielverein Westrich 55 e.V., Postfach 440255, 44391 Dortmund
Mandatsreferenz
DE68ZZZ00000176837
wird vom SV Westrich ausgefüllt
Name des Mitglieds
B E I T R A G
SEPA Lastschriftmandat:
Ich ermächtige den Spielverein Westrich, Zahlungen von meinem Girokonto mittels Lastschrift einzuziehen. Zugleich weise ich mein
Kreditinstitut an, die vom Spielverein Westrich auf mein Girokonto gezogene Lastschriften einzulösen.
Name des Zahlungspflichtigen (Kontoinhaber -- Falls Mitglied nicht Kontoinhaber)
Strasse und Nummer
PLZ
Wohnort
IBAN (International Bank Account Number)
BIC (Bank Identifier Code)
D E
D E
Prüfziffer
Bankleitzahl
Kontonummer
Wiederkehrende Zahlungsweise:
□
monatlich -
□
vierteljährlich -
□
halbjährlich ab
Sowie am 01.01. eines jeden Jahres jährliche Zahlung des Beitrags „Kunstrasen“ in Höhe von EUR 20,-
Der erste Einzug mittels SEPA-Lastschrift wird nicht vom Spielverein Westrich mitgeteilt. Er erfolgt anteilig zum nächsten Monatsersten. Den Termin der
folgenden Einzüge mittels SEPA-Basis-Lastschriftverfahren entnehme Ich der aktuellen Gebührenordnung, es ist der jeweils nächste Fälligkeitstermin
des laufenden Jahres. Eine vorherige Ankündigung jeglicher Einzüge durch den Spielverein Westrich erfolgt nicht separat. Es gilt die Gebührenordnung.
Wenn mein Konto nicht die erforderliche Deckung aufweist, besteht seitens des kontoführenden Kreditinstituts keine Verpflichtung zur Einlösung. Der
fällige Mitgliedsbeitrag wird bei Nichteinlösung unverzüglich bar oder per Überweisung zzgl. der Rücklastschriftgebühren in Höhe von zzt. 10,00 € an das
Vereinskonto IBAN DE96 4405 0199 0241 0232 22 bei BIC DORTDE33XXX.
Dortmund, ……………..……
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Kontoinhaber
Bearbeitungsvermerke
 Eingabe in DFBNet:
 Eingabe durch:
 Belastung Anmeldegebühr
2 0 S
*** Gebühren siehe aktueller Gebührenordnung anhand der Satzung
1 0 J
Mitgliedsnummer:
 Passantrag gestellt
 Eingabe durch
Abteilung
 Jugend
 Senioren
 Damen
 Passiv
 Vorstand
 Ehren
Version 01/2016