Piezocirurgia aplicada à cirurgia ortognática

Full Dent. Sci. 2013; 4(15):395-410.
395
Piezocirurgia aplicada à cirurgia ortognática - estudo retrospectivo com
descrição de nova técnica de piezo-osteotomia sagital da mandíbula
Piezosurgery applied to orthognathic surgery – retrospective study with description of a
new technique mandibular sagittal piezo-osteotomy
Éber Luís de Lima Stevão1
Resumo
A cirurgia piezoelétrica foi iniciada em 2000 com o clássico artigo do Dr. Tomaso Vercellotti e a aplicação na cirurgia ortognática com publicações somente em 2004 e 2005. Este
artigo descreve o uso racional das pontas ultrassônicas na cirurgia ortognática, com especial
ênfase à descrição de uma nova piezo-osteotomia sagital de mandíbula. Também relata a
experiência de cinco anos do autor com o uso da piezocirurgia nos procedimentos de cirurgia ortognática. No período de maio de 2007 a maio de 2012, foram realizados quarenta
e três procedimentos maxilares: 36,5% Le Fort I multi-segmentadas, 26,8% Le Fort I para
expansão rápida de maxila assistida cirurgicamente, 19,6% Le Fort I, 14,6% osteotomia
subapical anterior de maxila e 2,5% Le Fort II modificada. Dos 36 procedimentos maxilares
que envolveram disjunção pterigomaxilar, 100% foram realizados com cinzel após 30,5% de
tentativas frustradas para piezo disjunção. Das 61 mandíbulas operadas, 88,3% osteotomia
sagital de mandíbula bilateral, 41,6% mentoplastia Tenon e Mortise, 5% expansão rápida
de mandíbula assistida cirurgicamente, 5% mentoplastia horizontal reta, 5% osteotomia
subapical anterior de mandíbula, 5% osteotomia subapical posterior de mandíbula bilateral,
1,6% osteotomia subapical posterior de mandíbula unilateral e 1,6% osteotomia sagital de
mandíbula unilateral. O tempo para a piezo-osteotomia aumentou de 10 a 20% nas osteotomias maxilares e de 20 a 30% nas osteotomias mandibulares (mentoplastias inclusas),
quando comparado com as técnicas tradicionais com brocas e serras. As maiores porcentagens do tempo gasto foram para os primeiros pacientes operados em 2007, ano do início
da experiência do autor com a piezocirurgia. Nenhuma intercorrência transoperatória ou
complicações foram observadas no emprego da técnica.
Descritores: Piezocirurgia, energia piezoelétrica, cirurgia ortognática, osteotomia ultrassônica, osteoplastia ultrassônica.
Abstract
The piezoelectric surgery was initiated in the year 2000 with the classic Dr. Tomaso
Vercellotti´s article and, its application in maxillary and mandibular orthognathic surgery publications have occured only in 2004 and 2005. This article reports the rational for ultrasonic
inserts application for osteotomy/osteoplasty in orthognathic surgery with special emphasis
to a new sagittalpiezo-osteotomy. It also, reports the author´s five-year piezosurgery experience in orthognathic surgical procedures. Forty three maxillary procedures were performed:
36.5% multipieceLe Fort I, 26.8% Le Fort I for rapid maxillaryexpansion, 19.6% Le Fort I,
14.6% subapical anterior maxillary osteotomy, and 2.5% modified Le Fort II. Of the thirty
1
Dr. em Odontologia, Pós-Doutorado em CTBMF - Baylor College of Dentistry, Diretor Clínico do Instituto de Cirurgia Ortognática de Curitiba - ICOC,
Curitiba - PR, Cirurgião Consultor independente do Surgystar-Surgystar Plus, Dmetec®, Seoul, Coréia do Sul.
Endereço do autor: [email protected]
Recebido para publicação: 04/06/2012
Aprovado para publicação: 04/10/2012
Artigo original / Original article
Full Dent. Sci. 2013; 4(15):395-410.
396
six procedures involving maxillary pterygomaxillary disjunction, 100% were carried out with
chisel after 30.5% ofthe attempts to usepiezo-disjunction failed. Of the sixty one operated mandibles, 88.3% bilateral sagittal split mandibular osteotomy, 41.6% genioplasty with
Mortise e Tenon technique, 5% mandibular rapid expansion, 5% genioplasty with straight
horizontal technique, 5% subapical anterior mandibular osteotomy, 5% bilateral subapical
posterior mandibular osteotomy, 1.6% unilateral subapical posterior mandibular osteotomy,
and 1.6% unilateral sagittal split mandibular osteotomy. The time for piezo-osteotomy has
increased by about 10 to 20% for maxillary osteotomies, and about 20 to 30% for mandibular osteotomies (genioplasties included) as compared to traditional techniques using drills
and reciprocating saws. The largest percentages of time were spent for the first patients
operated in 2007, year of the beginning of the author’s experience with piezosurgery. None
intraoperative complications were observed with the technique application.
Descriptors: Piezosurgery, piezoelectric surgery, piezo-orthognathic surgery, ultrasonic
osteotomy, ultrasonic osteoplasty.
Artigo original / Original article
Introdução
Para esclarecimento inicial, é importante ressaltar
que o termo piezocirurgia está empregado neste artigo
de duas formas: 1) uma a respeito ao sistema piezocirurgia que se traduz no aparelho em si, sendo o piezocirurgia, comumente dito piezo; 2) outra que se refere à
técnica de piezocirurgia propriamente dita, que é a piezocirurgia ou piezo-osteotomia.
O sistema piezocirurgia é composto de um dispositivo piezoelétrico chamado de unidade central e funciona
com uma frequência de até 29 kHz, podendo chegar a
30 Hz, através da modulação digital da unidade central
que controla a oscilação, introduzindo pequenos períodos de pausa que evitam o aquecimento da ponta ultrassônica, porém mantendo uma excelente capacidade de
corte (Figura 1).
A essa unidade é acoplada uma peça de mão que
recebe uma ponta ultrassônica, confeccionada especialmente para resistir às micro-oscilações geradas pelas distensões e contrações da cerâmica (Figura 2).
A peça de mão pode oferecer uma iluminação auxiliar para o campo operatório, tendo algumas luzes tipo
LEDs (light emmiting diode) ou fibra óptica, dependendo
do fabricante (Figura 3).
Existem várias pontas ultrassônicas que são inseridas
à peça de mão através de rosqueamento simples e travamento final com chave torquímetro especial (Figura 4).
Essas pontas têm diferentes formatos e são indicadas
para usos específicos. A ponta ultrassônica sofre uma intensa vibração linear que varia de 60 a 200 µm e é composta de 3 partes: a) encaixe - porção rosqueável que se
acopla à peça de mão; b) haste - que une o encaixe à
ponta ativa e c) ponta ativa - porção que efetivamente
entra em contato com o tecido ósseo e realiza a piezo-osteotomia. As pontas ultrassônicas que estão disponíveis
hoje no mercado são classificadas desta maneira:
1) Serra ou de corte - são revistadas com nitrato de
titânio (nitretação) que proporciona endurecimento da
superfície, garantido a máxima eficiência para o corte.
Empregadas para fazer cortes lineares (Figuras 5A e 5B).
2) Circular de corte - também recebe a nitretação.
São resistentes e eficientes no corte sendo empregadas
para fazer cavitações (perfurações) ósseas (Figura 6).
3) Diamantadas - são revestidas com cristais de diamante e devem ser usadas em regiões ósseas revestidas por estruturas membranosas (exemplo: maxila - seio
maxilar) ou para completar uma osteotomia próxima a
uma estrutura anatômica importante (exemplo: forame
mentual) ou para aumentar (alargar) uma osteotomia
prévia, aumentando o gap ósseo (exemplo: corte vertical do corpo mandibular durante a osteotomia sagital
da mandíbula). São menos eficientes no corte e causam
mais traumas (histologicamente) do que as de corte, porém são mais seguras (Figuras 7A e 7B).
4) Rasp - superfície tracejada dando uma característica de lima para osso para completar uma osteoplastia
(Figura 8).
O piezo através das microvibrações e da frequência ultrassônica que ele produz, oferece três aspectos mecânicos
que são superiores quando comparados aos instrumentos
rotatórios ou oscilatórios. Primeiro, permite um corte micrométrico, oferecendo uma precisão superior no corte
sem perda óssea. Segundo, o instrumento seleciona as estruturas mineralizadas, sem causar danos aos tecidos moles
adjacentes, que permanecem intactos, mesmo em caso de
contato acidental da ponta ultrassônica com essas estruturas delicadas. Terceiro, o fenômeno da cavitação (ostectomia) física que assegura menor sangramento, conforme
muito bem demonstrado por Stübinger et al.22 (2005).
Baseado nos achados da literatura sobre a piezocirurgia aplicada à cirurgia ortognática, este trabalho avalia criticamente a viabilidade da piezo-osteotomia como método
alternativo superior aos instrumentos rotatórios e oscilatórios para a cirurgia da correção das deformidades dentofaciais. As vantagens e desvantagens são apresentadas de
forma objetiva e realista, trazendo uma resposta contrária
ao que parece ser o consenso no meio da cirurgia bucomaxilofacial de que o Piezo não tem a potência necessária
nem o boost cogente para o fim que se destina.
Full Dent. Sci. 2013; 4(15):395-410.
Figura 1 - Unidade central digital de um sistema Piezo, Surgystar Plus
(Dmetec®, Seoul, Coréia do Sul).
397
Figura 2 - Peça de mão com duas pontas: uma metálica para o acoplamento
ao soro fisiológico e outra, de intermediário cinza, para conexão à unidade
central.
Figura 4 - Chave torquímetro usada para aperto final da ponta ultrassônica.
Figura 3 - Peça de mão com iluminação tipo LED acoplada.
Figura 5B - Ponta ultrassônica com dupla angulação (90 graus) para osteotomia em áreas de difícil acesso.
Figura 6 - Ponta ultrassônica para perfuração (cavitação). Convencionalmente
usada na implantodontia.
Stevão ELL.
Figura 5A - Ponta ultrassônica reta para osteotomia.
Full Dent. Sci. 2013; 4(15):395-410.
398
Figura 7A - Ponta ultrassônica reta de ponta circular para osteotomia em
áreas delicadas ou para iniciar uma perfuração para implante.
Figura 7B - Ponta ultrassônica reta para ampliar osteotomias prévias.
Figura 8 - Ponta ultrassônica reta para raspagem (osteoplastia) óssea.
Artigo original / Original article
Revisão da literatura
A Odontologia atual está passando por uma transformação radical nas áreas da Cirurgia Bucomaxilofacial, Implantodontia, Ortodontia e Periodontia com
o aparecimento da piezocirurgia, apesar de ter vivido
seus primórdios em 1952, quando o ultrassom foi direcionado para a Odontologia com aplicação nos preparos cavitários. Nessa mesma época, os instrumentos
rotatórios de alta velocidade foram introduzidos e a
técnica ficou latente durante algumas décadas, segundo Escola-Francoli et al.4 (2000).
Apesar da aplicabilidade em dentes, o uso do ultrassom no tecido ósseo já havia sido defendido por Maintz9
(1950) que publicou o primeiro estudo mostrando os
efeitos benéficos do ultrassom sobre essa estrutura.
Mas a técnica piezoelétrica só foi retomada em
1988 e, mais tarde, vários artigos mostraram sua aplicabilidade na cirurgia oral menor para expansão da
crista óssea alveolar25 e remoção de dentes impactados3,26. Na cirurgia oral maior, o uso foi descrito para a
distração osteogênica15, cirurgia ortognática maxilar17,
cirurgia ortognática da mandíbula com o estudo piloto
de Gruber et al.6 (2005), cirurgia parendodôntica10, cirurgia bucomaxilofacial para lateralização (esqueletização) do nervo alveolar inferior (NAI)11, expansão rápida
da maxila assistida cirurgicamente18 e na cirurgia periodontal por Peñarrocha et al.13 (2008).
Schlee et al.20 (2006) referiram que a técnica piezocirurgia oferece um corte micrométrico (ação precisa e
segura limitando os danos aos tecidos, especialmente
aos osteócitos), seletivo (afetando os tecidos mineralizados, mas não os tecidos moles circundantes) e limpo
(resultado do efeito cavitário criado pela solução irrigadora/refrigeradora e ponta oscilatória). Alertaram que,
pelo fato da ponta do instrumento vibrar em diferentes
frequências ultrassônicas, a ação seletiva capacita ao
profissional cortar os tecidos duros enquanto preserva
as estruturas anatômicas delicadas como a membrana
Schneider e os nervos. Como resultado dessa seletividade, os autores asseguraram que as técnicas cirúrgicas da Implantodontia, tais como colheita de osso,
divisão da crista óssea e elevação do assoalho do seio
maxilar, poderiam ser executadas com maior facilidade
e segurança.
Preti et al.16 (2007) realizaram um estudo de análise
biomolecular e histológica para comparar a osseointegração de implantes dentários instalados através de fresas convencionais e da técnica piezoelétrica. Avaliaram
as respostas histomorfológicas e os níveis da proteína
morfogenética (BMP-4), fator de crescimento transformador (TGF-b2), fator de necrose alfa, interleucina-1b
e interleucina-10. Os resultados obtidos demonstraram
que uma quantidade maior de células inflamatórias estava presentes nas perfurações realizadas com fresas
convencionais. Também, neo-osteogênese era muito
mais ativa nos sítios ósseos que haviam sido preparados com a piezocirurgia, além do aumento precoce das
proteínas BMP-4 e TGF-b2 e redução das citocinas pró-inflamatórias. Os autores concluíram que a piezocirurgia, quando comparada com fresas convencionais para
perfuração óssea, é mais eficiente nas primeiras fases
do reparo ósseo, pois induziu ao aumento de BMPs,
controlou melhor o processo inflamatório e estimulou
Full Dent. Sci. 2013; 4(15):395-410.
uma pressão limitada, a margem de segurança é maior
do que aquela ao usar instrumentos que são operados
com forças maiores (broca) ou de cortar o nervo no
contato direto (serra oscilatória ou reciprocante). Concluíram que a piezocirurgia é uma ferramenta promissora na cirurgia maxilofacial quando osteotomias são
executadas próximas a um nervo (cirurgia ortognática
da mandíbula).
Landes et al.8 (2008) descreveram os resultados
obtidos após terem operado 50 pacientes usando a
osteotomia piezocirúrgica. Foram operadas 22 maxilas
em único segmento (44%), 26 maxilas segmentadas
(52%), 48 osteotomias sagitais da mandíbula (48%),
6 osteotomias da sínfese mentoniana (12%) e 4 osteotomias do corpo mandibular (4%). Relataram a necessidade de cinzel e martelo para 46% dos casos envolvendo o processo pterigomaxilar (disjunção) devido
ao fato da osteotomia não ter sido completada com
a piezocirurgia. A sutura pterigomaxilar foi fragilizada
inicialmente com a ponta angulada OP1 (Mectron®,
Carasco, Itália) e depois com as pontas OT8L e OT8R
(Mectron®, Carasco, Itália). A sensibilidade do nervo
alveolar inferior (NAI) retornou à normalidade em 95%
após 3 meses de controle pós-operatório. Os autores
concluíram que a cirurgia piezoelétrica reduz a perda
sanguínea e as lesões ao NAI.
Material e métodos
Numa série retrospectiva de setenta e quatro pacientes, sendo quarenta e sete mulheres (63%) e vinte
e sete homens (37%), foram submetidos exclusivamente à técnica de piezo-osteotomia da maxila, mandíbula
e do mento, visando tão somente a cirurgia ortognática
no período de maio 2007 a maio 2012. Foram também
incluídas neste estudo as expansões rápidas de maxila
e mandíbula assistidas cirurgicamente, bem como as
plastias da espinha nasal anterior.
Todos os pacientes assinaram o consentimento informado autorizando a utilização do seu material para
pesquisa/publicação. Essa é uma conduta de rotina do
Instituto de Cirurgia Ortognática de Curitiba - ICOC,
no Paraná, Brasil, onde o autor é o diretor clínico. O
projeto de levantamento retrospectivo de dados para a
publicação da pesquisa teve a aprovação do Comitê de
Ética da mesma Instituição.
Aspectos técnicos e procedimentos piezocirúrgicos - piezo-osteotomias
Esses aspectos abaixo relacionados são muito importantes e fizeram parte da composição da metodologia deste trabalho de pesquisa.
O controle manual exercido pelo cirurgião no emprego da piezocirurgia é maior quando comparado a
qualquer manuseio de outro instrumento de corte ósseo. A força exigida para o controle é menor se comparada com um instrumento rotatório ou oscilatório que
Stevão ELL.
a remodelação óssea precocemente aos 56 dias de pós-operatório.
Heiland et al.7 (2007) descreveram um paciente de
7 semanas de vida portador da síndrome de Pierre-Robin que foi tratado com a piezocirurgia. Apesar da idade tão tenra e o baixo nível de ossificação, foi possível
realizar as osteotomias mandibulares e a colocação dos
distratores transcutâneos. Após o acompanhamento e
a remoção dos dispositivos, os autores sugeriram o uso
da piezocirurgia para casos da síndrome, mesmo em
pacientes com menos de 2 meses de vida, devido ao
sucesso obtido com a técnica.
Stübinger et al.23 (2007) expuseram que a piezocirurgia definitivamente aumenta o manuseio delicado
de estruturas na região bucomaxilofacial. Asseveraram
que em relação às osteotomias de ossos finos e frágeis,
a aplicação do ultrassom traz resultados superiores
quando comparado a outros instrumentos mecânicos
porque é de mais fácil manuseio, tem uma eficiente
ablação óssea e causa mínimo dano acidental às estruturas de tecido mole adjacentes. Concluíram que
uma vez que a cicatrização do osso não é perturbada
pela piezocirurgia, e até mesmo parece ser melhorada,
esse método terá uma grande influência nas técnicas
de cirurgia óssea minimamente invasiva com especial
atenção à biomecânica.
Estudos da resposta neurossensorial dos nervos envolvidos nas osteotomias da face também foram realizados e positivamente relatados na literatura.
Geha et al.5 (2006) realizaram um estudo para
acessar a função neurossensorial clínica do nervo alveolar inferior (NAI) após a osteotomia sagital bilateral
de mandíbula com a piezocirurgia. Realizaram o procedimento em 20 pacientes (40 lados) com deformidade dentoesquelética. O NAI foi avaliado objetivamente
através dos testes de pinçamento, leve toque no lábio e
discriminação de dois pontos, tanto no pré-operatório
como aos 5, 7, 10 dias e 2 meses de pós-operatório.
Relataram a integridade do NAI para todos os casos
operados e 80 por cento dos pacientes obtiveram recuperação neurossensorial total no segundo mês. Os
autores concluíram que a piezocirurgia quando empregada para a realização da osteotomia sagital de mandíbula permite uma recuperação do NAI dentro de dois
meses.
Schaeren et al.19 (2008) verificaram que a exposição direta de um nervo periférico à piezocirurgia,
mesmo nos piores casos, não dissecou o nervo, mas
induziu a alguns danos estruturais e funcionais. O perineuro permaneceu intacto mesmo após o seu contato
com a ponta, mantendo um excelente potencial para
a recuperação funcional. Ressaltaram que os danos
foram significativamente mais elevados com a aplicação de uma força aumentada sobre o nervo, mas não
pelo aumento da vibração ultrassônica. Uma vez que o
uso apropriado do dispositivo piezocirurgia determina
399
Full Dent. Sci. 2013; 4(15):395-410.
Artigo original / Original article
400
também exige maior pressão manual. Toda vez que se
necessita de força cirúrgica, a sensibilidade fica reduzida e é um aspecto indicador de que a ponta ultrassônica deve ser trocada. O uso de uma ponta ultrassônica deve se exceder 3 a 5 piezo-osteotomias, segundo
Dmetec®2 (2009).
O corte realizado com a piezocirurgia também permite o domínio em profundidade (mentoplastia), aspecto muito difícil de ser controlado por iniciantes para
os instrumentos oscilatórios como a serra reciprocante
que vibra mais na mão do operador e, por cuidado,
estresse ou medo do profissional, a osteotomia acaba
sendo concluída com cinzel.
O modo boost (do inglês potência) da unidade central deve ser sempre acionado quando se deseja osteotomia.
O contato indesejável com tecidos moles (feixe
vásculo-nervoso, mucosa ou periósteo) não significa
que eles serão imediatamente cortados ou dilacerados
como usualmente ocorre com os instrumentos rotatórios (brocas) ou oscilatórios (serras). Uma vez que esse
contato ocorra, o movimento piezocirúrgico deve ser
interrompido para evitar o aquecimento desse tecido.
A energia piezoelétrica é inativa sobre os tecidos moles no que diz respeito ao aspecto mecânico, porém o
calor é dissipado na(s) estrutura(s). Por esse motivo, irrigação a cem por cento é sempre indicada para diminuir
o trauma térmico.
O fato de um profissional ser um cirurgião experiente no uso das serras oscilatórias não significa muita
coisa no que diz respeito à piezo-osteotomia. Pelo contrário, esses operadores normalmente ficam frustrados
com a necessidade de maior tempo para que a osteotomia seja realizada com o ultrassom piezoelétrico e
acabam abandonando a técnica pela falta de paciência
e perseverança para desenvolver uma arte aprimorada
e apurada a tal ponto que, verdadeiramente, resulte na
diminuição do tempo piezo-operatório a longo prazo.
É necessário humildade para reconhecer seus próprios
limites e a falta de familiaridade com essa nova tecnologia. Talvez esse obstáculo psicológico seja a maior
barreira a ser vencida e o maior motivo para que a cirurgia piezoelétrica, até o presente momento, ainda
não tenha assumido a liderança nas condutas cirúrgicas
ósseas. Portanto, é necessário que o novo operador do
piezocirurgia compreenda que este é um método completamente diferente dos outros de osteotomia e uma
curva de aprendizado será necessária para alcançar um
nível ótimo de utilização do dispositivo piezoelétrico.
A repetição dos movimentos nesse tipo de osteotomia
compõe a base da piezo-osteotomia e a paciência torna-se uma virtude.
O racional para a realização da piezo-osteotomia
é simples e segue um padrão. Por exemplo, diante de
uma maior dificuldade para osteotomizar uma cortical
mais espessa, a tendência do cirurgião é aumentar a
pressão quando do uso de brocas ou serras, mas a racionalização e atitude não podem ser as mesmas para
a piezo-osteotomia porque essa pressão inibe os micromovimentos oscilatórios da ponta ultrassônica resultando em superaquecimento do metal ou fadiga da
peça, levando à fratura da ponta. Essa fratura normalmente ocorre entre a haste e a ponta ativa.
Resultados
Neste estudo, as linhas de cortes ósseos foram obtidas de forma limpa, sem acúmulo de esquírolas ósseas
e com precisão. Nenhuma intercorrência transoperatória
ou complicações foram observadas e todas as fraturas
sagitais da mandíbula para separação dos segmentos
proximal e distal foram executadas de forma satisfatória, sem nenhuma fratura indesejável. O tempo para
a piezo-osteotomia aumentou cerca de 10 a 20% nas
osteotomias maxilares e de 20 a 30% nas osteotomias
mandibulares (mentoplastias inclusas), quando comparado com as técnicas tradicionais com brocas e serras.
As maiores porcentagens de tempo gasto foram para os
primeiros pacientes operados no ano de 2007, início da
experiência do autor com a piezocirurgia.
Foram operadas quarenta e três maxilas: quinze
(36,5%) Le Fort I multi-segmentadas, uma Le Fort II modificada (LF II), doze (26,6%) Le Fort I visando a expansão
rápida de maxila assistida cirurgicamente (ERMxAC), oito
(19,6%) Le Fort I (LF I), seis (14,6%) subapical anterior
de maxila (SAMx) e uma (2,5%) para a cirurgia LF II modificadas. Foram executadas trinta e seis osteotomias do
processo pterigomaxilar com cinzel e onze tentativas de
piezo-disjunção do processo pterigomaxilar (TPD).
Dos 36 procedimentos maxilares que envolviam
disjunção pterigomaxilar, 100% foram realizados com
cinzel e 30,5% de tentativas frustradas para a piezo-disjunção.
As sessenta e uma mandíbulas operadas tiveram
os seguintes procedimentos: cinquenta e três (88,3%)
osteotomias sagital de mandíbula bilateral (SMB), vinte e cinco (41,6%) mentoplastias com técnica Tenon
e Mortise (Mento TM), três (5%) osteotomias sinfisária
vertical reta (SVR), visando a ERMdAC, três (5%) mentoplastias horizontais retas (Mento HR), três (5%) osteotomias subapical anterior de mandíbula (SAMd), três (5%)
osteotomias subapical posterior de mandíbula bilateral
(SPMdB), uma (1,6%) osteotomia subapical posterior de
mandíbula unilateral (SPMdU) e uma (1,6%) osteotomia
sagital de mandíbula unilateral (SMU). Vários desses procedimentos foram realizados simultaneamente no mesmo paciente.
Para todas as osteotomias sagitais de mandíbula a serra da basal mandibular foi sempre usada, sendo acoplada à serra reciprocante Aesculap® (Aesculap,
Melsungen, Alemanha), conforme técnica descrita por
Wolford29 (1990).
Alguns procedimentos cirúrgicos coadjuvantes tam-
Full Dent. Sci. 2013; 4(15):395-410.
bém foram realizados: ostectomias da espinha nasal anterior (ENAplastia), turbinectomias inferiores bilateral (TIB)
e septoplastias parciais (SP). Das 43 maxilas operadas, foram realizados vários procedimentos coadjuvantes nas seguintes relações: 29 ENAplastia (67,4%), 24 TIB (55,8%)
e 17 SP (39,5%). Independentemente do tamanho variável entre os cornetos nasais inferiores (direito e esquerdo),
a turbinectomia nunca foi executada unilateralmente. Da
mesma forma, vários desses procedimentos foram realizados concomitantemente para o mesmo paciente e todos
esses índices estão representados na Tabela 1.
As pontas ultrassônicas BS01 e BS1S (S = small) foram
empregadas para realização das osteotomias maxilares e
mandibulares com excelente efetividade. (Figuras 9A-D).
Devido à inexistência de uma ponta ultrassônica específica que executa a perfuração óssea para colocação
de parafusos durante a fase de FOR, em todos os casos
incluídos neste estudo retrospectivo, a perfuração óssea
para a execução da FOR foi realizada de forma tradicional através de instrumento rotatório e fresa 1.8 mm W.
Lorenz® (W.Lorenz Inc., Florida, EUA).
Figura 9A - Ponta ultrassônica BS1S usada para realização da osteotomia
da maxila, da face interna do ramo ascendente e do corpo mandibular.
Figura 9B - Piezo-osteotomia da maxila para expansão óssea, realizada
com ponta BS1S e ampliada com ponta EX03, seguindo o desenho em degrau
bilateral preconizado por Wolford et al.27 (1975).
Figura 9C - Piezo-osteotomia mandibular. A foto mostra o início da osteotomia horizontal conforme desenho descrito por Schuchardt21 (1957), a extensão
(modificada) pelo trígono retromolar, conforme desenho descrito por Dal Pont1
(1958).
Figura 9D - Piezo-osteotomia mandibular. A foto mostra o degrau curvilíneo
realizado ao nível do ápice das raízes do segundo molar, a extensão da osteotomia em 90 graus e o corte vertical ao nível do primeiro molar para completar
a piezo-osteotomia, conforme desenho preconizado por Wolford et al.29 (1990).
Stevão ELL.
401
Full Dent. Sci. 2013; 4(15):395-410.
402
Tabela 1 - Grupo de estudo retrospectivo de pacientes submetidos à piezocirurgia.
Artigo original / Original article
No. Pcte.
1
2
3
4
5
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
42
43
44
45
46
47
48
49
50
51
52
53
54
55
Diagnóstico
MOC II
MOC II
MOC II
MOC II
MOC III HCE
MOC II
MOC II
MOC I
MOC II
MOC I MAA
MOC II
MOC III HCA
MOC II
MOC II
MOC III HCE
MOC III
MOC III
MOC II
MOC I
MOC I
MOC I
MOC I MAA
MOC III HCE
MOC III
MOC II
MOC II MAA
MOC I MAA
MOC III MAP
MOC III AMd
MOC III
MOC III MAA AMd
MOC II
MOC III
MOC III AMd
MOC II
MOC III
MOC II
MOC I MAA
MOC III
MOC III MAP AMx AMd
MOC II
MOC C II MAA
MOC I
MOC I
MOC II
MOC III HCA
MOC III MAP AMd
MOC II
MOC I
MOC II
MOC II
MOC III
MOC III AMx AMd
MOC II
Osteotomia maxilar NI
LF I 2 segmentos
NI
NI
LF I 3 segmentos
LF I 3 segmentos
LF I 3 segmentos
ERMxAC
LF I
SAMx
NI
LF II modificada
LF I 3 segmentos
NI
LF I 2 segmentos
NI
NI
LF I 3 segmentos
ERMxAC
ERMxAC
ERMxAC
SAMx
LF I
LF I
NI
SAMx
ERMxAC
NI
NI
NI
LF I 2 segmentos
NI
NI
LF I
NI
NI
ERMxAC
SAMx
NI
LF I 3 segmentos
NI
LF I 3 segmentos
ERMxAC
ERMxAC
NI
NI
LF I 2 segmentos
NI
ERMxAC
NI
NI
LF I
LF I 3 segmentos
NI
ENA plastia
Septoplastia parcial NI
E
NI
NI
E
E
E
NI
E
E
NI
E
E
NI
E
NI
NI
E
NI
NI
NI
E
E
E
NI
E
NI
NI
NI
NI
E
NI
NI
E
NI
NI
NI
E
NI
E
NI
E
NI
NI
NI
NI
E
NI
NI
NI
NI
E
E
NI
NI
NI
NI
NI
E
E
E
NI
E
NI
NI
E
E
NI
E
NI
NI
E
NI
NI
NI
NI
E
E
NI
NI
NI
NI
NI
NI
E
NI
NI
NI
NI
NI
NI
NI
NI
E
NI
NI
NI
NI
NI
NI
E
NI
NI
NI
NI
E
E
NI
Abreviaturas:
NI = Não Indicada, NE = Não executada, E = Executada , TPD = Tentativa piezo-disjunção, MOC = Má oclusão Classe, LF = Le Fort. ERMxAC = Expansão rápida de maxila assistida cirurgicamente,
HCA = Hiperplasia condílica ativa, HCE = Hiperplasia condìlica estável, SVR = Sinfisária vertical reta. MAA = Mordida aberta anterior, MAP = Mordida aberta posterior, AMx = Assimetria de maxila,
bula, SMB / SMU = Sagital de mandíbula bilateral / unilateral.
Full Dent. Sci. 2013; 4(15):395-410.
Cinzelamento processo
pterigomaxilar
NI
E
NI
NI
E
E
E
E
E
NI
NI
E
E
NI
E
NI
NI
E
E
E
E
NI
E
E
NI
NI
E
NI
NI
NI
E
NI
NI
E
NI
NI
E
NI
NI
E
NI
E
E
E
NI
NI
E
NI
E
NI
NI
E
E
NI
Piezo-disjunção processo
pterigomaxilar
NI
NE
NI
NI
NE
NE
NE
NE
NE
NI
NI
NE
NE
NI
NE
NI
NI
NE
NE
NE
NE
NI
NE
NE
NI
NI
NE
NI
NI
NI
NE
NI
NI
NE
NI
NI
TPD
NI
NI
TPD
NI
TPD
NE
TPD
NI
NI
TPD
NE
TPD
NI
NI
TPD
TPD
NI
Procedimento
mandibular
SMB
SMB
SMB
SMB
SMB
SMB
SMU Mento TM
Mento
Mento
Mento
SMB
SMB Mento TM
NI
SMB
SMB Mento TM
SMB
SMB
SMB
Mento HR
Mento HR
NI
Mento HR
SMB Mento TM
SMB
SMB Mento TM
SMB
NI
SVR ERMdAC SMB Mento TM
SMB
SMB
SMB Mento TM
SVR ERMdAC SMB Mento TM
SMB Mento TM
SMB
SAMd SMB
SMB
SMB SPMdU Mento TM
NI
SMB SPMdB Mento TM
SMB Mento TM
SMB SPMdB Mento TM
SMB
NI
NI
SMB Mento TM
SMB Mento TM
SMB SPMdB Mento TM
SMB Mento TM
NI
SMB
SMB Mento TM
SMB Mento TM
SMB Mento TM
SAMd SMB
ERMdAC = Expansão rápida de mandíbula assistida cirurgicamente, ENA = Espinha nasal anterior. Mento TM = Mentoplastia Tenon e Mortise, Mento HR = Mentoplastia horizontal reta,
AMd = Assimetria de mandíbula, SAMx = Subapical anterior de maxila. SPMdB / SPMdU = Subapical posterior de mandíbula bilateral / Unilateral / SAMd = Subapical anterior de mandí-
Stevão ELL.
Turbinectomia Inferior
Bilateral
NI
E
NI
NI
E
E
E
NI
E
NE
NI
E
E
NI
E
NI
NI
E
NI
NI
NI
NE
E
E
NI
NE
NI
NI
NI
NI
E
NI
NI
E
NI
NI
NI
NI
NI
E
NI
E
NI
NI
NI
NI
E
NI
NI
NI
NI
E
E
NI
403
Full Dent. Sci. 2013; 4(15):395-410.
Artigo original / Original article
404
Descrição da piezo-osteotomia Obwegeser
Wolford Stevão
Ao longo do aprimoramento e desenvolvimento da
nova técnica piezoelétrica, o autor pode criar uma modificação da osteotomia mandibular sagital tradicional
denominando-a osteotomia sagital mandibular modificada ou piezo-osteotomia Obwegeser Wolford Stevão.
A piezo-osteotomia mandibular inicia-se com a osteotomia horizontal do ramo ascendente com a ponta ultrassônica BS01, transversal e anguladamente posicionada (aproximadamente 30 graus) à face interna do ramo
ascendente, ligeiramente acima da língula mandibular
(1 a 2 mm), conforme a técnica tradicional descrita por
Schuchardt21 (1957) e modificada por Trauner et al.24
(1957). Porém, não é executada na sua extensão total
nem deve ser transfixante. A piezo-osteotomia deve ser
estendida 3 a 5 mm além da entrada do canal mandibular (sentido anteroposterior), cuidadosamente, uma vez
que não existe medular entre o encontro das duas corticais (externa e interna - lingual).
A piezo-osteotomia continua com a mesma ponta ultrassônica agora percorrendo longitudinalmente ao longo
eixo do ramo ascendente da mandíbula, deslocada bem
próximo à cortical externa, sempre aprofundando a ponta
ultrassônica o máximo possível, com direção à cortical. O
intuito desse movimento é evitar que qualquer osso medular fique deslocado para o futuro segmento proximal.
Foi possível observar que o aprofundamento total
da ponta ativa BS01 durante a osteotomia justaposta
à cortical externa da mandíbula, na região do trígono
retromolar e até o início da curva descendente ao nível
do corpo mandibular, ajudou na manutenção de todo
o osso medular no segmento distal, mantendo sempre
protegido o NAI. Esse procedimento sendo executado de
forma correta ao nível de toda a linha oblíqua da mandíbula faz com que essa região de maior resistência óssea
seja enfraquecida, auxiliando na separação dos segmentos de forma ideal, sem fraturas indesejáveis.
A piezo-osteotomia segue anteriormente pelo trígono retromolar conforme descrito por Dal Pont1 (1958),
porém de forma bem curta, não se estendendo até à região de molar nem medianamente às corticais (interna e
externa), e sim, direcionando a ponta mais externamente
para acompanhar o início da linha oblíqua mandibular.
Através de uma análise radiográfica da face em norma anteroposterior (AP), é possível identificar onde se
encontra a área de maior resistência óssea ao nível da
junção entre corpo mandibular e ramo ascendente (Figuras 10A e 10B).
Em seguida, a piezo-osteotomia assume o padrão
curvilíneo descrito por Wolford et al.29 (1990), porém
com uma modificação bem importante. Por toda essa
extensão curvilínea, a ponta ultrassônica não foi inclinada em 90 graus em relação à tábua óssea, mas sim,
orientada longitudinalmente seguindo puramente a técnica descrita por Obwegeser12 (1964) para osteotomizar
a mandíbula. A piezo-osteotomia foi estendida mais inferiormente do que descrito originalmente por Wolford
et al.29 (1990), diminuindo a altura óssea do corte horizontal do corpo mandibular até a basal (1/3 da altura
total do corpo mandibular), sendo possível visualizar que
foi mantida uma boa estrutura óssea para cobertura das
raízes dos molares. A piezo-osteotomia deve mudar de
inclinação e a ponta ultrassônica agora percorre em 90
graus o corpo mandibular, conforme a técnica descrita
por Wolford et al.29 (1990), na extensão desejada para
avanço mandibular (maior extensão) ou recuo (menor
extensão). Há que se ressaltar que a extensão da osteotomia no corpo mandibular é determinada somente pelo
avanço e não pelo recuo mandibular.
A piezo-osteotomia vertical do corpo mandibular
é realizada através da ponta BS01S e a sua ampliação
deve ser executada com a ponta ultrassônica diamantada EX03 para que o separador de Smith seja adequadamente posicionado (Figuras 11A e 11B).
Figura 10A - Radiografia convencional em norma PA. As setas indicam a
linha de reforço ósseo (cortical).
Figura 10B - Radiografia convencional em norma PA. É possível visualizar
(setas) onde foi realizada a piezo-osteotomia, fragilizando a resistência óssea
mandibular ao nível da linha oblíqua.
Full Dent. Sci. 2013; 4(15):395-410.
405
Figura 11A - Foto esquemática em mandíbula cadavérica para mostrar o
corte vertical e o encaixe do separador sagital de Smith.
Figura 11B - Foto esquemática em mandíbula cadavérica para mostrar o
perfeito acoplamento do separador sagital de Smith, após o alargamento da
piezo-osteotomia com a ponta EX03.
A nova piezo-osteotomia sagital da mandíbula completa-se com a osteotomia da basal mandibular que,
para os casos relatados, foi sempre executada com a
serra da basal inferior29, uma vez que ainda não existem
pontas ultrassônicas (esquerda e direita) similares à serra
da basal inferior (Figuras 12A e 12B).
Após a separação dos segmentos proximal e distal,
faz-se a osteoplastia da face interna do segmento proximal da mandíbula empregando a ponta HB01. Ela se
mostrou propícia e com excelente poder de corte para
o procedimento de limpeza do segmento ósseo quando
do movimento de raspagem, a fim de evitar a compressão do NAI durante a fase da fixação óssea rígida - FOR
(Figura 13).
Figura 12A - Design da piezo-osteotomia na nova técnica
Obwegeser-Wolford-Stevão.
Figura 12B - Design da piezo-osteotomia na nova técnica Obwe- Figura 13 - Ponta ultrassônica HB01 usada para
geser-Wolford-Stevão, mostrando o corte longitudinal ao nível da realizar a osteoplastia da face interna do segmento
curvatura em direção ao ramo ascendente (setas amarelas) e em 90 proximal mandibular.
graus no corpo mandibular (setas brancas).
Basicamente existem três tipos de técnicas que são
executadas no tecido ósseo, a osteotomia (corte ósseo),
a osteoplastia (remodelação cirúrgica do tecido ósseo) e
a superimposição das duas primeiras, a ostectomia (remoção do tecido ósseo por osteotomia e osteoplastia).
A piezocirurgia enquadra-se perfeitamente nessas três
técnicas, ultrapassando os limites impostos pelos instru-
mentos rotatórios e oscilatórios utilizados nas técnicas
convencionais para corte ósseo.
A pesquisa realizada por Preti et al.16 (2007) foi muito importante porque mostrou histomorfologicamente e
também através da quantificação de proteínas que a cirurgia piezoelétrica provoca menor reação inflamatória,
induz a uma maior quantidade de proteínas BMPs, coli-
Stevão ELL.
Discussão
Full Dent. Sci. 2013; 4(15):395-410.
406
Artigo original / Original article
ge ao reparo e a uma remodelação óssea mais precocemente do que os métodos convencionais de perfuração
óssea - ostectomia.
Foi muito importante o deslocamento da ponta ultrassônica em direção cortical ao nível de todo o ramo
ascendente mandibular conjuntamente ao seu aprofundamento total, pois obteve-se uma fratura mais homogênea na tábua óssea lingual do segmento proximal. Os
formatos dessas fraturas dos segmentos linguais após a
osteotomia sagital da mandíbula foram muito bem descritos por Plooij14 (2009). Sendo assim, ressalta-se que
por medida de segurança foi executado o cinzelamento
neste nível entre as duas tábuas (externa e interna).
As vantagens da nova técnica descrita acima, porém
não limitadas a essas, são: maior área no segmento distal para colocação de placas sejam em “L” ou em “C”
invertido (Figura 14), manutenção de toda medular no
segmento distal, melhora o padrão de fratura ao nível
lingual do segmento distal, o NAI fica sempre protegido
e nunca exposto, gerando menores distúrbios neurossensoriais no pós-operatório e uma recuperação mais
rápida, as raízes dos dentes posteriores ficam mais protegidas quando da colocação dos parafusos para a FOR,
retorno precoce da sensibilidade no lábio inferior nas
semanas que seguem à cirurgia, menor sangramento
transoperatório, menor edema pós-operatório, reparo
ósseo mais rápido do que com o uso de instrumentos
rotatórios convencionais e o paciente retorna às atividades funcionais do sistema estomatognático mais rapidamente. Em média o ganho foi de um mês.
Figura 14 - Aspecto cirúrgico da FOR com placa em “C” (W.
Lorenz® - W. Lorenz Surgical, Inc., Florida - EUA) perfeitamente adaptada sobre o design da nova piezo-osteotomia sagital
da mandíbula.
Elas apresentam um comprimento exagerado e curvaturas não propícias para o perfeito encaixe por debaixo da basal óssea da mandíbula (Figuras 16A e 16B). Por
mais que seja estendida a incisão intrabucal para executar
As desvantagens dessa piezo-osteotomia são menor
altura óssea do corpo mandibular no sentido vertical do
segmento proximal, possibilidade de fratura indesejável se
a técnica não for executada corretamente, uso do piezo
para executar a técnica o que torna a cirurgia mais cara,
cirurgia altamente técnica, necessitando de uma longa
curva de aprendizado, aumento do tempo transoperatório, troca frequente das pontas ultrassônicas durante o
procedimento, falta de uma ponta ultrassônica capaz de
fazer a perfuração óssea para realização da FOR, falta de
pontas ultrassônicas similares a serra da basal mandibular
para executar a osteotomia da basal inferior e impossibilidade de executar a disjunção do processo pterigomaxilar
devido às pontas ultrassônicas serem impróprias.
A principal dificuldade encontrada pelo autor para
que fosse possível executar a piezo-osteotomia maxilar
de forma completa, foi a impossibilidade de executar a
piezo-disjunção pterigomaxilar, devido à profundidade
da estrutura anatômica e falta de pontas ultrassônicas
apropriadas para esse passo da osteotomia Le Fort I. Esse
procedimento (disjunção pterigomaxilar) foi, em todos
os casos, executado através de cinzel e martelo, assim
como foi 100% para a disjunção do septo nasal da maxila. A retirada da espinha nasal anterior foi realizada em
100% onde a maxila foi separada do septo nasal.
Quanto à realização da piezo-osteotomia da mandíbula, a principal dificuldade encontrada pelo autor para
executá-la de forma completa, foi a impossibilidade de
realizar a osteotomia da basal mandibular com as pontas
BS2L e BS2R (Figura 15).
Figura 15 - Par de ponta ultrassônica BS2L e BS2R.
a osteotomia sagital mandibular, não há espaço interno
suficiente para retratores, peça de mão e ponta ultrassônica. Assim sendo, a plenitude da osteotomia sagital nos
casos relatados foi obtida através da serra da basal, con-
Full Dent. Sci. 2013; 4(15):395-410.
forme técnica descrita por Wolford et al.29 (1990).
O uso da ponta ultrassônica EX03 (Figura 7B) para
ampliar o corte vertical ao nível do primeiro molar da
mandíbula foi extremamente importante, pois sem ele
não seria possível encaixar a ponta do separador sagital
de Smith no corte vertical do corpo mandibular (Figuras
11A e 11B).
Uma modificação importante realizada pela empresa Dmetec® foi o desenvolvimento de uma ponta ultrassônica, tipo serra, mais alongada (aumento de 5 mm do
comprimento da BS01) chamada RS2 e com ângulo de
curvatura menor entre a haste e a parte ativa. Também,
ao invés da ponta dessa serra ser reta, ficou circular.
Com essa serra é possível realizar efetivamente a piezo-osteotomia mentoniana sem nenhum auxílio de outro
instrumento qualquer.
Foram executadas 28 mentoplastias, sendo que
para 11 casos (39,3%) a ponta ultrassônica BS01 se
mostrou muito curta e foi necessária a complementação do procedimento com cinzel ou serra reciprocante.
Outras 4 mentoplastias (14,3%) foram executados do
princípio ao fim com a ponta BS01. Após a modificação
necessária da ponta ultrassônica citada acima (Figura
17B), foi possível realizar todas as outras 13 mentoplastias (46,4%) na sua totalidade sem auxílio de outro
instrumento cortante ou cinzel (Figuras 17A-D).
Figura 16A - Foto esquemática do uso da ponta ultrassônica BS2R para
mostrar a impossibilidade de usá-la para substituir a serra da basal.
Figura 16B - Foto esquemática do uso da ponta ultrassônica BS2R. Essa
ponta é muito comprida para o fim que se destina e possui inapropriadas angulações para que seja possível trabalhar com ela através de uma incisão
intrabucal.
Figura 17A - Ponta ultrassônica BS01 em forma de serra com tamanho
convencional.
Figura 17B - Ponta ultrassônica modificada pela Dmetec®. Note a ponta
arredondada e o menor ângulo de curvatura entre ponta ativa e haste.
Figura 17C - Piezo-osteotomia mentoniana. A foto mostra a linearidade e
precisão do corte ósseo, conforme desenho descrito por Wolford et al.28 (1988).
Figura 17D - Piezo-osteotomia mentoniana. A foto mostra a extensão e
regularidade do corte ósseo realizado, mesmo na profundidade, seguindo a
técnica Tenon e Mortise descrita por Wolford et al.28 (1988).
Stevão ELL.
407
Full Dent. Sci. 2013; 4(15):395-410.
Artigo original / Original article
408
Acredita-se que o maior tempo gasto pelo autor
para a realização das piezo-osteotomias nos primeiros
27 pacientes que foram submetidos à nova técnica, foi
decorrente de vários fatores, tais como falta de experiência no emprego da técnica, desconhecimento da
aplicabilidade das pontas ultrassônicas, uma vez que
nos primeiros anos do treinamento na técnica não havia um kit definido de pontas ultrassônicas específicas
para cirurgia ortognática, os sistemas piezocirurgia da
época eram menos efetivos do que os atuais e menos
versáteis e as pontas ultrassônicas não são próprias e
geometricamente desenvolvidas para a cirurgia ortognática, com pontas ativas curtas e ângulos de curvatura
errados, tendo que ser criada uma adaptação técnica
das pontas existentes para a nova metodologia da piezo-osteotomia.
Diante do exposto, discorda-se de Landes et al.8
(2008) que afirmam terem obtido 54% de sucesso em-
pregando as pontas ultrassônicas OP1 e OT8L OT8R (Mectron®, Carasco, Itália), que são equivalentes às pontas ultrassônicas HB01, BS2L e BS2R (Dmetec®, Seoul, Coréia
do Sul) para executar a piezo-disjunção pterigomaxilar.
Robiony et al.18 (2007) também relataram o uso das mesmas pontas ultrassônicas curvas para executar a osteotomia pterigomaxilar para um caso de expansão rápida de
maxila assistida cirurgicamente, sem qualquer menção a
uso de cinzel para completar essa disjunção.
Na experiência do autor, não foi possível empregar
essas pontas ultrassônicas em nenhum paciente, apesar
das várias tentativas, pois a porção ativa delas é curta
para efetivamente executar a referida piezo-osteotomia.
Seguem abaixo algumas imagens esquemáticas que ilustram a grande dificuldade apresentada pela técnica para
sua execução, tanto para um paciente desdentado total
(teoricamente teria que ser mais fácil), quanto para um
paciente com dentição completa (Figuras 18A-H).
Figura 18A - Imagem esquemática em osso cadavérico de desdentado total, em uma visão caudo-cefálica, mostrando a inapropriação da porção ativa
da ponta BS2R para executar a disjunção pterigomaxilar.
Figura 18B - Imagem esquemática em osso cadavérico de desdentado total, em uma visão lateral, mostrando a dificuldade para visualização direta total
da sutura pterigomaxilar quando emprega-se a ponta BS2R para executar a
disjunção.
Figura 18C - Imagem esquemática em osso cadavérico de desdentado total, em uma visão caudo-cefálica, mostrando a inapropriação da porção ativa
da ponta HB01 para executar a disjunção pterigomaxilar.
Figura 18D - Imagem esquemática em osso cadavérico de desdentado
total, em uma visão lateral, mostrando a dificuldade para visualização direta
total da sutura pterigomaxilar quando emprega-se a ponta HB01 para executar a disjunção.
Full Dent. Sci. 2013; 4(15):395-410.
409
Figura 18E - Imagem esquemática em modelo plástico laboratorial de dentado total, em uma visão caudo-cefálica, mostrando a inapropriação da porção
ativa da ponta BS2R para executar a disjunção pterigomaxilar. A dificuldade
aumenta ainda mais devido à maior altura da tuberosidade maxilar que se
projeta à frente da sutura.
Figura 18F - Imagem esquemática em modelo plástico laboratorial de dentado total, em uma visão lateral, mostrando a dificuldade para visualização
direta total da sutura pterigomaxilar quando emprega-se a ponta BS2R para
executar a disjunção.
Figura 18G - Imagem esquemática em modelo plástico laboratorial de dentado total, em uma visão caudo-cefálica, mostrando a inapropriação da porção
ativa da ponta HB01 para executar a disjunção pterigomaxilar. A dificuldade
aumenta ainda mais devido à maior altura da tuberosidade maxilar que se
projeta à frente da sutura.
Figura 18H - Imagem esquemática em modelo plástico laboratorial de dentado total, em uma visão lateral, mostrando a dificuldade para visualização
direta total da sutura pterigomaxilar quando emprega-se a ponta HB01 para
executar a disjunção.
Nas tentativas realizadas para o uso dessas pontas,
o autor também não conseguiu observar refrigeração
adequada das mesmas. Uma vez que as referidas pontas não têm dupla irrigação (irrigação interna e externa), o jato refrigerador de água sempre ficou projetado
contra a tuberosidade maxilar, nunca atingindo a parte
ativa (serra) da ponta. Pela preocupação de não causar
mais malefícios do que benefícios com a nova técnica,
optou-se pela disjunção pterigomaxilar tradicional, empregando-se cinzel e martelo para 100% dos casos onde
a disjunção estava formalmente indicada.
A companhia Dmetec®, orientada pela consultoria
do autor, passou a fabricar as pontas ultrassônicas para a
Implantodontia com dupla irrigação. No futuro próximo
as pontas BS2L e BS2R também terão dupla irrigação.
Concorda-se com Geha et al.5 (2006) que, concluiu
através do seu estudo, que a piezocirurgia, usada para a
osteotomia sagital bilateral da mandíbula, permite uma
rápida recuperação da função neurossensorial do NAI
dentro de dois meses. Os pacientes operados na série
aqui relatada tiveram uma recuperação de 2 a 3 me-
ses, sendo que o tempo mais longo foi observado para
os pacientes que realizaram a mentoplastia associada à
piezo-osteotomia sagital bilateral de mandíbula.
A cirurgia piezoelétrica é uma nova técnica cirúrgica capaz de realizar de forma efetiva procedimentos de
osteotomia, osteoplastia e ostectomia nos mais variados
procedimentos cirúrgicos bucomaxilofaciais, principalmente na cirurgia ortognática. Para que o profissional
habitue-se com essa nova tecnologia, um tempo de
aprendizado é necessário, mesmo que ele já tenha experiência no uso de instrumentos cortantes, perfurantes
ou oscilatórios. É necessário que ele seja persistente para
que com a experiência alcançada o tempo piezo-operatório possa ser diminuído significativamente.
Com essa nova tecnologia, é possível executar linhas de
osteotomias micrometricamente precisas, dando confiança
absoluta ao profissional iniciante na cirurgia ortognática,
uma vez que os instrumentos cortantes tipo serra, geram
Stevão ELL.
Considerações
Full Dent. Sci. 2013; 4(15):395-410.
410
imprecisões e possibilidade aumentada de lesões aos tecidos moles (mucosa, periósteo e feixe vásculo-nervoso).
Este novo método de corte ósseo envolve uma curva
de aprendizagem totalmente diferente daquela necessária para o uso de serras reciprocantes. Apesar do pequeno
aumento do tempo transoperatório para a execução dos
procedimentos ósseos após algum treinamento, a baixa
morbidade, devida à seletividade do sistema para os tecidos mineralizados, associada a outras vantagens, tais
como menor sangramento, menor edema pós-operatório, precocidade do reparo ósseo, mostram o verdadeiro
potencial dessa nova técnica de corte por ultrassom.
Dentro dos limites deste estudo retrospectivo, os pacientes tratados com a piezo-cirurgia e posteriormente
avaliados tiveram uma recuperação sem complicações,
com a grande vantagem de um menor edema pós-operatório e maior rapidez (histológica) do reparo ósseo16,
sendo possível evidenciar clínica e radiograficamente
aos 3 meses de pós-operatório neste trabalho. A única
desvantagem foi o aumento do tempo operatório (uma
média de 18% maior) quando comparado à técnica convencional com instrumentos rotatórios e oscilatórios.
Os resultados obtidos durante esse período foram
animadores, ainda mais porque as empresas fabricantes
do aparelho piezocirurgia tem desenvolvido sistemas mais
potentes, pontas ultrassônicas melhores com geometrias
específicas para os variados tipos de osteotomias, bem
como o acoplamento de iluminação nas peças de mão
através de fibra óptica ou LEDs (light emmiting diode).
É a opinião do autor que esta nova modalidade de
corte ósseo através do ultrassom será o método de eleição e a técnica padrão de escolha dos cirurgiões bucomaxilofaciais para os procedimentos ósseos na exigente
arte da cirurgia ortognática. A técnica está sendo divulgada rapidamente por vários profissionais ao redor do
mundo e a cada dia ganha novos adeptos fiéis.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
18.
19.
20.
21.
Referências bibliográficas
1.
2.
3.
4.
Artigo original / Original article
5.
6.
7.
8.
Dal Pont G. L’osteotomia retromolare per la correzione della
progeni. Minerva Chir, 1:3-10, 1958.
Dmetec. Instruction Manual for Surgystar Piezosurgery, 2009.
18 pages.
Eggers G., Klein J., Blank J., Hassfeld S. Piezosurgery: an ultrasound device for cutting bone and its use and limitations in
maxillofacial surgery. Br J Oral Maxillofac Surg, 42:451-3, 2004.
Escoda-Francolí J., Rodríguez-Rodríguez A., Berini-Aytés L.,
Gay-Escoda C. Application of ultrasound in bone surgery:
Two case reports. Med Oral Patol Oral Cir Bucal, Nov 1;15
(6):e902-5, 2010.
Geha H.J., Gleizal A.M., Nimeskern N.J., Beziat J.L. Sensitivity
of the inferior lip and chin following mandibular bilateral saggital split osteotomy using Piezosurgery. Plast Reconstr Surg,
Dec; 118(7):1598-607, 2006.
Gruber R.M., Kramer F.J., Merten H.A., Schliephake H. Ultrasonic surgery - an alternative way in orthognathic surgery of
the mandible. A pilot study. Int. J. of Oral Maxillofacial Surg,
34:590-3, 2005.
Heiland M., Blessmann M., Pohlenz P., Li L., Schmelzle R.,
Blake F. Intraoral osteotomies using piezosurgery for distraction in an infant with Pierre-Robin sequence. Clin Oral Invest,
11:303-6, 2007.
Landes C.A., Stübinger S., Rieger J., Williger B., Ha T.K.L.,
22.
23.
24.
25.
26.
27.
28.
29.
Sader R. Critical evaluation of piezoelectric osteotomy in orthognathic surgery: operative technique, blood loss, time requirement, nerve and vessel integrity. J Oral Maxillofac Surg,
66:657-74, 2008.
Maintz G. Animal experiments in the study of the effect of
ultrasonic waves on bone regeneration. Strahlentherapie,
82:631-8, 1950.
Martí-Bowen E., Peñarrocha-Diago M., García-Mira B. Periapical surgery using the ultrasound technique and silver amalgam retrograde filling. A study of 71 teeth with 100 canals.
Med Oral Patol Oral Cir Bucal, 10,Suppl 1:E67-73, 2005.
Metzger M.C., Bormann K.H., Schoen R., Gellrich N.C., Schmelzeisen R. Inferior alveolar nerve transposition - an in vitro
comparison between piezosurgery and conventional bur use.
J Oral Implantol, 32:19-25, 2006.
Obwegeser H. The indications for surgical correction of mandibular deformity by the sagittal splitting technique. Br J Oral
Surg, 2:157-71, 1964.
Peñarrocha D.M., Ortega S.B., García M.B., Martí B.E., von Arx
T., Gay E.C. Evaluation of healing criteria for success after periapical surgery. Med Oral Patol Oral Cir Bucal, 13:E143-7, 2008.
Plooij J.M. 3D evaluation of the lingual fracture line after a
bilateral sagittal split osteotomy of the mandible Int. J. Oral
Maxillofac Surg, 38:1244-9, 2009.
Politi M., Vercellotti T., Polini Fet al. Piezoelectric surgery: A
new method of bone cutting. Preliminary experience in osteogenesis distraction. Abstract presented at II International
Meeting on Distraction Osteogenesis of the Facial Skeleton,
Bologna, Italy, September 26-28, 2002.
Preti G., Martinasso G., Peirone B., Navone R., Manzella C.,
Muzio G., Russo C., Canuto R.A., Schierano G. Cytokines
and growth factors involved in the osseointegration of oral
titanium implants positioned using piezoelectric bone surgery
versus a drill technique: A pilot study in minipigs. J Periodontol, 78:716-722, 2007.
Robiony M., Polini F., Costa F., Vercellotti T., Politi M. Piezoelectric bone cutting in multipiece maxillary osteotomies.
Technical note. Journal of Oral and Maxillofacial Surgery,
62:759-761, 2004.
Robiony M., Polini F., Costa F., Zerman N., Politi M. Ultrasonic
bone cutting for surgically assisted rapid maxillary expansion
(SARME) under local anaesthesia. Int J Oral Maxillofac Surg,
36:267-9, 2007.
Schaeren S., Jaquiéry C., Heberer M., Tolnay M., Vercellotti T.,
Martin I. Assessment of nerve damage using a novel ultrasonic
device for bone cutting. J Oral Maxillofac Surg, 66:593-6, 2008.
Schlee M., Steigmann M., Bratu E., Garg A. Piezosurgery: Basics and possibilities. Implant Dent, 15:334-40, 2006.
Schuchardt K. Treatment of oral deformities; progenia, prognathism & open bite. Langenbecks Arch Klin Chir Ver Dtsch Z
Chir, 287:733-6, 1957.
Stübinger S., Kuttenberger J., Filippi A., Sader R., Zeilhofer
H.F. Intraoral piezosurgery: preliminary results of a new technique. J Oral Maxillofac Surg, 63:1283-7, 2005.
Stübinger S., Goethe J.W. Bone healing after piezosurgery and
its influence on clinical applications. Journal of Oral and Maxillofacial Surgery, Volume 65, Issue 9, Pages 39.e7-39.e8, 2007.
Trauner R., Obwegeser H. The surgical correction of mandibular prognathism and retrognathia with consideration of genioplasty. Oral Surg Oral Med Oral Pathol, 10:677-89, 1957.
Vercellotti T. Piezoeletric surgery in Implantology: A case report - A new piezoeletric ridge expansion technique. Int J Periodontics Restorative Dent 2000; 20(4):359-365.
Vercellotti T. Technological characteristics and clinical indications of piezoelectric bone surgery. Minerva Stomatol,
53:207-14, 2004.
Wolford L.M., Epker B.N. The combined anterior and posterior maxillary ostectomy: a new technique. J Oral Surg,
33:11;842-51, 1975.
Wolford L.M., Bates J.D. Surgical modification for the correction of chin deformities. Oral Surg Oral Med Oral Path Oral
Radiol Endod, 66:279-86, 1988.
Wolford L.M., Davis W.M. Jr. The mandibular inferior border
split: a modification in the sagittal split osteotomy. J Oral Maxillofac Surg, 48:92-94, 1990.